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INDICE
Cap. DEDICATORIA ....................................................................................................
Pag. iii
AGRADECIMIENTO ...........................................................................................
iv
CURRICULUM VITAE .......................................................................................
v
RESUMEN ............................................................................................................
vi
SUMMARY ..........................................................................................................
vii
INTRODUCCION ................................................................................................
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EL PROBLEMA ...................................................................................................
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A- Planteamiento del Problema .............................................................................
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B- Objetivos ..........................................................................................................
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GENERAL .......................................................................................................
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ESPECIFICOS .................................................................................................
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MARCO TEORICO .............................................................................................
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A- Antecedentes ....................................................................................................
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B- Bases Teóricas ..................................................................................................
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III.
MARCO METODOLOGICO ...............................................................................
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IV.
RESULTADOS .....................................................................................................
32
V.
DISCUSION ..........................................................................................................
69
VI.
CONCLUSIONES ................................................................................................
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VII
RECOMENDACIONES .......................................................................................
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REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS ..................................................................
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BIBLIOGRAFIA ..................................................................................................
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I.
II.
ANEXOS .
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INTRODUCCION
El aprendizaje humano es una capacidad que surge como fuente para el desenvolvimiento de distintas cualidades. Sus fundamentos se basan en las habilidades simbólicas y linguísticas; con exigencia de un desarrollo bioneurológico idóneo, una apropiada información corporal a nivel cortical superior y una influencia ambiental adecuada (1).
La capacidad de aprendizaje depende de una coordinación en las actividades motrices llevadas a cabo con intencionalidad y un fin específico, ya sean de manera consciente o inconsciente; constituyendo la postura y el equilibrio las bases de estas actividades (2).
De igual forma, la psicomotricidad tiene una connotación significativa dentro del proceso de aprendizaje y se define como el movimiento que permite una mejor utilización de las capacidades psíquicas (3).
El aprendizaje como tal, implica la aparición de un cambio de conducta, ante un estímulo específico, sin ser producto de influencias evolutivas, madurativas o de carácter artificial (1).
Inicialmente, la actividad motriz precede a la acción mental; luego coexisten ambos elementos, y finalmente, la actividad motriz es posterior a la acción mental (3).
Asimismo, existen factores de repercusión en el área del aprendizaje, entre las cuales se cuentan: a) la memoria, mediante la cual se facilita almacenar la información recibida y luego evocarla en el momento oportuno. b) la atención, a través de la cual se puede focalizar un evento en especial. c) la inteligencia, se define como la aptitud cognitiva general, de influencia sobre el desarrollo de capacidades como el lenguaje, lectoescritura, etc. d) el control postural, es la actividad refleja del cuerpo, considerado como elemento
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básico en cualquier aprendizaje e) la coordinación visomotriz, viene a ser la habilidad de integrar los movimientos del ojo con los corporales f) el tono vestibular, es el facilitador en producir el impulso sobre la fibra gamma y exteriorizar la acción muscular. g) la percepción visual-auditiva, se describe como el elemento permisible en la interpretación de sensaciones auditivas y visuales para proporcionarles la debida correspondencia (1,2,3,4)
Por otra parte, se describen a las etapas incipientes del lenguaje como procesos de aprendizaje, e igualmente se catalogan a las actividades motrices, visión, lengua y lenguaje de vital importancia en la adquisición de esos procesos (2).
Dentro del proceso de aprendizaje, la percepción viene dada por la capacidad del individuo para identificar e imprimir la debida interpretación a las sensaciones; y éstas a su vez vienen a ser impulsos eléctricos, que luego son llevadas al cerebro, en forma de sensaciones auditivas, visuales, vestibulares, etc. donde finalmente serán adecuadamente discriminadas. En caso de sucederse un trastorno perceptual, habrá un problema de decodificación de la información, y esto se traduce en reproducción inadecuada de letras, formas geométricas, inversiones, etc. indicativo de una mala percepción visual; o bien alteraciones de tonalidades y sonidos como señal de una alteración en la percepción auditiva (4).
Por consiguiente, cuando se habla de problemas en áreas del aprendizaje, se estaría ante el término Dificultades del Aprendizaje, caracterizada en forma simple, por el desfase entre las potencialidades y los logros académicos obtenidos por un individuo (5).
La existencia de diversos problemas en áreas del aprendizaje, son el resultado de ciertas dificultades específicas en la percepción, la comprensión, la cognición y el lenguaje. De igual forma, no se considera como causa preponderante en los trastornos de aprendizaje a las habilidades perceptuales; por tratarse, por lo general, de una combinación de diversos trastornos; no obstante son catalogados como especialmente discapacitantes, pero a la vez entrenables (6).
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Dada la gran heterogeneidad de síntomas en los individuos con estas dificultades, han surgido ciertas controversias acerca de sus características resaltantes. Sin embargo, se ha concluido que pueden ser observables de manera individual características como trastornos de atención, emotividad; actividad motora traducida en forma de hiperactividad, hipoactividad o falta de coordinación;
alteración en la percepción, memoria y
simbolización; cada una de las cuales puede presentarse en un niño, adolescente o adulto, entorpeciendo así el procesamiento de ideas recibidas como fuente de aprendizaje humano (4).
En síntesis, el aprendizaje humano constituye el poder concluir o lograr de manera efectiva y eficiente la simbolización; aspecto distintivo en la especie humana la cual permite la abstracción de ideas, y por consiguiente la capacidad innovadora lingüísticamente, para la transmisión de conocimientos dirigidos a la ruptura de viejos paradigmas, o perpetuación de los mismos a través de los tiempos.
Finalmente, por constituir la meningitis una enfermedad infectocontagiosa de elevada morbi-mortalidad en la región, y de ser responsable de diversidad de secuelas, entre las que se encuentran las dificultades de aprendizaje; en conjunción con la inexistencia de literatura concerniente a este tema, tanto en el ámbito regional como nacional, se decide realizar un proyecto de investigación, orientado a determinar la incidencia de dificultades de aprendizaje en escolares con antecedentes de esta patología, y de esta forma proporcionar herramientas válidas que faciliten el manejo por parte del personal especializado responsable de llevar a cabo la evaluación de estos pacientes.
