Hot Topics 2014-2015

1

¿Dónde establecerían el límite de la viabilidad?: A. 22 semanas. B. 23 semanas. C. 24 semanas. D. B y C son correctas. E. A, B y C son correctas, siempre que cada caso se valore de forma individualizada, y se tenga en cuenta la opinión de los padres.

Hot Topics 2014-2015

2

44 % de muertes entre 0-5 años en 2013: en período neonatal. Ppal causa de muerte neonatal y a nivel global en < 5 años: complicaciones de la prematuridad.

Global causes of child deaths in 2013 Hot Topics 2014-2015

Liu L et al, Lancet 2014. 3

Incremento en las tasas de parto prematuro en las últimas dos décadas.

Hot Topics 2014-2015

4

Obesidad

Incremento edad materna FIV

X2 el riesgo de prematuridad extrema.

Gestaciones múltiples.

Hot Topics 2014-2015

6

Antes de 1980: Nacimiento extremadamente prematuro (2, cLPV, ROP >2, NEC ó DBP severa.

Hot Topics 2014-2015

JAMA 2009, 301 (21):2225-2233

17

Morbilidad neonatal mayor (supervivientes al año).

Acta paediatrica 2010; 99: 978-992

Hot Topics 2014-2015

18

Supervivencia al año sin morbilidad neonatal mayor ( incl. NEC). Factor de riesgo

OR ajustado

EG ( incremento 1 sem.)

1.6

PN ( incremento 100 g)

1.2

Tocolísis

2.1

Sexo Masculino

0.6

PDA ( tratado)

0.6

Duración VM ( incremento 1 sem.)

0.7 Acta paediatrica 2010; 99: 978-992

Hot Topics 2014-2015

19

Pronóstico a los 30 meses (E. corregida). JAMA 2013; 309 (17):1810-1820

Hot Topics 2014-2015

20

Discapacidad Neuromotora, severa ( 30 meses) Discapacidad neuromotora severa

EXPT (N=456)

Controles (n=701)

No marcha.

10 (2,2%)

0

No sedestación.

2 (0,2%)

0

No sostén cefálico.

2 (0,2%)

0

PC ambulante.

26 (5,7%)

0

PC no ambulante.

6 (1,3%)

1 (0,1%)

Hot Topics 2014-2015

21

Discapacidad sensorial, severa ( 30 meses) Discapacidad sensorial severa

EXPT (n=456)

Controles ( n=701)

Visión severamente afectada o ceguera.

4 (0,9%)

0

Sordera (no corregida con audífono).

1 (0,2 %)

0

Lenguaje incorrecto.

8 (1,8 %)

1 (0,1%)

Cualquier discapacidad sensorial o comunicativa severa.

11 (2,4 %)

1 (0,1 %)

Hot Topics 2014-2015

22

Bayley III ( 30 meses) Cualquier discapacidad cognitiva, del lenguaje o motora

Severa

39

9,8%

15% Moderada

leve o ninguna

Hot Topics 2014-2015

60

301

75% (40% ninguna, 35%leve)

23

Discapacidad global moderada o severa (30 meses):  22 sem: 60 % (5 supervivientes).  23 sem: 51 %.  24 sem: 34 %  25 sem: 27 %  26 sem: 17 %

P< 0.001. Hot Topics 2014-2015

24

Pronóstico a los 6,5 años.

Hot Topics 2014-2015

25

Discapacidad, severa a los 6,5 años. EXPRESS (n= 445, 90 % de tasa de seguimiento)

Controles (n= 370)

PC, cualquier tipo.

9,2 %

0

Visión severamente afectada.

2%

0

0,7 %

0

Sordera.

Frederik Serenius & Bo Strömberg, unpublished.

