Aus der orthopädischen Klinik des St. Josef - Hospital Universitätsklinik der Ruhr - Universität Bochum Direktor: Prof. Dr. med. J. Krämer

Langzeitanalyse der Beckenosteotomie nach Salter bei kongenitaler Hüftdysplasie

Inaugural – Dissertation zur Erlangung des Doktorgrades der Medizin einer Hohen Medizinischen Fakultät der Ruhr-Universität Bochum

vorgelegt von Lars Niclauß aus Essen 2002

A

Allgemeiner Teil

Seite

1. Einleitung

6

2. Problemstellung

7

3. Funktionelle Anatomie und Biomechanik des Hüftgelenkes

8

4. Angeborene Hüftgelenksdysplasie und Luxation

9

4.1. Definition und Ätiologie

9

4.2. Klassifizierung der Hüftdysplasie / Luxation

11

4.3. Methodik der radiologischen Beurteilung nach Beckenübersichtsaufnahme

12

5. Folgen und Diagnose der Hüftgelenksdysplasie und Luxation

13

5.1. Schmerz

13

5.2. Trendelenburgzeichen

13

5.3. Beinverkürzung und Skoliose

14

5.4. Arthrose

14

6. Therapieziele und Möglichkeiten

15

6.1. Konservative Behandlungsmöglichkeiten

15

6.2. Operative Behandlungsverfahren

16

6.2.1. Offene Reposition

16

6.2.2. Umstellungsosteotomie

17

6.2.3. Pfannendachplastiken (nach Lance, Pemberton, Dega)

17

6.2.4. Beckenosteotomien

17

6.2.5. Kapselplastiken (Chiari Osteotomie, Shelf-plastik)

18

6.2.6. Endoprothetischer Gelenkersatz

18

B

Spezieller Teil

Seite

1. Die Beckenosteotomie nach Salter

19

1.1. Operationsindikationen

19

1.2. Operationsprinzip

19

1.3. Operationsziel

21

1.4. Ergänzungsoperationen

21

1.5. Komplikationen

22

2. Methodik und Vorgehen

23

2.1. Vorgehen zur Patientenermittlung / Patientenkollektiv

23

2.2. Nachuntersuchung

24

2.2.1. Befragung

24

2.2.2. Klinische Untersuchung

25

2.2.3. Radiologische Beurteilung der Beckenübersichtsaufnahmen

26

3. Ergebnisse

27

Ergebnisse - Befragung 3.1. Geschlecht

27

3.2. Altersverteilung

27

3.3. Seitenverteilung

28

3.4. Vorbehandlung

29

3.4.1. Konservative Vorbehandlung

29

3.4.2. Operative Vorbehandlung / Kombination mit anderen Operationsverfahren

30

3.5. Folgeoperationen und direkt operationsbedingte Komplikationen

32

3.6. Untersuchungsalter und Zeitabstand zwischen Untersuchung und Operation

33

3.7. Subjektiver Krankheitsverlauf

34

3.7.1. Schmerz

35

3.7.2. Einschränkung beim Schulsport / Sport

36

3.7.3. Narbe

37

3.7.4. Lebensqualität in verschiedenen Lebensabschnitten

38

3.7.5. Aufklärung und Prognose

39

B

Spezieller Teil

Seite

Ergebnisse - Untersuchung 3.8. Untersuchung im Stand

43

3.9. Untersuchung im Liegen

44

Ergebnisse - Röntgenbefund 3.10. Beschreibung von Hüftkopf und Hüftpfanne

46

3.11. Position des Trochanter major in Relation zum Hüftkopfzentrum / Winkelangaben

47

3.12. Zusammenfassung - Röntgenbefund / Besonderheiten

50

4. Fallbeispiele

54

5. Diskussion

63

5.1. Geschlecht, Alter und Seitenverteilung

64

5.2. Konservative sowie prä- und intraoperative therapeutische Maßnahmen

65

5.3. Altersverteilung zum Operationszeitpunkt

66

5.4. Nachuntersuchungszeitspanne

66

5.5. Subjektive Beurteilung

67

5.6. Aufklärung und Prognose

68

5.7. Untersuchung

68

5.8. Röntgenauswertung

69

5.9. Ergebnisvergleich mit Literaturstudien

70

5.10. Abschließende Beurteilung und Diskussion der Ergebnisse

72

6. Zusammenfassung

75

7. Verzeichnis der Tabellen und Abbildungen

76

8. Literaturverzeichnis

78

9. Anhang

Dekan:

Prof. Dr. med. G. Muhr

Referent:

Prof. Dr. med. R. Schleberger

Korreferent:

Prof. Dr. med. Engert

Tag der Mündlichen Prüfung:

16.10.2003

6

1.

Einleitung

A

Allgemeiner Teil

1. Einleitung Das Hüftgelenk nimmt in der Orthopädie eine zentrale Stelle ein. Beim Menschen unterliegt dieses, bedingt durch den aufrechten Gang einer besonders hohen Belastung. Biomechanische Gesetzmäßigkeiten zur Kraftübertragung beschreiben die mechanische Beanspruchung des Hüftgelenkes und lassen Rückschlüsse zur Therapie von Hüftgelenkserkrankungen zu. An der statisch stark belasteten Hüfte kann es frühzeitig zur Arthrose kommen, besonders wenn bereits anlagebedingt eine Achsfehlstellung vorhanden ist, oder eine mangelnde Ausbildung der Hüftgelenkspfanne vorliegt, wie es bei der angeborenen Hüftgelenksluxation der Fall ist. Diese frühzeitig zu diagnostizieren und zu behandeln ist von besonderer Bedeutung, da mit zunehmendem Alter eines, an einer angeborenen Hüftgelenksluxation leidenden Patienten, die vorhandenen und erfolgreich anwendbaren Therapieoptionen rapide abnehmen. Dieser Aspekt ist natürlich auch volkswirtschaftlich von Interesse, da die mit zunehmender Krankheitsdauer noch möglichen Therapien technisch aufwendiger, komplizierter und damit auch bedeutend teurer werden. Die früher teilweise schwierig zu stellende Diagnose der dysplastischen Hüfte ist seit Einführung der Hüftgelenkssonographie nach GRAF im Rahmen der gesetzlichen Vorsorgeuntersuchung des Kindes inzwischen bedeutend einfacher zu stellen. Weitere

wichtige

Vorteile

Verlaufsbeobachtung

mit

der

Hüftsonographie

eindeutiger

stellen

Therapieindikation,

die über

standardisierten konservative

Therapieansätze bis zur operativen Intervention dar. Zur Sicherstellung der nachträglichen vollständigen Ausreifung der Hüfte dient ebenfalls die sonographische Kontrolle. Das

Behandlungsziel

besteht

bei

allen

therapeutischen

Möglichkeiten

der

dysplastischen Hüfte in der Wiederherstellung einer möglichst physiologischen Hüftkopfüberdachung nach evtl. Einstellung des Hüftkopfes in die Gelenkspfanne, also der Reposition des Hüftkopfes mit Erhalt der vollen Funktionsfähigkeit, sowie in der Vermeidung von präarthrotischen Deformitäten. Mit einer diesem Therapieziel entsprechenden Behandlung gelingt es häufig, einen vorzeitiger Verschleiß des Hüftgelenks mit all seinen gesundheitlichen und finanziellen Folgen zu vermeiden oder um Jahre zu verzögern. Bedingt durch die langfristigen Auswirkungen ergibt sich eine

1.

7

Einleitung

besondere Bedeutung der Überprüfung von Erfolg und Misserfolg der verschiedenen therapeutischen Ansätze. Eine operative Therapieform der angeborenen Hüftgelenksluxation bzw. -dysplasie, die Beckenosteotomie nach Salter, ist Gegenstand der vorliegenden Arbeit. Es handelt sich dabei um eine Langzeitanalyse von Patienten, die in den Jahren 1984 bis 1993 operiert worden sind.

2. Problemstellung Wird

auf Grund

einer angeborenen

Beckenosteotomie erwogen,

so

stellen

Hüftdysplasie die Durchführung sich

bezüglich

einer

der unterschiedlichen

Indikationen folgende Fragen: In welchem Ausmaß können sich durch die Wiederherstellung physiologischer Achsenverhältnisse Hüftkongruenz und -stellung während der weiteren kindlichen Entwicklung normalisieren? Wie wird von den Kindern ein solcher Eingriff, der sie postoperativ in ihrem Bewegungsdrang stark einschränkt, in bestimmten Lebensabschnitten subjektiv bewertet? Werden neben objektiv erfassbaren Veränderungen nach einer Beckenosteotomie auch subjektive Beschwerden des Patienten wie die Schmerzsymptomatik und die Mobilität langfristig positiv beeinflusst? Gibt

es

im

postoperativen

Langzeitverlauf

deutliche

Einschränkungen

der

Lebensqualität und von welchen Faktoren sind diese abhängig? Welchen Einfluss haben Faktoren wie Alter und Geschlecht des Patienten sowie Dauer und Art der Vorbehandlung zum Operationszeitpunkt auf die späteren Resultate? Wie sind die postoperativen Ergebnisse bei der späten Hüftluxation? Wie lange kann bei der manifesten Fehlstellung eine Osteotomie die Verschlimmerung arthrotischer Gelenkveränderungen und damit den endoprothetischen Gelenkersatz verhindern oder verzögern? Wurden zusätzliche Operationen erforderlich (z.B. Umstellungsosteotomie bei zu großer Achsabweichung oder Rotationsfehlstellung)? Gibt es Komplikationen die in Verbindung zur Salter-Osteotomie auftreten oder direkt auf diese zurückzuführen sind?

8

2. Problemstellung Die vorliegende Arbeit dient der Klärung der aufgeworfenen Fragen.

3. Funktionelle Anatomie und Biomechanik des Hüftgelenks Wichtig für die Planung und Durchführung einer Beckenosteotomie nach Salter ist die genaue Kenntnis der anatomischen Verhältnisse, der Biomechanik des Hüftgelenks, der Statik der Beinachsen sowie die der frühkindlichen Hüftgelenksentwicklung. Im folgenden werden die wichtigsten Punkte der Hüftgelenksanatomie kurz dargestellt: Das Hüftgelenk besteht aus der Hüftpfanne, welche sich aus einem knöchernen Anteil und einem faserknorpeligen Ring (Labrum acetabulare) zusammensetzt, dem Hüftkopf (Femurkopf), sowie einer Gelenkkapsel, welche dem knöchernen Rand der Hüftpfanne entspringt und den Schenkelhals umhüllt. Vier der fünf Bänder der Hüftgelenkskapsel dienen in ihrem schraubenförmigen Aufbau der Stabilisierung des Hüftgelenkes, das fünfte Band (Ligamentum capitis femoris), welches kaum mechanische Funktionen hat, führt zur Blutversorgung des Hüftkopfes den Ramus acetabularis der Arteria obturatoria durch den Gelenkspalt 1. Die Bewegungen im Hüftgelenk sind in der transversalen Achse als Flexion bis 130° und als Extension bis 15°, in der sagittalen Achse als Adduktion bis 30° und als Abduktion bis 45° möglich. Die dritte Bewegungsrichtung um die longitudinale Achse beschreibt die Außenrotation bis 50° und die Innenrotation bis 45° (bei Beugung im Hüftgelenk,

kann

bedingt

durch

Aufdrehen

der

Bänderschraube,

dieser

Bewegungsumfang zunehmen). Die Bewegungen

im

Hüftgelenk

werden

im

Wesentlichen

durch

folgende

Muskelgruppen ermöglicht: - Hüftgelenksbeuger: M. iliopsoas - Hüftgelenksstrecker: M. gluteus maximus - Abduktoren des Hüftgelenkes: M. gluteus medius, minimus (bei Insuffizienz oder Lähmung dieser Muskeln kommt es zum positiven Trendelenburg-Zeichen, dass unter 5.2. erklärt wird) - Adduktoren des Hüftgelenkes: M. quadratus femoris, M. obturatorius Als anatomische Besonderheit der kindlichen Hüfte ist zunächst folgender physiologischer Wachstumsverlauf wichtig: Die Hüftpfanne, die frühembryonal verhältnismäßig tief ist, flacht sich bis zur Geburt ab und wird später wieder tiefer. Die

9

3. Funktionelle Anatomie und Biomechanik des Hüftgelenks gefährliche Periode für eine Verrenkung im Hüftgelenk (Luxatio coxae) liegt also in der Zeit vor und nach der Geburt, in der die Pfanne am flachsten ist 1. Die mechanische Beanspruchung des Hüftgelenkes wird im Wesentlichen bestimmt durch: 1. die Resultierende von Körperlast und Muskelkraft, 2. die Beanspruchung des Gelenkknorpels, welche von der Verteilung der aufgenommen Druckkräfte auf die Gelenkoberfläche abhängt, 3. die Beanspruchung des Oberschenkelhalses, welche entscheidend durch den Schenkelhalswinkel bestimmt wird 4. Vereinfacht gilt: Bei einer Coxa vara , also verkleinertem Schenkelhalswinkel ist die

Belastung

des

Hüftgelenkes

vermindert,

die

Belastung

des

Oberschenkelhalses verstärkt. Bei einer Coxa valga mit vergrößertem Schenkelhalswinkel nimmt die Beanspruchung des Hüftgelenkes zu, die des Schenkelhalses ab 4.

4. Angeborene Hüftgelenksdysplasie und Luxation 4.1. Definition und Ätiologie Der Begriff Hüftgelenksdysplasie beschreibt zunächst nur die morphologischen Abweichungen von der altersentsprechenden Normentwicklung des Hüftgelenkes 2. Er wird im weiteren Sinne als Oberbegriff für das gesamte Krankheitsbild verwendet. Im engeren Sinne beschreibt der Begriff Hüftgelenksdysplasie das Stadium der einfachen (reinen) Dysplasie, also die mangelhafte Ausformung der kindlichen Hüftpfanne, um diese gegenüber der Dislokation des Hüftkopfes, welche die Stadien der Subluxation und Luxation beinhaltet, abzugrenzen. Dysplasie im engeren Sinne meint die nicht ausgereifte kindliche Hüfte mit fehlender Hüftpfannenausformung, ohne dass es bereits zu einem Abrutschen des Hüftkopfes gekommen ist 2. Die angeborene Hüftdysplasie gehört zu den häufigsten Skelettfehlentwicklungen (4%) und tritt in 40 % der Fälle beidseitig auf, in 75 % ist die linke Hüfte betroffen. Sie tritt sehr viel häufiger bei Mädchen auf (Verhältnis von Mädchen zu Jungen von 6-10 zu 1)3. Anmerkung: Bei diesen statistischen Angaben zur Häufigkeitsverteilung handelt es sich um Literaturangaben zur Zeit des hier untersuchten Patientenkollektivs.

4. Angeborene Hüftgelenksdysplasie und Luxation Ausgehend von einer zu wenig tiefen, unreifen, "dysplastischen" Gelenkpfanne im Verlaufe der frühkindlichen Entwicklung des ersten Lebensjahres kann es zu einer sekundären partiellen oder vollständigen Dislokation, also einer Subluxation bzw. Luxation im Hüftgelenk kommen. Die primär angeborene "teratologische" Hüftgelenksdysplasie ist sehr selten, meist nicht reponierbar und prognostisch ungünstig 2. Sie kommt häufig im Zusammenhang mit anderen Fehlbildungen oder Entwicklungsstörungen des Skelettsystems vor und soll hier im weiteren unberücksichtigt bleiben. Als Ätiologie der sekundär angeborenen Hüftluxation werden folgende Ansätze diskutiert: Unter dem Einfluss bindegewebslockernder mütterlicher Hormone vor und während der Geburt kommt es auch zu einer Lockerung im bindegewebigen Kapselbandapparat der Hüfte des Feten bzw. Neugeborenen. Dabei kann es zum Luxieren der Hüfte kommen. Bei vorliegender positiver Familienanamese ist das Risiko des Neugeborenen an einer Hüftluxation zu erkranken erhöht. Ursächlich hierfür wird eine multifaktorielle Vererbung angesehen die eine vermehrten Dehnbarkeit des Kapsel-Band-Apparates der Gelenke zur Folge hat 2,5. Nach Tönnis kann man von 2 unabhängigen Typen genetischer Prädisposition sprechen. Bei Typ I handelt es sich um die angeborene Hüftdysplasie, die durch eine zu flache Pfannenanlage gekennzeichnet ist, bei Typ II dagegen handelt es sich um eine familiär vererbte generalisierte Gelenkkapsel-Bänder-Schlaffheit 7. Bei Patienten mit einer vererbten generalisierten Gelenkkapsel-Bänder-Laxität wird die Hüftgelenksdysplasie häufig zu spät diagnostiziert, da bei ihnen in den ersten Lebenstagen keine angeborene Gelenkinstabilität auffällig wird. Als weitere Risikofaktoren gelten Ursachen die zu einem intrauterinen Platzmangel führen. Dazu zählt: - die Beckenendlage, wobei ab der 32. Schwangerschaftswoche der Steiß des Feten den führenden Teil im kleinen Becken bildet 4 - ein erhöhtes Risiko bei Erstgeborenen (eventuell bedingt durch das relativ straffe Gewebe der Mutter) - Fruchtwassermangel (Oligohydramnion) - die häufigere Betroffenheit des Feten bei der ersten Hinterhauptslage (in diesem Fall wird die kindliche Hüfte verstärkt gebeugt und adduziert, durch Druck auf das Promotorium der Mutter) 2,5. Diese Ursache erklärt das häufiger erkrankte linke Hüftgelenk.

10

11

4. Angeborene Hüftgelenksdysplasie und Luxation Nach der Geburt werden die Streckstellung der kindlichen Beine sowie die vermehrte Bauchlagerung des Neugeborenen als die frühkindliche Hüftgelenksentwicklung ungünstig beeinflussende Faktoren bewertet. Von der sogenannten "späten Hüftluxation" spricht man bei Fällen, die in Ländern mit einem etablierten Neugeborenenscreening übersehen wurden 6. 4.2. Klassifizierung der Hüftdysplasie / Luxation Sonographische Einteilung nach GRAF In Deutschland wird die Sonographie der Hüfte im Rahmen der kindlichen Vorsorgeuntersuchung U2 (3.-10. Lebenstag) und U3 (3.-6.Lebenswoche) durchgeführt. Die Einteilung der angeborenen Hüftgelenksdysplasie und der Luxationsstadien erfolgt sonographisch nach Graf mit Bestimmung des α und β-Winkels, die Aussagen über den Reifegrad einer Hüfte ermöglichen : Tabelle: 1 Sonographische Hüfttypen nach GRAF

Sonographische Hüfttypen nach GRAF: Typen

Stadien

Bestimmung des Winkels α

Stadium Ia

Normale ausgereifte Hüfte

α > 60°, β < 55°

Stadium Ib

Übergangsform

α > 60°, β > 55°

Stadium IIa(+)

normale unreife Hüfte mit

α = 50° – 59°, bis

physiologischer

zum 3.

Verknöcherungsverzögerung

Lebensmonat

normale unreife Hüfte mit

α = 50° – 59°, bis zum 3.