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I. EL PROBLEMA
A.- Planteamiento del problema
En la actualidad, las dificultades de aprendizaje constituyen aún un tema controvertido, en vista de la discusión acerca de sus probables características, que catalogan a esta área de gran heterogeneidad, dentro de la gran diversidad de personas afectadas de tal problema; por lo cual se deduce la gran complejidad que reviste la evaluación de individuos con posibles dificultades de aprendizaje.
Algo importante de señalar, en lo concerniente a este trastorno, lo constituye la acotación, que tal dificultad puede persistir a lo largo de toda la vida de una persona. En consecuencia, se hace imprescindible la descripción de estas características en niños, en forma efectiva y lo más prontamente posible, con el propósito de aplicar medidas correctivas convenientes a la individualidad del paciente (5).
También, se debe destacar la casi inexistencia de planes educativos formales anterior a la década de los ´70, tanto en los Estados Unidos, como en los países latinoamericanos, incluyendo Venezuela, dirigidos a la orientación de personas con tales trastornos, y que por lo tanto requerían de un apoyo sostenido y de especial atención. Estas dificultades se hacen más evidentes en escolares, más que en preescolares, por cuanto las exigencias académicas a ese nivel se incrementan, repercutiendo en el área emocional, física y mental de los niños (5).
En base a lo planteado, han surgido diversas teorías orientadas al análisis de la naturaleza del proceso de aprendizaje. Así, por ejemplo, surge la propuesta por Skinner (1957) (7), proveniente de la escuela de la psicología del aprendizaje, según la cual la respuesta de tipo operativo dependía del refuerzo en forma positiva, o de la eliminación de uno de carácter negativo. Esta teoría se contrapone a la resaltada por Chomsky (1957) (8)
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de tipo innatista quien propone a las capacidades del lenguaje de manera preestablecidas; y apoyada luego por la teoría de maduración de Lennenberg (1969) (9) donde las capacidades emergerían de acuerdo al momento oportuno. Anteriormente, Piaget, en el año 1951,(10) propone que las habilidades del niño no se hayan programadas sino son el producto de sus experiencias desarrolladas en el curso de sus vidas. En adición, se encuentran las teorías sociológicas, las cuales son el resultado del aporte de Bloom, Kernam y Slobin (1969, 1970) (11) quienes proponen la incorporación de la semántica en el estudio del aprendizaje del lenguaje. Posteriormente, Vygotsky en 1977 (12), cataloga al hombre como fenómeno interdependiente del aspecto social y cultural, y hace su aparición el proceso de aprendizaje como figura central en el desarrollo del niño.
De igual forma, están los modelos psicolinguísticos de Osgood en 1953 (4) quien preconiza el modelo bidimensional de integración conformado por los procesos del lenguaje y los niveles de organización; el modelo de la afasia de Wepman y col. en 1960 (4), similar al anterior, pero con la variante que incorpora a los elementos de la memoria, transmisión y retroalimentación. Finalmente, el propuesto por Myers y Hammil (4), donde se plantea un modelo mixto de 5 dimensiones, que combina elementos de Osgood y Wepman. No obstante, luego de enumerar las diversas teorías orientadas a explicar los procesos de aprendizaje, no se cuenta en los momentos actuales con un modelo idóneo capaz de explicar en forma clara la evolución del niño de la etapa perceptual a la cognoscitiva, ni
tampoco se aporta información sobre el aspecto lingüístico en el
individuo. De tal forma, existe un modelo destinado a medir la competencia psicolinguística
en el niño, con el fin de identificar aquellos niveles de deficiencia, y
evidenciar elementos psicolinguísticos en el área de las dificultades del aprendizaje; es el ampliamente conocido Test del ITPA (Test de Capacidades Psicolinguísticas de Illinois) orientado a precisar esas deficiencias y correlacionar capacidades lingüísticas y psicológicas que permitan enfrentar y ofrecer alternativas de entrenamiento (6).
Existe, de manera paralela, otra patología de gran relevancia en Venezuela; dada por la meningitis, que día a día es considerada como una enfermedad de alta morbi-mortalidad; tal es así, que dentro del grupo etario de menores de 1 año constituyó una de las principales
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causas de mortalidad en 1995, a nivel del Departamento de Pediatría del Hospital Central “Dr. Antonio María Pineda” (H.C.A.M.P.), de la ciudad de Barquisimeto (13). De igual manera, se encontró entre las diez primeras causas de morbi-mortalidad en niños menores de 12 años, ocupando el noveno lugar, con un 15% de letalidad en el mencionado Departamento.
Así mismo, se ha señalado que la pérdida auditiva como una de las secuelas más frecuentes en la infección bacteriana por meningitis, como lo indican investigaciones realizadas en el mundo, entre ellas se encuentra la desarrollada por Wilken y col (1995) (14) quienes señalan una relación patofisiológica entre la activación de granulocitos y la hipoacusia producida; mientras otros artículos dan a conocer secuelas a largo plazo (15) de la meningitis viral tanto a nivel de recién nacidos como en lactantes; en la cual se incluyen el deterioro neuromuscular, las dificultades de aprendizaje y la hipoacusia. De igual manera, en estudios de tipo longitudinal, realizados por Rauter y Mutz (1994) (16) durante el periodo comprendido ente 1983 y 1992, se estudiaron 40 niños afectados de meningitis bacteriana causada por Haemophilus influenzae, tipo B, encontrándose las siguientes secuelas: trastornos en la prehensión, retardo psicomotor, déficit de atención con hiperactividad, retardo en el habla, dificultades en el aprendizaje, alteraciones transitorias de tipo auditivo y electroencefalográfico e hipoacusia severa.
