HISTORIA PIELĘGNOWANIA SAMODZIELNY PUBLICZNY ZESPÓŁ GRUŹLICY I CHORÓB PŁUC W OLSZTYNIE

L. Ks. gł. .................. L. Ks. oddz. ............. Oddz. ......................

Nazwisko i imię ..................................................................Data przyjęcia ................................ ................... godz. / min. Data urodzenia ..................................................... PESEL ..................................................................Płeć M/K Adres .......................................................................................................... Tel. ..................................................... Miejsce pracy .......................................................................................................................................................... Podstawa ubezpieczenia ............................................. Tryb przyjęcia.................................................................... W razie potrzeby zawiadomić ................................................................................................................................. Diagnoza lekarska przy przyjęciu

kod ICD 10

……………….

Diagnoza pielęgniarska przy przyjęciu

Stan pacjenta przy przyjęciu

Układ moczowy

Układ pokarmowy

Układ krążenia

Układ oddechowy

Objawy/elementy oceny

prawidłowy pogłębiony Plwocina: śluzowa Kaszel: suchy Duszność: spoczynkowa Tętno: prawidłowe

przyspieszony  zwolniony  spłycony stridor  przez nos  przez usta pienista  ropna  krwista wilgotny  stały  napadowy wysiłkowa zab. rytmu  bradykardia  tachykardia Perfuzja obwodowa: prawidłowa zabużona  zimny pot ochłodzenie obwodowe skóra marmurkowa Obrzęki: uogólnione miejscowe  stałe  okresowe Omdlenia:tak  nie Ciężar ciała: prawidłowy niedowaga  nadwaga J. ustna: owrzodzona  pleśniawki  język obłożony  inne Apetyt: prawidłowy  wzmożony  zmniejszony  brak Pragnienie: prawidłowe wzmożone  zmniejszone Wydalanie: prawidłowe zaparcia  biegunka  inne Dolegliwości: trudności w połykaniu zgaga  odbijanie nudności wymioty wzdęcia inne Mocz: norma wielomocz  skąpomocz  bezmocz Trudności w oddawaniu moczu: utrudniony odpływ pieczenie  nietrzymanie Oddech:

Uwagi/obserwacje/komentarze waga ………………… wzrost ……………….. temperatura ………….

RR ………………….. tętno…………………

Sposób odżywiania:

Rodzaj diety:

Układ mięśniowo -szkieletowy Inne

samodzielne ograniczone  z pomocą Ruchomość w stawach: pełna ograniczona Sprawność fizyczna: dobra ograniczona Postawa ciała: prawidłowa  nieprawidłowa Poruszanie się:

prawidłowy niedowidzenie  ślepota Słuch: prawidłowy niedosłyszenie  głuchota Świadomość: pełna ograniczona Wzrok:

 inne  brak  brak

Sen:

czysta brudna  sucha  wilgotna blada  uszkodzona  zażółcona  zaczerwieniona  siniczna  inna Stan emocjonalny: stabilny pobudzony  apatyczny  agresywny

Stan społeczny Stan psychiczny

Skóra:

Reakcje:

prawidłowe

utrudniony kontakt

 brak kontaktu

czynny renta  emerytura  uczeń  student  bezrobotny  bezdomny Stan rodziny: zamężna żonaty  wolny  bezdzietny  posiada dzieci Sytuacja mieszkaniowa: mieszka z rodziną samotnie  w placówce Aktywność zawodowa:

opiekuńczej ………………………………………………………………………………… Wydolność opiekuńcza rodziny:

współuczestniczą w procesie leczenia  brak zainteresowania pacjentem  niepełne zaangażowanie

Wywiad epidemiologiczny dotyczący przeszłości pacjenta w okresie 6 miesięcy przed przyjęciem do SPZGiCHP. Czy chorował Pan (Pani) na wirusowe zapalenie wątroby, żółtaczka? Tak  Nie  Jeżeli tak to podaj rok............................................. Czy w ciągu 6 miesięcy miał Pan (Pani) kontakt z chorym na WZW Tak Nie Jeżeli tak to podaj gdzie............................................. Czy był Pan (Pani) leczony w innych placówkach służby zdrowia Szpital , przychodnie , pogotowie SPZGiCHP Jeżeli tak to podaj gdzie................................................................................................ Czy miał Pan (Pani) wykonywane: iniekcje , kroplówki , transfuzje krwi , punkcje , biopsje , szczepienia , operacje , pobieranie krwi , endoskopie Jeżeli tak to podaj gdzie............................................................................................................. Czy korzystał Pan (Pani) z usług: gabinetów stomatologicznych gabinetów ginekologicznych

gabinetów fryzjerskich kosmetycznych Jeżeli tak to podaj gdzie.............................................................................................................

…………………………………..

……………………………………

Podpis/ pieczątka pielęgniarski

……………………………………

Data

Podpis pacjenta

Nazwisko i mię pacjenta ………………………………………………………………………………… Ocena ryzyka wystąpienia odleżyn wg SKALI WATERLOW daty punkty Budowa/waga w stosunku do wzrostu Kondycja skóry Obszary wizualnego ryzyka

Płeć / Wiek

Wypróżnianie

Zdolność ruchowa

Apetyt

Średnia Powyżej średniej Otyłość Wychudzenie Zdrowa Bibułkowata Sucha Obrzęknięta Wilgotna i zimna Przebarwiona Uszkodzona/plamista Mężczyzna / Kobieta 14-49 50-64 65-74 75-80 80 i powyżej Pełne / cewnikowanie Okresowe nie trzymanie moczu Cewnikowanie / nie trzymanie stolca Nie trzymanie moczu i kału Pełna Niepokój ruchowy Apatyczny Ograniczona Wyciąg chirurgiczny Unieruchomiony na wózku inwalidzkim Przeciętny Słaby Cewnik żołądkowy do podawania płynów Nie przyjmuje pokarmów doustnie / anoreksja

0 1 2 3 0 1 1 1 1 2 3 1/2 1 2 3 4 5 0 1 2 3 0 1 2 3 4 5 0 1 2 3

Dodatkowe czynniki ryzyka

Niedożywienie tkanki: np: - Stan terminalny - Zawał serca - Schorzenia naczyń obwodowych Niedobory neurologiczne np. cukrzyca, stwardnienie rozsiane, paraplagia, uszkodzenie mózgowonaczyniowe Operacje / urazy - ortopedyczne - poniżej pasa, kręgosłupa - trwające > 2 godzin Przyjmowane leki: - terydy - cytostatyki - przeciwzapalne

5 5 5

4-6

5 5 4 4 4 Suma:

Odleżyny

Nazwisko i mię pacjenta ………………………………………………………………………………… Umiejscowienie

Uwagi/obserwacje/komentarze charakter................................................. ................................................................ ............................................................... nasilenie................................................ .............................................................. .............................................................. .............................................................. inne....................................................... .............................................................. ............................................................. .............................................................

przód

tył

Wskazówki pielęgniarskie przy wypisie pacjenta

………………………………….. Podpis/ pieczątka pielęgniarski

…………………………… Data

………………………………….

godz. / min.

II.5a Katalog Dokumentacji Medycznej SPZ GiChP Olsztyn

Podpis /pieczątka pielęgniarki oddziałowej