IMUNSKO OSLABLJENI BOLNIKI. Janez Tomažič

IMUNSKO OSLABLJENI BOLNIKI Janez Tomažič Okužbe pri imunsko oslabljenih bolnikih  neobičajen potek: hiter, spremenjena klinična slika multiple oku...
Author: Holly Parsons
24 downloads 2 Views 3MB Size
IMUNSKO OSLABLJENI BOLNIKI Janez Tomažič

Okužbe pri imunsko oslabljenih bolnikih  neobičajen potek: hiter, spremenjena klinična slika

multiple okužbe  neobičajni mikroorganizmi, pogosto odporni  težja diagnostika, invazivna diagnostika pri težkem bolniku  okužbo je težko pozdraviti  kombinacija protibakt., protigliv., protivir., protiparazit. zdravil

potrebno je udarno zdravljenje (npr. baktericidni antibiotik, dovolj dolgo)  pogosti so stranski učinki zdravil, DDI (drug-drug interactions)  Tx: ob uvedbi protimikrobnih zdravil prilagoditi odmerke imunosupresivnih zdravil !!! ob ukinitvi pa ponovno prilagoditi odmerke imunosupresivnih zdravil !!!  pogosto je potrebno ↓ imunosupresijo  upoštevati imunsko motnjo ⇔ možne povzročitelje

Okužbe pri imunsko oslabljenih bolnikih Imunsko zelo oslabljeni bolniki:  osebe po presaditvi organov  bolniki z rakavimi boleznimi, ki prejemajo citostatike in/ali biološka zdravila  bolniki, ki se zdravijo z glukokortikosteroidi in drugini imunosupresivnimi zdravili  bolniki s HIV/aids  bolniki po odstranitvi vranice

NEKATERI KLINIČNO POMEMBNI VZROKI SEKUNDARNE OKVARE IS KR. BOLEZNI

UM. MATERIALI

FIZ./KEM.

STAROST

nedonošeč čki novorojenč čki

kr. bronhitis emfizem

i.v. katetri dializa

poškodbe opekline

D.M. j. ciroza depresije

um. ventilacija urinski katetri vsadki

operacije starostniki invaz. posegi kemoterapija obsevanje

OKUŽ ŽBE IS

HIV EBV CMV HHV6 HTLV1

Vse več endoprotetskih operacij

incidenca okužb: - kolčnih vsadkov od 0,5-1,5% - kolenskih okoli 2% - komolčnih 8% zelo zaplete, podaljša in podraži zdravljenje

Nekatere primarne imunske okvare, ki so pomebne tudi v odrasli dobi  CVID (splošna variabilna imunska pomanjkljivost): zapoznela dg: ni IgG ( S. viridans

SLADKORNI BOLNIK MOTNJE IMUNOSTI

(hiperglikemija)

fagocitoza: kemotaksa, ingestija, ubijanje okvara celične imunosti, manj opsoninov, ↓ 4. komponenta komplementa mikroangiopatija, nevropatija pogostejša kolonizacija kože in sluznic s S. aureus (koža, stafilokok. pljučnica)

POMEMBNE OKUŽ ŽBE sindrom

povzroč čitelj

maligno vnetje zunanjega ušesa rinocerebralna mukormikoza emfizematozni holecistits emfizematozni pielonefritis vnetja mehkih tkiv z nekrozo okužba sečil

P. aeruginosa Mucoraceae Clostridium spp, E. coli E. coli, G- bakterije mešana flora Candida spp

glikemija + ? + +

STAROSTNIK > 65 let MOTNJE IMUNOSTI  celična in humoralna imunost  refleks kašlja, prekrvavitev organov, celjenje ran  ni fiziološke rezerve, ko-morbidnost (KOL), hitro poslabšanje PROBLEMI sečila: enterobakterije, G+ bakterije pljuča: influenca, S. pneumoniae, H. influenzae, S. aureus, G-bakt., 10%  M. pneumoniae, C. pneumoniae; RSV, rinovirusi

tbc preleženine meningitis: pneumokok, L. monocytogenes endokarditis, prolongirane driske, vnetja sklepov, FUO pielonefritis: vroč čina, zmedenost peritonitis: lahko le boleč čina v trebuhu

Spremenjena klinič čna slika !!!

