India

APP APPLICATION FOR ML PROTECT PERMOHONAN UNTUK ML PROTECT Application No. / No. Permohonan:__________________ IMPORTANT NOTE / NOTA PENTING: YOU A...
Author: Mercy Garrett
2 downloads 1 Views 197KB Size
APP

APPLICATION FOR ML PROTECT PERMOHONAN UNTUK ML PROTECT

Application No. / No. Permohonan:__________________

IMPORTANT NOTE / NOTA PENTING: YOU ARE REQUIRED TO TAKE REASONABLE CARE NOT TO MAKE ANY MISREPRESENTATION WHEN ANSWERING ANY QUESTIONS ASKED BY US, WHICH YOU SHOULD ANSWER FULLY AND ACCURATELY, AND TO DISCLOSE TO US ANY MATTER WHICH YOU KNOW TO BE RELEVANT TO OUR DECISION ON WHETHER TO ACCEPT THE RISK OR NOT AND THE RATES AND TERMS TO BE APPLIED. / ANDA DIKEHENDAKI UNTUK MENGAMBIL LANGKAH YANG SEWAJARNYA UNTUK TIDAK MEMBUAT SEBARANG SALAHNYATA APABILA MENJAWAB SETIAP SOALAN-SOALAN YANG DIAJUKAN OLEH KAMI, DIMANA ANDA PERLU MENJAWAB DENGAN LENGKAP DAN TEPAT DAN MENDEDAHKAN KEPADA KAMI APA-APA PERKARA YANG ANDA TAHU UNTUK MENJADI RELEVAN DENGAN KEPUTUSAN KAMI SAMA ADA UNTUK MENERIMA ATAU TIDAK RISIKO DAN KADAR DAN TERMA YANG HENDAK DIPAKAI."

A. PERSONAL DETAILS / BUTIRAN PERIBADI Full Name / Nama Penuh

IC No. / No. KP

Date Of Birth / Tarikh Lahir

New / Baru

Old / Lama

Age / Umur

Male / Lelaki

______________________________ ( DD/MM/YYYY / HH/BB/TTTT ) Malay / Melayu Chinese / Cina

Race / Kaum

Female / Perempuan

Nationality / Kewarganegaraan Indian / India Muslim / Islam

Others / Lain-lain Buddhist / Buddha Hindu / Hindu

Single / Bujang

Married / Kahwin

Widowed / Balu

Divorced / Janda/Duda

Religion / Agama Christian / Kristian

Others / Lain-lain

Occupation / Pekerjaan :

Monthly Income (RM) / Pendapatan Bulanan (RM)

Exact Duties / Tugas Terperinci

Nature Of Business / Jenis Perniagaan :

Name Of Employer / Nama Majikan/

Source of Funds / Sumber-sumber Dana

e.g. Proceeds from banking account, Business/Employment proceeds, Savings

Source of Wealth /

e.g Employment, Business, Investment, Inheritance

Sumber-sumber Kekayaan

Residential Address / Alamat Kediaman

Permanent Address (if different from the above) / Alamat Tetap (jika

Leave It blank if same as above

berbeza daripada di atas)

Tel. No. / No. Tel.

+Country

telephone no

e.g [+603] [2345678]

Code

H/P No. / No. Tel Bimbit

+Country

telephone no

e.g [+6012] [1234567]

Code

Business Address / Alamat Perniagaan

Address of Registered Office (if different from the above) /

Leave It blank if same as above

Alamat Pejabat Yang Didaftarkan(jika berbeza daripada di atas)

Tel. No. / No. Tel.

Correspondence Address / Alamat Surat Menyurat

E-mail address / Alamat E-mel :

Permanent Address / Alamat Tetap

Residential Address / Alamat Kediaman

Business Address / Alamat Perniagaan

Change all addresses of existing policies to above address / Tukar semua alamat bagi polisi-polisi yang sedia ada kepada alamat di atas

FORM NO. LF 4945

Manulife Insurance Berhad (814942-M) (Licensed under the Financial Services Act 2013 and Regulated by Bank Negara Malaysia) Menara Manulife, 6, Jalan Gelenggang, Damansara Heights, 50490 Kuala Lumpur Tel: 03-2719 9112 Fax: 03-2092 2960 Email: [email protected] www.manulife.com.my

*DT$APP*

B. YOUR CHOICE OF PLANS / PELAN PILIHAN ANDA PLEASE TICK ( √ ) AGAINST UNIT NO. AND CIRCLE ( O ) PREMIUM AMOUNT / SILA TANDA ( √ ) NO. PADA UNIT DAN BULAT AMAUN PREMIUM



Plan 1 RM

Annual Premium ( O ) Plan 2 Plan 3 Plan 4 RM RM RM



Plan 1 RM

Annual Premium ( O ) Plan 2 Plan 3 Plan 4 RM RM RM

No. Of Units

Face Amount RM

62

6

300,000

1,284

1,080

504

372

168

124

7

350,000

1,498

1,260

588

434

540

252

186

8

400,000

1,712

1,440

672

496

856

720

336

248

9

450,000

1,926

1,620

756

558

1,070

900

420

310

10

500,000

2,140

1,800

840

620

No. Of Units

Face Amount RM

1

50,000

214

180

84

2

100,000

428

360

3

150,000

642

4

200,000

5

250,000

C. GENERAL QUESTIONS AND HEALTH DETAILS OF LIFE PROPOSED AND POLICY OWNER / SOALAN-SOALAN AM DAN BUTIRAN KESIHATAN PENCADANG HAYAT DAN PEMUNYA POLISI 1. What is your present height and weight? / Apakah ketinggian dan berat badan anda sekarang?

2. (a) Have you ever had an application or an insurance coverage declined, postponed, rated up or modified in any way? / Pernahkah permohonan atau perlindungan insurans anda ditolak, ditangguh, dinaikkan kadarnya atau diubahsuai dalam apa cara jua? (b) Have you ever claimed, or received payment for any sickness, accident or injury? / Pernahkah anda membuat tuntutan atau menerima bayaran untuk sebarang penyakit, kemalangan atau kecederaan?

3. Are you a member of any Military, Naval or Air Force Service? / Adakah anda seorang ahli mana-mana Perkhidmatan Tentera, Tentera Laut atau Tentera Udara? 4. Do you take part in any hazardous leisure activity? e.g. motor racing, scuba diving, caving, mountain climbing, private flying, parachuting, hanggliding or any other hazardous activities? Do not include one-off events such as parachute jumps for charity. / Adakah anda mengambil bahagian dalam mana-mana aktiviti masa lapang berbahaya? cth. lumba motor, penyelaman skuba, meneroka gua, mendaki gunung, penerbangan persendirian, payung terjun, luncur udara atau aktiviti berbahaya yang lain? Tidak termasuk acara sekali sahaja seperti melompat payung terjun untuk kebajikan.

