Actuación protocolizada del tratamiento del dolor irruptivo / incidental El tratamiento del dolor crónico oncológico debe contemplar el tratamiento analgésico basal y el uso de dosis extras de los analgésicos (conocidas como dosis de rescate) para el tratamiento de las crisis dolorosas que pueden aparecen.1-6 Estas crisis se conocen como dolor incidental o irruptivo. El dolor irruptivo o incidental es una crisis transitoria de dolor moderado-intenso en un paciente cuyo dolor basal está adecuadamente controlado. La definición excluye las crisis dolorosas presentes en los pacientes con un dolor basal no controlado.1-6 El dolor incidental se desencadena por una actividad voluntaria del paciente (como subir escaleras, o movimientos en la cama), o por un procedimiento sanitario, como la cura de las úlceras de presión o malignas. En el dolor irruptivo es difícil conocer cual es el desencadenante. El tratamiento de estas crisis dolorosas se basa en la administración de dosis extras (dosis de rescate) de analgésicos de acción rápida y corta.3-6 Se pretende con ello aliviar el dolor sin provocar efectos secundarios por acumulación de las dosis extras al tratamiento basal. Se pueden utilizar, según las disponibles en España, formulaciones: a) parenterales de morfina, fentanilo, metadona, alfentanilo, sulfentanilo y buprenorfina; b) orales de acción rápida de morfina, oxicodona y metadona, c) transmucosa oral / nasal de fentanilo.5-7 Existen pocas diferencias, de minutos, entre el inicio de acción y la duración del efecto de los opioides parenterales, excepto la metadona. Esta presenta un efecto rápido pero una vida media prolongada. Los opioides administrados mediante formulaciones orales de acción rápida pueden iniciar su efecto entre los 45-60 min, con un efecto máximo entre los 60-90 min. Es posible que las formulaciones orales líquidas tengan un efecto más rápido que los comprimidos. El fentanilo transmucosa oral/nasal presenta formas de administración únicas. El fármaco se absorbe a partir del contacto entre el sistema de administración y la mucosa oral o nasal. Todas las preparaciones de fentanilo transmucosa ha mostrado su eficacia en el control del dolor irruptivo,7 y la analgesia se obtiene antes que con las formulaciones orales, en un tiempo próximo a la administración endovenosa. Los errores en la administración u titulación de la dosis afectan a su eficacia. El uso de las formulaciones de acción rápida de fentanilo requiere la titulación de las dosis en cada paciente, y estas dosis no son intercambiables entre las distintas formulaciones. En el año 2012, en España se dispone de presentaciones de fentanilo de acción rápida para su administración transmucosa oral (en forma de chupete o pastilla, o pastilla o parche sublingual) y nasal (asociado o no el fentanilo con la pectina). No se dispone de datos que muestren que una forma de administración del fentanilo de acción rápida sea más eficaza que otra.7 En los casos de dolor incidental, las dosis de rescate se administran antes de que acontezca la situación que desencadena el dolor, por ejemplo, antes del aseo o de un esfuerzo. Los dolores secundarios al cuidado de las úlceras o movilizaciones en pacientes con metástasis y/o fracturas óseas requieren un tratamiento Miguel Ángel Benítez del Rosario. Actualización protocolizada del tratamiento del dolor irruptivo / incidental. CANPAL - Curso de formación on-line, 2012

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intenso para asegurar la ausencia de dolor. En estas situaciones clínicas se puede optar, según la intensidad del paciente, por administrar dosis parenterales de opioides, dosis orales / nasales de fentanilo de acción rápida, asociando si fuera preciso dosis sub-anestésicas de ketamina. Referencias Bibliográficas 1. Levy MH, Samuel TA. Management of cancer pain. Semin Oncol. 2005;32:179-93 2. Davis MP, Walsh D, Lagman R, LeGrand SB. Controversies in pharmacotherapy of pain management. Lancet Oncol 2005; 6: 696-704 3. Yennurajalingam S, Peuckmann V, Bruera E. Recent developments in cancer pain assessment and management. Support Cancer Ther 2004;1:97-110 4. Webster LR. Breakthrough Pain in the Management of Chronic Persistent Pain Syndromes. Am J Manag Care 2008;14:116-122 5. Zeppetella G, Ribeiro M. Opioids for the management of breakthrough (episodic) pain in cancer patients. Cochrane Database Syst Rev. 2006 Jan 25;(1):CD004311 6. Davies A. Cancer-related breakthorugh pain. 2006; Oxford, Oxford University Press. 7. Elsner F, Zeppetella G, Porta-Sales J, Tagarro I.Newer generation fentanyl transmucosal products for breakthrough pain in opioid-tolerant cancer patients. Clin Drug Investig. 2011;31:605-18.

