ICD-OPS-DRG-Kodierung – Was der Anästhesist wissen muss? J.-P. BRAUN

Einleitung Das German-Diagnosis-Related-Group-(G-DRG)-System ist in Lizenz aus dem australischen Fallpauschalen System entwickelt worden und hat seit 2003 das deutsche Krankenhauwesen nachhaltig verändert. Noch 2003 war es dem australischen Vorbild sehr ähnlich und wenig differenziert. Man sprach von einem Kompressionseffekt, d.h. es gab nur eine schmale Streuung zwischen einfachen und aufwendigen Fallpauschalen. Die Leistungserbringer behaupteten damals, dass generell ein Fallpauschalensystem nicht den spezifisch deutschen Herausforderungen gewachsen wäre. Mit einem hohen Anspruch wurde das hohe Ziel gesteckt, 100% der somatischen, klinischen Leistungen im G-DRGSystem abbilden zu müssen, ein Vorhaben, welches in noch keinem Land der Erde bislang geglückt war, insbesondere im Hinblick auf die kostendeckende Abbildung der Intensivmedizin. Keine 5 Jahre später muss man auch als kritischer Beobachter anerkennen, dass quasi 100% der deutschen Krankenhausleistungen im aktuellen System mit relativ hoher Validität hinsichtlich der Kostenarten abgebildet sind. Nach dem Grundsatz „das Geld folgt der Leistung“ kann ebenfalls festgestellt werden, dass kein anderes Krankenhausentgeltsystem der Welt derart differenziert selbst komplizierte Leistungen, gerade in der breit gefächerten deutschen Intensivmedizin, abbildet. Die jährliche Veränderungskurve des Systems wird seit 2007 flacher. Von anfänglich 664 Fallpauschalen wurde die Schallmauer von 1000 DRGs 2007 durchbrochen und liegt in 2008 bei 1137. Es bleibt jedoch eine Tatsache, dass sich über ¾ des Geldwertes im System auf unter 400 DRGs verteilt, wir leisten uns einen hohen Differenzierungsgrad, der es zulässt, dass es eigene DRGs für nur sehr geringe Fallzahlen gibt. Eine große Umverteilung innerhalb des gedeckelten Systems hat es für unser Fachgebiet beim Wechsel von 2006 auf 2007 zuletzt gegeben, als der Zuwachs für den Bereich Intensivmedizin 30% der gesamten Geldmenge der Fallpauschalen betrug.

Grundprinzipien Das deutsche Fallpauschalen-System ist in diagnosebezogene Gruppen unterteilt (siehe „DRGs“). Diagnosen werden grundsätzlich im jeweils gültigen ICD10-Katalog (international classification of diseases) dokumentiert und Prozeduren im OPS-301-Katalog (Operationsschlüssel nach § 301 SGB V). Beide Kataloge sind online veröffentlicht (www.dimdi.de). In den Kodierungsrichtlinien sind die Regeln der Dokumentation festgelegt und im fünfbändigen Definitionshandbuch sind die Plausibilitäten des Systems beschrieben (www.gdrg.de). Grundsätzlich kann man sich folgendes Prinzip verinnerlichen: Eine Prozedur fordert immer eine Ursache, eine Diagnose; beide müssen kodiert werden. Neu ist, dass im 2008-G-DRG-System die Nomenklatur der DRGs zunehmend verständlicher, logischer und medizinisch nachvollziehbarer wird. Durch eine tabellarische Erklärungsmatrix erschließt sich zunehmend die Systematik. Jede Grund-Fallpauschale wird durch eine Hauptdiagnose festgelegt. Die Hauptdiagnose ist die Diagnose, die sich bei Fallabschluss als die Diagnose erweist, die als Aufnahmeverursachende Diagnose den Krankenhausaufenthalt ausgelöst hat. Jede DRG erfährt durch Nebendiagnosen oder komplizierte Prozeduren eine Schweregradabstufung, den sogenannten Komorbiditäts- und Komplexitätsgrad (CCL = comorbidity and complexity 183

