IMPORTANCIA DEL TEMA
LA HEMORRAGIA DIGESTIVA por VARICES ESOFAGICAS es la complicación más grave y una de las primeras causas de muerte en los paci...
LA HEMORRAGIA DIGESTIVA por VARICES ESOFAGICAS es la complicación más grave y una de las primeras causas de muerte en los pacientes con HTP
Causa más común de HTP : CIRROSIS
MORTALIDAD: 40% - A pesar de los avances en CI - el grado de suficiencia hepática
es el factor determinante del pronóstico
RIESGO DE RECURRENCIA: 70-80% al año 30-50% 1ª semana IMPRESCINDIBLE TRATAMIENTO QUE REDUZCA EL RIESGO
HEMORRAGIA DIGESTIVA POR VARICES ESOFAGICAS
HTP : SE DEFINE COMO UN INCREMENTO DE LA PRESION PORTAL POR ENCIMA DE 5 mmHg
LEY DE OHM:
Desarrolla una extensa RED DE COLATERALES que derivan el flujo hacia la circulación sistémica las VARICES ESOFAGICAS (en la submucosa del esófago inferior) son las más relevantes
P=R xQ
CIRCULACION COLATERAL Tomado de Sheila Sherlock
HEMORRAGIA DIGESTIVA POR VARICES ESOFAGICAS
HTP CLINICAMENTE SIGNIFICATIVA : GPP > 10 mmHg - desarrollo de varices - ascitis - hemorragia variceal
Si la diferencia de Pr. entre la circulación Portal y la sistémica (GPVH) es > 12 mmHg : HTP acusada
HEMORRAGIA DIGESTIVA POR VARICES ESOFAGICAS LEY DE LAPLACE: T = R x P aumenta Presión en la Varice
aumento de su radio
adelgaza su pared ROTURA - la HEMORRAGIA NO SE PRODUCE SI
TRATAMIENTO DEL EPISODIO AGUDO HEMORRAGICO CONTROL DE LA HEMORRAGIA Y PREVENCION RECIDIVA PRECOZ 1) TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
2) TRATAMIENTO ENDOSCOPICO LIGADURA = ESCLEROSIS 3) DERIVACION PORTO SISTEMICA- SOLO SI FRACASAN LAS ANTERIORES 4) TAPONAMIENTO ESOFAGICO Consenso Baveno VI J. Hepatol.2005
TRATAMIENTO DEL EPISODIO AGUDO HEMORRAGICO
TERAPIA FARMACOLOGICA combinada con terapia endoscópica Vasoconstrictores esplacnicos que disminuyen la Pr. Portal y por lo tanto la Pr. en las varices
* Vasopresina y sus análogos (TERLIPRESINA) vasodilatadores : nitratos , disminuyen efectos hemodinámicos sistémicos
* SOMATOSTATINA y sus análogos (octeotride) Mantener 5 días para prevenir sangrado precoz control de la hemorragia : 70-80 %
TRATAMIENTO DEL EPISODIO AGUDO HEMORRAGICO ENDOSCOPIA PRECOZ * DIAGNOSTICO : 60% varices esofágicas. - sangrado activo por una varice - signos de hemorragia reciente sobre una varice - sangre en estómago , presencia de varices , ausencia de otras lesiones * TRATAMIENTO -AGUDO -ELECTIVO
TRATAMIENTO DEL EPISODIO AGUDO HEMORRAGICO
ESCLEROTERAPIA
LIGADURA POR BANDAS
Disponibilidad realizarlos en el momento del diagnóstico ALTAMENTE EFECTIVOS:
controlan 80-90% el sangrado activo Previenen la recidiva hemorrágica
TRATAMIENTO DEL EPISODIO AGUDO HEMORRAGICO ESCLEROSIS
: polidocanol, alcohol absoluto, etanolamina , morruato de sodio, histoacril Reacción infl. intensa : trombosis, obliteración y desaparición de las varices Luego del episodio agudo : sesiones repetidas a intervalos de 1-3 semanas /6-8 Recurrencia : 50-70% Complicaciones : 10-20%
La hemorragia por V. subcardiales se tratan y responden del mismo modo que las por VE.
Hemorragia por V. fúndicas Fármacos vasoactivos Balón Esclerosis – Histoacril Ligaduras Elevada recidiva Precoz: DPPI
TRATAMIENTO DEL EPISODIO AGUDO HEMORRAGICO LIGADURA DE VARICES Facilidad del procedimiento Efecto local - trombosis , infl. , necrosis y posterior ulceración (pero que no incluye muscularis propia) Sesiones repetidas cada 1-2 semana /3- 4total Recurrencia Pequeñas varices persisten- cicatrización disminuye compliance de la pared
BANDING – LIGADURA DE VARICES Tomado de Tygat Guido NJ
Balones compresivos: SENGSTAKEN –BLAKEMORE LINTON- NACHLAS Control de la hemorragia : 60-90%
COMPLICACIONES - Dolor precordial - Necrosis del ala de la nariz - Rotura esofágica - Obstrucción del tracto respiratorio (migración) - Neumonía por aspiración
PRINCIPIOS TERAPEUTICOS GENERALES Balones
compresivos: SENGSTAKEN – BLAKEMORE , LINTON- NACHLAS Control de la hemorragia : 60-90% medida “puente” : no mas de 24hs RESANGRADO: 50% Tomado de Sheila Sherlock
Conclusiones
La esclerotertapia y la ligadura con bandas permiten dominar el sangrado por igual, en el 90% de los casos
Es menor el número de efectos adversos para la ligadura elástica
Son mayores las dificultades técnicas para la misma en el sangrado activo.
La combinación de tratamiento farmacológico de la hipertensión portal 3-5 días sumado al tratamiento endoscópico, es superior a cualquiera de ellos por separado en cuanto a recidiva y necesidad de transfusiones sanguíneas
La utilización de balón hemostático es poco frecuente por el riesgo de recidiva hemorrágica al desinflarlo
El shunt portosistémico por vía transyugular (TIPS) es una buena alternativa ante el sangrado incoercible o la recidiva – O puede usarse como puente para el transplante