5. (a) Do you consume alcohol? If “Yes”, state your average weekly consumption of alcohol / Adakah anda mengambil alkohol? Jika “Ya”, nyatakan purata pengambilan mingguan alkohol anda.

(b) Have you ever been given medical advice to reduce your alcohol intake or had, or been advised to have, any form of treatment or counseling relation to your alcohol consumption? / Pernahkah anda diberi nasihat perubatan untuk mengurangkan pengambilan alkohol anda atau dinasihatkan untuk untuk, apa-apa bentuk rawatan atau hubungan kaunseling kepada pengambilan alkohol?

(c)Have you ever used illegal or recreational drugs or injected non-prescription drugs? e.g. cocaine, heroin, cannabis, ecstasy. / Adakah anda pernah menggunakan dadah haram atau rekreasi atau disuntik ubat bukan preskripsi? cth. kokain, heroin, ganja, ecstasy.

6. (a) Have you smoked cigarettes within the last 12 months? / Adakah anda menghisap rokok dalam masa 12 bulan yang lepas? (b) Do you smoke cigarettes nowadays? If “Yes”, please state the quantity and duration / Adakah anda menghisap rokok sekarang? Jika “Ya”, nyatakan kuantiti dan tempohnya.

7. Have you ever had, or been told you had, or received treatment or advice for: / Pernahkah anda menglalami atau diberitahu yang anda mengalami atau menerima rawatan atau nasihat untuk:

(a) Chest pain, palpitations, abnormal blood pressure, shortness of breath, heart murmur, heart attack, high cholesterol or any disorders of the heart or blood vessels? / Kesakitan dada, degupan jantung yang abnormal, tekanan darah yang abnormal, sesak nafas, mumur jantung yang tidak normal, serangan penyakit jantung, tahap kolesterol tinggi atau sebarang gangguan pada jantung atau saluran darah?

(b) Cancer, leukaemia, lymphoma, tumour, cyst, enlarged glands, skin lesions, skin infections or any other growth or malignancy? / Kanser, leukemia, limfoma, tumor, sista, pengembangan kelenjar, penyakit dan jangkitan kulit atau sebarang ketumbuhan atau ketumbuhan yang malignan?

(c) Diabetes, thyroid disorder, anaemia or any other blood or endocrine disorder? / Kencing manis, gangguan kelenjar tiroid, anemia atau sebarang penyakit berkaitan dengan darah dan endokrin?

(d) Persistent hoarseness or cough, asthma, bronchitis, pleurisy, tuberculosis or other respiratory disorder? / Keserakan atau batuk yang berpanjangan, asma, bronkitis, inflammasi pleura, batuk kering atau sebarang penyakit berkaitan dengan pernafasan?

(e) Any disorder of the stomach, small intestines, colon, rectum, liver, gall bladder or pancreas, peptic ulcers, passing of blood or mucus in the stools, jaundice, hepatitis or hepatitis carrier state? / Sebarang penyakit berkaitan dengan perut, usus kecil, kolon, dubur, hati, pundi hempedu, atau pankreas, ulser peptik, berak berdarah atau berlendir, penyakit kuning, hepatitis atau pembawa hepatitis?

(f) Any disease, injury to or impairment of the limbs, bones, spine, muscles, joints, eyes, ears, nose, throat, mouth or skin?/ Sebarang penyakit, kecederaan atau kehilangan salah satu anggota kaki atau tangan, tulang, spina, otot, sendi, mata, telinga, hidung, kerongkong, mulut atau kulit?

(g) Epilepsy, stroke, recurrent dizziness or headache, fainting, paralysis, brain disorder or any other disease or disorder of the nervous system? / Sawan, strok, pening-pening dan sakit kepala yang berulang, pengsan, penyakit lumpuh, gangguan pada otak atau sebarang penyakit atau gangguan berkaitan dengan sistem urat saraf?

(h) Anxiety, depression, chronic fatigue, thoughts or attempts of suicide, schizophrenia or an emotional, behavioural, or nervous or mental disorder? / Kegelisahan, kemuraman dan kemasyghulan, keletihan yang kronik, keinginan atau percubaan membunuh diri, skizofrenia atau sebarang gangguan emosi, kelakuan, safar atau mental?

(i) Sugar, protein or blood in the urine, venereal disease or any other disorder of the kidneys, urinary system, prostate or testes (if male) or breast (if female) or reproductive organs? / Gula, protin, atau darah di dalam air kencing, penyakit kelamin, atau sebarang gangguan buah pinggang, sistem urinari, kelenjar prostat atau buah zakar (jika lelaki) atau payu dara (jika perempuan) atau organ pembiakan?

(j) Have you or your spouse been told to have, received any medical advise, counseling or treatment in connection with sexually transmitted disease, AIDS, AIDS Related Complex or any other AIDS related condition or a positive blood test for antibodies to the AIDS virus (HIV) or at anytime in the past 3 months had any of the following symptoms for more that one week continuously: fatigue, weight loss, diarrhoea, enlarged lymph nodes or unusual skin lesions?/ Pernahkah anda atau suami/isteri anda diberitahu menghidap, menerima sebarang nasihat perubatan, kaunseling

cm

kg

YES / YA

NO /TIDAK

atau rawatan berhubung dengan penyakit jangkitan seks, AIDS, AIDS Related Complex atau lain-lain keadaan berkaitan AIDS atau ujian darah positif bagi antibodi terhadap virus AIDS (HIV) atau pada bila-bila masa dalam 3 bulan yang lepas mengalami sebarang simtom berikutan selama lebih satu minggu secara berterusan: kelesuan, hilang berat badan, cirit-birit, nodus limfa membesar atau lesi/luka kulit luar biasa.

(k) Any other illness, disease, impairment, surgical operations or treatment not mentioned above? / Sebarang penyakit, kecacatan atau pembedahan yang tidak dinyatakan di atas?

8.

Do you expect or have you been advised to have surgery, tests or investigations, including any hospital referrals? / Adakah anda dijangka atau anda telah dinasihatkan untuk menjalani pembedahan, pemeriksaan atau penyiasatan, termasuk apa-apa rujukan hospital?