Por consiguiente, en vista de lo expuesto y debido a la gran repercusión que ha tenido el término de Dificultades del Aprendizaje y a la conjunción de secuelas de la patología de meningitis, se hace imperativo determinar la incidencia de estas alteraciones en el área del aprendizaje; y a la vez investigar el tipo de trastorno más notorio entre las dificultades de aprendizaje. Todo esto lleva a plantear un proyecto de investigación orientado a determinar en escolares postmeningitis; provenientes de las consultas de Neuropediatría y Foniatría del Departamento de Pediatría del H.C.A.M.P., la incidencia de dificultades de aprendizaje, con el propósito de brindar información que pueda servir de plataforma orientadora a padres, educadores y rehabilitadores para mejor manejo de estos pacientes.
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B.- OBJETIVOS
GENERAL:
Determinar
la
incidencia
de
dificultades
del
aprendizaje
en
escolares
postmeningitis, provenientes de las consultas de Neuropediatría y Foniatría, del Departamento de Pediatría del H.C.A.M.P.
ESPECIFICOS:
a) Determinar la incidencia de dificultades de aprendizaje en escolares postmeningitis, a nivel del área perceptivo-motriz.
b) Determinar la incidencia de dificultades de aprendizaje en escolares postmeningitis, a nivel del área de lectoescritura.
c) Determinar la relación entre la evaluación
del área perceptivo-motriz, con la
evaluación del área de lectoescritura, en los niños postmeningitis, con dificultades de aprendizaje.
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III. MARCO TEORICO
A- Antecedentes:
De acuerdo a la reseña histórica planteada por Tannhauser (1990) (17), las primeras experiencias surgen en 1936, cuando el Dr. Alfred A. Strauss en conjunto con Werner (1934-1940), en The Wayne County Training School, efectúan investigaciones en torno al comportamiento y aprendizaje en niños con retardo mental. De igual forma, están los aportes del Dr. Newell Kephart (1960), con la publicación del libro titulado “The Slow Learner in The Classroom”, en el cual cobra vigencia la denominación “problemas de aprendizaje” y su posterior incorporación a los cursos de educación especial. También se incluyen las investigaciones de Cruickshank y col. responsables de la descripción de las características de aprendizaje, de manera más amplia, en niños catalogados con el Síndrome de Strauss; siendo luego redefinidos en 1972. A principios de 1960, se inició la utilización del término “problemas de aprendizaje” y luego es aceptado formalmente en 1968, cuando la National Advisory Committee on Handicapped Children lo cataloga como “problemas especiales de aprendizaje”.
Luego de revisiones efectuadas, el DSM-IV (18), emplea el término “trastornos de aprendizaje”, donde se incluyen el trastorno de lectura, el trastorno del cálculo y el trastorno de la expresión escrita; y por otro lado se sitúa el trastorno del aprendizaje no especificado, en el cual estarían aquellos sujetos que no cumplen los criterios establecidos de carácter específico dentro del aprendizaje, pero presentan fallas en las tres áreas (lectura, escritura y cálculo) y con entorpecimiento de sus labores en el rendimiento académico.
En Estados Unidos, la actual definición federal de un trastorno del aprendizaje, se establece en la Ley de Educación de Individuos con Discapacidades, siendo denominada discapacidad de aprendizaje específica y definida como:
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“un trastorno que afecta a uno o varios de los procesos psicológicos básicos que intervienen en la comprensión o en el empleo del lenguaje hablado o escrito ... Se incluyen alteraciones como las discapacidades perceptivas, la lesión cerebral, la disfunción cerebral mínima, la dislexia y la afasia del desarrollo. No incluye los problemas de aprendizaje que se deben a discapacidades visuales, auditivas o motoras, al retraso mental, a trastornos emocionales o a desventajas de tipo ambiental, cultural o económico” (19), pp. 173
B.- Bases Teóricas
El aprendizaje en el ser humano es un proceso altamente complejo, dada su influencia por un lado de carácter psicomotor, y por el otro, la repercusión que el ambiente ejerce sobre el individuo; en el cual al conjugarse alguna deficiencia en particular, se establecerían los múltiples problemas derivados de una alteración de esta naturaleza; aunado a la variedad de disciplinas relacionadas con esta patología del aprendizaje, lo cual obliga a la buena coordinación y comunicación entre profesionales y familiares para confort de estos pacientes.
Por otra parte, los niveles madurativos normales tanto de lengua como del lenguaje se logran a través de la audición (2).
De tal manera, se considera de vital importancia el máximo aprovechamiento que se obtenga de las informaciones auditivas recibidas del medio ambiente; en consecuencia, es recomendable el entrenamiento perceptual en niños, dado los beneficios que se logran en la adquisición de la lectura, la comprensión cognitiva; y por constituir la base de la comunicación verbal en la gran mayoría de las relaciones interpersonales (6).
Por consiguiente, las dificultades en áreas del aprendizaje, pueden ser causadas por: a) Factores externos, donde se incluyen el entorno escolar y familiar, condiciones físicas y métodos educativos, y por b) Factores internos de tipo constitucional, entre los cuales se
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cuentan la apreciación de considerar la dislexia (trastorno grave de lectura) como un problema de tipo familiar, hereditario o heterogéneo en su forma de transmisión, evidenciado a través de los estudios que indican la coexistencia de trastornos del aprendizaje en gemelos dicigóticos en un 20-35% mientras la incidencia aumenta en un 65100% al tratarse de gemelos monocigóticos. De manera similar, hay informes genéticos donde señalan la relación de trastornos de aprendizaje en varios grupos familiares, bien sea ligadas a variaciones en el cromosoma 15, o bien trastornos de lectura en zonas adyacentes al cromosoma 6. Finalmente, están los factores internos de naturaleza orgánica, con multiplicidad de causas prenatal, perinatal y posnatal; y las de orden psicológico, caracterizadas por los trastornos del ánimo y de carácter emocional con repercusión en el buen desenvolvimiento del aprendizaje (19).
