HISTORIA PIELĘGNOWANIA SAMODZIELNY PUBLICZNY ZESPÓŁ GRUŹLICY I CHORÓB PŁUC W OLSZTYNIE
L. Ks. gł. .................. L. Ks. oddz. ............. Oddz....
HISTORIA PIELĘGNOWANIA SAMODZIELNY PUBLICZNY ZESPÓŁ GRUŹLICY I CHORÓB PŁUC W OLSZTYNIE
L. Ks. gł. .................. L. Ks. oddz. ............. Oddz. ......................
Nazwisko i imię ..................................................................Data przyjęcia ................................ ................... godz. / min. Data urodzenia ..................................................... PESEL ..................................................................Płeć M/K Adres .......................................................................................................... Tel. ..................................................... Miejsce pracy .......................................................................................................................................................... Podstawa ubezpieczenia ............................................. Tryb przyjęcia.................................................................... W razie potrzeby zawiadomić ................................................................................................................................. Diagnoza lekarska przy przyjęciu
czynny renta emerytura uczeń student bezrobotny bezdomny Stan rodziny: zamężna żonaty wolny bezdzietny posiada dzieci Sytuacja mieszkaniowa: mieszka z rodziną samotnie w placówce Aktywność zawodowa:
współuczestniczą w procesie leczenia brak zainteresowania pacjentem niepełne zaangażowanie
Wywiad epidemiologiczny dotyczący przeszłości pacjenta w okresie 6 miesięcy przed przyjęciem do SPZGiCHP. Czy chorował Pan (Pani) na wirusowe zapalenie wątroby, żółtaczka? Tak Nie Jeżeli tak to podaj rok............................................. Czy w ciągu 6 miesięcy miał Pan (Pani) kontakt z chorym na WZW Tak Nie Jeżeli tak to podaj gdzie............................................. Czy był Pan (Pani) leczony w innych placówkach służby zdrowia Szpital , przychodnie , pogotowie SPZGiCHP Jeżeli tak to podaj gdzie................................................................................................ Czy miał Pan (Pani) wykonywane: iniekcje , kroplówki , transfuzje krwi , punkcje , biopsje , szczepienia , operacje , pobieranie krwi , endoskopie Jeżeli tak to podaj gdzie............................................................................................................. Czy korzystał Pan (Pani) z usług: gabinetów stomatologicznych gabinetów ginekologicznych
gabinetów fryzjerskich kosmetycznych Jeżeli tak to podaj gdzie.............................................................................................................
…………………………………..
……………………………………
Podpis/ pieczątka pielęgniarski
……………………………………
Data
Podpis pacjenta
Nazwisko i mię pacjenta ………………………………………………………………………………… Ocena ryzyka wystąpienia odleżyn wg SKALI WATERLOW daty punkty Budowa/waga w stosunku do wzrostu Kondycja skóry Obszary wizualnego ryzyka
Płeć / Wiek
Wypróżnianie
Zdolność ruchowa
Apetyt
Średnia Powyżej średniej Otyłość Wychudzenie Zdrowa Bibułkowata Sucha Obrzęknięta Wilgotna i zimna Przebarwiona Uszkodzona/plamista Mężczyzna / Kobieta 14-49 50-64 65-74 75-80 80 i powyżej Pełne / cewnikowanie Okresowe nie trzymanie moczu Cewnikowanie / nie trzymanie stolca Nie trzymanie moczu i kału Pełna Niepokój ruchowy Apatyczny Ograniczona Wyciąg chirurgiczny Unieruchomiony na wózku inwalidzkim Przeciętny Słaby Cewnik żołądkowy do podawania płynów Nie przyjmuje pokarmów doustnie / anoreksja