Segunda Especialidad en Emergencias Obstétricas, Módulo: “ Prevención, Diagnóstico y Manejo de Hemorragias de la Segunda Mitad del Embarazo, Parto y Puerperio”

Hemorragias segunda mitad del Embarazo LUIS MEZA SANTIBAÑEZ Médico Gineco-Obstetra Instituto Nacional Materno Perinatal

MORTALIDAD MATERNA EN AMERICA LATINA Y EL CARIBE 2011

DR. LUIS MEZA SANTIBAÑEZ

EVOLUCIÓN DE LA MORTALIDAD MATERNA PERÚ, 1980 - 2015

350

318

303

300

298 265

por 100,000 NV

261 250

185

200

164 150 Resolución 55/2, Declaración 103 del Milenio. Los jefes de Estado se comprometen a reducir la muerte materna en 75% para el 2015, tomando como punto de referencia el año 1990.

100 50 0 1980

1993

1985

1990

1996

1995

INEI-UNFPA. Estado de la Población Peruana, 1997 INEI, ENDES 1996, ENDES 2000, ENDES 2009, ENDES 2010

2000 AÑOS

93

OD M

66

2009

2005

2010

2015

RAZÓN DE MORTALIDAD MATERNA POR PAÍSES DE AMÉRICA LATINA. 2010 OMS, UNICEF, UNFPA, Banco Mundial

Haiti

350

Bolivia

190

Guatemala

120

Ecuador

110

Paraguay

99

Venezuela

92

Colombia

92

Argentina

77

Cuba

73

Peru

Perú dentro de los 20 países que más a avanzado en reducir la MM en el mundo, con posibilidad de llegar a cumplir la meta V ODM.

67

Brasil

56

Mexico

50

Costa Rica

40

Uruguay

29

Chile

25 0

50

100

150

200

250

300

350

400

Estimaciones razón de mortalidad materna (RMM, muertes maternas por cada 100 000 nacidos vivos) América Latina y el Caribe OMS 0

BOLIVIA GUATEMALA PARAGUAY VENEZUELA REPÚBLICA DOMINICANA PERÚ ECUADOR LAC COLOMBIA CUBA EL SALVADOR BRASIL ARGENTINA MÉXICO URUGUAY CHILE

20

40

60

80

100

120

140

160

180

200

200 140 110 110 100 89 87 85 83 80 69 69 69 49 39 22

WHO, UNICEF, UNFPA, The World Bank. Trends in maternal mortality: 1990 to 2013. Geneva: World Health Organization. 2014.

MUERTES MATERNAS PERU 2004-2014 700 626

600

596

↓18.3% 508

500

513

↓39.5% ↓21.2% 524 481

457

445

440

400

↓14% ↑6% 380

408

2013

2014

300 200 100 0 2004

2005

FUENTE: Minsa DGE

2006

2007

2008

2009

2010

2011

2012

PARETO DE MUERTE MATERNA. PERÚ, 2014

FUENTE: MINSA – DGE – RENACE Proyección a la semana 53 - 2014

Muerte materna según CAUSA BASICA Perú 2000 – 2012 60

50

49

48 46

48

46

46

43

43

42

40

40

41

40

38

32 30

31 22

22

20

19

20 16 12

10

14

17

16

14

13

11

19

0 1997

1998 HEMORRAGIA

8

1999

2000

2001

PREECLAMPSIA

2002 ABORTO

2003

2004

INFECCION

2005

2006

PARTO OBSTR.

2007 TBC

2011

2012

OTRAS

Causas de Muerte Materna Directa según causas genéricas 2011 Causas mortalidad 2011 ABORTO 7%

INFECCION 16% HEMORRAGIA 46%

HIE 31%

Fuente: FIEMM-NOTISP – DGE- MINSA

Causas Directas de muerte materna 2013

Aborto 15%

Hemorragia sin Aborto: 36% Fuente : DGE MINSA 2013

MUERTES POR HEMORRAGIA SEGUN CAUSA BASICA PERU 2000

Fuente: Watanabe. INEI 2002

DR. LUIS MEZA SANTIBAÑEZ

HEMORRAGIA EN GESTACION MAYOR DE 22 SEMANAS • PLACENTA PREVIA • DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA • ROTURA UTERINA • VASA PREVIA

PLACENTA PREVIA • Se entiende por placenta previa a la implantación de la placenta en el segmento inferior uterino, pudiendo llegar a anteponerse totalmente a la presentación fetal.

La hemorragia genital provocada puede llegar a ser en ocasiones extremadamente grave, llevando a la madre al estado de shock hipovolémico en pocos minutos.