level). Im Laufe der Entwicklung ist zu beobachten, dass unspezifische Nebendiagnosen, die im ICD10 meist mit der Endung „.9“ versehen waren („…ohne nähere Angaben“) so gut wie keine Gruppierungsrelevanz mehr besitzen, stattdessen gewinnen Diagnosen an Bedeutung, die sich in den Kalkulationen als ressourcenrelevant herausgestellt haben. Diese Schweregradmatrix wurde im 2008 G-DRG-System erstmals grundlegend überarbeitet. Neben speziellen Diagnosen bekommen Prozeduren aus dem OPS, denen eine aufwendige Leistung zu Grunde liegt, zunehmende Gruppierungsrelevanz. Aus dem diagnosebezogenen Gruppierungssystem ist ein diagnose- und leistungsbezogenes Entgeltsystem geworden! Man kann außerdem sagen, dass aus einem reinen Budgetsystem zunehmend ein Preissystem geworden ist, das medizinische Leistungen differenziert abbilden kann. Jede DRG hat ein Relativgewicht, welches mit dem Basisfallwert des jeweiligen Krankenhauses multipliziert den Entgeltbetrag der Fallpauschale ergibt. Die Basisfallwerte werden im Jahr 2009 bundeslandweit vereinheitlicht (Konvergenz). Am Ende der Konvergenzphase erhalten die Krankenhäuser eine Budgetaufwertung, deren Basisfallwert sich unter dem des Landesdurchschnitts bewegt, bei den Krankenhäusern, deren Basisfallwert über dem Landesdurchschnitt liegt, wird das Budget entsprechend abgewertet. Im Laufe der Entwicklung des Systems ist die breite Streuung der durchschnittlichen Basisfallwerte der verschiedenen Bundesländer immer geringer geworden, d.h. die Preise für die gleiche Fallpauschale entwickeln sich in Deutschland immer einheitlicher, und zwar überwiegend nach unten. Es gibt daher eine Diskussion um einen bundeseinheitlichen Basisfallwert für die Zukunft. Der Effekt der geringeren Streuung für die gleiche Fallpauschale in Deutschland ist sicherlich dem Umstand des Sich-Vergleichens mit dem bundesgemittelten oder bundeslandgemittelten Basisfallwert geschuldet, der fälschlicherweise als „Benchmark“ bezeichnet wird. Benchmark heißt eigentlich, sich mit dem Besten zu vergleichen und nicht mit dem arrithmetischen Mittelwert, wie allgemein missverstanden wird. Sich mit dem Durchschnitt vergleichen heißt, dass man die Krankenhausbehandlung bezogen auf eine konkrete DRG besser planen und gestalten muss als der Durchschnitt der Krankenhäuser, um die Leistung mit einer Rendite leisten zu können. Das „Sich-mit-anderen-Vergleichen“ ist jedoch ein gewollter Vorgang und führt dazu, dass Krankenhäuser herausgefordert werden, ihre Prozessabläufe zu optimieren. Ein Surrogatparameter hiefür sind die Krankenhausverweildauern, die sich in Deutschland immer weiter verkürzen. Durchschnittlich sinken die Verweildauern jedoch zunehmend langsamer, aktuell um 1,7% zum Vorjahr. Besonders die häufigen DRGs haben eine deutliche Abnahme der Verweildauerstreuung entwickelt, was dafür spricht, dass die Planung des klinischen Aufenthaltes von Patienten zunehmend in sogenannten Behandlungspfaden organisiert wird. Wer keinen medizinischen Qualitätsverlust erleiden möchte, organisiert die Behandlung der Patienten zunehmend abgestimmt zwischen den beteiligten Berufsgruppen, wozu Anästhesisten als Mehrfachbeteiligte (im OP, in der Intensivmedizin, in der Schmerztherapie) einen großen Beitrag leisten können. Da die Krankenhäuser ebenfalls verpflichtet sind, Qualitätsberichte gemäß § 137 SGB V zu veröffentlichen und sich einer externen Qualitätssicherung in definierten Behandlungsbildern zu unterziehen, ist medizinische Qualität aus Gründen der Akquise von Patienten und damit auch aus ökonomischen Gründen zunehmend von Bedeutung.

DRGs Die Fallpauschalen, die DRGs, sind das Herzstück des Krankenhausentgeltsystems. Die Hauptdiagnosegruppen (Major Diagnostic Category = MDC) sind überwiegend Organbezogen, daneben gibt es DRGs, die als prä-MDC keiner Organgruppe zuzuordnen sind, sondern durch eine Prozedur bestimmt werden, wie z.B. Organtransplantation oder Beatmung. Die Schweregraddifferenzierung hat sich von 3 Schweregraden im System des Jahres 2003 auf 9 Schweregrade in 2007 und 2008 erweitert. Sowohl Nebendiagnosen als 184

