III ENFERMEDADES DEL TEJIDO CONECTIVO III.1. COLAGENOSIS III.1.1. Esclerodermia III.1.2. Granulomatosis de Wegener III.1.3. Lupus eritematoso III.1.4. Panarteritis nodosa III.1.5. Polimiositis y dermatomiositis III.1.6. Síndrome CREST III.1.7. Síndrome de Sjögren

III.2. ENFERMEDADES REUMÁTICAS III.2.1. Artritis reumatoide del adulto III.2.2. Artritis reumatoide crónica juvenil III.2.3. Artropatía psoriásica III.2.4. Enfermedad de Behçet III.2.5. Espondilitis anquilopoyética III.2.6. Policondritis recidivante III.2.7. Polimialgia reumática III.2.8. Síndrome de Reiter

III.3. ENFERMEDADES INFLAMATORIAS DE ORIGEN DESCONOCIDO III.3.1. Enfermedad granulomatosa crónica III.3.2. Enfermedad de Kawasaki III.3.3. Sarcoidosis

CAPÍTULO III

ENFERMEDADES DEL TEJIDO CONECTIVO Manuel Díaz-Llopis, José-Juan Mondéjar, Arturo Quijada, Salvador García-Delpech, Rosario Touriño Peralba

III.1.1. ESCLERODERMIA José-Juan Mondéjar, Manuel Díaz-Llopis

1. CONCEPTO Y FISIOPATOLOGÍA La esclerodermia o esclerosis sistémica progresiva (ES) es una enfermedad del tejido conectivo, autoinmune y de origen desconocido, que afecta a diferentes órganos. Se caracteriza por cambios fibrosos y degenerativos que pueden afectar a piel y vísceras. Hay una alteración de los pequeños vasos e importantes depósitos de colágeno, lo que conlleva una reducción de la luz vascular por hialinización y engrosamiento de la capa íntima vascular. Es una enfermedad 3 a 4 veces más frecuente en mujeres, entre 25-50 años, y muy rara en la infancia (1,3). Tiene carácter multisistémico, aunque el órgano característico, y principalmente afectado, es la piel; cursa con esclerosis cutánea generalizada , fibrosis y adelgazamiento cutáneo de predominio distal, afectando inicialmente dedos y manos y posteriormente de forma centrípeta a cara y resto del cuerpo. La afectación cutánea, aunque puede ser grave, no es letal al contrario que la afectación visceral. Existe a su vez un cuadro relacionado denominado morfea o esclerodermia en placas, generalizada o lineal que comparte con la ES las manifestaciones cutáneas e histológicas, pero sin afectar a los vasos. Además, los pacientes con ES, tienen una alta prevalencia de Síndrome de Sjögren, Lupus Sistémico y Dermatomiositis (2). El diagnóstico se establece por los nuevos criterios establecidos por la Asociación Americana de Reumatología, que exige la presencia del criterio mayor de esclerosis proximal difusa e indurada y al menos

dos de los menores: esclerodactilia, pérdida de pulpejos digitales o fibrosis pulmonar bibasal (2). A su vez podemos diferenciar tres formas clínicas. La primera de ellas es la esclerosis sistémica difusa, que cursa con esclerosis cutánea sin telangiectasias, y que presenta alta incidencia de afectación renal, cardiaca y pulmonar, con una supervivencia a los diez años de un 22-26%, y presenta característicamente anticuerpos anti- topoisomerasa I (anti Scl-70). La segunda es la forma limitada o Síndrome de CREST (acrónimo de Calcinosis, fenómeno de Raynaud, afectación Esofágica, eSclerodactilia y Telangiectasias), y la tercera, descrita recientemente y muy poco frecuente, es una enfermedad difusa pero con telangiectasias diseminadas, afectación visceral y de pronóstico reservado (2,3). Existe una entidad denominada Enfermedad Mixta del Tejido Conectivo (EMTC) o Síndrome de Sharp, que se caracteriza por reunir algunas características de la Esclerosis Sistémica Progresiva, junto con otras enfermedades del tejido conectivo como el Lupus, la Polimiositis y la Artritis Reumatoide. Es rara la afectación renal o neurológica, y tiene relativamente buen pronóstico. Característicamente poseen anticuerpos contra las proteinas ribonucleares (Ac anti-RNP). 2. MANIFESTACIONES GENERALES 2.1. Cutáneas La afectación más frecuente de la ES es el fenómeno de Raynaud (isquemia digital episódica desencadenada por el frío o la emoción que cursa con palidez, seguida de cianosis y finalmente eritema), que está presente en el 90-98% de los pacientes, también se da en el 3-4% de la población general, y en el 20-

