Fragebogen zur Anamnese Ihres Hundes / Ihrer Hunde Personenbezogene Daten Vorname, Nachname Straße, Hausnummer PLZ, Ort Telefon, Mobil-Nr. Email-Adresse Fax

WICHTIG! Bitte beachten Sie hierbei, es ist wichtig das Ihre Angaben so genau wie möglich sind. Nur so kann ich eine Anamnese erfolgreich und letztendlich eine Ernährungsempfehlung adäquat darstellen, Ihren Liebling artgerecht und falls nötig, diätetisch versorgen 

Teil I: Informationen zum Hund Name des Hundes Geschlecht (m/w) Rasse Geburtsdatum / Alter Transponder- / Tätowierungs-Nr. Gewicht Kastration (ja/nein) Spot-on-Präparate? (wann, welche?) Wurmkur (wann, welche?) Impfungen (wann, welche?)

Vorerkrankungen des Hundes, wenn ja, welche?

Regelmäßige Medikamentengabe, wenn ja, welche?

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Fragebogen zur Anamnese Ihres Hundes / Ihrer Hunde

Teil II: Allgemeine Fragen Wie alt war der Hund als Sie ihn aufgenommen haben?

Woher haben Sie den Hund? (kurze Erläuterung)

Was wissen Sie über die Vorgeschichte des Hundes? (kurze Erläuterung)

Wie hat sich der Hund bei Ihnen eingewöhnt, gab es dabei Probleme? (kurze Erläuterung)

Wer ist die hauptsächliche Bezugsperson Ihres Hundes?

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Fragebogen zur Anamnese Ihres Hundes / Ihrer Hunde Teil III: Fragen zur Haltung Wie wird der Hund gehalten (bitte ankreuzen) a.

Einzeln

b.

In Gemeinschaft mit folgendem Tier: ____________________________________________

c.

In der Wohnung

d.

In einem Zwinger

e.

Der Hund hat begrenzten Freilauf, z.Bspl. einen eingezäunten Garten, Innenhof

f.

Der Hund hat unbegrenzten Freilauf

g.

Der Hund wird für die Zucht verwendet

h.

Der Hund dient als Gebrauchshund (Jagt, Sport, Diensthund [Zoll, Polizei, Rettungsstaffel])

i.

Der Hund ist täglich ___________Stunden alleine

j.

Der Hund ist nie alleine

k.

Sonstiges:

__________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________

Teil IV: Fragen zur Fütterung, Fress-und Trinkverhalten Wer füttert den Hund?

Wo wird der Hund gefüttert?

Wie oft wird der Hund pro Tag gefüttert?

Wann und um welche Uhrzeit wird der Hund gefüttert?

Was bekommt der Hund zu fressen? Bitte die Futterarten- Marken- und Mengen angeben)

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Fragebogen zur Anamnese Ihres Hundes / Ihrer Hunde

Wann wird das Futter gefressen? (bitte ankreuzen) a.

Sofort

b.

Sonstiges, nämlich___________________________________________________________

Wie würden Sie das Fressverhalten Ihres Hundes deuten? (bitte ankreuzen) a.

Er frisst gerne

b.

Er frisst mäkelig

c.

Er frisst gierig oder schnell

d.

Er frisst langsam

e.

Er frisst viel

f.

Er frisst wenig

g.

Er frisst normal

h.

Es besteht Futterneid

i.

Er frisst sauber

j.

Er frisst unsauber

k.

Sonstiges:

__________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________

Wenn Ihr Hund Einkaufen würde, was wäre in seinem Einkaufskorb?

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Fragebogen zur Anamnese Ihres Hundes / Ihrer Hunde Steht dem Hund täglich frisches Wasser zur Verfügung? (bitte ankreuzen) a.

Ja

b.

nein

Wie würden Sie das tägliche Trinkverhalten Ihres Hundes deuten? (bitte ankreuzen) a.

Er trinkt viel, ca. ____________________Liter am Tag

b.

Er trinkt wenig, ca. __________________Liter am Tag

c.

Er trinkt normal

Teil V: Fragen zur Verdauung / Urinabsatz

Wie ist die Verdauung Ihres Hundes? (bitte ankreuzen und ggf. unterstreichen) a.

Er setzt häufig Kot ab, ca. __________

b.

Er setzt selten Kot ab, ca.___________

c.

Die Kot-Menge ist groß

d.

Die Kot-Menge ist klein

e.

Der Kot ist gut geformt / schön fest

f.

Der Kot ist trocken / ziemlich hart

g.

der Hund hat teils / häufig / immer Durchfall

h.

Der Hund hat teils / häufig / immer Verstopfung

i.

Der Kot riecht normal / stinkt

j.

Die Farbe des Kots ist normal / ungewöhnlich

k.

Sonstiges:

__________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________

Wie ist der Urinabsatz des Hundes? (bitte ankreuzen und ggf. unterstreichen) a.