Reifungsdefizit

Lebensmonat

unreife Hüfte, Hüftdysplasie

α = 50° – 59°, ab

Stadium IIa(-) Stadium IIb

dem 3.Lebensmonat Stadium IIc

gefährdete Hüfte, Hüftdysplasie mit erhöhter Dezentrierungs-

α < 49°, β > 70°

gefahr des Hüftkopfes Stadium IId

Hüftdysplasie, Hüftkopf im Stadium des Dezentrierens

α < 49°, β > 77°

Stadium III

Subluxierte Hüfte

α < 43°, β > 77°

Stadium IV

Luxierte, vollständig dislozierte

α < 43°, β > 77°

Hüfte

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4. Angeborene Hüftgelenksdysplasie und Luxation Einteilung der Luxationsgrade des Arbeitskreises für Hüftdysplasie Bei dieser Einteilung wird die Stellung des kindlichen Hüftkopfes in Bezug zum Pfannenerker gesetzt. Es werden 4 Dislokationsgrade unterschieden: Luxationsgrad I: Dysplasie ohne Dislokation Der Hüftkopf ist medial der am Pfannenerker angelegten Senkrechten (OmbrédanneLot) in physiologischer Stellung angelegt. Luxationsgrad II: Lateralisation Der Hüftkopf ist lateralisiert, das heißt er steht lateral des Ombrédanne-Lots, aber unterhalb einer Waagerechten, die durch die Pfannenerker verläuft. Dies ist die typische Position bei einer reinen Hüftdysplasie. Luxationsgrad III: kranialwärtige Dislokation noch im Bereich der Primärpfanne Der Hüftkopf ist lateral des Ombrédanne-Lots und auf der Waagerechten positioniert, entsprechend einer subluxierten Hüfte. Luxationsgrad IV: Dislokation des Hüftkopfes ohne Kontakt zur Primärpfanne Der Hüftkopf steht lateral des Ombrédanne-Lots und oberhalb der Waagerechten. Diese Position entspricht der vollständig luxierten Hüfte 6,7.

4.3. Methodik der Radiologischen Beurteilung nach Beckenübersichtsaufnahme Centrum-Collum-Diaphysen-Winkel (CCD-Winkel) Der CCD-Winkel beschreibt den von der Schenkelhalsachse und den von der Achse der Femurdiaphyse gebildeten Winkel. Die Schenkelhalsachse verläuft durch den Hüftkopfmittelpunkt und die Mitte der Schenkelhalstaille. Es handelt sich bei dem CCD-Winkel

um

einen

projizierten

Schenkelhalsneigungswinkel.

Die

Antetorsionsstellung des Schenkelhalses bedingt, dass der projizierte Winkel größer als der reale Winkel erscheint. Die angeborene Hüftdysplasie ist meistens mit einer Coxa valga, dass heißt mit einem vergrößerten CCD-Winkel assoziiert. Centrum-Ecken-Winkel nach Wiberg (CE-Winkel) Der CE-Winkel wird zwischen einer Parallelen der Körperlängsachse durch das Zentrum des Hüftkopfes und einer Geraden vom äußeren Pfannenerkerrand zum Hüftkopfmittelpunkt gemessen. Der CE-Winkel ist bei der Hüftdysplasie meist

4. Angeborene Hüftgelenksdysplasie und Luxation verkleinert

7

. Er lässt sich erst ab etwa dem 5. Lebensjahr mit genügender

Zuverlässigkeit messen.

AC-Winkel/ Pfannendachwinkel nach Hilgenreiner/ Acetabular Index Der AC-Winkel wird gebildet durch die Hilgenreiner-Linie, eine Waagerechte durch die Y-Fuge beider Hüftgelenke, die den kaudalsten Punkt des Pfannendaches berührt und einer Linie, die von diesem Punkt zum äußeren Pfannendacherker verläuft, welcher am Ende der Sklerosierungslinie liegt. Der Pfannendachwinkel ist bei der dysplastischen Hüfte typischerweise vergrößert. Dieser Winkel kann auch beim Kleinkind bestimmt werden 3,7.

Anmerkung: Die Beschreibung der Winkel erfolgt nach Tönnis und Brunken

5. Folgen und Diagnose der Hüftgelenksdysplasie und Luxation

5.1. Schmerz Ältere Kinder geben gelegentlich eine Schmerzausstrahlung im Bereich des Knies bei Belastung an. Teilweise zeigen die Patienten auch ein schmerzbedingtes Schonhinken beim Laufen 2 . Bei der Auswertung wird zwischen Hüft- und Rückenschmerz unterschieden, um direkte von indirekter Krankheitsfolge zu unterscheiden. Weiterhin ist eine Quantifizierung des Schmerzerlebens wichtig. Hierzu dient das Abschätzen des Bewegungsausmaßes welches schmerzfrei möglich ist bzw. bei welcher Belastung Schmerzen auftreten.

5.2. Trendelenburgzeichen Ein luxiertes Hüftgelenk kann sich beim Kleinkind mit Beginn des Laufens als positives Trendelenburgzeichen bemerkbar machen. Hierbei kommt es, bedingt durch den Trochanterhochstand (großer Rollhügel des Oberschenkelknochens) zur Insuffizienz der Glutealmuskulatur. Es handelt sich hierbei um eine relative Verkürzung der Musculi

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5. Folgen und Diagnose der Hüftgelenksdysplasie und Luxation gluteus medius und minimus, den wichtigsten Abduktoren des Oberschenkels. Klinisch auffällig ist beim positiven Einbeinstand ein Absinken der Hüfte zur Spielbeinseite 4. Damit ist das Trendelenburgzeichen auch von einem schmerzbedingten Schonhinken abzugrenzen. Nach Tönnis kann man beim Trendelenburgzeichen drei Schweregrade unterscheiden: Grad 1: Leichtes Schwanken beim Einbeinstand, aber kein wesentliches Absinken des Beckens, Ermüdungshinken bei längerem Gehen; Grad 2: Mäßiges Absinken des Beckens beim Einbeinstand; Grad 3: Starkes Absinken des Beckens mit Schwerpunktverlagerung des Oberkörpers über das Standbein oder Unvermögen des Stehens auf dem einen Bein.

5.3. Beinverkürzung und Skoliose Mit zunehmendem Abgleiten des Hüftkopfes nach kranial kommt es an der betroffenen Seite zu einer relativen Beinlängenverkürzung, welche entweder klinisch unauffällig bleibt (meist bei geringer Dysplasie und geringer Beinlängendifferenz) oder sich im Laufe des Wachstums als Beckenschiefstand mit ausgleichender Wirbelsäulenskoliose (Wirbelsäulenverkrümmung) manifestieren kann. Außerdem kann der Patient klinisch durch ein Verkürzungshinken auffällig werden.

5.4. Arthrose Die Hüftdysplasie stellt eine präarthrotische Deformität dar. Aus den biomechanischen Gesetzen ergibt sich eine stärkere Druckbelastung am lateralen Pfannerand mit maximaler Druckbelastung über dem Pfannenerker bei der subluxierten Hüfte. Die sich gleichzeitig einstellende Coxa valga mit vergrößertem CCD-Winkel verstärkt zusätzlich die unphysiologische Druckbeanspruchung. In der Folge kommt es zu einer subchondralen Sklerosierung mit Verdichtung und Verhärtung der Knochenstruktur als Reaktion des Knochens auf die erhöhte Belastung. Der Knorpel wird durch die ungünstigen Druckverhältnisse nicht mehr ausreichend ernährt und es kommt im weiteren Krankheitsverlauf zum frühzeitigen Verschleiß des Hüftgelenks, der Arthrose.

14

15

6. Therapieziele und Möglichkeiten 6. Therapieziele und Möglichkeiten Bei der Behandlung der angeborenen Hüftdysplasie stehen folgende Ziele im Vordergrund: - die erfolgreiche, möglichst wenig aggressive Reposition (bei der subluxierten, luxierten Hüfte) - die Stabilisierung des Hüftkopfes in der Hüftpfanne und demzufolge eine Senkung des Gelenkinnendruckes durch optimale Verteilung der am Hüftgelenk wirkenden Kräfte und eine Verminderung des Adduktorentonus - die ausreichende Hüftpfannenentwicklung - eine möglichst geringe Komplikationsrate So war zum Beispiel die früher angewandte Methode der geschlossenen Reposition in Narkose beim Kind häufig mit Komplikationen verbunden (gehäuftes Auftreten einer Hüftkopfnekrose) 6,9. Allgemein

gilt,

je

früher

die

Hüftdysplasie

erkannt

wird

desto

mehr

Behandlungsoptionen stehen zunächst zur Verfügung und umso höher ist die Erfolgsrate der Behandlung. Der klinische Verlauf der dysplastischen Hüfte ist außerdem sehr stark vom Dislokationsgrad bei Therapiebeginn abhängig. Dass heißt, nach der Einteilung der Luxationsgrade des Arbeitskreises für Hüftdysplasie (Grad I - IV) sinkt mit zunehmendem Luxationsgrad der Behandlungserfolg in Sinne einer Wiederherstellung von gesunden Hüftgelenksverhältnissen, und die Komplikationsrate steigt an 8. Folgende Therapieoptionen stehen zu bestimmten Lebensabschnitten unter anderen zur Verfügung:

6.1. Konservative Behandlungsmöglichkeiten Spreizhose / breites Wickeln: Der Einsatz der Spreizhose bzw. breites Wickeln ist eine einfache, präventiv angewandte konservative Behandlungsform. Sie ist die früheste konservative Behandlungsmöglichkeit und wird bis zum 6. Lebensmonat eingesetzt. Die Hüftgelenke werden beim Säugling in die natürliche Idealstellung gebracht (90° gebeugtes

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6. Therapieziele und Möglichkeiten Hüftgelenk, Abduktionsstellung, Beugung im Kniegelenk). So wird der Hüftkopf in der Hüftpfanne zentriert und dadurch die Entwicklung der Neugeborenenhüfte gefördert. Düsseldorfer-Spreizschiene, Beugespreizbandage, Pavlik-Bandage, Gipsextension nach Fettweis, Hanausek-Apparat: Bei einer konservativen, geschlossenen Reposition des Hüftgelenkes ist eine Fixierung mit diesen Behandlungstechniken erforderlich. Eine Komplikation hierbei besteht im gehäuften Auftreten einer Hüftkopfnekrose. Overheadextension; Extensionsreposition nach Krämer Bei dieser Technik, die eine Form der geschlossenen Reposition des Hüftgelenks darstellt, wird zunächst ein longitudinaler Zug bei geringer Abduktion in der Hüfte ausgeübt, mit dem Ziel die dislozierte Hüfte vorsichtig zu reponieren. In einer zweiten Phase, der Abduktionsphase, wird die Hüfte in eine 90° Beugestellung gebracht und dann vorsichtig über einen Zeitraum von zwölf bis vierzehn Tagen zunehmend abduziert. Auch in dieser Phase wirkt weiterhin ein Längszug auf die Hüfte ein 9. Diese Technik der geschlossenen Reposition kommt im Alter von 6 Wochen bis zum 3.Lebensjahr zum Einsatz 9. 6.2 Operative Behandlungsverfahren

Definition des Begriffes Osteotomie: Die Osteotomie bezeichnet die operative Durchtrennung von Knochen mit einem Meißel, einer Säge, um eine Fehlstellungen auszugleichen (Korrekturosteotomie) 3. 6.2.1. Offene Reposition: Bei

persistierender,

mit

konservativen

Therapieverfahren

nicht

reponierbarer

Hüftluxation, kann die Indikation zur offenen Reposition gestellt werden (Graf III und IV). Dabei wird das Hüftgelenk geöffnet, eventuell vorhandenes Fett- und Bindegewebe aus der Hüftpfanne entfernt, der Hüftkopf reponiert und mit Kirschnerdrähten vorübergehend fixiert 10. Risiken sind Hüftkopfnekrose, Reluxation sowie persistierende Dysplasie.

6. Therapieziele und Möglichkeiten Die offene Reposition wird häufig mit einer Umstellung- und Verkürzungsosteotomie des Oberschenkelknochens kombiniert, welche die Hüftkopfnekroserate senken soll (bei einer Verkürzungs- und eventuell Derotationsosteotomie im Bereich des proximalen Drittel des Femurs, nicht bei intertrochantärer Osteotomie) und zusätzlich eine Korrektur der Achsenverhältnisse ermöglicht 10,11. 6.2.2. Umstellungsosteotomie: Hier wird durch eine Veränderung des Winkels und eventuell des Torsionsgrades des Oberschenkelhalses versucht eine Verbesserung der Hüftkopfüberdachung zu erreichen. Diese Operationstechnik wird häufig zur zusätzlichen Achskorrektur mit Operationen, die am Becken ansetzen, kombiniert 11.

6.2.3. Pfannendachplastiken (nach Lance, Pemberton, Dega): Bei diesen Operationstechniken steht die Korrektur des Pfannendachwinkels und damit die Wiederherstellung einer möglichst vollständigen Hüftkopfüberdachung im Vordergrund. Dazu wird mindestens 5 mm oberhalb des Pfannendaches das Darmbein osteotomiert. Allerdings wird im Gegensatz zur Beckenosteotomie dieses nicht vollständig durchtrennt, sondern der mediale Anteil bleibt bestehen und das Pfannendach wird heruntergebogen. Um das Pfannendach in der neuen Position zu fixieren wird ein Knochenkeil eingesetzt 10. Diese Operationen kommen bei ausgeprägter Pfannendysplasie, sowie Subluxation im Alter von 18 Monaten bis 6 Jahren zum Einsatz. Bei älteren Kindern muss die Pemberton-Osteotomie meist mit anderen operativen Verfahren kombiniert werden (Längsspaltung oder Tendotomie des M. psoas, Varisierungsosteotomie des proximalen Femurs, offene Reposition) 10,12. 6.2.4. Beckenosteomien: Salter Osteotomie: Die Osteotomie nach Salter wird als Gegenstand dieser Arbeit ausführlich im speziellen Teil unter 1.2. dargestellt.

17

6. Therapieziele und Möglichkeiten Triple Osteotomie: Hierbei wird das Darm-, Sitz-, und Schambein durchtrennt, so dass eine Rotation und Verkippung der Hüftpfanne möglich wird, um eine bessere Überdachung des Hüftkopfes zu erreichen. Anschließend wird die vollständig mobilisierte Hüftpfanne in der gewünschten Position mit Kirschnerdrähten fixiert. Dieses technisch aufwendige Verfahren wird im allgemeinen bei Jugendlichen und Erwachsenen angewendet, bei denen auf Grund der nicht mehr beweglichen Schambeinfuge eine Osteotomie nach Salter nicht mehr möglich ist. Der Vorteil gegenüber den im folgenden Absatz beschriebenen Kapselplastiken liegt in der Nutzung der physiologischen Gelenkfläche 10. Die Prognose für das vorrangige Ziel, der Vermeidung bzw. das Hinauszögern der Entwicklung einer Arthrose, hängt hierbei im Wesentlichen vom präoperativen Zustand ab 10. 6.2.5. Kapselplastiken (Chiari Osteotomie, Shelf-plastik): Bei diesen Operationen wird die Hüftgelenkskapsel als tragende Struktur in die Gelenkfläche mit einbezogen 2, das bedeutet der Hüftkopf bewegt sich nur teilweise auf einer knorpeligen Oberfläche. Diese Operationen sind auch noch bei kontrakten Gelenken durchführbar. 6.2.6. Endoprothetischer Gelenkersatz: Die angeborene Hüftdysplasie führt zur frühzeitigen Arthrose des Hüftgelenkes und eventuell auch des Kniegelenkes, bedingt durch die unphysiologische Belastung. Bei manifester Arthrose mit Schmerzsymptomatik bleibt nur der endoprothetische Gelenkersatz.

18

1. B

19

Beckenosteotomie nach Salter Spezieller Teil

1. Die Beckenosteotomie nach Salter

1.1. Operationsindikationen Die

Indikation

zur

operativen

Behandlung

der

Hüftluxation

besteht

bei

vorausgegangener konservativer Behandlung mit ungenügender Reposition und ausgeprägter Restdysplasie. Die Salter-Beckenosteotomie wird man als operatives Verfahren bevorzugen, wenn die mangelhafte Überdachung des Hüftkopfes mit Vergrößerung des AC-Winkels als Problematik im Vordergrund steht. Die Operation wird frühestens ab dem 18. Lebensmonat und am häufigsten vom 18. Lebensmonat bis zum 6. Lebensjahr durchgeführt und sie kann bis ins Erwachsenenalter erfolgen 13. Eine technische Voraussetzung hierbei ist die Beweglichkeit in der Schambeinfuge, die zum Aufklappen des osteotomierten Beckenknochens erforderlich ist. Es handelt sich hierbei um eine Rotationsbewegung in der Schambeinfuge, welche durch Zug am distalen Segment nach vorne, nach unten und nach außen entsteht, sich also das gleichseitige gegenüber dem kontralateralen Schambein im Uhrzeigersinn drehen muss. Dies ist nur bis zur Verknöcherung der Schambeinfuge möglich, welche im Laufe des Erwachsenenalters erfolgt.

1.2. Operationsprinzip Anmerkung: Die von Salter erstmals beschriebene Technik beinhaltet die gleichzeitig durchgeführte offene Reposition. Der Patient wird in Rückenlage mit einer Anhebung der zu operierenden Seite auf dem Operationstisch gelagert. Der Hautschnitt nach Smith-Petersen beginnt über der Mitte des Darmbeinkammes und führt von dort über die Spina iliaca anterior superior (vorderer oberer Darmbeinstachel)

1.

20

Beckenosteotomie nach Salter

nach distal und endet ungefähr auf Höhe des Mittelpunktes des Leistenbandes. Dann wird der vordere Anteil des Hüftgelenkes zwischen Musculus tensor fasciae latae und Musculus sartorius und Musculus rectus fermoris freipräpariert. Das Hüftgelenk wird breit eröffnet und eventuell vorhandenes Fettgewebe, welches sich in der leeren Hüftpfanne bei disloziertem Hüftkopf gebildet hat, wird entfernt. Das Ligamentum capitis femoris bleibt nach Möglichkeit erhalten. Bei der Reposition des Hüftkopfes muss auf eine eventuell bestehende Verkürzung des Musculus iliopsoas geachtet werden, und diese durch eine Spaltung seiner Sehne behoben werden. Das Darmbein wird freipräpariert bis zur Darstellung der dorsal gelegenen Incisura ischiadica (Einkerbung am Sitzbein). Nun wird eine flexible Drahtsäge hinter dem Darmbein durchgeführt und dieses in waagerechter Richtung von der Incisura ischiadica zur Spina iliaca anterior inferior durchgesägt (osteotomiert). Anstelle dieses von Salter beschriebenen Vorgehens, wird heute das Darmbein in der angegebenen Richtung mit einem Osteotom durchtrennt. Zur Stabilisierung des osteotomierten und aufgeklappten Darmbeines wird ein Knochenstück als Transplantat vom Darmbeinkamm mobilisiert und keilförmig zugesägt. Die Basis dieses Keils sollte ungefähr der Distanz zwischen Spina iliaca ant. superior und inferior (oberer und unterer Darmbeinstachel) entsprechen. Die Hüftpfanne, im unteren Segment des osteotomierten Beckenknochens gelegen, wird durch Zug nach vorne, nach unten und nach außen gedreht. Dies ist am besten in der dislozierten Position möglich, also wenn sich der Hüftkopf nicht in der Pfanne befindet. Der

zugeschnittene

Knochenkeil

wird

anschließend

in

den

Osteotomiespalt

eingeklemmt und zusätzlich mit einem Kirschnerdraht durch das Transplantat bis ins distale Segment des osteotomierten Beckens gesichert. Der Hüftkopf wird dann wieder eingerenkt und auf Stabilität in dieser Positionierung überprüft. Bei korrekter Osteotomie verbleibt der Hüftkopf in der Pfanne und auch bei gestrecktem leicht adduzierten Bein kommt es nicht erneut zu einer Dislokation. Die im Falle des zuvor dislozierten Hüftkopfes ausgeweitete Gelenkkapsel wird gerafft und zugenäht. Die Muskelfaszien werden über dem Darmbeinkamm vernäht und der Kirschnerdraht so gekürzt, dass sein Ende im subkutanen Fettgewebe zu liegen kommt. Anschließend erfolgt die Hautnaht. Die Hüfte wird in einer leichten Abduktions-, Beuge- und Innenrotationsstellung fixiert und für 6 Wochen immobilisiert. Dann wird der Kirschnerdraht und der Gips entfernt

1.