auch einzelne oder komplexe Prozeduren wirken sich Schweregrad-steigernd aus, einige DRGs sind aber auch nach Altersgruppen gesplittet worden, was einem erhöhten Aufwand von pädiatrischen Patienten Rechnung trägt. Für jede DRG ist aus den Daten von 221 Kalkulationskrankenhäusern ein Relativgewicht kalkuliert worden. Lediglich 43 DRGs sind nicht mit einer Bewertungsrelation versehen worden und müssen von den Krankenhäusern individuell verhandelt werden. Die Summe der Relativgewichte aller geleisteten DRGs pro Jahr gibt das Fallgerüst- bzw. gewicht eines Krankenhauses wieder (Case Mix = CM), der durchschnittliche Wert (CM geteilt durch die Fallzahl) wird als Case Mix Index (CMI) eines Krankenhauses bezeichnet, der neben dem CM eine wichtige Größe für die Bemessung eines Krankenhauses bei Budgetverhandlungen darstellt. Die Relativgewichte der DRGs werden mit dem Basisfallwert des Krankenhauses multipliziert, woraus sich der einzelne Fallpauschalenpreis ergibt. Diese Aussage lässt sich aus der Sicht des Krankenhauses auch umgekehrt betrachten: Die Summe aller Fallpauschalenpreise ergibt das Fallpauschalen-Erlösvolumen eines Krankenhauses. Addiert man diesen Betrag zu der Summe der geleisteten Zusatzentgelte, ergibt sich daraus annähernd das Budget eines Krankenhauses.

Zusatzentgelte Es gibt gegenwärtig 115 Zusatzentgelte, 64 sind mit einem „Festpreis“ versehen und 51 müssen individuell vom Krankenhaus verhandelt werden. Zusatzentgelte stellen in der Regel kein Erlössteigerndes Moment dar, sondern werden innerhalb eines festen Krankenhausbudgets verbucht. Der Name Zusatzentgelt ist daher irreführend und beschreibt lediglich den Umstand, dass es sich hierbei um Medikamente, Sachmittel oder besondere diagnostische oder therapeutische Verfahren handelt, die sich nicht in Diagnosegruppen kalkulieren ließen. Vereinfachend kann gesagt werden, dass Zusatzentgelte durch feste oder verhandelte Preise bestimmt werden und einen Teil des Krankenhausbudgets darstellen. Es gilt damit die Regel, je mehr Zusatzentgelte berechnet werden, umso weniger Geld bleibt innerhalb eines Krankenhausbudgets für Fallpauschalen übrig! Zusatzentgelte sind aber sinnvoll, weil bei einem geleisteten Case MixVolumen pro Jahr der Budgetanteil aus den DRGs kleiner wird, je mehr Zusatzentgelte abgerechnet wurden (deren Preise stehen ja fest). Dadurch sinkt rechnerisch der Basisfallwert des Krankenhauses (Budgetanteil der Fallpauschalen geteilt durch den Case Mix = Basisfallwert). Dies wirkt sich wiederum positiv in der Konvergenz zum Landesbasisfallwert aus (s.o .„Grundprinzipien“). Aufwendige Verfahrenstechniken (z.B. Nierenersatzverfahren wie CVVH) müssen im OPS-301-Katalog kodiert werden und lösen dann ggf. ein Zusatzentgelt aus, dabei sind für bestimmte Zusatzentgelte Mindestdosierungen bzw. Mindestmengen vorgesehen. In der Intensivmedizin werden täglich viele Zusatzentgelte umgesetzt, beispielsweise Blutprodukte (Transfusion von zellulären oder plasmatischen Blutbestandteilen) oder preisintensive Medikamente (z.B. Antimykotika) oder aufwendige Prozeduren (Nieren-, Leber-, Herz-Unterstützungsverfahren). Die Zusatzentgelte sind im Fallpauschalenkatalog aufgeführt (www.gdrg.de).

Kalkulation Jede Fallpauschale wird anhand von realen Fällen standardisiert kalkuliert, mit der Verzögerung eines Rechnungsjahres finden die Kalkulationen jeweils im übernächsten G-DRG-Katalog Einzug. Die Kalkulationskrankenhäuser unterliegen hierbei strengen Auflagen. Die Kalkulation ist in einem Kalkulationshandbuch beschrieben (www.gdrg.de). Es existiert eine Matrix, die aus Kostenarten (Personalkosten, medizini185

