9/18/2014

Home Infusion Therapy: Current  Evidence & Implications

L I S A   A .   G O R S K I   M S ,   H H C N S ‐ B C ,   C R N I ,   FA A N CLINICAL NURSE SPECIALIST W H E AT O N  F R A N C I S C A N H O M E   H E A LT H   &   H O S P I C E M I LWA U K E E ,   W I

Copyright Lisa A. Gorski 2014

OBJECTIVES

y Identify common complications associated with home 

infusion therapy.  y Discuss available research evidence aimed at  complication prevention y Evaluate patient cases for appropriateness of home care.

1

9/18/2014

Gorski Model for Safe Home Infusion Therapy  ©Lisa A. Gorski

Patient  Selection

Positive patient outcomes  Reduced risk for complications Patient satisfaction Healthcare provider satisfaction  Patient/CG Education

Focus of  today’s  presentation t ti

Patient care &  Monitoring

COMPLICATIONS ADDRESSED DURING THIS  PRESENTATION y “Line‐related” {

Central vascular access devices (CVAD) or “central lines” ( ) 4 categories of CVADs: nontunneled; tunneled; PICC; implanted port Ù Complications addressed within this presentation: | Infection  Ù

• Major focus of this presentation | |

{

Catheter associated venous thrombosis Catheter occlusion

Peripheral IV catheters (PIV) Peripheral IV catheters (PIV) Infiltration/extravasation Ù Phlebitis Ù Nerve damage Ù

y Infusion‐related: Drug toxicities – focus on renal and vestibular

2

9/18/2014

SELECTED REVIEW OF  PERTINENT HOME CARE  LITERATURE

Patient Risk Factors for Infection  y Systematic literature review y 25 studies met inclusion criteria y Great variation in risk factor identification and infection 

rates y Infusion therapy {

Patients receiving PN at greater risk than those receiving other  infusion therapies

Shang et al. (2014) The prevalence of infections and patient risk factors in home health care: A systematic review.  AJIC 42, 479‐484.

3

9/18/2014

Adverse Events in Home Care y In another review of home care literature, “line‐

y y y y

related” complications (including catheter‐related BSI  and site infections) was one of 8 categories of  d it i f ti ) f8 t i f adverse events identified Few intervention studies identified Need for improved assessment Need for system‐level approach that includes focus  on caregivers/home environment on caregivers/home environment Need for required data collection/reporting of  adverse events Masotti et al. (2010) Adverse events experienced by homecare patients: a scoping review of the literature.  International Journal for Quality in Health Care 22 (2), 115‐125.

Selected Home Care Data y 11 year surveillance from the University of North Carolina Health 

care system – very low annual rates of central line BSI ranging  from 0‐ 0.73 cases/1000 device days Weber et al. (2010) Device‐related infections in home health care and hospice: Infection rates, 1998‐2008. Infect  Control Hosp Epidem 30 (10), 1022‐1024.

y Outpatient antimicrobial therapy (OPAT) in Scotland, 0.4 infections 

per 1000 OPAT days (n=2233 patients); 10 year study Barr  et al (2012)  Self‐administration of outpatient antibiotic therapy and risk of catheter‐related adverse  events: a retrospective cohort study. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 31 (10), 2611‐2619.

y Incidence of BSI in children receiving home PN highest in the first  Incidence of BSI in children receiving home PN highest in the first

month after discharge from the hospital; need for care strategies  immediately after hospital discharge Mohammed, et al. (2011) Characterization of posthospital bloodstream infections in children requiring home  parenteral nutrition. JPEN 35 (5), 581‐587.

4

9/18/2014

Home care Infection Prevention Policies &  Procedures y National survey – n= 423 home healthcare clinicians (9.2% 

response rate) response rate) y Written policies for: { { {

MDROs : 26.2% Dedicated equipment: 62.8% Teaching patient/family about prevention of spread of MDROs: 78.5%

Takes nursing bag into home of patient with known MDRO:  31% Full time infection prevention/control nurse: 21.4% (but 33%  have other job duties)

y y

Kenneley (2012) Infection control in home healthcare: An Exploratory Study of Issues for Patients and Providers Home Healthcare Nurse 30(4), 235‐45.