Der Hund setzt häufig / selten Urin ab

b.

Die Urinmenge ist groß / ist gering

c.

Der Urin riecht wie __________________________________________________________

d.

Die Farbe des Urins ist________________________________________________________

e.

Sonstiges:

__________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________

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Fragebogen zur Anamnese Ihres Hundes / Ihrer Hunde Teil VI: Fragen zur derzeitigen Problematik

Was ist das Hauptproblem des Hundes?

Seit wann hat Ihr Hund das / die Problem(e)? (Wie äußert es sich, welches Ereignis spielt evtl. mit ein )

Taucht das Problem sporadisch auf? (zum Beispiel bei Kälte, Hitze, alle paar Wochen?)

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Fragebogen zur Anamnese Ihres Hundes / Ihrer Hunde Der Hund war bereits beim? (bitte ankreuzen) a.

Beim Tierarzt

b.

Beim Tierheilpraktiker

Es wurde folgendes bereits Untersucht (bitte ankreuzen) a.

Blut, am:_______________________, Ergebnis:_________________________

b.

Urin, am:_______________________, Ergebnis:_________________________

c.

Kot, am:________________________, Ergebnis:_________________________

d.

Sonstiges:

__________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________

Die Diagnose der Untersuchung lautet:

Die Behandlung umfasste folgende Punkte:

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Fragebogen zur Anamnese Ihres Hundes / Ihrer Hunde Teil VII: Fragen zum Verhalten, respektive zum Charakter

Wie würden Sie den Charakter Ihres Hundes beschreiben?

Wie verhält sich Ihr Hund gegenüber Artgenossen?

Wie verhält sich Ihr Hund gegenüber Menschen?

Hat Ihr Hund Ängste, wenn ja, bitte kurz beschreiben

Ist Ihr Hund wetterfeinfühlig, wenn ja, bitte kurz beschreiben

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Fragebogen zur Anamnese Ihres Hundes / Ihrer Hunde

Teil VIII: Vitalwerte des Hundes (Anmerkung des Tierarztes etc.)

Körpertemperatur (rektale Messung) in °C

Atemfrequenz

Herzfrequenz

Pulsfrequenz

Sonstiges

Ich bedanke mich für Ihre Geduld beim Ausfüllen der Unterlagen! MfG, Kai Schäfer

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Fragebogen zur Anamnese Ihres Hundes / Ihrer Hunde

Allgemeine Geschäftsbedingungen (AGB) Vertragspartner, Vertragsschluss Der Vertrag kommt zustande mit: Kai Schäfer (Inhaber bei Balance-Food4dogs) Neckarring 10 64521 Groß-Gerau Tel: 06152 9563049 E-Mail: [email protected] St. Nr.: (nachfolgend Anbieter genannt) und einem Verbraucher (nachfolgend „Kunde“ genannt). Der Anbieter bietet über seine Internetseite (www.balance-food4dogs.de) eine Dienstleistung (Ernährungsberatung für Hunde) zum Kauf an. Der Vertrag kommt zustande, wenn der Kunde den Auftrag in Form einer E-Mail an den Anbieter gesendet und der Anbieter den Auftrag per E-Mail bestätigt. Die Ernährungsberatung erfolgt dann innerhalb 7 Arbeitstagen nach Erhalt des Rechnungsbetrages. Preise und Bezahlung Gemäß § 19 UStG ist im Rechnungsbetrag keine Umsatzsteuer enthalten. Dem Kunden steht folgende Zahlungsmöglichkeit zur Verfügung: Vorkasse oder Bar Bei Auswahl der Zahlungsart Vorkasse nennen wir Ihnen unsere Bankverbindung in der Auftragsbestätigung. Lieferbedingungen Die bestellte Beratungsleistung wird per E-Mail oder per Post innerhalb von 7 Tagen nach Erhalt des Rechnungsbetrages an den Kunden versendet. Haftungsausschluss Die Beratungsleistung stellt keine Diagnose oder Therapie dar. Der Kunde wird dazu angehalten den Futterplan für den Hund durch seinen Tierarzt auf Eignung überprüfen zu lassen. Der Anbieter erstellt den Futterplan mit größter Sorgfalt. Der Anbieter haftet nicht für Schäden, die aufgrund der Anwendung des erstellten Futterplans entstehen. Widerrufsrecht Der Kunde hat ein vierzehntägiges Widerrufsrecht. Widerrufsbelehrung Der Kunde hat das Recht, binnen vierzehn Tagen nach Vertragsabschluss ohne Angabe von Gründen diesen Vertrag zu widerrufen. Um Ihr Widerrufsrecht auszuüben, müssen Sie mich (Kai Schäfer, Neckarring 10, 64521 Groß-Gerau, [email protected], Telefon: 06152/9563049 mittels einer eindeutigen Erklärung (z. B. ein mit der Post versandter Brief oder E-Mail) über Ihren Entschluss, diesen Vertrag zu widerrufen, informieren. Sie können dafür das beigefügte MusterWiderrufsformular verwenden, das jedoch nicht vorgeschrieben ist.