sche Sachkosten, nichtmedizinische Sachkosten, Basiskosten) und Kostenstellengruppen (Normalstation, OP, Anästhesie, Radiologie usw.) besteht. Diese Matrix ist im sogenannten DRG-Browser im Internet veröffentlicht (www.gdrg.de). Dem Browser kann man ebenfalls die Häufigkeit von Diagnosen und Prozeduren innerhalb der DRGs entnehmen. Für jede DRG sind die durchschnittlichen Erlöse angegeben, die sich u.a. für die Anästhesie ergeben, differenziert nach Personal und Sachkosten. Daraus ergibt sich die Möglichkeit, unter Kenntnis des eigenen Anästhesieminutenpreises einen Vergleich mit dem Kalkulationsdatensatz vorzunehmen. Als weitere Rechengröße muss hierbei der Basisfallwert des eigenen Krankenhauses berücksichtigt werden. Für Standard-OPs bzw. die dazugehörigen DRGs lässt sich damit berechnen, ob die Anästhesiezeit im eigenen Krankenhaus hierbei oberhalb oder unterhalb des durchschnittlich kalkulierten Erlöspreises der DRG liegt. Für DRGs in der operativen Medizin ergibt sich damit die Möglichkeit eine Kennzahl zu ermitteln, die Auskunft darüber erteilt, wie die im OP beanspruchte Zeit für eine spezielle OP sich im Vergleich zum Bundesdurchschnitt verhält. Als Anästhesist wird man dabei aus den eigenen OP-Datensätzen erkennen können, welchen Anteil die operativ bestimmte Zeit (von Freigabe durch den Anästhesisten bis Ende der chirurgischen Maßnahmen) und welchen Anteil hierbei die anästhesiologisch bestimmte Prozesszeit (Ende chirurgischer Maßnahmen bis zur erneuten Freigabe) hat. Diese Kennzahlen sind gute Vergleichszahlen, die den OP-Prozess beschreiben, so wie die Verweildauer eine Kennzahl darstellt, die Auskunft darüber erteilt, ob die gesamte Krankenhausbehandlung im DRG-Rahmen liegt. Da in jeder DRG ebenfalls die Erlöse der Intensivmedizin aufgeschlüsselt sind, lassen sich bei Kenntnis des eigenen innerbetrieblichen Kostenmodells für einen Intensivbehandlungstag Vergleiche anstellen zwischen der Intensivverweildauer für einen Eingriff im eigenen Haus mit den in der DRG dafür eingestellten Erlösen. Hierbei ist immer zu betonen, dass es sich um kalkulierte Beträge handelt, hinter denen sich eine nach dem Verteilungsmuster der Fälle beobachtete Streuung verbirgt. Deutlich muss aber auch sein, dass die für die intensivmedizinischen Leistungen kalkulierten Beträge in deutschen Krankenhäusern ermittelt wurden. Damit bilden sich auch alle kleinteiligen Besonderheiten der deutschen Intensivmedizin ab.

Anästhesie Operationen werden mit OPS-Kodes verschlüsselt. In den Kalkulationen der Fallpauschalen sind die Narkoseleistungen hierbei enthalten und werden nicht gesondert kodiert. Nur bei Prozeduren, die nur in Ausnahmefällen mit einer anästhesiologischen Leistung verbunden sind (z.B. MRT- oder Herzkatheteruntersuchungen bei Kindern), werden die Narkoseprozeduren verschlüsselt (z.B. 8-900 = intravenöse Anästhesie). Der Anästhesist sollte Diagnosen, die sich während seiner Behandlung ereignen, sowie Prozeduren, die mit Ressourcenverbrauch verbunden sind, verschlüsseln. Dies können als Diagnosen z.B. Schockformen, Beatmungskomplikationen oder Komplikationen sein und bei den Prozeduren z.B. die Gabe jeglicher Blutprodukte oder Reanimationsmaßnahmen. Blutprodukte, sind in der Summe zu dokumentieren und am Ende des Krankenhausaufenthaltes mit dem entsprechenden OPS-301-Kode zu versehen. Aus diesen Kodes gehen dann die Zusatzentgelte hervor. Als Grundregel gilt, dass alle Komplikationen und oder komplexen Ereignisse im perioperativen Verlauf dokumentiert und als Diagnose und Prozedur kodiert werden müssen, beispielsweise die ist die postoperative Liquorfistel (ICD10 G97.80) mit einem hohen CCL versehen, das entspricht dem hohen Behandlungsaufwand dieser Komplikation. Die Rolle des Anästhesisten beschränkt sich im DRG-Zeitalter jedoch nicht auf die Ebene der reinen Dokumentation von Ressourcenverbrauchenden Ereignissen. Gerade im operativen Bereich trägt der Anästhesist als maßgeblicher Prozessbeteiligter dazu bei, dass Abläufe im OP oder im Aufwachraum (z.B. Schmerz-, Volumen-, Kreislauf-, Wärme186

management) optimiert werden und dass die Zeiten im OP effizient gestaltet werden. Durch frühe zielorientierte Therapie und Vermeidung von Komplikationen und unnötigen Intensivverweildauern leistet der Anästhesist zentrale Arbeit im DRG-System. Diese Faktoren sind ökonomisch bedeutsamer als die Frage, ob ein Anästhetikum kostengünstiger ist als ein anderes.

