ANALISIS DE LAS FUNCIONES EJECUTIVAS DE NIÑOS Y NIÑAS CON TRASTORNO POR DEFICIT ATENCIONAL/HIPERACTIVIDAD (TDAH) Y UN GRUPO CONTROL QUE ASISTEN A PROGRAMAS DE ATENCIÓN EN LA CIUDAD DE MANIZALES

Aura Nury Arcos Nieto Estudiante Maestría en Desarrollo Infantil

UNIVERSIDAD DE MANIZALES MAESTRIA EN DESARROLLO INFANTIL FACULTAD DE PSICOLOGIA

Manizales, Octubre 2014

Análisis de las funciones ejecutivas en niños con TDAH y un grupo control

ANALISIS DE LAS FUNCIONES EJECUTIVAS DE NIÑOS Y NIÑAS CON TRASTORNO POR DEFICIT ATENCIONAL/HIPERACTIVIDAD (TDAH) Y UN GRUPO CONTROL QUE ASISTEN A PROGRAMAS DE ATENCIÓN EN LA CIUDAD DE MANIZALES

Aura Nury Arcos Nieto Estudiante Maestría en Desarrollo Infantil

Vilma Varela Cifuentes Asesora

Liliana González Benítez Directora Grupo de Investigación Desarrollo Infantil

UNIVERSIDAD DE MANIZALES MAESTRIA EN DESARROLLO INFANTIL FACULTAD DE PSICOLOGIA Manizales, Octubre 2014

Análisis de las funciones ejecutivas en niños con TDAH y un grupo control

Nota de aceptación

____________________________ ____________________________ ____________________________ ____________________________

______________________________________ Firma del presidente del jurado

__________________________________ Firma del jurado

__________________________________ Firma del jurado Manizales, Octubre 2014

Análisis de las funciones ejecutivas en niños con TDAH y un grupo control AGRADECIMIENTOS Agradezco a mi asesora Vilma Varela por sus explicaciones y apoyo permanente, a las directivas de la Maestra en Desarrollo Infantil por la organización de tan importante programa académico y a toda mi familia por el constante apoyo y motivación para culminar esta nueva meta de mi vida. A todos y cada uno de los asesores, compañeros y docentes que me guiaron académicamente.

Análisis de las funciones ejecutivas en niños con TDAH y un grupo control CONTENIDO pág. INTRODUCCIÓN ………………………………………………………...10 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA …………………………………12 Antecedentes ………………………………………………………………14 Justificación ……………………………………………………………….24 Propósito …………………………………………………………………..25 Pregunta de Investigación …………………………………………………25 Modelo Hipotético ………………………………………………………...26 Objetivo …………………………………………………………………...26 Objetivo General ………………………………………………………………....26 Objetivo Específico………………………………………………………………..27 MARCO TEÓRICO …...………………………………………………….28 Las funciones ejecutivas en los niños con TDAH ………………………..28 Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad…………………….28 Función Ejecutiva ………………………………………………………………..32 Desarrollo de función ejecutiva …………………………………………..36 Neuropsicología de la función ejecutiva………….. ……………………38 Alteraciones de la función ejecutiva……………………………………...42 Modelos basados en la hipótesis cognitiva ……………………………45 Modelo basado en la hipótesis emocional……………………………..47 Modelo de déficit único …………………………………………………..48 Modelos duales o de déficit múltiple …………………………………...51 Modelo cognitivo energético …………………………………………….51 Modelo Neuropsicológico de Barkley para el TDAH...……………………52 METODOLOGÍA …………………………………………………………58 Tipo y Diseño de Investigación …………………………………………...58 Nivel de investigación ……………………………………………………………58 Población ………………………………………………………………….58 Muestra …………………………………………………………………………….58

Análisis de las funciones ejecutivas en niños con TDAH y un grupo control Instrumentos ………………………………………………………………59 Procedimiento……………………………………………………………...61 Análisis estadístico………………………………………………………...62 RESULTADOS …………………………………………………………...63 DISCUSIÓN……………………………………………………………….69 CONCLUSIONES………………………………………………………...73 REFERENCIAS…………………………………………………………...74

Análisis de las funciones ejecutivas en niños con TDAH y un grupo control LISTA DE TABLAS pág. Tabla 1. Cuadro operacionalización de variables………………………………60 Tabla 2. Descripción socio demográfica y clínica de la población…………….63 Tabla 3. Medidas de tendencia central y dispersión y porcentaje de diferencia de medias entre los dos grupos … …………………………………………………64 Tabla 4. Prueba de normalidad en la comparación de casos vs control………...65 Tabla 5. Medida de tendencia central y porcentaje de diferencia entre subtipo combinado e inatento y grupo control…………………………………………...67 Tabla 6. Prueba de normalidad en la comparación subtipo y grupo control…….68 Tabla 7. Comparación de medias entre los subtipos y grupo control…………...68

Análisis de las funciones ejecutivas en niños con TDAH y un grupo control RESUMEN Este estudio describe desde la perspectiva cuantitativa, las características de la función ejecutiva de niñas y niños de 7 a 11 años con y sin presencia del Trastorno de Deficit de Atención/Hiperactividad, que asisten a programas de atención de la ciudad de Manizales. Dentro de las conclusiones se destaca que, aunque no se hayan encontrado diferencias estadísticamente significativas, sí hay aportes importantes a nivel clínico que demuestran que los niños que presentan el subtipo combinado presentan desempeños más bajos en varias variables de la función ejecutiva que el subtipo inatento; de igual forma los niños con TDAH tendieron a presentar puntuaciones más bajas que el grupo control. Es importante realizar nuevos estudios que aclaren la no existencia de diferencias estadísticamente significativas y permitan realizar nuevos planteamientos teóricos o soportar las teorías acerca de los modelos duales o de déficit múltiple en la explicación del núcleo neuropsicológico subyacente. Palabras claves: Función Ejecutiva, Trastorno de Deficit de

Atención con

Hiperactividad. ABSTRACT This study describes quantitative perspective, the characteristics of the executive function of children 7 to 11 years with and without the presence of attention deficit disorder with hyperactivity, attending care programs Manizales. Among the highlights findings that have not been found statistically significant differences if there are important contributions to clinical level showing that children

Análisis de las funciones ejecutivas en niños con TDAH y un grupo control with attention deficit hyperactivity disorder combined type presented by lower performance on several executive function variables that inattentive and similarly with TDH children tended to have lower scores than the control group. Just as it is important to conduct further studies to clarify nonexistence of statistically significant differences and make new theoretical approaches support theories of dual or multiple deficit models in explaining the underlying neuropsychological core. Keywords: executive function, attention deficit hyperactivity disorder.

Análisis de las funciones ejecutivas en niños con TDAH y un grupo control INTRODUCCION El Trastorno por Déficit de Atención/Hiperactividad (TDAH), constituye el problema neurocomportamental tal vez más estudiado de la psicopatología infantil en los últimos años, con fuertes implicaciones no sólo a nivel personal, sino también a nivel familiar y escolar, dadas las problemáticas relacionadas con bajo rendimiento académico y en las relaciones sociales y familiares. Esta situación se encuentra agudizada en la población infantil y

cada vez se denota un crecimiento considerable. El núcleo

neuropsicológico de este trastorno se ha atribuido a una disfunción ejecutiva que conlleva al bajo control inhibitorio y/o a dificultades en la planeación, organización y flexibilidad en el pensamiento y en la memoria de trabajo, todo lo cual interfiere en la vida académica y social del niño. Esta situación genera interés para diferentes disciplinas del conocimiento incluyendo las relacionadas con el desarrollo infantil, particularmente en cuanto a los efectos que pueda ocasionar el trastorno en la función ejecutiva y por ende en el éxito escolar, entre otros aspectos de la vida del niño. Fue así como el presente trabajo partió del interés particular de describir la función ejecutiva en niñas y niños de 7 a 11 años de edad que presentan TDAH en relación con un grupo control, que se deriva del macroproyecto Caracterización neuropsicopedagógica de niños y niñas con Trastorno por Déficit Atencional/Hiperactividad –TDAH- que asisten a programas de atención a la población infantil en la ciudad de Manizales” adscrito al Grupo de Investigación en Desarrollo Infantil de la Facultad de Ciencias Sociales y Humanas de la Universidad de Manizales.

10

Análisis de las funciones ejecutivas en niños con TDAH y un grupo control Este macroproyecto como tal, hace parte de un esfuerzo colaborativo con el grupo de investigación en Neuroaprendizaje de la Universidad Autónoma de Manizales UAM- y el grupo de investigación Control y Procesamiento Digital de Señales, de la Universidad Nacional –Sede Manizales-.

11

Análisis de las funciones ejecutivas en niños con TDAH y un grupo control PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA El Trastorno por Déficit de Atención/Hiperactividad (TDAH) se ha ido incrementando en los últimos tiempos, con una falencia en diagnósticos y planes de intervención, que permitan abordar esta problemática de forma efectiva. Se estima que dos de cada tres niños con TDAH seguirán presentando este trastorno al llegar a la edad adulta y que al no tratarse de forma adecuada puede acabar teniendo graves consecuencias en su entorno familiar, laboral y social, según han alertado los más de 500 expertos reunidos en Madrid durante el IV Congreso Internacional Multidisciplinar sobre el Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad y Alteraciones de la Conducta, evento organizado por la Fundación CON F.I.A.S, en el 2009 [Fundación para una infancia y adolescencia]. La Asociación Americana de Psiquiatría considera que entre el 3 y el 7% de niños en edad escolar presentan este trastorno (Barkley, 1997). Sin embargo algunos estudios (Pineda, Lopera, Henao, Palacio y Castellanos, 2001) han informado que esta prevalencia podría ser más alta cuando se aplican los criterios del DSM IV, alcanzándose valores superiores al 15%. Las estadísticas existentes en Colombia señalan resultados más preocupantes. Estudios realizados en Manizales encontraron una prevalencia del 16. 1% (Pineda, Ardila, Rosselli, Arias, Henao et al, 1999) y en Medellín del 18% (Pineda et al, 2001). Estos hallazgos, según se señala en esos estudios, permiten considerar el TDAH como un problema de salud mental. Varios estudiosos coinciden en señalar que las características principales del TDAH están asociadas a una dificultad para inhibir o “frenar” impulsos. Partiendo de estos hallazgos, Barkley (1998) postuló que “esta dificultad en la inhibición de impulsos no permite que diversos procesos psicológicos, llamados funciones ejecutivas, puedan

12

Análisis de las funciones ejecutivas en niños con TDAH y un grupo control operar eficientemente”. Las funciones ejecutivas son actividades mentales complejas necesarias para planificar, organizar, guiar, revisar, regularizar y evaluar el comportamiento necesario para alcanzar metas. Estas funciones empiezan a desarrollarse a partir del primer año de vida y continúan desarrollándose hasta la adolescencia, permitiendo guiar las propias acciones más por autoinstrucciones que por influencias externas. Es decir, estas funciones permiten autorregular el comportamiento para poder llevar a cabo las intenciones propuestas (Barkley, 1998). Entre las dificultades en el funcionamiento ejecutivo están las relacionadas con la falta de autocontrol motor y la impulsividad, especialmente en los niños más pequeños, evidenciadas en marcada inquietud motora. Otras dificultades están relacionadas con la falta de control sobre la atención y con la memoria de trabajo. La primera requiere seleccionar lo relevante de la información y mantener la alerta durante un tiempo determinado, o realizar actividades evitando distractores. La segunda, memoria de trabajo, requiere la habilidad para retener en la mente aquella información necesaria para guiar las acciones de la persona, al momento o más adelante. Esta función ejecutiva es necesaria para recordar el hacer las cosas en el futuro cercano. En las personas con TDAH, la dificultad para inhibir impulsos entorpece la memoria de trabajo. Como resultado, pueden ser distraídos, olvidadizos para hacer las cosas y desorganizados. Además, pueden ser vulnerables a no terminar las tareas que inician, a no darse tiempo para pensar en las consecuencias de una acción en particular, a no beneficiarse del recuerdo de experiencias pasadas para responder al futuro y a no manejar el tiempo tan bien como los demás (Barkley, Murphy & Bauermeister, 1998). Estas dificultades están relacionadas con la capacidad de la organización y planificación.

