5/13/2014

Hyponatremia,  Hypercalcemia and  Hyperparathyroidism Dr. Tyler Dunphy Essentia Health‐Brainerd Clinic 5/16/14

Goals • Diagnostic workup of hyponatremia‐ understanding the role of ADH. • management of hyponatremia • Differential diagnosis of hypercalcemia and  hyperparathyroidism. • Management of hypercalcemia and  hyperparathyroidism

1

5/13/2014

Hyponatremia: The Water Problem and ADH • Where does ADH act in the kidney?

Hyponatremia: The Water Problem and ADH Anti‐diuretic Hormone  Secreted by the hypothalamus  Acts on cortical and medullary collecting ducts of  the kidney to increase water permeability  Controlled by osmoreceptors and volume  receptors (Bavlis, Am J Physiol. 1987)  The vast majority of hyponatremia is mediated by  too much ADH (appropriate or inappropriate). 

2

5/13/2014

The Nephron

Nephron at Wikipedia, 5.9.2014

Diagnostic Workup  Break down with serum osmolality (normal  275‐290)  • Low vs. normal/high serum osmolality.  • Sosm= 2x Na + glucose/18 + BUN/2.8

3

5/13/2014

Diagnostic Workup  • Break down with serum osmolality (normal  275‐290)  – Low vs. normal/high serum osmolality.  – Sosm= 2x Na + glucose/18 + BUN/2.8

Can anybody think of a condition where there  is a high serum osmolality, but low sodium?

Normal/High Serum Osmolality • Hyperglycemia (1.6/100 below 400, 4/100  above 400) (Hillier et al. Am J Med. 1999) • Azotemia • Alcohol intoxication • Mannitol infusion • Irrigant absorption (TURP) • Pseudohyponatremia (hyperlipidemia,  hyperproteinemia)

4

5/13/2014

Lifeinthefastlane.com  3/2014

Low Serum Osmolality

Lifeinthefastlane.com  3/2014

5

5/13/2014

Lifeinthefastlane.com  3/2014

Lifeinthefastlane.com  3/2014

6

5/13/2014

Treatment (inpatient vs outpatient) • Goal of less than 9 meq per 24 hours (Central  pontine myelinolysis) • More rapid correction depending on symptoms,  but same 24 hour goal. • Correct underlying cause • Sodium deficient  • Vasopressin antagonist • Fluid restriction • Volume correction

Hypercalcemia • Typically >10.5 • Ca = SerumCa + 0.8 * (NormalAlbumin ‐ PatientAlbumin) (Payne et al. Br Med J. 1973)

7

5/13/2014

Etiology 

(bionews‐tx.com, 2013)

Etiology • • • • • • • • • • •

C‐calcium intake H‐hyperparathyroidism I‐ immobility  M‐milk alkali syndrome P‐pagets disease A‐addison’s disease N‐neoplasm Z‐zollinger‐ellison syndrome E‐excess vitamin A E‐excess vitamin D S‐sarcoidosis

8

5/13/2014

Etiology • 90% of hypercalcemia related to either  hyperparathyroidism or malignancy. • PTH mediated and PTH independent.

PTH mediated • Primary hyperparathyroidism • Renal failure and secondary  hyperparathyroidism • Familial hypocalciuric hypercalcemia

9

5/13/2014

PTH mediated • Primary hyperparathyroidism • Renal failure and secondary  hyperparathyroidism • Familial hypocalciuric hypercalcemia

PTH mediated • Primary hyperparathyroidism • Renal failure and secondary  hyperparathyroidism • Familial hypocalciuric hypercalcemia What differentiates these two conditions? 

10

5/13/2014

Primary Hyperparathyroidism • Normal to high PTH in the setting of  hypercalcemia. • General symptoms of hypercalcemia, plus  nephrolithiasis, ? cardiovascular mortality(Nilsson et al. J  Bone Miner Res. 2002; Wermers et al. Am J Med. 1998), osteoporosis • Parathyroid hyperplasia vs adenoma.  – Rare tumor secretion.

Primary Hyperparathyroidism‐workup • Urinary calcium excretion – Should be normal to high (40%) Vitamin D testing

• Renal imaging to look for nephrolithiasis  • DEXA • Once diagnosis is established imaging studies  such as NM, CT, MRI can be used for  localization.