Beckenosteotomie nach Salter

und es erfolgt zunächst für einige Wochen eine Teilbelastung der Hüfte, bis sie wieder voll belastbar ist 13,11. Anstelle dieses von Salter beschriebenen Vorgehens, wurden die hier erfassten Patienten nicht gleichzeitig offen reponiert.

1.3. Operationsziel Das Ziel der Beckenosteotomie nach Salter ist die Vermeidung bzw. Verzögerung von vorzeitigen sekundären Verschleißerscheinungen des Hüftgelenkes. Die angeborene Hüftdysplasie begünstigt auf Grund der unphysiologischen Belastungsverhältnisse, wie z.B. eine erhöhte Druckbelastung in Folge der verkleinerten Knorpelauflagefläche (siehe Teil A, Kap.3), als primäre präarthrotische Deformität das Entstehen einer Hüftgelenksarthrose. Die Salter-Osteotomie versucht durch eine Vergrößerung der Auflageflächen von Kopf und Pfanne, durch eine vermehrte Hüftkopfüberdachung und dem artifiziellen Annähern an physiologische Gelenkverhältnisse diesem entgegen zu wirken.

1.4. Ergänzungsoperationen In Abhängigkeit von der primären Indikation können folgende Operationen ergänzend zur Salter Osteotomie durchgeführt werden. Bei einer ausgeprägten Coxa valga mit vergrößertem CCD-Winkel kann zusätzlich eine Varisierungsosteotomie erfolgen. Bei vergrößertem Antetorsionswinkel kann zusätzlich zur Beckenosteotomie nach Salter eine Derotationsosteotomie erforderlich werden. Eventuell wird auch eine offene Reposition mit Kirschnerdrähten zur vorübergehenden Fixierung des Hüftkopfes in der Hüftpfanne bei drohendem Abgleiten des Hüftkopfes notwendig 11.

21

1.

22

Beckenosteotomie nach Salter

1.5. Komplikationen Neben

allgemeinen

Operationskomplikationen

wie

Wundheilungsstörung

und

Infektionen sind bei der Salter-Beckenosteotomie folgende Komplikationen beschrieben worden. Wenn intraoperativ der Nervus cutaneus femoris lateralis geschädigt wird, kommt es zu Taubheitsgefühl und Missempfindungen an der Oberschenkelaußenseite 11. Gelegentlich kann eine knöcherne Konsolidierung ausbleiben, auch kann es zur Nekrose des in den Osteotomiespalt eingesetzten Knochenkeils kommen. Weiterhin kann eine unzureichende

Konsolidierung

des

Knochenkeils

durch

die

Kirschnerdrähte

vorkommen. Auch bei Sturz oder einer zu frühen Mobilisierung kann der implantierte Knochenkeil verrutschten. Dies wird im allgemeinen durch eine 6wöchige Fixierung im Gips verhindert. Es kann zur Redislokation, also einem erneuten Abrutschen des Hüftkopfes und in manchen Fällen zur Hüftkopfnekrose (5-15% der operierten Hüften 17) kommen 13. In diesen Fällen sind meist Folgeoperationen erforderlich. So wird man bei nicht ausreichender Hüftkopfüberdachung eventuell die Indikation zu einer TripleOsteotomie stellen müssen.

2.

Methodik und Vorgehen

2. Methodik und Vorgehen

2.1. Vorgehen zur Patientenermittlung / Patientenkollektiv Untersucht wurden Patienten die an einer kongenitalen Hüftdysplasie litten und bei denen in den Jahren 1984 bis 1993 im St. Josef-Hospital Bochum als Therapiemaßnahme eine Beckenosteotomie nach Salter durchgeführt wurde. Insgesamt wurden 48 Patienten ermittelt. 32 Patienten konnten befragt werden und 28 von ihnen in eigener Nachuntersuchung begutachtet werden. Bei den übrigen Patienten waren zum größten Teil die Adressen nicht zu ermitteln (bei insgesamt 14 Patienten), unter ihnen befanden sich auch viele ausländische Kinder. So zum Beispiel bei einer türkischen Patientin, über die der behandelnde Arzt zu berichten wusste, dass sie wieder in die Türkei zurückgekehrt sei. 2 Patienten lehnten eine Nachsorgeuntersuchung auch strikt ab, da beide in der Zwischenzeit verzogen waren und somit der Anfahrtsweg zu weit erschien. Ihre Ergebnisse konnten in die Befragung mit aufgenommen werden. Weitere 2 Patienten gaben an, dass sie zu viele unangenehme Erfahrungen mit dem Krankheitsund Therapieverlauf verbanden und deshalb nicht erinnert werden wollten. Die Patienten wurden durch Auswertung der Operationsbücher der entsprechenden Jahrgänge erfasst. Um die aktuellen Adressen zu ermitteln wurden zum einen die Krankenkassen (soweit bekannt) angeschrieben, mit der Bitte um Weitergabe der aktuellen Anschrift der Patienten nach erfolgter Einwilligung. Zum anderen ließen sich auch über die Einwohnermeldeämter des letzten bekannten Wohnortes teilweise die aktuellen Anschriften ermitteln. Einen Überblick über die verschiedenen in die Nachsorgeuntersuchung einbezogenen Patienten vermittelt die in Kapitel 3 vorhandene Tabelle (Tabelle:7, S. 52).

23

2.

24

Methodik und Vorgehen

2.2. Nachuntersuchung Die Nachsorgeuntersuchung gliederte sich im Wesentlichen in: 1. Befragung 2. klinische Untersuchung 3. radiologische Beurteilung der Beckenübersichtsaufnahmen Die Ergebnisse der Nachsorgeuntersuchung werden anschließend ausgewertet, den bereits erhobenen Daten gegenübergestellt und diskutiert.

2.2.1. Befragung Die im Rahmen der Nachsorgeuntersuchung durchgeführte Befragung sollte zum einen den aktuellen Befund widerspiegeln, zum anderen sollten Informationen über den postoperativen Langzeitverlauf ermittelt werden. Eine wichtige Rolle für die Langzeitanalyse einer bestimmten Operationstechnik sind hier insbesondere das Alter des Kindes sowie Ausmaß und Umfang der Vorbehandlung zum Operationszeitpunkt. Später erfolgte Nachoperationen wurden ebenfalls erfragt. In Bezug auf den aktuellen Befund wurde nach Beschwerden in Form von Schmerzen gefragt,

dabei

unterschieden.

wurde

zwischen

Belastungs-,

Ebenfalls

erfasst

wurde eine

Bewegungs-

und

Ruheschmerz

Schmerzausstrahlung

und

diese

gegebenenfalls differentialdiagnostisch abgegrenzt von Lumbalgien (radikulären Schmerzsyndromen). Den

postoperativen

Krankheitsverlauf

betreffend

wurde

nach

folgenden

Komplikationen gefragt: Kam es zu einer Redislokation der Hüfte, einer Nekrose des Hüftkopfes (Luxationsperthes)?; Traten vorübergehende Versteifung, Blockierungen des Gelenkes oder erneute Schmerzen in der Hüftregion auf?; Kam es auf der operierten Seite an der unteren Extremität zu einer Fraktur? Weiterhin wurde erfragt, ob aktuell ein subjektives Krankheitsgefühl besteht. Um einen Eindruck des subjektiven postoperativen Krankheitsgefühls zu bekommen wurde besonderes Augenmerk auf die Beurteilung der Lebensqualität bzw. die

2.

25

Methodik und Vorgehen

Wahrnehmung

einer

Einschränkung

oder

Behinderung

in

verschiedenen

Lebensabschnitten gerichtet. So wurde bei den betroffenen Patienten unterschieden in Kindergarten-, Grundschul- und weiterführende Schulzeit. Diese Lebensabschnitte sollten vom Patienten auch nach sportlicher Leistung beurteilt werden, z.B. im Vergleich mit gleichaltrigen Klassenkameraden. Weiterhin wurde erfragt, ob die Narbe bei den überwiegend weiblichen Patienten ein ästhetisches Problem darstelle. Auch die Eltern wurden, soweit sie anwesend waren, in die Befragung mit einbezogen. Ihre Beobachtungen und Meinungen zum unmittelbaren prä- und postoperativen Verlauf sind von besonderer Bedeutung, da Eltern als unmittelbar Betroffene mit ihren Kindern fühlen und häufig den Gemütszustand und die Schmerzsymptomatik ihrer Kinder am besten beurteilen können. Zur Bewertung des Operationsablaufes wurden die Eltern nach Vollständigkeit der Aufklärung und ausreichender Information befragt. Ist das in Aussicht gestellte postoperative Ergebnis bzw. die prognostische Erwartung aus Sicht der Eltern eingetroffen?

2.2.2. Klinische Untersuchung Zunächst erfolgte eine Begutachtung des Gang- und Standbildes. Dabei wurde auf etwaiges Schon- oder Verkürzungshinken und eventuell positives Trendelenburgzeichen geachtet. Der entkleidete, stehende Patient wurde auf Beinlängendifferenzen, Achsdeformitäten, Beckenschiefstand und -verkippung, mit eventuell begleitender Skoliose der Wirbelsäule untersucht. Im Liegen folgte die Erfassung allgemeiner Arthrosezeichen. Die Hüftgelenke wurden auf schmerzhaft eingeschränkte Beweglichkeit und axialen Stauchungsschmerz untersucht. Zur Erfassung des Bewegungsausmaßes erfolgte eine Untersuchung der Beweglichkeit im Hüftgelenk in allen drei Ebenen (Flexion, Extension, Abduktion, Adduktion, sowie Innen- und Außenrotation mit 90° abgewinkeltem Kniegelenk). Muskelatrophien die auf eine Fehlfunktion des von diesen Muskeln bewegten Gelenkes hindeuten können, wurden hier durch den systematischen Vergleich beider Oberschenkelumfänge erkannt. Dazu wurde 20 cm oberhalb des Kniegelenkspaltes der Oberschenkelumfang gemessen.

2.

26

Methodik und Vorgehen

Weiterhin

wurde

die

Trochanter-

und

Leistenregion

auf

Druck-

und

Klopfschmerzhaftigkeit palpiert. Motorik und Sensibilität der unteren Extremitäten wurden im Seitenvergleich beurteilt.

2.2.3. Radiologische Beurteilung der Beckenübersichtsaufnahmen Die Beckenübersichtsaufnahme wurde nach folgenden Kriterien ausgewertet: Eine Beschreibung der Hüftpfanne und des Hüftkopfes unterscheidet zwischen physiologischem Erscheinungsbild, dass heißt im Röntgenbild erscheint der Hüftgelenkspalt gleichmäßig mit glatten und runden Oberflächen von Kopf und Pfanne und radiologischen Zeichen beginnender Arthrose, in Form von Sklerosierung, Gelenkspaltverschmälerung, Osteophyten- und Zystenbildung. Eine einseitige Sklerosierung, sowie eine Lateralisation des Hüftkopfes mit ungleichmäßiger Pfannentiefe weist auf unphysiologische Achsenverhältnisse hin. Die Position des Trochanter major in Relation zum Hüftkopf wurde im Seitenvergleich gemessen. Folgende Winkel, deren Bestimmung und Funktion bereits im allgemeinen Teil dieser Arbeit unter 4.3. beschrieben ist, wurden ermittelt: -

CCD-Winkel (Centrum-Collum-Diaphysen-Winkel)

-

CE-Winkel (Centrum-Ecken-Winkel nach Wiberg)

-

AC-Winkel

(Pfannendachwinkel

nach

Hilgenreiner/Acetabular

Index)

3.

27

Ergebnisse

3. Ergebnisse Ergebnisse - Befragung Vorbemerkung: Bei der Befragung zur Erfassung der Vorbehandlung und des subjektiven Krankheitsverlaufes (Abschnitt 3.7.1.-3.7.4.) beträgt die Anzahl der bei der Auswertung berücksichtigten Patienten n=31, da eine Patientin (Nr.5)* auf Grund ihrer geistigen Behinderung nicht in der Lage war, diese Fragen zu beantworten. 3.1. Geschlecht Von den insgesamt untersuchten bzw. telefonisch befragten 32 Patienten, an denen in den Jahren 1984-1993 im St. Josef-Hospital Bochum eine Salter-Osteotomie durchgeführt worden ist, sind 3 männlichen und 29 weiblichen Geschlechts. 3.2. Altersverteilung Das Alter zum Operationszeitpunkt schwankt mit einer weiten Verteilung zuwischen 1 bis 43 Jahre. --- jüngste Patientin

1 Jahr und 7 Monate

--- älteste Patientin

43 Jahre

--- Durchschnittsalter (gerundet)

11 Jahre

Die drei männlichen Patienten waren zwei, drei und sechs Jahre alt. Die gesamte Altersverteilung, also sowohl Patienten wie Patientinnen, ergibt sich aus folgender Grafik:

Anzahl der Patienten

Altersverteilung zum Operationszeitpunkt 8 6 4 2 0 1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

Alter Abb: 1 Altersverteilung zum Operationszeitpunkt

*

Alle Nummern in Klammern beziehen sich auf S.52 Tabelle:7

15

16

17

18

19 20- 25- 30- 35- 4024 29 34 39 44

3.

28

Ergebnisse

Es lassen sich unabhängig von der Geschlechtszugehörigkeit folgende Gruppen unterscheiden: In der Gruppe I befinden sich die im Kindesalter operierten Patienten, wobei es sich um 23 von insgesamt 32 Patienten handelt. In dieser Gruppe befinden sich Kinder im Alter von 1-11 Jahren (zum Operationszeitpunkt) inklusive aller männlichen Patienten. In der Gruppe II sind die übrigen, im Erwachsenenalter operierten Patienten erfasst. Diese Gruppe wird von den 9 verbleibenden Patienten gebildet und setzt sich aus im Alter von 19-43 Jahren operierten Erwachsenen zusammen. Vergleicht man das Durchschnittsalter zum Operationszeitpunkt der Salter-Osteotomie getrennt, bezogen auf die Kinder- und die Erwachsenengruppe kommt man zu folgendem Ergebnis: --- Gruppe I:

Durchschnittsalter

4 Jahre

--- Gruppe II:

Durchschnittsalter (gerundet)

28 Jahre

3.3. Seitenverteilung Abhängig davon, welche Seite operiert worden ist, lassen sich drei Gruppierungen unterscheiden: --- 10 Patienten, die an der rechten Hüfte operiert wurden. --- 18 Patienten, die an der linken Hüfte operiert wurden. --- 4

Patienten, die an beiden Hüften operiert wurden.

Alle drei männlichen Patienten wurden an der linken Hüfte operiert und sind in der zweiten Gruppierung erfasst. Bezogen auf die zugehörige Altersgruppierung ergibt sich folgendes Verteilungsmuster: Operierte in der Gruppe I: Kindergruppe

3.

29

Ergebnisse --- 5

Patienten, die an der rechten Hüfte operiert wurden.

--- 16 Patienten, die an der linken Hüfte operiert wurden. --- 2

Patienten, die an beiden Hüften operiert wurden.

Operierte in der Gruppe II: Erwachsenengruppe --- 5

Patienten, die an der rechten Hüfte operiert wurden.

--- 2

Patienten, die an der linken Hüfte operiert wurden.

--- 2

Patienten, die an beiden Hüften operiert wurden.

Die folgende Abbildung bietet einen zusammenfassenden Überblick über die Lokalisationsverteilung der operierten Hüften: Lokalisationsverteilung 100% 90% 80%

10

5

Anzahl der Patienten mit rechtsseitig operierter Hüfte

2

Anzahl der Patienten mit linksseitig operierter Hüfte

5

70% 60% 50% 40%

18

16

30% 20% 10%

2

4

2

Gruppe gesamt

Gruppe I

0%

Anzahl der Patienten mit beidseitig operierter Hüfte

Gruppe II

Abb: 2 Lokalisationsverteilung der operierten Hüften

3.4. Vorbehandlung 3.4.1. Konservative Vorbehandlung Gruppe I: Bei den 23 Patienten aus Gruppe I, der Kindergruppe konnten in der Regel die begleitenden Eltern über eine Vorbehandlung berichten. Daher stammen die folgenden Angaben meist von den begleitenden Müttern. Bis auf einen Patienten, waren alle sowohl mit der Spreizhose als auch mit der Düsseldorfer-Spreizschiene vorbehandelt worden.

3.

Ergebnisse

Von diesen wurde zusätzlich bei 2 Patienten das Tragen einer Pavlik-Bandage angegeben, 8 Patienten erfuhren eine Overhead Extension oder eine Lagerung in der Hanausek-Distraktion, 7 Patienten wurde ein Fettweisgips angelegt. Bei allen Patienten der Gruppe I wurde die Diagnose im Rahmen der Vorsorgeuntersuchung U2-U4 gestellt.

Gruppe II: Bei den Patienten aus der Gruppe II, also der Erwachsenengruppe ergibt sich folgendes Bild: Von den insgesamt 9 Patienten konnten sich 6 sehr gut an eine als sehr belastend empfundene Gipsbettlagerung für eine durchschnittliche Dauer von 6 Monaten erinnern. Bei ihnen lagen Behandlungsbeginn und damit der Zeitpunkt der Diagnosestellung bereits im frühen Kindesalter. Im Folgenden soll diese Gruppe als IIA bezeichnet werden (Patienten Nr.3, 17, 19, 21, 22, 25)∗. Bei den 3 Patientinnen die keinerlei Vorbehandlung angaben, lag der Zeitpunkt der Diagnosestellung erst im Erwachsenenalter und somit kam eine konservative Behandlungsoption nicht mehr in Betracht. Sie gehören der Gruppe IIB an (Nr.8, 10, 27)*. 3.4.2. Operative Vorbehandlung / Kombination mit anderen Operationsverfahren

Gruppe I: Offene Reposition: 3 Patienten (9,11,24,)* gaben eine offenen Reposition an, die der Salter-Osteotomie vorausgegangen war. Umstellungsosteotomie: Bei 2 Patientinnen ist ungefähr 1 Jahr präoperativ eine Umstellungsosteotomie durchgeführt worden. Diese ist bei einer Patientin (11)* beidseitig, bei der anderen Patientin gleichseitig links (1)* realisiert worden. Die Salter-Osteotomie ist im Anschluss daran an der gleichseitigen Hüfte bzw. beidseits durchgeführt worden.

*

Alle Nummern in Klammern beziehen sich auf S.52 Tabelle:7

30

3.

31

Ergebnisse

Bei 3 weiteren Patienten ist die Salter-Osteotomie intraoperativ durch eine gleichseitige Varisierungsosteotomie, in zwei Fällen an der rechten (7, 18)* und im anderen Fall an der linken (16)* Hüfte ergänzt worden.