66

Manifestaciones oftalmológicas de las enfermedades generales

30% de las mujeres jóvenes sanas. Hay una esclerosis cutánea que evoluciona desde una forma edematosa inicial de comienzo en manos, seguida de induración y que finalmente provoca una atrofia cutánea con debilidad, tirantez y despigmentación, con tendencia a la ulceración. También aparecen telangiectasias en mejillas y tórax. Otro hallazgo frecuente es la calcinosis (depósitos cálcicos en extremidades inferiores subsecuentes a la fibrosis cutánea), que se elimina por epidermis provocando importantes úlceras cutáneas (2). 2.2. Viscerales Raramente, los pacientes con ES tienen afectación sistémica sin haber tenido previamente manifestaciones cutáneas. El esófago es el segundo órgano más afectado con una frecuencia del 75-90%, presentando alteraciones de la motilidad y reflujo esofágico. También podemos encontrar alteraciones de la motilidad de intestino delgado y grueso con trastornos de la absorción y diverticulosis (1). La afectación de otros órganos como pulmón, riñón y corazón aunque mucho menos frecuente que las anteriores, tiene un pronóstico mucho peor, pudiendo en algunos casos causar la muerte del paciente. La afectación renal se produce en el 35% de los casos y es la primera causa de mortalidad cuando se instaura hipertensión maligna y rápida progresión del fallo renal; su pronóstico ha mejorado mucho últimamente gracias al empleo de los nuevos fármacos inhibidores de la ECA (3). La afectación pulmonar, segunda causa de muerte, más frecuente en los pacientes con anticuerpos Scl-70, se caracteriza por una enfermedad intersticial difusa con clínica de insuficencia respiratoria restrictiva y descenso de la capacidad de difusión gaseosa con hipoxia e hipercapnia, radiologicamente se observa las clásicas imágenes reticulo-nodulares basales (pulmón en «panal»); el estadio final de la enfermedad pulmonar se caracteriza por una hipertesión pulmonar y fallo cardiaco derecho (2). La ES afecta raramente al corazón de forma directa por la fibrosis, produciendo defectos de la conducción cardiaca y arritmias. Es más frecuente su afectación de forma secundaria debida a la hipertensión arterial y al cor pulmonale. En el tejido musculoesquelético la ES produce poliartralgias, lesiones tendinosas por fricción y ocasionalmente miositis. No existe ningún tratamiento que altere la evolución de la ES. Lo más importante son las medidas generales: ambiente caldeado y evitar los peque-

Tabla 1. Principales manifestaciones oculares de la esclerodermia 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Esclerosis palpebral. Queratoconjuntivitis seca. Oclusiones venosas retinianas. Retinopatía hipertensiva. Paresia oculomotores. Miositis.

ños traumatismos. Suelen emplearse tratamientos combinados con fármacos antiinflamatorios (corticoides, AINES y citostáticos, según gravedad), vasodilatadores y antifibrosos (D-penicilamina, colchicina, etc.). 3. MANIFESTACIONES OFTALMOLÓGICAS La afectación palpebral se presenta en el 3065%, y es consecuencia de la esclerosis cutánea, provocando fibrosis, tirantez palpebral y cicatrización tarsal que se manifiesta por la dificultad para evertir el párpado superior, y en algunas ocasiones blefarofimosis, aunque la exposición corneal es rara. También podemos encontrar telangiectasias palpebrales y cuadros localizados de morfea (4). En conjuntiva se pueden encontrar en un 70% telangiectasias y tortuosidad vascular, cambios vasculares histológicamente similares a los encontrados en la capilaroscopia del lecho ungueal. La queratoconjuntivitis sicca se presenta en el 25% de los pacientes con ES, se pone de manifiesto claramente mediante los filamentos mucosos encontrados con la tinción de Rosa de Bengala, y las anomalías en el Test de Schirmer. Se han descrito también algunos casos raros de queratocono (5). Las complicaciones retinianas son poco frecuentes a menos que el paciente tenga hipertensión arterial asociada. En el 5% se han encontrado alteraciones en fondo de ojo, que se describen como pequeñas hemorragias capilares, alteraciones arteriovenosas y manchas algodonosas sin asociación con hipertensión arterial, también se han comunicado algunos casos de oclusiones venosas retinianas, tanto de rama como centrales (7). Cuando el paciente presenta hipertensión arterial podemos encontrar los signos típicos de la retinopatía hipertensiva y en los casos de hipertensión maligna neurorretinitis y papiledema. Sin embargo se han descrito en estudios con angiografía fluoresceínica, realizados a pacientes sin hipertensión arterial, sin sintomatología ocular y con fundoscopia normal, áreas parcheadas de ausencia de perfusión coroi-