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SITUACIONES CLINICAS 1. Tratamiento de las crisis de dolor nociceptivo en un paciente sin tratamiento analgésico previo (considerar que no es una crisis de dolor episódico o irruptivo pero se tratará como tal) Dolor leve ( intensidad ≤ 3/10, o considerado leve por el paciente) # Administrar un AINE por vía oral. # Iniciar tratamiento analgésico continuado. Dolor Moderado (intensidad de 4-6/10, o considerado moderado por el paciente) # Administrar Tramadol 50 mg sc / im /ev. En personas de edad igual o mayor a 80 años, administrar 5-10 min antes, 10 mg de metoclopramida sc/im # Si no respuesta a los 15 min, administrar 2,5 mg sc/ev de cloruro mórfico. Repetir la dosis a los 15 de la administración sc, o 10 min de la ev, si no control del dolor. Administrar 5-10 min antes del cloruro mórfico 10 mg de metoclopramida ev/sc. Si presencia de insuficiencia renal utilizar 0,02-0,05 mg de fentanilo sc /ev en lugar del tramadol y morfina. Administrar previamente la metoclopramida según lo descrito más arriba. Puede ensayarse como alternativa, 200 mcg de fentanilo transmucosa oral, o 100 mcg del fentanilo en presentaciones de comprimidos efervescentes orales, comprimidos o película sublingual, o fentanilo intranasal. # Iniciar tratamiento analgésico continuado. Dolor Intenso ( intensidad ≥ 7/10, o considerado intenso por el paciente) # Administrar 10 mg de metoclopramida sc/ev, y 3-5 min después, 2,5 mg sc / ev de cloruro mórfico (0,02-0,05 mg de fentanilo si insuficiencia renal). Repetir la dosis cada 15 min de la administración sc, y cada 10 min de la ev, hasta control del dolor. Puede ensayarse como alternativa, 200 mcg de fentanilo transmucosa oral, o 100 mcg del fentanilo en presentaciones de comprimidos efervescentes orales, comprimidos o película sublingual, o fentanilo intranasal. # Iniciar tratamiento analgésico continuado 2. Tratamiento de las crisis de dolor nociceptivo (irruptivo / incidental) en paciente con tratamiento analgésico basal (uso de dosis de rescate) # Utilizar dosis extras para los episodios de dolor, según: - AINE o tramadol 50 mg en pacientes en tratamiento con AINE o tramadol. No debería excederse la dosis total diaria establecida por el fabricante para el fármaco utilizado

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- En pacientes con tratamiento opioide, seleccionar entre: 10% de la dosis diaria de opioides (administrado por vía oral o parenteral según el tratamiento previo). Utilizar 5 mg de morfina u oxicodona vo como dosis mínima de rescate Dada la rapidez de su acción, una formulación de fentanilo de acción rápida (transmucosa oral, sublingual o intranasal), debería ser seleccionada como opioide de rescate de primera línea en circunstancias de mala tolerancia al dolor, en el dolor nocturno y en el secundario a lesiones óseas. Debe recordarse que el uso de estas formulaciones de fentanilo de acción rápida requiere la titulación de la dosis en cada paciente, y que las dosis no son intercambiables entre las diferentes formulaciones. El fentanilo de acción rápida y administración transmucosa oral / nasal puede ser asociado a cualquier tratamiento opioide de base como la morfina, oxicodona, oxicodona – naloxona, fentanilo, hidromorfona, metadona, entre otros. # Las dosis extras pueden ser repetidas para control del mismo episodio de dolor: a) a los 45-60 min si es un opioide oral de liberación rápida, b) a los 20 – 30 min si se administra sc; c) a los 10- 20 min si se administra ev; d) a los 30 min si se utiliza el citrato de fentanilo transmucosa oral. Pueden utilizarse tantas dosis extras de opioides como se precisen. El consumo de más de dos dosis extras al día puede significar: - un tratamiento analgésico de base insuficiente, y es preciso aumentar sus dosis - una interferencia cognitiva o emocional en la que situaciones de inquietud o ansiedad son interpretadas y tratadas como dolor por el paciente o familia # Prescribir el uso de dosis extras de opioides 30-60 min, según el opioide utilizado) antes de actividades que desencadenen el dolor (sobreesfuerzo físico, aseo, entre otras) 3. Tratamiento de las crisis de dolor nociceptivo secundarias a la cura de úlceras o a las movilizaciones con lesiones óseas neoplásicas, en paciente sin tratamiento analgésico previo # Utilizar lidocaina 2% tópica, irrigando la solución o utilizando un spray sobre la úlcera, 15-30 min antes de las curas. Si no respuesta, continuar con el protocolo descrito asociando el uso de la lidocaína. # Administrar 45-60 min antes de las curas o movilizaciones que provoquen dolor, uno de los siguientes analgésicos: Tramadol 50 mg sc en pacientes sin opioides. Si no eficacia, continuar con los fármacos descritos más abajo. Cloruro mórfico 2,5 mg sc/ev cada 20-30 min, hasta control del dolor. Utilizar en episodios posteriores la dosis que ha sido eficaz. Fentanilo de acción rápida. Usar la dosis eficaz habitual del paciente o en su defecto iniciar el tratamiento por la dosis inferior (100 – 200 mcg según la formulación). Titular la dosis. Utilizar en episodios posteriores la dosis que ha sido eficaz.

