59

Impactos de la vivienda en la salud. Morbi-mortalidad. Agentes etiológicos y causas atribuibles. Aunque en la Región de las Américas la disminución de la mortalidad por enfermedades transmisibles se interpreta como efecto de ciertas mejoras en cuanto a condiciones de vida y tecnología básica y de hecho el riesgo de morir por dichas enfermedades se redujo en el hombre de 112,4 defunciones por 100 000 habitantes en el período 1980 – 85 a 67,4 en el 1995 – 00 y de 89 a 51,2 en la mujer, continúan representando un porcentaje importante en Centroamérica, Brasil, la Región Andina y México. La introducción de tecnologías simples ha parecido responsable de la reducción de muertes relacionadas a enfermedades diarreicas agudas y a infecciones respiratorias agudas en los niños de la Región. No obstante la tuberculosis, la malaria y el cólera se consideran enfermedades re-emergentes en el continente. De 1980 al 97 la incidencia de la tuberculosis aumentó en un 13 %, principalmente en México, la Región Andina y Brasil. El SIDA siguió impactando principalmente América del Norte, Brasil y México (5). Las neoplasias malignas han mantenido relativamente estables sus prevalencias y sus diferencias territoriales: 9 % de mortalidad en Centroamérica y 25 % en América del Norte (1995 – 00). Además los trastornos mentales y psicosociales continúan afectando la región, incluida la violencia y la drogadicción. Los estados depresivos y las fobias simples atacaron principalmente a las mujeres. Se ha estimado de otra parte que no menos de 17 millones de niños en ALC estarían afectados por trastornos psiquiátricos que requieren intervención. El Banco Mundial estima que el 8 % de los años de vida perdidos ajustados en función de la discapacidad son atribuibles a las enfermedades mentales en ALC, seguida del cáncer con 5,2 % y las enfermedades cardiovasculares con 2,6 % (9). En la Región, la salud aún se resiente por las tasas de las enfermedades transmisibles de diversos territorios y el creciente papel de las crónicas no transmisibles en otros. En su etiopatogenia se combinan tanto los agentes infecciosos relacionados a los problemas de la insalubridad como las causas vinculadas a las condiciones y la calidad de la vida en la transición de la sociedad a nuevas formas de desarrollo. Las tendencias de los nuevos estilos de vida están acelerando el tránsito y concomitancia de los factores de riesgo de la era biológica de la higiene que matizó el pasado siglo, a la

60

química de la centuria que acaba y a la física que se proyecta al futuro, relacionada a la electrónica en la cultura de la informatización no equitativamente distribuida a los pueblos. Los cambios en los estilos de vida y en las conductas de riesgo están exacerbando el papel de los estresores psicosociales. Para grandes masas de población las limitaciones en la calidad de vida asociadas a la precariedad económica continúan

impulsando

nuevas

enfermedades,

enfermedades

re-emergentes

y

enfermedades que siguen actuales. Diferentes estresores actúan con un grado de intensidad tal que desatan reacciones agudas de corta latencia bajo un claro principio de causa-efecto. No obstante, lo más común es la exposición de baja intensidad a múltiples estresores de larga latencia cuyo efecto se rige por probabilidades individuales, lo que permite hablar de causas atribuibles. Los estresores están presentes en distinto grado en todos los ambientes que el hombre enfrenta, pero su impacto resulta más connotado allí donde la susceptibilidad de este hombre es más acusada, particularmente en la vivienda. A ello hay que añadir la inequidad de la exposición, pues el amplio espectro de las condiciones de vida en las distintas capas sociales presupone un gradiente de tensiones ambientales. En las viviendas deficientes se localiza la población de mayor riesgo de afectación por enfermedades relacionadas con la vivienda y el entorno. Por ello podría adjudicarse a la vivienda el papel de determinante de salud.

Afecciones transmisibles Afecciones relacionadas al saneamiento básico El consumo doméstico de agua, si antes la misma no es sanitariamente tratada, comporta el riesgo de transmitir a los residentes un amplio espectro de enfermedades de origen hídrico como diarreas, vómitos, gastroenteritis, cólera, tifus, etc., lo que resulta consecuencia de los agentes patógenos presentes en las aguas de consumo, tales como bacterias patógenas, virus entéricos, protozoarios y helmintos parásitos. Estos agentes llegan al hombre por inhalación, ingestión y contacto. Asimismo alimentos no adecuadamente lavados y cocidos pueden transmitir bacterias como la E. Coli, la salmonella y parásitos nocivos a la familia. La falta de higiene vinculada a la escasez, no utilización apropiada o contaminación del agua se asocia a alta incidencia

61

de enfermedades diarreicas y cutáneas como el impétigo y la septicemia, así como enfermedades oculares como el tracoma y la conjuntivitis

(25)

. La contaminación de las

aguas de consumo con las aguas servidas puede constituir un factor de riesgo microbiológico y aún químico. Según el Centro Latinoamericano de Demografía (CELADE), al analizar los factores de riesgo para la supervivencia infantil en Costa Rica (referidas al estado del material de la vivienda, el abastecimiento de agua, el saneamiento y el hacinamiento) se encontraron índices de mortalidad infantil de 27 por 1000 en las familias que habitaban viviendas en malas condiciones, mientras que ese índice era de 16 por 1000 para los que ocupaban viviendas adecuadas 1 y el grado de deterioro habitacional representaba el riesgo más definitivo(7).

En un estudio efectuado en Sudáfrica se observó que, de 132 niños

menores de un año hospitalizados con infección aguda grave de las vías respiratoria inferiores, el 70% tenía antecedentes de intensa exposición cotidiana al humo generado por el fuego utilizado para fines domésticos (26). En 1988 se realizó una encuesta a personas mayores de 15 años de baja condición socioeconómica en la comuna nororiental de Medellín, Colombia, donde se encontró que la prevalencia de enfermedades respiratorias fue más alta en el grupo de personas que cocinaban los alimentos dentro del dormitorio, en aquellas cuyo dormitorio carecía de ventanas al exterior, en las que dormían hacinadas, y las que tenían menos años de escolaridad. El riesgo de enfermedades respiratorias aumentó con la edad en ambos sexos. Se encontró también que la mala calidad de la vivienda (hacinamiento y mala ventilación) y del lugar del trabajo también aumenta el riesgo de padecer de tuberculosis (27). Con miras a determinar si los niños se ven afectados por enfermedades respiratorias debido a la exposición al bióxido de nitrógeno (NO 2) proveniente de cocinas de gas y

1

Cada país tiene su propia definición de lo que es una vivienda adecuada basados en la información disponible sobre los últimos censos de vivienda donde se clasificó el parque habitacional en base a información relativa a los materiales de construcción predominantes (por ejemplo, materiales de muros, pisos y techos) y al tipo de vivienda. En algunos países incluso se recurre a otras variables como servicios sanitarios, abastecimiento de agua, eliminación de excretas, y año de construcción. (Véase CEPAL, “Alojar el desarrollo: una tarea para los asentamientos humanos”, donde se detalla el criterio utilizado por cada país).

62

calentadores de pared o del suelo en la vivienda, se investigaron 1.400 hogares en Alberquerque, Nuevo México, sin poder demostrar que haya relación en las variaciones de las concentraciones de bióxido de nitrógeno en el aire interno debido al uso de cocinas y calentadores de gas (28). Sin embargo, en La Habana se halló que las afecciones respiratorias padecidas por

los niños se vinculaban a una ventilación

deficiente de su vivienda, ubicación de la cocina en una habitación de uso común y al número de fumadores a los cuales estaba expuesto (29). Una variable que añade complejidad a los estudios de la contaminación del aire interior, y que debe tenerse en cuenta, es la inhalación de humo de cigarrillo por parte de los lactantes y los niños pequeños. En un estudio realizado en un suburbio residencial de Londres, se demostró que los hijos de padres que fuman en el hogar corren un mayor riesgo de bronquitis y neumonía que los hijos de padres que no fuman(24). Esto se agudiza cuando las condiciones de la vivienda presentan falta de ventilación y hacinamiento. Los vertebrados mamíferos que el hombre conscientemente lleva a su casa son frecuentemente los perros y los gatos. Ambos transmiten enfermedades conocidas por zoonosis a sus ocupantes. La más temida es la rabia, aunque también se cuenta la leptospirosis y la toxoplasmosis.