Hot Topics 2014-2015

26

WISC-IV ( 6 años y medio) Afectación cognitiva

Severa

Moderada

Ninguna o leve

Hot Topics 2014-2015

9%

19%

72%

27

Conclusiones:  Supervivencia: resultado actualmente más probable.  Morbilidad neonatal grave en muchos niños.  A los 2.5 años, mejoría de la supervivencia no se traduce en incremento de tasas de discapacidad. 73% no tuvieron discapacidad o ésta era leve, 16 % moderada, 11 % severa. Neurodesarrollo mejora con cada semana de E.G.  “Salud” a los 6.5 años para la mayoría (3 de cada 4). Hot Topics 2014-2015

28

Impacto de prematuridad en neurodesarrollo es grande.

Hot Topics 2014-2015

29

Cuidados neonatales deben mejorar para disminuir morbilidad y discapacidad:

 Mejor control de infección.  Nutrición postnatal.

Hot Topics 2014-2015

30

Iniciativas registro de calidad neonatal Suecia % Fracaso de crecimiento*

% Sepsis

22 w

40

40

23 w

59

42

24 w

56

49

25 w

43

41

26 w

35

36

Total

44

41

*Peso < media – 2SD a 36 sem.

Hot Topics 2014-2015

31

Crecimiento deficiente. Niños EXPRESS

Acta paediátrica 2013, Nov;102 (11):1067-1074.

Hot Topics 2014-2015

32

Cirugía de DAP: Un riesgo….. 

Asociado con anomalías cerebrales (Hiperintensidad difusa sustancia blanca) en RM a la edad de término (OR: 3).

SKiöld et al. Acta Paediatrica 2010.



Y con moderada o severa discapacidad a los 30 m de edad corregida (OR: 2). Karin Källén, datos no publicados.

Hot Topics 2014-2015

33

……debido a nutrición perioperativa subóptima? (Cohorte EXPRESS, cirugía DAP, n: 140). Fase preoperatoria

Día de la cirugía

Fase postoperatoria

Entrada de macronutrientes

Día -3

Día 0

Día +3

Min. Req.

Energía, Kcal/kg/día

101 (97-105)

78 (74-81)

99 (95-102)

110

Proteína, g/kg/d

3.1 (2.9-3.2))

2.9 (2.7-3.2)

2.9 (2.8-3.0)

4.0

Grasa, g/kg/día

4.7 (4.3-5.0)

2.5 (2.3-2.7)

4.5 (4.2-4.8)

4.8

Carbohidratos g/kg/día

11.2 (10.8-11.6)

10.7 (10.2- 11.2)

11.2 (10.8-11.5)

12

Entrada de líquidos, ml/kg/día

163 (158-168)

167 (160-174)

162 (157-168)

_

Acta Paediatrica 2014; Mar; 103 (3):282-288. Hot Topics 2014-2015

34

“Envejecimiento” acelerado…. Espesor capa media e íntima, Arteria carótida común (CCA) a los 6 años

Cohorte EXPRESS

Referencia P

CCA Izq., 0.49 mm (0.07)

0.42 (0.06)

0.001

CCA Der., mm

0.042 (0.06)

0.001

0.048 (0.07)

Lilly-Ann Mohlkert, datos no publicados

Hot Topics 2014-2015

35

… predictor de mayor mortalidad por enfermedad cerebrovascular?

Ueda P et al, Eur J Epidemiol 2014.

Hot Topics 2014-2015

36

Outcomes of Infants Born at 22 and 23 Weeks' Gestation Nozomi Ishii, Yumi Kono, Naohiro Yonemoto, Satoshi Kusuda, Masanori Fujimura and for the Neonatal Research Network, Japan Pediatrics 2013;132;62; originally published online June 3, 2013; DOI: 10.1542/peds.2012-2857

Hot Topics 2014-2015

37

Resultados en neurodesarrollo a los 3 años de edad, en relación a la edad gestacional.

Pediatrics 2013; 132:62-71 Afectación neurodesarrollo: PC, afectación visual, auditiva y/o DQ < 70.

Hot Topics 2014-2015

38

Kono Y, et al.2012

Hot Topics 2014-2015

39

CONCLUSIÓN  Tasa de mortalidad en PT al límite de la viabilidad disminuye.