Capítulo III.

dea6; así como defectos hiperfluorescentes en el epitelio pigmentario retiniano (8,9). Otros hallazgos oftalmológicos descritos son el edema periorbitario por la enfermedad cutánea, que ocurre en la fase edematosa temprana de la esclerodermia. Puede ocurrir una parálisis aislada de pares oculomotores y miositis de los músculos extraoculares, que puede originar una oftalmopatía restrictiva (10). En pacientes con EMTC, a parte de ojo seco también han sido descritos cambios en la angiografía consistentes en un engrosamiento de las paredes capilares, con progresivo escape de fluoresceina. Oftalmoscópicamente no se observaron alteraciones (11). También han sido descritos en estos pacientes casos de oclusión de la vena central de la retina, con buena respuesta a la plasmaféresis (12). Asimismo, pueden observarse uveitis anteriores. El tratamiento de la afectación ocular por ES, se basa fundamentalmente en el manejo sintomático del ojo seco mediante lubricantes y substitutivos de la lágrima. BIBLIOGRAFÍA 1. Seibold JR. Scleroderma (systemic sclerosis). En: Kelly WN et al (eds). Textbook of Rheumatology 3d. Philadelphia, Saunders 1989. 2. Perez MI, Kohn SR. Systemic sclerosis. J Am Acad Dermatol 1993; 525-547. 3. Schumacher HR, ed. Primer on Rheumatic Diseases 10 th. Atlanta, Arthritis Foundation 1993. 4. West RH, Barnett AJ. Ocular involvement in scleroderma. Br J Ophthalmol 1979; 63: 845-847. 5. Foster CS. Systemic lupus erythematosus, discoid lupus erythematosus, and progresive systemic sclerosis. Int Ophthalmol Clin 1997; 37: 93-110. 6. Horan EC. Ophthalmic manifestations of progressive systemic sclerosis. Br J Ophthalmol 1969; 53: 388392. 7. Saari KM, Rudenberg HA, Laitin O. Bilateral central vein occlusion in a patient with scleroderma. Ophthalmologica 1981; 182: 7. 8. Kraus A, Guerra-Bautista G, Espinoza G et al. Defects of retinal pigment epithelium in scleroderma. Br J Rhematolol 1991; 30: 112-114. 9. Serup L, Serup J, Hagdrup H. Fundus fluorescein angiography in generalized scleroderma. Ophthalmic Res 1987; 19: 303. 10. Campbell WW, Bajandas FJ. Restrictive ophthalmopathy associated with linear scleroderma. J Neuroophthalmol 1995;15: 95-97. 11. Kraus A, Cervantes G, Barojas E. Retinal vasculitis in mixed connective tissue disease. A fluorangiographic study. J Rheumatol 1985; 12: 1122-1124. 12. Dodds EM, Lowder CY, Foster RE. Plasmapheresis treatment of central retinal vein occlusion in a young adult. Am J Ophthalmol 1995; 119: 519-521.