OKUŽBE PRI NEVTROPENIČNIH BOLNIKIH

POSEBNO TVEGANJE: (500 /mm3)

 nevtropenija 7-10 dni

POSEBNOST KLINIČNE SLIKE - ni piurije - ni infiltratov na pljučih, ni gnojnega izmečka - zabrisana klinična slika meningitisa FEBRILNA NEVTROPATIJA 40 – 60% dokumentirana okužba 60 – 80% bakterijski povzročitelji

IZSKUSTVENO ZDRAVLJENJE OKUŽ ŽB PRI FEBRILNIH NEVTROPENIČ ČNIH BOLNIKIH ŠIROKOSPEKTRALEN, UČINKOVIT PROTI

P. AERUGINOSA + AMINOGLIKOZID ? + VANKOMICIN ?? pri epidemioloških okoliščinah, i.v. katetri, usmerjeno + KRITJE ANAEROBOV ? če gre za vnetje v bližini prevabil, nekrozantni gingivostomatitis + ANTIMIKOTIK (lipo-amf. B, kaspofungin) po 4 –7 dneh neuspešnega zdravljenja z antibiotiki

Iatrogena imunosupresija + Tx, avtoimunske bolezni, rakave bolezni - celične tarče teh zdravil so pogoste ključne za obrambo pred mikroorganizmi    

glukokortikosteroidi citostatiki biološka zdravila imunosupresivna zdravila, ki jih uporabljamo pri Tx

GLUKOKORTIKOSTEROI DI (pretežno okvara celične imunosti)

en terapevtski odmerek št. L v obtoku za 80% za 24h Kl. pomembno že pri odmerku 0,3mg prednisolona/kg/dan tveganje se poveča po 5. dneh zdravljenja značilne okužbe BAKTERIJE

L. pneumophilla L. monocytogenes M. tuberculosis netuberkulozne m. Nocardia spp Salmonella spp

VIRUSI CMV HSV VZV EBV HHV-6 HHV-8

GLIVE

Aspergillus spp Candida spp Mucoraceae C. neoformans C. immitis

PRAŽIVALI

T. gondii G. lamblia amebe

S. stercoralis

IMUNOSUPRESIVNA ZDRAVILA cyclosporin: ↓ sinteza IL-2 (virusi) tacrolimus: ↓ sintezo IL-2 (virusi) mycophenolate mofetil: (bakterije, glive) azathioprine: ↓ sinteza purinov (bakterije, glive) antilimfocitna protitelesa: (CMV) - poliklonalna (ATS, ATG, ALS, ALG) - monoklonalna (OKT3) himerna in humanizirana mo At: rec. IL-2 (CD 25), t½=2 ted. imunosupresivna zdravila zmanjšati/zamenjati/ukiniti pri življenjsko nevarni okuž žbi !!! odmerke imunosupresivnih zdravil prilagoditi pri uvedbi/ukinitvi protimikrob. zdravil !

DEFINICIJA BIOLOŠKIH ZDRAVIL  zdravilna učinkovina bioloških zdravil je biološka snov, ki jo izdelujejo ali izločijo iz biološkega vira  delujejo na ciljne molekule, ne prizadanejo vseh celic v delitvi in imajo praviloma manj neželenih učinkov kot citostatiki

UPORABA BIOLOŠKIH ZDRAVIL  RAKAVE BOLEZNI: anti-CD20, anti-CD52

 AVTOIMUNSKE BOLEZNI: anti-TNFα, anti-CD20

 PO PRESADITVI ORGANOV: anti-CD3, anti-CD25, anti-CD52

BIOLOŠKA ZDRAVILA IN OKUŽBE  alemtuzumab (anti-CD52)  rituksimab (anti-CD20)  anti-TNFα

okužbe

strategija nadzorovanja

protimikrobno zdravljenje

(povzročitelji)

ali profilaksa (odmerki)

citomegalovirus (CMV) CMV serologija pred zdravljenjem;

ganciklovir i.v. (5 mg/kg/12 ur - zdravljenje)