Gruppe II: Bei 2 Patienten (19, 25)* aus der Gruppe IIA war eine Varisierungsosteotomie präoperativ auf der kontralateralen Seite erfolgt. In beiden Fällen war die Umstellung des Oberschenkelknochens 18 Jahre (Varisierungsosteotomie 4. bzw. 11. Lebensjahr / Salter-OP 22. bzw. 29. Lebensjahr) vor der Salter-Osteotomie erfolgt. Bei einer der genannten Patientinnnen war außerdem präoperativ eine offene Reposition durchgeführt worden (25)*. 2 Patientinnen (19, 25)* aus dieser Gruppe wurden zusätzlich zur Salter-Osteotomie mit einer gleichzeitigen und gleichseitigen Varisierungsosteotomie behandelt. In der Gruppierung II B wurde bei einer Patientin (8)* zusätzlich zur Salter-Osteotomie eine Varisierungsosteotomie durchgeführt. Zur besseren Übersicht dient folgende Grafik: 25

Anzahl der Patienten ohne prä-,intraoperative (Vor-) Behandlung

20

Anzahl der Patienten mit einer intraoperativen Umstellungsosteotomie

16 15

Anzahl der Patienten mit einer präoperativen Umstellungsosteotomie

10 3 5

2 3

Anzahl der Patienten mit einer offenen Reposition

1 2 2

2

1

1

0 Gruppe I

Gruppe IIA

Gruppe IIB

Abb: 3 Operative Vorbehandlung / Kombination mit anderen Operationsverfahren

*

Alle Nummern in Klammern beziehen sich auf S.52 Tabelle:7

3.

32

Ergebnisse

3.5. Folgeoperationen und direkt operationsbedingte Komplikationen Es werden zum einen Komplikationen erfasst, die direkt mit der Salter-Osteotomie in Verbindung stehen, zum anderen werden hier auch alle Operationen, die in einem Zusammenhang mit der angeborenen Hüftdysplasie und deren klinischen Verlauf stehen, erwähnt. In der Gruppe I war zum Untersuchungszeitpunkt bei einer Patientin (12)* eine TripleOsteotomie erfolgt. Bei allen anderen Patienten dieser Gruppe waren keine nachfolgenden Operationen zu verzeichnen. Allerdings wurde bei 2 Patienten (4, 7)* die Indikation zur möglichen späteren Triple-Osteotomie gestellt, abhängig vom entwicklungsbedingten Verlauf. Innerhalb der Gruppe II (Erwachsenengruppe) wurden folgende weitere Operationen vorgenommen: In der Gruppe II A gab es bei einer Patientin (17)* im postoperativen Verlauf Probleme mit der Verfestigung des Knochenkeils, der als körpereigenes Transplantat aus dem rechten Beckenkamm gewonnen wurde. Dieser wurde nekrotisch, die Stabilität der Beckenosteotomie war gefährdet, so dass in einer 2. Operation dann auf Fremdspendematerial zurückgegriffen werden musste. Eine weitere Patientin

(25)* berichtete über eine deutliche

Schmerzsymptomatik

deren

in

Folge

postoperativ

die

Zunahme der

Indikation

zu

einer

Wirbelsäulenverblockung gestellt und diese dann auch durchgeführt wurde. In der Gruppe II B wurde bereits 8 Jahre postoperativ ein vollständig endoprothetischer Ersatz des gleichseitigen Hüftgelenks bei einer Patientin (8)* realisiert. Für das gegenseitige Hüftgelenk war zum Untersuchungszeitpunkt bereits ebenfalls der künstliche Hüftgelenksersatz geplant.

*

Alle Nummern in Klammern beziehen sich auf S.52 Tabelle:7

3.

33

Ergebnisse

3.6. Untersuchungsalter und Zeitabstand zwischen Untersuchung und Operation Die Nachsorgeuntersuchung erstreckte sich auf den Zeitraum von Oktober 2000 bis zum April 2002. Dabei ergab sich folgende Altersverteilung: --- Jüngster Patient zum Untersuchungszeitpunkt:

10 Jahre

--- Ältester Patient zum Untersuchungszeitpunkt:

46 Jahre

--- Durchschnittsalter (gerundet):

22 Jahre

Bei einer getrennten Betrachtung der Gruppe I und Gruppe II (Kinder- bzw. Erwachsenengruppe) ergibt sich folgende Altersverteilung: Bei der Guppe I: --- Jüngster Patient zum Untersuchungszeitpunkt:

10 Jahre

--- Ältester Patient zum Untersuchungszeitpunkt:

20 Jahre

--- Durchschnittsalter(gerundet):

15.8 Jahre

Bei der Gruppe II: --- Jüngster Patient zum Untersuchungszeitpunkt:

29 Jahre

--- Ältester Patient zum Untersuchungszeitpunkt:

46 Jahre

--- Durchschnittsalter (gerundet):

37,8 Jahre

Von Bedeutung für die Beurteilung des postoperativen Ergebnisses und des postoperativen Verlaufs ist der Zeitraum zwischen Operationszeitpunkt und der Nachuntersuchung. Es ergeben sich folgende klinische Zeitspannen: --- Geringste Operations-Untersuchungszeitspanne:

7 Jahre (3 Jahre#)

--- Längste Operations-Untersuchungszeitspanne:

16 Jahre

--- Durchschnitt (gerundet):

10,6 Jahre

(#Anmerkung: Bei einer Patientin war die Operations- Untersuchungszeitspanne deutlich geringer, da hier aber nur eine telefonische Anamnese möglich war und der Verlauf objektiv nicht zu bewerten ist soll diese Patientin getrennt betrachtet werden)

3.

34

Ergebnisse

Auch hier können Gruppe I und Gruppe II getrennt betrachtet werden. Gruppe I: --- Geringste Operations- Untersuchungszeitspanne:

7 Jahre

--- Längste Operations- Untersuchungszeitspanne:

16 Jahre

--- Durchschnitt (gerundet):

10,7 Jahre

Gruppe II: --- Geringste Operations- Untersuchungszeitspanne:

7 Jahre

--- Längste Operations- Untersuchungszeitspanne:

14 Jahre

--- Durchschnitt (gerundet):

10.1 Jahre

Die folgende Abbildung bietet eine zusammenfassende Übersicht über die Zeitabstände zwischen Operation und Untersuchung:

Verteilung des Abstandes vom Operations- zum Untersuchungszeitpunkt (in Jahren) 12 10

Anzahl der Patienten

8 6 4 2 0 0-2J

2-4J

4-6J

6-8J

8 - 10 J

10 - 12 J 12 - 14 J 14 - 16 J 16 - 18 J

Abb: 4 Operations- Untersuchungszeitabstand

3.7. Subjektiver Krankheitsverlauf Vorbemerkung: Bei den folgenden Punkten der Abschnitte 3.7.1.-3.7.5. fließen die Ergebnisse von n=31 Patienten ein. Eine Patientin konnte keine Angaben machen. Orientierungspunkte zum subjektiven Krankheitsverlauf bieten, wie schon in Kapitel 2.3.1.

erwähnt,

die

Beschreibungen

Lebensabschnitten durch den Patienten.

der

Lebensqualität

in

verschiedenen

3.

Ergebnisse

Dabei wurde nach Schmerzen, der Beurteilung der Narbe als störend, nach Bewegungseinschränkungen, nach geminderten Leistungen im Schulsport und schließlich auch nach Beeinflussung der Berufswahl gefragt. Diese Faktoren ermöglichen zusammen mit weiteren Mitteilungen eine Einschätzung bzw. ein Vergleich des Krankheitsgefühls der betroffenen Patienten. Im letzten Abschnitt dieses Kapitels wird wiedergegeben, ob das in Aussicht gestellte Behandlungsziel sich mit den tatsächlichen Ergebnissen deckt, und ob aus Sicht des Patienten eine ausreichende ärztliche Aufklärung im Zusammenhang mit der SalterOsteotomie erfolgte. 3.7.1. Schmerz: Über eine postoperativ chronische Schmerzsymptomatik innerhalb der letzten Jahre vor dem Untersuchungszeitpunkt berichteten 20 Patienten. Vollkommene Schmerzfreiheit wurde von 11 Patienten angegeben (10 Patienten aus Gruppe I und ein Patient aus Gruppe II ). Es soll im weiteren zwischen Hüftschmerz und Rückenschmerzen unterschieden werden. So war eine Patientin der Gruppe II in Bereich der operierten Hüfte schmerzfrei, gab aber bei längerer Belastung konstante Rückenschmerzen an. 6 andere Patienten gaben an, sowohl belastungsabhängige Schmerzen in der Hüfte zu verspüren, als auch Rückenschmerzen bei längerer Beanspruchung zu bekommen. Zur Ermittlung der Schmerzintensität sowie deren Auswirkung auf die Lebensqualität des Patienten kann man den Schmerz in einen Ruheschmerz und einen belastungsabhängigen Schmerz unterteilen.

Die Unterteilung und Verteilung der Schmerzsymptomatik ergibt sich aus folgender Darstellung:

35

3.

36

Ergebnisse

Ruheschmerz ständiger Belastungsschmerz gelegentlicher Belastungsschmerz kein Schmerz

Schmerzsymptomatik

100% 4

2

8

3

2

80% Anzahl der Patienten

60%

1 3 0

20

40%

2

5

10

20%

2

0% Hüftschmerz bei Gruppe I

Hüftschmerz bei Gruppe II

Rückenschmerz bei Gruppe I

Rückenschmerz bei Gruppe II

Abb: 5 Schmerzsymptomatik

Ruheschmerz sowie ständige Belastungsschmerzen werden im Folgenden auch zusammenfassend als starke Schmerzen, gelegentlicher Belastungsschmerz als leichte Schmerzen eingestuft. 3.7.2. Einschränkung beim Schulsport / Sport Um das Ausmaß der Bewegungseinschränkung zu erfassen, wurde hier im Besonderen bei der Kindergruppe nach der Teilnahme am Schulsport oder sogar Leistungssport gefragt. Es wurde in vier Kategorien eingeteilt: Keine Einschränkung lag vor, wenn eine uneingeschränkte Teilnahme der Kinder am Sportunterricht erfolgte bzw. keinerlei Änderungen der sportlichen Aktivitäten im präund postoperativen Vergleich zu verzeichnen war. Die Patienten empfinden sich in dieser Hinsicht in keiner Weise gehandikapt. Geringe Einschränkung besteht zum einen, wenn bestimmte Bewegungen vorübergehend vom behandelnden Orthopäden (meist handelt es sich um übermäßige Abduktionen des Hüftgelenkes, wie sie beim Spagat oder Schneidersitz auftreten) ausgeschlossen werden, oder der Patient bei längerer Belastung gelegentlich Schmerzen im Hüftgelenk bemerkt und sich daher bei Dauerbelastung eine gewisse Einschränkung bei sportlicher Aktivität ergibt, die vom Patienten aber nur als gering störend empfunden wird.

3.

37

Ergebnisse

Bei stärkerer Einschränkung sieht der Patient sich gezwungen, einen früher ausgeübten Sport nun vollständig aufzugeben und gegebenenfalls auf eine andere Sportart zu wechseln. Im Schulalter bedeutet dies häufig, dass die Kinder beim Sportunterricht von bestimmten Übungen ausgeschlossen sind (so z.B. bei schnelleren Ballspielarten wo viele wechselseitige Belastung durch Abstoppen und Loslaufen entstehen; beim Basketball, Volleyball und anderen Sportarten mit einer zusätzlichen Sprungbelastung) oder die Bewegungseinschränkung selbst als belastend empfinden. Die letzte Kategorie bildet die Gruppe der Patienten bei denen im postoperativen Verlauf kein Sport mehr möglich ist. Also sind auch Aktivitäten mit geringer Belastung der Hüfte nicht mehr oder nur unter Schmerzen möglich.

Es fanden sich zum Zeitpunkt der Nachsorgeuntersuchung folgende Ergebnisse:

keine Bewegungseinschränkung 13

14

11

12 10

geringe Bewegungseinschränkung stärkere Bewegungseinschränkung

9 8

kein Sport möglich

8

6 6

4 3

4

2

2 1

2

2

1

0

Anzahl der Patienten insgesamt

Anzahl aus Gruppe I

Anzahl aus Gruppe II

Abb: 6 Bewegungseinschränkung

3.7.3. Narbe Ein Teilaspekt der subjektiven Beurteilung des postoperativen Zustandes durch den Patienten bildet dessen Beurteilung seiner Narbe. Wird die Narbe als störend, als ästhetisches Problem empfunden und über eine Narbenrevision nachgedacht?

3.

38

Ergebnisse

Insgesamt 7 Patienten empfinden die Narbe als störend. Bei 5 dieser Patienten steht ein ästhetisches Problem im Vordergrund. Bei den anderen beiden Patienten kam es im postoperativen Verlauf wiederholt zur Sekretabsonderung aus dem Narbenbereich. 24 Patienten gaben an, keinerlei Probleme mit der Narbenbildung zu haben. Unter Berücksichtigung der Gruppenverteilung ergaben sich folgende Anteile: Tabelle: 2 Bewertung der postoperativen Narbenbildung

Gruppe I

Gruppe II

Gesamtgruppe

Narbe störend

6

1

7

Narbe nicht störend

16

8

24

37.5 %

12.5 %

29.2 %

Anteil störend

3.7.4. Lebensqualität in verschiedenen Lebensabschnitten Wie wurde die Lebensqualität der operierten Patienten in Kindergarten, Grundschule, weiterführender

Schule

und

im

Berufsleben

bewertet?

Gab

es

eventuell

Einschränkungen der Berufswahl? Wurden Patienten in ihrer Schulzeit "gehänselt", oder vielleicht im Beruf "gemobbt" und wann traten diese Probleme auf? Auf

Grund

unterschiedlicher

Verhaltensnormen

in

diesen

verschiedenen

Lebensabschnitten entsprechenden Institutionen erscheint es insbesondere hier sinnvoll, Gruppe I und Gruppe II getrennt zu betrachten. Bei der Gruppe I steht der klinische Verlauf zur Schulzeit im Vordergrund (zum Untersuchungszeitpunkt bestand der weitaus größere Teil der Patienten dieser Gruppe aus Schülern). Von einer vorrangigen Beeinträchtigung der Lebensqualität in der Kindergarten- und Schulzeit berichteten 10 Patienten. 2 weitere Patienten sahen sich vor allem in ihrer Berufswahl eingeschränkt. 10 Patienten bewerteten ihre Lebensqualität als durchweg gut, dass heißt, sie fühlten sich nicht benachteiligt gegenüber anderen Kindern und sahen auch keine Einschränkungen für den angestrebten Beruf.

3.

39

Ergebnisse

In der Gruppe II steht dagegen die Bewertung der Berufseinschränkung im Vordergrund. Eine Patientin (19)* gab vorrangig Probleme in Form von Leistenschmerzen und rezidivierenden weder klinisch noch radiologisch nachvollziehbaren "Luxationen" im Alter von 9 Jahren, also bereits zur Grundschulzeit an. Bei 5 Patienten dieser Gruppe bestand eine Einschränkung der Lebensqualität erst überwiegend im Erwachsenenalter und zeigte sich bei allen in einer Beeinträchtigung ihrer Leistungsfähigkeit im Berufsleben. Von diesen hatte eine Patientin auf Grund ihrer Erkrankung ihren Arbeitsplatz verloren, eine andere Patientin sah sich in Ihrer Berufsauswahl eingeschränkt und gab ihr Vorhaben, den von ihr angestrebten Beruf als Altenpflegerin zu erlernen, auf. Die 3 anderen Patienten arbeiteten mit deutlichen Einschränkungen in ihrem Beruf. Die 3 übrigen Patienten der Gruppe II gaben keine wesentliche Beeinträchtigung im Berufsleben an. Die unten stehende Tabelle fasst die Ergebnisse noch einmal zusammen: Vorrangige Beeinträchtigung der Lebensqualität Tabelle: 3 Vorrangige Beeinträchtigung der Lebensqualität

Lebensqualität

Kinder-

Grund-

weiterführende

garten

schule

Schule

Beruf

Berufswahl

Keine

eingeschränkt

Gruppe I

3

4

3

0

2

12

Gruppe II

0

1

0

5

0

3

3.7.5. Aufklärung und Prognose Die Befragung nach der Aufklärung richtete sich bei Patienten der Kindergruppe (Gruppe I) an die Eltern. Fühlten sich die Eltern vollständig über den Operationsablauf und die erforderliche Nachbehandlung informiert? Wurde ausreichend über eventuell auftretende intra- und postoperative Komplikationen aufgeklärt? Ist die in Aussicht gestellte Prognose, also das angestrebte postoperative Ergebnis, erreicht worden? Diese Fragen wurden bei den Patienten, die als Erwachsene operiert wurden (Gruppe II) direkt an die Betroffenen gestellt. *

Alle Nummern in Klammern beziehen sich auf S.52 Tabelle:7

3.

40

Ergebnisse

Gruppe I: -Aufklärung 5 Eltern der Patienten der Gruppe I fühlten sich nicht ausreichend aufgeklärt. Im einzelnen wurden die Informationen in folgenden Punkten als unzureichend empfunden: In einem Fall wurde eine zusätzliche Varisierungsosteotomie kurze Zeit nach dem ersten operativen Eingriff durchgeführt. Über diese Möglichkeit eines zweiten Eingriffes sah sich die Mutter nicht informiert. Eine Mutter kritisierte, dass sie sich unvorbereitet vor die Tatsache gestellt sah einem Eingriff zuzustimmen, da es keine Alternativen gäbe. In einem weiteren Fall gab der Patient selbst an, dass er über die Konsequenzen, im Besonderen des unmittelbar postoperativen Verlaufes, nicht ausreichend und klar informiert worden sei. In zwei weiteren Fällen erschienen die Informationen über den Operationsablauf unverständlich oder nicht nachvollziehbar. Eine der Mütter zeigte sich überrascht, dass Nachsorgeuntersuchungen durchgeführt wurden. -Prognose Insgesamt 3 Patienten bzw. deren Mütter der Gruppe I sahen die in Aussicht gestellte Prognose als nicht eingetroffen und stellten die Notwendigkeit des Eingriffes in Frage. In einem Fall (12)* war bereits auf Grund von fortbestehenden Beschwerden eine Triple-Osteotomie erfolgt. Eine Patientin (7)* gab starke Schmerzen bei Belastung an, die in dieser Intensität und in dieser Form vor der Salter-Osteotomie nicht bestanden hätten. In dem dritten Fall hatte sich bei hoher Luxation eine Sekundärpfanne gebildet. Auf diesen besonderen Fall (5)*wird noch einmal in Kapitel 3.9. genauer eingegangen.

Gruppe II: -Aufklärung 3 Patienten fühlten sich unzureichend aufgeklärt, wobei dies im Zusammenhang mit dem schlechten postoperativen Ergebnis zu sehen ist. Nicht ausreichend dargestellt worden

sei

der bei

diesen

Patienten

länger dauernde,

Heilungsprozess.

*

Alle Nummern in Klammern beziehen sich auf S.52 Tabelle:7

komplikationsreiche

3.