Diferentes insectos y microbios son mecánicamente trasladados por las mascotas a la vivienda, entre ellos las pulgas y las garrapatas, las que constituyen vectores de enfermedades. En las heces de estos animales frecuentemente se hallan lombrices y parásitos que pueden transmitirse al hombre. Las aves, trasladan también enfermedades y desprenden polvo de sus plumas que constituyen un fuerte alergeno para los residentes. Los roedores mayormente no son introducidos de forma voluntaria por el hombre, pero constituyen peligrosos vectores de enfermedades, la más conocida es la peste, que asolaba los pueblos europeos en la edad media.

Entre los insectos que penetran la vivienda se cuentan las hormigas, las moscas, los mosquitos (causantes del paludismo, el dengue, la filariasis), las cucarachas, las trazas,

63

las polillas, las chinches, el comején y también arácnidos. Algunas de estas especies comportan riesgo a la salud, operando como vectores de enfermedades. En la vivienda rural en las Américas, habitan las chinches triatominos, portadoras del protozoo flagelado Trypanosoma cruzi causante del mal de Chagas que amenaza a unos 100 millones de personas con 16 - 18 millones de infectados en 17 países. De otra parte, las picaduras de los flebótomos traslada la Leishmania trópica que produce la Leshmaniasis, mal que afecta a los países centroamericanos y sudamericanos con la excepción de Chile (30).

La dispersión aérea de enfermedades virales se facilita por el hacinamiento o por la acción de los sistemas de ventilación. El contagio aéreo es causante de muchas infecciones respiratorias agudas, las que frecuentemente son consideradas como la más extendida causa individual de morbilidad (31).

Afecciones relacionadas a los bioaerosoles. Los grandes bioaerosoles se depositan en la nariz (diámetro aerodinámico de 10 a 50 µm), en tanto los pequeños (2 - 10 µm) alcanzan las vías aéreas intratorácicas y los muy pequeños (< 2 µm) los alvéolos produciendo la infectación. Se calcula que el 30 % de los casos de pneumonía Legionella son adquiridos en edificaciones por esta vía (32). La dermatitis por contacto, con inflamaciones agudas y crónicas, es causada por efectos alergénicos, tóxicos o irritantes. Aparece luego de la exposición a los bioaerosoles. Los eczemas atópicos (rash de la piel) de la niñez temprana son agravados por los bioaerosoles y por la perspiración con altas temperaturas. La urticaria por contacto tiene también causalidad alérgica. Reacciones inflamatorias locales crónicas o agudas pueden ser producidas por bioaerosoles, a través de procesos de infectación, alergia o mecanismos no alergénicos. La rinitis y la conjuntivitis están comúnmente asociadas a las exposiciones a los contaminantes del aire interior de la vivienda, aunque también pueden originarse por aire seco o frío. Los bioaerosoles producen sinusitis, dermatitis por contacto y otitis. Endotoxinas provenientes de dehumidificadores contaminados pueden desatar una suerte de influenza. La alveolitis por su parte conduce a la falta de aire y es causada por

64

mecanismos no específicos y la neumonitis por hipersensibilidad resulta la más frecuente enfermedad causada por la exposición a los antígenos de las heces de aves. La micotoxicosis aparece con fatiga e irritabilidad y produce alteraciones en la función inmune. También los bioaerosoles han sido vinculados al síndrome del edificio enfermo, el que parece una consecuencia de la falta de ventilación, las altas temperaturas, los niveles de polvo o ciertos químicos vaporizados de los materiales de construcción, el fumar pasivo y factores psicogénicos y sociales, pero en todo ello no se descarta la acción de los bioaerosoles. En el cuadro 16 se especifican procesos de enfermedad asociados con diferentes bioaerosoles. Cuadro 16 Enfermedades y sus causas en la vivienda Infeccio-

Alerge-

Irritantes

sos

nos

toxinas

Enfermedades

Virus

Asma Pneumonia

Bacte Hon Hon- Po- Ácaros y otros O-

Endotoxinas

Micoto

rias

gos gos

len artrópodos

tros

X

X

X

X

X

X

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X

X

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X

X

X X

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Alveolitis Fiebre del dehumidificador Aspergillosis Rinitis

y

X

X

Dermatitis Micotoxicosis

Fuente: Lippman, M., 1992.

X

xinas

?

X

X

X

X

X

X

X

X X

65

Los riesgos a la salud derivados de la exposición a los agentes infecciosos están pues vinculados a la situación interior de la vivienda y a los factores específicos del hospedero, en tanto la emisión de los virus está relacionada a la conducta humana (estornudos, emisión de microgotas al hablar). De otra parte la eficiencia de la transmisión depende de la localización de las fuentes con relación a los receptores, la que se vincula en gran medida a la circulación del aire. Los aerosoles atmosféricos son eficientes portadores de microbios. La temperatura y la humedad influyen en la transmisión cambiando las dimensiones de las partículas y afectando el tiempo de sedimentación. Con humedades sobre 65 % se incrementa la incidencia de las enfermedades respiratorias superiores, así como los efectos adversos en los asmáticos y alérgicos. El tipo de agente, su patogenicidad y la susceptibilidad del hospedero determinan si ocurrirán afecciones del tracto respiratorio bajo.

Riesgos a la salud relacionados a los procesos mórbidos Diversos agentes microbianos penetran al ambiente interior de la vivienda en la forma de enfermedades de las mascotas (vg: toxoplasmosis en los gatos o conejos, psitacosis en las aves), los cuales se transmiten a los humanos por la manipulación de los animales domésticos. Asimismo algunos virus animales (vg: virus de la leucemia del gato) resultarían también transmisibles. La susceptibilidad individual tiene un papel destacado en la cuantificación del riesgo de desarrollar infecciones. Los defectos genéticos del sistema inmune, la infancia, la vejez se asocian a los incrementos en la susceptibilidad. Aunque la inmunización puede jugar un papel paliativo, las condiciones que incrementan la susceptibilidad serían: •

enfermedades preexistentes (enfermedad crónica del pulmón, inmunosupresión debida a la quimioterapia, cáncer, SIDA, diabetes)

•

hábito de fumar

•

consumo de alcohol

•

dieta (baja en los nutrientes necesarios, vitaminas y minerales)

•

exposición ocupacional a los irritantes de las vías aéreas

•

exposición ambiental a los irritantes de las vías aéreas

En cuanto a los alergenos, en los individuos predispuestos a la alergia o al asma, se puede remarcar que el riesgo de sensibilización depende de: •

la potencia del alergeno

66

•

el nivel de exposición

•

la duración de la exposición

Altos niveles de exposición a alergenos por cortos períodos de tiempo pueden resultar más peligrosos que una dosis similar distribuida a lo largo de un período de tiempo más largo. En cuanto a los antígenos se puede señalar que su potencia depende de las proteínas antigénicas involucradas en particular. Los ácaros del polvo doméstico y los antígenos de las cucarachas son usualmente considerados como potentes, el polen relativamente potente y los antígenos del moho menos potentes. Las endotoxinas liberadas por las bacterias pueden distribuirse a través del ambiente doméstico por el sistema de ventilación. Su inhalación puede causar síntomas de fiebre, sudoración, dolor de cabeza, rinitis, asma y falta de aire una horas luego del contacto y la duración se extiende a lo largo del día.

Afecciones no transmisibles Accidentes El daño es la mayor causa de fallecimientos en el mundo (primera causa de muerte en norteamericanos de 1 a 44 años, 63% de las muertes en personas de 1 a 24 años en el Canadá). Las lesiones traumáticas ocasionan 3 millones de muertes por año y son responsables de una tercera parte de las admisiones hospitalarias. Globalmente, sus costos anuales médicos, sociales y de pérdida de productividad exceden los 500 millones de dólares. La mortalidad por daños en los países en desarrollo es mayor que en los desarrollados. Los daños intencionales incluyen asaltos, violencia, homicidio y constituyen un problema que atañe a los derechos humanos, el desarrollo social, la cooperación internacional y la fuerza de la ley. Los niños, los ancianos y los grupos en desventaja son grupos vulnerables, quienes encuentran en el hogar el escenario de muchos accidentes (33), no obstante existir información preventiva. En un universo de 5370 menores de 10 años encuestados, el 83 % declaró haber recibido información sobre prevención en un municipio de la ciudad de La Habana

(34)

. Sin embargo, los

accidentes en el hogar han sido menos atendidos que los del trabajo. En ellos se combinan incidentes intencionales y no intencionales.