Example: Quality Improvement‐Home Care y A reduction in PICC infections by 46% in patients 

receiving home infusions (0.963 to 0.52 infections per  g ( p 1000 central line days)  y Problem: Lack of standardized protocols y Interventions:  Education:  changes and ongoing education for nurses  { Standardized home health central line orders (NC changing  Standardized home health central line orders (NC changing and disinfection, flushing, blood draws, site care) { Standardize home care through development of central line  care checklist, flushing checklist {

Baumgarten, et al. (2013) Bridging the gap: A collaborative to reduce central catheter infections in the home  care environment. The Oschner Journal 13: 352‐358.

5

9/18/2014

Available Home Care Guideline  y “Standardizing central venous catheter care: hospital to home” from the 

Nebraska Medical  Center

http //www guideline gov/content aspx?id 38459 http://www.guideline.gov/content.aspx?id=38459 { {

These guidelines did not evolve out of a comprehensive or exhaustive literature search. Standardizing Central Catheter Care in the Omaha Region: Care from Hospital to Home  (SCORCH) Consensus Group

y The Consensus Group: { examined their respective current agency policies { compared them with what best practices would indicate appropriate care should look  p p pp p like, based on Centers for Disease Control and Prevention (CDC), Infusion Nurses Society  (INS), and Oncology Nursing Society (ONS) guidelines { When lack of evidence in established guidelines (e.g., using heparin or not), review of   literature to examine complications (e.g. heparin induced thrombocytopenia) 

Home Care Malpractice Case Example

y Home care patient receiving parenteral nutrition  Home care patient receiving parenteral nutrition

develops septicemia with grave consequences y Issues in case { { { {

Failure to recognize risk factors Failure to provide relevant patient education Failure to recognize signs of infection g g Failure to analyze/report laboratory findings

6

9/18/2014

INFECTION PREVENTION

Well‐educated nurses – essential!! y Infusion Nurses Society 

(INS)Standards: The nurse shall  p be responsible and  accountable for attaining and  maintaining competence with  infusion therapy {

{

Competence goes “beyond  psychomotor skills to include  application of knowledge, critical  thinking skills, decision making”  The person validating the specific The person validating the specific  skill should be competent with the  skill. When no one in the  organization has the specific  competency, arrangements for a  skill validator from outside the  organization may be necessary Infusion Nurses Society. (2011)  J Infus Nurs 34 (1 suppl): S1‐S110.

7

9/18/2014

Centers for Disease Control & Prevention (CDC) Home care question: Do you have specific  competencies in place related to infusion  related procedures? related procedures? 

y Only trained, competent persons should place and 

maintain peripheral and central IV devices O’Grady, et al. Healthcare Practices Advisory Committee (HICPAC). (2011) Guidelines for the prevention of  intravascular catheter related infections, 2011. AJIC 39 (4 supp): S1‐S34. 

y Within our home care organizations, we must Within our home care organizations, we must

address/ensure competence of our staff and “zero  tolerance” of infections – we owe this to the  patients we serve

American Nurses Association Standards y Hot off the press! Published summer 2014 y Available at:  Available at: http://www.nursesbooks.org/Homepage/Hot http://www.nursesbooks.org/Homepage/Hot‐off‐the‐ off the Press/Home‐Health‐Nursing‐Scope‐Standards‐2nd.aspx y Example: Standards of Practice {

{

Standard 1: The home health registered nurse collects comprehensive data pertinent to the patient’s  health or situation. Ù Competency example: Synthesizes available data, information, and knowledge relevant to the situation  to identify patterns and variances.  (ANA, 2014, p. 45) Standard 5: The home health registered nurse implements the individualized plan of care. Ù Competency example: Uses evidence‐based interventions, best practices, and treatments specific to  the diagnosis or problem. (ANA, 2014, p. 51)

y Examples: Standards of Professional Performance: { {

Standard 8: The home health registered nurse attains knowledge and competence that reflect current  nursing practice. (ANA, 2014, p. 62) Standard 9: The home health registered nurse  integrates evidence and research findings into practice.  (ANA, 2014, p. 64) American Nurses Association (ANA). (2014). Home health nursing  scope and standards of practice (2nd Ed.). Washington, DC:  Nursebooks.org.

