IMUNSKO OSLABLJENI BOLNIKI Janez Tomažič
Okužbe pri imunsko oslabljenih bolnikih neobičajen potek: hiter, spremenjena klinična slika
multiple okužbe neobičajni mikroorganizmi, pogosto odporni težja diagnostika, invazivna diagnostika pri težkem bolniku okužbo je težko pozdraviti kombinacija protibakt., protigliv., protivir., protiparazit. zdravil
potrebno je udarno zdravljenje (npr. baktericidni antibiotik, dovolj dolgo) pogosti so stranski učinki zdravil, DDI (drug-drug interactions) Tx: ob uvedbi protimikrobnih zdravil prilagoditi odmerke imunosupresivnih zdravil !!! ob ukinitvi pa ponovno prilagoditi odmerke imunosupresivnih zdravil !!! pogosto je potrebno ↓ imunosupresijo upoštevati imunsko motnjo ⇔ možne povzročitelje
Okužbe pri imunsko oslabljenih bolnikih Imunsko zelo oslabljeni bolniki: osebe po presaditvi organov bolniki z rakavimi boleznimi, ki prejemajo citostatike in/ali biološka zdravila bolniki, ki se zdravijo z glukokortikosteroidi in drugini imunosupresivnimi zdravili bolniki s HIV/aids bolniki po odstranitvi vranice
NEKATERI KLINIČNO POMEMBNI VZROKI SEKUNDARNE OKVARE IS KR. BOLEZNI
UM. MATERIALI
FIZ./KEM.
STAROST
nedonošeč čki novorojenč čki
kr. bronhitis emfizem
i.v. katetri dializa
poškodbe opekline
D.M. j. ciroza depresije
um. ventilacija urinski katetri vsadki
operacije starostniki invaz. posegi kemoterapija obsevanje
OKUŽ ŽBE IS
HIV EBV CMV HHV6 HTLV1
Vse več endoprotetskih operacij
incidenca okužb: - kolčnih vsadkov od 0,5-1,5% - kolenskih okoli 2% - komolčnih 8% zelo zaplete, podaljša in podraži zdravljenje
Nekatere primarne imunske okvare, ki so pomebne tudi v odrasli dobi CVID (splošna variabilna imunska pomanjkljivost): zapoznela dg: ni IgG ( S. viridans
SLADKORNI BOLNIK MOTNJE IMUNOSTI
(hiperglikemija)
fagocitoza: kemotaksa, ingestija, ubijanje okvara celične imunosti, manj opsoninov, ↓ 4. komponenta komplementa mikroangiopatija, nevropatija pogostejša kolonizacija kože in sluznic s S. aureus (koža, stafilokok. pljučnica)
POMEMBNE OKUŽ ŽBE sindrom
povzroč čitelj
maligno vnetje zunanjega ušesa rinocerebralna mukormikoza emfizematozni holecistits emfizematozni pielonefritis vnetja mehkih tkiv z nekrozo okužba sečil
P. aeruginosa Mucoraceae Clostridium spp, E. coli E. coli, G- bakterije mešana flora Candida spp
glikemija + ? + +
STAROSTNIK > 65 let MOTNJE IMUNOSTI celična in humoralna imunost refleks kašlja, prekrvavitev organov, celjenje ran ni fiziološke rezerve, ko-morbidnost (KOL), hitro poslabšanje PROBLEMI sečila: enterobakterije, G+ bakterije pljuča: influenca, S. pneumoniae, H. influenzae, S. aureus, G-bakt., 10% M. pneumoniae, C. pneumoniae; RSV, rinovirusi
tbc preleženine meningitis: pneumokok, L. monocytogenes endokarditis, prolongirane driske, vnetja sklepov, FUO pielonefritis: vroč čina, zmedenost peritonitis: lahko le boleč čina v trebuhu
Spremenjena klinič čna slika !!!