Intensivmedizin Anhand der Abbildung der Intensivmedizin im deutschen Fallpauschalensystem lässt sich wahrscheinlich am einfachsten die zunehmende Differenzierung des Systems erkennen. Während es 2003 so schien, als ob sich Intensivmedizin in einem DRG-System nicht leistungsgerecht abbilden ließe, finden wir heute ein sehr komplexes System vor. Grundsätzlich muss folgendes festgestellt werden: • Intensivstationen, egal welcher Fachabteilung zugeteilt, entlassen nur selten Patienten direkt, d.h. sie sind meist Zwischen-Behandler, die nach der Logik des DRG-Systems, „wer entlässt, rechnet die DRG ab“, so gut wie nie eine DRG direkt abrechnen, es sei denn ein Patient verstirbt auf der Intensivstation („Entlassart verstorben“) oder Patienten werden von hier direkt in eine Phase B-Rehabilitationsklinik verlegt. • Viele Patienten liegen zudem nur kurz auf einer Intensivstation und werden unter 96 oder gar unter 24 Stunden beatmet (die Beatmungsdauer wird immer kumulativ gerechnet inklusive der Narkosebeatmungsphase in OP). Solche Patienten werden nicht über eine Beatmungs-DRG abgerechnet, wenn die Patienten sogar unter 24 Stunden auf der Intensivstation verweilen, können darüber hinaus keine Komplexbehandlungspunkte geltend gemacht werden. Bei solchen Kurzliegern erscheint die Intensivstation daher nur als kleiner modularer Anteil der Gesamtbehandlung in einer DRG. Es stellt sich bei allen DRGs die Frage der leistungsgerechten Verteilung der Erlöse auf alle mitbehandelnden Bereiche (Anästhesie, Intensivmedizin, Radiologie, Labor usw.). Die Kalkulationsmatrix jeder DRG enthält einen Kostenstellenanteil „Intensivmedizin“. Wenn man die Kalkulationsmatrix betrachtet, lässt sich der Betrag ermitteln, der durchschnittlich für Fälle dieser DRG in Deutschland intensivmedizinisch verwendet werden. Liegt der kalkulierte Intensivanteil einer DRG z.B. unter 600 €, kann man davon ausgehen, dass in einer solchen DRG nicht jeder Patient auf eine Intensivstation aufgenommen wurde, da die Kosten pro Intensivbehandlungstag in Deutschland generell über 600 € liegen. Es stellt sich, angeregt durch die DRG-Debatte, die berechtigte Frage, ob Patienten unter 24 Stunden Intensivverweildauer überhaupt auf einer Intensivstation behandelt werden sollten oder ob eine prozessorientierte und zielorientierte Behandlung eines solchen Patienten nicht sinnvoller in einem erweiterten 24-Stunden Aufwachraum (PACU = post anesthesia care unit) stattfinden könnte, in dem es keine stationären Administrationsrituale gibt und die Therapie sich an der schnellen Restitution von normalen Vitalparametern orientiert. Die „unter 24-Stunden Intensivmedizin-Periode“ bildet sich im DRG-System nicht gesondert ab. Gerade diese frühe postoperative oder postinterventionelle Periode stellt von der Prozess- und Strukturorganisation eine besondere Herausforderung für das Krankenhaus, besonders auch für die Anästhesisten dar. Patienten, die länger als 24 Stunden intensiv behandelt werden müssen, gehören grundsätzlich auf die Intensivstation oder die Intensivüberwachungsstation! Für diese Patienten gibt es eine mittlerweile exzellente Abbildung im DRG System. Es existieren auch reine intensivmedizinische DRGs für beatmete aber auch für nicht-beatmete Patienten. Es ist ein gewaltiger Fortschritt, dass sich Patienten nicht nur nach Dauer der Beatmung im System abbilden lassen, sondern dass es organbezogen Intensiv-Abrechnungsmodalitäten gibt aus den verschiedenen Diagnosehauptgruppen, beispielsweise dem Bereich der Herz187