9 In the PAST 5 YEARS, have you had any diagnostic tests such as X-ray, mammography, electrocardiogram, CT scanning, echo or ultrasonogram, blood or urine studies? / Dalam tempoh 5 TAHUN BELAKANGAN ini, anda pernah menjalani ujian diagnostic seperti sinar-X, mamografi, elektrokardiogram, imbasan CT, pantulan atau ultrasonogram, ujian darah atau air kencing? 10. Family Medical Details / Butiran Perubatan Keluarga Has any of your immediate family members (parents or siblings) ever had heart disease, high blood pressure, stroke, cancer, familial polyposis, polycystic kidney disease, liver disease, hepatitis, thalassaemia or any other hereditary disease? / Pernahkah mana-mana anggota keluarga terdekat anda (ibu bapa atau adik beradik) mengidap penyakit jantung, tekanan darah tinggi, strok, kanser, familial polyposis, penyakit buah pinggang, penyakit hepar, hepatitis, thalassemia atau sebarang penyakit keturunan?

11. (a) Are you currently certified by a doctor as unfit for work? (b) Are you currently experiencing any symptoms or complaints for which you have not consulted a doctor? (c) Are you currently awaiting, or been advised to seek, any medical or surgical consultation or follow-up? 12. For Female Applicants Only / Untuk Pemohon Wanita Sahaja (a) Have you ever had a pap smear which you were advised to repeat within 6 months, or was found to be abnormal? / Pernahkah anda menjalani pemeriksaan papsmear di mana anda dinasihatkan supaya mengulangi pemeriksaan dalam tempoh 6 bulan, atau didapati abnormal? (b) Are you now pregnant? If yes, state number of months. / Adakah anda hamil sekarang? Jika ya, nyatakan berapa bulan _______________________ Months / Bulan

(c) Have you ever had any disorder of the breast, ovary, uterus or other female organs or had any pregnancy complications? / Pernahkah anda mengalami sebarang gangguan berkaitan dengan payudara, ovari, rahim atau organ wanita yang lain, atau mengalami sebarang komplikasi kehamilan?

If any answer to the questions 2 to 12 is "YES", please give full particulars below, noting the question number. / Jika ada di antara jawapan bagi soalan 2 ke 12 adalah "YA", sila berikan butiran penuh di bawah dengan menyatakan nombor soalan

13. Name and Address of your physician. Provide date, reason & results of the last consultation. / Nama dan Alamat pakar perubatan anda. Sertakan tarikh, tujuan dan keputusan rundingan terakhir

D. DETAILS OF EXISTING INFORCE AND/OR PENDING INSURANCE COVERAGE / BUTIRAN PERLINDUNGAN INSURANS BERKUATKUASA SEDIA ADA DAN/ATAU SEDANG DIMOHON Name of Life Proposed/Policy Owner/ Nama Pencadang Hayat/Pemunya Polisi

Insurance Company/ Syarikat Insurans

Year of Issue/

Plan/

Face Amount (RM)

Tahun di Keluarkan

Pelan

Amaun Muka (RM)

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

E. CUSTOMER DUE DILIGENCE / PENGESAHAN PENGENALAN PELANGGANGAN A beneficial owner is defined as the natural person who ultimately owns or controls a customer or the person on whose behalf a transaction is being conducted and includes the person who exercises ultimate effective control over a body corporate or unincorporated. / Seorang pemilik manfaat ditakrifkan sebagai orang yang semula jadi yang akhirnya memiliki atau mengawal pelanggan atau orang yang bagi pihaknya transaksi sedang dijalankan dan termasuklah orang yang mengadakan kawalan muktamad berkesan ke atas pertubuhan perbadanan atau tidak diperbadankan.

Is there a beneficial owner in this application? / Adakah terdapat pemilik manfaat dalam permohonan ini?

No / Tidak

Yes / Ya

If yes, please indicate the following and enclose a copy of his / her NRIC / Passport /: / Jika ya, sila nyatakan yang berikut dan lampirkan salinan / Kad Pengenalan beliau / Pasport beliau. :

Name / Nama : _______________________________________________________

IC/BC No. / No. KP/Surat Beranak : __________________________________________________

Address / Alamat: ___________________________________________________________________________________________________________________________________ Relationship / hubungan : ______________________________________________

Tel. No. / No. Tel.:_______________________________________________________________

Occupation / Pekerjaan: _______________________________________________

Name of Employer / Name Majikan: ______________________________________________

Source of Funds / Sumber-sumber Dana: __________________________________________

Source of Wealth / Sumber-sumber Kekayaan: ________________________________________________

I hereby undertakes to notify the Company of any changes in the beneficial ownership of the Policyowner. / Saya dengan ini bertanggungjawab untuk memberitahu Syarikat sebarang perubahan dalam kepentingan pemilikan Pemuaya polisi.

F. NOTE TO LIFE PROPOSED AND POLICY OWNER / NOTA KEPADA PENCADANG HAYAT DAN PEMUNYA POLISI: 1. Proof of age of the Life Proposed and Policy Owner is required prior to payment of benefits under the above plan(s) / Bukti umur Pencadang Hayat dan Pemunya Polisi adalah diperlukan sebelum pembayaran faedah dibuat di bawah pelan-pelan di atas.

2. You should study the brochure and sales illustration in respect of the plans applied, paying particular attention to benefits which are guaranteed, benefits which are not guaranteed and the duties of the Policy Owner under the policy contract(s) / Anda seharusnya meneliti risalah dan unjuran (ilustrasi) jualan berkaitan dengan produk polisi hayat dengan memberi tumpuan khusus kepada faedah-faedah yang terjamin, faedah-faedah yang tidak terjamin dan tanggungjawab Pemunya Polisi di bawah kontrak-kontrak polisi.

3. Purchase of any extension to a life insurance product is not compulsory and is entirely at your discretion / Pembelian sebarang perluasan kepada mana-mana produk insurans hayat tidak diwajibkan dan terserah sepenuhnya kepada budi bicara anda.

4. It may not be advantageous to replace an existing life insurance policy with a new one. If you intend to do so, we recommend that you consult your present insurer before making a final decision. / Ia mungkin tidak akan membawa kebaikan untuk menggantikan polisi insurans hayat sedia ada dengan yang baru. Sekiranya anda ingin berbuat demikian, kami mengesyorkan anda berunding dengan insurer anda sebelum membuat keputusan muktamat.