67

En muchos casos los accidentes y la violencia son también consecuencias de las condiciones inadecuadas de la vivienda.

Las lesiones producidas por caídas son

frecuentes en los alojamientos de mala calidad, así como en las viviendas construidas en laderas abruptas donde los niños están particularmente expuestos.

Una encuesta

realizada entre 599 menores de 5 años residentes en las favelas de Río de Janeiro reveló que los accidentes representaban el 19% de todos los problemas de salud y entre ellos se destacaban por su frecuencia las caídas (66%), las heridas (17%) y las quemaduras (10%) (35). En Ecuador adjudicaron a las precarias condiciones de la vivienda de amplios grupos de la población, el aumento de riesgos epidemiológicos y ambientales, el deterioro de la salud, incluyendo aumento de trastornos mentales y de comportamiento en jóvenes y adultos, e incremento de disociación familiar, accidentes, violencias y delincuencia (36). La violencia juvenil en El Salvador es un fenómeno psicosocial que se ha analizado insistentemente en forma sectorial. En una encuesta realizada en 1993 se reveló que el principal problema del país era la delincuencia y las maras1.

Definen los patrones

sociológicos de las maras como: estrato social bajo y medio bajo, con un promedio de edad de 18,5 años, provenientes de familias desintegradas, generalmente viven al menos cuatro hermanos en hacinamiento, con ausencia comunitaria de espacios sociales y recreativos, y la mayoría no tiene trabajos estables (37). Afecciones relacionadas a la calidad de la vivienda En la ciudad de Nueva York se llevó a cabo un estudio sobre infantes con bajo peso al nacer, menos de 2.501 gramos, y se encontró que existe una relación entre los niveles de infantes de muy bajo peso al nacer y las condiciones de la vivienda pues todos ellos provenían de zonas donde ocurrió entre 1970 y 1980 la mayor destrucción y deterioro de las viviendas (38). Afecciones relacionadas al ruido. El rango de los efectos en salud se extiende desde las pérdidas del umbral auditivo temporal o permanentes hasta los efectos psicosomáticos inespecíficos constituidos primariamente por un conjunto de reacciones compensativo adaptativas involucradas en 1

Maras es la palabra que se utiliza en El Salvador para referirse a lo que en otros países se llaman pandillas.

68

la reacción general de estrés. Ruidos inesperados desatan la reacción de avivamiento, caracterizada por una etapa de orientación manifiesta en el cambio de la resistencia eléctrica de la piel, seguida de una etapa de prevención matizada por el aumento de la resistencia vascular periférica. A la primera puede seguir la habituación, no así a la segunda. Se adscribe también una gama de desórdenes del psiquismo (39). En la vivienda la presencia inmoderada de sonido externo puede convertirse en una intrusión en la privacidad, dificultando la comunicación interpersonal y tareas de concentración (lectura), distracción (juegos) y aún el reposo simple. Trastornos del sueño, de la memoria inmediata, de la digestión y del sistema nervioso, así como de funciones endocrinas pueden aparecer como resultado del estrés del sonido, lo cual depende en gran medida de la labilidad de los sujetos expuestos. Los enfermos y las personas mayores constituyen grupos vulnerables. La reacción más común a la exposición al ruido en el ámbito de la vivienda es la molestia, la cual ha servido en no pocas ocasiones para establecer los valores límites de exposición en el ámbito comunal. Afecciones por exposición a las vibraciones Las vibraciones se trasladan al hombre por contacto, pudiendo ser clasificadas en generales y locales. Las primeras actúan sobre los puntos de sustentación del cuerpo, las segundas sobre sus extremidades. En la transmisión de las vibraciones juegan un importante papel los fenómenos de impedancia (absorción en las vértebras) y de resonancia (discos intervertebrales, ligamentos, tendones y músculos). Efectos generalizados de las vibraciones aparecen con frecuencias superiores a los 5 Hz, incrementando el consumo de oxígeno y la ventilación de los pulmones, la fatiga y las caídas. La cadera, los hombros y el abdomen reaccionan con oscilaciones hasta los 15 Hz. El cráneo, la cabeza y los hombros entre 20 y 30 Hz; en tanto los glóbulos oculares responden con frecuencias de 60 a 90 Hz. La exposición a las vibraciones puede traducirse en nerviosismo, lumbalgias, falta de irrigación sanguínea del hígado y el riñón, náuseas, entre otros efectos. En el ambiente laboral es conocido el Síndrome de Raynaud cuya naturaleza es una alteración vasomotora (40).

69

Afecciones relacionadas al microclima y la ventilación El hombre vive inmerso en un océano de aire, soporta su presión (lo que le permite asimilar el oxígeno en la sangre) y responde a su temperatura a través de un delicado sistema de equilibrio en procura de sostener una temperatura central aproximadamente constante, la que es necesaria a la vida. Las transferencias calóricas entre el cuerpo y el ambiente pueden expresarse según:

donde: S: acumulación de calor en el cuerpo M: energía libre metabólica E: calor de evaporación W: trabajo R: calor radiante C: calor convectivo K: calor conductivo El cuerpo humano genera calor a través del metabolismo y absorbe calor a través de la radiación infrarroja del medio, en tanto pierde calor por evaporación-conducción, convección y radiación. La temperatura central es generada por el calor producido en los tejidos. La función de transferencia de la piel es disipadora. Cuando el gasto de energía libre es mínimo para mantener el calor central se dice que el individuo está en neutralidad térmica. Los gastos exagerados que comprometen la economía del organismo se manifiestan en signos de afectaciones neuropsíquicas y metabólicas, que en el caso del estrés por altas temperaturas serían nerviosismo, fatiga, irritabilidad, vértigos, palpitaciones, etc. llegando al síncope. En estrés por frío se observa

70

destrucción de tejidos, eritemas, enfriamientos generalizados, accidentes

(41, 42)

. Los

valores de neutralidad térmica han sido señalados según:

Temperatura Humedad relativa corriente de aire

19 - 25 °C 60 % 0,15 m/seg.

Afecciones de las radiaciones ionizantes Es la ionización de los átomos del cuerpo humano la causa del daño biológico. Los iones son altamente reactivos y atacan estructuras críticas de las células, incluyendo las proteínas y el DNA. Los efectos se dividen en dos tipos básicos: •

efectos determinísticos (de umbral)

•

efectos estocásticos (no de umbral)

Los primeros siguen una relación de dosis-respuesta en el individuo. Los estocásticos proveen una cierta probabilidad de afectación para el sujeto expuesto. Una presentación esquemática de los efectos de la exposición a la radiación ionizante permite separar los tipos de efectos: Cuadro 17 Efectos y condiciones de ocurrencia de las radiaciones ionizantes

Tempranos

Tardíos No estocásticos

Estocástico

Efecto muerte eritema esterilidad Cambios no malignos Cambios del desarrollo retardo mental enfermedades malignas defectos hereditarios

Condiciones de ocurrencia muy alta dosis o tasa de dosis: gran parte del cuerpo muy alta dosis o tasa de dosis: área de la piel muy alta dosis o tasa de dosis: testículos y ovarios muy alta dosis: variadas ocasiones de manifestación muy alta dosis: introducción al embrión muy alta dosis: manifestado al nacimiento cualquier dosis o razón de dosis: se manifiesta años después cualquier dosis o razón de dosis: se manifiesta en los descendientes