41

Ergebnisse

-Prognose In 5 Fällen sind die Erwartungen in Bezug auf die in Aussicht gestellte Prognose nicht erfüllt worden. Alle fünf Patienten sahen im postoperativen Ergebnis keinerlei Verbesserung. Damit sei das vorausgesagte prognostische Ziel nicht eingetroffen und die Operation erscheine für sie nicht sinnvoll. Darunter befindet sich auch die Patientin (8)*, bei der acht Jahre nach der Salter-Osteotomie die Implantation eines endoprothetischen Gelenkersatzes durchgeführt wurde (siehe Kapitel 3.5.). Eine Übersicht der Ergebnisse vermittelt die folgende Tabelle: Tabelle: 4 Aufklärung und Prognose

Gruppe I Aufklärung vollständig Prognose eingetroffen

Gruppe II

Gruppe gesamt

ja

nein

ja

nein

ja

nein

17

5

6

3

23

8

18

4

4

5

22

9

Zusammenfassend zeigt sich folgendes Bild über die subjektive Bewertung von Krankheitszustand und Aufklärung / Prognose:

leichte -keine Schmerzen starke Schmerzen

Schmerzsymptomatik 4

Gruppe II

5 18

Gruppe I

22

Gruppe gesamt 0%

5%

9

10% 15% 20% 25% 30% 35% 40% 45% 50% 55% 60% 65% 70% 75% 80% 85% 90% 95% 100 %

Abb: 7 Schmerzsymptomatik (Zusammenfassung)

*

4

Alle Nummern in Klammern beziehen sich auf S.52 Tabelle:7

3.

42

Ergebnisse

geringe -keine Bewegungseinschränkung starke Bewegungseinschränkung

Bewegungseinschränkungen 3

Gruppe II

6 19

Gruppe I

3

22

Gruppe gesamt 0%

9

5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40% 45% 50% 55% 60% 65% 70% 75% 80% 85% 90% 95% 100 %

Abb: 8 Bewegungseinschränkungen (Zusammenfassung)

Lebensqualität

Lebensqualität nicht eingeschränkt Lebensqualität eingeschränkt

3

Gruppe II

6 10

Gruppe I

12

13

Gruppe gesamt 0%

18

5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40% 45% 50% 55% 60% 65% 70% 75% 80% 85% 90% 95% 100 %

Abb: 9 Lebensqualität

Aufklärung und Prognose ja

Information vollständig Prognose eingetroffen

nein

100%

25

80% 20

60% 15

40% 10

20% 5 0

ja

nein

Gruppe I

ja

nein

Gruppe II

Abb: 10,11 Aufklärung und Prognose

ja

Nein

Gruppe Gesamt

Gruppe I Gruppe II Gruppe gesamt Gruppe I Gruppe II Gruppe gesamt

0%

Information vollständig

Prognose eingetroffen

3.

43

Ergebnisse

Ergebnisse – Untersuchung Vorbemerkung:

Bei der Untersuchung fließen die Ergebnisse von n=27 Patienten ein! Vier Patienten konnten oder wollten nicht zu einer Nachsorgeuntersuchung erscheinen. Eine Patientin (5)* wird in der weiteren Bewertung nicht berücksichtigt (siehe 3.9.). 3.8. Untersuchung im Stand

Zunächst wurde das Gang- und Standbild beobachtet. Dabei wurde auf ein evtl. positives Trendelenburgzeichen und auf eine ausgeprägte Skoliose geachtet sowie eine Beinverkürzung von mehr als 1 cm notiert. Anschließend wurde der Patient zu einem Zehen- und Fersenstand aufgefordert, um eventuell

vorhandene

Lähmungserscheinungen

der

unteren

Extremität

zu

diagnostizieren. Ein Einbeinstand erfolgte zur Kontrolle eines eventuell beim Gehen übersehenen diskreten Trendelenburgzeichens (siehe auch Kapitel 2.3.2.). Es ergab sich folgendes klinische Bild: Zehen- und Fersenstand: Bei allen untersuchten Patienten waren Zehen- und Fersenstand problemlos möglich. Hinken/ Trendelenburgzeichen: In der Gruppe I fielen insgesamt 4 Patienten durch eine klinische Symptomatik auf. In einem Fall (4)* handelte es sich dabei um ein sehr leichtes Schonhinken, bei einer weiteren Patientin (9)* um ein sehr diskretes Trendelenburgzeichen (Grad 1-2). Die anderen beiden Patienten (11, 30)* zeigten ein deutliches Absinken der Hüfte, also ein Trendelenburgzeichen Grad 3. 2 Patienten (25, 27)* der Gruppe II zeigten ebenfalls ein Trendelenburgzeichen (Grad

1-2), bei einer Patientin (19)* kam es zu einem ausgeprägten Absinken der Spielbeinseite der Hüfte beim Einbeinstand. Es handelte sich in diesem Fall um ein positives Trendelenburgzeichen Grad 3, hier fand sich auch eine Beinlängendifferenz (1-3cm) und eine Skoliose. *

Alle Nummern in Klammern beziehen sich auf S.52 Tabelle:7

3.

Ergebnisse

Ein deutliche Beinlängendifferenz von mehr als 1cm und eine Skoliose waren bei 2 (9,18)* Patientinnen der Gruppe I festzustellen. 4 Patienten (3, 10, 19, 27)* der Gruppe II wiesen eine Beinlängendifferenz von mehr als

1 cm auf, in drei Fällen war sie von einer Skoliose begleitet. 3.9. Untersuchung im Liegen

Der wichtigste Punkt der Untersuchung im Liegen bestand in der Überprüfung der Beweglichkeit der Hüfte, sowie der Vergleich mit der gesunden Gegenseite. Die Motorik und Sensibilität wurden ebenfalls systematisch untersucht. Zur Abgrenzung einer radikulären Schmerzsymptomatik diente die Überprüfung des Laségue-Zeichens. Bei allen untersuchten Patienten wurde der Oberschenkelumfang 20 cm oberhalb des Kniegelenkspaltes im Seitenvergleich gemessen, um eventuelle Fehlbelastungen, die durch kompensatorische Muskelhypertrophie oder Atrophie auffallen, zu erfassen. Die Trochanter- und Leistenregion wurden auf Druck- bzw. Klopfschmerzhaftigkeit untersucht (siehe auch Kapitel 2.3.2.). Es fand sich bei 10 Patienten (7 aus Gruppe I und 3 aus Gruppe II) eine endgradig schmerzhafte Rotation. Die Schmerzsymptomatik war in 6 Fällen (5 aus Gruppe I (1,4,7,18,30)* und 1 aus Gruppe II (25)* sehr diskret ausgeprägt. Bei 4 Patienten (2 aus Gruppe I (1,11)* und 2 aus Gruppe II (10,19,)* war ein deutlicher Rotationsschmerz auslösbar. Bei 7 der oben aufgeführten Patienten war zusätzlich ein Leistendruckschmerz palpierbar, darunter befanden sich die 4 Patienten mit dem ausgeprägten Rotationsschmerz. Eine Patientin (16)* aus der Gruppe I hatte bei bekanntem Bandscheibenvorfall in der Anamnese leichte Dsyästhesien bei der Sensibilitätsprüfung, das Laségue-Zeichen war bei allen Patienten negativ. Die Oberschenkelumfangsmessung ergab bei 5 Patienten eine Seitendifferenz größer als 1 cm, darunter befanden sich ausschließlich klinisch auffällige Patienten, die oben bereits erfasst sind.

*

Alle Nummern in Klammern beziehen sich auf S.52 Tabelle:7

44

3.

45

Ergebnisse

Zusammenfassend lässt sich folgende Einteilung vornehmen. Insgesamt 12 der 27 untersuchten Patienten waren klinisch unauffällig. Bei der Untersuchung im Stehen zeigten 3 Patienten (2 aus Gruppe I und 1 aus Gruppe II) eine deutliche klinische Symptomatik und 4 Patienten (2 aus Gruppe I und 2 aus Gruppe II) eine geringe klinische Symptomatik. Bei der Untersuchung im Liegen zeigten 4 Patienten (2 aus Gruppe I und 2 aus Gruppe II) eine deutliche klinische Symptomatik und 6 Patienten (5 aus Gruppe I und 1 aus Gruppe II) eine geringe klinische Symptomatik. Anmerkung: Bis auf eine Patientin die ein diskretes Schonhinken beim Gehen zeigte (daher 3 Patienten in Gruppe II mit leichter Symptomatik), zeigten alle Patienten auch bei der Untersuchung im Liegen entsprechend klinische Symptome.

Zur besseren Übersicht lassen sich die Ergebnisse zu folgender Grafik zusammenfassen:

Untersuchungsergebnis

2

Gruppe II

keine Symptome

leichte Symptome

Schwere Symptome 3

2

13

Gruppe I

15

Gruppe gesamt 0%

5%

5 8

2 4

10% 15% 20% 25% 30% 35% 40% 45% 50% 55% 60% 65% 70% 75% 80% 85% 90% 95% 100%

Abb: 12 Untersuchungsergebnis

Zusammenfassend wurde als Vorliegen schwerer bzw. leichter Symptome eingestuft, wenn zumindest in einer der beiden Untersuchungen ein entsprechendes Ergebnis zu verzeichnen war.

3.

46

Ergebnisse

In der folgenden Tabelle werden die prozentualen Anteile der einzelnen Kategorien genannt: Tabelle: 5 Klinische Ergebnisse

Gruppe gesamt

Gruppe I

Gruppe II

Klinisch gesund

53,8%

63,2%

28.6%

Leichte Symptome

30.8%

26,3%

42,8%

Schwere Symptome

15.4%

10,5%

28.6%

Ergebnisse- Röntgenbefund:

Vorbemerkung: Die radiologische Nachuntersuchung musste mit externem Bildmaterial erfolgen. Bei der Auswertung standen 23 Röntgenbilder zur Verfügung. Dabei setzen sich die Ergebnisse wie folgt zusammen: Röntgenaufnahmen standen von 18 Patienten der Gruppe I, sowie 5 Patienten der Gruppe II zur Auswertung zur Verfügung. Bei zwei Patienten der Gruppe I stand lediglich eine Aufnahme des jeweils betroffenen Hüftgelenkes (in beiden Fällen die linke Seite) zur Verfügung. Bei einer Patientin aus Gruppe I (5)* zeigte die Nachuntersuchung einen besonderen Befund: Das Röntgenbild zeigte links eine Sekundärpfannenbildung bei vollständiger Luxationsfehlstellung mit verstärkter Antetorsionsstellung und Schenkelhalsverkürzung sowie pathologischen Hüftkopfverhältnissen. Es fanden sich keine Anhaltspunkte für eine bereits erfolgte Salter-Osteotomie. Daher soll diese Patientin bei der Auswertung unberücksichtigt bleiben. Es fließen daher in die folgende Statistik nur Ergebnisse von n=22 Patienten ein. 3.10. Beschreibung von Hüftkopf und Hüftpfanne

Die Beckenübersichtsaufnahme im Stehen wurde nach folgenden Kriterien bewertet: Die Beschreibung der Hüftgelenksverhältnisse mit Hilfe einer Größenbestimmung von Hüftkopf und Pfanne sowie der Beurteilung des Gelenkspaltes auf Verbreiterungen oder

*

Alle Nummern in Klammern beziehen sich auf S.52 Tabelle:7

3.

47

Ergebnisse

Unregelmäßigkeiten, dem Erfassen von Sklerosierungszonen, der Positionierung der Hüftkopfes gegenüber der Hüftpfanne.

Es fanden sich folgende röntgenologischen Ergebnisse: Der Durchmesser des Hüftkopfes schwankte zwischen 4,0 und 6,1 cm. Eine deutliche Seitendifferenz (größer als 2mm) fand sich bei insgesamt 5 Patienten, davon 3 Patienten aus der Gruppe I und 2 aus der Gruppe II. Darunter befanden sich vier Patienten bei denen der Hüftkopf deutlich deformiert war, dass heißt, der betroffene Hüftkopf mit dem vergrößerten Durchmesser hatte sich gelenkseitig abgeflacht. Weiterhin waren bei ihnen deutliche Sklerosierungzeichen sichtbar, und es imponierte eine ausgeprägte Lateralisation des Hüftkopfes. Unter den genannten Patienten befanden sich 2 (19, 30)*mit einem Zustand nach einer Hüftkopfnekrose. Neben der Derformierung des Hüftkopfes war der Oberschenkelhals stark verkürzt, was sich in einer erheblichen Vergrößerung des CCD-Winkels zeigte (siehe unten). Bei allen beschriebenen Fällen entsprach die Seitenlokalisation des schlechten Befundes im Röntgenbild der operierten Seite.

3.11. Position des Trochanter major in Relation zum Hüftkopfzentrum / Winkelangaben

Die Position des Trochanter major wurde in Relation zum Hüftkopfzentrum ermittelt, dabei entsprechen positive Werte einer höheren (proximalen) Position des Hüftkopfzentrums gegenüber dem Trochanter major, wobei hingegen negative Werte einen Trochanterhochstand angeben. Es ergab sich die unten stehende Verteilung:

*

--- Maximale Differenz bei tief stehendem Trochanter:

+ 1.6cm

--- Maximale Differenz bei hoch stehendem Trochanter:

-

Alle Nummern in Klammern beziehen sich auf S.52 Tabelle:7

2.3cm

3.

48

Ergebnisse

Die Verteilung sah im einzelnen wie folgt aus:

Position des Hüftkopfzentrums in Relation zum Trochanter major

rechts

links

20 15 10 5 0 -5

Gruppe I

Gruppe II

-15 -20

mm

-10

-25

Abb: 13 Position des Hüftkopfzentrums in Relation zum Trochanter major

Von den 22 erfassten Patienten fanden sich bei 7 Aufnahmen ein Trochanterhochstand, darunter die beiden Patienten mit einem Zustand nach Hüftkopfnekrose (Patient 3 und 6; Tabelle 6). Bei allen anderen Patienten ließen sich beidseits positive Werte ermitteln. Tabelle: 6 Position des Hüftkopfzentrum in Relation zum Trochanter major

Position des Hüftkopfzentrums in

rechts

links

Patient 1-aus Gruppe I

0cm

-0,7cm

Patient 2-aus Gruppe I

-1cm

0cm

Patient 3-aus Gruppe I

-0,2cm

-2,3cm

Patient 4-aus Gruppe I

k. A.

-0,5cm

Patient 5-aus Gruppe II

+0,6cm

-0,5cm

Patient 6-aus Gruppe II

-1,4cm

-0,3cm

Patient 7-aus Gruppe II

-1,5cm

-0,2cm

Relation zum Trochanter major

CCD-Winkel

Bei

den

vorliegenden

Beckenübersichtsaufnahmen

wurden

anschließend

zur

Objektivierung und Bestätigung der röntgenologischen Veränderungen, der CCDWinkel, der CE-Winkel nach Wiberg und der AC-Winkel bestimmt (die

3.

49

Ergebnisse

messtechnischen Voraussetzungen für die oben genannten Winkel sind bereits im allgemeinen Teil unter 4.3. dargestellt worden). Im Durchschnitt betrug der CCD-Winkel 141° (kleinster CCD-Winkel 130°, größter CCD-Winkel 160°). In 8 Fällen war der Winkel größer als 140°. Bei den 2 Patienten mit der anamnestisch bekannten Hüftkopfnekrose war der Oberschenkelhals im Vergleich mit der Gegenseite stark verkürzt (CCD-Winkel bis 160°), bei den anderen 6 Patienten bestand eine Valgusdeformität (CCD-Winkel 144°-152°). Die Verteilung der CE- Winkel stellte sich wie folgt dar: CE-Winkel

Gruppe I rechts

Gruppe I links

Gruppe II rechts

Gruppe II links

Anzahl der Patienten

8 7 6 5 4 3 2 1 0 11°-15°

16°-20°

21°-25°

26°-30°

31°-35°

36°-40° Grad

Abb: 14 CE- Winkel

Die Verteilung des AC-Winkels entsprach unten stehender Grafik:

Anzahl der Patienten

AC-Winkel 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 6°-10° Abb:15 AC-Winkel

11°-15°

Gruppe I rechts

Gruppe I links

Gruppe II rechts

Gruppe II links

16°-20°

21°-25° Grad

3.

50

Ergebnisse

3.12. Zusammenfassung – Röntgenbefund / Besonderheiten

Zusammenfassend lässt sich folgende Einteilung vornehmen :

- Patienten mit schlechtem radiologischem Befund, insgesamt 4 Patienten

(1,9,25,30*): Hierzu

zählen

die

oben

erwähnten

4

Patienten

mit

einer

deutlichen

Hüftkopfdeformierung, bei denen zusammen mit einem fünften Patienten auch eine deutliche Lateralisation des Hüftkopfes ins Auge sprang. Bei den 4 Patienten bewegte sich der CE-Winkel des betroffenen Hüftgelenkes im Bereich von 14° - 20°, der AC- Winkel in einem Bereich von 20° - 26°. Diese Patienten befinden sich am unteren Rand des Messbereiches des CE-Winkels, dies entspricht einer Lateralisation des Hüftkopfes bzw. im oberen Bereich der Messreihe des AC-Winkels, was einer geringen Hüftkopfüberdachung entspricht. Auch die aus Abb.13 zu entnehmenden Ergebnisse der Trochantermessung der Patienten 3, 6, und 7 (Tabelle 6) mit einem signifikanten Trochanterhochstand (bis –2,3 cm) sind der Gruppe mit schlechtem radiologischem Ergebnis zuzuordnen.

- Patienten mit durchschnittlichem radiologischem Befund, insgesamt 4 Patienten

(7,10,27,29*): Bei diesen Patienten zeigten sich eine geringe isolierte Lateralisation des Hüftkopfes (CE-Winkel 18 ° bei 3 Patienten) sowie eine unzureichende Hüftkopfüberdachung bei einer Patientin ( AC Winkel 20°).

- Patienten mit gutem radiologischem Befund, insgesamt 12 Patienten:

In diese Gruppierung sind die anderen 12 Patienten aufgenommen worden, von denen Röntgenaufnahmen vorlagen. Der CE-Winkel der operierten Seite betrug 24° - 36° (bei beidseitiger Operation wurde der kleinere Wert berücksichtigt), der AC- Winkel *

Alle Nummern in Klammern beziehen sich auf S.52 Tabelle:7

3.

Ergebnisse

bewegte sich im Bereich von 8° - 14° (bei beidseitiger Operation wurde der größere Wert berücksichtigt). Damit ergab sich eine gute Übereinstimmung zwischen beschreibendem und gemessenem Röntgenbefund, das heißt, alle Werte für die Hüften mit einem erwarteten guten Ergebnis bewegten sich beim CE-Winkel in der oberen Hälfte des Skalenbereiches, was einer guten Hüftkopfzentralisation entspricht; beim AC-Winkel lagen dagegen die Werte in der unteren Hälfte des Messbereiches entsprechend einer guten Hüftkopfüberdachung.

- Besonderheiten:

In die Gruppe der Patienten mit schlechtem radiologischem Befund wurden auch die beiden Patienten mit der Hüftkopfnekrose im präoperativen Verlauf eingeteilt. Auf Grund der starken Deformierungen des Hüftkopfes finden sich hier insgesamt schlechte radiologische Ergebnisse, die nicht unbedingt mit einem schlechten subjektiven und klinischen Befund einhergehen.

51

3.

52

Ergebnisse

Untenstehende Tabelle zeigt noch einmal im einzelnen die Zusammensetzung des Patientenkollektivs: Tabelle: 7 Zusammensetzung des Patientenkollektivs

Patient Gruppe Geschlecht Operations Seiten Nach Röntgen Vor Besond alterlokalisation untersuchung bilder operationen erheiten 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

I I II I I I I II I II I I I I I I II I

w w w w w m w w w w w w m w w w w w

3 2 27 2 4 6 2 38 11 25 3 und 6 7 2 2 3 3 31 3

li. li. re. li. li. li. re. li. li. li. bds. re. li. li. li. li. re. re.