Enfermedades del tejido conectivo

67

III.1.2. GRANULOMATOSIS DE WEGENER José-Juan Mondéjar, Manuel Díaz-Llopis

1. CONCEPTO Y FISIOPATOLOGÍA La granulomatosis de Wegener (GW), es una vasculitis necrotizante que afecta principalmente al aparato respiratorio, riñones y ojos, aunque puede involucrar a numerosos órganos (tabla 1). Tiene dos formas de presentación, una diseminada con granulomas necrotizantes que afectan tracto respiratorio y riñones, y una forma limitada a un órgano y sin afectación renal. La edad de aparición más común es entre 40-50 años afectándose las mujeres el doble que los hombres (1). Aunque su etiología es desconocida, se supone la existencia de una hipersensibilidad a un antígeno no identificado, endógeno o exógeno introducido probablemente por vía respiratoria. Se han encontrado complejos inmunes y otros componenentes del sistema inmune en biopsias de órganos afectos por la GW, pero no se ha determinado claramente si estos complejos son los causantes de la lesión tisular o una consecuencia de ella. Se encuentran anticuerpos ANCA (anticuerpos anti-citoplasma de los neutrófilos) en la mayoría de los pacientes (aproximadamente el 80% tienen positividad para el C-ANCA), estos anticuerpos tienen gran importancia en el diagnóstico de la enfermedad, así como para la monitorización de la respuesta al tratamiento (2). De igual manera es aconsejable solicitar los ANCA, ante todo paciente con signos oculares sugestivos y sospecha de vasculitis sistémica. Los hallazgos histopatológicos encontrados en los típicos granulomas consisten en un área de necrosis fibrinoide o granular, que puede estar rodeada por histiocitos en empalizada y por células gigantes multinucleadas. Las lesiones vasculares se caracterizan por una vasculitis granulomatosa similar a la observada en la panarteritis nodosa, afectando esta vez a pequeñas arterias, arteriolas y venas de pequeño calibre. Antes de la utilización de los inmunosupresores la GW era una enfermedad generalmente mortal, con una media de supervivencia de 5 meses. 2. MANIFESTACIONES GENERALES Los órganos más frecuentemente afectados son el tracto respiratorio superior e inferior. Las lesiones pulmonares característicamente aparecen en Rx como múltiples infiltrados cavitados bilaterales, de finas paredes, más frecuentemente en los lóbulos pul-

68

Manifestaciones oftalmológicas de las enfermedades generales

monares inferiores. Puede cursar de forma asintomática o con tos, hemoptisis, disnea y molestias torácicas. Los senos paranasales están afectos en el 90% de los casos, y la nasofaringe en el 63%, produciendo lesiones mucosas ulceradas y deformantes, como la nariz en silla de montar. Las lesiones de faringe y oído medio pueden producir otitis media. La afectación renal se caracteriza por la presencia en sedimento urinario de proteinuria, hematuria y cilindros de eritrocitos; la biopsia renal demuestra la presencia de lesiones glomerulares focales y segmentarias, que pueden evolucionar hacia una glomerulonefritis rápidamente progresiva con formación de semilunas. El fallo renal resultante de la esclerosis glomerular es la causa más frecuente de muerte en la GW. Las lesiones cutáneas (45%), pueden aparecer como papulovesículas, púrpura palpable, úlceras o nódulos subcutáneos. Se ha descrito vasculitis cutánea en el 25% de los casos. Los granulomas necrotizantes cutáneos pueden producir ulceraciones de la piel. Otra alteración observada es la articular. El sistema nervioso central y los nervios periféricos pueden verse afectados en un 25-50%, presentando neuritis de pares craneales, mononeuritis múltiple o, rara vez vasculitis, encefalopatía hipertertensiva o granulomas (6,7). También se ha descrito afectación cardiaca, en un 12% de los casos, observando pericarditis, vasculitis coronaria o, infrecuentemente, miocardiopatía. Sólo con tratamiento corticoideo la supervivencia media ha aumentado a 12,5 meses y en los casos de enfermedad limitada hay supervivencia alta a largo plazo. Es, sin embargo, el uso de inmunosupresores, principalmente la ciclofosfamida y azatioprina, el que ha aumentado enormemente la supervivencia de los pacientes. Se usan 1-2 mg/Kg peso/día de ciclofosfamida, durante al menos un año tras la remisión de la enfermedad, y prednisona a razón de 1 mg/Kg día. Los mejores resultados indican una remisión de la enfermedad en un 93% de los pacientes. Algunos pacientes recidivan cuando se suprime el tratamiento, pero se pueden obtener nuevas remisiones al reintroducir este (8). Pueden existir importantes complicaciones derivadas del tratamiento como leucopenia, cistitis hemorrágica, disfunción gonadal, alopecia y neoplasias secundarias. 3. MANIFESTACIONES OFTALMOLÓGICAS Los ojos y sus anejos se afectan, según series, en el 28-87% de los pacientes con GW, y pueden hacerlo como parte de la enfermedad diseminada o como una forma localizada sin afectación renal (3). Las manifestaciones oftalmológicas son el signo de presentación inicial de la enfermedad en el 16% de los casos. Esta afectación es el resultado de la vasculitis