(a) By terminating your existing policies, you will not receive any guaranteed surrender value if the policies have been purchased for less than 3 years / Dengan menamatkan polisi-polisi yang sedia ada, anda tidak akan menerima sebarang nilai serahan terjamin jika polisi-polisi tersebut itu berkuatkuasa kurang daripada 3 tahun

(b) By terminating your existing policies after having paid premium for 3 years or more, you will be entitled to a surrender value which may be lesser than the total amount of the premiums paid by you. / Dengan menamatkan polisi-polisi yang sedia ada selepas membayar premium selama 3 tahun atau lebih, anda berhak mendapatkan nilai serahan yang mungkin kurang daripada jumlah premium yang telah anda bayar

Yes /Ya (c)

No / Tidak

Do you intend to surrender or terminate any of your existing life insurance policies with the application of this new policy? / Adakah anda berniat untuk menyerahkan atau menamatkan mana-mana polisi insurans hayat yang sedia ada dengan permohonan polisi ini?

(d)

Is there any party who has influenced you to surrender or terminate any of your existing policies? If yes, are you fully satisfied with the explanation given to you? / Adakah sesiapa yang telah mempengaruhi anda supaya menyerah atau menamatkan mana-mana polisi insurans

5.

Please tick this box if the Policyowner is an organization that solicits charitable financial donations from the public. / Sila tandakan kotak ini sekiranya Pemunya polisi adalah organisasi yang menerima derma kebajikan kewangan dari orang ramai.

6.

Please tick this box and complete the information below if the premium for this policy is to be paid by anyone other than the Policyowner or if the Policyowner is acting on behalf of a third party or if a third party has control of this contract. / Sila tanda kotak ini dan lengkapkan butiran di bawah sekiranya premium untuk polisi ini akan dibayar oleh sesiapa selain daripada Pemunya polisi atau sekiranya Pemunya polisi bertindak bagi pihak ketiga atau sekiranya pihak ketiga mempunyai kawalan keatas kontrak ini.

Name of the individual, company or organization paying for this policy. / Nama individu, syarikat atau oganisasi yang membayar polisi ini.

_________________________________________________________________________________________________________ Please provide copy of Payor’s IC/passport /Business Registration/ Sila lampirkan salinan KP/passpot/Pendaftaran Perniagaan Pembayar

Date of Birth and IC / Passport No / Tarikh Lahir dan Nombor KP / Pasport Address of Payor / Alamat Pembayar

Relationship / Petalian

Occupation / Pekerjaan

Name of Employer or Nature of Business/ Nama

Contact No./ No. Telefon

majikan atau jenis perniagaan

Source of Funds / Sumber-sumber Dana: ______________________________________

Source of Wealth / Sumber-sumber Kekayaan:_______________________________________

G. CUSTOMER CONSENT ON PERSONAL DATA AND PRIVACY / KEBENARAN PELANGGAN KEATAS DATA PERIBADI DAN PRIVASI By this Privacy Notice, we seek your consent on collection, processing, using and sharing of your information by and for Manulife (which means Manulife Holdings Berhad and all its subsidiary companies) and its products and services. / Dengan Notis Privasi ini, kami mendapatkan persetujuan anda untuk pengumpulan, pemprosesan, penggunaan, dan perkongsian maklumat anda oleh dan untuk Manulife (yang bermaksud Manulife Holdings Berhad dan semua anak-anak syarikat) dan produk dan perkhidmatan.

Information we collect and how we use it / Maklumat yang kami kumpulkan dan bagaimana kami menggunakannya Owing to the relationship with you, we will collect from you personal information, such as your name, identification number, address, phone number and email address as well as other non-public information including your health or medical condition, financial, familial and non-familial information for the applicable product or service (“Personal Information”). All Personal Information are processed on our behalf by our related/affiliate companies as well as external service providers, where necessary. / Disebabkan hubungan dengan anda, kami akan mengumpul daripada anda maklumat peribadi, seperti nama, nombor kad pengenalan, alamat, nombor telefon dan alamat e-mel serta maklumat bukan awam lain termasuk kesihatan atau keadaan perubatan, kewangan, keluarga dan bukan maklumat keluarga untuk produk berkenaan atau perkhidmatan ("Maklumat Peribadi"). Semua Maklumat peribadi yang diproses bagi pihak kami dengan syarikat-syarikat berkaitan / sekutu kami serta pembekal khidmat luar, jika perlu.

As a Customer of Manulife, the purposes for which your Personal Information, is processed and/or used are as follows:- / Sebagai Pelanggan Manulife, Maklumat Peribadi anda diproses dan/atau diguna adalah untuk tujuan-tujuan seperti berikut:a) the processing of your application(s) for insurance, unit trust, private retirement scheme product(s) and/or related services; / memproses permohonan anda untuk insurans, unit amanah, skim persaraan swasta dan/atau perkhidmatan berkaitan; b) the daily operation of the insurance, unit trust and/or private retirement scheme services and/or facilities provided to customers including other related services such as managing investments, purchases, cancellations, nomination, credit card authorization, banking standing instruction, reinsurance of risks, claims administration, customer service, orphan policy management, policy conservation, health services call centre, panel examiners and mobile paramedics, transaction confirmation advice and any other such process that may be required for a Customer of Manulife from time to time; / operasi harian insurans, unit amanah dan/atau skim persaraan swasta dan/atau kemudahan-kemudahan yang disediakan kepada pelanggan-

c) d) e)

f) g)

h)

pelanggan termasuk perkhidmatan seperti pengurusan pelaburan-pelaburan, pembelian, pembatalan, penamaan, kebenaran kad kredit, arahan tetap pembankan, insurans semula risiko, pengurusan tuntutan, perkhidmatan pelanggan, pengurusan polisi yatim, pemuliharaan polisi, perkhidmatan pusat panggilan kesihatan, pemeriksa panel dan paramedik mudah alih, nasihat pengesahan transaksi dan apa-apa proses lain seperti yang mungkin diperlukan untuk Pelanggan Manulife dari semasa ke semasa; any purpose relating to Manulife’s risk management functions; / apa-apa tujuan berkaitan dengan fungsi pengurusan risiko Manulife; updating Customers’ records; / mengemaskini rekod-rekod Pelanggan; designing financial services or related products for Customers' use; / merekabentuk perkhidmatan kewangan atau produk-produk berkaitan untuk kegunaan Pelanggan; marketing services or products of Manulife; / memasarkan perkhidmatan atau produk-produk Manulife; for fraud or crime prevention, audit and debt collection and in order that services may be processed by Manulife; / bagi ‘frod’ atau pencegahan jenayah, audit dan kutipan hutang dan bagi membolehkan perkhidmatan-perkhidmatan boleh diproses oleh Manulife; for investigating, reporting, preventing or otherwise in relation to breach of confidential information, fraud, money laundering, terrorist financing and criminal activities generally; / bagi siasatan, laporan, pencegahan atau selainnya berkenaan pelanggaran kerahsiaan maklumat sulit, frod, pengubahan wang haram, pembiayaan keganasan dan kegiatan-kegiatan jenayah secara amnya;

