Herzinsuffizienz Update Otmar Pfister Kardiologie USB

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Fallbeispiel: Herr C 68-jährig Ischämische Herzkrankheit mit neu schwer reduzierter Pumpfunktion (LVEF 25%, Vorwert 42%, 2013) §  Bekannte koronare 2-Asterkrankung (ACD chronisch verschlossen, Status n. PTCA/Stenting (DES) mittlere und apikale RIVA 2013) §  Aktuell: Hospitalisation bei akuter Linksherzdekompensation mit neu Linksschenkelblock im EKG Therapie bei Eintritt: Aspirin cardio 100mg, Atorvastatin 40mg, Ramipril 5mg, Bisoprolol 2.5 mg Notfallmässige Koronarangiografie: Alle Stents offen, kein Interventionsziel

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Fallbeispiel: Herr C 68-jährig

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Fallbeispiel Wie würden Sie den Patienten weiter behandeln? (A) Ramipril und Bisoprolol steigern (B) Ramipril und Bisoprolol steigern, zusätzlich Digoxin (C) Ramipril und Bisoprolol steigern, zusätzlich Ivabradine (D) Ramipril und Bisoprolol steigern, zusätzlich Spironolacton (E) ICD Implantieren

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Senkung der Mortalität (%)

Mortalitätssenkung durch HI Therapie ACE Hemmer

Angiotensinreceptor blocker

SOLVD-T

CHARM Alternative

Mineralo-corticoidreceptor blocker B-Blocker

10

20

30

40

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CIBIS II Copernicus Merit HF

RALES EMPHASIS

Kumulative Verlängerung der Überlebenszeit unter Therapie ohne Therapie ACEI ACEI + BB ACEI + BB + AA

Überlebenszeit in Jahren

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Cole GD et al. JACC Heart Fail 2014

Aldosteron Antagonisten bei Herzinsuffizienz •  Eplerenone (25 – 50mg), Spironolactone 25mg •  Indikation: 1) NYHA ≥ II, EF ≤ 35% (trotz ACEI und Blocker) •  Kontraindikation: Kreatinin > 220 µmol, GFR < 30ml/min, Kalium > 5 mmol, •  Hyperkaliämie unter Therapie Kalium > 5.5 mmol/L Kalium > 6 mmol/L Kalium < 5 mmo/L medArt basel `15

→ → →

Dosisreduktion Therapiepause erneuter Einsatz möglich

Herzfrequenz ist prognostisch wichtig bei Patienten mit Herzinsuffizienz Kardiovaskulärer Tod

Herzinsuffizienz Hospitalisationen

>87 >87 ≤72

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≤72

Böhm M et al. Lancet 2010

Wann braucht es Ivabradine ? Weiterhin Symptome (NYHA ≥II) trotz: BB, ACEI und Aldosteron Antagonist ? Nein

Ja LVEF ≤35% ? Ja

Nein

Sinus Rhythmus ≥70/min trotz maximal tolerierter BB-Therapie? Ja

Nein

zusätzlich Ivabradin

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McMurray JJ, Eur J Heart Fail. 2012;14:803-869

Echokardiografie 3 Monate unter max. tolerierter Herzinsuffizienztherapie

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Fallbeispiel Welche therapeutischen Schritte würden Sie jetzt in Betracht ziehen? (A) Unveränderte Therapie mit Ramipril, Bisoprolol, Spironolacton (B) Zusätzlich Eiseninfusion (C) Defibrillator (ICD) Implantieren (D) Kardiale Resynchronisationstherapie inkl. ICD (ICD-CRT) (E) Angiotensin-Rezeptor-Neprilysin Inhibitor (LCZ696)

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Mortalität

Wann ist eine kardiale Resynchronisations-Therapie (CRT) indiziert ?