PLACENTA PREVIA • INCIDENCIA: • 1 en 200-300 (0.5 - 1%) partos Donayre, A. Pacheco,J. 1998 • 1 en 111 (0.9%) Hosp El Carmen Huancayo • EN EL INMP • 0.8% (195 casos) Farfán,J. 1999 • 0.72% (130 casos) Oscanoa A. 2006 • 0.75% (143 casos) 1 de cada 136 partos OEI INMP 2013

FACTORES DE RIESGO P.P.:

Gestantes mayor de 35 años OR = 3.1 – 4.95 ( Tuzovic Multiparidad :

2003)

 Grandes multíparas 5%  Nulíparas 0.2%. (Tariq 2003)

Cesáreas Previas: Una cesárea previa es de OR = 2.2 Mas de una cesárea OR = 7.32 (Tuzovic

2003)

Legrados uterinos OR = 4.8 (Tuzovic 2003) Tabaquismo OR = 2 ( Handler 1994) La letalidad MATERNA es menor al 1% La letalidad PERINATAL es del 20% (Oscanoa, A. 2006)

PLACENTA PREVIA CLASIFICACIÓN • Tipo 1: Placenta previa total. Placenta previa central. (completa) • Tipo 2: placenta previa parcial. La placenta cubre parte del orificio cervical interno. Pacheco , José Hemorragias de la segunda mitad del embarazo . Tratado de Ginecologia y Obstetricia

PLACENTA PREVIA CLASIFICACIÓN

Pacheco , José Hemorragias de la segunda mitad del embarazo . Tratado de Ginecologia y Obstetricia

• Tipo 3: Placenta previa marginal. El borde placentario llega al OCI. • Tipo 4: Placenta previa inserción baja a 10 cm. de OCI. • El borde placentario se implanta en el segmento inferior uterino, pero no llega al OCI (25% placentas revisadas)

PLACENTA PREVIA MIGRACIÓN: • El cuello esta cubierto por la placenta, es decir en 5-8% de las ecografías al inicio del segundo trimestre.) • Sin embargo 95% de estos casos no termina en placenta previa al termino del embarazo. (Comeau, J.1983)

PLACENTA PREVIA ETIOLOGIA  Anomalía de la capacidad histolítica del trofoblasto realizándolo en un momento posterior al esperado en zonas bajas o en zona cervical.  Vascularización defectuosa de la decidua o del endometrio, debido a traumatismos, cicatrices, inflamación, o atrofia

 Placenta grande que se extiende por zonas extensas dentro del útero y que puede llegar al orificio cervical.  Placenta anormal con lóbulo accesorio.

PLACENTA PREVIA FACTORES DE RIESGO ASOCIADO • Antecedente de cesáreas • Antecedente de legrados • Edad mayor de 35 años • Multiparidad • Embarazo múltiple actual, eritoblastosis fetal • Placenta previa en el embarazo anterior

DIAGNOSTICO • El hecho clínico más característico es la aparición brusca de metrorragia indolora en gestación mayor de 22 semanas • El diagnóstico contundente se hace mediante el uso de la ecografía (98% sensibilidad).

PLACENTA PREVIA BASES PARA EL DIAGNÓSTICO Sangrado vía vaginal en manchas durante el primer y segundo trimestre de la gestación Sangrado vía vaginal frecuentemente abundante, indoloro, repentino en la segunda mitad del embarazo Útero generalmente relajado, blando y no doloroso. Hay dolor en solo el 10% de los casos, que se asocian a un DPP. En 25% de los casos se asocia con signos de inicio de trabajo de parto con / sin rotura de membranas. En 35% de los casos la presentación es podálica o transversa No hay signos de sufrimiento fetal a menos que existan cambios hemodinámicos severos.

MANEJO DE LA PLACENTA PREVIA

NORMATIVIDAD ● Manejo estandarizado ● Mejorar las competencias del recurso humano

Establecimiento de Salud con FON Primarias y FON Básicas

Guía por Niveles RM 695/2006

Gestante mayor de 22 semanas con sangrado vaginal

Orientación/ Consejería Control en 3 días. Casa de espera

NO

Confirma sangrado

SI Colocar una vía endovenosa con ClNa 0.9%o 1000 cc Posición decúbito lateral Vías áereas libres (Oxígeno) Monitoreo de funciones vitales, latidos fetales, Monitoreo de sangrado vaginal Abrigo Acompañante donante sangre Comunicar al establecimiento de referencia

Estabilizar a la gestante Examen físico y Obstétrico Examénes auxiliares

NO Establecimiento de Salud con FON Esenciales

PLACENTA PREVIA MANEJO

Comuni dad

HEMORRAGIA DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO

Útero hipertónico

Ecografía

NO

SI DPP NO

PLACENTA PREVIA

Reevaluación, D/C otras Hemorragia del tercer trimestre

SI SI

Ruptura uterina Hemorragia severa

NO Valorar Edad Gestacional

SI

Laparatomía Exploratoria NO

Presenta Latidos SI

Menor de 34 sems.