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Si no respuesta a los tratamientos previos, considerar 0,01 mg /kg de ketamina sc /ev. Para evitar los efectos secundarios psicomiméticos de la ketamina: administrar 2,5 mg de diacepam vo, o 2,5 mg de alprazolam sublingual 30 min antes, al menos, del tratamiento con ketamina. En situaciones de dolor intenso o antecedentes de reacciones disfóricas a la ketamina puede seleccionarse la administración de 2,5 mg sc / ev de midazolam 15 min antes de la ketamina. Utilizar en episodios posteriores la pauta que ha sido eficaz # Iniciar / mantener tratamiento analgésico continuado 4. Tratamiento de las crisis de dolor nociceptivo secundarias a la cura de úlceras / lesiones malignas o a las movilizaciones en paciente encamado con lesiones óseas neoplásicas, con tratamiento analgésico previo # Utilizar lidocaína 2% tópica, irrigando la solución o utilizando un spray, 15-30 min antes de las curas. Si no respuesta, continuar con el protocolo descrito asociando el uso de la lidocaína. # Administrar 45-60 min antes de las curas o movilizaciones que provoquen dolor, uno de los siguientes analgésicos: Tramadol 50 mg sc/ev/im/vo en pacientes con tramadol como tratamiento de base. Si no eficacia, usar 2,5 mg sc/ev de cloruro mórfico (0,02-0,05 mg de fentanilo si insuficiencia renal), cada 20-30 min. Utilizar en episodios posteriores el fármaco y dosis que ha sido eficaz. 10% de la dosis total diaria, sc/ev/vo, del opioide prescrito como tratamiento de base. Repetir la administración cada 20-30 min sc/ev, o 45 min vo, hasta control del dolor. Utilizar en episodios posteriores la dosis que ha sido eficaz. Fentanilo de acción rápida. Usar la dosis eficaz habitual del paciente o en su defecto iniciar el tratamiento por la dosis inferior (100 – 200 mcg según la formulación). Titular la dosis. Utilizar en episodios posteriores la dosis que ha sido eficaz. Si no respuesta a los tratamientos previos, considerar 0,01 mg /kg de ketamina sc /ev. Para evitar los efectos secundarios psicomiméticos de la ketamina: administrar 2,5 mg de diacepam vo, o 2,5 mg de alprazolam sublingual 30 min antes, al menos, del tratamiento con ketamina. En situaciones de dolor intenso o antecedentes de reacciones disfóricas a la ketamina puede seleccionarse la administración de 2,5 mg sc / ev de midazolam 15 min antes de la ketamina. Utilizar en episodios posteriores la pauta que ha sido eficaz # Iniciar / mantener tratamiento analgésico continuado 5. Tratamiento de las crisis de dolor incidental / irruptivo neuropático a) crisis aisladas de pocos minutos de duración No precisa tratamiento analgésico de rescate

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b) crisis de 20-30 min de duración, o crisis de corta duración que se repiten cada pocos minutos sumando un periodo superior a los 20 min Utilizar fentanilo de acción rápida c) episodio de dolor neuropático de duración inferior a 10 min, que reaparecen distanciados en el tiempo en periodos superiores a 60 min Es discutible utilizar un opioide de rescate porque la corta duración del dolor determina el cese de éste antes de la obtención del efecto máxima del opioide

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