+ + + + + + + + + + + + + + + +

+ + + + + + + + + + + + + + -

19

II

w

29

re.

+

+

20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32

I II II I I II I II I I I I I

m w w w w w w w w w w w w

3 43 19 6 6 22 1 21 4 3 7 2 7

li. re. bds. bds. li. re. li. re. re. li. li. li. re.

+ + + + + + + + + + +

+ + + + + + + + -

Varisierung

1* V V off. Rep.

2*

3* 4*

V 5* V Varisierung li. V

off. Rep 6* V 7*

8*

3.

53

Ergebnisse

Besonderheiten: 1* Bei der Patientin hatte sich eine Sekundärpfanne bei hoher Luxationsfehlstellung

gebildet. Sie wurde bei den abschließenden Ergebnissen nicht berücksichtigt, da es anamnestisch sehr fraglich erschien, dass bei ihr eine Salterosteotomie durchgeführt wurde. 2* Bei der Patientin wurde 8 Jahre nach der Salterosteotomie ein endoprothetischer

Ersatz des Hüftgelenks implantiert. 3* Voroperationen: 3 mal offene Reposition, Varisierungsosteotomie beidseits 4* Folgeoperation: Triple-Osteotomie 5* Die Patientin wurde nachoperiert, da der Knochenkeil im Osteotomiespalt nekrotisch

wurde.

In

einer

zweiten

Operation

wurde

dann

auf

Fremdspendematerial

zurückgegriffen. 6* Voroperation: offenen Reposition, Varisierungsosteotomie kontralateral 7*,8* Diese beiden Patientinnen sind vor der Beckenosteotomie an einer

Hüftkopfnekrose erkrankt. V Bei diesen Patienten wurde die Salter-Osteotomie gleichzeitig mit einer

Varisierungsosteotomie durchgeführt.

4.

Fallbeispiele

4. Fallbeispiele

Fallbeispiel 1

Patientin der Gruppe I mit gutem postoperativem Befund (31)* Bei der zum Untersuchungszeitpunkt 15 jährigen Patientin wurde im Rahmen der Vorsorgeuntersuchung U3 im Alter von 5 Wochen vom Kinderarzt eine Hüftdysplasie mit Luxation der linken Hüfte diagnostiziert. Daraufhin wurde versucht, das Kind im Rahmen der kinderorthopädischen Behandlung zunächst in den ersten Lebensmonaten konservativ mit einer Spreizhose zu therapieren. Es folgte bei persistierender Luxationsfehlstellung links eine Extensionstherapie zur geschlossenen Reposition der Hüfte. Im Alter von 2 Jahren und 5 Monaten wurde bei der Patientin die Beckenosteotomie nach Salter durchgeführt, nachdem die konservativen Verfahren nicht den gewünschten Erfolg gebracht hatten. Der intra- und postoperative Verlauf war im Wesentlichen komplikationslos. Die Patientin gab rückblickend an, dass sie im Vergleich mit anderen Kindern zwar nie die Sportlichste und Beweglichste gewesen sei, aber auch nie Schmerzen gehabt hätte. Ihre Lebensqualität im Hinblick auf ihre Anamnese gab die Patientin in allen Lebensabschnitten als durchweg gut an. So sei sie nicht durch schlechte Leistungen im Schulsport aufgefallen, noch fühlte sie sich gegenüber ihren Mitschülern benachteiligt. Die Frage nach der Teilnahme an einem Vereinssport wurde von ihr verneint. Die Patientin sieht ihre Berufsausbildung für die Zukunft nicht eingeschränkt. Die Narbe stelle für sie kein Problem dar. Bei der Untersuchung zeigte sich ein unauffälliges Gangbild, auch bei der Inspektion des Einbeinstandes war kein Absinken des Beckens zu verzeichnen. Die Bewegung des Hüftgelenkes war in allen Ebenen vollkommen schmerzfrei. Es war lediglich eine Einschränkung der Innenrotation des linken Hüftgelenkes um ca. 10° zu verzeichnen. Die Oberschenkelumfangsmessung ergab keine signifikante Differenz. Die weitere klinische Untersuchung war vollkommen unauffällig. Im Röntgenbild kommt eine gute Hüftkopfüberdachung ohne Anzeichen einer Lateralisation zur Darstellung. Der Gelenkspalt ist gleichmäßig. *

Alle Nummern in Klammern beziehen sich auf S.51 Tabelle:7

54

4.

Fallbeispiele

Der Zentrum-Ecken-Winkel beträgt 32°, damit bewegt sich die Patientin im oberen Drittel des Patientenkollektivs. Der CCD-Winkel beträgt in der vorgegebenen Projektion 140°, der AC-Winkel 10°. Insgesamt spiegeln das Röntgenbild, der Untersuchungsbefund und die subjektive Bewertung ein gutes postoperatives Ergebnis wieder.

Abb: 16 Röntgenbild Fallbeispiel 1

55

4.

Fallbeispiele

Fallbeispiel 2

Patientin der Gruppe I mit durchschnittlichem postoperativem Befund (30)* Diese zum Untersuchungstermin 18 jährige Patientin wurde , nachdem bei ihr bereits im Rahmen der Vorsorgeuntersuchung U2 in den ersten Lebenstagen eine kongenitale Hüftdysplasie diagnostiziert wurde, zunächst konservativ mit Spreizhose, Spreizschiene und Extensionsbehandlung behandelt. Im weiteren Krankheitsverlauf entwickelte die Patientin eine Hüftkopfnekrose. Im Alter von 8 Jahren wurde dann bei der Patientin die Beckenosteotomie nach Salter durchgeführt. Die Patientin erinnerte sich daran, dass sie bereits im Kindergarten immer schon Schmerzen im Bereich der linken Hüfte gehabt hätte und diese sich bis zum Operationstermin verschlimmert hätten. In postoperativen Verlauf gibt die Patientin eine deutliche Besserung der Schmerzsymptomatik an. Sie sieht keine Einschränkungen für ihre Berufswahl. Zum aktuellen Untersuchungszeitpunkt gab die Patientin an, im alltäglichen Leben praktisch schmerzfrei zu sein. Die Schmerzen träten nur gelegentlich bei sportlichen Aktivitäten oder längerer Belastung in Form eines linksseitigen Leistenschmerzes auf. Insgesamt bewerteten Mutter und Tochter den Verlauf, sowie Aufklärung und Prognose subjektiv als gut. Die Untersuchung ergab eine endgradig eingeschränkte Rotationsbewegung im linken Hüftgelenk und ein hinkendes Gangbild mit einem positiven Trendelenburgzeichen 3.Grades. Die Oberschenkelumfangsmessung ergab einen Unterschied von 2 cm zwischen rechtem und linkem Oberschenkel (rechts 49 cm / links 47 cm). Im Röntgenbild zeigt sich ein deutlich verbreiterter und deformierter linker Hüftkopf (Durchmesser rechts 4,2 cm, links 6 cm) und ein zusammengesinterter, massiv verkürzter Oberschenkelhals mit einem Trochanterhochstand von 2,3 cm links. Beide Hüftköpfe sind lateralisiert, wobei der linke Hüftkopf auf Grund seiner Deformierung nur etwa zur Hälfte von der Hüftpfanne überdacht ist.

*

Alle Nummern in Klammern beziehen sich auf S.51 Tabelle:7

56

4.

57

Fallbeispiele

Der CCD-Winkel beträgt rechts 132° und ist links auf Grund der Veränderung nach der juvenilen Hüftkopfnekrose deutlich vergrößert (>160°). Der CE-Winkel beträgt rechts 32° und links 14°, der AC-Winkel beträgt rechts 14° und links 22°. Trotz des schlechten

klinischen Untersuchungsbefundes und des schlechten

Röntgenbefundes werden die postoperativen Langzeitergebnisse unter Berücksichtigung der Vorgeschichte und der Erwartungshaltung sowie der subjektiven Bewertung als durchschnittlich gut beurteilt.

Abb: 17 Röntgenbild Fallbeispiel 2

4.

58

Fallbeispiele

Fallbeispiel 3

Patientin der Gruppe II mit durchschnittlichem postoperativem Befund (10)* Bei dieser zum Untersuchungstermin 34 jährigen Patientin wurde im Alter von 20 Jahren erstmals eine Hüftdysplasie der linken Hüfte diagnostiziert. Im 25. Lebensjahr wurde die Beckenosteotomie auf der linken Seite durchgeführt. Die Patientin berichtete, dass sie in ihrer Kindheit nie Schmerzen verspürt hätte und auch sonst keinerlei Bewegungseinschränkungen bestünden. Sie habe immer aktiv am Sportunterricht teilgenommen und sogar Leistungssport (Leichtathletik) betrieben. Schmerzen traten erstmalig im 16. Lebensjahr nach starker körperlicher Belastung im Bereich der linken Leiste und des Beckens auf. Auf Grund einer zunehmenden Schmerzsymptomatik entschloss sich die Patientin fünf Jahre nach Diagnosestellung zur operativen Therapie. Zum Untersuchungszeitpunkt 9 Jahre nach den Eingriff klagte die Patientin weiterhin über Schmerzen im linksseitigen Leistenbereich nach längerer Belastung (u.a. bei einstündigem Stehen). Insbesondere im Berufsleben fühlt sich die Patientin eingeschränkt, da sie als Verkäuferin in einer Kosmetikabteilung überwiegend im Stehen arbeiten muss. Die Familienanamnese zeigte eine erbliche Belastung, da sowohl bei der Mutter als auch der Großmutter mütterlicherseits eine Hüftdysplasie bekannt war. Die Untersuchung zeigte ein unauffälliges Gangbild mit einem Beckenschiefstand, wobei der rechte Beckenkamm ungefähr 2cm tiefer steht als der linke. Weiterhin fand sich eine endgradig schmerzhafte Innen- und Außenrotation im linken Hüftgelenk. Die rechte Hüfte war in allen Ebenen frei beweglich. Das Trendelenburgzeichen war negativ. Die Oberschenkelumfangsmessung ergab keine signifikante Differenz. In

der

Beckenübersichtsaufnahmen

stellen

sich

beide Hüftköpfe

mit

einer

gleichmäßigen runden Kontur dar, wobei beide nicht vollständig von der Hüftpfanne überdacht sind. Diese Lateralisation erscheint auf der rechten Seite ausgeprägter als linksseitig. Der CCD-Winkel beträgt rechts 136° und links 138°, das Vermessen des

*

Alle Nummern in Klammern beziehen sich auf S.51 Tabelle:7

4.

Fallbeispiele

CE-Winkel ergibt auf der rechten Seite 18° und auf der operierten, linken Seite 24°. Der AC- Winkel beträgt auf beiden Seiten 10°. Unter der Berücksichtigung der guten Röntgenergebnisse der operierten Seite und des im übrigen durchschnittlichen Untersuchungsbefundes werden bei Beachtung der Krankheitsgeschichte die Ergebnisse insgesamt als durchschnittlich gut bewertet.

Abb: 18 Röntgenbild Fallbeispiel 3

59

4.

Fallbeispiele

Fallbeispiel 4

Patientin der Gruppe II mit schlechtem postoperativem Befund (25)* Bei dieser zum Untersuchungszeitpunkt 30 jährigen Patientin wurde in der Kindheit mit dem 18. Lebensmonat, also kurze Zeit nach Erreichen des Laufalters, eine kongenitale Hüftdysplasie mit Dislokationsfehlstellung diagnostiziert. Ihrer Mutter fiel ein hinkendes Gangbild und ungeschicktes Hinfallen ihrer Tochter auf, worauf sie den Kinderarzt aufsuchte, welcher die Diagnose stellte. Die Behandlung erstreckte sich, soweit sich die Patientin selbst noch daran erinnerte, über eine Therapie mit verschiedenen Spreizapparaten bis zur 6monatigen Gipsbettlagerung. Im Alter von 4 Jahren erfolgte als operative Maßnahme eine „offene Reposition“ der linken Hüfte. Im 22. Lebensjahr wurde bei der Patientin die Beckenosteotomie der rechten Hüfte zusammen mit einer intertrochantären Varisierungsosteotomie durchgeführt. Die Befragung ergab, dass die Patientin während ihrer Kindheit nach erfolgter offener Reposition im Wesentlichen beschwerdefrei war, und sie sich im Laufe ihrer Schulzeit nicht benachteiligt gegenüber anderen Schulkindern gefühlt habe. Ihre Lebensqualität sei gut gewesen und ihre Beschwerden hätten erst im jungen Erwachsenenalter in Form eines rechtsseitigen Leistenschmerzes begonnen, der zunächst nur beim Springen auftrat, sich dann aber regelmäßig nach körperlichen Belastungen bemerkbar machte. Dies hatte unter anderem zur Folge, dass die Patientin ihr ursprünglich angestrebtes Berufsziel Altenpflegerin nicht realisieren konnte. Im weiteren postoperativen Verlauf war eine Schmerzzunahme zu verzeichnen bis hin zu einer Chronifizierung der Schmerzen. 5 Jahre nach erfolgter Beckenosteotomie wurde bei der Patientin eine Instabilität der Wirbelsäule diagnostiziert und anschließend eine Fusionsoperation im Bereich des thorakolumbalen Übergangs durchgeführt. Darauf kam es zu einer Minderung der Beschwerden. Bei der Nachsorgeuntersuchung klagte die Patientin über Schmerzen, die im Bereich des lateralen rechten Oberschenkels sowie beidseits im Gesäß lokalisiert seien und bei durchschnittlicher Belastung aufträten (1/4 bis 1/2 Stunde Gehen). *

Alle Nummern in Klammern beziehen sich auf S.51 Tabelle:7

60

4.

61

Fallbeispiele

Bei der Untersuchung zeigte sich folgendes klinisches Bild: Bei der Patientin war ein leichtes Schonhinken mit Betonung der linken Seite feststellbar. Das Trendelenburgzeichen war negativ. Die Untersuchung der Hüfte ergab eine endgradig deutlich schmerzhafte Außenrotation im rechten Hüftgelenk, sowie eine in ihrem Bewegungsumfang im Seitenvergleich leicht eingeschränkte Beweglichkeit der rechten Hüfte. Die Palpation ergab beidseitig einen Leistendruck- und Trochanterklopfschmerz. Laségue- und Bragardzeichen waren beidseits negativ. Die Oberschenkelumfangsmessung ergab keine signifikante Differenz. Im Röntgenbild zeigt sich eine deutliche Lateralisation beider Hüftköpfe, die rechts stärker ausgeprägt erscheint als links (rechts in etwa 1/3 des Hüftkopfes nicht überdacht). Beide Pfannenerker zeigen deutliche Sklerosierungszeichen, und deuten damit auf eine unphysiologisch hohe Belastung der lateralen Hüftpfanne hin. Die Hüftköpfe sind leicht abgeflacht, der Gelenkspalt stellt sich unregelmäßig dar. Der projezierte CCD-Winkel beträgt rechts 134 °und links 140°. Die Messung des CEWinkels ergibt rechts 14° und links 17°, des AC-Winkel ergibt rechts 22° und links 18°. Die Werte der Messergebnissse der CE- und AC-Winkel der operierten rechten Hüfte liegen damit im oberen bzw. unteren Grenzbereich des Patientenkollektivs und zeigen eine

deutliche

Lateralisation

des

Hüftkopfes

sowie

eine

unzureichende

Hüftpfannenausbildung an.

Zusammenfassend sind sowohl die objektiven (Untersuchungs- und Röntgenbefund), als auch die subjektiven Kriterien, die zur Bewertung des postoperativen Ergebnisses führen, nicht zufriedenstellend.

4.

Fallbeispiele

Abb: 19 Röntgenbild Fallbeispiel 4

Anmerkung: Es zeigt sich hier eine fortgeschrittene Sklerose der Belastungszonen bei insgesamt deutlicher Minderung der Knochendichte

62

5.

63

Diskussion

5. Diskussion

Die Beckenosteotomie nach Salter stellt ein bewährtes und häufig eingesetztes Therapieverfahren zur Korrektur der konservativ therapierefraktären angeborenen Hüftdysplasie dar. Dementsprechend gibt es zahlreiche Publikationen, in denen die Salter-Osteotomie behandelt wird. Es finden sich allerdings nur wenige Studien über den postoperativen Langzeitverlauf. Bei den vorhandenen neueren Langzeitstudien stehen meist die objektiven Kriterien zur Beurteilung des postoperativen Zustandes im Vordergrund, wie bei der Studie von Morin, Rabay und Morel

14

. Diese umfangreiche Studie aus Frankreich mit 122

Patienten stellt die Ergebnisse des Röntgenbefundes und der klinischen Untersuchung in den Vordergrund. Man erfährt jedoch nicht, wie die Patienten ihre Erkrankung subjektiv bewerten, wie sie ihre Lebensqualität beurteilen. Das durchschnittliche Operationsalter der Patienten betrug bei dieser Studie 5 Jahre und 5 Monate, wobei der älteste Patient im Alter von 13 Jahren operiert wurde. Es wurden also mit dieser Studie keine im Erwachsenenalter operierten Patienten erfasst. Eine andere zu erwähnende Veröffentlichung in diesem Zusammenhang ist die Studie von Mellerowicz, Matussek und Baum

15

. Diese Studie vergleicht postoperative

Langzeitergebnisse der Salter-Osteotomie mit der Chiari–Osteotomie. Dabei stehen röntgenologische

Veränderungen,

wie

die

Dezentralisierung

des

Hüftkopfes,

Deformationen des Gelenkes, unvollständige Überdachung des Hüftkopfes durch die Hüftpfanne etc. im Mittelpunkt. Die Veränderungen werden im Sinne einer präarthrotischen Deformität, also als Faktoren, die den vorzeitigen Verschleiß des Hüftgelenkes fördern, erfasst. Außerdem wurde hier ein Punktesystem zur Erfassung von subjektiven Beschwerden, klinischen Befunden bzw. Funktionseinschränkungen des Hüftgelenkes, sowie des röntgenologischen Befundes entwickelt. Dabei wurde der subjektiven Symptomatik das größte Gewicht bei der Punkteverteilung zugemessen. Insgesamt wurden 38 Patienten mit einem Durchschnittsalter von 34 Monaten zum Operationszeitpunkt untersucht. Diese wurden einem älteren Patientenkollektiv (durchschnittliches Operationsalter 17 Jahre 9 Monate), bei denen eine ChiariOsteotomie durchgeführt wurde, gegenübergestellt. Auch bei dieser Studie fehlen ältere Patienten, bei denen eine Salter-Osteotomie durchgeführt wurde. Langzeitergebnisse, die die subjektive Beurteilung der Patienten in den Mittelpunkt stellen, diese unterschiedlichen Lebensabschnitten zuordnen, eine Einschätzung der

5.

64

Diskussion

Lebensqualität

vornehmen

und

die

dabei

ein

altersmäßig

breit

gestreutes

Patientenkollektiv widerspiegeln, liegen bisher nicht vor. So gibt es auch in der Literatur

widersprüchliche

Aussagen

im

Hinblick

auf

eine

altersbedingte

Operationslimitierung. Hierzu soll die vorliegende Arbeit einen Beitrag leisten. Auch wenn die Zahl der untersuchten Patienten nicht groß genug ist, um statistisch abgesicherte Ergebnisse zu liefern, ermöglicht sie doch unter Umständen auch in Verbindung mit den Ergebnissen anderer Studien aufschlussreiche Hinweise zu erfassen.

