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Iván de la Peña S., MD Residente de Pediatría, Universidad del Norte

Laura Gallón, MD Residente de Pediatría, Universidad del Norte

Laura Mendoza, MD Infectóloga pediatra, Hospital Universodad del Norte

Introducción Las infecciones osteoarticulares (IOA) representan una variedad de patologías de gran interés en la infancia, no solo por su frecuencia, sino por las importantes secuelas que un manejo inadecuado puede generar. Algunas son de características benignas –la sinovitis transitoria, por ejemplo– y otras representan una verdadera urgencia –la osteomielitis y la artritis séptica. Ante la importancia de un diagnóstico acertado y oportuno, realizaremos una revisión actualizada sobre las patologías más representativas en este grupo, haciendo hincapié en el

enfoque diagnóstico y en el manejo terapéutico desde el servicio de urgencias en sus diferentes escenarios clínicos.

Definiciones Sinovitis transitoria: es una condición autolimitada de etiología desconocida, atribuida frecuentemente a una infección viral, especialmente a una infección respiratoria superior, la cual puede ser un factor predisponente. Es una de las causas más comunes de dolor de cadera en la infancia, que puede llegar a generar confusión con infecciones piógenas. CCAP  Volumen 15 Número 2 

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Infecciones osteoarticulares en la infancia: revisión actual de la patología, diagnóstico y tratamiento

Osteomielitis: la osteomielitis hace referencia a la infección que afecta el tejido óseo. Ha recibido diversas denominaciones a lo largo del tiempo, hasta la introducción del término osteomielitis, por Nelaton, en 1844. Comúnmente se encuentra asociada con bacterias piógenas, aunque también puede deberse a infecciones granulomatosas como la tuberculosis (TBC) o a infecciones por hongos (blastomicosis), las cuales se observan en pacientes con factores de riesgo específicos. Artritis séptica: esta se define como un proceso inflamatorio articular agudo producido por la invasión y el crecimiento de microorganismos piógenos. Puede ser causada por bacterias, virus, hongos o micoplasmas. Su diagnóstico establece una urgencia quirúrgica.

Epidemiología Las IOA son de especial importancia en pediatría, ya que se presentan con mayor frecuencia en la infancia, con una prevalencia, en países desarrollados, de 22 casos/100 000 niños. El 50% de los casos se produce en los menores de 5 años de edad, y de estos, la mitad en menores de 2 años de edad. La incidencia entre osteomielitis y artritis séptica varía según la literatura revisada y las poblaciones descritas, siendo siempre mayor la incidencia de osteomielitis. En países desarrollados, se describe una incidencia para osteomielitis de 10 a 80/100 000 niños versus 4 a 10/100 000 niños en el caso de la artritis séptica. En general, hay una mayor frecuencia en el sexo masculino para todas las IOA. La sinovitis transitoria puede ocurrir en niños pequeños o adolescentes, siendo más frecuente entre los 3 y 8 años de edad. Es más común de forma unilateral (especialmente derecha), aunque también puede existir un compromiso bilateral. Se ha descrito un aumento del número de casos de osteomielitis hasta de 2,8 veces en los últimos 20 años, que se mantiene constante

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Iván de la Peña S., Laura Gallón, Laura Mendoza

para la artritis séptica. Este cambio en la frecuencia se podría explicar por la mejora de las técnicas diagnósticas. En el caso de nuestro país, no encontramos datos sobre la incidencia de esta entidad. El compromiso observado en pacientes con osteomielitis suele ser unifocal y afecta, generalmente, a las metáfisis de huesos largos, en especial los que sostienen mayor peso como son: fémur (30%), tibia (22%) y húmero (12%) (figura 1). Figura 1. Representación gráfica del compromiso anatómico más frecuente en las infecciones osteoarticulares. Cabeza: 25%

Antibiótico

Observaciones

1 En pacientes con sintomatología de Oxaciclina moderada a grave intensidad con sospecha o Cefalosporina de primera generación de bacteriemia, el antibiótico de elección será la vancomicina. Clindamicina

Vancomicina o Clindamicina o TMP-SMX Vancomicina o TMP-SMX

2

En el caso de aislamiento del S. aureus intermedio a la vancomicina (VISA), debe usarse una alternativa de manejo diferente a la vancomicina.