8

9/18/2014

Review: How microorganisms gain access to the  bloodstream y Extraluminal: Migration of skin organisms at the insertion 

site into the catheter tract and along the catheter surface,  i i h h d l h h f gaining access to the external catheter surface. y Intraluminal: Direct contamination of the catheter or  catheter hub by contact with contaminated hands or fluids  or devices; microorganisms gain access through the internal  catheter lumen of the catheter y Hematogenously seeded from another infection – less  common y Infusate contamination – rare  O’Grady et al. (2011) AJIC.

Reducing Risk during Catheter Insertion:  Central Lines y CVAD insertion not typical in home care – but we need 

to understand risk reduction & EBP to understand risk reduction & EBP Inserter must follow central line bundle during catheter  insertion (hand hygiene, chlorhexidine skin antisepsis, maximal  sterile barrier precautions, optimal site selection) y “Bundles that include checklists to prevent central line‐associated  bloodstream infections” are: One of the top 10 “Strongly  encouraged patient safety practices” encouraged patient safety practices”  {

Agency for Healthcare Policy and Research (AHRQ) (2013) Making Health Care Safer II: An Updated Critical Analysis of the Evidence for Patient Safety  Practices – Executive report. Retrieved from http://www.ahrq.gov/research/findings/evidence‐based‐reports/ptsafetysum.html

y 58% reduction in ICU CLABSIs from  2001‐09 Vital signs: Central line‐associated bloodstream infections – United States, 2001, 2008, and 2009. MMWR 60  (8), p. 246.

9

9/18/2014

Post‐insertion care y The term bundle is often used but there is no well 

established, well‐tested post‐insertion care bundle yet y More challenging than the central line insertion bundle { {

Central line bundle mainly focused during time of insertion Post‐insertion care focused during entire dwell time Involves many clinicians and potentially several health care settings Ù Involves every catheter access/care procedure Involves every catheter access/care procedure Ù Challenging to monitor care behaviors Ù

Increased focus on and importance of post‐insertion  catheter care y Hand hygiene y Attention Attention to aseptic technique with all VAD to aseptic technique with all VAD‐related related procedures procedures { Speaker experience/examples y Ongoing assessment of the patient and the catheter site y Regular site care & dressing changes y IV administration set changes y Needleless connector access y Maintaining catheter patency y Blood withdrawal from CVADs for laboratory studies – should we do 

this? y Catheter removal as soon as it is no longer needed y Safe injection practices

10

9/18/2014

Poor compliance with dressing changes y N=420 CVADs evaluated in a single hospital y N=130 (31%) of CVAD dressings suboptimal and needed 

changing (e.g. blood under dressing, exposed insertion  site, visible moisture) y No correlation with BSI {

Researchers believe infections complex and require multi‐modal  Researchers believe infections complex and require multi‐modal preventative programs

{

Efforts must address CVAD maintenance – beyond the central  line insertion bundle Rupp, ME et al. (2013) Hospital‐wide assessment of compliance with central venous catheter dressing  recommendations. American Journal of Infection Control 41, 89‐91.

Dressings and Risk  for Infection 

Home care question: Do we make the extra  visit to change non‐intact dressings; are  patients educated about risks?

y Secondary analysis of a randomized controlled trial 1636 

y y

y y

patients (ICU) in initial trial; 1419 with at least one dressing  change included in analysis change included in analysis 11,036 dressing changes, 67% unplanned due to  soiling/undressing More than 2 dressing changes for disruption were  associated with a greater than threefold increase in risk of  infection/BSI  Risk factors for dressing disruption included femoral/jugular  sites i Post‐insertion bundles are insufficiently implemented/  study reinforces need

Timsit, JF et al. (2012) Dressing disruption is a major risk factor for catheter‐related infections. Critical Care Medicine  40 (6), 1707‐1714.