Entre las dificultades de aprendizaje de tipo específico, con mayor incidencia se encuentra el trastorno en la adquisición de la lectura, aspecto que puede explicarse por su gran complejidad; y por tratarse de una habilidad lingüística con exigencia en la interpretación de un código destinado a la comunicación humana, el cual ante cualquier trastorno o disfunción de tipo físico, cerebral o cognitivo, se vería afectado; siendo por tanto considerada la manifestación más integral del proceso de aprendizaje.
En la evaluación de la lectura y escritura es usual analizar desde los niveles de letras aisladas, pasando por las sílabas, palabras hasta finalizar con el texto; la capacidad del reconocimiento visual-auditivo, auditivo-visual de letras, como también verificar las habilidades de memoria secuencial, auditivo-verbal y a corto plazo, comprometidas muchas veces en los trastornos de lectura. De igual forma, es importante señalar que al instalarse una evaluación de ésta naturaleza; al seleccionar una prueba diagnóstica debe tenerse en cuenta la medición del instrumento, ya sea como proceso, encargado de abordar los diversos comportamientos del individuo ante un hecho; o bien sea como producto orientado a determinar la comprensión a través del recuerdo libre o provocado; y por tanto es recomendable el empleo de varios instrumentos, dado la complejidad del mismo. De manera análoga, se trabaja en la evaluación de la escritura, en la cual se le solicita al
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individuo que realice un dictado y una copia, partiendo desde las sílabas hasta completar el texto con el estudio correspondiente de la ortografía (20).
Por otra parte, es imprescindible mencionar la existencia de diversidad de pruebas en español, destinadas a la evaluación de la lectura y escritura. No sucede lo mismo con la evaluación del cálculo, dada la escasez de instrumentos en español tipificados para tal propósito. Finalmente, para la medición de las habilidades de coordinación en el niño se cuentan: el Test Visomotor de Bender, el Test de Percepción Visual no Motor (TPVNM), el Test de Frostig, y el Test de Beery; éste último estructurado en base a 24 figuras geométricas en grado de dificultad creciente, destinado a niños entre 2 y 15 años, y con aplicación con fines diagnósticos para pacientes con o sin criterios de dificultades de aprendizaje.
En países como Venezuela, la situación se compromete dada la influencia de otros factores; producto de las condiciones socioeconómicas de muchos de sus habitantes entre los cuales están la desnutrición, condiciones del aula inadecuadas, técnicas de enseñanza mal aplicadas, y alteraciones perinatales (cuadros de hipoxia, distress respiratorio), e infecciosas (meningitis, encefalitis) con repercusión sobre el rendimiento académico de los alumnos. De tal manera, existen investigaciones, que han establecido la relación entre el rendimiento académico y la anemia ferropénica; como lo señala un estudio realizado en niños de aulas integradas del Municipio Cocorote, Estado Yaracuy, de Meza Valera (1999) (21) y en el cual se hace referencia a las investigaciones efectuadas por Monckeberg (1972) (22), donde los resultados obtenidos muestran que el déficit nutricional durante el periodo fetal y de lactancia, conllevan a un deterioro intelectual. Por otra parte, el rendimiento académico a nivel escolar dista de ser el idóneo como ha sido reportado en varios informes practicados sobre esta área, tal es el caso del estudio de Jiménez (1998) (23) quien afirma haber obtenido en un aula de 6º grado de una escuela del Estado Falcón, un rendimiento académico regular en un rango del 68%, con inadecuado aprovechamiento del potencial en los alumnos. Por lo tanto, esta problemática a estudiar no sólo significa, la conjunción de un elemento como lo es, en este caso, el niño postmeningitis, sino también la confluencia de factores contribuyentes a las dificultades del aprendizaje.
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También es importante señalar la multiplicidad de secuelas por meningitis, como lo indica el estudio prospectivo de Jornada - Krebs y col. (1996) (24), en el cual se analizó la frecuencia y tipo de secuela, a nivel de 55 recién nacidos; con aislamiento de la enterobacteria como organismo causal, y detección de la mayor incidencia de secuelas de tipo neurológico (63,7%), representadas por retardo psicomotor (58,2%), hidrocefalia (45,5%) y convulsiones (34,5%).
Por otra parte, las investigaciones coinciden en señalar al lactante como la edad de mayor afectación en el área de esta enfermedad; así como lo demuestran los estudios de Baptista y col (1990) (25), donde se observó un predominio del sexo masculino, con edades entre 0 – 1 año y secuelas mayormente de tipo motor. Todo esto explicaría aún más la problemática que de ella se deriva, por tratarse de una edad en la cual el niño se encuentra en plena etapa de su proceso de maduración cerebral; como lo indican Kaufmann y col. (1995) (26), en un análisis llevado a cabo en 38 niños egresados con el diagnóstico de meningitis bacteriana aguda; con la detección del Haemophilus influenzae, como germen causal, y en el cual se determinó una relación inversa, entre edad y gravedad de la enfermedad; con un predominio en el sexo femenino, y el aumento significativo de efectos residuales en el periodo de 7 a 30 días que hubo entre las dos evaluaciones realizadas (egreso y primer control, correspondientes al desarrollo psicomotor y examen neurológico efectuados en cada paciente). De manera similar, se han practicado estudios en lactantes con antecedentes de meningitis viral, y seguimiento durante 3 años, obteniéndose como resultado déficit en el área del lenguaje, particularmente a nivel del lenguaje receptivo (27).