En la tabla 7 vemos la dosificación propuesta en la GPC de la Sociedad de Infectología Pediátrica Española.

En niños gravemente enfermos se debe iniciar el cubrimiento tanto para el SASM como para el SARM (oxacilina-cefazolina + vancomicina).

3

Fuente: modificada de: Pääkkönen M, Peltola H. Bone and joint infections. Pediatr Clin North Am. 2013;60(2):425-36.

en niños gravemente enfermos, se debe indicar el cubrimiento tanto del SASM (oxacilinacefazolina) como del SARM (vancomicina).

por vía oral, aunque debe evaluarse el potencial riesgo de compromiso hematológico con su uso crónico.

En cuanto a las limitantes descritas del uso de la vancomicina, se describen: no cubrimiento de los gérmenes Gramnegativos, como la K. kingae, y según los factores de riesgo asociados, H. influenzae y especies de Salmonella spp., necesidad de monitorización de los niveles sanguíneos para minimizar la toxicidad y maximizar la eficacia.

Cada vez más, el TMP-SMX desempeña un papel importante en el manejo de los pacientes con IOA; cubre microorganismos Gramnegativos y Grampositivos, incluido el SARM, por lo que puede ser muy útil en el manejo de OA causadas por K. kingae o en pacientes con cultivos negativos. El principal riesgo es la supresión de la médula ósea temporal y el síndrome de Stevens-Johnson, por lo que algunos clínicos siguen sin considerarla como una opción viable.

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(uso off-label). En la actualidad, se está desarrollando un estudio comparativo prospectivo para IOA, como se documenta en clinicaltrials. gov (NCT01922011). Teniendo en cuenta toda la información proporcionada, diferentes guías de práctica clínica (GPC) han dado respuesta en cuanto al inicio empírico de los antibióticos. Se recalca que dicha elección debe tener como base la epidemiologia local, el grupo etario y la presencia de factores de riesgo específicos para ciertos patógenos.

SARM: S. aureus resistente a la meticilina; SASM: S. aureus sensible a la meticilina; TMP-SMX: trimetoprim-sulfametoxazol.

La clindamicina tampoco tiene cubrimiento contra el K. kingae. Se ha observado un incremento creciente en su tasa de resistencia, del 7% al 50% en SARM-AC asociado con el gen ERM que codifica para un mecanismo conocido como MLS-B (macrólido, lincosamida, estreptograminas-B). En esta última circunstancia, se podría considerar el uso del linezolid, que tiene como ventaja adicional que puede ser administrado

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En el mercado existen otras opciones de manejo para el paciente con aislamiento de SARM; por ejemplo, la daptomicina, aunque su perfil de seguridad no está completamente definido en pediatría, por lo que le corresponde al especialista en enfermedades infecciosas determinar la pertinencia de su administración

La transición de terapia endovenosa a oral ha sido también un tema álgido a la hora de manejar las IOA. Ya desde la década de 1980, Syrogiannopoulos y Nelson mostraban reportes con cursos combinados IV y VO en menos de 2 semanas, los cuales eran seguros y eficaces en el rango de 4 a 6 semanas en total. Nuevas investigaciones, como la realizada por Arnold y colaboradores en el 2012, confirman resultados similares y establecen que con un descenso en la PCR de al menos el 30% respecto al valor inicial, ausencia de fiebre por 24-48 horas y completa disminución del dolor, la transición a la terapia oral generará resultados equivalentes con menos eventos adversos. Se espera una normalización de la PCR en 7-10 días y de la VSG, en 3-4 semanas. Se recomienda el cambio de vía intravenosa a oral en menores de 3 meses de edad después de 14-21 días y mayores de 3 meses después de 48 horas si se encuentran sin fiebre y sin dolor por al menos 24 horas, la PCR es menor de 20 mg/L o presenten una disminución mínima del 30%.