Cese de contracciones, se palpa partes fetales

NO

NO

SI Corticoides: Betametasona Manejo expectante Término del embarazo por la vía más adecuada

Cesárea

Funciones vitales estables Dilatación mayor 8 cm

SI Parto Vaginal

PLACENTA PREVIA MANEJO • PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN Clave roja Colocar VIA SEGURA (2) con Solución salina con catéter endovenoso 18 Reposo absoluto con elevación de las piernas sobre el nivel de la cabeza (posición antishock) Monitoreo de las funciones vitales y obstétricas. Abrigo de la paciente Vías aéreas libres, si cuenta con Oxigeno administrar a 3 a 5 litros / minuto. Comunicarse en lo posible con el sitio de referencia. Referir con familiares que son probables donantes de sangre. Consentimiento informado

PLACENTA PREVIA MANEJO I. Hemorragia Severa: Perdida de más de 500 cc. (>30%-40% de volemia) hay hipotensión arterial, shock sufrimiento fetal u obito fetal. TRATAMIENTO: – Cesárea inmediata y transfusión transoperatoria posibilidad de CSTP CCC - Cesárea histerectomía si hay acretismo.

PLACENTA PREVIA MANEJO II. Hemorragia leve asintomático: Sangrado escaso, no repercusión hemodinámica. TRATAMIENTO Si es menor de 34 semanas, manejo expectante, maduración pulmón fetal ; ecografías seriadas y riesgo quirúrgico, perfil de coagulación, deposito de sangre. Cesárea electiva en la semana 37 de gestación.

PLACENTA PREVIA COMPLICACIONES • Placenta accreta 15% • Retardo de crecimiento intrauterino 16% • Malformaciones fetales 2:1 • Vasa previa 1:3000 • Aumento de isoinmunización • Complicaciones en el post parto

SUPERVIVENCIA SEMANA PESO SUPERV. NO MORB. 22 25 27 30 33 35

500 775 1025 1400 2000 2400

0 30% 64% 87% 97% 99%

SIP2000 Modulo Babies 2006)

0 18% 54% 81% 93% 97%

DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA

DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA

Separación accidental total o parcial de la placenta después de las 22 semanas y antes del tercer periodo del parto.

• La mortalidad fetal es muy alta (superior al 15%) y la materna es tres veces superior a la esperada

DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA INCIDENCIA • 1 DPP cada 55 partos (1.81%) a 150 (0.66%) • 1 DPP cada 142 partos (0.70%) Hospital el Carmen Huancayo. • INMP 1.8 % (397 casos ) Farfan,J 1999 0.55% (104 casos) 1 DPP por 173 partos Oscanoa, A. 2006 0.59% (90 casos) 1DPP por 167 partos OEI INMP 2013 • La letalidad materna, por esta patología, es menor que el 1% • Letalidad perinatal es de 20 a 35%. (Oscanoa, A. 2006) • Recidiva en 15% de los casos.

DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA ETIOLOGÍA: Se desconoce cuál es la causa primaria, sin embargo, se menciona varios mecanismos como probables causantes de estas patologías, entre ellos están :  Ruptura vascular en la decidua basal, que lleva a la formación de un hematoma, originado por un trauma vascular. En muchos casos, la fuente de sangrado es un pequeño vaso arterial de la decidua basal.  Aumento brusco de la presión venosa uterina, que se trasmite al espacio intervelloso.

DPP: FACTORES DE RIESGO

• Multiparidad mayor de 4 incidencia superior al 56% Thieva 2003, Abu Eija p AU).La posibilidad de CID es de 30%. – Grado III - grave (50-100 %de DPP) Presenta shock materno, útero tetanizado, muerte fetal y trastornos de coagulación. (con CID se incrementa muerte materna). Mongrut,Sher,Vargas

DIAGNOSTICO DPP Las bases para el diagnóstico son: Hemorragia (60-80%), Dolor (45%), Hipertonía (34%) Sangrado vaginal de intensidad variable. Signo de sufrimiento fetal u obito fetal. DPP INICIAL

Útero doloroso al tacto, útero poco relajado (TONO AUMENTADO). Útero irritable (contracciones más frecuentes que lo normal no relación con dilatación cervical).