OKUŽBE PRI NEVTROPENIČNIH BOLNIKIH
POSEBNO TVEGANJE: (500 /mm3)
nevtropenija 7-10 dni
POSEBNOST KLINIČNE SLIKE - ni piurije - ni infiltratov na pljučih, ni gnojnega izmečka - zabrisana klinična slika meningitisa FEBRILNA NEVTROPATIJA 40 – 60% dokumentirana okužba 60 – 80% bakterijski povzročitelji
IZSKUSTVENO ZDRAVLJENJE OKUŽ ŽB PRI FEBRILNIH NEVTROPENIČ ČNIH BOLNIKIH ŠIROKOSPEKTRALEN, UČINKOVIT PROTI
P. AERUGINOSA + AMINOGLIKOZID ? + VANKOMICIN ?? pri epidemioloških okoliščinah, i.v. katetri, usmerjeno + KRITJE ANAEROBOV ? če gre za vnetje v bližini prevabil, nekrozantni gingivostomatitis + ANTIMIKOTIK (lipo-amf. B, kaspofungin) po 4 –7 dneh neuspešnega zdravljenja z antibiotiki
Iatrogena imunosupresija + Tx, avtoimunske bolezni, rakave bolezni - celične tarče teh zdravil so pogoste ključne za obrambo pred mikroorganizmi
glukokortikosteroidi citostatiki biološka zdravila imunosupresivna zdravila, ki jih uporabljamo pri Tx
GLUKOKORTIKOSTEROI DI (pretežno okvara celične imunosti)
en terapevtski odmerek št. L v obtoku za 80% za 24h Kl. pomembno že pri odmerku 0,3mg prednisolona/kg/dan tveganje se poveča po 5. dneh zdravljenja značilne okužbe BAKTERIJE
L. pneumophilla L. monocytogenes M. tuberculosis netuberkulozne m. Nocardia spp Salmonella spp
VIRUSI CMV HSV VZV EBV HHV-6 HHV-8
GLIVE
Aspergillus spp Candida spp Mucoraceae C. neoformans C. immitis
PRAŽIVALI
T. gondii G. lamblia amebe
S. stercoralis
IMUNOSUPRESIVNA ZDRAVILA cyclosporin: ↓ sinteza IL-2 (virusi) tacrolimus: ↓ sintezo IL-2 (virusi) mycophenolate mofetil: (bakterije, glive) azathioprine: ↓ sinteza purinov (bakterije, glive) antilimfocitna protitelesa: (CMV) - poliklonalna (ATS, ATG, ALS, ALG) - monoklonalna (OKT3) himerna in humanizirana mo At: rec. IL-2 (CD 25), t½=2 ted. imunosupresivna zdravila zmanjšati/zamenjati/ukiniti pri življenjsko nevarni okuž žbi !!! odmerke imunosupresivnih zdravil prilagoditi pri uvedbi/ukinitvi protimikrob. zdravil !