CMV pregledana ali filtrirana kri pri CMV seronegativnih bolnikih; po uvedbi zdravljenja tedensko spremljanje CMV PCR2 v trajanju še 2 mes. po zdravljenju pre-emptive ganciklovir: -pozitiven PCR in simptomi (zdravljenje) -povečano virusno breme in asimptomatski (premisli glede zdravljenja) VZV3, HSV4 hepatitis B

glive

pred zdravljenjem določi HBsAg, anti HBc

izključi kolonizacijo pred zdravljenjem (sputum/bris nosno-žrelnega predela); če kolonizacija/pretekla invazivna glivična okužba, napravi CT sinusov/prsnega koša; profilaksa pri zelo tveganih bolnikih

Pneumocystis jirovecii spremljaj obnavljanje celic CD4

latentna tuberkuloza

temeljni presejalni testi: -tuberkulinski test pred zdravljenjem; -če je pozitiven test in izključena aktivna tuberkuloza, je potrebna profilaksa

(5 mg/kg/dan - profilaksa) valganciklovir (900 mg/12 ur - zdravljenje) (900 mg/dan - profilaksa)

trajanje*

pre-emptive1: vsaj 1 teden; če gre za CMV bolezen, zdravi 14 - 21 dni

valaciklovir (500 mg/dan ali 500 mg/12 ur)

do 6 mes. po zdravljenju

lamivudin (100 mg/dan), začeti 4 tedne

nadaljuj v obdobju imunske

pred in ves čas imunokemoterapije

obnove (vsaj 6 mes.)

itrakonazol raztopina (2-5 mg/kg/12 ur)

do 6 mes. po zdravljenju

TMP-SMX5 (2x2 tbl, 3x tedensko) alternativi: dapson (100 mg, 5 dni v tednu); atovakuon (750 mg/12 ur)

najmanj 6-12 mes. po

izoniazid (5 mg/kg/dan) + rifampicin (10 mg/kg/dan)

zdravljenju ali ko CD4 >250/mm3 3 mes.

rituksimab (anti-CD20) - uporaba

 rakave bolezni: CD20+ B-celični ne-Hodgkinov limfom (± kemoterapija, včasih pridružena tudi radioterapija)

 avtoimunske bolezni: RA (± metotreksat) AHA, ITP

rituksimab in okužbe  pri rituksimab + fludarabin  incidenca “ne-nevtropeničnih” okužb v 42%  pri rituksimab + režimi brez fludarabina  incidenca “ne-nevtropeničnih” okužb v 14%  okužbe, vezane na hipogamaglobulinemijo: učinkovito jih lahko zdravimo le ob dodatku i.v. imunoglobuliniv  včasih pride do citopenij (posebno nevtropenija), ki lahko trajajo več mesecev ter so povezane z nevarnimi okužbami  pri starejših bolnikih (>80 let):  pojavnost glivičnih okužb  pri nosilcih HBsAg  lahko reaktivacija HBV

anti-TNFα uporaba: 



adalimumab, infliksimab, etanercept: RA in ankilizirajoči spondilitis, psoriat. artr. infliksimab: Mb Crohn, ulcerozni kolitis, luskavica

anti-TNFα in okužbe Tuberkuloza  pogosto gre za reaktivacijo latentne tbc  pogosto se kaže z zunajpljučno/razsejano obliko  pred zdravljenjem  presejalno testirati na latentno tbc

izključiti aktivno tuberkulozo  zdraviti, glede na priporočila za zdavljenje latentne/aktivne tbc  priporočljivo  zaključiti zdravljenje tbc pred uvedbo TNFα  če to ni mogoče  z biološkim zdravljenjem počakamo, dokler ne

ugotovimo, če bolnik prenaša zdravila (latentna tuberkuloza) oz. pri aktivni tuberkulozi razjasnimo morebitno odpornost bacila tuberkuloze na zdravila in izberemo ustrezne učinkovine

anti-TNFα in okužbe druge oportunistične okužbe:  endemske mikoze  okužbe z Listeria spp, Aspergillus spp, Nocardia spp (opisani primeri listerioze s smrtnim izidom  ustrezna edukacija!)