i) meeting the requirements to make disclosure under the requirements of any laws binding on and for the purposes of any guidelines issued by regulatory or other authorities with which the Manulife or any of its holding company, subsidiaries, affiliates, representatives are expected to comply; / memenuhi keperluan untuk membuat pendedahan di bawah keperluan mana-mana undang-undang yang mengikat dan bagi maksud mana-mana garis panduan yang dikeluarkan oleh pihak berkuasa kawal selia atau lain-lain yang mana Manulife atau mana-mana syarikat Bank induk, anak syarikat, sekutu, wakil-wakil yang dijangka akan mematuhi;

j) market research and statistical analysis and surveys with the aim of improving our products and services; / penyelidikan pasaran dan analisa statistik dan kajian dengan tujuan untuk memperbaiki produk-produk dan perkhidmatan-perkhidmatan kami;

k) for any purpose required by law or regulation; / bagi apa-apa tujuan yang dikehendaki oleh undang-undang dan peraturan; l) for the purpose of enforcing its legal rights and/or obtaining legal advice; / bagi tujuan menguatkuasakan hak-hak perundangan dan/atau mendapatkan nasihat undang-undang; m) to support the Group’s business, financial and risk monitoring, planning and decision making; / bagi menyokong perniagaan Kumpulan, pemantauan kewangan dan risiko, perancangan dan membuat keputusan;

n) for making enquiries or investigations as to whether or not the customer or person whose data is collected, used and/or processed by Manulife is actually a sanctioned person, or is

otherwise howsoever related to, or associated with, a sanctioned person or entity; and also for the reporting or the taking of any remedial or preventive action in relation thereto; / untuk membuat pertanyaan atau siasatan sama ada atau tidak data pelanggan atau seseorang yang dipungut, diguna dan/atau diproses oleh Manulife itu adalah sebenarnya orang yang dibenarkan, atau sebaliknya walau apa jua pertalian, atau kaitan dengan, orang atau entiti yang dibenarkan; dan juga bagi melapor atau mengambil apa-apa remedi atau tindakan pencegahan berkenaan dengannya; o) for all ancillary purposes relating to the provision of facilities including the provision of computer, telecommunications and technology services; and/or / bagi semua tujuan sampingan berkaitan penyediaan kemudahan-kemudahan termasuk penyediaan komputer, telekomunikasi dan perkhidmatan-perkhidmatan berteknologi; dan/atau; p) purposes relating thereto. / tujuan-tujuan yang berkenaan dengannya.

Sharing and disclosure of Personal Information / Perkongsian dan Pendedahan Maklumat Peribadi We may share and disclose your Personal Information as follows:- / Kami mungkin berkongsi dan mendedahkan Maklumat Peribadi anda seperti berikut:a) To our subsidiaries, associated or related companies or their respective employees, professional advisors, agents or representatives; / Untuk anak-anak syarikat, syarikat bersekutu atau berkaitan atau pekerja masing-masing, penasihat-penasihat profesional, ejen atau wakil;

b) c)

To third party service providers, suppliers and vendors; / Untuk pembekal perkhidmatan pihak ketiga, pembekal dan vendor; To comply with all applicable laws, rules, regulations, guidelines and/or other legal requirements; / Untuk mematuhi semua undang-undang, kaedah-kaedah, peraturan-peraturan, garis panduan

d)

To litigate, defend or respond accordingly to an actual or potential lawsuit or queries involving regulatory and non-regulatory bodies; and / Untuk mengajukan, membela atau bertindak

e)

balas dengan sewajarnya kepada tuntutan sebenar atau berpotensi atau pertanyaan yang melibatkan badan-badan kawal selia dan bukan perundangan; dan Secara amnya melindungi hak dan harta Manulife dan memastikan kecekapan teknikal dan fungsi sistem kami.

dan / atau keperluan undang-undang yang lain;

To generally protect the rights and property of Manulife and to ensure the technical competence and functioning of our systems. /

Choices for Personal Information / Pilihan untuk Maklumat Peribadi You may choose whether or not to provide your Personal Information to us. If you choose not to do so, you can continue to interact with Manulife, but you may not be able to take advantage of certain services that depend on Personal Information. / Anda boleh memilih sama ada atau tidak untuk memberikan Maklumat Peribadi anda kepada kami. Jika anda memilih untuk tidak berbuat demikian, anda boleh terus berinteraksi dengan Manulife, tetapi anda mungkin tidak dapat mengambil kesempatan daripada perkhidmatan tertentu yang bergantung kepada Maklumat Peribadi.

In the event we propose to use your Personal Information for any purposes other than those described above in this privacy notice or such other supplementary privacy notices (if any), we will offer you a way to opt-out of the use or process of your Personal Information for those other purposes. / Sekiranya kami bercadang untuk menggunakan Maklumat Peribadi anda untuk apaapa tujuan selain daripada yang dinyatakan di atas dalam notis privasi ini atau apa-apa notis privasi tambahan yang lain (jika ada), kami akan menawarkan anda cara untuk memilih keluar daripada penggunaan atau proses Maklumat Peribadi bagi tujuan lain.

Access and change requests / Akses dan permintaan perubahan If you wish to access, update or change your Personal Information, we will use reasonable efforts to accommodate the access and make the changes as soon as possible. However, before allowing such access or making such changes, we may request verification of your identity or other details to help us address your request appropriately. You may also write to us to request for information regarding Manulife’s policies and practices and the types of Personal Information held by Manulife. / Jika anda ingin mengakses, mengemas kini atau menukar Maklumat Peribadi anda, kami akan menggunakan usaha yang munasabah untuk menampung akses dan membuat perubahan secepat mungkin dengan bayaran. Walau bagaimanapun, sebelum membenarkan akses atau membuat perubahan itu, kami mungkin meminta pengesahan identiti anda atau maklumat lain untuk membantu kami menangani permintaan anda dengan sewajarnya.Anda juga boleh menulis kepada kami untuk mendapat informasi mengenai polis-polisi dan amalan-amalanManulife serta jenis-jenis Maklumat Peribadi yang dsimpan oleh Manulife.