DEFINICIJA BIOLOŠKIH ZDRAVIL zdravilna učinkovina bioloških zdravil je biološka snov, ki jo izdelujejo ali izločijo iz biološkega vira delujejo na ciljne molekule, ne prizadanejo vseh celic v delitvi in imajo praviloma manj neželenih učinkov kot citostatiki
UPORABA BIOLOŠKIH ZDRAVIL RAKAVE BOLEZNI: anti-CD20, anti-CD52
AVTOIMUNSKE BOLEZNI: anti-TNFα, anti-CD20
PO PRESADITVI ORGANOV: anti-CD3, anti-CD25, anti-CD52
BIOLOŠKA ZDRAVILA IN OKUŽBE alemtuzumab (anti-CD52) rituksimab (anti-CD20) anti-TNFα
okužbe
strategija nadzorovanja
protimikrobno zdravljenje
(povzročitelji)
ali profilaksa (odmerki)
citomegalovirus (CMV) CMV serologija pred zdravljenjem;
ganciklovir i.v. (5 mg/kg/12 ur - zdravljenje)
CMV pregledana ali filtrirana kri pri CMV seronegativnih bolnikih; po uvedbi zdravljenja tedensko spremljanje CMV PCR2 v trajanju še 2 mes. po zdravljenju pre-emptive ganciklovir: -pozitiven PCR in simptomi (zdravljenje) -povečano virusno breme in asimptomatski (premisli glede zdravljenja) VZV3, HSV4 hepatitis B
glive
pred zdravljenjem določi HBsAg, anti HBc
izključi kolonizacijo pred zdravljenjem (sputum/bris nosno-žrelnega predela); če kolonizacija/pretekla invazivna glivična okužba, napravi CT sinusov/prsnega koša; profilaksa pri zelo tveganih bolnikih
Pneumocystis jirovecii spremljaj obnavljanje celic CD4
latentna tuberkuloza
temeljni presejalni testi: -tuberkulinski test pred zdravljenjem; -če je pozitiven test in izključena aktivna tuberkuloza, je potrebna profilaksa
(5 mg/kg/dan - profilaksa) valganciklovir (900 mg/12 ur - zdravljenje) (900 mg/dan - profilaksa)
trajanje*
pre-emptive1: vsaj 1 teden; če gre za CMV bolezen, zdravi 14 - 21 dni
valaciklovir (500 mg/dan ali 500 mg/12 ur)
do 6 mes. po zdravljenju
lamivudin (100 mg/dan), začeti 4 tedne
nadaljuj v obdobju imunske
pred in ves čas imunokemoterapije
obnove (vsaj 6 mes.)
itrakonazol raztopina (2-5 mg/kg/12 ur)
do 6 mes. po zdravljenju
TMP-SMX5 (2x2 tbl, 3x tedensko) alternativi: dapson (100 mg, 5 dni v tednu); atovakuon (750 mg/12 ur)
najmanj 6-12 mes. po
izoniazid (5 mg/kg/dan) + rifampicin (10 mg/kg/dan)
zdravljenju ali ko CD4 >250/mm3 3 mes.
rituksimab (anti-CD20) - uporaba
rakave bolezni: CD20+ B-celični ne-Hodgkinov limfom (± kemoterapija, včasih pridružena tudi radioterapija)
avtoimunske bolezni: RA (± metotreksat) AHA, ITP
rituksimab in okužbe pri rituksimab + fludarabin incidenca “ne-nevtropeničnih” okužb v 42% pri rituksimab + režimi brez fludarabina incidenca “ne-nevtropeničnih” okužb v 14% okužbe, vezane na hipogamaglobulinemijo: učinkovito jih lahko zdravimo le ob dodatku i.v. imunoglobuliniv včasih pride do citopenij (posebno nevtropenija), ki lahko trajajo več mesecev ter so povezane z nevarnimi okužbami pri starejših bolnikih (>80 let): pojavnost glivičnih okužb pri nosilcih HBsAg lahko reaktivacija HBV
anti-TNFα uporaba:
adalimumab, infliksimab, etanercept: RA in ankilizirajoči spondilitis, psoriat. artr. infliksimab: Mb Crohn, ulcerozni kolitis, luskavica
anti-TNFα in okužbe Tuberkuloza pogosto gre za reaktivacijo latentne tbc pogosto se kaže z zunajpljučno/razsejano obliko pred zdravljenjem presejalno testirati na latentno tbc
izključiti aktivno tuberkulozo zdraviti, glede na priporočila za zdavljenje latentne/aktivne tbc priporočljivo zaključiti zdravljenje tbc pred uvedbo TNFα če to ni mogoče z biološkim zdravljenjem počakamo, dokler ne
ugotovimo, če bolnik prenaša zdravila (latentna tuberkuloza) oz. pri aktivni tuberkulozi razjasnimo morebitno odpornost bacila tuberkuloze na zdravila in izberemo ustrezne učinkovine
anti-TNFα in okužbe druge oportunistične okužbe: endemske mikoze okužbe z Listeria spp, Aspergillus spp, Nocardia spp (opisani primeri listerioze s smrtnim izidom ustrezna edukacija!)