71

Las dosis altas de radiación conducen al síndrome de irradiación cuyos estadios han sido bien definidos, incluyendo una posible reparación por reducción de los iones OH generados en las células a través del proceso de ionización. Los cánceres más frecuentemente asociados a la exposición a radiación ionizante se ubican en los pulmones, sangre (leucemia), piel, pecho y tiroides. En general las latencias son del orden de los 10 años para la leucemia y 20-30 para otros cánceres. El embrión humano y el feto son muy sensibles a esta radiación. Cuando los productos de decaimiento del radón se inhalan y se depositan en los pulmones, las emisiones alfa penetran en las células del epitelio que reviste el pulmón. Posiblemente la energía depositada en estas células de lugar al proceso de carcinogénesis, observándose una relación proporcional entre dosis y probabilidad de daño, en el tipo de efecto denominado estocástico (32). A fines de los años 70 se alertó acerca de la influencia del radón en la salud de los residentes, cuando se midieron altos niveles en el interior de las viviendas. Hoy se considera que miles de personas mueren cada año a consecuencia de la exposición al radón. Su nivel de acción para la inducción de un riesgo de fallecimiento por cáncer del 3 % está en el orden de 200 Bq/m 3 . Se piensa que el humo del tabaco sinergiza con la inhalación de los productos del radón para dar lugar al cáncer del pulmón. Con el nivel de acción indicado el riesgo de fallecimiento en fumadores se estima en 10 %. Hoy se acepta que el radón constituye el segundo factor principal en la etiología del cáncer del pulmón (el primero es el humo del tabaco). El radón se ha asociado a la aparición de cáncer infantil y adulto del pulmón y el riñón, melanoma y leucemia mieloide. Se estima que hasta el 15% de los casos de cáncer de pulmón es causado por el radón(43). Según la Agencia para la Protección del Medio Ambiente (EPA) de los Estados Unidos, por lo menos 20.000 defunciones por cáncer de pulmón se han asociado con exposición prolongada al radón(44). Afecciones relacionadas a la radiación ultravioleta Esta radiación muestra un fuerte efecto oxidativo en las células, principalmente en las longitudes de onda alrededor de los 2 800 Å. Dos subregiones espectrales, conocidas como UV-B y UV-C, se asocian a este impacto potencial más severo al nivel celular, pero el ultravioleta de estas subregiones es absorbido mayormente en la alta atmósfera

72

(en la capa de ozono, hoy amenazada por los clorofluorocarbonos empleados como gases refrigerantes y como impulsores de aerosoles). El efecto biológico está asociado a la energía de los fotones y a la capacidad de las moléculas biológicas de absorberlos, de manera que puede definirse una cierta "eficiencia biológica" de la radiación. Un haz de fotones con un rango amplio de energías producirá un efecto igual a la suma de las contribuciones individuales determinada por el producto de la intensidad de la energía de cada fotón por su eficiencia biológica relativa. La eficiencia biológica depende de la dosis que determina la efectividad espectral. Cuadro 18 Eficiencias espectrales del ultravioleta para efecto biológico

lambda (Å)

Dosis (J/m2)

Efectividad espectral (S.lambda)

2 000

1 000

0,03

2 200

250

0,12

2 400

100

0,30

2 600

46

0,65

2 800

34

0,88

3 000

100

0,30

3 050

500

0,06

3 100

2 000

0,015

3 150

10 000

0,003

Fuente: Balfour, 1974. La absorción de los fotones UV por una molécula conlleva a la transformación de energía radiante en energía rotacional vibratoria y al cambio de la configuración electrónica dentro de la molécula. El DNA (ácido dexoxirribonucleico) en los núcleos celulares es el blanco preminente de la UV con daños en las bases y en las cadenas de polinucleótidos. De aquí puede derivarse una acción letal en los microorganismos. En los mamíferos las consecuencias pueden ser lesiones cancerígenas, mutagénesis y muerte debido a la reducción del proceso de replicación de las células o su replicación con errores considerables.

73

La penetración del UV en la piel conduce a la vacuolación del citoplasma de la célula y un cambio en la densidad de los núcleos ha sido reportado con la aparición de células quemadas. Un efecto posterior puede ser el de hiperplasia, el eritema y la inflamación. Así en el hombre se observa que, de transferirse las energías del UV-B a las células, puede aparecer cáncer de la piel y daño al sistema inmune. Otro daño importante es la aparición de cataratas en los ojos, la que se asocia a un efecto acumulativo de la exposición UV en las mismas longitudes de onda que producen el eritema (2970 Å). La absorción en el medio ocular no permite que los receptores de la visión detecten el UV, de modo que el daño ocular surge sin prevención. Fotoqueratitis asociada a exposición UV aparece con un tiempo de latencia inversamente proporcional a la intensidad de la exposición extendida de 30 min. a 24 hs, en ocasiones seguida de conjuntivitis (45). Afecciones relacionadas al clima luminoso. Los efectos directos de la exposición a esta radiación están constituidos por cambios químicos y los indirectos se deben a la presencia de los mediadores químicos que pueden alterar la función de la glándula pineal, la cual además de la función reproductora controla ritmos biológicos. La luz puede causar daños a la vista por sobreexposición, pero su déficit para una determinada tarea visual puede devenir en fatiga, nistagmos, vértigos. Entre los efectos extraoculares se cita la irritabilidad nerviosa, la cefalea, trastornos digestivos y alteraciones circadianas.

74

Fig. 5 Cambios de la sensibilidad al color con la intensidad luminosa Existe una sensibilidad diferenciada a la percepción visual en el curso del día y la noche. Durante el día los fotoreceptores que operan en la retina son los conos, que resultan detectores de color. Su sensibilidad se representa por la curva punteada. En la noche, con bajos niveles luminosos, los conos son sustituidos por los bastoncillos quienes particularmente son sensibles a los contornos. Su sensibilidad al color está desplazada hacia la zona de menores longitudes de onda como puede verse en la curva continua de la figura 5. A este efecto se le denomina Purkinje(46) .

Afecciones relacionadas a la radiación infrarroja. Los efectos de la radiación infrarroja se producen esencialmente al nivel de la piel de los mamíferos y su labilidad condiciona las manifestaciones que transitan entre el enrojecimiento y la quemadura. Otros signos de exposición excesiva al IR se identifican como fatiga y dolor de cabeza. Particularmente se describen los daños al aparato visual en la forma de aparición de cataratas, cuyo origen se basa en la absorción del calor con reorientación de las moléculas de proteína y agua.

75

Afecciones relacionadas a las radiofrecuencias y microondas. En términos generales los organismos vivos no han desarrollado sentidos para comunicar al cerebro la incidencia de radiaciones electromagnéticas en la gama de las frecuencias muy bajas, radiofrecuencias y microondas. Sin embargo, las ondas electromagnéticas interactúan con los seres vivos fundamentalmente a través de la transducción de la energía en calor, aunque se mencionan mecanismos al nivel de la membrana celular que alteran los intercambios iónicos y que parecen vincularse a la repolarización de las grandes moléculas orgánicas que conforman estas superficies. Así: •

los efectos térmicos pueden conducir a una ruptura estructural de las proteínas por incremento de la aminoaciduria

•

se observa la alteración del patrón electroforético e incremento de la reactividad antigénica

•

se perciben ciertos cambios en la sedimentación de coloides y tiempo de reacción

Se ha reportado en correspondencia con el grado de irradiancia desde elevación de la temperatura del tejido irradiado hasta malformaciones congénitas y alteraciones morfológicas irreversibles (47). Las líneas de transmisión de energía de alta tensión presentan campos eléctricos y magnéticos bien definidos. Los estudios de laboratorio indican que los campos asociados a las líneas de 60 Hz producen: •

cambios en las funciones celulares y tisulares

•

disminución de la hormona melatonina

•

alteraciones del sistema inmunitario

•

crecimiento tumoral acelerado

•

cambios de los ritmos biológicos naturales

•

cambios de la actividad cerebral y la frecuencia cardíaca en los seres humanos

Las investigaciones epidemiológicas apuntan indicios sobre incremento en la incidencia de cáncer en el sistema nervioso y en la sangre, principalmente en niños, pero aún prima un carácter controversial en las conclusiones (48).

76

Afecciones relacionadas a la exposición a campos magnéticos. Los mecanismos de interacción física de los campos magnéticos con la materia viva se basan en la inducción magnética, los efectos magnetomecánicos y las interacciones electrónicas, en tanto los factores que afectan la interacción de la materia viva con los campos magnéticos dependen de los parámetros de las fuentes (frecuencia, modulación...), los de exposición (propiedades del tejido, tamaño y geometría...)

y

de

factores

adicionales

(implantaciones

de

metal,

drogas

medicamentosas...). La influencia de los campos intensos en la salud aparece en el ámbito hematológico (eritropoyesis y distribución leucocitaria), cardiológico (arritmia, alteración del complejo QRS), metabólico (aumento del consumo de oxígeno), del Sistema Nervioso Central (alteraciones circadianas, aumento de las ondas lentas del EEG) (49). Las líneas de transmisión eléctrica son productoras de campo magnético. Particularmente a ellos se han achacado algunos resultados que permiten sospechar la aparición de mayor incidencia de cáncer en los residentes próximos. Aunque existen normas para campos eléctricos de muy baja frecuencia, tales normas no obstante se implantan menos frecuentemente con los campos magnéticos de muy baja frecuencia. La intención es impedir el incremento de la peligrosidad actual.