Si bien la duración total del manejo debe ser individualizada, las GPC vigentes recomiendan una duración de 4 a 6 semanas de manejo en niños con osteomielitis aguda y de 3 semanas en el caso de artritis séptica. En el caso de pacientes que cumplan los criterios de enfermedad compleja (multifocal, destrucción ósea significativa, aislamiento de un patógeno inusual, hospedero inmunosuprimido), se puede extender a más de 6 semanas. El manejo quirúrgico es necesario en un paciente con artritis séptica (artrotomía); su objetivo principal es la descompresión del espacio articular, sumado a la posibilidad de realizar un diagnóstico microbiológico. En el caso puntual de la osteomielitis, aproximadamente el 90% tiene buena respuesta a la antibioticoterapia, por lo que el manejo quirúrgico se limita a la existencia de una colección o secuestro a nivel óseo o subperióstico, cuando no se produzca una mejoría clínica después de 48-72 horas de antibioterapia y en OMA no hematógena.

Conclusiones Las IOA son patologías de frecuencia variable y alta morbimortalidad en la población. Representan un verdadero reto diagnóstico y manejo, en especial por la emergencia de cepas resistentes (Staphylococcus aureus resistente a la meticilina [SAMR]) o de nuevos patógenos (Kingella kingae). El éxito del tratamiento se basa en el reconocimiento temprano de la patología y la instauración de un manejo empírico apropiado acorde con la edad, presencia de factores de riesgo específicos y, en especial, la epidemiología local. Las secuelas pueden ser prevenibles siempre y cuando nuestras acciones sean rápidas y eficaces.

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Infecciones osteoarticulares en la infancia: revisión actual de la patología, diagnóstico y tratamiento

Iván de la Peña S., Laura Gallón, Laura Mendoza

Tabla 7. Antibióticos más frecuentemente utilizados en IOA en pediatría Antibiótico

Dosis (mg/kg/día) y vía de administración

Dosis máxima diaria

Intervalo

Observaciones

Amoxicilina

80-100 (VO)

6g

c/ 6-8 horas

Bacterias sensibles como el S. pneumoniae

Amoxicilina-ácido clavulánico

80-100 (VO)

4-6 g de amoxicilina

c/ 6-8 horas

Cefadroxilo

60-90 (VO)

4g

c/ 8 horas

Cefazolina

100-150 (IV)

6g

c/6-8 horas

Cefotaxima

150-200 (IV)

12 g

c/6-8 horas

Ceftazidima

150 (IV)

6g

c/8 horas

Ceftriaxona

75-100 (IV/IM)

4g

c/12-24 horas

Cefuroxima

150-200 (IV) 60-90 (VO)

6 g IV 3 g VO

c/ 8 horas

Ciprofloxacina

30 (IV/VO)

400 mg/dosis IV c/8-12 horas IV 750 mg/dosis VO c/12 horas VO

Clindamicina

30-40 (IV/VO)

2,7 g IV 1350 mg VO

c/6-8 horas

Daptomicina

4-10 (IV)

ND

c/24 horas

Lactantes y niños pequeños podrían precisar dosis mayores: >12 años: 4-6 mg/kg 6-12 años: 7 mg/kg 2-6 años: 8-10 mg/kg

Levofloxacina

10 (IV/VO)

750 mg VO 500 mg IV

c/24 horas

≤5 años: 10 mg/kg/12 horas

Linezolid

30 (IV/VO)

600 mg/dosis

c/12-24 horas

≥12 años: 600 mg/12 h

Oxacilina

150-200 (IV)

12 g

c/4-6 horas

No VO pues no hay adecuada biodisponibilidad

Rifampicina

15-20 (IV/VO)

600 mg cada 24 horas

c/12-24 horas

No en monoterapia

Teicoplanina

6-10

400 mg

c/24 horas

Primeras 3 dosis: 10 mg/kg/12 h

Lecturas recomendadas 1. Arnold JC, BradleyJS. Osteoarticular infections in children. Infect Dis Clin North Am. 2015;29(3):557-74.

6. Pääkkönen M, Peltola H. Bone and joint infections. Pediatr Clin North Am. 2013;60(2):425-36.

2. Cook PC. Transient synovitis, septic hip, and Legg-CalvéPerthes disease: an approach to the correct diagnosis. Pediatr Clin North Am. 2014;61(6):1109-18.