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Fragebogen zur Anamnese Ihres Hundes / Ihrer Hunde Muster-Widerrufsformular: An: Kai Schäfer, Neckarring 10, 64521 Groß-Gerau, Tel.: 06152/9563049 E-Mail: [email protected] Hiermit widerrufe(n) ich/wir (*) den von mir/uns (*) abgeschlossenen Vertrag über den Kauf der folgenden Waren (*)/ die Erbringung der folgenden Dienstleistung (*) _______________________ Bestellt am (*)/erhalten am (*)_______________________________________________________ Name des/der Verbraucher(s) _______________________________________________________ Anschrift des/der Verbraucher(s) _____________________________________________________ Datum __________________________________________________________________________ Unterschrift des/der Verbraucher(s) (nur bei Mitteilung auf Papier)_________________________ (*) Unzutreffendes streichen. Folgen des Widerrufs Wenn Sie diesen Vertrag widerrufen, erstatte ich Ihnen alle Zahlungen, die ich von Ihnen erhalten habe, unverzüglich und spätestens binnen vierzehn Tagen ab dem Tag, an dem die Mitteilung über Ihren Widerruf dieses Vertrags bei mir eingegangen ist. Für diese Rückzahlung verwende ich dasselbe Zahlungsmittel, das Sie bei der ursprünglichen Transaktion eingesetzt haben. Sie haben die Waren unverzüglich und in jedem Fall spätestens binnen vierzehn Tagen ab dem Tag, an dem Sie mich über den Widerruf dieses Vertrags unterrichten, an mich zurückzusenden. Haben Sie verlangt, dass die Dienstleistungen während der Widerrufsfrist beginnen sollen, so kann der Rechnungsbetrag nur noch zur Hälfte erstattet werden. Ende der Widerrufsbelehrung Datenschutz Im Zusammenhang mit der Anbahnung, Abschluss, Abwicklung und Rückabwicklung eines Kaufvertrages auf Grundlage dieser AGB werden vom Anbieter Daten erhoben, gespeichert und verarbeitet. Dies geschieht im Rahmen der gesetzlichen Bestimmungen. Der Anbieter gibt keine personenbezogenen Daten des Kunden an Dritte weiter, es sei denn, dass er hierzu gesetzlich verpflichtet wäre oder der Kunde vorher ausdrücklich eingewilligt hat. Wird ein Dritter für Dienstleistungen im Zusammenhang mit der Abwicklung von Verarbeitungsprozessen eingesetzt, so werden die Bestimmungen des Bundesdatenschutzgesetzes eingehalten. Die vom Kunden im Wege der Bestellung mitgeteilten Daten werden ausschließlich zur Kontaktaufnahme innerhalb des Rahmens der Vertragsabwicklung und nur zu dem Zweck verarbeitet, zu dem der Kunde die Daten zur Verfügung gestellt hat. Die Daten werden nur soweit notwendig an das Versandunternehmen, das die Lieferung der Ware auftragsgemäß übernimmt, weitergegeben. Die Zahlungsdaten werden an das mit der Zahlung beauftragte Kreditinstitut weitergegeben. Soweit den Anbieter Aufbewahrungsfristen handels- oder steuerrechtlicher Natur treffen, kann die Speicherung einiger Daten bis zu zehn Jahre dauern. Während des Besuchs im Internet-Shop des Anbieters werden anonymisierte Daten, die keine Rückschlüssen auf personenbezogene Daten zulassen und auch nicht beabsichtigen, insbesondere IP-Adresse, Datum, Uhrzeit, Browsertyp, Betriebssystem und besuchte Seiten, protokolliert. Auf Wunsch des Kunden werden im Rahmen der gesetzlichen Bestimmungen die personenbezogenen Daten gelöscht, korrigiert oder gesperrt. Eine unentgeltliche Auskunft über alle personenbezogenen Daten des Kunden ist möglich. Für Fragen und Anträge auf Löschung, Korrektur oder Sperrung personenbezogener Daten sowie Erhebung, Verarbeitung und Nutzung kann sich der Kunde an folgende Adresse wenden: Kai Schäfer, Neckarring 10, 64521 Groß-Gerau, Tel.: 06152/9563049, E-Mail: [email protected] Salvatorische Klausel Die Unwirksamkeit einer Bestimmung dieser AGB hat keine Auswirkungen auf die Wirksamkeit der sonstigen Bestimmungen. Copyright © Balance-Food4dogs 2016, Inhaber: Kai Schäfer Mail: [email protected], Tel: 06152-9563049, Mobil: 0152-04347257, Fax: 06152-956-3050 Anschrift: Neckarring 10, 64521 Groß-Gerau