druge okužbe  pljučnica, povzročena z L. pneumophila  navadne bakterijske okužbe (npr. streptokoki)

OKUŽBE PRI BOLNIKU Z RAKOM imunska okvara: rakava bolezen, citostatiki, biološka zdravila, glukokortikosteroidi, PKMC hematološke rakave bolezni: do 75% okužb “čvrsti” tumorji: do 30% okužb Vedno je vprašanje ali vročino povzroča sama rakava bolezen! okvarjene vse 4 komponente imunskega sistema  ………….

Virusne okužbe Pri nekaterih imunsko oslabljenih (po Tx, biološka zdravila, hematolške bol.)

bolnikih lahko ogrožajo življenje

okužba s CMV povzroča veliko obolevnost in umrljivost pri bolnikih z oslabljenim imunskim sistemom Tx Aids rakave bolezni, citostatiki, biološka zdr. druga imunosupresivna zdravila

Zaradi prekrivanja kliničnih slik in medsebojne povezave:

ob oportunistični okužbi (npr. PCP) vedno misli tudi na CMV in obratno

ZMERAJ POMISLI NA HKRATNO CMV OKUŽBO!

CMV kolitis

Diagnoza CMV bolezni diagnoza tkivno-invazivne bolezni zahteva:  klinične simptome in znake, vezane na določen organ  kvantitativna CMV-DNA v plazmi  predvsem pa dokaz CMV v prizadetem organu (osamitev v tkivni kulturi, histopatološki testi,

imunohistokemična metoda, in situ hibridizacija )

CMV sindrom en od naštetih simptomov / znakov:  temperatura nad 38°C  slabo splošno počutje  levkopenija ( 5%)  trombocitopenija (4 tedne ciprofloksacin 500 mg/12h, 3 dni (10 dni) ali TMP/SMX 2 tbl/12h,3 dni(10)

Yersinia spp.

-

vodena driska

koprokultura

TMP/SMX 2 tbl/12 h,14 dni, ali ciprofloksacin 500 mg /12 h 14 dni, ali doksiciklin + aminoglikozid v primeru bakteriemije

Clostridium difficile (CD) • CD je eden najpogostejših povzročiteljev driske v razvitem svetu • najpogosteje gre za drisko, vročino, bolečine v trebuhu in levkocitozo • sev NAP1 (ribotip 027) lahko povzroči fulminantni kolitis, pri katerem je včasih potrebna urgentna kolektomija (umrljivost do 17%)

Clostridium difficile zdravljenje: • blaga do srednje huda oblika: oralni metronidazol • težka oblika bolezni: i.v. metronidazol ali oralni vankomicin • možno še: vankomicina v črevesje, intravenski imunoglobulini in fekalna transplantacija • kirurški poseg!!!

!!! PREVENTIVA !!!

če pride do izgube tt, utrujenosti in izčrpanosti  obisk pri zdravniku najpogostejši vzrok  okužba z različnimi mikroorganizmi (60-80%) pri hujša imunska okvara  zapletena diagnostika, težje zdravljenje, včasih ostane le simpt. zdravljenje (tekočina, prehran. dodatki, antiperist.,

tct opii, octreoid)

polimikrobne okužbe (+ dodatni ne-infekcijski vzroki) nujno sodelovanje z infektologom in mikrobiologom

Konec V EIZ se srečujemo z prizadetimi bolniki, ki jih ob sprejemu pogosto ne poznamo od prej. Pogosto gre za bolnike, ki so imunsko zelo oslabljeni Pomembno je, da take bolnike čim hitreje prepoznamo (specifične imunske okvare), ker bodo naši nadaljni ukrepi (dg, empirično zdravljenje) bolj usmerjeni in zato učinkovitejši