11

5/13/2014

Familial Hypocalciuric Hypercalcemia • Autosomal dominant inheritance • Mutation of the calcium‐sensing receptor in  the parathyroid glands and kidneys.  – Leads to mild (generally asymptomatic)  hypercalcemia with a normal or elevated PTH

• Distinguished from hyperparathyroidism by  urinary calcium excretion.  – Hypocalciuric – Important to make the distinction.  

PTH Independent • • • • • • • • • • • • • •

Malignancy—Activation of osteoclasts, PTHrP Immobilization  Pagets disease Vitamin A  Hyperthyroidism  Milk alkali syndrome Elevated Vitamin D Lithium Thiazides Pheochromocytoma Adrenal insufficiency Rhabdomyolysis Theophylline toxicity Congenital lactase deficiency

12

5/13/2014

Graphic 51698 Version  2.0 ©2014 UpToDate®

Hypercalcemia Treatment • Depends on severity of level and symptoms.  • Acute symptomatic hypercalcemia. – NS infusion – Calcitonin (Wisneski, Calcif Tissue Int. 1990) – Bisphosphonates (Berenson, Semin Oncol. 2002; Lortholary et al. J  Clin Oncol. 2001)

• Mild to moderate hypercalcemia – Variable treatment strategies

13

5/13/2014

Hyperparathyroidism Treatment • Surgery for symptomatic disease – Fracture risk, improvement in nephrolithiasis

• Non‐surgical treatments include  Monitoring  bisphosphonates, avoiding triggers of hypercalcemia Treat Vitamin D deficiency Cinacalcet (mostly used in secondary  hyperparathyroidism due to renal failure). – Estrogen/progestin therapy

– – – –

Take Home Points • When you see hyponatremia, think elevated ADH  and what is driving elevated ADH. • Remember revised glucose correction of  hyponatremia in the setting of hyperglycemia‐ 1.6/100 below 400, 4/100 above 400 . • 90% of hypercalcemia is related to  hyperparathyroidism or malignancy. • Bisphosphonates are the treatment of choice for  hypercalcemia secondary to bone breakdown.  • Hypocalciuria differentiates Familial hypocalciuric hyercalcemia from primary hyperparathyroidism.

14

5/13/2014

References • • • • • • •

• •

Fuleihan Gel‐H. Familial benign hypocalciuric hypercalcemia. J Bone Miner Res. 2002;17 Suppl 2:N51. Nilsson IL, Yin L, Lundgren E, Rastad J, Ekbom A. Clinical presentation of primary  hyperparathyroidism in Europe‐‐nationwide cohort analysis on mortality from nonmalignant  causes. J Bone Miner Res. 2002;17 Suppl 2:N68 Wermers RA, Khosla S, Atkinson EJ, Grant CS, Hodgson SF, O'Fallon WM, Melton LJ 3rd. Survival after  the diagnosis of hyperparathyroidism: a population‐based study. Am J Med. 1998;104(2):115 Silverberg SJ, Shane E, Jacobs TP, Siris ES, Gartenberg F, Seldin D, Clemens TL, Bilezikian JP.  Nephrolithiasis and bone involvement in primary hyperparathyroidism. Am J Med. 1990;89(3):327 Baylis PH. Osmoregulation and control of vasopressin secretion in healthy humans. Am J Physiol.  1987;253(5 Pt 2):R671 Hillier TA, Abbott RD, Barrett EJ. Hyponatremia: evaluating the correction factor for hyperglycemia.  Am J Med. 1999;106(4):399 Major P, Lortholary A, Hon J, Abdi E, Mills G, Menssen HD, Yunus F, Bell R, Body J, Quebe‐Fehling E,  Seaman J. Zoledronic acid is superior to pamidronate in the treatment of hypercalcemia of  malignancy: a pooled analysis of two randomized, controlled clinical trials. J Clin Oncol.  2001;19(2):558. Berenson JR. Treatment of hypercalcemia of malignancy with bisphosphonates. Semin Oncol.  2002;29(6 Suppl 21):12. Wisneski LA. Salmon calcitonin in the acute management of hypercalcemia. Calcif Tissue Int.  1990;46 Suppl:S26

15