Indicadores de Calidad en Medicina de Emergencias Dr. Peralta Hugo Presidente Sociedad Argentina de Emergencias. Jefe Médico Central de Emergencias Hospital Italiano Buenos Aires Argentina [email protected]

Si no mides, nada puedes manejar. En el DE existen 3 tipos de mediciones posibles. 

Volumen.



Tiempo.



Satisfacción. Brown MG. Keeping Score: Using the Right Metrics to Drive World-Class Performance. Productivity, Inc. 1996

Modelo de la Atención en medicina de Emergencias 

Basado en la relación Demanda-Recursos. Tres etapas:

INPUT PROCESO OUTPUT A Conceptual Model of Emergency Department Crowding Brent R. Asplin, MD, MPH

A Conceptual Model of Emergency Department Crowding Brent R. Asplin, MD, MPH



Se debe focalizar la investigación en los resultados que se obtienen de los cuidados administrados. Recursos, Proceso, Resultados.



La búsqueda de la mejor opción nos llevaría a eficientizar la práctica de la medicina de emergencias. Niveles de Evidencia. Aghababian et.al. 1996)

Disconfort Torácico 5% de las consultas.  10 - 15% tienen infarto.  45% tienen presentaciones típicas. 

Pacientes con IAM 

4-13% no son diagnosticados por

médico de emergencias. 

Riesgo de muerte: 11-25%



Gasto en Mala praxis total: 20%

Inicio tratamiento a los 70 minutos el daño Ventricular se reduce al mínimo: TIMI Mortalidad 1.6%

IAM: Buen resultado. Tiempo. PACIENTE: •Reconocimiento temprano. Deseable

MÉDICO: •Diagnóstico y tratamiento rápido. Deseable •Diagnóstico de presentaciones atípicas

UDT: Manejo de Calidad. 

Planeamiento.



Control.



Mejora. Juran: trilogía.

Indicadores de Calidad. 

Tiempo de retardo en la administración de Trombolíticos.



Tiempo medio de administración de trombolítico DE: centralización del equipamiento.

Neumonia e Índice de Severidad, (Prospectivo) Evidencias Basadas en Normas de Triage pueden convertirse en herramientas de control de tratamientos ambulatorios.

Indicador de Calidad: Internación dentro de los próximos días de iniciado el tratamiento. Patients Hospitalized After Initial Outpatient Treatment for Community- Acquired Pneumonia ANNALS OF EMERGENCY MEDICINE 3 1 : 3 MARCH 1998

Administración de ATB y mortalidad.   

Mortalidad en Neumonía y Meningitis fue un 14% mayor. Pacientes tratados en DE (tiempo medio 70 minutos) la mortalidad fue de 7.9%. Pacientes tratados en Internación (tiempo medio de 6/9 hs) la mortalidad fue de 29%.

PRESENTATION, TIME TO ANTIBIOTICS, AND MORTALITY OF PATIENTS WITH BACTERIAL MENINGITIS AT AN URBAN COUNTY MEDICAL CENTER The Journal of Emergency Medicine, Vol 21, No 4, pp 387–392, 2001

Neumonía de la comunidad 

Tiempo de administración de ATB.



Tasa de internación en población ambulatoria.

Apendicitis.       

Test específico negativo. Primer Causa de Abdomen Agudo Inflamatorio. Tratamiento Adecuado y Definitivo es Quirúrgico. Su punto tardío es la perforación. Causas más frecuentes de Demandas Médicas. Mayor Frecuencia: 10 a 30 años. Formas atípicas: niños y gerontes.

MANTRELS Score (60-65) M A N T R E L S

Cuadro Migración del dolor al cuadrante inf. derecho Anorexia sin cetonuria. Nausea y Vómitos Tenderness dolor cuadrante inf. DerechoRebound Dolor descompresión. Elevada temperatura ( 38C) Leukocitos (> 10,5000 cels) Shift Desvío de la fórmula a la izquierda (>75% neutrófilos) Total

Puntuación 1 1 1 2 1 1 2 1 10

6 Estudios: 1000 pacientes, 86% de los casos de apendicitis tenían Scores de 7 o más, mientras que el 97% tenían scores de 5 o más. Graff L. Probability of appendicitis before and after observation. Ann Emerg Med 1991: 20:503-7

Decisión Clínica. Enfermedad sin procedimientos diagnósticos específicos. Apendicitis Aguda Probabilidad de Apendicitis.

Adecuada Apendicectomía

Apendicectomía Dolor Abdominal que no Requiere Cirugía 1.Probabilidad de Apendicitis.

Inadecuada Apendicectomía

Laparotomía Negativa 20/30%

Perforación. Evitar la Perforación.

Nivel de decisión

Probabilidad de Perforación. Apendicectomía Diferida Probabilidad de Apendicitis. Observación

Apendicitis Aguda.