7. Peltola H, Pääkkönen M. Acute osteomyelitis in children. N Engl J Med. 2014;370(4):352-60.

3. Erturan G, Holme H, Smith R, et al. Successful use of daptomycin in Panton-Valentine leucocidin positive Staphylococcus aureus paediatric osteomielitis. Int J Surg Case Rep. 2012;3(7):238-41.

Ante sospecha de infección por Pseudomonas

4. Lima AL, Oliveira PR, Carvalho VC, et al. Recommendations for the treatment of osteomyelitis. Braz J Infect Dis. 2014;18(5):526-34. 5. Liu C, Bayer A, Cosgrove SE, et al. Clinical practice guidelines by the infectious diseases society of America for the treatment of methicillin-resistant Staphylococcus aureus infections in adults and children. Clin Infect Dis. 2011;52(3):e18-55.

8. Saavedra-Lozano J, Calvo C, Huguet Carol R, et al. SEIPSERPE-SEOP Consensus documento on the treatment of uncomplicated acute osteomielitis and septic arthritis. An Pediatr (Barc). 2015;82(4):273.e1-273. 9. Shallcross LJ, Fragaszy E, Johnson AM, et al. The role of the Panton-Valentine leucocidin toxin in staphylococcal disease: a systematic review and meta-analysis. Lancet Infect Dis. 2013;13(1):43-54. 10. Yagupsky P, Dubnov-Raz G, Gené A, et al. Differentiating Kingella kingae septic arthritis of the hip from transient synovitis in young children. J Pediatr. 2014;165(5):985-9.

Se han utilizado dosis de hasta 15-20 mg/kg/día en pacientes con trasplante de progenitores hamatopoyéticos. Infecciones graves: niveles valle >10 µg/mL TMP-SMX

10-15 (IV/VO)

160 mg de TMP 6/12 horas

c/12 horas VO c/6-12 horas IV

Infecciones graves, hasta 320 mg de TMP/6 h IV

Vancomicina

45-60 (IV)

2-4 g

c/6-8 horas

Importante medir valle y ajustar según niveles (para SARM, conviene que esté entre 15-20 µg/mL)

IV: intravenoso; SARM: Staphylococcus aureus resistente a la meticilina; TMP-SMX: trimetorpim-sulfametoxazol; VO: vía oral. Fuente: modificada de: Saavedra-Lozano J, Calvo C, Huguet Carol R, et al. SEIP-SERPE-SEOP Consensus documento on the treatment of uncomplicated acute osteomielitis and septic arthritis. An Pediatr (Barc). 2015;82(4):273.e1-273.

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Infecciones osteoarticulares en la infancia: revisión actual de la patología, diagnóstico y tratamiento

17. La sinovitis transitoria como causa frecuente de dolor de cadera ocurre principalmente en:

a. La población neonatal b. Los adolescentes

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21.

En relación con la infección por K. kingae, es cierto que:

a. Afecta los pacientes menores de 6 meses de edad b. Puede estar precedida de una infección del tracto respiratorio superior

c. Los preescolares d. Los lactantes

c. El cultivo por métodos convencionales permite su aislamiento

e. No tiene un grupo etario definido

d. La vancomicina es el tratamiento de elección

18. El compromiso observado en pacientes con osteomielitis suele ser unifocal y afecta generalmente a:

a. Metáfisis de huesos largos b. Vértebras

22. Se puede decir de las infecciones por S. aureus que:

c. Huesos planos

a. Son de inicio subagudo b. En pocas ocasiones se relaciona con signos clínicos de toxicidad sistémica c. Por lo general, no se asocian con fiebre alta ni afectación del estado general

d. Diáfisis e. Epífisis

d. Ocurren principalmente en menores de 4 años de edad e. Se tratan teniendo en cuenta la epidemiología local (perfil de sensibilidad)

19. La articulación más afectada en un paciente con artritis séptica es:

a. Hombro b. Codo c. Cadera d. Rodilla e. Tobillo

20. El agente que por excelencia se ha asociado con las infecciones osteoarticulares es:

a. S. aureus b. K. kingae c. H. influenzae d. S. pneumoniae e. Salmonella spp.

23. Si en su comunidad, más del 10% de las cepas son SARM y la tasa de resistencia a la clindamicina es