Tabla 1. Manifestaciones más frecuentes de la Granulomatosis de Wepener Pulmón Senos paranasales Riñones Nasofaringe Ojos Articulaciones Piel Oidos Sistema Nervioso Corazón

95% 90% 85% 75% 60% 50% 40% 35% 25% 12%

focal de pequeñas arterias, arteriolas y pequeñas venas; trombosis y hemorragia vascular; inflamación granulomatosa; o secuelas de la isquemia e inflamación crónica. Estas manifestaciones oculares suelen ser bilaterales. Las manifestación más frecuente es la queratitis marginal ulcerativa (14-28%), que característicamente deja una zona libre entre el limbo y la zona afecta, el mecanismo de producción propuesto es la vasculitis oclusiva necrotizante de las arterias ciliares anteriores al pasar por los músculos rectos y la esclera. Otras frecuentes manifestaciones son la conjuntivitis, las escleritis anteriores y posteriores (6), epiescleritis (20-38%), y uveitis granulomatosa (10-20%). Las escleritis son causadas por la inflamación granulomatosa que afecta a esta y sus vasos nutrientes, pudiendo ser tremendamente destructiva. Menos frecuentemente han aparecido granulomas corneales; estas manifestaciones suelen ser bilaterales y puede ser el signo inicial de la enfermedad o incluso el único en las formas limitadas de la GW (5). El polo posterior puede verse afectado como consecuencia de oclusiones de vena y arteria central de la retina. Se han publicado casos de edema macular cistoide, flebitis retiniana y hemorragia vítrea como complicaciones de la uveitis. La escleritis o las esclerouveitis puede producir a este nivel exudación coroidea y desprendimiento de retina. Otras alteraciones desTabla 2. Manifestaciones oftalmológicas más importantes de la GW 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Queratitis marginal ulcerativa. Epiescleritis, escleritis anteriores y posteriores. Uveitis anteriores granulomatosas. Vasculitis retinianas. Neuritis óptica. Infiltración orbitaria granulomatosa.

Capítulo III.

critas son la coriorretinitis inflamatoria, retinitis diseminada con manchas algodonosas, vasculitis retiniana, necrosis retiniana aguda, pars planitis y granulomas esclerocoroideos. Se han descrito neuritis ópticas isquémicas por vasculitis ciliar posterior, compresivas por afectación de ápex e inflamatorias por afectacón orbitaria de la enfermedad. Otras alteraciones descritas son el síndrome de Horner, las parálisis oculomotoras y la trombosis del seno cavernoso. La órbita se afecta en el 20% de los casos, ya sea de forma primaria o como extensión de la enfermedad que afecta senos o nasofaringe, pudiendo simular un pseudotumor orbitario o un linfoma. Pueden existir lesiones orbitarias ocupantes de espacio que originan exoftalmos, edema, dolor, y limitación de la motilidad ocular, destrucción ósea, así como infiltración de la glándula lagrimal (4), dacriocistitis y dacrioadenitis. En ocasiones el cuadro ha aparecido como una celulitis orbitaria. El conducto nasolacrimal puede verse afectado, produciendose una obstrucción. También se ha descrito blefaritis, edema palpebral de apariencia nodular, granulomas palpebrales, xantelasmas y ocasionalmente ptosis (6). El diagnóstico se basa en el cuadro clínico, los niveles de ANCA, y la biopsia orbitaria y extraorbitaria, generalmente pulmonar. La tomografía computarizada, más que la RNM, es útil en el diagnóstico de la afectación orbitaria. El tratamiento generalmente incluye el uso de agentes citotóxicos sistémicos, especialmente ciclofosfamida (8). Cuando se produce enfermedad pulmonar fulminante el uso de corticoides puede mejorar la enfermedad, así como los casos de vasculitis de afectación cutánea, pericardio u ocular. Recientemente se ha comunicado el papel del trimetoprim-sulfametoxazol en el manejo de esta entidad. BIBLIOGRAFÍA 1. Fauci AS, Haynes BF, Katz P et al. Wegener’s granulomatosis: prospective clinical and therapeutic experience with 85 patients for 21 years. Clinical review. Ann Intern Med 1983; 98: 76-85. 2. Soukiasian SH, Fosters CS, Niles JL et al. Diagnostic value of antineutrophil cytoplasmatic antibodies in scleretis associated with Wegener’s granulomatosis. Ophthalmology 1992; 99: 125-132. 3. Bullen CL, Liesegang TJ, McDonald TJ et al. Ocular complications of Wegener`s granulomatosis. Ophthalmology 1983; 90: 279-290. 4. Harman LE, Margo CE. Wegener’s granulomatosis. Surv Ophthalmol 1998; 42: 458-480. 5. Charles PJ, Meyer PA, Watson PG et al. Diagnosis and management of systemic Wegener’s granulomatosis presenting with anterior ocular inflamatory disease. Br J Ophthalmol 1991; 75: 201-207.