13

Análisis de las funciones ejecutivas en niños con TDAH y un grupo control Un importante número de investigaciones sobre TDAH, han demostrado las implicaciones a nivel cognitivo, en los procesos de atención, memoria y función ejecutiva, por lo que esta clase de evidencia llevó a plantear que el trastorno podría entenderse como una alteración de la función ejecutiva. Sin embargo, dicha afirmación desconoce que si bien los pacientes con TDAH presentan en promedio peor rendimiento que sus pares en la mayoría de los dominios de las funciones ejecutivas, estas alteraciones no serían necesarias ni suficientes para tener TDAH, como queda demostrado por el 50% de los pacientes con diagnóstico clínico de TDAH que no presenta déficit ejecutivo (Henríquez, Zamorano, Rothhammer & Aboitiz, 2010).

Las discrepancias en este tipo de hallazgos hace necesario estudiar en muestras colombianas con diagnóstico de TDAH, la implicación cognitiva a nivel de las funciones ejecutivas, afinando las variables que más se relacionan con dicha alteración, en función de los subtipos clínicos del trastorno, pretensión del presente trabajo investigativo.

Antecedentes Las investigaciones realizadas sobre TDAH, han sido numerosas y en diversos sentidos, en especial alrededor del estudio neuropsicológico del trastorno, lo que ha permitido conocer y profundizar sobre el tema en pro del mejor desarrollo de los niños que presentan esta sintomatología. Hoy en día existen múltiples investigaciones alrededor del tema, considerando además de los procesos cognitivos de la atención, la memoria y las funciones ejecutivas, aspectos emocionales así como las implicaciones familiares y escolares del trastorno. En esta revisión se hará énfasis en los hallazgos

14

Análisis de las funciones ejecutivas en niños con TDAH y un grupo control encontrados en torno al estado del funcionamiento ejecutivo, en diferentes estudios de caracterización cognitiva. Uno de los estudios realizados con el propósito de estudiar la disfunción ejecutiva en los dos subtipos más frecuentes del TDA/H (Romero, Maestú, González, Romo & Andrade, 2005) analizó una muestra compuesta por 88 niños entre los 7 y 11 años de edad (22 con el subtipo inatento –TDAH/I-, 22 del combinado –TDAH/C- y 44 sin ningún trastorno considerados como grupo control) y cuyos criterios de inclusión diferenciaron los subgrupos según los criterios propuestos por el DSM IV. Los casos tuvieron suspensión del tratamiento farmacológico en el momento de la evaluación y sin tratamiento psicológico y/o psicopedagógico previo. En el grupo control se documentó ausencia de trastornos neurológicos, psiquiátricos, problemas conductuales ni cognitivos y sin ningún tratamiento psicofarmacológico, psicológico y/o psicopedagógico). Se utilizaron pruebas para explorar el control inhibitorio e impulsividad, planificación y solución de problemas, memoria de trabajo, fluidez y flexibilidad cognitiva. En los análisis el ANOVA, permitió a los investigadores demostrar que existe déficit similar en ambos grupos clínicos, tales como la amplitud atencional para material auditivo verbal y en memoria de trabajo. En el grupo de TDAH/I sin embargo, se observó un déficit más generalizado en la amplitud atencional, tanto con el material viso espacial como auditivo. En los resultados de la prueba de control inhibitorio (tarea tipo Stroop) se encontró un menor tiempo de reacción en el grupo TDAH/C, además de cometer más errores tanto en la condición congruente como incongruente, aspectos que indicaron dificultades en el proceso del control de la inhibición, para una respuesta dominante, en este subtipo. En cuanto a las habilidades de generación de reglas, solución de problemas

15

Análisis de las funciones ejecutivas en niños con TDAH y un grupo control y flexibilidad cognitiva, el grupo combinado fue el que presentó mayores dificultades, lo cual es consistente con el modelo de Barkley (1999). Tal como se desprende de los anteriores resultados, aunque en los dos subtipos clínicos el rendimiento cognitivo guarda cierta similitud, las diferencias estuvieron marcadas por una afectación más generalizada en el grupo TDAH/C, mientras que en el grupo TDAH/I se apreció un menor rendimiento en las tareas de memoria de trabajo y planificación. Estos dos grupos por su parte, se diferenciaron significativamente en el número de errores cometidos, lo que sugiere mayor impulsividad cognitiva en el grupo combinado. En otro estudio realizado con el propósito de analizar la flexibilidad cognitiva, (Etchepareborda & Mulas, 2004), se evaluó un grupo de 100 comprendido por niños, adolescentes y jóvenes en edades

entre 8, 14 y 21 años de edad, con diagnóstico de

TDA/H y sin tratamiento farmacológico, los cuales se seleccionaron teniendo en cuenta los criterios del DSM-IV y la escala de Conners (10 ítems), además de un examen neurológico, EEG, audiometría tonal, test de inteligencia (PSB test), escala de Achenbach (123 ítems), Matching Familiar Figures Test (MFF), test de Stroop (test de interferencia color-palabra) y monitorización cognitiva computarizada. Los

autores

estudiaron las funciones atencionales (estado de alerta, atención selectiva y atención sostenida), así como los mecanismos de control de espera, de impulsos y de interferencia y también la flexibilidad cognitiva y las compararon con los resultados obtenidos en un grupo control.

16

Análisis de las funciones ejecutivas en niños con TDAH y un grupo control Para el análisis de resultados se uso ANOVA, que permitió a los investigadores encontrar las diferentes variables relacionadas con el sexo los cuales no mostraron diferencias significativas. Teniendo en cuenta la diferencia etárea, se obtuvo una diferencia significativa en las variables relacionadas con la atención sostenida; ello podría indicar un factor madurativo involucrado en la función atencional mencionada. Cuanto mayor fue la edad mayores fueron los logros que se obtuvieron en la prueba de atención sostenida (CPT), expresados por el aumento de las respuestas correctas y la disminución de las omisiones. El estado de alerta evaluado por los tiempos de reacción auditiva, visual y global (auditiva y visual) permitió observar cuatro grupos diferentes, según el tiempo de latencia entre la presentación del estímulo y la respuesta observada. Las tres modalidades estudiadas, mostraron un rendimiento similar cuando se lo relacionó con la edad de la muestra, y se lograron tiempos menores en los grupos de mayor edad. Sin embargo, también existió una asociación no relacionada con la edad, pero sí con la flexibilidad cognitiva. La atención sostenida (CPT) presentó un comportamiento relacionado con la edad, pero también con variables como el estado de alerta, la discriminación atencional y el control de interferencia. Los datos mostraron a los investigadores, una independencia de los resultados de la flexibilidad cognitiva con la edad, a partir de los 8 años; por tal motivo, la afectación de esta capacidad de origen neocortical se puede reconocer ya desde este momento. Estos datos les indicaron, por un lado, que la mayoría de los pacientes poseían un nivel de flexibilidad normal a partir de los 8 años. Por otro lado, los pacientes con poca

17

Análisis de las funciones ejecutivas en niños con TDAH y un grupo control flexibilidad cognitiva presentaron trastornos en la discriminación atencional, el control de impulsos y el control de interferencia En síntesis en esta investigación se encontró compromiso en la atención sostenida y la flexibilidad cognitiva. Los pacientes con poca flexibilidad cognitiva presentaron trastornos en la discriminación atencional, el control de impulsos y el control de interferencia. Es necesario refutarle al presente estudio que no se hace una diferenciación entre los subtipos de TDA/H, lo que deja un vacío en cuanto a la diferenciación del desempeño de los niños según su sintomatología. En el estudio realizado con el propósito de analizar las diferencias de género en el desempeño de las funciones ejecutivas (Galindo, Hernández, Peña & Restrepo, 2005), se utilizó una muestra de 100 niños y niñas entre 7 y 9 años de la ciudad de Bogotá, con diagnóstico de TDAH/I tipo mixto, a la cual se aplicó el test de clasificación de tarjetas de Wisconsin –WCST- [sigla en inglés de Wisconsin Card Sorting Test] y la prueba de retención de dígitos del WISC-R. El análisis descriptivo, permitió a los investigadores demostrar que en la prueba de dígitos -a pesar de que los niños y las niñas presentaron fallos atencionales y tendieron a obtener puntajes bajos, comportándose de manera más homogénea el grupo de los niños- la mayoría de las niñas obtuvieron puntajes por encima de la media, teniendo una ejecución superior y presentando mejor desempeño en los procesos de atención, memoria a corto plazo y de trabajo. Igualmente, al analizar los datos según los diferentes grupos de edad, los niños y las niñas de 8 años obtuvieron una mejor ejecución, seguidos por los de 9 años y por 18

Análisis de las funciones ejecutivas en niños con TDAH y un grupo control último los de 7 años obteniéndose una menor variabilidad en los niños y niñas de 8 años, seguidos por los de 7 años y finalmente los de 9 años, grupo que se comportó de manera más heterogénea. En el desempeño del WCST, con la variable género, en todos los puntajes se observaron diferencias significativas entre niños y niñas, teniendo una mejor ejecución las niñas en las variables de categorización, nivel conceptual y respuestas correctas, mientras que los niños cometieron mayor cantidad de errores, respuestas perseverativas, errores perseverativos y errores no perseverativos. El grupo de 7 años, obtuvo un buen desempeño, paralelo al grupo de 9 años, aunque fue el grupo con mayor cantidad de respuestas perseverativas y errores perseverativos. Contrario a esto, el grupo de 8 años fue el más heterogéneo en las distribuciones normales y obtuvo el peor desempeño en la ejecución del WCST, cometiendo mayor cantidad de errores y perseveraciones y bajos puntajes en los niveles de categorización y nivel conceptual. En el estudio realizado con el propósito de analizar el fenotipo neuropsicológico del TDAH y las diferencias entre los subtipos combinado y desatento especialmente en la función ejecutiva (Capdevila et al, 2005), se utilizó una muestra compuesta por 59 pacientes entre 6 y 14 años de edad con diagnóstico de TDAH inatento y combinado, consultantes a la Unidad de Neuropediatría del Hospital Parc Taulí de Sabadell. A esta muestra se les aplicó una serie de entrevistas clínicas y una batería neuropsicológica, cuyas pruebas de función ejecutiva incluyeron la prueba de clasificación de tarjetas de Wisconsin y el test de Stroop.