Inquiries and complaints / Pertanyaan dan aduan If you have any queries or complaints relating to this Customer Consent Form or otherwise relating to the misuse or suspected misuse of your Personal Information, you may contact our Personal Data Protection Officer, 16th Floor, Menara Manulife, 6 Jalan Gelenggang, Damansara Heights, 50490 Kuala Lumpur. Tel: 03-2719 9228. Email [email protected] / Jika anda menpunyai sebarang pertanyaan atau aduan-aduan berkenaan dengan Borang Kebenaran Pelanggan ini atau sebaliknya berkenaan dengan penyalahgunaan atau mengesyaki penyalahgunaan maklumat-maklumat peribadi anda, anda boleh menghubungi Pegawai Data Peribadi kami, Tingkat 16, Menara Manulife, 6 Jalan Gelenggang, Damansara Heights, 50490 Kuala Lumpur.Tel 03-2179 9228 emel [email protected]

We reserve the right to change our Privacy Notice. / Kami berhak untuk menukar Notis Privasi kami. I have read and I understand and consent to the above terms. / Saya telah membaca dan saya memahami dan bersetuju dengan syarat-syarat di atas.

*Please tick one / *Sila tandakan satu:

I/Saya [

] agree / bersetuju

/

[

] disagree/ tidak bersetuju

that any personal information collected or held by the Company (whether contained in this application or otherwise obtained) may be held, used, and disclosed by the Company to individuals/organisation associated with the Company or selected third party for the purpose of marketing and promotions (including but not limited to direct marketing and cross selling), and to communicate with me/us for such purpose. / bahawa mana-mana maklumat peribadi yang dikumpulkan atau dipegang oleh Syarikat (sama ada terkandung dalam permohonan ini atau diperolehi dengan cara lain) boleh dipegang, digunakan, dan dinyatakan oleh Syarikat kepadaindividu/organisasi yang berkaitan dangan Syarikat atau mana-mana pihak ketiga yang dipilih bagi tujuan pemasaran dan promosi (termasuk tetapi tidak terhad kepada pemasaran langsung dan jualan silang), dan untuk berkomunikasi dengan saya/kami untuk tujuan tersebut.

H. NOMINATION / PENAMAAN The Policy Owner’s attention is drawn towards Schedule 10 [Section 130] of the Financial Services Act 2013 regarding payment of Policy Moneys under a Life Policy or Personal Accident Policy. / Pemunya Polisi diminta memberi perhatian kepada Jadual 10 [Seksyen 130] Akta Perkhidmatan Kewangan 2013 mengenai pembayaran Wang Polisi di bawah sesuatu Polisi Hayat atau Polisi Kemalangan Diri.

I hereby nominate the following as Nominee(s) for the above insurance policy. / Saya dengan ini menamakan Penama-penama berikut bagi polisi insurans di atas. NAME / NAMA I.C./B.C. NO. / DATE OF BIRTH / ADDRESS / RELATIONSHIP / NO. K.P/S.B

TARIKH LAHIR

ALAMAT

PERHUBUNGAN

SHARE % / BAHAGIAN %

Schedule 10 [Section 130] of the Financial Services Act 2013: / Jadual 10 [Seksyen 130] Akta Perkhidmatan Kewangan 2013: Paragraph 5 of Schedule 10 of the Financial Services Act 2013 on Trust of policy moneys: / Perenggan 5 Jadual 10 Akta Perkhidmatan Kewangan Amanah wang polisi 2013: 1. A nomination by a policy owner, other than a Muslim policy owner, shall create a trust in favour of the nominee of the policy moneys payable upon the death of the policy owner, if— (a) the nominee is his spouse or child; or (b) where there is no spouse or child living at the time of nomination, the nominee is his parent. / Sesuatu penamaan oleh pemunya polisi, selain daripada pemilik polisi yang beragama Islam, hendaklah mewujudkan suatu amanah memihak kepada penama wang polisi yang kena dibayar atas kematian pemunya polisi, jika-(a) penama adalah pasangan atau anak beliau;(b) jika hidup tidak ada isteri atau anak pada masa penamaan, penama adalah ibu bapanya.

2. Notwithstanding any written law to the contrary, a payment under subparagraph (1) shall not form part of the estate of the deceased policy owner or be subject to his debts. / Walau apa pun mana-mana undang-undang bertulis yang berlawanan, pembayaran di bawah subperenggan (1) hendaklah tidak membentuk sebahagian daripada harta pusaka pemunya polisi yang mati atau tertakluk kepada hutangnya.

3 The policy owner may, by the policy, or by a notice in writing to the licensed insurer, appoint any person other than himself to be trustee of the policy moneys and where there is no trustee appointed— (a) the nominee who is competent to contract; or (b) where the nominee is incompetent to contract, the parent of the incompetent nominee other than the policy owner and where there is no surviving parent, the Public Trustee or a trust company nominated by the policy owner, shall be the trustee of the policy moneys and the receipt of a trustee shall be a discharge to the insurer for all liability in respect of the policy moneys paid to the trustee. / Pemunya polisi itu boleh, oleh polisi, atau melalui notis secara bertulis kepada penanggung insurans berlesen itu, melantik mana-mana orang selain daripada dirinya sendiri untuk menjadi pemegang amanah wang polisi dan jika tidak ada pemegang amanah dilantik-(a) penama yang berwibawa untukkontrak; atau (b) jika penama tidak berwibawa untuk berkontrak, ibu bapa penama yang tidak berwibawa selain daripada pemunya polisi dan jika tiada ibu bapa yang masih hidup, Amanah Raya atau suatu syarikat amanah yang dinamakan oleh pemilik polisi, hendaklah menjadi pemegang amanahwang polisi itu dan penerimaan seseorang pemegang amanah hendaklah menjadi pelepasan kepada penanggung insurans bagi semua liabiliti berkenaan dengan wang polisi yang telah dibayar kepada pemegang amanah.

4. If there is more than one nominee who is competent to contract, the nominees shall be joint trustees and the consent for the purposes of this paragraph shall be given by all such trustees. / Jika terdapat lebih daripada seorang penama yang kompeten mengikut kontrak, calon-calon hendaklah menjadi pemegang amanah bersama dan persetujuan bagi maksud perenggan ini hendaklah diberikan oleh semua pemegang amanah itu.