Dolor Abdominal que no Requiere Cirugía 1.Probabilidad de Apendicitis.

Adecuada 1.Probabilidad de Perforación. Apendicectomía Adecuada Observación

Diagnóstico es una estimación de la probabilidad de apendicitis en un grupo con hallazgos Clínicos semejantes.

Apendicitis Indicadores de Resultados:  Apendicectomía negativa.  Taza de perforación.

Indicadores de proceso:  Unidad de Observación

Manejo del Dolor en emergencias

Indicadores de proceso:  Evaluación inicial de EVA o EVN.

Manejo Avanzado de la Vía aérea. Indicador de proceso:  Intubación esofágica inadvertida.

Vía Aérea en emergencias Algoritmo universal PACIENTE AGÓNICO O APNEA

ALGORRITMO DE CRASH DE LA VÍA AEREA

SÍ

FRACASO

NO

VÍA AEREA DIFICULTOSA??

SÍ

ALGORRITMO DE VÍA AEREA DIFICULTOSA

NO ALGORRITMO DE SECUENCIA DE INTUBACIÓN RÁPIDA

FRACASO

Wall, Sackles

FRACASO

ALGORRITMO DE FRACASO DE VÍA AEREA

Documento del Sistema de Gestión de la Calidad SECUENCIA DE INTUBACIÓN RÁPIDA

doc: QD0501 rev: 00 fecha: 15/12/02 Página 1 de 1

Hospital Italiano - Sociedad Italiana de Beneficencia en Buenos Aires

CENTRAL DE EMERGENCIAS ADULTOS

Documento del Sistema de Gestión de la Calidad SECUENCIA DE INTUBACIÓN RÁPIDA DETALLE Hospital Italiano - Sociedad Italiana de Beneficencia en Buenos Aires

CENTRAL DE EMERGENCIAS ADULTOS

doc: QD0902 rev: 00 fecha: 15/12/02 Página 1 de 1

doc: QD0501

Documento del Sistema de Gestión de la Calidad

rev: 00

DROGAS PARA SIR CON PREPARACIÓN NORMAL

fecha: 15/12/02 Página 1 de 1

Hospital Italiano - Sociedad Italiana de Beneficencia en Buenos Aires

ETAPA

DROGA

PRESENTACIÓN

LIDOCAINA

AL 2% (en 5 ml)

250

g

PARA

DOSIS

DILUCIÓN

1,5 mg/kg

NO

5 ml

En 5 ml de sol. fisiologíca

5 ml

Fco. Amp. FENTANILO

3

g /kg

70 KG

ROCURONIO

Fco. Amp. 50mg

0,1 mg/kg

NO

1 ml

VECURONIO

Fco. Amp. 10mg

0,01mg/kg

En 10 ml de sol. fisiológica

1 ml

1.5mg/kg

NO

10 ml

1,5 mg/kg

En 5 ml de sol. fisiológica

5 ml

INDUCCIÓN

PRECURIZANTES

PROPOFOL

PARÁLISIS

PRE-TRATAMIENTO

CENTRAL DE EMERGENCIAS ADULTOS

SUCCINILICOLINA

Fco. Amp. 200mg (en 20ml)

Fco. Amp. 100 mg

1 DISTRIBUCIÓN 1.1.1

Dirección

1.1.2

Representante de la Dirección Médico y Administrativo

1.1.3

Médico Interno Emergentólogo

1.1.4

Supervisor administrativo

1.1.5

Coordinador de Auditorías de la Calidad

Asma: Estadística Hiperreactividad bronquial inespecífica: 10 %. Población asmática 2/4%. Consultas al DE 2%. Formas graves 10%. Requieren ARM 2%. Internación 25%. Promedio día cama 5 días. Tasa de mortalidad 1,9/ 100 mil año

Fallas en la evaluación A pesar de la extensa bibliografía publicada existe un gap entre los estándares de cuidado y la práctica diaria de la medicina. 10% de las muertes el médico que conducía la última complicación desconocía la enfermedad. 98% de los casos había errores en la supervisión o manejo. 77% de los casos la seriedad del ataque no había sido reconocido por el paciente. 92% de los casos la seriedad del ataque no había sido reconocida por el médico. 

The British Thoracic Society's Kikuchi Y, Okabe S, Tamura G, et al: Chemosensitivity and perception of dyspnea in patients with a history of near-fatal asthma. N Engl J Med 330:1329-1334, 1994

La severidad de la obstrucción

al flujo aéreo tiene poca correlación con los signos clínicos. The management of acute severe asthma Robert Fromm, Jr MD, MPH, FACP, FCCM, FACEP Journal of Emergency Medicine October 2002,

Evaluación del grado de severidad

y respuesta broncodilatadora.

Medición estándard VEF1 y/o PEF Patrón Obstructivo.

VOL (Lts/seg) 6

VC

Normal o disminuido

VEF1

Disminuido

FEV1%