A nivel nacional, existen investigaciones orientadas en este campo, como se ha planteado en el estudio de Labrador y col. (1993) (28), realizado en 31 pacientes egresados con el diagnóstico de meningitis bacteriana durante el lapso de 1975 – 1979, siendo determinadas las secuelas de esta patología de manera interdisciplinaria, con la obtención de resultados demostrativos que en el 48,3% de los casos habían uno o más hallazgos neuropatológicos; un 32,2% de escolaridad fallida, déficit de lenguaje en un 25,8% y 10% de lesiones auditivas. Igualmente, existen estudios indicativos que ubican al sexo
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masculino y al grupo etario correspondiente a los menores de 2 años, dentro de los más afectados en los casos de meningitis aguda durante la infancia (29,30).
Asimismo, hay reportes orientados a describir de manera específica aquellas áreas del aprendizaje con mayor dificultad dentro de la población escolar. Así por ejemplo, se encuentra la investigación realizada por Mulas y col. (1998) (31), en la cual se estudiaron un total de 32 niños diagnosticados con dificultades de aprendizaje, donde un 62,5% correspondían al sexo masculino y un 37,5% al sexo femenino, con un promedio etario de 10 años 10 meses; ubicándose la mayor incidencia del tipo de dificultad a nivel del área de lectura y escritura. De igual forma, en el estudio de Quiñonez (1999) (32), llevado a cabo en escolares de 7 y 9 años, se obtuvo que el 57,14% de los pacientes cursaban 1º. Grado, y el 23,8% 3º. Grado, encontrándose en la totalidad de los pacientes falla en alguna de las habilidades de percepción visual; bajo nivel de ejecución en el aspecto de integración visomotriz, representada por el Test de Beery (90,48%), sumado a la dificultad simultánea en lectura y escritura (71,43%); y en donde se hace referencia a las disertaciones de Condemarín (1981) (33), por catalogar a las áreas de lectura y escritura con requerimientos similares para su adquisición, lo cual explicaría posiblemente tales deficiencias presentadas de manera combinada.
Las alteraciones perceptuales en los niños dan lugar a variedad de problemas. Algunos no logran dispersar los estímulos inadecuados para focalizar los de importancia, o bien otros, no son capaces de discriminar algunas palabras. Es decir, habrán unos que aprenden mejor con los inputs visuales y otros con los inputs auditivos o táctiles. De igual manera, la integración visomotora, considerado como una sub-capacidad dentro de la percepción visual, viene a ser la encargada de incorporar los elementos visuales percibidos a los movimientos corporales; por lo tanto, niños con estas dificultades tendrán ciertos impedimentos para la realización de actividades, entre los cuales están el abotonarse, el rasgado o la escritura a mano (5). Esta aseveración se ha visto apoyada por los reportes de Manterola y col (1981) (34) quienes establecieron una relación marcada entre el rendimiento en el Test de Bender (integración visomotriz) y la capacidad de lectoescritura;
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obteniéndose un mayor porcentaje de ejecución bajo en este test, a nivel de niños con insuficiente rendimiento escolar.
En la actualidad, el entrenamiento perceptivo-visual y perceptivo-motor, son considerados poco provechosos en el desempeño académico, dada la diversidad de investigaciones realizadas en torno a este tema, las cuales indican la poca probabilidad que exista una relación favorable con el rendimiento académico. No obstante, se ha demostrado la conexión entre los problemas lingüísticos y la deficiencia en lectura (5).
La percepción auditiva implica diversas subfunciones, como son la discriminación auditiva, memoria, percepción figura-fondo, localización y análisis-síntesis; siendo por lo tanto complejo su análisis en forma individual, por estar
implícito en el proceso
perceptual. Por consiguiente, al presentarse algún déficit en la audición discriminativa, se produciría consecuentemente fallas en la adquisición del habla, lenguaje y aprendizaje escolar. Esto ha sido señalado por Schrager, a través de un estudio desarrollado a nivel de un muestreo de 20 niños, sin selección previa, con edades comprendidas entre 5 años 11 meses y 10 años 0 meses, con nivel de escolaridad ubicada desde el preescolar al 5º grado, y en donde la totalidad de los pacientes tenían agudeza auditiva normal y presentaban algún tipo de dificultad de aprendizaje; obteniéndose como resultado la orientación para suponer la existencia de posibles patrones patológicos de discriminación auditiva no verbal y verbal en los distintos cuadros con dificultades de aprendizaje (1).
De manera paralela, también existen investigaciones que han sido realizadas en torno a la evaluación de las capacidades psicolingüísticas en niños escolares, con la obtención de una ejecución baja en las pruebas visuales (integración y memoria secuencial visomotora) independientemente del rendimiento escolar; y con un descenso progresivo en las pruebas auditivas (integración y memoria secuencial) a medida que el rendimiento escolar era menor (35).
De igual forma, es importante señalar que en pacientes con dificultades de aprendizaje, se
ha determinado que con frecuencia no son capaces de discriminar
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rápidamente los cambios acústicos que ocurren durante el habla; tal aseveración ha sido investigada por Krauss y col (1996) (36), quienes determinaron tanto en niños normales como en niños con dificultades de aprendizaje, mediciones electrofisiológicas que no dependían de la atención ni de la respuesta voluntaria por parte del paciente; observándose el comportamiento discriminatorio ante los patrones /dalpha/versus/galpha/ y de /balpha/versus/walpha/, donde los resultados indicaban que los déficits discriminativos en algunos niños con dificultades de aprendizaje tendrían su origen en el trayecto de la vía auditiva más que en la sensación perceptiva.
Asimismo, la UNA (37), reporta un estudio realizado en 80 niños de 1º grado perteneciente a una escuela del medio no urbano de Illinois, donde se estableció una diferencia significativa entre la discriminación auditiva (con el Test de Wepman) y la lectura explorada de esos niños.