11

9/18/2014

Needleless Connectors (NC)  y Also called “valves,” “injection caps,” “injection ports,” 

“luer luer‐activated devices activated devices” y Many different NC products ‐‐ categorized into: {

{

Simple: No internal mechanisms;  fluid flows straight through the  internal lumen. Includes those with a split septum Complex: Characterized by an internal mechanism that controls the  flow of fluid through the device, allowing both infusion and  aspiration of blood i ti f bl d

Hadaway, L & Richardson, D (2010) Needleless connectors: A primer on terminology. Journal of Infusion  Nursing, 33 (1), 22‐31.

Attention to needleless connectors and catheter  hubs

y Needleless connectors and stopcocks are known sources  Needleless connectors and stopcocks are known sources

of contamination (O’Grady et al., INS, 2011) y Disinfection of the NC is recognized as a critical  prevention strategy y Adequacy of disinfection dependent upon antiseptic  agent contact time method of application (friction and agent, contact time, method of application (friction and  chemical kill critical) O’Grady et al. Healthcare Practices Advisory Committee (HICPAC). (2011) Guidelines for the prevention of  intravascular catheter related infections, 2011. Am J Infect Control, 39 (4 supp): S1‐S34.

12

9/18/2014

Accessing the needleless connector y Simple but …  multiple steps  { Gathering supplies { Performing hand hygiene { Scrubbing/disinfecting NC What solution? Ù How long? Ù Dry time? Ù Prior to each access? Ù

{

Home care question: Do your clinical  procedures define a disinfection time?

Attaching syringe/IV administration set maintaining sterility of  syringe/set tip and no touch contamination of disinfected NC

Infusion Nurses Society Standards

y “The needleless connector should be 

consistently and thoroughly  disinfected using alcohol, tincture of  iodine, or chlorhexidine  gluconate/alcohol prior to each  access. The optimal technique or  disinfection time has not been  identified.” y NOTE: INS STANDARDS UNDER  CURRENT REVISION (2016) Infusion Nurses Society (INS). (2011). Infusion Nursing  Standards of Practice. Journal of Intravenous Nursing, 34(1S), p. S32.

13

9/18/2014

A 5 second scrub with 70% alcohol  y Inpatient setting/prospective observational study y Cultures performed on CVADs with NC (split septum  C lt f d CVAD ith NC ( lit t

type) and no active infusion { {

Prior to disinfection, and after vigorous scrub with 70% alcohol for  5, 10, 15, 30 seconds  5 second dry time, cultures by pressing NC onto agar plate

y In vitro assessment { Sterile NC inoculated with S. epidermidis and allowed to dry for 3  Sterile NC inoc lated ith S epidermidis and allo ed to dr for 3 hours { Vigorous scrub with 70% alcohol for 0, 5, 10, 15, 30 seconds, 5  second dry time and then cultured Rupp, ME et al. (2012) Adequate disinfection of a split‐septum needleless intravascular connector with a 5‐ second alcohol  scrub. Infection Control & Hospital Epidemiology, 33 (7), 661‐665. 

Results y 363 NCs sampled in clinical phase { 58/87 NCs cultured without disinfection showed bacterial  8/8 C l d ih di i f i h db i l contamination { 5 second scrub (n=71) – one (1.4%) yielded microbial growth { Similar results with 10, 15, 30 second scrub times { No significant differences in microbial contamination rates  between 5, 10, 15, 30 second disinfection times

Rupp, ME et al. (2012) Infection Control & Hospital Epidemiology. 

14

9/18/2014

Results y In vitro results { 100% of NCs sampled after no disinfection showed heavy microbial  100% of NCs sampled after no disinfection showed heavy microbial growth { When inoculum size was smaller, all NCs had sterile cultures when  scrubbed for 5 or more seconds with 70% alcohol { For larger inoculum, minimal growth after 5 second scrub, sterile  culture for 10 second or longer scrub y Implications { The 5 second scrub was effective with the type of NC used – cannot  be generalized to other types of NCs Rupp, ME et al. (2012) Infection Control & Hospital Epidemiology. 