 Deterioro cognitivo predomina frente a PC.

 22-23 semanas: supervivencia de aprox. 50 % al dar de alta de UCIN. Una cantidad significativa de ellos tienen discapacidad moderada o severa a los 3.5 años : 22 sem: 88 %, 23 sem: 80 % (% de la población de estudio).

Hot Topics 2014-2015

40

COMPARACIÓN INTERNACIONAL DE GUÍAS PARA MANEJO DE PRETÉRMINOS EXTREMOS EN SALA DE PARTOS.

Hot Topics 2014-2015

41

Límites de viabilidad han disminuido progresivamente en edad gestacional. 22 sem.

23 sem.

24 sem.

25 sem.

ESTADOS UNIDOS

6%

26 %

55 %

72 %

SUIZA

0%

4%

31 %

61 %

AUSTRALIA

5%

22 %

51 %

67 %

JAPÓN

34 %

54 %

77 %

85 %

Stoll Bj. Pediatrics 2010; Berger TM, Swiss Med Wkly 2011; Doyle LW. J. Pediatr 2010; Itabshi K, Pediatrics 2009 Hot Topics 2014-2015

42

PAÍSES ELEGIDOS: IDH MUY ALTO. 1. Noruega

11. Canadá

21. Finlandia

31. Chipre

41. Lituania

2. Australia

12. Corea del Sur

22. Eslovenia

32. Malta

42. UAE

3. Estados Unidos

13. Hong Kong

23. España

33. Andorra

43. Portugal

4. Países Bajos

14. Islandia

24. Liechtenstein

34. Estonia

44. Letonia

5. Alemania

15. Dinamarca

25. Italia

35. Eslovaquia

45. Argentina

6. Nueva Zelanda

16. Israel

26. Luxemburgo

36. Qatar

46. Seychelles

7. Irlanda

17. Bélgica

27. Reino Unido

37. Hungría

47. Croacia

8. Suecia

18. Austria

28. República Checa

38. Barbados

9. Suiza

19. Singapur

29. Grecia

39. Polonia

10. Japón

20. Francia

30. Brunei Darussalam

41. Chile

UN Development Programe (UNDP). Human Development Report 2013,19 March 2013 Hot Topics 2014-2015

43

Resultado primario: • Recomendaciones de tratamiento para 22-25 semanas de gestación.

Hot Topics 2014-2015

44

SISTEMA DE CLASIFICACIÓN PARA EVALUAR GUÍAS Cuidados de confort.

• • •

Cuidados de confort únicamente. Comodidad de atención salvo RN inesperadamente vigoroso. Cuidados activos rechazados.

Deseos de los padres

•

Claramente elección de los padres.

Individualizado

•

Reanimación sólo si parece viable en el momento del nacimiento. Médico y padres evalúan al nacimiento y deciden .

• Cuidado Activo

• •

Reanimación completa. Reanimación completa salvo presencia de otros factores negativos.

No hay recomendaciones

•

No mención de recomendaciones en una particular edad gestacional.

Hot Topics 2014-2015

45

 Resultados secundarios: • Datos de supervivencia para apoyar recomendaciones.

• Reconocimiento de modificadores potenciales o sesgos metodológicos. ⁻ Pueden afectar a cómo las recomendaciones son interpretadas y comparadas entre países. Hot Topics 2014-2015

46

MODIFICADOR POTENCIAL/SESGO 1: MÉTODOS PARA DATAR DE FORMA PRECISA LA E.G.  Ecografía: Método más exacto para establecer E.G.  Exactitud disminuye según avanza la E.G.

Hot Topics 2014-2015

47

MODIFICADOR POTENCIAL/SESGO 2: DEFINICIONES  Variaciones en el registro de nacidos vivos y mortinatos para PT extremos.  Nacido vivo: definido como todo producto de la concepción que muestra signos de vida al nacimiento o limitado por la EG, peso natal o posibilidad de supervivencia.  Afecta a las comparaciones de tasas de mortalidad entre países. Hot Topics 2014-2015

48

SESGO POTENCIAL 3: DENOMINADOR:

 Tasas de supervivencia dependen del denominador usado.