5.1. Geschlecht, Alter und Seitenlokalisation

Der hohe Anteil von weiblichen Patienten, sowie die eindeutig bevorzugt betroffene linke Seite der Gruppe I bestätigen das eingangs erwähnte klassische Verteilungsmuster der sekundär angeborenen Hüftdysplasie. Bei der Gruppe II dagegen zeigen sich Abweichungen von der typischen Verteilung. Hier ist mit über 55% die rechte Hüfte als gravierend erkrankte Seite operiert worden. Interessant ist hier die Frage nach dem Zeitpunkt der Diagnosestellung. Die Verteilung der Gruppe II A (4 Operationen rechts, 2 Operationen beidseits), mit Diagnose- und Therapiebeginn im Kindesalter lässt vermuten, dass die linke Hüfte bereits zuvor erfolgreich behandelt wurde, und es erst im Verlauf des weiteren Wachstums zu einer Verschlechterung des rechten Hüftgelenkes gekommen ist. Dieser Verdacht wurde von 2 Patienten, die an der rechten Hüfte operiert wurden, bestätigt. Sie gaben an, bereits als Kind linksseitig operiert worden zu sein. In einem Fall erfolgte im Alter von 11 Jahren eine Varisierungsosteotomie links, im zweiten Fall wurde eine offene Reposition im Alter von 4 Jahren durchgeführt. Bei beiden erfolgte 18 Jahre später die SalterOsteotomie rechtsseitig (siehe 3.4.2.). Das lässt erkennen, dass trotz scheinbar erfolgreicher Diagnostik und Therapie im Kindesalter generell immer beide Hüften bei einer einmal diagnostizierten Hüftdysplasie bis zum Wachstumsabschluss regelmäßig nachuntersucht werden müssen. Für die Genese einer manifesten Hüftdysplasie im Erwachsenenalter spielen andere Faktoren offensichtlich eine zunehmendere Rolle als die möglichen Ursachen, die im allgemeinen Teil bei der Hüftdysplasie des Neugeborenen genannt werden.

5.

Diskussion

5.2. Konservative sowie prä- und intraoperative therapeutische Maßnahmen

Bei allen Patienten der Gruppe I wurde die Hüftdysplasie frühzeitig erkannt und zunächst mit einer Spreizhose und im Anschluss daran mit einer Spreizschiene bzw. Gips konservativ behandelt. Darunter befanden sich 8 Patienten, bei denen eine Overhead-Extension oder eine Lagerung im Hanausek-Apparat als therapeutische Maßnahme durchgeführt wurde. Man kann also bei der weiteren Beurteilung davon ausgehen, dass unter den 22 Patienten der Gruppe I bei mindestens 8 Patienten (circa 36%) eine höhergradige Dislokation des operierten Hüftgelenkes vorlag. Der mit circa 59% größere Anteil der Patienten wurde operativ mit der SalterOsteotomie ohne Kombination mit anderen Operationsverfahren versorgt. Wie Tabelle 7 (S.52) zu entnehmen, wurden bei 7 Patienten (circa 22% der Gesamtgruppe) präoperativ eine Varisierungsosteotomie oder eine offene Reposition durchgeführt (eine Patientin wurde doppelt erfasst, da bei ihr beide Maßnahmen durchgeführt wurden), bei 6 Patienten (circa 19% aller Operierten) wurde die SalterOsteotomie zusammen mit einer Umstellungsosteotomie realisiert. Auf Grund der zusätzlich erfolgten prä- und intraoperativen therapeutischen Maßnahmen lässt sich ein komplizierterer Krankheitsverlauf erwarten. Durch die Ergebnisse der Nachsorgeuntersuchung und der subjektiven Beurteilung des Krankheitsverlaufes wird diese Vermutung in der Mehrzahl der Fälle bestätigt (siehe Kap. 5.5. / 5.7.). Es soll an dieser Stelle noch einmal auf zwei besondere Fälle näher eingegangen werden. Eine Patientin der Gruppe I (11)* wurde nach dreimaliger offener Reposition und einer beidseitigen Varisierungsosteotomie mit der Beckenosteotomie nach Salter versorgt; die zweite Patientin aus der Gruppe II, bei der bereits präoperativ eine offene Reposition und eine kontralaterale Varsierungsosteotomie durchgeführt worden war, wurde intraoperativ mit einer gleichseitigen Umstellungsosteotomie versorgt (siehe Fallbeispiel 3).

*

Alle Nummern in Klammern beziehen sich auf S.52 Tabelle:7

65

5.

66

Diskussion

5.3. Altersverteilung zum Operationszeitpunkt

Die Altersverteilung der Patienten zum Operationszeitpunkt sah wie folgt aus: Tabelle: 8 Altersverteilung zum Operationszeitpunkt

durchschnittliches Operationsalter Verteilung

Gruppe

Gruppe I

Gruppe II

4 J.

28 J.

11 J.

1-11 J.

19-43 J.

1-43 J.

gesamt

Aus der folgenden Tabelle sind die entsprechenden Aussagen für die vergleichenden Studien ersichtlich: Tabelle: 9 Altersverteilung zum Operationszeitpunkt (vergleichende Studien)

Literatur Durchschnittliches OP-Alter Verteilung minimal / maximal Aus

der

Studie 1 15

Studie 2 14

Studie 3 16

Mellerowicz, Matussek, Baum

Morin, Rabay, Morel

Böhm, Klinger, Küsswetter

34 Monate

5 Jahre ,5 Monate

24,8 Jahre

k.A.

1J,2M-13 Jahre

19-35 Jahre

Altersverteilung

wird

ersichtlich,

dass

der

durchschnittliche

Operationszeitpunkt bei der Studie I im Kleinkindesalter, bei der Studie 2 im Kindesalter und bei der Studie 3 im Erwachsenenalter lag. Will man die Ergebnisse der Studien mit den hier ermittelten Daten vergleichen, ergibt sich, dass ein Vergleich der Studie 1 und 2 mit der Gruppe I und der Studie 3 nur mit der Gruppe II in Betracht kommt. 5.4. Nachuntersuchungszeitspanne

Der Abstand von Operationszeitpunkt zum Untersuchungs- bzw. Befragungszeitpunkt betrug im Durchschnitt 10 Jahre (minimale Nachuntersuchungszeit 7 Jahre - maximale Nachuntersuchungszeit 16 Jahre). Dabei gab es keine signifikanten Unterschiede zwischen dem Patientenkollektiv der Gruppe I und der Gruppe II (siehe Kap.3.6.).

5.

67

Diskussion

Die nachfolgende Tabelle gibt die Nachuntersuchungszeitspannen der Studien an: Tabelle: 10 Nachuntersuchungszeitspanne (vergleichende Studien)

Studie 2

Studie 3

Morin, Rabay, Morel

Böhm, Klinger, Küsswetter

Studie 1 Literatur

Mellerowicz, Matussek, Baum

Durchschnittliche Nachuntersuchungszeit Verteilung minimal / maximal

9,5 Jahre

12 Jahre

3,5 Jahre

3-27 Jahre

2-8 Jahre

Die Gegenüberstellung ergibt: Die Nachuntersuchungszeitspanne betreffend kommen sowohl

Studie

1

als

auch

Studie

2

mit

ähnlicher

durchschnittlicher

Nachuntersuchungszeit für eine vergleichende Auswertung in Betracht, während bei der Studie 3 ein deutlich geringerer Nachuntersuchungszeitraum zugrunde liegt. 5.5. Subjektive Beurteilung

Für die Beurteilung des Operationsergebnisses sowie des postoperativen Verlaufes ist in erster Linie die Zufriedenheit des Patienten entscheidend. Diese ist abhängig von persönlichen Erwartungen und Maßstäben und daher nur eingeschränkt vergleichbar, wie weiter unten noch ausgeführt wird. Das dürfte eine Ursache dafür sein, dass andere Veröffentlichungen die subjektive Bewertung des Patienten meist unberücksichtigt lassen. So beurteilte zum Beispiel eine Patientin der Gruppe II mit gelegentlich auftretendem Belastungsschmerz (nach einer ¾ Stunde Joggen) ihre Lebensqualität als schlecht und dass sie sich ihrem Beruf nicht mehr gewachsen fühle. Es stellte sich im weiteren Gespräch heraus, dass sie Sportlehrerin war, und dementsprechend die Anforderungen an ein gutes postoperatives Ergebnis wesentlich höher lagen als bei anderen Patienten dieser Gruppe, die unter ähnlicher Ausgangslage ihre Lebensqualität als gut bewerteten. Die Einschätzung des subjektiv erlebten Krankheitsverlaufes ergibt sich aus den Punkten 3.7.1.-3.7.4. und wird zusammenfassend in den Abbildung 7, 8 und 9 dargestellt. Insgesamt haben ca. 48% der Patienten keine Schmerzen (siehe Abb.5). Dieses Ergebnis entspricht der Einschätzung der Lebensqualität im postoperativen Langzeitverlauf. Hier geben 42% keine Einschränkung ihrer Lebensqualität bzw. keine Benachteiligung im Berufsleben an.

5.

68

Diskussion

Für eine negative Bewertung der Lebensqualität kamen auch psychologische Gründe in betracht. So gaben Patienten der Gruppe I an, dass sie es als sehr belastend empfunden haben, vom Sportunterricht ausgeschlossen worden zu sein. Die häufigeren Arztbesuche zur Nachuntersuchung sowie die Ungewissheit über eventuell bevorstehende weitere Therapiemaßnahmen wurden als bedrückend empfunden, und somit wurde auch der gesamte Krankheitsverlauf eher negativ bewertet, was sich ebenfalls in der Verteilung der subjektiven Beurteilung der Lebensqualität widerspiegelt. 5.6. Aufklärung und Prognose

Immerhin

fast

26%

der

behandelten

Patienten

beziehungsweise

ihrer

Erziehungsberechtigten fühlten sich nicht in einem ausreichenden Maße aufgeklärt. Dabei ergab sich eine ähnliche Verteilung für Gruppe I und Gruppe II (24% zu 33%). Die Eltern der Patienten der Gruppe I und die Patienten der Gruppe II bemängelten, nicht ausreichend über den Langzeitverlauf mit regelmäßiger Nachuntersuchung und über mögliche Komplikationen sowie Folgeoperationen aufgeklärt worden zu sein. Bei der Bewertung der Prognose des weiteren postoperativen Krankheitsverlaufes stehen lediglich 14% der Gruppe I 56% der Gruppe II gegenüber, die die in Aussicht gestellte Prognose nicht erfüllt sahen. Hierin spiegelt sich zum einen das insgesamt deutlich schlechtere postoperative Ergebnis der Gruppe II wieder, zum anderen ist es auch durchaus denkbar, dass bei den Patienten,

die

im

Erwachsenenalter

operiert

worden

sind,

eine

zu

große

Erwartungshaltung über eine mögliche Verbesserung der Hüftgelenksbeweglichkeit erweckt wurde. In Abschnitt 5.10. wird darauf noch einmal näher eingegangen. 5.7. Untersuchung

Von den im Rahmen der Nachsorgeuntersuchung untersuchten 27 Patienten zeigten ca. 55% keinerlei Symptome, weitere 30 % eine geringe Symptomatik und 15% eine deutliche Symptomatik. Wie Abbildung 12 zu entnehmen ist, fällt hier ein deutlicher Unterschied zwischen den Befunden der Gruppe I und denen der Gruppe II auf. Zwei Patienten von insgesamt sieben (29%) aus der Gruppe II stehen dem Patientenanteil der Gruppe I mit einem schlechten Untersuchungsbefund gegenüber. Hier finden sich zwei Patienten mit einem Trendelenburgzeichen dritten Grades. Darunter befindet sich das Mädchen, das vor der Salter-Osteotomie an einer Hüftkopfnekrose erkrankt war (siehe

5.

Diskussion

Fallbeispiel 2). Bei dieser Patientin wurde das Ergebnis angesichts einer nur begrenzten Aussicht auf Verbesserung als zufriedenstellend bewertet. Im zweiten Fall handelt es sich um die Patientin (11)*, bei der erst nach dreimaliger, erfolgloser, offener Reposition und einer beidseitigen Umstellungsosteotomie, eine Salter-Osteotomie an beiden Hüftgelenken durchgeführt wurde. So ergibt sich in der Gruppe I ein Anteil von 10% mit schlechtem klinischem Ergebnis. Es zeichnet sich hier außerdem eine Differenz innerhalb der Gruppe I zwischen der subjektiven Bewertung und dem Untersuchungsbefund ab. 65% der Patienten sind klinisch bei der Nachsorgeuntersuchung völlig unauffällig, dagegen gaben nur 45% an, dass ihre Lebensqualität nicht eingeschränkt sei. Berücksichtigt man, dass die beiden Patienten, bei denen lediglich eine telefonische Befragung aber keine Untersuchung durchgeführt werden konnte, ihre Lebensqualität als gut bewerteten, so ergibt sich eine geringfügige Erhöhung des Anteils uneingeschränkter Lebensqualität auf 40% (rechnet man die beiden positiven Ergebnisse aus der Gesamtstatistik für Lebensqualität heraus). Das bedeutet, die Differenz zwischen guten klinischem Ergebnis und uneingeschränkter Lebensqualität vergrößert sich. Ein Grund für die aufgezeigte Differenz sind möglicherweise nachwirkende Eindrücke aus der Kindheit, wenn Bewegungseinschränkungen als psychisch belastend empfunden wurden und Einschränkungen im Sportunterricht von ärztlicher Seite verordnet wurden. 5.8. Röntgenauswertung

3 Patienten der Gruppe I (1,9,30)* hatten schlechte Röntgenergebnisse, der CE-Winkel betrug bei diesen Patienten 12, 14 und 16 Grad, der AC–Winkel betrug 22, 24 und 26 Grad. Darunter befindet sich die Patientin mit der Hüftkopfnekrose (Fallbeispiel 2) sowie zwei weitere Patienten mit geringer klinischer Symptomatik (endgradig schmerzhafte Außenrotation). Bei 2 Patientinnen (7,29)* zeigten sich im postoperativen Verlauf durchschnittliche Röntgenergebnisse, auch sie waren bereits bei der klinischen Untersuchung durch eine endgradig schmerzhafte Außenrotation aufgefallen. In der Gruppe II hatten 3 Patienten (10,25,27)* schlechte bis durchschnittliche Ergebnisse. Der radiologischer Befund stimmte weitgehend mit dem klinischen Ergebnis überein. *

Alle Nummern in Klammern beziehen sich auf S.52 Tabelle:7

69

5.

70

Diskussion

5.9. Ergebnisvergleich mit Literaturstudien

Um einen Vergleich mit den herangezogenen Studien zu ermöglichen, werden klinisches Ergebnis und Röntgenbefund als funktionelles Ergebnis zusammengefasst. Auf Grund der geringeren Anzahl der Röntgenbilder (die radiologische Beurteilung musste mit externem Bildmaterial erfolgen) wurde zunächst der klinische Verlauf berücksichtigt und bei vorhandenen Bildern mit diesen verglichen. Dies führte in zwei Fällen zur Abwertung eines durchschnittlichen Untersuchungsbefundes bei schlechtem Röntgenergebnis. Verteilung des Behandlungsergebnisses: Tabelle:11 Verteilung des Behandlungsergebnisses

Funktionelles

gut

durchschnittlich

schlecht

Gruppe I

65%

15%

20%

Gruppe II

28,5%

28,5%

43%

Gruppe gesamt

55,6%

18,5%

25,9%

Ergebnis

Verteilung des Behandlungsergebnisses in den vergleichenden Studien: Tabelle:12 Verteilung des Behandlungsergebnisses (vergleichende Studien)

1) Mellerowicz, Matussek, Baum Durchschnittsalter OP (34 Monate) 2) Morin, Rabay, Morel Durchschnittsalter OP (5J, 5M) Klinisch:

Radiologisch:

sehr gut

gut

durch schnittlich

schlecht

57%

27%

14%

2%

50,5%

22.7%

12.2%

13.8%

24,4%

37.7%

19.4%

18.3%

5.

71

Diskussion

Anzumerken ist, dass bedingt durch die Altersverteilung nur die Studien 1 und 2 mit den Ergebnissen der Gruppe I (Durchschnittsalter bei der OP 4 Jahre) vergleichbar sind. Bei der 1. Studie sind aus klinischem, radiologischem und schwerpunktmäßig subjektivem Ergebnis über ein Punktesystem Werte errechnet worden, dass heißt, durch Einbezug des Kriteriums subjektives Ergebnis ist eine Vergleichbarkeit nicht ohne weiteres gegeben. Auch unter Berücksichtigung dieser Einschränkung erscheint der Unterschied bei der Häufigkeit der schlechten Ergebnisse signifikant (2% gegenüber 20%). Eine Ursache dafür kann in der Tatsache begründet sein, dass in der vorliegenden Studie vier voroperierte Patienten (1,9,11,24)* bzw. eine Patientin (30)* mit einer Begleiterkrankung (Hüftkopfnekrose) einbezogen wurden. Da die in der Studie 1 erfassten Patienten zum Operationszeitpunkt im Durchschnitt deutlich jünger waren, weisen sie eine geringere Komplikationsrate auf. In der 2. Studie wurde eine gesonderte Bewertung nach klinischem und radiologischem Ergebnis vorgenommen. Da hier im Gegensatz zur Studie 1 auch ältere Kinder miterfasst sind (ältestes Kind 13 Jahre in der Studie 2, in der Gruppe I 11 Jahre) lassen sich hier die Ergebnisse besser vergleichen. Wie den folgenden Tabellen zu entnehmen, ergeben sich ähnliche funktionelle Ergebnisse der vorliegenden Untersuchung und der Studie 2. Klinisches Ergebnis: Tabelle: 13 Klinisches Ergebnis im Vergleich

sehr gut / gut

durchschnittlich

schlecht

Gruppe I

65%

25%

10%

Studie 2

73,2%

12.2%

13.8%

durchschnittlich

schlecht

Radiologisches Ergebnis: Tabelle: 14 Radiologisches Ergebnis im Vergleich

sehr gut / gut

*

Gruppe I

71,4%

7,2%

21,4%

Studie 2

62.1

19.4%

18.3%

Alle Nummern in Klammern beziehen sich auf S.52 Tabelle:7

5.

72

Diskussion

Es konnte nur eine Studie ermittelt werden, die Patienten mit einem Operationszeitpunkt im Erwachsenenalter zum Gegenstand hatte und damit für einen Vergleich mit den Ergebnissen der Gruppe II in Betracht kam. Bei der Studie von Böhm, Klinger und Küsswetter

16

wurde die Bewertung des

klinischen Befundes jedoch aus einer Gegenüberstellung des präoperativen und des postoperativen Befundes entwickelt. Daher ist kein Vergleich mit der Gruppe II der hier vorliegenden Untersuchung möglich.