Dentro del área comprensiva existen estrategias destinadas a favorecerla, en niños con dificultades de aprendizaje; por lo cual se distinguirían dos aspectos importantes: el conocimiento o capacidad de imprimir sentido a las experiencias con la posterior demostración del logro de ese conocimiento (cognición); y la comprensión para el alcance de ese conjunto de datos o de información recopilada (metacognición); es decir que en ésta última el individuo establecería conciencia de cuáles alternativas debería seguir para ayudarle a aprender (5). Estas estrategias han sido estudiadas en grupos con dificultades de aprendizaje que habían recibido estos entrenamientos (cognitivo y metacognitivo) de forma individual en relación a grupos controles, con la obtención de mejores resultados en aquellos individuos que habían recibido el adiestramiento con las estrategias de lectura comprensiva de carácter metacognitivo (38).
Por otra parte, los trastornos de tipo fonológico estarían asociados principalmente a las dificultades específicas de lectura; e incluso se ha considerado el empleo de medicación de manera experimental en el tratamiento de esta deficiencia (39).
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Finalmente, Anderson y col (1997) (40), establecieron un estudio comparativo de pacientes postmeningitis con pacientes controles (N = 130), siendo los resultados demostrativos que niños con historia de meningitis presentaban un mayor riesgo de deterioro dentro de las áreas intelectual, lingüística, de aprendizaje y habilidad lectora; sumado a la identificación de una relación significativa entre el déficit del lenguaje y la dificultad posterior a nivel educativo.
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III. MARCO METODOLOGICO
A.- Tipo de Estudio
El siguiente estudio se cataloga de tipo descriptivo y prospectivo, porque su fundamento se basa en describir en forma sistemática la frecuencia de dificultades de aprendizaje presentadas en escolares postmeningitis.
B.- Población y Muestra
La muestra estuvo constituida por 26 escolares entre 7 y 12 años; correspondiendo la mitad de ellos a pacientes controles provenientes de la Escuela Básica Las Veritas de la ciudad de Barquisimeto; y el resto a pacientes con antecedentes de meningitis viral o bacteriana; y que asistieron a las consultas de Neuropediatría y Foniatría, durante el lapso comprendido entre Febrero a Octubre de 1999; cumpliendo los requisitos exigidos por el estudio.
C.- Criterios de Inclusión
Para la selección de la muestra, se tomaron en cuenta los siguientes criterios: a) Antecedentes de meningitis viral o bacteriana. b) Edades comprendidas entre 7 a 12 años c) Evaluación visual normal d) Evaluación auditiva normal e) Evaluación motriz gruesa normal
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Para el grupo control debían cumplirse los criterios correspondientes a los ítems b, c, d y e.
D.- Criterios de Exclusión
a) Escolares postmeningitis con secuelas neurológicas b) Escolares postmeningitis con secuelas auditivas o visuales
E.- Técnicas de Tabulación
Los resultados obtenidos fueron representados en cuadros y gráficos de barras, en base a frecuencias simples y porcentajes. Para establecer la significancia estadística entre las pruebas se empleó la T de proporción binomial, y en el cuadro comparativo del área de lectura con el área perceptivo-motriz, se empleó el Chi-cuadrado.
F.- Procedimiento
Inicialmente, se seleccionó la muestra de escolares postmeningitis del total de pacientes que asistieron a las consultas respectivas, y cuyos requisitos exigidos por el estudio fueran cumplidos; por lo cual se practicaron las siguientes evaluaciones: a) Otoscopia neumática b) Audiometría tonal: a través de un audiómetro de 2 canales, semi-automático, marca Interacoustic, modelo AC-30. c) Impedanciometría: automático.
mediante un Impedance Audiometer AZ26, con registro
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De manera similar, se procedió con los pacientes controles. Luego, de cumplirse el examen auditivo, se realizó la historia correspondiente a la evaluación del lenguaje lecto-escrito y áreas del aprendizaje, conocida y manejada por el Servicio de Foniatría, a fin de facilitar la recolección de la información (ver Anexo No. 1).
Para evitar el agotamiento por parte de los pacientes, el proceso se desarrolló en 3 sesiones, en término promedio.
G.- Instrumentos de recolección de datos
Se practicaron diversas técnicas de exploración correspondientes a las empleadas por la Dirección de Educación Especial del Ministerio de Educación, y para lo cual se diferenciaron 4 grandes áreas: Psicomotricidad, Percepción Auditiva, Percepción Visual y Lecto-escritura.
a.-
Psicomotricidad: a través de la prueba formal que sigue el protocolo de control
postural de Ozeretski – Guilmain, cuya interpretación dependió del cumplimiento o no de la acción prevista para la tabla de edades (ver Anexo No. 2). Asimismo, se evaluó la noción temporal (prueba informal), teniendo en cuenta para su interpretación un cuestionario de 20 ítems, en el cual se tomó como referencia el ítem que se extendía del 1 al 15 para la edad de 8 años 11 meses; y a partir de la edad de 9 años en adelante se debía completar hasta el ítem 20, dado el límite considerado para el logro del conocimiento del reloj analógico(ver Anexo No. 3).
b.-
Percepción auditiva: se emplearon dos pruebas, una de carácter formal
correspondiente al Test de Discriminación Auditiva de Wepman (con adaptación de Raúl Chamorro), y una de carácter informal dada por la prueba de memoria auditiva de palabras y dígitos.
Para el Test de Discriminación Auditiva (ver Anexo No. 4), se colocó al paciente de espaldas al examinador, y se procedió a la lectura en voz alta por parte del evaluador de
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una serie de palabras de configuración fonética similar, que debían ser respondidas con la apreciación de iguales o diferentes; dependiendo del patrón oído, y cuya escala de puntuación se determinó en base a lo siguiente:
-
Para 7 años de edad: un número de errores diferentes (D) mayor de cuatro
-
Para 8 años en adelante: un número de errores D mayor de tres
Para la tabulación del test, las parejas de palabras idénticas no se tomaron en cuenta para determinar el nivel de discriminación auditiva.
La memoria auditiva se exploró teniendo en cuenta la prueba de memoria auditiva de dígitos
y la prueba de memoria auditiva de palabras (ver Anexos 5a y 5b
respectivamente).