19

Análisis de las funciones ejecutivas en niños con TDAH y un grupo control En el análisis de resultados, realizado con ANOVA,

los investigadores

demostraron, que ambos grupos (combinado y desatento) obtuvieron perfiles irregulares muy variables en el conjunto de las pruebas neuropsicológicas. Observaron por ejemplo, diferencias cuantitativas como la tendencia del subtipo combinado a rendimientos peores que el subtipo inatento, en la prueba de repetición de números, lo cual podría sugerir dificultades en memoria de trabajo verbal. Tal como era esperado, el rendimiento del grupo combinado en el WCST fue deficiente en todas las medidas, sugiriendo déficit en varios mecanismos ejecutivos. Tanto las diferencias cuantitativas como cualitativas entre los subtipos apoyan la existencia de un déficit cognitivo/disfunción ejecutiva diferente. En conclusión desde la afectación de la función ejecutiva, se encontró diferencias cuantitativas como la tendencia del subtipo combinado a rendimientos peores que el subtipo desatento que llevaron a inferir dificultades de memoria de trabajo verbal y déficit en varios mecanismos ejecutivos. Otro estudio realizado con el propósito de analizar la Función Ejecutiva de niños con TDAH (López, Gómez, Aguirre, Puerta & Pineda 2005), utilizó una muestra de 62 niños con TDAH y 62 controles normales, de 7 a 12 años de edad, estudiantes de las escuelas públicas de Medellín (Colombia) con control estadístico del coeficiente intelectual (CI). A este grupo de niños se les aplicaron tres tareas para medir la Función Ejecutiva que fueron: la prueba de clasificación de tarjetas de Wisconsin (WCST, del inglés Wisconsin Card Sorting Test), la prueba de fluidez verbal (FAS) fonológica con los sonidos /f/-/a/-/s/ y semántica–con las categorías animales y frutas– y la tarea de historietas de la escala revisada de inteligencia de Wechsler para niños (WISC-R, del inglés Wechsler Intelligence Scale for Children-Revised). Los resultados de esta

20

Análisis de las funciones ejecutivas en niños con TDAH y un grupo control investigación mostraron diferencias significativas en las puntuaciones de las pruebas de Función Ejecutiva, con una peor ejecución de los niños con TDAH. El análisis factorial reveló la presencia de cuatro factores de Función Ejecutiva en los niños controles tales como la abstracción y flexibilidad, secuenciación temporal, atención sostenida y preplanificación que explicaron el 85,7% de la varianza. Los niños con TDAH no mostraron el primer factor, relacionado con habilidades de abstracción y flexibilidad cognitiva. Este estudio sugirió la existencia de diferencias cualitativas en la Función Ejecutiva entre los niños con TDAH y los controles. Sin embargo, en este estudio la muestra seleccionada fue sólo de niños –no se incluyeron niñas–, lo que puede generar un sesgo en la investigación. Otro estudio realizado para determinar las alteraciones de las funciones ejecutiva en niños con TDAH (Vélez et al, 2013), utilizó una muestra de 119 niños con síntomas de TDAH y 85 controles con edades comprendidas entre los 6 y 13 años, estudiantes de colegios de Bogotá, de estrato socioeconómico bajo, a los se les aplicó la lista de chequeo del DSM IV y la escala multidimensional de BASC para detectar TDAH y 6 medidas de función ejecutiva de fluidez verbal y gráfica, figura compleja de Rey y flexibilidad cognitiva. Se realizó un análisis bivariado entre variables y un análisis multivariado controlado por sexo, edad y una regresión logística condicional. Se encontró que los niños con TDAH tuvieron un mayor compromiso que los controles en la función ejecutiva especialmente en planeación, inhibición, memoria de trabajo y control cognitivo. Cuando se compararon los subgrupos de TDAH, no hubo diferencias entre el grupo mixto con el general. Los casos con inatención sola e hiperactividadimpulsividad sola presentaron dificultades en fluidez gráfica. 21

Análisis de las funciones ejecutivas en niños con TDAH y un grupo control En un estudio realizado con el propósito de analizar la relación existente entre atención y función ejecutiva y el déficit de atención con hiperactividad (Rebellon & Montiel, 2006), se evaluó un grupo de 75 niños que consultaron por déficit de atención. De ellos, 39 (52%) la causa fue emocional. Se hizo un diagnóstico de TDA/H en 17 (23%) de los cuales 14 tenían el trastorno y tres no lo tenían. Además, en seis de esos 17 casos el estudio realizado mostró que tenían signos de disfunción ejecutiva, de cuales tres tenían hiperactividad y tres no. De los 75 niños iniciales, siete presentaban sólo alteraciones de las funciones ejecutivas. Si bien la muestra es poco numerosa en ella se puede ver que hay niños con TDA/H que no tienen alteraciones de las funciones ejecutivas, y niños con alteraciones de las funciones ejecutivas que no tienen TDAH. En el estudio realizado para analizar la relación entre función ejecutiva en pruebas neuropsicológicas y el contexto social en niños con TDAH (Ramos, Taracena, Sánchez, Matute & González, 2011), se evaluó a 15 niños varones con diagnóstico de TDAH combinado y 15 niños sanos, entre 7 y 11 años de edad, con las pruebas de funcionamiento ejecutivo de la Evaluación Neuropsicológica Infantil (ENI) y la subescala de dígitos del WISC IV, así como con el inventario de Funcionamiento Ejecutivo Social (BRIEF). Se encontró específicamente que los niños con TDAH mostraron una tendencia general a obtener un menor desempeño en las pruebas de funcionamiento ejecutivo en comparación con los niños control, alcanzando los niveles de significancia únicamente en la prueba de organización y planeación, déficit observado en el número de diseños correctos de la pirámide de México (ENI). En el resto de las tareas de funciones ejecutivas (fluidez verbal y gráfica, flexibilidad cognitiva y memoria de trabajo), no se encontraron

22

Análisis de las funciones ejecutivas en niños con TDAH y un grupo control diferencias significativas entre los dos grupos, aún cuando se observó una tendencia a un desempeño menor en los niños con TDAH. En las anteriores investigaciones se encuentran diferentes formas de aproximación al fenómeno objeto de estudio, a través de la aplicación de baterías neuropsicológicas, que incluyen en especial la prueba de Stroop, la prueba de clasificación de tarjetas (WCST y ENI), las pruebas de fluidez verbal, así como tareas de ejecución continua y de retención de dígitos (tanto en progresión como en regresión), pruebas que son las más utilizadas en la investigación de la función ejecutiva tanto en niños como en adolescentes. En la mayoría de estos estudios se utiliza un diseño transversal, que ha permitido un mayor conocimiento acerca del desempeño en el funcionamiento atencional y ejecutivo, aspectos fundamentales para la comprensión de las posibles alteraciones cognitivas subyacentes en este grupo clínico. Sin embargo, a pesar de la comprobación de la presencia de una implicación cognitiva altamente considerable, las diferencias de los hallazgos entre los diferentes estudios no siempre apuntan hacia las mismas variables al considerar los diferentes subtipos clínicos de TDAH, lo cual se complejiza aun más al considerar la gran heterogeneidad expresada en las características de los sujetos evaluados. Esta limitación puede derivarse de problemas metodológicos o problemas en el abordaje del fenómeno por la falta de un enfoque teórico consistente y/o acorde a los modelos neurocognitivos actuales propuestos para la comprensión del TDAH (modelos de déficit único y modelos duales o de déficit múltiple (Artigas, 2009).

23

Análisis de las funciones ejecutivas en niños con TDAH y un grupo control Justificación Cuando se habla de desarrollo infantil, se hace referencia al desarrollo en todos los niveles; social, intelectual, emocional y físico. Los avances acerca del conocimiento sobre el funcionamiento cerebral son de gran importancia para la comprensión del desarrollo cognitivo del niño y su interacción con el mundo. El desarrollo del niño entre los

7 y 11 años de edad, se produce por cambios significativos en un evidente

crecimiento de su madurez. En esta etapa se encuentran absortos trabajando en sus experiencias e impresiones, con tendencia a reflexionar lo que constituye un importante mecanismo psicológico que utilizan para elaborar y reorganizar sus experiencias. El niño de 7 a 11 años de edad está ganando mayor control sobre su proceso de pensamiento, analiza las cosas, conserva mayor información en su mente y hace buen uso de su memoria, de igual forma el niño es más consciente de sus sentimientos y tienen mayor autocontrol, aunque necesita de ayuda para establecer límites, sus relaciones sociales son más fuertes y estables e interactúa con sus pares y aprende de ellos. Cuando estos cambios se dan de forma adecuada los niños viven y crecen integralmente alrededor de su familia y amigos. Sin embargo la infancia es una etapa en donde se presentan alteraciones y patologías que entorpecen o limitan ese sano desarrollo, dentro de las cuales se encuentra el TDAH, que se caracteriza por la disfunción ejecutiva, encargada de la coordinación de actividades involucradas en el logro de metas como la anticipación, la selección de la meta, la planeación, la iniciación de la actividad, la autorregulación, el despliegue de la atención y la utilización de la retroalimentación. Todos estos procesos estarían en el fondo de la utilidad social, personal y de las actividades creativas del 24

Análisis de las funciones ejecutivas en niños con TDAH y un grupo control sujeto, afectando las relaciones sociales, familiares y el crecimiento personal y emocional de los niños. De aquí nace el interés por realizar este estudio, que pretende determinar si existen diferencias en el funcionamiento ejecutivo entre un grupo de niños y niñas con TDAH y un grupo control, de manera que se contribuya al conocimiento de perfiles cognitivos específicos, de los cuales se puedan derivar pautas de intervención potencialmente útiles para fortalecer el desarrollo infantil de los niños y niñas que presentan este trastorno. En este sentido, la presente investigación pretende aportar datos al macroproyecto de investigación Caracterización Neuropsicopedagógica de niños y niñas con TDAH que asisten a programas de atención a la población infantil en la ciudad de Manizales realizado por el Grupo de Investigación en Desarrollo Infantil de la Universidad de Manizales. Propósito Esta investigación se propone describir y comparar el desempeño en el funcionamiento ejecutivo en un grupo de niños y niñas entre 7 y 11 años con diagnóstico de TDA/H, clasificados según los subtipos clínicos definidos por el criterio del DSM IV, los cuales serán comparados con un grupo control.

Pregunta de investigación ¿Cuáles son las características del funcionamiento ejecutivo que diferencian a un grupo de niños y niñas con TDA/H de un grupo control?

25

Análisis de las funciones ejecutivas en niños con TDAH y un grupo control Modelo hipotético Se supone que existe un constructo de segundo orden al que se denominará Trastorno por Déficit de Atención/Hiperactividad (TDA/H), el cual será definido de manera operativa por un constructo de primer orden, que estará conformado por los criterios clínicos del TDA/H según el DSM IV (APA,1994). Se supone también que existe el concepto de control, que será definido por la ausencia de criterios para TDA/H. También se postula que existe otro constructo de segundo orden que se denominará funcionamiento ejecutivo, el cual se determinará por las puntuaciones obtenidas en las pruebas que miden dicho funcionamiento. Los supuestos anteriores permiten hipotetizar que los niños y niñas con diagnóstico de TDAH tendrán características neuropsicológicas en su funcionamiento ejecutivo que los diferenciarán de los niños y niñas del grupo control. Para demostrarlo, se responderá a la pregunta planteada describiendo las características de cada uno de los grupos y estableciendo comparaciones. Objetivos Objetivo general Determinar si existen diferencias en el funcionamiento ejecutivo entre un grupo de niños y niñas entre 7 y 11 años con diagnóstico de TDA/H y un grupo control.

26

Análisis de las funciones ejecutivas en niños con TDAH y un grupo control Objetivos específicos Describir las características del funcionamiento ejecutivo de un grupo de niños y niñas entre 7 y 11 años con diagnóstico de TDA/H en los diferentes subtipos clínicos y de un grupo control Comparar las características del funcionamiento ejecutivo de un grupo de niños y niñas entre 7 y 11 años con diagnóstico de TDA/H considerando los diferentes subtipos clínicos y un grupo control.