Kreislauferkrankungen oder der Viszeralorgane, aber auch der Sepsis bzw. systemischen Inflammation. Neben komplizierenden Prozeduren oder Operationen (sogen. OR-Prozeduren = operating room procedures) ist seit 2006 das Prinzip der intensivmedizinschen Schweregradeinteilung innerhalb einer Intensivmedizin-DRG als zentrales Element des G-DRG-Systems aufgenommen worden und gewinnt jährlich an Bedeutung! Hierbei wird das Prinzip der medizinischen Gewichtung entsprechend der Erkrankungsschwere und des Behandlungsaufwandes angewendet. Für die Erkrankungsschwere wird der SAPS IIScore [Le Gall JR et al. JAMA 1993;270:2957-63] und für den Behandlungsaufwand der TISS28-Score [Miranda DR et al. Crit Care Med 1996;24:64-73] herangezogen. Der SAPS II wurde ursprünglich zur Einschätzung der Prognose von Intensivpatienten konzipiert, beschreibt aber in täglicher Erhebung gut den Erkrankungsschweregrad jedes wichtigen Organsystems. Zusätzlich spielen beim SAPS II noch anamnestischen Faktoren eine Rolle. Der TISS28 ist eine validierte Methode zur Beschreibung des Behandlungsaufwandes. Beide Scoring-Verfahren zusammengefasst geben eine sinnvoll gekoppelte Punkteerhebung aufgrund von Krankheitsschwere und Behandlungsaufwand. Der SAPS II wird täglich dokumentiert und die Punkte werden ohne den Anteil der Glasgow-ComaScale-Wertung aufsummiert. Aus den 28 Items des TISS28-Score werden täglich nur die 10 schwerwiegendsten Items aufsummiert. Die tägliche Summe der beiden Scores ohne die Punkte des Entlass- oder Verlegungstages, aber unter Addition der Punktsumme der ersten 24 Behandlungsstunden auf der Intensivstation (Summe der Punkte der ersten 24 Stunden und der ansonsten rein Kalendertag-orientierten Punktsumme) ergibt schließlich den Gesamtpunkte-Stand. Für die Punktsumme des gesamten Intensivaufenthaltes findet sich ein OPS-Kode der Ziffer „intensivmedizinische Komplexbehandlung“ 8-980, die sich in 26 Abstufungen kodieren lässt. Der Kode kann nur bei Patienten über dem 14ten Lebensjahr generiert werden. Weitere Voraussetzungen sind: • Die Anzahl der Aufwandspunkte errechnet sich aus der Summe des täglichen SAPS II (ohne Glasgow Coma Scale) über die Verweildauer auf der Intensivstation (total SAPS II) plus der Summe von 10 täglich ermittelten aufwendigen Leistungen aus dem TISS28-Katalog über die Verweildauer auf der Intensivstation • Die zu verwendenden Parameter des SAPS II und des TISS28 sind in den Hinweisen für die Benutzung des OPS zu finden • Spezielle intensivmedizinische Prozeduren, wie Transfusion von Plasma und Plasmabestandteilen, Plasmapherese und Immunadsorption, Maßnahmen im Rahmen der Reanimation u.a. sind gesondert zu kodieren Die genauen Plausibilitäten zur intensivmedizinischen Komplexbehandlungsziffer sind im Internet beschrieben: www.bda.de/downloads/OPS-Statement_03_11_2004.pdf. Auf verschiedene intensivmedizinische DRGs wirken sich die 8-980.- Kodes in erheblichem Umfang Erlös-steigernd aus. In der Logik der G-DRG-Systems ist der Erlös der intensivmedizinischen DRGs damit erstens abhängig von der Beatmungsdauer und zweitens von der Zunahme der Komplexziffer (äquivalent zur Erkrankungsschwere und dem Behandlungsaufwand). Die Komplexziffer kann jedoch nur geltend gemacht werden, wenn bestimmt strukturelle Vorgaben der Intensivmedizin vorhanden sind. Die vorgegebenen Strukturqualitäten sind: • Kontinuierliche, 24-stündige Überwachung und akute Behandlungsbereitschaft durch ein Team von Pflegepersonal und Ärzten, die in der Intensivmedizin erfahren sind und die aktuellen Probleme ihrer Patienten kennen • Eine ständige ärztliche Anwesenheit auf der Intensivstation muss gewährleistet sein Für Kinder ab 2500 g oder ab 28 Tage bis zum 14. Lebensjahr gibt es neuerdings die OPSZiffer 8-98c, intensivmedizinische Komplexbehandlung im Kindesalter, die ebenfalls an klar definierte Strukturqualitäten gebunden ist. Hierbei wird mangels validierter Scoring188