La interpretación de los resultados de la memoria auditiva de palabras se basó en los siguientes parámetros:
•
Los niños de 6 a 10 años, reproducen cuatro palabras en secuencia.
•
Los niños de 11 y 12 años, reproducen cinco palabras en secuencia.
La interpretación de los resultados de la memoria auditiva de dígitos, se realizó en base: •
Los niños de 6 y 7 años, reproducen cuatro dígitos en secuencia.
•
Los niños de 8 años, reproducen cinco dígitos en secuencia.
•
Los niños de 9 a 12 años, reproducen seis dígitos en secuencia.
Esta prueba consistió en repetir auditivamente una serie de números, en el mismo orden en que son leídos por el examinador, a una velocidad de dos por segundo aproximadamente, con pausas regulares entre ellos. Similar procedimiento se desarrolló con la memoria auditiva de palabras.
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c.-
Percepción Visual: se exploró a través de una prueba de tipo informal,
representada por la memoria visual de secuencias; y por una de tipo formal dada por el Test de Beery (ver Anexos No. 6 y 7 respectivamente).
Interpretación de los resultados de la memoria visual de secuencias: •
Los niños de 6 a 8 años, reproducen correctamente las series de 3 objetos.
•
Los niños de 9 a 11 años, reproducen 4 objetos en secuencia.
•
Los niños de 12 años, reproducen 5 objetos en secuencia.
En esta prueba, se le mostró al paciente una tarjeta con tiempo aproximado de un segundo por cada objeto que contenía la serie, y luego se analizó en base a los parámetros descritos.
Con el Test de Beery, se procedió en hacer copiar figuras en grado de dificultad creciente, realizando el conteo hasta el error de tres consecutivas; y finalmente, para su interpretación, se llevó a la tabla de edades equivalentes.
d.- Evaluación de la lectoescritura: se analizaron los siguientes puntos:
1) Conocimiento de letras: se le explicó al paciente que escogiera entre las dos tarjetas, el tipo de letra de su preferencia (script o cursiva) (ver Anexos No. 8 y 9 respectivamente). Posteriormente, debía nombrar las letras a medida que el examinador las mostrara (asociación visual-auditiva v.a.), analizándose así la evocación de las letras. De manera similar, se procedió en el reconocimiento de letras (asociación auditivo-visual, a.v.), con la selección de tarjetas, demostrativas del tipo de letra escogida por el niño, y en la cual debía señalar a medida que era nombrada (ver Anexos No. 10 y 11 respectivamente). El total de letras por cada tarjeta era de 27, y se computó como adecuado a partir de 26 letras acertadas.
2) Reconocimiento de letras en palabras: consistió en la identificación de letras al inicio, medio y final de cada palabra, registrándose como adecuado a partir de 5 ítems cumplidos.
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Una vez que el niño comprendía lo indicado, procedía a marcar las letras correspondientes a cada fila (ver Anexo No. 12).
Fila
Letra
Palabra
1
inicial
dedo
2
inicial
casa
3
media
pan
4
Media
sol
5
Final
pelota
6
Final
papel
3) Prueba de inversiones: se identificaron letras de aspecto similar, con el posterior conteo de las acertadas, y la consideración de adecuado a partir de 9 correctas (ver Anexo No. 13).
4) Lectura, dictado y copia de sílabas: cada paciente leyó una lista de sílabas, que posteriormente fue dictada y luego copiada. Se catalogó adecuada a partir de 19 sílabas correctas (ver Anexo 14).
5) Lectura, dictado y copia de palabras: el procedimiento fue similar; pero en este caso la lista correspondió a 16 palabras que variaban de acuerdo al grado cursado por el niño. Se permitió un error en base a 16 palabras, para ser considerado como adecuada (ver Anexos No. 15, 16, 17, 18 y 19).
6) Lectura, dictado y copia de un trozo: se basó en el manual de lectura en correspondencia con el grado de escolaridad del niño (ver Anexos No. 20, 21, 22, 23 y 24). Para la interpretación de la prueba, se tomaron en cuenta varios datos cualitativos: calidad del grafismo, tamaño de letras; espacio entre letras y palabras, presión del lápiz,
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conservación de la línea de base, y errores en la escritura. Por lo cual, se trabajó en base al conteo de 20 palabras en el texto leído, dictado o copiado, con la calificación de adecuado a partir de 18 palabras correctas, y considerando las características mencionadas.
7) Comprensión de lectura: a través del cuestionario realizado para tal fin, y manual de lectura asignado al curso del niño, se realizaron las preguntas sobre el texto leído, y fueron registradas las correctas e incorrectas, catalogándose como adecuado al contestarlas acertadamente en su totalidad (ver Anexo No. 25).
Cada una de estas pruebas se cotejaron de acuerdo a las categorías de adecuado e inadecuado, si cumplían los requerimientos o puntajes exigidos en forma individual.
Una vez finalizada la evaluación de los pacientes, se procedió a la estratificación de la información de acuerdo a la edad, sexo, escolaridad y parámetros considerados en el estudio, para el análisis respectivo.