druge okužbe pljučnica, povzročena z L. pneumophila navadne bakterijske okužbe (npr. streptokoki)
OKUŽBE PRI BOLNIKU Z RAKOM imunska okvara: rakava bolezen, citostatiki, biološka zdravila, glukokortikosteroidi, PKMC hematološke rakave bolezni: do 75% okužb “čvrsti” tumorji: do 30% okužb Vedno je vprašanje ali vročino povzroča sama rakava bolezen! okvarjene vse 4 komponente imunskega sistema ………….
Virusne okužbe Pri nekaterih imunsko oslabljenih (po Tx, biološka zdravila, hematolške bol.)
bolnikih lahko ogrožajo življenje
okužba s CMV povzroča veliko obolevnost in umrljivost pri bolnikih z oslabljenim imunskim sistemom Tx Aids rakave bolezni, citostatiki, biološka zdr. druga imunosupresivna zdravila
Zaradi prekrivanja kliničnih slik in medsebojne povezave:
ob oportunistični okužbi (npr. PCP) vedno misli tudi na CMV in obratno
ZMERAJ POMISLI NA HKRATNO CMV OKUŽBO!
CMV kolitis
Diagnoza CMV bolezni diagnoza tkivno-invazivne bolezni zahteva: klinične simptome in znake, vezane na določen organ kvantitativna CMV-DNA v plazmi predvsem pa dokaz CMV v prizadetem organu (osamitev v tkivni kulturi, histopatološki testi,
imunohistokemična metoda, in situ hibridizacija )
CMV sindrom en od naštetih simptomov / znakov: temperatura nad 38°C slabo splošno počutje levkopenija ( 5%) trombocitopenija (4 tedne ciprofloksacin 500 mg/12h, 3 dni (10 dni) ali TMP/SMX 2 tbl/12h,3 dni(10)
Yersinia spp.
-
vodena driska
koprokultura
TMP/SMX 2 tbl/12 h,14 dni, ali ciprofloksacin 500 mg /12 h 14 dni, ali doksiciklin + aminoglikozid v primeru bakteriemije
Clostridium difficile (CD) • CD je eden najpogostejših povzročiteljev driske v razvitem svetu • najpogosteje gre za drisko, vročino, bolečine v trebuhu in levkocitozo • sev NAP1 (ribotip 027) lahko povzroči fulminantni kolitis, pri katerem je včasih potrebna urgentna kolektomija (umrljivost do 17%)
Clostridium difficile zdravljenje: • blaga do srednje huda oblika: oralni metronidazol • težka oblika bolezni: i.v. metronidazol ali oralni vankomicin • možno še: vankomicina v črevesje, intravenski imunoglobulini in fekalna transplantacija • kirurški poseg!!!
!!! PREVENTIVA !!!
če pride do izgube tt, utrujenosti in izčrpanosti obisk pri zdravniku najpogostejši vzrok okužba z različnimi mikroorganizmi (60-80%) pri hujša imunska okvara zapletena diagnostika, težje zdravljenje, včasih ostane le simpt. zdravljenje (tekočina, prehran. dodatki, antiperist.,
tct opii, octreoid)
polimikrobne okužbe (+ dodatni ne-infekcijski vzroki) nujno sodelovanje z infektologom in mikrobiologom
Konec V EIZ se srečujemo z prizadetimi bolniki, ki jih ob sprejemu pogosto ne poznamo od prej. Pogosto gre za bolnike, ki so imunsko zelo oslabljeni Pomembno je, da take bolnike čim hitreje prepoznamo (specifične imunske okvare), ker bodo naši nadaljni ukrepi (dg, empirično zdravljenje) bolj usmerjeni in zato učinkovitejši