Systeme eine Unterteilung nach Behandlungsdauer vorgenommen. Eine Gewichtung dieser Ziffern wird gegenwärtig kalkuliert. Die Darstellbarkeit von komplexen Leistungen in der Intensivmedizin hat im Laufe der Zeit deutlich zugenommen. So kann eine chirurgische Komplexbehandlung bei schweren Infektionen dargestellt werden durch die Ziffer 8-989, für die 7 Splits existieren, die sich nach der Behandlungsdauer richten. Voraussetzung für diesen Kode ist das sequenzielle Vorgehen bei der aufwendigen chirurgischen Wundbehandlung und die Federführung eines chirurgischen Facharztes. Gleichsam wird ein Infektionsmonitoring, d.h. z.B. mikrobiologische Untersuchungen mit regelmäßigem Zugriff gefordert. Für die „komplexe Vakuumbehandlung“ existieren sogar zwei DRGs: Komplexe Vakuumbehandlung bei Krankheiten und Störungen der Verdauungsorgane G35Z mit einem Relativgewicht von 8,226 und „Komplexe Vakuumbehandlung bei Krankheiten und Störungen an MuskelSkelett-System und Bindegewebe“ I98Z mit einem Relativgewicht von 6,052. Diese Kodes tragen der aufwendigen Sepsisbehandlung Rechnung. In diesem Kontext ist auch zu erwähnen, dass auch ohne Sepsis die „Komplexbehandlung bei Besiedlung oder Infektion mit multiresistenten Erregern“ in der OPS-Ziffer 8-987 kodiert werden kann, die ebenfalls in Zeitcluster unterteilt ist. Dieser Ziffer liegt das ressourcen-intensive Management von Patienten mit multiresistenten Keimen zu Grunde, womit Leitliniengerechte Isolationsmaßnahmen, Desinfektionsprozeduren, therapeutische Maßnahmen und Untersuchungen gemeint sind. Die entsprechenden Keime sind mit der speziellen ICD10-Ziffer (U80 – U82) zu dokumentieren! Intensivmedizinisch relevant sind außerdem die IDD10-Kodes U83 Candida mit Resistenz gegen Voriconazol und Fluconazol und U85 HIV mit Resistenz gegen Virostatika oder Proteinaseinhibitoren. Weitere Komplexbehandlungen in der Intensivmedizin sind: • die Möglichkeit der Kodierung der „Multimodalen intensivmedizinischen Überwachung und Behandlung bei neuromuskulären Erkrankungen“, OPS-Ziffer 8-97b, diese Ziffer, beschreibt den Umstand einer signifikant reduzierten pulmonalen Vitalkapazität und der damit verbundenen Therapie (Überwachung des Gasaustausches) • die OPS-Ziffer 8-97a „Multimodale intensivmedizinische Überwachung und Behandlung bei zerebrovaskulären Vasospasmen“, der die Leitlinienkonforme Therapie, z.B. „Triple-H-Therapie“, zugrunde liegt. Diese Kodes sind geschaffen worden, weil sich die bei der Behandlung dieses Patientengutes geforderten Qualitäten weder als Aufwand im OPS301 noch als Erkrankungsschwere im ICD10 darstellen lassen. Es gibt noch eine Reihe weiterer Komplexbehandlungsziffern, die sicherlich auch für Intensivstationen relevant sind, aber insgesamt eher Seltenheitswert haben. Hervorgehoben werden muss außerdem, dass das G-DRG-System erfreulich schnell medizinischen Neuerungen übernimmt Im aktuellen OPS-301-Katalog lassen sich beispielsweise Kühlsysteme zur Hypothermiebehandlung (OPS-301 8-607) oder zentrale Venenkatheter mit kontinuierlicher zentralvenöser Sauerstoffsättigungsmessung (OPS301 8-931.1) kodieren. Leitliniengerechtes Handeln der Intensivmediziner bildet sich damit unmittelbar ab. Die mittlerweile exzellente Darstellbarkeit von intensivmedizinischen Leistungen oder Krankheitsbildern ist im G-DRG-System einzigartig. Ohne den von DGAI und DIVI gemeinsam gestalteten „Kerndatensatz Intensivmedizin“ hätte es in der kurzen Entwicklungsgeschichte des G-DRG-Systems keine Grundlage für die Darstellbarkeit der Intensivmedizin gegeben.