27

Análisis de las funciones ejecutivas en niños con TDAH y un grupo control MARCO TEÓRICO La función ejecutiva en los niños con TDA/H Trastorno de déficit de atención con hiperactividad Los niños con Trastorno de Déficit de Atención/Hiperactividad se han descrito desde el siglo XIX de diversas maneras. En el siglo XIX en Inglaterra, y acorde con una concepción particular de la infancia, se pensó que los niños con esas características experimentaban una desviación social. En los siguientes cuarenta o cincuenta años, los mayores conocimientos en neurociencia y la experiencia adquirida sobre las alteraciones cerebrales y sus efectos en lesionados de guerra, cambiaron la interpretación y se jerarquizó la hiperactividad como el síntoma dominante; esto se produjo sobre todo en l942, con la publicación del libro de Strauss. La falta de pruebas de la existencia de una lesión dio origen al concepto de lesión cerebral mínima (DCM), que tuvo mayor resonancia. Sin embargo, en l980, la tercera revisión del DSM-III, jerarquizó el trastorno de la atención sobre los demás síntomas. La hiperactividad pasó a un segundo plano; tanto que se clasificaron los niños con déficit de atención en los que tenían hiperactividad y los que no la tenían. En la actualidad hay mayor claridad acerca de las manifestaciones del trastorno, el cual se encuentra clasificado en el Manual del DSM-IV, donde se señalan estudios que demuestran que existe mayor número de casos de TDAH en las aulas y una alta prevalencia del trastorno. Prevalencia que según la American Psychiatric Association (1994), afecta entre el 4 y el 6% de niños en edad escolar y que ahora se sitúa entre el 6

28

Análisis de las funciones ejecutivas en niños con TDAH y un grupo control y el 9% o que según el estudio de Scahill & Schwab-Stone (2000) afecta entre el 5 y el 10 %. Atendiendo a estos datos en las aulas, al menos un alumno, presenta TDAH, conclusión a la que llega el estudio de de DeShazo y colaboradores (2002), lo cual destaca la repercusión que debe tener en la práctica educativa, llegando a ser el trastorno más común en las aulas. Según el DSM IV la característica esencial del trastorno por déficit de atención con hiperactividad es un patrón persistente de desatención y/o hiperactividadimpulsividad, síntomas que pueden aparecer antes de los 7 años de edad, aunque bastantes sujetos son diagnosticados habiendo estado presentes los síntomas durante varios años después; los síntomas deben observarse en por lo menos dos ambientes (casa y escuela) y ocasionar interferencia significativa en la actividad social o académica propia del nivel de desarrollo. El trastorno no se explica mejor por la presencia de otro trastorno mental. En cuanto a las dificultades de la atención, estas pueden manifestarse en situaciones académicas o sociales y ser evidentes en no prestar atención suficiente a los detalles o cometer errores por descuido en las tareas escolares o en otros trabajos, el trabajo suele ser sucio y descuidado y realizado sin reflexión. Los sujetos suelen experimentar dificultades para mantener la atención en actividades laborales o lúdicas, resultándoles difícil persistir en una tarea hasta finalizarla. A menudo parecen tener la mente en otro lugar, como si no escucharan o no oyeran lo que se está diciendo. Pueden proceder a cambios frecuentes de una actividad no finalizada la otra. Estos sujetos suelen tener dificultades para organizar tareas y actividades. Las tareas que exigen un esfuerzo mental sostenido son experimentadas como desagradables y sensiblemente 29

Análisis de las funciones ejecutivas en niños con TDAH y un grupo control aversivas. En consecuencia, estos sujetos evitan o experimentan un fuerte disgusto hacia actividades que exigen una dedicación personal y un esfuerzo mental sostenidos o que implican exigencias organizativas o una notable concentración. Por su parte la hiperactividad puede manifestarse por excesiva inquietud motora, por un exceso de correr o saltar en situaciones en que resulta inadecuado hacerlo, experimentando dificultades para jugar o dedicarse tranquilamente a actividades de ocio, aparentando estar a menudo «en marcha» o como si «tuviera un motor», o hablando excesivamente. Tienen dificultades para permanecer sentados, se levantan a menudo, se retuercen en el asiento o permanecen sentados en su borde. Manipulan objetos, dan palmadas y mueven sus pies o piernas excesivamente. En cuanto a la impulsividad, esta se manifiesta por impaciencia, dificultad para aplazar respuestas, dar respuestas precipitadas antes de que las preguntas hayan sido completadas, dificultad para esperar un turno, e interrumpir o interferir frecuentemente a otros hasta el punto de provocar problemas en situaciones sociales, académicas o laborales. Los sujetos afectos de este trastorno típicamente hacen comentarios fuera de lugar, no atienden las normas que se les dan, inician conversaciones en momentos inadecuados, interrumpen a los demás excesivamente, se inmiscuyen en los asuntos de los demás, se apropian objetos de otros, tocan cosas que no debieran o hacen payasadas. El TDAH no correlaciona necesariamente con ningún tipo de disfunción cognitiva. De hecho, la mayor parte de sujetos que padecen TDAH presentan cocientes intelectuales similares a los de su grupo de edad y no se encuentran más casos de niños superdotados ni con retraso cognitivo que en la población general.

30

Análisis de las funciones ejecutivas en niños con TDAH y un grupo control Todo ser humano recibe en cada momento una buena cantidad de datos procedentes de su entorno, información que debe ser atendida, filtrada y elaborada para que el sujeto pueda responder de manera adecuada. Sin embargo, en el cerebro del niño con TDAH no se produce el filtrado de información que tiene lugar en el cerebro del niño sano, ya que el sujeto percibe toda la estimulación externa al mismo tiempo: sonidos, imágenes, olores, temperaturas, incluso su propio pensamiento, llegan al niño como una maraña de información con la que debe luchar para adaptarse al medio. Este fallo de filtraje provoca que el niño no sepa realmente qué parte de la información que le llega es importante, y por tanto debe ser atendida, y cual es irrelevante y por tanto, prescindible. Es en la capacidad de abstracción donde más a menudo se manifiesta la dificultad cognitiva de estos niños. El razonamiento abstracto exige no solo prestar atención, sino manejar mentalmente una serie de datos, operar con ellos y buscar una respuesta; para ellos este proceso resulta, en la mayor parte de los casos, sencillamente imposible, ya que le requiere poner en marcha precisamente aquellos procesos para los que está menos preparado. En su “almacén de datos” la información sólo se mantiene un tiempo corto y debe salir inmediatamente para permitir la entrada de nueva información de manera continua. Esto provoca que su memoria a corto plazo sea algo deficiente, gran inconveniente de cara a las tareas escolares más habituales. No ocurre lo mismo con la memoria a largo plazo, que suele estar muy bien desarrollada: quizás les cuesta mucho recordar lo que ha sucedido tan solo unos momentos antes, pero la información pasa al almacén a largo plazo (DSM IV, 2000).

31

Análisis de las funciones ejecutivas en niños con TDAH y un grupo control Función ejecutiva Al considerar el TDAH como un trastorno en la función ejecutiva se hace necesario definir este término. Genéricamente las funciones ejecutivas (FE)

hacen

referencia procesos mentales mediante los cuales es posible resolver deliberadamente problemas internos y externos. Los problemas internos son el resultado de la representación mental de actividades creativas y conflictos de interacción social, comunicativos, afectivos y motivacionales nuevos y repetidos. Los problemas externos son el resultado de la relación entre el individuo y su entorno. La meta de las FE es solucionar estos problemas de una forma eficaz y aceptable para la persona y la sociedad A fin de solucionar estos problemas, las FE inhiben otros problemas internos y externos irrelevantes y la influencia de las emociones y las motivaciones, y ponen en estado de alerta máxima el sistema de atención selectivo y sostenido antes, durante y después de tomar una acción. Acto seguido se informa de si el problema es nuevo o ha ocurrido anteriormente y sobre la solución y sus resultados, y se busca la información almacenada en la memoria remota y reciente. Si el problema es nuevo, se vale de la información en las memorias de trabajo verbal y no verbal, analiza las consecuencias de resultados de acciones previas similares, toma en consideración riesgos contra beneficios, se plantea, planea, toma una decisión y actúa interna o externamente. Todos estos procesos mentales son automonitorizados a fin de evitar errores tanto en tiempo como en espacio y autoevaluados para asegurarse de que las órdenes se han cumplido a cabalidad, y los resultados son autoanalizados (Rosselli, 2008). Rosselli (2008) plantea que las FE se refieren a una colección de habilidades cognitivas y conductuales necesarias para la planeación, la dirección de la actividad 32

Análisis de las funciones ejecutivas en niños con TDAH y un grupo control hacia una meta, la programación de algoritmos eficaces para lograrlas, la ejecución de acciones y su monitoreo, y de habilidades emocionales que permiten integrar los planes, los programas y la conducta de acuerdo a las exigencias del problema o la tarea, y los recursos con los cuales cuenta el sujeto para dar solución a ellas, atenuando la carga emocional cuando las exigencias son mayores a los propios recursos del sujeto; además brinda la posibilidad de resolver problemas de naturaleza social e interpersonal, en los cuales existen dilemas éticos y morales. Actualmente se observa un consenso entre los investigadores al señalar que esta función está involucrada tanto en el control de la cognición como en la regulación de la conducta y el pensamiento a través de diferentes procesos interconectados (Phillips, 1997). Sin embargo, algunos autores plantean la definición de la función ejecutiva como un “paraguas de constructos” (Hughes, Russell & Robbins, 1994), aludiendo a lo complejo e indefinible del concepto. Así pues, a pesar de existir acuerdos en las características generales y específicas de la función ejecutiva, actualmente se encuentran tantas definiciones como investigadores interesados en el tema. Ozonoff, Strayer, McMahon y

Filloux (1994) definen la función ejecutiva como:

“El constructo

cognitivo usado para describir conductas dirigidas hacia una meta, orientadas hacia el futuro, que se consideran mediadas por los lóbulos frontales. Incluyen la planeación, inhibición de respuestas prepotentes, flexibilidad, búsqueda organizada y memoria operativa. Todas las conductas de función ejecutiva comparten la necesidad de desligarse del entorno inmediato o contexto externo para guiar la acción a través de modelos mentales o representaciones internas” (p. 115).