Enfermedades del tejido conectivo

69

6. Arnavaz AB, Freissler K, Lang GE. Posterior scleritis in Wegener’s disease. Ophtalmologe 1997; 94: 595-599. 7. Newman NJ, Slamovits TL, Friendland S et al. NeuroOphthalmic manifestations of meningocerebral inflammation from the limited form of Wegener’s granulomatosis. Am J Ophthalmol 1995; 120: 613-621. 8. Nishino H, Rubino FA, DeRemee RA et al. Neurological involvement in Wegener’s granulomatosis an analysis of 324 consecutive patients at the Mayo Clinic. Am Neurol 1993; 33: 4-9. 9. Tamesis RR, Rodriguez A, Christen WG et al. Systemic drug toxicity trends in immunosuppressive therapy of immune and immflamatory ocular disease. Ophthalmology 1996; 103: 768-775.

III.1.3. LUPUS ERITEMATOSO José-Juan Mondéjar, Manuel Díaz-Llopis

1. CONCEPTO Y FISIOPATOLOGÍA Se denomina lupus eritematoso (LE) a una enfermedad autoinmune de origen desconocido, con manifestaciones cutáneas y multisistémicas, pudiendo afectar al sistema articular, renal, sanguíneo, pulmonar, cardiovascular y sistema nervioso central (SNC). Se definen varios tipos según las manifestaciones dermatológicas y su capacidad para producir lesiones viscerales. El primer grupo es el denominado lupus eritematoso crónico cutáneo o lupus discoide (LD), caracterizado por presentar lesiones cutáneas sin afectación visceral, el segundo grupo es el lupus eritematoso subagudo (LESA), que tiene unas manifestaciones cutáneas muy definidas y también cursa con alteraciones viscerales leves, y por último, el lupus eritematoso agudo o sistémico (LES) que además de las manifestaciones cutáneas cursa con muy importantes alteraciones sistémicas (1,3). Algunos pacientes con LES, poseen anticuerpos antifosfolípido, como el anticoagulante lúpico o los anticuerpos anticardiolipina, que les confiere un riesgo aumentado de presentar procesos trombóticos. Aunque la etiología del LE es desconocida, es clara su asociación con los HLA- DR2 y DR3, así como su agregación familiar, lo que sugiere una predisposición genética. Se ha demostrado también la influencia de la exposición a rayos ultravioleta y está muy claro el factor inmunológico, ya que el LE se caracteriza por la producción de autoanticuerpos dirigidos contra determinados órganos, con alteración de la inmunidad celular y humoral (hiperactividad de células B, activación de células B policlonales, hipergammaglobulinemia y aparición de inmunocomplejos). Estos autoanticuerpos incluyen los anticuerpos antinucleares (ANA), anti DNA monocatenario (anti