Influencia de los aeroiones La concentración de aeroiones ligeros, según las investigaciones, guarda una relación con el estado funcional del sistema inmunológico, lo que ha llevado a definir niveles óptimos, así como mínimos y máximos tolerables.

Síndrome del edificio enfermo. El síndrome del edificio enfermo se caracteriza por un conjunto de manifestaciones en sus ocupantes: §

Categorías de síntomas que cubren la mayor parte de las quejas - irritación sensorial de los ojos, la nariz y la garganta (dolor, sensación de sequedad, sensación de escozor, punzada, irritación, ronquido, problemas de la voz)

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- síntomas neurológicos o de salud general (dolor de cabeza, fatiga mental, memoria y capacidad de concentración reducida, vértigo, intoxicación, náusea, vómitos y cansancio) - irritación de la piel (dolor, enrojecimiento, sensación de escozor u hormigueo, piel seca) - reacciones hipersensibles no específicas (flujo nasal y lagrimeo, síntomas de tipo asmático entre no asmáticos, sonidos del sistema respiratorio) - síntomas del gusto y el olfato (cambios de la sensibilidad olfatoria y gustativa, percepciones olfatorias y gustativas desagradables) §

Irritación de las membranas mucosas en los ojos, la nariz y la garganta

§

Otros síntomas: vías respiratorias bajas y de los órganos internos deberían ser infrecuentes

§

Una gran mayoría de los ocupantes reportan los síntomas, los que aparecen especialmente recurrentes en todo el edificio o en parte de él.

§

No se identifica causalidad evidente con la exposición ni con la sensibilidad de los ocupantes.

Existe un cierto tipo de contaminante atmosférico que estimula las terminales nerviosas sensitivas e inicia débiles reacciones inflamatorias en los tejidos. Los efectos agudos secundarios consistirían en la percepción de las reacciones de los tejidos. Efectos subagudos podrían ser descritos como reacciones al estrés ambiental o reacciones de la piel más severas. La intensidad de los síntomas puede ser modificada por factores adicionales como la edad, el hábito de fumar, el género, entre otros. Además, el número de síntomas y su intensidad pueden producir un retro-efecto en la conducta de las personas, modificando su ambiente o focalizando ciertos síntomas o suprimiendo otros, pero con una reacción de la población expuesta de amplio espectro y de tipo individual. Estos efectos son no específicos. Estos síntomas guardan concordancia con los rangos cuali-cuantitativos de ambos sistemas de reacciones. Ellos son provocados por los compuestos orgánicos volátiles (VOC), los que están presentes en los materiales de los edificios y mobiliarios (32).

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Las relaciones dosis-respuesta, de tipo tentativas, para malestar resultante de la exposición a sustancias orgánicas volátiles se muestran en el cuadro 19. Cuadro 19 Relaciones dosis – respuestas de los compuestos orgánicos volátiles en la salud humana Concentración

Irritación y malestar

total (mg/m3) < 0,20 0,20 - 3,0

3,0 - 25

> 25

No hay irritación ni malestar

Rango de exposición Rango de bienestar

Posible irritación y malestar si otras exposiciones Rango de exposición interactúan Efecto de exposición y posible dolor de cabeza si otras exposiciones interactúan Pueden ocurrir efectos neurotóxicos adicionales al dolor de cabeza

multifactorial Rango de malestar

Rango tóxico

Fuente: Lippman, 1992.

Efectos de la exposición aérea a asbestos y otras fibras vítreas Los asbestos son elementos elaborados de silicatos minerales con cualidades y propiedades especiales. Más de 200 productos comerciales emplean asbestos. Estas fibras pueden desprenderse mecánicamente de las superficies y transformarse en aerosoles atmosféricos que pueden ser inhalados y de aquí llevados al tracto respiratorio. La deposición de las fibras en el tracto responde a 5 mecanismos. 1. impacción 2. sedimentación 3. intercepción 4. precipitación electrostática 5. difusión Las probabilidades de impacción y sedimentación son gobernadas por los diámetros aerodinámicos de las fibras, las cuales, para las grandes fibras minerales es cerca de 3

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veces su diámetro físico. El proceso de impacción ocurre corriente abajo de los chorros de aire en las vías respiratorias mayores, donde las velocidades de los flujos son altas y el momento de las partículas fibrosas supera la curvatura de las líneas de flujo. La sedimentación de otra parte, es favorecida por bajas velocidades del flujo, largos tiempos de residencia y pequeña luz de las vías aéreas. De otra parte la precipitación electrostática ocurre a tenor de las fuerzas de imagen, en las que las partículas cargadas inducen cargas opuestas sobre las superficies de las vías aéreas. La intercepción se incrementa con la longitud de paso del aerosol. Desplazamientos difusivos resultan de las colisiones entre las moléculas de aire y las fibras. Existen verificaciones experimentales acerca de que el incremento en la longitud de las fibras incrementa su deposición dentro de las vías aéreas traqueobronquiales. Sitios preferenciales de deposición aparecen en las bifurcaciones de las vías aéreas. Luego de la retención suelen aparecer procesos de translocación, que refieren el movimiento de las fibras a lo largo de la superficie epitelial, y de desintegración, que puede estar asociada a la acción de los macrófagos, subdivisión en segmentos cortos y disolución parcial. Las propiedades específicas que afectan la actividad biológica de las fibras de asbestos incluyen tipo, longitud, diámetro y durabilidad dentro de los pulmones y en otros sitios del cuerpo. Una respuesta inflamatoria de los pulmones estaría influida por la razón de dosis entregada a los pulmones. Un proceso de penetración en los intersticios puede ser importante en la aparición de los procesos inflamatorios, incluyendo reacciones fibróticas. Existe un riesgo eventual de cáncer pulmonar por inhalación de estas partículas independientemente de la edad, pero el riesgo de mesotelioma sería mayor cuanto menor es la edad del comienzo de la exposición. El riesgo de cáncer es proporcional a la exposición acumulativa y sinergiza con el hábito de fumar. En la vivienda puede suponerse una respuesta lineal, sin umbral, de la incidencia del cáncer con la magnitud de la exposición. El impacto en salud de las fibras vítreas es semejante al observado en el asbesto, diferenciándose en su potencial más que en su naturaleza ya que existen similitudes morfológicas y toxicológicas, y esa repercusión se pesquisa al nivel de la información epidemiológica de las exposiciones ocupacionales y sus efectos, la respuesta biológica de las suspensiones de fibras inhaladas por animales de laboratorio o inyectadas en los

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pulmones o en los espacios pleurales o peritoneales y la conducta aerodinámica, deposición y extinción de las mismas en el tracto respiratorio. Existe evidencia de la aparición de fibrosis pulmonar, cáncer bronquial y mesoteliomas en humanos. También se le imputan dermatitis e irritación de los ojos (32) . Efectos de la exposición al benceno. Entre los agentes cancerígenos humanos conocidos, el benceno es el compuesto orgánico de mayor volumen y más amplia distribución. Se plantea que su control debe efectuarse a nivel del agua y de la atmósfera, aunque se distribuye muy ampliamente. La exposición a productos de la industria petroquímica implica riesgo de exposición al benceno, incluyendo la gasolina evaporada y los escapes de los vehículos de motor, exposición directa o indirecta al humo del cigarro e incluso cierta variedad de comidas; de este modo a los niveles basales de benceno en fuentes industriales en la comunidad, pueden añadirse: •

fumar activa y pasivamente - los niveles de benceno de la respiración en áreas donde predomina el humo del cigarro son mayores y también los niveles de benceno en sangre son más altos en fumadores que en no fumadores.

•

uso de solventes o gasolina en el hogar - los solventes pueden ser el principal contribuyente al benceno en la vivienda cuando éstos se evaporan (aún en concentraciones del 0,1 %), penetrando por la piel o la respiración. Las viviendas con aparcaderos acoplados o con recipientes de gasolina, cortadores de césped y otros implementos pueden constituirse en fuentes de benceno, junto a los agentes domésticos de limpieza, objetos de afición, pegamentos, etc.

•

tanques deteriorados subterráneos de almacenamientos - el suministro de agua puede contaminarse con benceno cuando existen tanques de gasolina en el subsuelo. La contaminación del agua subterránea llega al hombre por ingestión, inhalación y absorción de la piel.