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IV. RESULTADOS CUADRO Nº 1. DISTRIBUCION POR SEXO Y EDAD DE PACIENTES CONTROLES Y POST MENINGITIS. SERVICIO DE FONIATRÍA. H.C.A.M.P. FEBRERO – OCTUBRE 1999 Edad
Sexo
PACIENTES
Años
Promedio
masculino
femenino
7
8
9
10
11
Año
Mes
7
6
4
3
2
3
1
8
6
PORCENTAJES
54
46
30 23 15 23
9
POST MENINGITIS
8
5
5
2
1
PORCENTAJES
62
38
38 23 15 15
9
CONTROLES
3
2
-8
4 --
GRÁFICO Nº 1. DISTRIBUCION POR SEXO DE PACIENTES CONTROLES Y POST MENINGITIS. SERVICIO DE FONIATRÍA. H.C.A.M.P. FEBRERO – OCTUBRE 1999
Porcentaje
70
62% 54%
60
46%
50
38%
40 30 20 10 0 CONTROL Masculino
POST MENINGITIS Femenino
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GRÁFICO Nº 2. DISTRIBUCION POR EDAD DE PACIENTES CONTROLES Y POST MENINGITIS. SERVICIO DE FONIATRÍA. H.C.A.M.P. FEBRERO – OCTUBRE 1999 Porcentaje
40 35
38% 30%
30 25 20 15
23%
23%
23%
15% 15%
15 %
9%
9%
10 5 0 CONTROL 7 AÑOS
8 AÑOS
POST MENINGITIS 9 AÑOS
10 AÑOS
11 AÑOS
En el cuadroy gráfico Nº 1 se observó una predominancia del sexo masculino, a nivel del grupo estudio donde un 54% correspondió a los pacientes controles y un 62% a los postmeningitis.
Como se demuestra en el cuadro Nº 1 y gráfico Nº 2, en la distribución po r edad de pacientes postmeningitis, los porcentajes superiores se ubicaron en 38% y 23% correspondientes a las edades de 7 y 8 años respectivamente; es decir, en la medida que se avanzaba en edad había un descenso en la frecuencia de estos pacientes. En relación a los controles las edades más frecuentes fueron: 7 (30%), 8 ( 23%) y 10 años (23%).
El promedio etario osciló entre 8 años 6 meses para los pacientes controles, y 8 años 4 meses para los postmeningitis.
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CUADRO Nº 2. DISTRIBUCION POR GRADO DE ESCOLARIDAD DE PACIENTES CONTROLES Y POST MENINGITIS. SERVICIO DE FONIATRÍA. H.C.A.M.P. FEBRERO – OCTUBRE 1999
Grado
PACIENTES 1º
2º
3º
4º
5º
CONTROLES
0
4
2
4
3
PORCENTAJES
0
31
15
31
23
POST MENINGITIS
3
2
4
3
1
PORCENTAJES
23
15
31
23
2
GRÁFICO Nº 3. DISTRIBUCION POR GRADO DE ESCOLARIDAD DE PACIENTES CONTROLES Y POST MENINGITIS. SERVICIO DE FONIATRÍA. H.C.A.M.P. FEBRERO – OCTUBRE 1999 Porcentaje
35
31%
31%
31%
30 23%
25 20
23%
15 %
23% 15 %
15 10 5
2%
0%
0 Control
1º
Post Meningitis
2º
3º
4º
5º
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Como se aprecia en el cuadro Nº 2 y gráfico Nº 3, en la distribución de pacientes postmeningitis según el grado de escolaridad, los porcentajes superiores se ubicaron en los cursos de 1º, 3º y 4º de educación básica, con el 23%, 31% y 23% respectivamen te. En relación a los pacientes controles no se encontraron cursantes de 1º grado.
30
CUADRO Nº 3. PRUEBA DE PSICOMOTRICIDAD DE PACIENTES CONTROLES Y POST MENINGITIS.SERVICIO DE FONIATRÍA. H.C.A.M.P. FEBRERO – OCTUBRE 1999 PACIENTES
CONTROLES PORCENTAJES POST MENINGITIS PORCENTAJES VALOR – P
a: i:
PSICOMOTRICIDAD Noción Temporal
Prueba de Control Postural
a
i
a
i
13
0
13
0
100
0
100
0
10
3
12
1
77
23
92
8
0.105
0.776
Adecuada Inadecuada
GRÁFICO Nº 4. PRUEBA DE PSICOMOTRICIDAD DE PACIENTES CONTROLES Y POST MENINGITIS.SERVICIO DE FONIATRÍA. H.C.A.M.P. FEBRERO – OCTUBRE 1999
100% 100
100% 92% 77%
80 60 40 20 0 Noción Temporal CONTROL
Prueba de Control Postural POST MENINGITIS
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Tal como se demuestra en el cuadro Nº 3 y gráfico Nº 4, de la prueba de psicomotricidad de pacientes controles y postmeningitis, en los parámetros de noción temporal y en el de control postural, no logró alcanzarse el total cumplimiento en ellas, dado que los valores se ubicaron en el rango del 77% y 92% respectivamente. El grupo control cumplió acertadamente los 2 ítems. Al practicarse pruebas de significancia no se presentó diferencia significativa para ambos grupos.
32
CUADRO Nº 4. PRUEBA DE PSICOMOTRICIDAD DE PACIENTES CONTROLES Y POST MENINGITIS. SEXO MASCULINO. SERVICIO DE FONIATRÍA. H.C.A.M.P. FEBRERO – OCTUBRE 1999 PSICOMOTRICIDAD Noción Temporal
Prueba de Control Postural
a
i
a
i
7
0
7
0
100
0
100
0
5
3
8
0
63
37
100
0
PACIENTES
CONTROLES PORCENTAJES POST MENINGITIS PORCENTAJES VALOR – P
a: i:
0.019*
1.000
Adecuada Inadecuada
GRAFICO Nº 5. PRUEBA DE PSICOMOTRICIDAD DE PACIENTES CONTROLES Y POST MENINGITIS. SEXO MASCULINO. SERVICIO DE FONIATRÍA. H.C.A.M.P. FEBRERO – OCTUBRE 1999
100%
100 80 60 40 20 0
100%
100%
CONTRO L
63% Noción Temporal
Prueba de Control Postural POST MENINGITIS
POST MENINGITIS
CONTROL
33
En el cuadro Nº 4 y gráfico Nº 5 se puede ver que en la prueba de psicomotricidad de pacientes controles y postmeningitis del sexo masculino, hubo una acertividad del 100% en el ítem de control postural para ambos grupos en estudio, en contraposición a un 37% de dificultad en el parámetro de noción temporal para el grupo de pacientes postmeningitis; con una diferencia significativa (p