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Schmerztherapie a) akute postoperative Schmerztherapie Schmerztherapie ist in der operativen Medizin ein absolut notwendiges Modul. Die Therapie akuter Schmerzen verbessert das Outcome (Reduktion von Stress, Wundinfektionen und kardiovaskulären Komplikationen u.a.) und führt über eine raschere Rekonvaleszenz der Patienten auch zur Verweildauerverkürzung, was durchaus auch einen ökonomischen Aspekt beinhaltet. Schmerztherapie „state of the art“ ist ihrerseits mit speziellen Techniken der Analgesie (z.B. rückenmarksnahe oder periphere Schmerzkatheter) und strukturellen Vorhaltungen verbunden (Schmerzdienst, Messung der Schmerzintensität, Schmerzprotokoll, körperliche Untersuchung u.a.). Wird eine solche komplexe Schmerztherapie länger als nur am OP-Tag betrieben und findet eine Schmerzvisite mindestens zweimal in 24 Stunden statt, ist es seit 2004 möglich, die OPS Ziffer 8-919 „komplexe Akutschmerztherapie“ zu verwenden, seit 2006 gilt diese Ziffer auch bei akuten Tumorschmerzen. Verschiedene interventionelle Katheterverfahren und/oder Medikamentenpumpenverfahren lassen sich ebenfalls im OPS-301-Katalog kodieren (8-910 bis 8-917 und 8-91a). Eine Gewichtung dieser Ziffer hat sich bislang als schwierig erwiesen. Die Kalkulation der Kosten einer akuten Schmerztherapie ist eine Gemeinschaftsaufgabe, der sich die DGAI beispielsweise auf Ihrer Homepage (www.dgai.de) stellt. Hier findet man eine Excel-Eingabemaske, die eine Matrix zur Erfassung der verwendeten Posten darstellt. Geht man nach einer Nutzen-Risiko-adaptierten Verweildauer z.B. eines epiduralen Katheters von 3-4 Tagen aus, so können ca. 400 € als ein nicht ganz unrealistischer Betrag angenommen werden. Bei Fragen zur Kalkulation von akuten Schmerztherapeutischen Prozeduren steht die E-Mail-Adresse [email protected] zur Verfügung. b) Therapie chronischer Schmerzen Bei stationären Patienten mit chronischen Schmerzen können diese seit 2005 eine Schmerz-DRG hervorrufen: B47Z als DRG für neuropathische Schmerzen, I42Z als DRG für die Schmerzen des Bewegungsapparates, U42Z für Schmerzen bei psychischen Erkrankungen und Z44Z Schmerzen bei Faktoren, die den Gesundheitszustand beeinflussen. Die genannten DRGs sind alle „Z“ DRGs, d.h. sie sind nicht in Schweregrade zu unterteilen, sondern stellen eine jeweils unveränderliche Fallpauschale dar. Diese Unveränderlichkeit bedeutet hinsichtlich der Kalkulation, dass die Behandlung des Schmerzes (der den Aufnahmegrund widerspiegelt) in standardisierten Prozessen über einen definierten Zeitraum durchgeführt wird. Die Prozeduren der Schmerztherapie lassen sich in diagnostischen OPS-Schlüsseln ausdrücken (1-910 bis 1-912) als auch in der therapeutischen OPS-Ziffer „Multimodale Schmerztherapie“ 8-918.0 bis 8-918.2. Die Ziffern hinter dem Punkt geben hierbei die Dauer der multimodalen Behandlung an. Die Kodierung dieser Ziffer setzt umfangreiche therapeutische, inklusive psychotherapeutische Strukturen und eine wirklich multimodale Therapie von mindestens 7 Tagen voraus. Diese strukturellen Vorgaben können nur durch spezielle Schmerztherapieeinrichtungen erfüllt werden. In Analogie zur intensivmedizinischen Komplexziffer wird damit deutlich, dass komplizierte und qualitativ hochwertige Behandlungen unabdingbar mit Struktur- und Prozessqualität im Krankenhaus verbunden sind.

Fazit Der Anästhesist ist nur in Ausnahmefällen der Fachkollege, der einen Krankenhausaufenthalt initiiert oder die Patienten direkt wieder entlässt. Der Anästhesist ist vielmehr mitbehandelnder Kollege in verschiedenen Abschnitten der Behandlungskette bzw. der Behandlungspfade. Gerade die klinischen Behandlungspfade müssen im G-DRG-System 190

interdisziplinär geplant und abgestimmt werden. Evidenzbasierte Medizin ist hierbei ein zentraler Aspekt. Hierdurch lassen sich Komplikationen vermeiden und rationale Ressourcenverbrauche erreichen. Der Anästhesist spielt hierbei durchaus eine Schlüsselrolle, seine Leistungen sollte er daher in OPS-301 und ICD10 sach- und regelgerecht abbilden können. Das G-DRG-System bietet mittlerweile eine gute Kodiermöglichkeit, der Anästhesist ist aufgefordert sich Kenntnis über die Kodierung, aber auch über die Zusammenhänge des Systems zu erwerben. Empfohlene Quellen: Fachkommentar DRG 2008 Anästhesiologie, zu bestellen über den BDA Sowie die Webseiten: www.gdrg.de I www.dimdi.de I www.divi-org.de I www.mydrg.de I www.dgai.de I www.bda.de I www.dgss.de I www.astib.de

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NMDA-RezeptorBlockade Analgesie

Anästhesie

Neuroprotektion

Sympathoadrenerge Stimulation

Bronchospasmolyse

Hämodynamische Stabilität

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auf vertraute Stärken setzen

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