•

fuentes automotores - las emisiones del transporte y la evaporación ambiental de la gasolina de los carburadores y el tren de combustible del motor, así como durante la recarga, penetran por vía aérea al interior de las viviendas.

Se estima que la asimilación media diaria de este producto varía de 130 a 550 µg en no fumadores.

81

Los mecanismos de toxicidad del benceno están relacionados a la producción de metabolitos tóxicos que alteran el metabolismo hepático y a la toxicidad selectiva de la médula ósea. La producción de efectos hematológicos se describen comúnmente como citoplégicos y aplásicos, hasta el caso agudo de anemia aplásica que afecta los tres tipos de células sanguíneas (glóbulos rojos, blancos y plaquetas). En cuanto a efectos neoplásicos, se adjudica la leucemia mielógena aguda, forma adulta de la leucemia aguda. El benceno altera el genoma en el ámbito de las células de la médula ósea y de los linfocitos circulantes. Existen sospechas de que puede inducir el mieloma múltiple, adicionalmente. En cuanto a los efectos no hematológicos se piensa que en el sistema nervioso puede aparecer delirio, vértigo y un efecto de pérdida de conciencia. En cuanto a efectos reproductivos y del desarrollo, se plantea una posible fetotoxicidad potencial y finalmente sobre el sistema inmune se considera que la afectación de los linfocitos repercute en el mismo, aunque decrementos de la inmunidad pueden aparecer en ausencia del efecto en los linfocitos (32).

Efectos de la exposición al formaldehído y otros aldehídos Los aldehídos de bajo peso molecular, caracterizados por un grupo carbonil polarizado reactivo, constituyen un número de compuestos útiles en un gran número de procesos industriales. Entre ellos se cuenta el formaldehído (HCHO), el acetildehído (CH3CHO) y la acroleina (CH2=CHCHO) que se diferencian en la longitud de la cadena de carbonos y en el estado de saturación o no-saturación. Las fuentes de la exposición humana son numerosas e incluyen formación endógena durante el metabolismo.

Por la alta solubilidad acuosa, comparada a otros contaminantes ambientales, el principal sitio de deposición de estos compuestos es el tracto respiratorio superior. En estos puntos los aldehídos pueden formar enlaces cruzados, actuando sobre las proteínas, el RNA, el DNA. La relación entre la dosis de exposición y la producción de enlaces cruzados es no lineal en el rango de 0,3 a 15 ppm. La aparición de broncoconstricción seguida de hiperreactividad puede resultar peligrosa para personas asmáticas. La irritación del aparato respiratorio puede ser acompañada por la irritación de los ojos, reacciones que pueden ser precedidas por sensaciones olfatorias. Los efectos de exposiciones múltiples reducen la función pulmonar e inician sensibilización de la piel, parecen también inducir carcinogénesis de acuerdo a criterios de

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genotoxicidad, experimentos inhalatorios en animales y evidencias epidemiológicas. Al nivel de la vivienda está documentada la aparición de irritación en los ojos, la nariz y la garganta. Aumentos de la morbilidad pulmonar entre los niños que residen en casas con 0,12 ppm de formaldehído con relación a los que viven en viviendas con valores < 0,12 ppm han sido probados (32).

Efectos de la exposición a otros contaminantes del aire interior En la vivienda rural y en algunas zonas urbanas subsiste el problema de contaminación del aire interno por la quema de combustibles fósiles. En todo el mundo decenas de millones de familias aún cocinan o se calientan quemando carbón u otros combustibles en hogares abiertos o estufas mal ventiladas, a las cuales los lactantes y niños pequeños suelen estar expuestos. La exposición a estos contaminantes puede retrasar el crecimiento y provocar un mayor número de infecciones respiratorias agudas, entre ellas la neumonía y, en la edad adulta, la neumopatía obstructiva crónica. Si en las viviendas se reduce la contaminación de la atmósfera, se reducirá asimismo la incidencia de neumonías en los niños y la mortalidad consiguiente(50). El plomo es un tóxico agudo a dosis elevadas, aunque puede producir efectos en adultos y niños a dosis reducidas en comparación a las que producen sintomatología clínica. En altas concentraciones pueden aparecer daños neurológicos severos, renales y hematológicos. También daños a la fertilidad de la especie. A bajos niveles de exposición aparecen alteraciones en el metabolismo de la vitamina D, afectando el crecimiento de los niños, defectos congénitos menores y se constata aumento de la presión de la sangre. El sistema nervioso es el blanco de excelencia de los efectos de baja y alta dosis. Está presente en objetos suntuarios, pinturas y tuberías. En los Estados Unidos de América el polvo de viviendas contaminado con plomo contribuye significativamente a los niveles de plomo ingerido por niños en zonas urbanas que tienen niveles elevados de plomo en la sangre(51). Sin embargo, en Polonia se llevó a cabo un estudio(52) donde se descartó la hipótesis de que había una relación entre los materiales de construcción de la casa (madera, ladrillos y concreto, y productos prefabricados) y el riesgo de adquirir leucemia. No se observó ningún cambio con relación al tiempo en que habían vivido en esa vivienda y la incidencia de leucemia.

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La exposición a los compuestos de mercurio, tanto orgánicos como inorgánicos, muestra variadas reacciones de intoxicación. Los síntomas de la exposición al vapor de mercurio incluyen bronquitis aguda y neumonitis intersticial, disturbios del sistema nervioso con tremor, excitabilidad y muerte. La exposición a mercurio inorgánico se asocia a la aparición de dolor abdominal, diarrea, oliguria, nefropatía y proteinuria. Los organomercuriales de otra parte conllevan letargia, ataxia, parestesia y sordera. Se ha indicado que todas las formas del mercurio atraviesan la barrera placentaria y que el feto absorbe cierta proporción del mismo (53). El monóxido de carbono (CO) es emitido desde las fuentes de combustión incompleta, incluyendo los motores de combustión interna. Al ser absorbido por vía aérea y unirse a los glóbulos rojos de la sangre forma carboxihemoglina (COHb), reduciendo la capacidad portadora de oxígeno de estas células e interfiriendo la liberación del oxígeno al nivel de los tejidos conduciendo a la hipoxia. La asimilación intracelular del CO interfiere los procesos de producción de energía y transporte de electrones. Así se producen efectos fisiológicos y cardiovasculares que se constituyen en factores de desarrollo de la arteriosclerosis, de arritmias cardíacas y efectos neuroconductuales. Grupos de riesgo serían las personas con trastornos de la hemoglobina, enfermedades pulmonares crónicas, mujeres embarazadas, fetos y recién nacidos. Los

hidrocarburos

aromáticos

policíclicos

son

mutágenos.

Se

ha

imputado

carcinogénesis a los hidrocarburos portados por las partículas de hollín. Molestias a causa de olor, dolor de cabeza, náuseas e irritación de los ojos no son infrecuentes y se asocian a la exposición a los constituyentes de la fase vapor-gas, desconociéndose si existe relación entre los síntomas transientes y los efectos en salud irreversibles y progresivos. En el caso del humo del tabaco, los fumadores pasivos, como los niños, muestran incremento en la ocurrencia de enfermedades del tracto respiratorio bajo, de etiología infecciosa, incluyendo bronquitis y neumonía, pudiendo incentivar el asma en las personas que la padecen. El número de días en cama se estima un 20 % mayor en niños de padres fumadores. Es conocido que la incidencia de cáncer del pulmón ha sido reportada en conviventes no fumadores. Actividad genotóxica para diversos componentes de este humo ha sido demostrada. También el hábito de fumar ha sido

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señalado como factor de riesgo cardiovascular, incluyendo la enfermedad coronaria y arteriosclerosis vascular periférica. Como se sabe, existen efectos vasoconstrictores agudos a la exposición al SO2, lo que puede acarrear riesgos de afecciones respiratorias a los residentes de habitaciones pobremente ventiladas en viviendas que emplean kerosene como combustible de cocción o calefacción. Tales afecciones incluyen broncoespasmos en asmáticos y bronquitis crónica en los expuestos. Ello está asociado a la deposición de gotas sobre las superficies conductivas aéreas de los pulmones. No está descartado que la exposición a los aerosoles ácidos juegue un papel en la carcinogénesis, asociada a la modulación que ejerce el pH en la regulación mitótica y enzimática de las células. Con relación a los contaminantes importados a través de la infiltración y la ventilación, las investigaciones muestran que la presencia de óxidos de nitrógeno en la vivienda da lugar a un incremento en las enfermedades respiratorias agudas, especialmente en niños pequeños, lo que avala una infectividad bacteriana incrementada mostrada en los estudios toxicológicos. La respuesta aguda de la exposición de la población al ozono se describe como disminución de la función pulmonar e incremento de síntomas respiratorios, reactividad, permeabilidad e inflamación de las vías aéreas. Se llevó a cabo un estudio en San Diego California para ver si las condiciones ambientales de la vivienda junto con el status económico tiene influencia en los niveles de asma en niños Hispanos de poblaciones urbanas pobres.