33

Análisis de las funciones ejecutivas en niños con TDAH y un grupo control Otra definición propuesta por Lezak (1995), “responsabiliza a la función ejecutiva de la coordinación de actividades involucradas en el logro de metas como la anticipación, la selección de la meta, la planeación, la iniciación de la actividad, la autorregulación, el despliegue de la atención y la utilización de la retroalimentación. Según este autor, todos estos procesos estarían en el fondo de la utilidad social, personal y de las actividades creativas del sujeto” (p. 78). Por otro lado, Burgess (1997) “sugiere que la función ejecutiva es un sistema integrado de componentes que comprende la memoria operativa, la inhibición, la autorregulación, la programación de las conductas y su posterior ejecución. Esta definición sigue siendo netamente cognoscitiva y se limita a describir las operaciones o habilidades que contiene el funcionamiento ejecutivo” (p. 81). Recientes estudios de Miyake (2000), “proponen que la definición del concepto se debe basar en su taxonomía que consiste por lo menos en tres funciones básicas: flexibilidad, actualización de la conducta y el pensamiento e inhibición. Estas funciones operan como entidades unitarias, pero al mismo tiempo interactuarían entre sí, sugiriéndose que la función ejecutiva podría interpretarse como un constructor unitario, pero al mismo tiempo como un sistema de múltiples componentes cognitivos y comportamentales” (p. 747). Las definiciones anteriores ven la función ejecutiva como una entidad multidimensional compuesta por ambos dominios (cognitivo y conductual) acercándose a una definición más completa de la organización y naturaleza de este constructo. En la literatura también se encuentran definiciones de varios autores que integran el concepto de emoción con el constructo de FE. Según Stuss y Benson (1984), “la FE es la 34

Análisis de las funciones ejecutivas en niños con TDAH y un grupo control capacidad para la planeación y secuenciación de la conducta, la habilidad para prestar atención a viarios estímulos, la capacidad para abstraer los substancial de una situación compleja, la resistencia a la distracción y a la interferencia, la inhibición de la tendencia a la respuesta inapropiada y la habilidad para mantener el comportamiento por períodos prolongados. La emoción junto con la memoria, el lenguaje y la cognición serían para estos autores un sistema de control posterior; mientras que el control ejecutivo, la planeación, la selección de las metas y el monitoreo, integrarían el sistema de control frontal” (p. 78). Según Sánchez y Narbona (2004) la FE es un constructo de la psicología cognitiva que incluye las capacidades cognitivas necesarias para realizar acciones finalistas, no rutinarias o poco aprendidas: acciones que exigen inhibir las respuestas habituales, que suponen planificación y toma de decisiones, y que precisan del ejercicio de la atención consciente. En referencia a su contenido funcional, existe actualmente un consenso al considerar, como integrantes de la FE los siguientes procesos: La capacidad de planificación de conducta dirigida a una meta La programación de acciones necesarias para alcanzar dicha meta La monitorización de la puesta en marcha del plan para comprobar su ajuste al objetivo y estrategias iníciales. La capacidad de controlar estímulos irrelevantes La flexibilidad para corregir errores o incorporar conductas nuevas en función de los estímulos del entorno y para finalizar la tarea cuando se ha logrado el objetivo.

35

Análisis de las funciones ejecutivas en niños con TDAH y un grupo control La variedad de tareas de las que se responsabiliza a la FE, hace que las alteraciones cognitivas y conductuales se manifiesten en test de diversa índole. Se han encontrado alteraciones en pruebas cognitivas que evalúan tareas tan diversas como la flexibilidad cognitiva (Wisconsin Card Sorting Test), secuenciación y planificación (Torre de Londres), fluidez verbal (Generación de listas de palabras con guía fonológica y semántica), no verbal (generación de diseños gráficos), control inhibitorio (tareas tipo go no go) o el control de interferencia (test de Stroop), entre otras. Esta variedad de tareas que pueden ser sensibles a disfunción prefrontal, pueden poner en entredicho la existencia de un único sistema que aglutine las funciones ejecutivas. El lóbulo frontal constituye la porción más amplia del cerebro humano, participa en variadas funciones de tipo motor (control de la mirada y el habla), además de las ejecutivas. Las consecuencias comportamentales de la lesión de la FE son diferentes si el daño se produce en la región frontoorbitaria, dorsolateral o ventromedial. En síntesis, las definiciones de la función ejecutiva recogidas en la literatura son amplias y difíciles de operacionalizar, pero las investigaciones en los últimos años se han enfocado en evaluar ciertas habilidades que componen el mencionado constructo, y todas ellas comparten una característica común, esta es, que comienzan a integrar el dominio conductual del funcionamiento ejecutivo, no obstante, sigue predominando la característica cognitiva. Desarrollo de la FE De acuerdo Lozano y Ostrosky

(2011), “el desarrollo de las FE está

vinculado al desarrollo de la corteza prefrontal (CPF), mostrando patrones a través de diferentes etapas. La adquisición de las FE muestra un comienzo alrededor de los 12 36

Análisis de las funciones ejecutivas en niños con TDAH y un grupo control meses de edad y de ahí se desarrolla lentamente con dos picos a los 4 y los 18 años, se estabiliza posteriormente y declina en la vejez (curva en forma de U invertida). El aumento del volumen de la CPF es lento hasta la edad de 8 años, rápido entre los 8 y los 14 años de edad y en adelante se estabiliza hasta adquirir los valores del adulto hacia los 18 años de edad. Los cambios en el desarrollo posnatal de la corteza prefrontal lateral dorsal (áreas 46) y lateral ventral (áreas 12 y 45) encontrados en los estudios de neuroimagen funcional y anatómica muestran un crecimiento no lineal del volumen de la sustancia gris con maduración tardía. El crecimiento lineal del volumen de la sustancia blanca mostró que, en los niños mayores, las estructuras involucradas son más diversificadas que en los pequeños” (p. 161). La velocidad de ejecución, la capacidad para resolver problemas más complejos y la activación de las áreas 12, 45 y 46 aumentan progresivamente con la edad en los estudios con neuroimágenes durante pruebas neuropsicológicas que miden la aplicación de estrategias, la memoria de trabajo y la inhibición. Los estudios longitudinales con resonancia magnética funcional (RMf) entre las edades de 7 y 32 años mediante el empleo de una tarea que requiere generar palabras muestran un aumento progresivo con la edad de la activación en la región izquierda lateral dorsal (área 46) y la corteza parietal, pero ésta disminuye gradualmente con la edad en otras regiones corticales sin conexión con el cuerpo estriado (Lozano & Ostrosky 2011).

37

Análisis de las funciones ejecutivas en niños con TDAH y un grupo control Neuropsicología de las Funciones Ejecutivas. La corteza prefrontal es esencial para el desempeño de las FE, que consiste en una

serie

de

operaciones

mentales

que

nos

permiten

resolver

problemas

deliberadamente. Las variables de la función ejecutiva más estudiadas son: Variable uno: Establecimiento de metas y planeación: La planeación ha sido definida como la capacidad para llegar a metas y u objetivos sean a corto o largo plazo, integrando y secuenciando de manera eficiente una serie de pasos que permitan llegar a la meta deseada (Baker et al., 1966). De acuerdo con Goldberg (2001) el establecimiento de metas es el proceso mental más centrado en el yo, pues se deriva del “yo necesito” de este modo, alcanzar un objetivo implica no solo una organización temporal del comportamiento y control de la secuencia adecuada de varias operaciones mentales, sino también el mantenimiento de la representación del objetivo que se pretende lograr y los planes adecuados para hacerlo anticipando necesidades y circunstancias. Estos procesos han sido relacionados con la actividad de la corteza prefrontal dorsolateral. Los niños del 4 y 8 años, disminuyen progresivamente el número de movimientos que deben realizar para completar una tarea que requiere organización y planeación como la torre de Hanoi, gracias al incremento de la capacidad de formar representaciones mentales y su manipulación; los niños en este periodo pueden adquirir otras habilidades más complejas como secuenciar y organizar sus conductas para lograr metas y objetivos a corto y largo plazo. Otro tipo de habilidades cognitivas que requieren planeación y organización son las tareas de fluidez verbal. Dichas tareas implican velocidad y facilidad de producción verbal, además de la disponibilidad para

38

Análisis de las funciones ejecutivas en niños con TDAH y un grupo control iniciar una conducta en respuesta ante una tarea novedosa. Además de valorar funciones del lenguaje, ponen en juego la capacidad de velocidad de respuesta, organización mental, estrategias de búsqueda, así como la memoria a corto y largo plazo. En la condición fonológica (decir palabras que comiencen por un sonido particular), al limitar la búsqueda mediante instrucciones estructuradas (no se aceptan nombres propios o palabras derivadas), se debe generar un programa de acción para el logro de la tarea consistente en mantener información en la memoria operativa para evitar las repeticiones y sostener la intención para prescindir la pérdida de categoría. Constituye entonces, una medida para valorar diferentes aspectos de las funciones ejecutivas (Diamond, 2002). Variable 2. Memoria de trabajo u operativa: En múltiples situaciones de la vida cotidiana se tiene la necesidad de recordar algo con el fin de resolver un problema. En tales situaciones el cerebro debe seleccionar qué tipo de información es relevante y evocarla, ignorando todo el cúmulo de información almacenada pero que no sirve en determinado momento. Adicionalmente, conforme la tarea avanza, el cerebro debe hacer cambios pertinentes, como dejar ir el recuerdo que hacía un momento era importante y evocar otro tipo de información. A dicho proceso de selección de recuerdos relevantes en una situación determinada se denomina “memoria de trabajo” Goldberg (2001). Baddeley (2003) la define como un sistema para mantener temporalmente y de forma activa una capacidad limitada de información para lograr metas inmediatas o a corto plazo. Este sistema está formado por un ejecutivo central el cual coordina las actividades de dos sistemas esclavos: el bucle fonológico, el cual se encarga de mantener en línea información de tipo verbal a través de la repetición articulatoria; y el boceto visoespacial que procesa información de tipo viso espacial. El ejecutivo central se

39

Análisis de las funciones ejecutivas en niños con TDAH y un grupo control encarga además, de asignar los recursos atencionales cuando se realizan dos o más tareas simultáneas y de acceder a información almacenada en la memoria a largo plazo y seleccionar las estrategias adecuadas de evocación. Estas funciones del ejecutivo central se han relacionado con la función del CPF, mientras el bucle fonológico estaría relacionado con áreas temporales y parietales izquierdas; el boceto visoespacial con áreas homólogas derechas. Diversos estudios han puesto en evidencia el gran progreso de esta capacidad durante la infancia y su impacto en otras áreas del desarrollo cognoscitivo (Baddeley, 2003; Carlson, 2005). Luciana y Nelson (1998) evaluaron a niños de 4 a 8 años (n=181) y a un pequeño grupo de adultos (n=24) con una versión computarizada de los Cubos de Corsi, en la que los participantes deben señalar en orden inverso al indicado en una serie de cubos. Observaron un efecto de la edad y una interacción de la edad con el sexo ya que mientras los niños mantuvieron un lapso mayor de memoria visual a los 4, 6 y 7 años, las niñas tuvieron una mejor ejecución a los 5 y a los 8 años. Otro tipo de tareas comúnmente utilizadas para evaluar el bucle fonológico son las pruebas de retención de dígitos en forma inversa. Carlson evaluó a niños de 3, 4 y 5 años en la tarea de Dígitos en Regresión observando que sólo el 9 % de los niños de 3 años podían repetir tres dígitos de modo inverso, porcentaje que ascendió a 37 para los niños de 4 años y a 69 para los de cinco. Estos datos indican que durante la infancia existe una mejora importante en la capacidad de memoria de trabajo tanto en la modalidad visoespacial como auditivo-verbal, que se extiende incluso más allá de los 6 y 7 años por lo que su desarrollo es más tardío que otros procesos tales como el control inhibitorio, con el cual se encuentra relacionado (Liberman, Giesbrecht, & Muller, 2007).

40

Análisis de las funciones ejecutivas en niños con TDAH y un grupo control Variable 3.