About alcohol  disinfection caps

Photo by Lisa Gorski 

15

9/18/2014

Example: Research ‐ Alcohol disinfection caps y Use of an alcohol disinfection cap placed on the 

needleless connector significantly reduced line  contamination, density of organisms, and CLABSIs.  y 3 phases:  phase 1 baseline – standard scrub of needleless connector, { phase 2 – disinfection cap placed on all CVADs {p phase 3 – back to standard scrub.  {

y Contamination and organism density were measured 

via an aspirate from the PICC.  Wright, M. O. et al. (2013) Continuous passive disinfection of catheter hubs prevents contamination and  bloodstream infection. American Journal of Infection Control, 41, 33‐38.

2014 SHEA/IDSA Guidelines: Alcohol Disinfection  Caps •

•

NOTE THAT THESE ARE ACUTE CARE GUIDELINES AIMED  SPECIFICALLY AT CLABSI PREVENTION SPECIFICALLY AT CLABSI PREVENTION Use an antiseptic‐containing hub/connector cap/port protector to  cover connectors (Grade I) { Recommended as a “special approach” i.e. recommended in  locations/populations with unacceptably high CLABSI rates  despite implementation of basic practice recommendations 

Society for  Healthcare Epidemiology of America (SHEA)/ Infectious Diseases Society of America (IDSA):  Strategies to prevent central‐line associated bloodstream infections in acute care hospitals: 2014 update.  Available at: http://www.jstor.org/stable/10.1086/676533

16

9/18/2014

When no one is looking, do you and your colleagues ALWAYS scrub the hub?

Most of us KNOW that the needleless connector must be scrubbed before each access but what affects our decision to consistently do it?

“Intention” to Disinfect the NC y Cross‐sectional study y y N = 171 nurses from 4 Magnet hospitals y Survey:  { Demographic data { Autonomy and self‐efficacy scales { “Smith‐Becker Attitudes towards Disinfection Techniques” scale

Smith, JS et al. (2011) Autonomy and self‐efficacy as influencing factors in nurses’ behavioral intention  to disinfect needleless intravenous systems. JIN 34 (3), 193‐200.

17

9/18/2014

“Intention” to Disinfect the NC y Findings and some implications { There was a strong relationship between concern for preventing  bacterial migration into bloodstream and propensity to use best  practice  Ù

{ { { {

Teaching should focus not only on knowledge and skills but also address  the affective domain of learning (caring, patient advocacy)

Experienced nurses have greater autonomy and self‐efficacy  But recent graduates were more likely to disinfect every time Tenured staff – do they avail themselves of educational  opportunities that newer graduates have received? Easy intervention: ready access to supplies  Ù

“ensure adequate supply of alcohol swabs at bedside” Smith, JS et al. (2011) JIN.

Research: Maintaining catheter patency y Optimal catheter flushing protocol remains un‐defined by 

research y Recent home care study { {

Purpose: Evaluate most effective flushing solution for PICC maintenance in  home care patients Method: Randomized study – non‐blinded Group 1: control group; saline only flushing (10 mL) (n=28) Group 2: SASH high [10 mL saline; lock with heparin 3 mL (100 units/mL)]  (n=32) Ù Group 3: SASH low [10 mL saline; lock with heparin 5 mL (10 units/mL)] (n=30) Ù Ù

{

Population: 18 or older; PICC placed at university center; anticipated need  for PICC > 1 week

Lyons, MG, Phalen, AG (2014) A randomized controlled comparison of flushing protocols in home care patients  with peripherally inserted central catheters. JIN 

18

9/18/2014

Research: Maintaining catheter patency {

{

Data collection: Weekly call to patients (any incidence of PICC  sluggishness or occlusion, extra RN visits); review of records to  validate patient reports validate patient reports Results: Only significant finding: longer catheter dwell time (days), the more  complications occurred (p=0.003) Ù Overall inconclusive; no statistically significant differences between  groups Ù Clinically important findings | SAS protocol – SAS protocol highest % of additional visits to assess sluggishness  highest % of additional visits to assess sluggishness (32%) and use of alteplase for occlusions (25%) | SASH low protocol – lowest % of additional visits to assess  sluggishness (27%), additional RN visits (13%) | SASH low and high protocols, % of alteplase use 10% and 9.4% Ù