100 Supervivencia (%)

 54 % de publicaciones no indican denominador usado para calcular supervivencia.

80 60 40 20

P= 0.009

P = 0.009 P < 0.0001

0 Todos los nacidos

Nacidos Vivos Ingreso UCIN

Guillen U. Am J Obstet Gynecol 2011. Hot Topics 2014-2015

49

33 Guías ( 2004-2014) País individual

Grupos Internacionales

n= 29

n= 4 Múltiples Fuentes

Fuente individual

U.K (n=3)

n=20

EE.UU (n=4) Países Bajos (n=2)

• ILCOR.

Exclusiones n=3

Hot Topics 2014-2015

• Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia. • Asociación Mundial de Medicina Perinatal. • Consejo Europeo de Reanimación.

50

Número de guías

22 Semanas EG 22 20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0

20

6 Cuidados de confort

Hot Topics 2014-2015

Deseo de los padres

Individualizado Cuidado activo

4 No Recomendación

51

25 Semanas EG 22 20

Número de guías

18 16 14 12 10

18

8 6 4 2

2

0

Cuidados de confort Deseo de los padres

Hot Topics 2014-2015

6

4 Individualizado

Cuidado activo

No recomendación

52

22 20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0

10

9 3

Hot Topics 2014-2015

24 Semanas

7

Número de guías

Número de guías

23 Semanas 22 20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0

5

10

8

6

53

Porcentaje de guías

100

¿Se abordaron los posibles sesgos?

80 60 40 60

20 10

0 Datación exacta

Hot Topics 2014-2015

Definición

22 Denominador

54

CONCLUSIÓN:  Amplia variación en recomendaciones de 33 guías en 23 países muy desarrollados. • •

Consenso aparente a las 22 y 25 semanas Incertidumbre a las 23-24 semanas.

 Cuidado individualizado seguido del deseo de los padres recomendado a las 23 y 24 semanas. •

En limitado número de países lo extienden a la 22 y 25 semanas.

Hot Topics 2014-2015

55

PERSPECTIVA DE LOS PADRES:

Hot Topics 2014-2015

56

Informados

Involucrados

Mensajes clave

Autorizados

Cuidados centrados en la familia

Hot Topics 2014-2015

57

Jennifer Canvasser Founder of the NEC Society

10 Things All Parents of Preemies Need to Know

Hot Topics 2014-2015

58

6 Things to Never Say to a Bereaved Parent January 22, 2014 by Angela Miller

Hot Topics 2014-2015

59

Y para llevar a casa….. 1. Manejo perinatal/neonatal activo es probable que contribuya a mejorar resultados. 2. No iniciar o retirar cuidados intensivos en PT extremos no puede basarse únicamente en una opinión de supervivencia improbable. 3. El pronóstico, basado en una evaluación individualizada, incluyendo morbilidades tempranas y posteriores, y deseo de los padres, son los factores más importantes para la toma de decisiones. 4. E.G pero también otros factores influyen en el pronóstico (“Cuidado individualizado”). 5. Pendiente continuar identificando y evaluando intervenciones que consigan mejores tasas de supervivencia sin morbilidad severa. Hot Topics 2014-2015

60

“Lo mejor que uno puede hacer …..es hacer un juicio humano basado en probabilidades”. Jonn J. Paris.

Hot Topics 2014-2015

61

¿Donde establecería el límite de la viabilidad? a) 22 semanas b) 23 semanas.

VIABLE

c) 24 semanas. d) B y C son correctas. e) A, B y C son correctas, siempre que cada caso se valore de forma individualizada, y se tenga en cuenta la opinión de los padres. Hot Topics 2014-2015

62

Hot Topics 2014-2015

63