Flexibilidad: el entorno cambia constantemente por lo cual los

esquemas mentales deben ser lo suficientemente flexibles para adaptarse a los cambios de cierto contexto. La flexibilidad cognitiva implica la habilidad para hacer cambios que conduzcan a resolver problemas, pasando el foco atencional de un tema a otro cuando se requiera según las reglas, permitiendo alternar entre dos set cognitivos diferentes. Una de las tareas más frecuentemente utilizadas para evaluar la flexibilidad cognitiva es la prueba de clasificación de tarjetas de Wisconsin, la cual permite observar diferentes aspectos como la formación de conceptos no verbales (número de categorías), el cambio entre sets de respuestas para usar estrategias más efectivas y aprender de los errores, con base en la utilización de retroalimentación (Los déficits en este dominio incluirían las respuestas perseverativas) y el control atencional (fallas para mantener el principio de organización). De acuerdo a estudios de neuroimagen, se ha encontrado que el giro frontal medial se activa de manera selectiva ante tareas que involucran este proceso (Konishi et al., 2002). El éxito de los niños en tareas de flexibilidad depende en gran medida de la cantidad de dimensiones (color, forma, número) que contengan los estímulos que deban atender y el número de cambios que deban hacer entre tales dimensiones (Perner & Lang, 2002). De los 3 a los 5 años los niños manifiestan una importante mejoría en actividades de cambio de tareas en las que se requiere un mantenimiento activo de la información e inhibición. Se ha sugerido que tal ejecución involucra en gran medida el funcionamiento de la corteza prefrontal dorsolateral sólo cuando el cambio de tarea implica el cambio del foco atencional a una dimensión diferente pues esto implica el procesamiento de información novedosa y por lo tanto mayor concentración (Diamond, 2002). Estos

41

Análisis de las funciones ejecutivas en niños con TDAH y un grupo control cambios tienen implicaciones significativas en la conducta del niño ya que le permiten formular y usar juegos de reglas más complejos para regular su conducta (Zelazo, 1996). Alteraciones en el desarrollo de las funciones ejecutivas Desde la perspectiva neuropsicológica se ha propuesto para el TDAH la hipótesis de un déficit subyacente en las funciones ejecutivas, específicamente en la inhibición conductual (Barkley 2000) Aunque muchas investigaciones arrojan hallazgos contradictorios, existe una tendencia a observar deficiente control inhibitorio y sentido del tiempo, baja memoria de trabajo y memoria a corto plazo, así como fallas en tareas de tiempo de reacción, vigilancia, fluidez verbal, tareas tipo stop y go no go, así como déficits en el control de la interferencia y en la planeación. Las dificultades con la memoria de trabajo hacen que estos niños sean olvidadizos, incapaces de mantener en la mente información importante para guiar acciones futuras y desorganizados en su pensamiento por lo cual pierden de vista el objetivo de sus actividades. Esto se relaciona con un retraso en la interiorización del lenguaje y en su utilización en el proceso de pensamiento. La falta de control de la atención y la impulsividad cognitiva pueden llevar a olvidos de materiales y tareas, errores de cálculo y omisión de información necesaria para resolver ejercicios, entre otros. La baja resistencia a los estímulos distractores, la falta de control del tiempo, o la hiperactividad motriz impide finalizar las tareas a tiempo, evidenciando niveles importantes de fatigabilidad. Por su parte, las dificultades relacionadas con la capacidad de organización y planificación se hacen más evidentes con la edad y a medida que aumenta la exigencia académica. Ello lleva a no sólo a olvidos de sus deberes y demoras para completarlos, 42

Análisis de las funciones ejecutivas en niños con TDAH y un grupo control sino a desorden en el manejo de sus implementos de estudio, a no terminar los exámenes o saltarse y olvidar preguntas. También se observan pobres habilidades de organización de la conducta en el tiempo. En cuanto a las dificultades relacionadas con la falta de autocontrol motor y la impulsividad pueden manifestarse en un incremento de la actividad motriz por la necesidad de moverse continuamente, así como una incapacidad para prever qué va a suceder o cuales pueden ser las consecuencias de sus actos. Las anteriores dificultades pueden afectar los procesos de aprendizaje del niño con TDAH en las diversas situaciones académicas, lo cual también va a depender de la edad del niño y del nivel de exigencia escolar. Las deficiencias cognitivas son muy variadas, por lo cual desde el punto de vista neuropsicológico aún faltan muchos elementos por esclarecer. Esta heterogeneidad ha llevado a plantear diversas hipótesis explicativas en la naturaleza cognitiva del TDAH. En el siguiente apartado se destacan los principales elementos de dichas hipótesis, con énfasis en las relaciones con el funcionamiento ejecutivo. Modelos neurocognitivos para el TDA/H y la función ejecutiva Prácticamente nadie pone en duda ya que el TDAH provoca alteraciones en las „funciones ejecutivas‟. Pero existe gran confusión en todo lo que realmente abarca este término, que en la práctica se operativiza en multitud de tareas no siempre bien definidas y estructuradas. Por ejemplo, Doyle (2000) ha revisado, desde una perspectiva de metaanálisis, los conocimientos actuales sobre la relación del TDAH con problemas en las funciones ejecutivas, que en la última década ha sido la clave del trastorno. La autora considera, por un lado, que hay muchas evidencias de alteración de las funciones

43

Análisis de las funciones ejecutivas en niños con TDAH y un grupo control ejecutivas (especialmente inhibición de respuesta y memoria de trabajo), pero, por otro lado, encuentra una gran variabilidad neuropsicológica entre y dentro de las muestras de TDAH que dificultan la conceptualización del problema. En la misma línea está el trabajo de Seidman (1997), en el que se revisa el efecto de las funciones ejecutivas sobre el TDAH a lo largo de todo el ciclo vital, teniendo en cuenta variables como la comorbilidad, el sexo, la psicofarmacología, etc. En este caso, la conclusión es que “la investigación futura debe clarificar las múltiples fuentes de la disfunción del TDAH, debe seguir refinando y optimizando los instrumentos neuropsicológicos para su evaluación, e incorporar diseños evolutivos y longitudinales para comprender el trastorno a lo largo del ciclo vital”. Dickstein et al. (2006), efectuaron un metaanálisis de estudios de neuroimagen funcional para determinar disfunciones ejecutivas en las redes frontoparietales y frontoestriadas. Los resultados muestran, en tareas de función ejecutiva en general, patrones de hipoactivación frontal en los sujetos con TDAH. En tareas de inhibición de respuesta los patrones, al contrario de lo que sería previsible, no son tan claros. Los autores, de todas maneras, plantean algunos sesgos y limitaciones que se deberán corregir en futuros estudios. Romero et al (2006), realizaron un estudio con 22 niños TDAH inatentos, 22 TDAH combinados y 44 normales para establecer diferencias entre ellos en medidas de función ejecutiva: Stroop, la escala Magallanes de impulsividad computarizada (EMIC), efecto Simon, pruebas de la escala de inteligencia de Wechsler para niños revisada, pruebas del Behavioral Assessment of Dysexecutive Syndrome, etc. Los resultados mostraron cómo el grupo de TDAH combinado y el TDAH inatento se diferenciaron

44

Análisis de las funciones ejecutivas en niños con TDAH y un grupo control de los normales en amplitud atencional (tareas verbales) y en memoria de trabajo. Los TDAH combinados, por su parte, también se diferenciaron en fluidez, impulsividad cognitiva, inhibición de respuestas y flexibilidad cognitiva. Los TDAH inatentos, por su parte, lo hicieron en amplitud atencional (tareas viso-espaciales) y planificación. Y, finalmente, entre ellos, combinados e inatentos sólo se diferenciaron en la EMIC, en el sentido de que los combinados presentaron mayor impulsividad cognitiva. Entrando más directamente en tareas de evaluación, Servera et al. (2005), publicaron la normalización y algunos índices psicométricos de la tarea de atención sostenida en la infancia, una tarea de atención sostenida, basada en el paradigma de la vigilancia, para niños entre 6 y 11 años, y especialmente pensada para aplicar en casos de sospecha de TDAH. Se trata de una de las pocas pruebas informatizadas para evaluar la atención sostenida en la infancia que dispone de baremos. Los investigadores en el campo conceptúan que todavía no hay un cuerpo de conocimientos plenamente establecido entre TDAH y funciones ejecutivas. Al respecto, Doyle (2000) señala que „el TDAH puede conceptualizarse como una condición neuropsicológicamente heterogénea. Pero se requieren más trabajos para caracterizar adecuadamente esta heterogeneidad y sus implicaciones clínicas y patofisiológicas‟. Modelos basados en la hipótesis cognitiva Los modelos basados en la hipótesis cognitiva plantean que las alteraciones neuroanatómicas y neurofuncionales de los pacientes con déficit atencional se traducirían en la desregulación del control cognitivo del comportamiento, mecanismo que mediaría y explicaría por completo la sintomatología del TDAH. Esta desregulación de los procesos de control cognitivo se expresaría como déficit en una o varias funciones ejecutivas superiores. Dichas funciones engloban procesos cognitivos de orden superior 45

Análisis de las funciones ejecutivas en niños con TDAH y un grupo control que permiten la persistencia del comportamiento orientado a la consecución de un objetivo, y la regulación de éste frente a eventuales cambios del medio interno o externo [21]. Entre estas funciones se encuentran la memoria de trabajo, la atención y la función ejecutiva inhibitoria. La teoría inhibitoria planteada por Barkley en 1997 es un buen exponente de esta clase de modelos. Según Barkley (1997), la alteración cognitiva central en el TDAH sería el déficit de la respuesta ejecutiva inhibitoria del individuo, el que afectaría de manera jerárquica otras áreas que requieren un control inhibitorio adecuado para ejecutarse efectivamente y que serían, en último término, responsables del espectro sintomático que caracteriza al síndrome. La teoría inhibitoria de Barkley y los modelos neurocognitivos relacionados con ella –entre ellos el modelo cognitivo/energético desarrollado por Sergeant (2002)-, en el que se plantea que el déficit primario de las funciones ejecutivas afectaría la regulación de los estados de activación y alerta necesarios para adaptarse a las demandas ambientales– cuentan con un importante cuerpo de evidencia empírica que apoya la asociación entre TDAH y alteraciones en diversas funciones ejecutivas. Un metaanálisis reciente, que incluyó 83 estudios destinados a caracterizar distintos dominios de las funciones ejecutivas en pacientes con TDAH, demostró que dichos pacientes presentaron un rendimiento significativamente menor en todas las pruebas incluidas. Estas diferencias fueron moderadas en magnitud (efectos de Cohen entre 0,49 y 0,69) y se encontraron tanto en estudios diseñados basados en muestras clínicas como en aquellos que obtienen sus muestras de población general. Las diferencias se mantuvieron significativas después de controlar por edad, coeficiente de inteligencia, género y comorbilidad. Los hallazgos más consistentes correspondieron al déficit en la inhibición de respuestas, que fue notificado por un 80% 46

Análisis de las funciones ejecutivas en niños con TDAH y un grupo control de los estudios incluidos en el análisis, seguido por las alteraciones en la estrategia, que fueron descritas por un 59% de los estudios. Apoyando estos resultados, un número importante de estudios de neuroimágenes sugiere que los pacientes con TDAH presentarían alteraciones anatómicas y funcionales en estructuras del circuito estriadotalamocortical implicadas tanto en el control ejecutivo inhibitorio como en otras funciones ejecutivas superiores. Esta clase de evidencia llevó a plantear que el TDAH podría entenderse como una alteración de la función ejecutiva. Sin embargo, dicha afirmación desconoce que –si bien los pacientes con TDAH presentan en promedio peor rendimiento que sus pares en la mayoría de los dominios de las funciones ejecutivas– estas alteraciones no serían necesarias ni suficientes para tener TDAH, como queda demostrado por el 50% de los pacientes con diagnóstico clínico de TDAH que no presenta déficit ejecutivo. En una línea similar, Halperin y Shultz (2006), han planteado que las alteraciones anatómicas y funcionales del circuito estriadotalamocortical descritas en pacientes con TDAH no serían necesariamente parte central en la etiopatogenia del síndrome, sino epifenómenos asociados a la expresión clínica de la sintomatología y a la remisión de ésta. Modelos basados en la hipótesis emocional Los modelos basados en la hipótesis emocional (o motivacional) surgieron en respuesta a las deficiencias de los modelos cognitivos para explicar las características cognitivo-conductuales de un número importante de pacientes con TDAH. Estos modelos plantean que el mecanismo etiopatogénico central en TDAH no estaría relacionado con un déficit en la regulación de los procesos cognitivos, sino con la alteración de los procesos asociados al reforzamiento de conductas adaptativas. Esta alteración se traduciría en hipersensibilidad relativa frente a reforzamientos inmediatos 47