Lyons & Phalen (2014)  JIN 

Research: Maintaining catheter patency y Discussion issues { Confounding issue: 3 mL vs. 5 mL heparin flushes Confounding issue: 3 mL vs. 5 mL heparin flushes { Flushing protocol from hospital stay – no heparin – length of stay  issues y Conclusions { 3 flushing protocols equally effective { SAS group more visits and alteplase use but not statistical  significance { Organization decision – use 5 mL heparin (10 unit/mL) flush

Lyons & Phalen (2014)  JIN 

19

9/18/2014

CVAD Blood Withdrawal  for lab studies

Home care question: If you care for  patients on PN, how do you educate the  nurses about this complex infusion  therapy?

y An issue of catheter manipulation y 2011 INS Standards: consider risks vs. benefits 2011 INS Standards: consider risks vs benefits y A.S.P.E.N. guidelines “VADs used for PN administration 

should not be used to obtain blood samples for  laboratory tests unless no peripheral access available” {

PN is an independent risk factor for BSI which means that long‐ term care and home care clinicians be especially vigilant in  policies addressing VAD care policies addressing VAD care

y Retrospective study of patients receiving home PN { Obtaining blood for lab sampling: significant CLABSI risk factor Buchman  et al. (2013) Risk factors for the development of catheter‐related bloodstream infections in patients receiving  home parenteral nutrition. JPEN 2013; epub ahead of print.

Catheter Removal y INS Standard  { VADs shall be removed upon unresolved complication,  therapy discontinuation, or if deemed unnecessary. y Element of the central line bundle y Nurses must be patient advocates in obtaining 

orders for VAD removal, especially in home care ‐‐ case examples case examples Infusion Nurses Society (INS). (2011). Infusion Nursing  Standards of Practice. Journal of Intravenous Nursing, 34(1S), p. S57.

20

9/18/2014

Infection and PIVs; Lower Risk but important,  additional preventative interventions include:  y Appropriate site (avoid lower extremities) y Adequate skin preparation  Adequate skin preparation – clean skin, hair removal, skin  clean skin, hair removal, skin

y y y

y

antisepsis (70% alcohol, tincture of iodine, iodophor,  chlorhexidine gluconate) Dressing to protect site Change PIVs placed in emergent situations as soon as  possible C h Catheter stabilization to decrease catheter movement  bili i d h which potentially allows pathogens to migrate into the  catheter tract REMOVE PIV WHEN NO LONGER NEEDED INS, 2011 ; O’Grady et al., 2011

Safe Injection Practices y Aseptic technique during preparation & administration y One syringe  One syringe – one patient one patient y One syringe – one use y Never administer single‐dose, single use vials, ampules, 

bags, bottles to > one patient y Dedicate multi‐dose vials to single patient whenever  possible y Safe sharps disposal Centers for Disease Control & Prevention. Guide to infection prevention for outpatient settings: minimum  expectations for safe care. (summary guide) . Retrieved from http://www.cdc.gov/HAI/prevent/prevent_pubs.html

21

9/18/2014

Catheter‐Associated Venous  Thrombosis ALSO REFERRED TO AS DEEP VEIN THROMBOSIS  (DVT),  VENOUS THROMBOEMBOLISM (VTE)

Thrombus Formation y Virchow’s Triad – A time honored pathophysiologic 

explanation ALTERED BLOOD FLOW

HYPERCOAGULABILITY

BLOOD VESSEL WALL INJURY

22

9/18/2014

Increased Risk with PICCs y PICCs are associated with a higher risk of catheter‐

associated venous thrombosis than other types of central  lines y Research study: { {

{

Purpose: Define frequency of PICC‐related VTE Method: Meta‐analysis  ‐ 64 studies including 29,503 patients met  eligibility criteria (18 years or >, PICC placed in arm, reported DVT,  PE or both after PICC insertion) Results: PICCs associated with increased risk of DVT Ù Ù

OR 2.55 (95% CI 1,54‐4.23; p