5.10. Abschließende Beurteilung und Diskussion der Ergebnisse

Zusammenfassend lassen sich folgende Feststellungen über Indikation und Verlauf der Beckenosteotomie nach Salter treffen: Die Prognose der Salterosteotomie ist wesentlich abhängig vom Alter des Patienten sowie Art und Umfang der Vorbehandlung. Zu vermuten ist, dass der Luxationsgrad maßgebliche Bedeutung für den postoperativen Verlauf hat. Bei den Patienten mit schlechtem postoperativen Verlauf handelte es sich zum großen Teil um Patienten mit umfangreichen

Vorbehandlungen,

die

auf

eine

ausgeprägte

präoperative

Luxationsfehlstellung (Grad 3-4) hinweisen und bei denen zusätzliche operative Interventionen wegen weiterer Sekundärfehlstellungen erfolgten. Gute Ergebnisse sind eher bei Patienten zu erwarten die in den ersten Lebensjahren operiert werden, und die an einer reinen Hüftdysplasie leiden bzw. deren Hüftdislokation relativ unkompliziert verläuft und einfach zu reponieren ist. Die frühzeitige Diagnose und die frühe konservative Behandlung scheinen sich entscheidend auf einen günstigen postoperativen Verlauf auszuwirken. Kommen zur angeborenen Hüftdysplasie zusätzlich als iatrogen angesehene oder genuine Erkrankungen der Hüftgelenke hinzu, wie die juvenile Hüftkopfnekrose, oder die Hüftkopfnekrose als Behandlungskomplikation, so wird das postoperative Langzeitergebnis deutlich schlechter ausfallen als bei vergleichbar unkompliziertem Verlauf. Auch bei einer länger andauernden konservativen Therapie und bei einer operativen

Therapie

während

des

präoperativen

Zeitraums

nimmt

die

Wahrscheinlichkeit eines komplizierten Verlaufs und eines schlechteren funktionellen Ergebnisses zu.

5.

73

Diskussion

Daraus folgt: Für eine Therapie der kindlichen Hüftdysplasie, die im Rahmen der Vorsorgeuntersuchung erkannt wurde und die nicht innerhalb der ersten Lebensjahre erfolgreich konservativ behandelt wurde, sollte frühzeitig die Indikation zur Beckenosteotomie gestellt werden, da dann die Wahrscheinlichkeit, gute und sehr gute postoperative Ergebnisse zu erzielen, am größten ist. Von großer Bedeutung ist bei den Kindern der psychologische Aspekt. Kinder im Kindergarten-

und

Schulalter

nehmen

auch

kleine

Einschränkungen

ihrer

Bewegungsfreiheit schnell als einschneidende Veränderung oder als eine deutliche Benachteiligung wahr. Daher ist hier die Diskrepanz zwischen subjektiver Bewertung und funktionellem Ergebnis am ausgeprägtesten. Dieser Aspekt ist für die ärztliche Strukturierung der Aufklärung und der Darstellung der zu erwartenden Prognose zu berücksichtigen. Die Eltern müssen auf eventuell auftretende psychische Probleme ihrer Kinder vorbereitet werden. Beckenosteotomien, die erst im Erwachsenenalter durchgeführt werden, müssen im Hinblick auf die Langzeitergebnisse unter anderen Gesichtspunkten bewertet werden. Führt man sich die insgesamt doch sehr schlechten Ergebnisse der subjektiven Bewertung der Gruppe II vor Augen (67% - Einschränkung der Lebensqualität), so lassen sich dafür teilweise andere Ursachen finden als bei Patienten der Gruppe I. Vier der fünf Patienten der Gruppe II mit starken, regelmäßigen Schmerzen litten unter Rückenschmerzen. Dies kann als eine sekundäre Symptomatik in der Folge einer jahrelangen Fehlbelastung aufgefasst werden. Ähnliches gilt für die Hüftschmerzen. Die Angaben über die Lokalisation ergaben meist eine diffuse Ausbreitung im Bereich der Hüfte und des Beckens (siehe Fallbeispiel 3). Auf den Röntgenbildern fand sich bei zwei Patienten (19,27)* eine ausgeprägte Verkalkung am Ansatz der pelviotrochantären Muskulatur, als Ausdruck eines chronischen Reizzustandes. Auch das funktionelle Ergebnis ist entsprechend schlecht im Vergleich mit den im Kindesalter operierten Patienten. Nur 28,6% der Patienten der Gruppe II haben keine klinischen Symptome gegenüber 65% der Patienten der Gruppe I. Unter diesen Gesichtspunkten stellt sich die Frage nach der Indikation zur Durchführung der Beckenosteotomie. Beim Kind steht in erster Linie das Ziel im Vordergrund,

mit

einer

operativen

Intervention

möglichst

physiologische

Kräfteverhältnisse herzustellen und damit die Ausformung der noch wachsenden, *

Alle Nummern in Klammern beziehen sich auf S.52 Tabelle:7

5.

Diskussion

kindlichen Hüfte hin zur normalen gesunden Hüfte zu ermöglichen. Dagegen gilt es bei der dysplastischen, sogenannten "späten Hüfte" des Erwachsenen, eine eventuell beginnende Arthrose des Gelenkes aufzuhalten oder den fortschreitenden Verschleiß zu verlangsamen und somit eine weitere therapeutische Option vor dem vollständigen künstlichen Ersatz des Hüftgelenkes zu haben. Dies ist somit ein weiteres wichtiges Kriterium für den Erfolg einer solchen Operation. Böhm, Klinger und Küsswetter (Studie 3) messen daher den Erfolg ihrer bei jungen Erwachsenen durchgeführten Salter-Osteotomie an Hand der Arthrose im postoperativen Verlauf (Abnahme der Arthrose 11 Fälle, unverändert 17 Fälle, Verschlechterung 5 Fälle). Auf Grund der Anamnese kann in der vorliegenden Untersuchung bei zumindest einer Patientin von einer deutlichen Verschlechterung gesprochen werden. Bei ihr wurde acht Jahre nach der Salter-Osteotomie auf Grund einer zunehmenden Arthrose der endoprothetische Ersatz des Hüftgelenkes vorgenommen.

Es ergibt sich also für die Indikationsstellung der Salter-Osteotomie: 1. Die Indikation wird im Kindesalter bei bekannter Hüftdysplasie nach versuchter, erfolgloser konservativer Therapie und ohne Komplikationen allenfalls frühzeitig mit kurativer Zielsetzung gestellt. 2. Im Erwachsenenalter bei einer späten Hüftdysplasie und bei Komplikationen steht bei der Indikationsstellung der palliative Aspekt bzw. das Hinauszögern des vollständigen endoprothetischen Hüftgelenkersatzes im Vordergrund.

Im Hinblick auf die zu erwartenden postopertiven Ergebnisse lassen sich folgende Aussagen formulieren: Das postoperative Ergebnis wird im wesentlichen durch die Faktoren -

Luxationsgrad

-

Alter zum Operationszeitpunkt

-

Umfang und Dauer einer operativen Vorbehandlung

-

Komplikationen

bestimmt.

74

75

6. Zusammenfassung 6. Zusammenfassung

Im Rahmen der Langzeitnachuntersuchung wurden 32 Patienten die an einer kongenitalen Hüftdysplasie erkrankt waren und bei denen in den Jahren 1984 bis 1993 im St. Josef Hospital Bochum als therapeutische Maßnahme eine Beckenosteotomie nach Salter durchgeführt wurde, erfasst. Dabei betrug das durchschnittliche Operationsalter 11 Jahre. Auf Grund der Altersverteilung wurden zwei Gruppen unterschieden: Gruppe I (durchschnittliches Operationsalter 4 Jahre) und Gruppe II (durchschnittliches Operationsalter 28 Jahre). Das Alter des Patienten, der Luxationsgrad, der Umfang und die Dauer einer operativen Vorbehandlung und Begleiterkrankungen der Hüfte waren die bestimmenden Faktoren des postoperativen Verlaufs.

In

der

Langzeitbewertung

spiegeln

sich

subjektive

Beurteilung,

Untersuchungs- und Röntgenbefund wieder. Es zeigte sich, dass die subjektive Bewertung deutlich schlechter ausfiel als die funktionellen Ergebnisse und, dass für die Genese einer manifesten Hüftdysplasie im Erwachsenenalter andere Faktoren als die möglichen Ursachen, die bei der Hüftdysplasie des Neugeborenen genannt werden, eine zunehmende Rolle spielen. Es sollten trotz scheinbar erfolgreicher Diagnostik und Therapie im Kindesalter generell immer beide Hüften bei einer einmal diagnostizierten Hüftdysplasie bis zum Wachstumsabschluss regelmäßig nachuntersucht werden. In der Diskussion wurden die Ergebnisse den Auswertungen vergleichbarer Studien gegenübergestellt. Es ließen sich jedoch nur Teilaspekte vergleichen, da es Unterschiede in der Altersverteilung und Methodik bzw. Gewichtung der Auswertung gab. Für die Indikationsstellung einer Beckenosteotomie nach Salter ließen sich folgende Aussagen treffen: Die Indikation wird im Kindesalter bei bekannter Hüftdysplasie nach versuchter, erfolgloser konservativer Therapie und ohne komplizierende Begleiterkrankung allenfalls frühzeitig mit kurativer Zielsetzung gestellt. Im Erwachsenenalter bei einer späten Hüftdysplasie und bei komplizierenden Begleiterkrankungen steht bei der Indikationsstellung der palliative Aspekt bzw. das Hinauszögern des vollständigen endoprothetischen Hüftgelenkersatzes im Vordergrund.

76

7. Verzeichnis der Tabellen und Abbildungen

Tabellenverzeichnis:

Seite

1. Sonographische Hüfttypen nach GRAF

11

2. Bewertung der postoperativen Narbenbildung

38

3. Vorrangige Beeinträchtigung der Lebensqualität

39

4. Aufklärung und Prognose

41

5. Klinische Ergebnisse

46

6. Position des Hüftkopfzentrum in Relation zum Trochanter major

48

7. Zusammensetzung des Patientenkollektivs

52

8. Altersverteilung zum Operationszeitpunkt

66

9. Altersverteilung zum Operationszeitpunkt (vergleichende Studien)

66

10. Nachuntersuchungszeitspanne (vergleichende Studien)

67

11. Verteilung des Behandlungsergebnisses

70

12. Verteilung des Behandlungsergebnisses (vergleichende Studien)

70

13. Klinisches Ergebnis im Vergleich

71

14. Radiologisches Ergebnis im Vergleich

71

77

7. Verzeichnis der Tabellen und Abbildungen Verzeichnis der Abbildungen:

Seite

1. Altersverteilung zum Operationszeitpunkt

27

2. Lokalisationsverteilung der operierten Hüften

29

3. Operative Vorbehandlung / Kombination mit anderen Operationsverfahren

31

4. Operations- Untersuchungszeitabstand

34

5. Schmerzsymptomatik

36

6. Bewegungseinschränkung

37

7. Schmerzsymptomatik (Zusammenfassung)

41

8. Bewegungseinschränkungen (Zusammenfassung)

42

9. Lebensqualität

42

10./11. Aufklärung und Prognose

42

12. Untersuchungsergebnis

45

13. Position des Hüftkopfzentrums in Relation zum Trochanter major

48

14. CE- Winkel

49

15. AC-Winkel

49

16. Röntgenbild Fallbeispiel 1

55

17. Röntgenbild Fallbeispiel 2

57

18. Röntgenbild Fallbeispiel 3

59

19. Röntgenbild Fallbeispiel 4

62

8. Literaturverzeichnis 8. Literaturverzeichnis

1)Drenckhahn D, Zenker W. (Herausgeber) Benninghoff Anatomie Band 1 Urban und Schwarzenberg (1994) 2)Wirth C. J. (Herausgeber) Praxis der Orthopädie Band I: Konservative Orthopädie Thieme (2001) 3)Klinisches Wörterbuch Pschyrembel Walter de Gruyter Verlag 258.Auflage (1998) 4) Debrunner A. M. (Herausgeber) Orthopädie - Orthopädische Chirurgie Verlag Hans Huber Bern (1994) 3.Auflage / S. 696 ff. 5)Wilkinson A. J. Etiologic Factors in Congenital Displacement of the Hip and Myelodysplasia Clinical Orthopaedics and Related Research; No.281 (1992) 6)Schleberger R., Lenz G., Jantea Ch., Bernsmann K. Späte Hüftluxation - Behandlungsergebnisse von 1193 Hüften in der abgeschwächten Beuge-Spreizstellung (Hanausekposition) Z. Orthop. 134 (1996) 7) Tönnis D. Röntgenuntersuchung und Arthrographie des Hüftgelenks im Kleinkindesalter Der Orthopäde; Nr.26 (1997)

78

8. Literaturverzeichnis 8)Herring J. A. Conservative Treatment of Congenital Dislokation of the Hip in the Newborn and Infant Clinical Orthopaedics and Related Research; No.281 (1992) 9)Krämer J., Schleberger R., Steffen R. Closed Reduction by Two-Phase Skin Traction and Functional Splinting in Mitigated Abduction for Treatment of Congenital Dislocation of the Hip Clinical Orthopaedics and Related Research; No.258 (1990) 10)Graf R., Roth-Schiffl E. Open Reduction for Developmental Dysplasia of the Hip Orthopedics and Traumatology; No.1 (2001) 11)Tönnis D. Surgical Treatment of Congenital Dislocation of the Hip Clinical Orthopaedics and Related Research; No.258 (1990) 12)Vedantam R., Capelli A. M., Schoenecker P. L. Pemberton Osteotomy for the Treatment of Developmental Dysplasia of the Hip in Older Children Journal of Pediatric Orthopaedics; No.18 (1998) 13)Salter R. B Innominate Osteotomy in the Treatment of Congenital Dislocation and Subluxation of the Hip Journal of Bone and Joint Surgery; Vol.43 - A 518 (1961) 14)Morin C., Rabay G., Morel G. Retrospective Review at Skeletal Maturity of the Factors Affecting the Efficacy of Salter's Innominate Osteotomy in Congenital Dislocated, Subluxed and Dysplastic Hips Journal of Pediatric Orthopaedics; No.18 (1998)

79

8. Literaturverzeichnis 15)Mellerowicz H. H., Matussek J., Baum C. Long-term results of Salter and Chiari hip osteotomies in developmental hip dysplasia Arch Orthop Trauma Surg; No.117 (1998) 16)Böhm P., Klinger H.-M., Küsswetter W. The Salter innominate osteotomy for the treatment of developmental dysplasia of the hip in young adults Arch Orthop Trauma Surg; No.119 (1999)

Außerdem wurde folgende weiterführende Literatur mit herangezogen: 17)Krämer J. Orthopädie Springer-Verlag (1998) 18)Niethard F. U., Pfeil J. Orthopädie MLP Duale Reihe Hippokrates Verlag Stuttgart (1997) 19)Ekkehard W. F., Schmitt E., Mittelmeier H. Radiographic Course After Acetabuloplasty and Femoral Osteotomy in Hip Dysplasia Clinical Orthopaedics and Related Research; No.323 (1996) 20)Heinrich S. D., Lieven H. M., MacEwen G. D. The Conservative Management of Congenital Dislocation of the Hip After Walking Age Clinical Orthopaedics and Related Research; No281 (1992) 21)Harris I. E., Dickens R., Menelaus M. B. Use of the Pavlik Harness of Hip Displacements Clinical Orthopaedics and Related Research; No281 (1992)

80

8. Literaturverzeichnis

22)Zahdeh H. G., Catterall A., Hashemi-Nejad A., Perry R. E. Test of stability as an aid to decide the need for osteotomy in association with open reduction in developmental dysplasia of the hip Journal of Bone and Joint Surgery; Vol.82 - B No.1 (2000) 23)Bennett J. T., MacEwen G. D Congenital Dislokation of the Hip Clinical Orthopaedics and Related Research; No247 (1989)

81

9. Anhang Datum: Name :

Geb.-Datum:

Alter bei Erstdiagnose: Alter bei OP:

Luxationsgrad:

I-IV

Seitenlokalisation:

re.

Restschaden:

Pfannendysplasie:

li.

bds.

SH-valgus/antetorta: Reposition offen/geschlossen: Ext. Reposition:

Vorbehandlung:

hier:

extern:

SH: DSS: H.-D.: andere:

andere Vor-OP:

IO: offene Reposition:

Operationsumfang:

Varisierungsosteotomie: Derotationsosteotomie: Offene Reposition: Femurverkürzung:

spätere Nach-OP:

M.E.:

Triple:

SH:

2. Salter:

Becken:

Anamnese:

Erste Probleme/Schmerzen:

Wann? Ruhe/leichte-schwere Belastung:

Lebensqualität/Behinderung in den verschiedenen Lebensabschnitten: keine:

verspätet:

Kindergarten:

Grundschule: Im Vergleich mit Spielkameraden?

weiterführende Schule:

dauerhaft:

gemobbt:?

Behinderung welcher Art?

9. Anhang Eingeschränkung wegen Behinderung/wegen Begabungen:

Berufsausbildung:

Berufsauswahl eingeschränkt: B. abgebrochen:

Sport:

unproblem.:

eingeschränkt:

nicht möglich: abgebrochen:

Schulsport/Breitensport: Leistungssport:

Subjektive Beeinträchtigung: Narbe = ästhetisches Problem?

ja

nein

Gibt es Bewegungseinschränkungen?

subjektives Krankheitsgefühl?

Früher/heute

Sorgen+Aufklärung der Eltern: Information vollständig?

ja

nein

Prognose eingetroffen?

ja

nein

Anmerkung:

Verlauf:

Schmerzen nach OP: vorübergehende Versteifung? Frakturen? Komplikationen:(Luxationsperthes) (Redislokation)

9. Anhang

Lebenslauf August 1984 -

Juli 1993

Besuch des Theodor-Heuss- Gymnasiums in Essen-Kettwig Abgeschlossen 1993: Abitur

August 1993 -

Oktober 1994

Ableistung meines Zivildienstes: 1.Teil im Bereich des „mobilen sozialen Hilfsdienstes“, danach 2. Teil im „Alfried-Krupp-Krankenhaus“ in Essen

1995 -

1997

Nebentätigkeit: Stationsaushilfe Krupp-Krankenhaus (Essen)

Oktober 1994 -

Juli 1995

Studium der Germanistik, Geschichte und Philosophie an der Universität Gesamthochschule Essen

Alfried-

Studium der Medizin an der Ruhr-UniversitätBochum

Seit Oktober 1995 Oktober 1998 -

im

Juli 1999

Seit April 2000

Auslandsstudium in Tours (Frankreich) an der „Université-Francois-Rabelais“ im Rahmen des ERASMUS-Austausch-Programms Doktorarbeit unter der Betreuung von Prof.Dr. Schleberger (Leiter der Kinderorthopädie) St.Josef-Hospital Bochum Thema: Langzeitergebnisse der Salter-Osteotomie bei kongenitaler Hüftdysplasie Famulaturen: Chirurgie: Oskar-Ziethen-Krankenhaus (Berlin Lichtenberg) Orthopädie: St. Josef-Hospital Bochum (RUB) Pathologie: Institut für Pathologie (RUB) Neurologie: St.Josef-Hospital Bochum (RUB) Gynäkologie: Praxis Dr. med. Horstmann (Mülheim a.d. Ruhr)

August 1999 Frühjahr 2000 Sommer 2000

April 2001 -

April 2002

Praktisches Jahr: - 1.Tertial: Orthopädie im St. Josef-Hospital Bochum - 2.Tertial: Innere Medizin im „Centre Hôspitalier Universitaire Vaudois (CHUV)“ der Université de Lausanne (Schweiz) - 3.Tertial: Chirurgie im Ev. Krankenhaus Hattingen

Abschlüsse:

August 1997 August 1998 April 2001 Mai 2002

Physikum 1.Staatsexamen 2.Staatsexamen 3.Staatsexamen AIP in der chirurgischen Universitätsklinik Berufsgenossenschaftliche Kliniken Bergmannsheil (RUB)

Seit 1. Juli 2002