Análisis de las funciones ejecutivas en niños con TDAH y un grupo control (sensibilidad a la recompensa inmediata) e hiposensibilidad relativa frente a reforzamientos tardíos. La expresión clínica de este hecho sería, por una parte, la necesidad de reforzar la conducta de niños con TDAH usando estímulos de mayor magnitud y más cercanos temporalmente al comportamiento y, por otra, la necesidad del paciente de evitar la sensación subjetiva de „aversión al retraso‟, lo que eventualmente explicaría los síntomas de la esfera impulsivo-hiperactiva observados en el TDAH. La evidencia experimental en que se apoyan los modelos emocionales proviene principalmente de los trabajos efectuados por los grupos de Kuntsi, Antrop, Tripp y Sonuga-Barke (citados por Henríquez et al., 2010). Estos estudios han demostrado que los niños con TDAH presentan dificultad para trabajar adecuadamente durante períodos prolongados de tiempo y para esperar por recompensas o estímulos motivantes, en forma independiente a su capacidad de inhibición o a su rendimiento en otras funciones ejecutivas superiores. Modelos de déficit único. Modelo de déficit en el control inhibitorio Este modelo, desarrollado por Barkley, define la capacidad de inhibición de respuesta como la acción conjunta de tres procesos paralelos, que en realidad son distintas formas de expresión de un mismo mecanismo: capacidad de inhibir respuestas prepotentes ante un evento, interrupción de respuestas prepotentes y control de la interferencia. Una baja capacidad de inhibición repercute negativamente en las funciones ejecutivas a distintos niveles. La internalización del lenguaje o memoria de trabajo (MT) verbal es el diálogo interno que el niño mantiene consigo mismo a partir de las primeras edades. Es una reflexión, mediatizada por el lenguaje, que facilita el razonamiento 48

Análisis de las funciones ejecutivas en niños con TDAH y un grupo control consciente. El lenguaje interno dirige la conducta, se implica en situaciones que requieren manipular mentalmente la información e interviene decisivamente en el aprendizaje. No es infrecuente que un niño con TDAH refiera su dificultad para retener la información. La planificación eficiente requiere una utilización ágil de la MT verbal. La MT verbal permite actuar de forma eficiente en la resolución de situaciones o problemas que requieren mantener una información en línea. Ello revierte en una conducta reflexiva y eficiente en la gestión de conflictos. En el rendimiento escolar, la MT verbal interviene facilitando la capacidad para seguir una clase e ir incorporando conocimientos coherentemente, merced a la retención y manipulación mental de la información. Lo mismo ocurre con la comprensión lectora, aspecto decisivo en el aprendizaje. La MT no verbal representa la percepción implícita o encubierta que uno tiene de sí mismo. Es la sensación de sentirse ubicado en el espacio y en el tiempo, más allá de un discurso verbal interno, consciente y reflexivo. Mediante la MT no verbal es posible retener los acontecimientos en los que uno se ve involucrado y con ello manipular y dirigir las acciones. El sentido del tiempo también tiene mucho que ver con la MT no verbal, al facilitar la demora de la gratificación. La planificación o reconstrucción requiere dos actividades interrelacionadas: análisis y síntesis. Análisis significa descomponer distintos componentes de la conducta o información en sus elementos básicos.

49

Análisis de las funciones ejecutivas en niños con TDAH y un grupo control Síntesis implica la reconstrucción de dichos elementos de forma coherente para poder autodirigir la conducta eficazmente, mediante la adopción de las decisiones correctas y eficientes. La interacción social requiere el uso constante de este proceso de análisis y síntesis para mantener una ubicación eficaz en el entorno. Asimismo, la fluencia verbal y el discurso coherente y ajustado precisan de dichas habilidades ejecutivas. La autorregulación de las emociones y la motivación se refieren a la capacidad para dirigir la conducta en ausencia de una gratificación inmediata. Es la capacidad de actuar con el fin de alcanzar un objetivo movilizando el esfuerzo dirigido y eficaz.

Los eventos externos generan emociones, más allá de la interpretación

consciente y el razonamiento verbal. Las emociones no controladas promueven conductas desajustadas, muchas veces generadoras de conflictos. Las reacciones pierden su objetividad si está comprometida la capacidad para actuar prescindiendo de la presión emocional del momento o de la situación. La ineficiencia de los citados mecanismos conduce a una conducta descontrolada, falta de persistencia, interrumpida por esfuerzos fugaces y estériles, de baja eficiencia, generadora de frustración, y, por todo ello, que genera un incremento de la desmotivación. Es preciso enfatizar que el concepto de „atención‟ queda bastante desdibujado en la conceptualización de Barkley. El TDAH se contempla más como una disfunción ejecutiva que como un déficit de atención. En realidad, la falta de atención sería un aspecto colateral de un fallo general en el sistema ejecutivo. De hecho, Barkley señala

50

Análisis de las funciones ejecutivas en niños con TDAH y un grupo control que de los seis tipos de atención que están bien definidos –arousal, estado de alerta, atención selectiva, atención dividida, amplitud de atención y atención sostenida– sólo la atención sostenida es propia del TDAH. El problema no estriba en que no se pueda focalizar la atención hacia determinado acontecimiento o se pueda estar pendiente de diversos focos de interés, sino que el problema reside en la persistencia. Modelos duales o de déficit múltiple. La presencia de déficit en el control ejecutivo objetivado en algunos casos de TDAH, pero ausente en otros, ha conducido a algunos investigadores a proponer que el TDAH es un trastorno psicopatológico basado en un déficit cognitivo heterogéneo, en lugar de un trastorno con un déficit único. Esto representa un cambio radical en la interpretación del TDAH. Se han desarrollado distintos modelos de déficit múltiple. Modelo cognitivo/energético. Este modelo constituye, en realidad, una ampliación del modelo de la regulación del estado descrito más arriba.

Se basa en la falta de eficiencia en el

procesamiento de la información determinada por la interacción entre tres niveles de procesamiento: Nivel computacional de los mecanismos atencionales: Implica codificación, búsqueda/decisión y organización motora. Nivel del estado: comprende mecanismos de energía agrupados en nivel de alerta (arousal), esfuerzo y activación. El nivel de alerta es el estado de excitabilidad o pasividad para actuar. Está influido por la intensidad del estímulo y por el carácter

51

Análisis de las funciones ejecutivas en niños con TDAH y un grupo control novedoso. El esfuerzo es la energía necesaria para afrontar las demandas derivadas de las tareas. La activación es la disponibilidad para actuar. Nivel de gestión/funcionamiento ejecutivo: Se define como la capacidad para planificar, monitorizar, detectar errores y corrección de los errores. Los déficits inhibitorios emergen cuando existe un déficit en cualquiera de los niveles, pero predominante en el segundo (energético). Los déficits en la organización motora surgen a partir del primer nivel, o sea, de los mecanismos computacionales de la atención. Modelo neuropsicológico de Barkley para el TDA/H Barkley (1997) enfoca el TDAH como un trastorno en el desarrollo de la inhibición conductual. Este autor, director de la sección de psicología del hospital clínico de la Universidad de Massachussets, entiende por autocontrol o autorregulación, la capacidad del individuo para inhibir o frenar las respuestas motoras y, tal vez, las emocionales, que se producen de forma inmediata a un estímulo, suceso o evento, con el fin de sustituirlas por otras más adecuadas. En ese proceso de inhibición conductual, el individuo debe, de forma simultánea, inhibir por un lado, la ejecución de una respuesta inmediata, y evitar por otro, los estímulos internos o externos que puedan interferir en dicho proceso (resistencia a la distracción). Para tal fin, durante estos momentos de demora de la respuesta, se ponen en marcha lo que Barkley denomina las funciones ejecutivas, es decir, todas aquellas actividades mentales autodirigidas que ayudan al individuo resistir la distracción, a fijarse unas metas nuevas más adecuadas que la respuesta inhibida inicial y a dar los pasos necesarios para alcanzarlas.

52

Análisis de las funciones ejecutivas en niños con TDAH y un grupo control Partiendo de estos conceptos, Barkley (1997) desarrolla, a partir de modelos neuropsicológicos anteriores, un modelo neuropsicológico del autocontrol y de las funciones ejecutivas que denominó Modelo Híbrido de las Funciones Ejecutivas, modelo que es aplicado al trastorno que nos ocupa. Para Barkley existen cuatro funciones ejecutivas que parecen tener un claro correlato neurofisiológico y que estarían alteradas en los niños con TDAH: La acción de la memoria de trabajo (o memoria de trabajo no verbal): que posibilita la retención de la información para su utilización una vez desaparecido el estimulo que la originó y que permite la percepción retrospectiva, la capacidad de previsión, la conciencia y dominio del tiempo, y la capacidad de imitación de un comportamiento nuevo y complejo a partir de la observación de otras personas. El habla autodirigida o encubierta (o memoria de trabajo verbal): que permite, de forma autónoma, regular el comportamiento, seguir reglas e instrucciones, cuestionarse la resolución de un problema. El control de la motivación, las emociones y el estado de alerta: al que le debemos el entender y contener reacciones emocionales, alterarías si nos distraen de nuestro objetivo final, o generar emociones o motivaciones nuevas (autorregulación de impulsos y emociones). El proceso de reconstitución: Este proceso consta de dos subprocesos distintos: la fragmentación de las conductas observadas y la recombinación de sus partes para el diseño de nuevas acciones. Su utilización nos permite la flexibilidad cognitiva necesarias para generar nuevos comportamientos y resolver problemas.