Se encontró que la

sensibilidad y exposición a ciertos agentes ambientales (polvo, cucarachas, gatos) son factores que contribuyen a aumentan la severidad de las enfermedades en estos niños (54)

.

El asma puede ser incentivada por los bioaerosoles

(55)

. La mayoría de los pacientes

afectados responden a muchos factores de desencadenamiento (ejercicios, aire frío, irritantes, contaminantes del aire, alergenos e infecciones). Los síntomas asmáticos relacionados al interior de la vivienda suelen aparecer repentinamente tras la exposición y concluyen luego de terminada la misma. Una recurrencia puede desencadenarse a las

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6 - 12 horas luego de la acción de un alergeno de la vivienda. El polvo de la casa es un ejemplo del tipo de estímulo que dispara el ataque de asma. En la vivienda rural puede considerarse la eventual exposición de los residentes a los plaguicidas, principalmente por vía aérea pero con el peligro de accidentes por ingestión con intoxicación aguda. Las investigaciones epidemiológicas indican que en el caso del DTT una deposición de ciertos metabolitos en el tejido graso del cuerpo es observable largo tiempo después de cesar la influencia del plaguicida; en tanto investigaciones toxicológicas indican cambios de peso, de la actividad enzimática y del hígado con aparición de carcinomas hepatocelulares, en los casos de sustancias policlorinadas. También se reportan efectos sobre la piel, inmunosupresión e impacto en la reproducción (56). Influencia del hacinamiento En Inglaterra y Gales se llevó a cabo un estudio para tratar de identificar procesos etiológicos que pudieran explicar la relación de cáncer del estómago con la pobreza. Se relacionó datos de mortalidad de la enfermedad con índices de estandard de vida entre los años 1968 y 1978. Se encontró que, contrario a lo que ocurre con otros índices de condiciones deficientes de la vivienda, los niveles de hacinamiento en el noroeste de Gales eran consistentes con los altos niveles de muertes por cáncer del estómago. Se concluyó en el estudio que un factor determinante del cáncer en el estómago puede ser el haber vivido en hacinamiento en el hogar durante la infancia lo que puede contribuir a transmitir los organismos causantes (57). Estresores de la vida moderna En territorios urbanos principalmente concurren los ritmos de vida acelerados y la creciente duración de las actividades extradomiciliarias impersonales, las escasas relaciones interpersonales -principalmente entre vecinos de la zona de residencia-, las presiones de la competitividad laboral y la productividad del trabajo, la dificultad del dominio de las nuevas tecnologías y la capacitación, las complicaciones del desplazamiento y las distancias entre centros laborales, comerciales, de salud, escolares y la vivienda, las fuerzas económicas conducentes a la deprivación y las tendencias inflacionarias del mercado, los problemas de la vivienda y de la atención a familiares lejanos o enfermos, las cambiantes escalas de valores de una cultura

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dinámica y su repercusión en la esfera emotivo-afectiva, la ampliación extraordinaria del acceso intradomiciliario a la información y la cultura globales con el desarrollo acelerado de las telecomunicaciones, la multiplicidad de influencias negativas de la vida urbana sobre los niños –incluida la drogadicción y la violencia-, el aumento del delito y el peligro de los fenómenos incontrolados. La multiplicidad y simultaneidad de la acción de los estresores psicosociales y su creciente influencia conduce inexorablemente a una sobrecarga de las percepciones y a una continua revalorización de las realidades, lo que introduce un componente de inestabilidad en la vida del hombre moderno que a veces impacta en el ámbito familiar. Ello se traduce en un incremento del estrés y de toda su gama de consecuencias, lo que se manifiesta en un elevado consumo de psicofármacos particularmente relajantes y antidepresivos. Estas condiciones incrementan los tenores de ansiedad e incertidumbre en los sujetos más lábiles de la población, favorecen la intolerancia, el voluntarismo, el carácter errático e impensado de las reacciones, el deterioro de las relaciones familiares, la pérdida de valores morales, el deterioro del área sentimental y de otra parte fortalecen el pragmatismo de las conductas en detrimento de las trayectorias de vida guiadas por los ideales. En los casos de individuos con antecedentes psicóticos, neurosis, manías, depresiones, se puede predecir un empeoramiento del estado de salud y un incremento en la demanda de los servicios médicos.

Indicadores de una vivienda insalubre A modo de resumen tentativo se pueden observar en el cuadro 20 las enfermedades relacionadas al ámbito de la vivienda y su asociación con los factores de riesgo, en tanto en el cuadro 21 los efectos en la salud de las condiciones deficientes de la vivienda y su entorno.

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Cuadro 20 Indicadores de una vivienda insalubre Factor principal de riesgo Defectos en la construcción de la vivienda

Deficiencias en el abastecimiento de agua

Deficiencias de saneamiento

Combustible inadecuado ventilacion deficiente

y

• • • • • • • • • • • • • • • •

• • Preparación deficiente de los • alimentos y almacenamiento • inadecuado de los mismos • Ubicación inadecuada (cercano a • zonas de mucho tráfico, zonas industriales, etc.) • Disposición y recolección deficiente de la basura

Fuente:

Enfermedades transmisibles debido a insectos vectores debido a roedores Geohelmintiasis debido a excretas de animales debido a mordeduras de animales relacionadas con el hacinamiento enfermedades hídricas fecales orales enfermedades no fecales orales enfermedades relacionadas con el agua e insectos vectores enfermedades fecales orales Geohelmintiasis Teniasis Helmintiasis relacionados con el agua debido a insectos vectores debido a roedores infecciones respiratorias agudas

debido a insectos vectores debido a roedores enfermedades relacionadas con excretas zoonosis enfermedades debidas a toxinas microbiológicas enfermedades relacionadas con las excretas de contagio aéreo aumento del riesgo de enfermedades respiratorias infecciosas

• • •

Enfermedades no transmisibles inducidas por el polvo y la humedad heridas quemaduras

• •

enfermedades del corazón cáncer

•

cáncer del estómago

• • • • • • • •

efectos perinatales enfermedades del corazón enfermedades crónicas de pulmón cáncer de pulmón incendios y quemaduras heridas quemaduras cáncer

• • • • •

enfermedades crónicas de pulmón enfermedades del corazón cáncer enfermedades neurológicas y reproductivas heridas

• • • •

• •

Desordenes psicosociales neurosis violencia delincuencia y vandalismo abuso de alcohol y drogas

desordenes orgánicos psiquiátricos debido a químicos industriales neurosis

Adaptado de WHO, Health and Environment in Sustainable Development: Five years after the Earth Summit, Executive Summary, Geneva, June 1997 (Table 4.18 Indicators of unhealthy housing conditions) que esta basado en Mara, D.D y Alabaster GP (1995) An environmental classification of housing-related diseases in developing countries. Journal of tropical medicine and hygiene, 98:41-51.