5. A policy owner shall not deal with a policy to which subparagraph (1) applies by revoking a nomination or adding a nominee other than his spouse, child or parent under the policy, by varying or surrendering the policy, or by assigning or pledging the policy as security, without the written consent of the trustee. / Seseorang pemunya polisi tidak boleh berurusan dengan polisi yang subperenggan (1) terpakai dengan membatalkan penamaan atau menambah penama selain daripada isterinya, anak atau ibu bapa di bawah polisi, mengubah atau menyerahkan polisi, atau dengan menyerahhakkan atau menyandarkan polisisebagai cagaran, tanpa keizinan bertulis pemegang amanah.

6. If it is proved that the policy was effected and the premiums paid with intent to defraud a creditor of the policy owner, the creditor shall be entitled to receive from the policy moneys payable under the policy a sum equal to the premiums paid under that policy. / Jika dibuktikan bahawa polisi itu dilaksanakan dan premium yang dibayar dengan niat untuk menipu pemiutang pemunya polisi, pemiutang berhak untuk menerima wang polisi yang kena dibayar di bawah polisi ini suatu jumlah yang bersamaan dengan premium yang dibayar di bawah polisi itu.

Paragraph 6 of Schedule 10 of the Financial Services Act 2013 on Nominee other than nominee under subparagraph 5(1): / Perenggan 6 Jadual 10 Akta Perkhidmatan Kewangan 2013 Penama selain penama di bawah subperenggan 5 (1):

1. A nominee, other than a nominee under subparagraph 5(1), shall receive the policy moneys payable on the death of the policy owner as an executor and not solely as a beneficiary and any payment to the nominee shall form part of the estate of the deceased policy owner and be subject to his debts and the licensed insurer shall be discharged from liability in respect of the policy moneys paid. / Seseorang penama, selain penama di bawah 5 subperenggan (1), hendaklah menerima wang polisi yang kena dibayar atas kematian pemunya polisi sebagai wasi dan bukan semata-mata sebagai benefisiari dan apa-apa bayaran kepada penama hendaklah menjadi sebahagian daripada harta pusakapemunya polisi si mati dan tertakluk kepada hutangnya dan penanggung insurans berlesen hendaklah dilepaskan daripada liabiliti berkenaan dengan wang polisi yang telah dibayar.

2. The nominee referred to in subparagraph (1) shall distribute the policy moneys in due course of administration of the estate of the deceased policy owner in accordance with the will of that policy owner or the law relating to the distribution of the estate of deceased persons as applicable to that policy owner. / Penama yang disebut dalam subperenggan (1) hendaklah mengagihkan wang polisi dalam perjalanan pentadbiran harta pusaka pemunya polisi yang mati selaras dengan kehendak bahawa pemunya polisi atau undang-undang yang berkaitan dengan pengagihan harta pusaka si mati sepertiterpakai kepada pemunya polisi itu.

I. APPOINTMENT OF TRUSTEES / PERLANTIKAN PEMEGANG-PEMEGANG AMANAH Appointment of Trustee(s) under Schedule 10 [Section 130] of the Financial Services Act 2013. / Perlantikan Pemegang-pemegang Amanah di bawah Jadual 10 [Seksyen 130] Akta Perkhidmatan Kewangan 2013.

This section is to be completed if the Policyowner has nominated the following category of Nominees: i) spouse, ii) child, iii) parent - if there is no spouse or child living at the time of nomination / Bahagian ini hendaklah dilengkapkan jika Pemunya Polisi telah menamakan Penama-penama di dalam kategori berikut: i) suami/isteri, ii) anak iii) ibubapa – jika tiada suami/isteri atau anak yang masih hidup pada masa penamaan itu

I hereby nominate the following Trustee(s) for the moneys payable upon my death under this Policy. I further declare that I shall not deal with the Policy by revoking a nomination, varying or surrendering, and assigning or pledging the Policy as security without the consent of the Trustee(s) and their receipt shall be a discharge to the company for all liability in respect of the Policy Moneys paid to them. / Saya dengan ini menamakan Pemegang-pemegang Amanah yang berikut untuk menerima Wang Polisi yang kena dibayar di bawah Polisi ini setelah kematian saya. Saya seterusnya mengakui bahawa saya tidak akan berurusan dengan Polisi ini dengan membatalkan penamaan pengubahan atau penyerahan, dan menyerahhakkan atau menyandarkan Polisi sebagai sekuriti tanpa persetujuan Pemegang-pemegang Amanah, dan penerimaan mereka hendaklah menjadi pelepasan kepada Syarikat bagi segala liabiliti berkenaan dengan Wang Polisi yang telah dibayar kepada mereka.

I reserve the right to revoke the appointment of such Trustee(s) and substitute any other name thereof or to appoint additional Trustee(s) from time to time. / Saya mempunyai hak untuk membatalkan perlantikan Pemegang-pemegang Amanah sedemikian dan menggantikannya dengan mana-mana nama yang ada atau melantik Pemegang-pemegang Amanah tambahan dari masa ke semasa.

Trustee 1

Trustee 2

I hereby consent to act as Trustee in respect of the above mentioned Policy /

I hereby consent to act as Trustee in respect of the above mentioned Policy /

Saya dengan ini bersetuju untuk bertindak sebagai Pemegang Amanah bagi Polisi di atas.

Saya dengan ini bersetuju untuk bertindak sebagai Pemegang Amanah bagi Polisi di atas.

________________________________________________________________ Signature of Trustee / Tandatangan Pemegang Amanah Name / Nama : _________________________________________________ IC No. / No. KP : _________________________________________________ Address / Alamat : _________________________________________________ _________________________________________________

________________________________________________________________ Signature of Trustee / Tandatangan Pemegang Amanah Name / Nama : _________________________________________________ IC No. / No. KP : _________________________________________________ Address / Alamat : _________________________________________________ _________________________________________________

Note / Nota: 1. The Trustee must be at least 18 years of age (age last birthday). / Pemegang Amanah mestilah berumur sekurang-kurangnya 18 tahun (umur harijadi terakhir). 2. The policy owner can not appoint himself/herself as trustee of his/her own policy under the Financial Services Act 2013. / Pemunya polisi tidak boleh melantik dirinya sebagai pemegang amanah polis sendiri di bawah Akta Lembaga Perkhidmatan Kewangan 2013.