70

Manifestaciones oftalmológicas de las enfermedades generales

ssDNA), anti DNA bicatenario o nativo (anti dsDNA o anti nDNA). Los depósitos de autoanticuerpos y complejos inmunes activan una respuesta inflamatoria que conlleva el daño tisular (1,3). El 90% de los casos de LE son en mujeres, especialmente en edad fértil, aunque también puede afectar a varones, niños y ancianos. Es más frecuente y más grave en pacientes de raza negra. 2. MANIFESTACIONES GENERALES 2.1. Lupus discoide El LD puede ocurrir sólo, como una manifestación dermatológica benigna crónica aislada, o en el seno de la enfermedad sistémica, pudiendo ser las lesiones discoides crónicas la manifestación inicial del lupus sistémico en el 10-20% de los pacientes. El 25% de los pacientes tienen anomalías de laboratorio, especialmente si las manifestaciones cutáneas son amplias. La afectación cutánea se caracteriza por el típico eritema en «alas de mariposa», fotosensibilidad, lesiones crónicas circulares o discoides rojo-violáceas discretamente sobreelevadas, alopecia a menudo cicatricial y otras lesiones maculopapulares inespecíficas. La localización de las lesiones más frecuente está en las áreas expuestas a la luz UV: cara, cuello, pabellones auriculares y cuero cabelludo. La cara se afecta en el 80-90% de los pacientes, tomando la forma de rash malar, eritema agudo, lesiones discoides crónicas o alopecia; las lesiones eritematosas son bien delimitadas y pueden mostrar atrofia, telangiectasias, tapones de queratina folicular, e hipo o hiperpigmentación, se han descrito casos de malignización a carcinoma epidermoide de las lesiones residuales del LE crónico. También puede afectarse, aunque con mucha menor frecuencia, los brazos, la parte alta del torso y las superficies de palmas y plantas. El diagnóstico se confirma por la biopsia cutánea y los hallazgos de laboratorio. El nivel de anticuerpos antinucleares es generalmente elevado, así como la velocidad de sedimentación globular, los anti Ro (SS-A) son patognomónicos del lupus subagudo y neonatal. El curso clínico de este tipo de LE es bueno respecto al estado general , en el 95% de los pacientes sólo existe afectación cutánea, y en el 5% restante existe el paso a la enfermedad sistémica.

En el LES, la afectación cutánea se produce en el 70-80% de los pacientes, siendo la más característica el eritema en «alas de mariposa» alrededor de nariz y mejillas; un 25% de los pacientes presentan a lo largo de su evolución lesiones superponibles a las del LE discoide, otras frecuentes manifestaciones cutáneas incluyen vasculitis cutánea con úlceras o hemorragias en astilla, lesiones purpúricas y alopecia no cicatricial tipo efluvio telógeno; y menos frecuentemente, erupciones maculopapulares, lupus profundo, lesiones bullosas de la piel, lesiones urticariformes, ulceras mucosas orales indoloras y fotosensibilidad. Cerca del 90% de los pacientes afectos de LES tendrán afectación articular tipo poliartralgias o una artritis migratoria no deformante. Menos común son los nódulos cutáneos, mialgias y miositis. En el 80% de los casos podemos tener un síndrome constitucional con malestar general, astenia, anorexia, fatiga, fiebre y pérdida de peso. En el 50-75% de los casos hay una afección renal, que clínicamente se presenta como proteinuria de rango nefrótico o glomerulonefritis activa; la nefritis lúpica es la mayor causa de morbimortalidad en los pacientes con LES. El fenómeno de Raynaud se presenta en el 30-50% de los pacientes. La afectación cardiaca incluye pericarditis, miocarditis y endocarditis de Libman-Sacks. Las lesiones pulmonares incluyen dolor pleural y más raramente neumonitis. Las adenopatías y hepatoesplenomegalia pueden ser observadas en el 50% de los pacientes. La afectación del SNC se da en el 35% de los casos; siendo la cefalea la manifestación más frecuente, otras frecuentes son las convulsiones y la psicosis. La neuropatía periférica sensorial, la mononeuritis múltiple o la parálisis de pares craneales son relativamente poco comunes. La mielitis transversa es una manifestación rara y se suele asociar a la aparición de neuritis ópticas. Las alteraciones hematológicas son muy comunes, pudiendo presentar anemia de enfermedad crónica, anemia hemolítica autoinmune, leucopenia (en particular linfopenia) y trombopenia. Para el diagnóstico de LES, se utilizan los criterios de la American Rheumatism Association (ARA) (1), teniendo que cumplir al menos 4 de los 11 totales (tabla 1). El curso clínico puede ser muy variable, desde una evolución rápida y fulminante, a una evolución tórpida en la que existe poca alteración sistémica. 3. MANIFESTACIONES OFTALMÓLOGICAS

2.2. Lupus sistémico 3.1. Lupus discoide El LES es una enfermedad inflamatoria multisistémica caracterizada por evolución a brotes con exacerbaciones y remisiones.

El LD afecta fundamentalmente a los párpados, y en un 50% de los casos la afectación palpebral es la

Capítulo III.

Tabla 1. Criterios para el diagnóstico del LES 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Erupción malar en alas de mariposa Erupción discoide. Fotosensibilidad. Úlceras orales. Artritis no erosiva. Serositis: pleuritis o pericarditis. Alteraciones renales: Proteinuria persistente (>0,5 g/día) o cilindruria. 8. Afectación neurológica: psicosis o convulsiones. 9. Alteraciones hematológicas: Anemia hemolítica, leucopenia