RR: – 41%

Jahre

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•  oligosymptomatisch •  (NYHA ≥ II) •  Sinusrhythmus mit Linksschenkelblock (QRS > 130ms) •  LVEF ≤ 35% Nutzen: •  Re-Hospitalisationen ê •  Mortalität ê

Goldenberg I et al. N Engl J Med 2014

Eisenmangel bei Herzinsuffizienz n = 223 (CH Register, EVITA-RAID) Absoluter Eisenmangel (Ferritin < 100 ng/ml; Tsat < 20%) Kein Eisenmangel

48%

36%

18%

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54%

Relativer Eisenmangel (Ferritin 100 – 300 ng/ml; Tsat < 20%)

HI-Hospitalisationen %

Verbesserung der Morbidität durch i.v. Eisentherapie CONFIRM-HF Trial

i.v. Eisen

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1 g Ferinect® i.v. •  Lebensqualität é •  Leistungsfähigkeit é •  Müdigkeit ê •  Herzinsuffizienz Hosp ê

Ponikowski P et al. Eur Heart J 2014

ARNI (LCZ696): DieTherapie der Zukunft ?

Angiotensin Rezeptor Neprilysin Inhibitor medArt basel `15

Angiotensin Rezeptor Neprilysin Inhibitor (ARNI) LCZ696

!

Natriuretische Peptide

RAAS Angiotensinogen

– Inaktive Peptide

Sacubitril (AHU377; pro-drug) LBQ657 (NEP inhibitor)

Verstärkung Vasorelaxation ” Blutdruck ” Sympathikus ” Aldosteron ” Fibrose ” Hypertrophie “ Natriurese/Diurese

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Ang I

Valsartan O

O N

HN

OH

O OH

O

N N

HO O

N NH

Ang II

– AT Receptor 1

Hemmung

Vasokonstriktion “ Blutdruck “ Sympathikus “ Aldosteron “ Fibrose “ Hypertrophie

PARADIGM-HF: Studien Design Patientenprofil: LVEF ≤ 35%, NYHA ≥ II, BNP ≥ 150 ng/L n=8442

Doppelblinde Behandlungsphase

Run-in Phase

LCZ696 200 mg BID‡ Enalapril 10 mg BID*

LCZ696 100 mg BID†

(160 mg Valsartan)

LCZ696 200 mg BID‡

Enalapril 10 mg BID§

2 Weeks

1–2 Weeks

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2–4 Weeks

Median of 27 months’ follow-up

McMurray JJ et al. Eur J Heart Fail 2013

PARADIGM-HF Studie CV Tod oder HI Hosp

- 20% NNT: 21

HI Hosp - 21%

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CV Tod

- 20% NNT: 31

Mortalität - 16%

McMurray JJ et al. N Engl J Med 2014

ARNI (LCZ696): Was ist zu beachten •  Abbau des BNP wird gehemmt (Plasma BNP é) •  Unter LCZ696 kann nur noch NTproBNP zur Diagnostik und Verlaufskontrolle verwendet werden •  Nie gleichzeitig mit ACE-Hemmer verwenden. ACE-Hemmer muss 36 h vor Beginn LCZ696 gestoppt werden •  CAVE: Angioödem, vermehrt Hypotonien LCZ696 hemmt den Abbau von BNP

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Herzersatztherapie

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Kreislaufunterstützung mittels Pumpe „Kunstherz“

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Take home message 1. 

Dreifachtherapie (ACEI, Betablocker, Aldosteron-Antagonist) verdreifacht Überlebenszeit

2. 

Bei Linksschenkelblock und LVEF ≤ 35% an kardiale Resynchronisations-Therapie (CRT) denken (auch bei oligosymptomatischen Patienten)

3. 

Eisenmangel bei Herzinsuffizienz ist häufig. Eine i.v. Eisensubstitution verbessert die Leistungsfähigkeit und reduziert Hospitalisationen

4. 

Der Angiotensin Rezeptor Neprilysin Inhibitor (LCZ696) reduziert die kardiovaskuläre Mortalität um 20% gegenüber dem bisherigen Goldstandard ACE-Hemmer

5. 

Mechanische Herzunterstützungssysteme „Herzpumpen“ stellen eine attraktive Therapieoption bei terminaler Herzinsuffizienz dar

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Vielen Dank

Otmar Pfister Klinik für Kardiologie Universitätsspital Basel [email protected]

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