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Cuadro 21 Relaciones claves identificadas entre las condiciones de la vivienda y sus efectos en la salud Deficiencia de la vivienda y su entorno La estructura de la vivienda no presenta las condiciones necesarias para servir como albergue que protege adecuadamente de temperaturas extremas, ruido, y la entrada de polvo, lluvia, insectos y roedores vectores de enfermedades Abastecimiento y calidad del agua inadecuados Sistema de alcantarillado y disposición de excretas inadecuado Disposición inadecuada de residuos sólidos Condiciones inadecuadas del terreno que pudiera estar contaminado o poseer un mal drenaje que mantenga agua estancada Ventilación inadecuada y espacio limitado para el numero de habitantes provocando problemas de hacinamiento Aire contaminado por mala ventilación y utilización inadecuada de cocinas de leña Ausencia de lugares adecuados para guardar los alimentos, y malas condiciones para lavarse y lavar adecuadamente los utensilios de cocina Utilizar la vivienda como un sitio de trabajo ya sea una tienda, taller o arriendo de cuartos Hacinamiento, pobreza, desempleo, falta de privacidad, seguridad y facilidades de recreación Medios de transporte inadecuados Protección con barras o rejas contra ladrones Ruidos

Posible efectos en la salud Riesgo de incendios que pueden provocar quemaduras, también riesgo de enfermedades como Chagas, malaria, y otras. Riesgo de enfermedades como tifoidea, cólera, hepatitis, polio, desinteria, amibiasis, y protozoarios intestinales. Riesgo de enfermedades del intestino y varios virus. Contaminación del aire debido a quemas, propagación de ratas y moscas que puede propagar enfermedades Parásitos, filariasis, malaria, encefalitis y otras. Resfriados, tuberculosis, menengitis, infecciones respiratorias. Enfermedades respiratorias crónicas. Infecciones a través de los alimentos. Riesgos de accidentes, incendios, o envenenamientos con productos químicos. Problemas mentales y de adaptación social. Falta de acceso a los servicios de salud. Se obstaculiza la posibilidad de salir rápidamente en el caso de un incendio. Se deteriora la calidad de vida.

Fuente: Goldstein, G., Novick, R, and Schaefer, M. Housing, Health, and Well-Being: An International Perspective. Housing, Health, and Well-Being. Journal of Sociology and Social Welfare, Volume XVII, March 1990, Number 1. Resumiendo las siguientes publicaciones de OMS: • Martin, A.E. (Ed.). (1977) Health Aspects of Human Settlements: a review based on the technical discussions held during the Twenty-ninth World Health Assembly, 1976. Geneva, WHO Public Health Papers No. 66. • WHO (1987). Housing-the implications for health. Report of a WHO consultant, Geneva, June 1987. WHO/EHE/RUD/87

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Cuadro epidemiológico. Los grupos de riesgo. La población indígena de las Américas se aproxima a los 42 millones de personas (58), y representa alrededor del 6% de la población total de las Américas y algo menos del 10% de la población de América Latina y el Caribe. De estos 42 millones, más del 80% se concentran en 5 países: México (12 millones), Perú (9,3 millones), Guatemala (5,3 millones), Bolivia (4,9 millones), y Ecuador (4,1 millones) (59). La mayoría de la población indígena vive en condiciones de extrema pobreza y de vivienda insalubre, padeciendo patrones específicos de enfermedades y tasas de mortalidad infantil muy superiores a los promedios nacionales. Así en México mientras las cinco causas principales de mortalidad en la población general corresponden a enfermedades no transmisibles, en el caso de la población indígena, entre las cinco causas tres eran de tipo infeccioso (enfermedades intestinales, neumonía y sarampión) patologías a cuya transmisión contribuyen las condiciones de vivienda y saneamiento

(7)

. En estos casos, hay que

tener en cuenta que de acuerdo con las condiciones de cada región, el tipo de vivienda debe adaptarse a las condiciones climáticas de cada uno de los pisos ecológicos. Los impedidos físicos y discapacitados, los enfermos, los niños, los ancianos, las mujeres pueden considerarse grupos de riesgo, por cuanto ellos resultan los primeros afectados por las condiciones inapropiadas de la vivienda. La falta de recursos económicos es un fuerte moderador psicosocial de la deprivación y un determinante de la calidad de vida precaria en la vivienda. Por ello los pobres deben ser también considerados grupo de riesgo. Por su más larga estadía en el hogar, los niños pequeños y las amas de casa sostienen una interacción más prolongada con el ambiente de la vivienda. En investigaciones desarrolladas en Cuba, se ha reportado que la morbilidad perinatal mostró una estrecha relación con la salud de la madre, particularmente en el caso de madres asmáticas, nefrópatas, hipertensas y multíparas. La altura de los edificios se asoció a mayor frecuencia de afectaciones de salud en los pequeños. Trastorno de los nervios resultó el padecimiento más frecuente de las amas de casa, el cual apareció relacionado a la altura de la vivienda en el edificio y a la percepción de vibración, humedad, humo y ruido. El cálculo del riesgo relativo por regresiones logísticas indicó que los factores

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objetivos de riesgo del sueño interrupto fueron la altura del edificio, el nivel de la vivienda en el edificio, el área de residencia y los años resididos; asimismo los factores subjetivos fueron la vibración, el ruido, la iluminación artificial pobre, las altas humedades y temperaturas. Asimismo se determinaron riesgos relativos para el ardor ocular, la nariz tupida, la tos, el lagrimeo y la dermatitis, que fueron los padecimientos más frecuentes hallados en una cohorte de 187 niños y 580 amas de casa entrevistadas con cinco años de pausa en viviendas de proyectos típicos de dos microdistritos residenciales (60). Educación y promoción de salud.

La educación es una herramienta clave para lograr una mejora de la salud en el hogar. Los jefes de familia constituyen el grupo más grande y más importante que es necesario educar. Ellos deben comprender cómo proteger y mejorar la salud de la familia dentro de las restricciones financieras y, por lo tanto, deben estar informados sobre las prácticas de la higiene personal y doméstica, mantenimiento, reducción de riesgos y prevención de accidentes. En algunos países, como Honduras, se ha ensayado hacer llegar a la familia la educación sanitaria a través de los niños, quienes a su vez la reciben en la escuela. Campañas de comunicación social en escolares con la consigna "Escuela Saludable" pueden constituir el preámbulo de una educación en pro de la "Casa Saludable". Los arquitectos, constructores, fabricantes de materiales y abastecedores pueden beneficiarse con capacitación en factores de diseño y construcción que promueven la salud y reducen los riesgos. Debe generarse información sobre salud e integrarla en la curricula de educación profesional y técnica. Puede llegarse a los profesionales en actividad a través de cursos de actualización o de "educación continua", para los cuales los gremios profesionales y comerciales resultarían colaboradores eficaces. Los trabajadores sanitarios constituyen un medio importante para llegar a la comunidad, pero primero debe dárseles información a ellos mismos. Es necesario que los médicos, ingenieros y sanitaristas que viven en las comunidades, así como los auxiliares de atención primaria a la salud, comprendan los riesgos de la vivienda para la salud e

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integren medidas educativas y otras medidas correctivas dentro de su trabajo. Este proceso de educación tiene también como objetivo a trabajadores de otros sectores, por ejemplo, ampliación agrícola, trabajo social y desarrollo rural, los que están en situación de influir en los esfuerzos hacia mejoras económicas y sociales y apoyarlos. Los líderes políticos, los planificadores y administradores del desarrollo, así como las autoridades locales, deben estar conscientes de las implicaciones que tiene la educación para la salud en la vivienda. La educación de todos estos grupos exige un esfuerzo amplio y de gran magnitud, el que se hará progresivamente más eficaz a medida que se consolide un cuerpo de conocimientos en el ámbito nacional y local. Su iniciación implica encontrar los canales de comunicación correctos y alimentarlos con los materiales adecuados. Los gobiernos necesitarán ayuda de la comunidad internacional para la generación de información, la capacitación de los educadores y el establecimiento del marco institucional. En el campo de la promoción de salud debe buscarse una integración de esfuerzos que conjure: •

la ubicación de industrias en lugares que producen efectos desagradables o peligrosos en las viviendas, o en el suelo, el aire y el agua de los alrededores

•

el desarrollo de rutas de transporte que hagan más difícil la comunicación entre vecindarios ya establecidos en lugar de unirlos

•

el no estar preparados para la migración de familias de trabajadores hacia las vecindades de centros de trabajo recién desarrollados

•

el desplazamiento innecesario de asentamientos humanos y de su población

•

el no tomar medidas adecuadas para albergar temporalmente a las familias mientras se está implementando un proyecto de desarrollo

Las entidades del sector vivienda no pueden resolver solas los problemas de la vivienda. Un gran número de actividades de desarrollo afectan al ambiente domiciliario y a la salud de los moradores. Es necesaria una colaboración intersectorial en todos los procesos mencionados, no sólo para alcanzar metas de salud sino en realidad para detener la actual situación de deterioro de la vivienda. Una única entidad a cargo de la vivienda al nivel nacional brinda un punto de focalización importante, pero es necesario

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que los esfuerzos de cooperación involucren a una serie de ministerios, junto con organismos de financiamiento, la industria de la construcción, sindicatos, fabricantes de materiales, cámaras de desarrollo, funcionarios de los gobiernos locales y entidades de servicio social entre otros.