J. DECLARATIONS AND AUTHORISATIONS / PENGAKUAN DAN PEMBERIAN KUASA I hereby declare and agree on behalf of myself and any person or persons, firm or corporation, who may have or claim any interest in any insurance on this proposal that / Saya mengakui dan bersetuju bagi pihak diri saya dan orang perseorangan atau orang-orang, firma atau perbadanan, yang mungkin mempunyai atau menuntut sebarang kepentingan dalam sebarang insurans di dalam permohonan ini, bahawa:-

(a) I am aware that it is my pre-contractual duty of disclosure that I must exercise reasonable care not to misrepresent i.e. to give false answers/information when answering any questions asked by You and that I am to answer the questions fully and accurately/correctly;/ Saya sedar bahawa itu adalah tugas pra-kontrak saya memberitahu yang saya harus berhati-hati yang munasabah untuk tidak memberi gambaran yang salah iaitu memberi jawapan / maklumat palsu ketika menjawab apa-apa soalan yang ditanya oleh Anda, dan bahawa aku untuk menjawab soalan dengan lengkap dan tepat / dengan betul; (b) I have read and understood the contents of the application/ proposal form including all warnings and notices therein and I have fully and accurately answered all the questions in the application/proposal form and the other questions asked by You, if any, after having fully read and understood the questions; / Saya telah membaca dan memahami isi borang permohonan / cadangan termasuk semua peringatan dan notis di dalamnya dan saya telah lengkap dan benar menjawab semua soalan dalam / borang cadangan permohonan dan soalan-soalan lain diminta oleh Anda, jika ada, selepas telah membaca dan memahami soalan; (c) I am aware that I must inform you of any change to the answers given in the proposal form if the change occurred after I have submitted the proposal form but before the contract is entered into; / Saya sedar bahawa saya mesti memberitahu anda tentang apa-apa perubahan kepada jawapan yang diberikan di dalam borang cadangan ini jika perubahan itu berlaku selepas saya telah mengemukakan borang cadangan tetapi sebelum kontrak tersebut ditandatangani; (d) I fully understand that my answers and/or statements given in respect of the questions asked by You, and any other relevant documents completed by me in connection with the application/ proposal and in any medical report or amendments (collectively referred to as "the information") are relevant to You in deciding whether to accept my application/ proposal or not and the rates and terms to be applied; / Saya memahami dengan sepenuhnya bahawa jawapan dan/atau pernyataan yang diberikan berkenaan dengan pertanyaan yang diajukan oleh anda, dan apa-apa dokumen lain yang berkaitan diselesaikan oleh saya berhubung dengan permohonan / cadangan dan dalam apa-apa laporan atau pindaan perubatan (secara kolektif dirujuk sebagai "maklumat") yang relevan dengan Anda dalam memutuskan sama ada untuk menerima permohonan / proposal saya atau tidak dan kadar dan terma yang hendak dipakai; (e) I am aware that if any of my answers or statements or information given by me is not accurate/correct, the policy may be avoided, my claim denied or reduced or the terms of the policy changed or varied, or the Policy terminated; / Saya sedar bahawa jika apa-apa jawapan atau pernyataan saya atau maklumat yang diberikan oleh saya adalah tidak tepat / betul, polisi ini boleh dielakkan, tuntutan saya ditolak atau dikurangkan atau terma polisi berubah atau diubah, atau Policy ditamatkan; (f) the insurance herein applied for shall not take effect unless and until the policy(s) is issued on this proposal and is delivered to me, and the first modal premium(s) thereon actually paid in full during my lifetime and good health; / insurans yang dimohon tidak akan berkuatkuasa kecuali dan sehingga polisi dikeluarkan di atas cadangan ini dan dihantar kepada saya, dan premium modal pertama baginya telah benar-benar dijelaskan sepenuhnya semasa hayat saya dan dalam keadaan kesihatan yang baik saya;

(g) for medical and health insurance (MHI) plan and/or rider, I have read the information stated in the MHI checklist; / untuk pelan dan/atau rider perubatan dan kesihatan (MHI), saya telah membaca informasi yang tercatat di dalam senarai semakan MHI;

(h) In the event of conflict between the English version and those translated into Bahasa Melayu, the English version shall prevail. /Jika terdapat seberang konflik di antara versi Bahasa Inggeris dan Bahasa Melayu, versi Bahasa Inggeris harus mengatasinya.

I, (Name of Life Proposed) / Saya (Nama Pencadang Hayat) _______________________________________________________ IC No. / No KP: _______________________________________________ hereby authorise any physician, hospital, clinic, insurance company, or other organisation, institution or person, that has any records or knowledge of me or my health, to disclose to Manulife Insurance Berhad or its representative any such information. A photocopy of this authorisation shall be as effective and valid as the original. / dengan ini membenarkan mana-mana doktor, hospital, klinik, syarikat insurans, atau pertubuhan, institusi atau orang perseorangan, yang mempunyai sebarang rekod atau pengetahuan mengenai saya atau kesihatan saya, untuk mendedahkan kepada Manulife Insurance Berhad atau wakilnya sebarang maklumat sedemikian. Salinan pemberian kuasa ini adalah efektif dan sah seperti yang asal.

Dated at / Bertarikh di _______________________________ this / pada ____________________ day of / haribulan ______________________________________ , _________________________ month / bulan

year / tahun

__________________________________________________________________

Signature of Life Proposed / Tandatangan Pencadang Hayat

AGENT’S DECLARATION / PENGAKUAN EJEN I hereby declare that, to my best belief and knowledge, the information contained in this proposal is true and complete. The information is given by the Life Proposed/Policy Owner/Beneficiary and I have not withheld any information which might influence the acceptance of this application. I further declare that I have personally seen the Life Proposed/Policyowner and have sighted the original NRIC/Passport/ Birth Certificate of the Life Proposed/Owner/Beneficiary and the details therein contained have been verified and authenticated by me. / Saya dengan ini mengakui sejauh mana yang saya percayai dan ketahui, maklumat yang terkandung di dalam permohonan ini adalah benar dan lengkap. Maklumat ini diberikan oleh Pencadang Hayat/Pemunya/Waris dan saya tidak menyembunyikan sebarang maklumat yang mungkin akan mempengaruhi penerimaan permohonan ini. Saya juga mengakui bahawa saya telah secara peribadi melihat telah melihat Pencadang Hayat/Pemunya Policy and telah melihat KP/Pasport/Sijil Lahir asal Pencadang Hayat/Pemunya/Waris dan maklumat yang terkandung di dalamnya telah disahkan oleh saya.

___________________________________________ Witnessed by Agent / Disaksikan oleh Ejen

__________________________________________ Agent's Name / Nama Ejen

_______________________________ Agent's IC No. / No. KP Ejen

______________________________ Agency / Ejensi

________________________________________ Agent's Name / Nama Ejen

_______________________________ Agent's IC No. / No. KP Ejen

_____________________________ Agency / Ejensi

Suggest Documents