53

Análisis de las funciones ejecutivas en niños con TDAH y un grupo control Teniendo en cuenta estos elementos la alteración de la memoria de funcionamiento se manifiesta como una dificultad para recordar sucesos necesarios para realiza una tarea, esta acción es importante cuanto se actúa con un fin determinado, hace posible la asociación retrospectiva y dificulta prever acontecimientos futuros. La falla en la interiorización del habla dificulta la regulación del comportamiento y produce el poco dominio de sí mismo y la falta de la autocritica. La falla en la autorregulación de las emociones, la motivación y el nivel de vigilia se manifiesta por la imposibilidad de reprimir las emociones en público,

la falta de control de los impulsos y las

motivaciones. La dificultad en la reconstitución se ve en la dificultad para analizar y sintetizar conductas y para resolver problemas. Los niños con TDAH/I parecen tener dificultades para: (1) inhibir las respuestas inmediatas a un determinado estímulo o evento (impulsividad); (2) interrumpir la respuesta activada ante una orden o ante el feedback de sus errores (sensibilidad a los errores) y (3) proteger ese tiempo de latencia y el periodo de autorregulación (control ejecutivo) de fuentes de interferencia denominados por Barkley control de interferencia o resistencia a la distracción. El TDAH/I es, según este modelo, un trastorno del desarrollo de la inhibición conductual, cuyo déficit genera, de forma secundaria, un déficit en el funcionamiento de las funciones ejecutivas que dependen de la inhibición y que se reflejan en el individuo en una deficiencia en la capacidad de autorregulación, en el control o guía de la conducta por medio de la información representada internamente y en la dirección de esa conducta en el futuro. Cuando Barkley habla de deficiencia, no se refiere a un proceso que existió y se deterioró por un proceso patológico. Este autor emplea el término retraso, al referirse a 54

Análisis de las funciones ejecutivas en niños con TDAH y un grupo control la conducta de inhibición de los niños con TDAH/I, de forma similar a cuando se habla de retraso cognitivo en la deficiencia mental, un retraso que no se recupera por la maduración o el paso del tiempo. Pobre memoria de trabajo no verbal. Esta deficiencia se observa no sólo en las formas más evidentes de la memoria de trabajo tales como la retención de imágenes visuales o auditivas encubiertas sino también en las actividades de representación del gusto, el olfato, el tacto o propiocepción y, todas las combinaciones entre ellas. Los niños con TDAH/I no pueden retener en su memoria de trabajo la información de igual forma que los niños sin este problema, no sólo porque no pueden retrasar las respuestas preponderantes a un suceso sino también porque son incapaces de proteger las actividades de la memoria de trabajo de la distracción. Internalizacion del habla (memoria de trabajo verbal). En los niños con TDAH/I se produce un retraso en la internalización del habla o de la memoria de trabajo verbal lo que dificulta la utilización del auto hablarse (self-speech) en el proceso de autorregulación o autocontrol. Para Barkley, este retraso puede deberse a inmadurez o a una memoria de trabajo verbal limitada, pero también podría deberse a un, en muchos casos vano, intento de autocontrol a través de la externalización de las verbalizaciones tal y como sucede en los adultos ante una tarea de solución de problemas compleja (Orjales, 2000). El fracaso en la utilización del habla externa como mecanismo de autocontrol en los niños hiperactivos radicaría, no tanto en el carácter interno o externo de las verbalizaciones sino en el predomino, en estos niños, de verbalizaciones emocionales frente a verbalizaciones dirigidas a la acción (autocuestionamiento, planteamiento de hipótesis, evaluación, etc.) (Copeland, 1979). 55

Análisis de las funciones ejecutivas en niños con TDAH y un grupo control Deterioro en la capacidad de reconstitución. El proceso de reconstitución, es decir, la capacidad de fragmentar conductas observadas y recombinarlas en partes para el diseño de nuevas acciones, implica un proceso de análisis y síntesis que dependen para su realización de la inhibición de la conducta. Debido a las alteraciones descritas anteriormente, los niños con TDAH/I son menos capaces de adaptarse en situaciones para las que se requiera la formación de secuencias de conductas nuevas o complejas organizadas jerárquicamente en función de un objetivo (ya sean verbales o motrices). Como se ha podido constatar, el modelo de Barkley toma como eje central del trastorno el déficit en la capacidad de inhibición comportamental. Para este autor, las alteraciones de estas funciones ejecutivas y las alteraciones que se derivan de ellas hacen más probable que el niño con TDAH/I muestre un menor control motor, dificultades en la organización de la sintaxis y la fluidez verbal. Este será el motivo por el que los niños tenderán a explorar, toquetear y manipular todos los objetos que entran en su campo sensorial, disminuyendo el mantenimiento de la conducta en la tarea objetivo. Su incapacidad de planificar en función del análisis de la información retrospectiva les hará más insensibles al feedback de sus respuestas y mostrarán, además, una menor flexibilidad para generar respuestas nuevas eficaces a partir de otras aprendidas en el pasado. Con este planteamiento, Barkley parece tomar como un síntoma secundario el déficit en la atención sostenida (que el autor identifica como conducta orientada a un fin), déficit considerado con anterioridad uno de los pilares básicos del trastorno. Por lo tanto, este modelo parece más indicado para la comprensión del TDAH/I subtipo hiperactivo/impulsivo, y no para el estudio de subtipo predominio déficit de atención.

56

Análisis de las funciones ejecutivas en niños con TDAH y un grupo control Hoy por hoy se reconoce que el modelo de Barkley abre nuevas vías de investigación para contrastar las diversas hipótesis planteadas en el trasfondo neuropsicológico del TDAH. En cuanto a la utilidad terapéutica, este modelo parece ser de mayor utilidad clínica en programas de intervención para niños/as en los que predomina la sintomatología de la hiperactividad e impulsividad.

57

Análisis de las funciones ejecutivas en niños con TDAH y un grupo control METODOLOGÍA Tipo y diseño de investigación Este estudio fue de tipo no experimental y transversal, en el cual se realizo la aplicación de pruebas de función ejecutiva a niños con diagnóstico de TDAH, para analizar las diferencias o similitudes entre cada uno de los subtipos del TDAH y grupo control. Nivel de investigación Investigación de tipo cuantitativo, con un alcance descriptivo-comparativo. Población Niños y niñas con y sin TDAH que asisten a programas de atención a la población infantil en la ciudad de Manizales. Muestra 44 Niños y niñas entre 7 a 11 años de edad con diagnóstico de TDA/H y 44 controles, pareados por edad, sexo y estrato socioeconómico. Criterios de selección Grupo de Casos: Estar en edades entre 7 y 11 años, y tener el diagnóstico de TDAH, acorde con el algoritmo de investigación, diseñado para el macroproyecto de investigación (Varela et al, 2011). Grupo control: Estar en edades entre 7 y 11 años y no presentar criterios para TDA/H

58

Análisis de las funciones ejecutivas en niños con TDAH y un grupo control Instrumentos Se tomaron las subpruebas para la evaluación de las funciones ejecutivas tomadas de la batería ENI [sigla de Evaluación Neuropsicológica Infantil] desarrollada por Matute, Rosselli, Ardila & Ostrosky-Solís (2007) y cuya operacionalización se describe en la tabla 1. Dígitos en progresión y regresión: Consiste en un primer momento en pedirle al niño que repita en orden (progresión) series de números, empezando por series de dos números y terminando con una serie de ocho números; exige control y volumen atencional. En regresión debe repetir los números en orden inverso; en esta modalidad, la tarea se considera una medida de la memoria de trabajo, relacionada con funciones frontales dorsolaterales. Prueba de flexibilidad cognitiva. Similar a la prueba de clasificación de tarjetas de Wisconsin, evalúa la capacidad de formar conceptos abstractos (número de categorías), de manera que se mantenga (mantenimiento de la organización) y cambie el criterio de clasificación con la retroalimentación (respuestas perseverativas). Tarea de fluidez verbal. Tiene como propósito evaluar la producción espontánea de palabras en un minuto, tanto con guía semántica (categoría de animales) como con guía fonológica (fonema /M/). Se cuenta el número de respuestas correctas y se penalizan las violaciones a las reglas (nombrar ejemplares de otras categorías, nombres propios, palabras derivadas y palabras perseverativas). Estas pruebas requieren la puesta en marcha de mecanismos de acceso al léxico. Sin embargo, esta tarea también implica otras capacidades cognitivas tales como atención focalizada y sostenida, velocidad de procesamiento, inhibición de respuestas, memoria de trabajo, etc., de modo que cuenta, además, con un gran valor para el examen de las funciones ejecutivas (Huff, 1990).

59

Análisis de las funciones ejecutivas en niños con TDAH y un grupo control Tabla 1 Cuadro Operacionalización de variables Nombre variable

Descripción

Naturaleza

Nivel medición

Valores

Variables independientes Edad

Edad en años cumplidos

Cuantitativa

Razón

7 a 11

Sexo

Caracteres sexuales secundarios

Cualitativa

Nominal

Femenino Masculino

Estrato Socioeconómico

Estrato socioeconómico en rango 1 a 6 estipulado por factura de agua

Cualitativa

Ordinal

1 (Bajo): 1 y 2 2 (Medio) 3 y 4 3 (Alto): 5 y 6

Capacidad intelectual Subtipos clínicos de TDAH según clasificación DSM IV

Coeficiente intelectual estimado, derivado de la escala total (WISC III) - Subtipo Inatento: Reunir 6 o más síntomas de inatención y 5 o menos síntomas de Hiperactividad/Impulsividad

Cuantitativa

Intervalo

Igual o mayor a 85

Cualitativa

Nominal

Subtipo Inatento

-Subtipo Combinado: Reunir 6 o más síntomas en las dos dimensiones: Inatención e hiperactividad/impulsividad.

Subtipo Combinado

Variables dependientes o de análisis Memoria operativa o de trabajo: Habilidad para mantener y manipular información verbal Dígitos en progresión

Número de dígitos repetidos correctamente en forma directa

Cuantitativa

Razón

0a8

Dígitos en regresión

Número de dígitos repetidos correctamente en forma inversa

Cuantitativa

Razón

0a7

Flexibilidad cognoscitiva: Capacidad para formar categorías que implica elaborar y evaluar diferentes hipótesis con el objetivo de deducir una regla de clasificación correcta, realizar cambios con base en la retroalimentación y persistir en la tarea Nro ensayos realizados Total ensayos cuantitativa Razón 0 a 54 (correctos e incorrectos) Total categorías

Categorías por color, forma y cantidad

cuantitativa

60

Razón

0a3

Análisis de las funciones ejecutivas en niños con TDAH y un grupo control Total correctas

Ensayos pareados correctamente

cuantitativa

Razón

Total errores

Ensayos pareados incorrectamente

cuantitativa

Razón

0 a 54

Total respuestas perseverativas

Respuestas reiterativas en las que no se logra el cambio correcto de categoría

cuantitativa

Razón

0 a 54

Total fallas para mantener la organización

Nro. de fallos de persistencia (entre 5 y 9 ensayos pareados correctamente)

Cuantitativa

Razón

0 en adelante

Conceptualización inicial

Nro ensayo en el que logra formar la primera categoría

Cuantitativa

Razón

0 a 54

0 a 54

Fluidez verbal: Pruebas de producción verbal controlada que demandan la inhibición de palabras que no pertenecen a la categoría solicitada y la implementación de estrategias que permitan la generación del mayor número posible de palabras dentro del tiempo estipulado. -Fluidez semántica

Generación de palabras pertenecientes a la categoría semántica /animales/

Cuantitativa

Razón

0 en adelante

-Fluidez fonológica

Generación de palabras que inicien por el fonema /M/

Cuantitativa

Razón

0 en adelante

Procedimiento Los datos para el análisis se tomaron de la base de datos del macroproyecto Caracterización Neuropsicopedagógica de niños y niñas con TDAH que asisten a programas de atención a la población infantil en la ciudad de Manizales, cuyo proceso de selección y evaluación de los participantes se describe en Varela et al (2011).

Análisis estadístico La construcción de la base de datos se digitó en EXCEL y para el tratamiento y análisis de la información se empleó el paquete estadístico IBM SPSS STATISTICS versión 20. En una primera fase se llevó a cabo el análisis descriptivo de la información, en el que se examinaron las variables sociodemográficas y clínicas de los grupos, así 61

Análisis de las funciones ejecutivas en niños con TDAH y un grupo control como las medidas de tendencia central y dispersión para las variables de análisis. En la segunda fase, se desarrolló el análisis inferencial de la información para comparar los resultados en las variables de análisis de acuerdo a diferentes configuraciones de grupos. Para la elección de la prueba de comparación de medias entre grupos, se verificó la normalidad de las variables mediante

las pruebas de Kolmogorov-Smirnov

(muestra>50 casos) y Shapiro-Wilk (muestra