MANEJO DEL DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA

DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA TRATAMIENTO DPP Y FETO VIVO: – Operación cesárea inmediata con posibilidad de transfusión – Sólo intentar parto vaginal en fetos a termino, si la dinámica uterina no es tetánica, latidos fetales normales, buen estado general materno, no coagulopatias, dilatacion > 8 cm, amniotomia, ocitocina a goteo y sedar con petidina. – En gestaciones < 32-34 semanas posibilidad de tocolisis y maduracion pulmonar fetal si DPP es leve.

DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA • TRATAMIENTO DPP Y FETO MUERTO : – El óbito fetal indica gravedad >50% DPP. – Efectuar cesárea sin demora – En casos de atonia se realizara Hiterectomia si la aplicación de ocitocina o prostaglandinas fallan. – Transfusión sangre, plasma fresco congelado, crioprecipitados y por cada 4 unidades de paquete de hematies, se administra 1 unidad de plasma fresco congelado. – Si plaquetopenia < 40,000 administrar un concentrado de plaquetas.

DESPRENDI MIENTO PREMATURO PLACENTA Guía Clínica del INMP

DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA TRATAMIENTO DPP Y FETO MUERTO: – Si test Winner o fibrinogeno crítico < 100 mg. administrar crioprecipitado, que incrementan 5 mg/dl de fibrinogeno por cada unidad . – Si hay oligoanuria, forzar diuresis con furosemida o manitol – Mantener Hto >30% y diuresis de 100 cc/hora. – Interconsultas en U.C.I.

DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA Complicaciones: • Anemia aguda, hipovolemia, shock hipovolemico. • Coagulación intravascular diseminada, hipofibrinogenemia. • Infiltración sanguínea del miometrio (útero de couvelaire) • Atonía uterina • Insuficiencia renal • Pan hipopituitarrismo post hemorrágico • Muerte fetal intraútero • Muerte materna

Hemorragia de la segunda mitad de la Gestación INMP Septiembre 2004 – Agosto 2005

TOTAL DE PARTOS INMP

18809

TOTAL DE CASOS HEMORRAGIA 2° MITAD DEL EMBARAZO

237

PLACENTA PREVIA

130

DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA

104

ROTURA UTERINA

2

TOTAL DE FETOS MUERTOS INTRAUTERO

28

TOTAL MUERTES NEONATALES

7

TOTAL MUERTES MATERNAS

1

Dr Anibal Oscanoa Tesis Doctoral UNMSM 2006

Hemorragia de la segunda mitad de la Gestación INMP Septiembre 2004 – Agosto 2005

DPP %

PLACENTA PREVIA %

TASA DE INCIDENCIA ACUMULADA

0.55

0.69

0.011

TASA LETALIDAD FETAL

21.15

4.58

0

TASA DE LETALIDAD NEONATAL

4.71

1.53

0

TASA DE LETALIDAD MATERNA

0.96

0

0

TASA DE INCIDENCIA

RUPTURA UTERINA %

Dr Anibal Oscanoa Tesis Doctoral UNMSM 2006

Hemorragia de la segunda mitad de la Gestación INMP Septiembre 2004 – Agosto 2005

FACTOR OBSTETRICO ASOCIADO

PLACENTA PREVIA %

DPP %

GESTANTES AÑOSAS

30.1

22.1

GRAN MULTIPARA

12.3

10.5

CESAREA PREVIA

27.7

LEGRADOS UTERINOS

46.1

MIOMATOSIS

3.1

ENF HIPERTENSIVA EMB HIPERTENSION CRONICA RPM Dr Anibal Oscanoa Tesis Doctoral UNMSM 2006

1.9 28.5

1.9

1.9 17.3

Hemorragia de la segunda mitad de la Gestación INMP Septiembre 2004 – Agosto 2005

PLACENTA PREVIA

FACTOR OBSTETRICO ASOCIADO

RIESGO RELATIVO OR (IC 95%)

GESTACION DE 22 - 36 SEM

4.28

SITUACION TRANSVERSA

5.67

ANEMIA POST CESAREA < 7 g%

4.18

Peso RN 1500 – 1499

4.18

N° TRANSFUSIONES

27.73

RIESGOS RELATIVOS DE PROTECCION CONTROL PRENATAL

0.53

RPM

0.378

Dr Anibal Oscanoa Tesis Doctoral UNMSM 2006

Hemorragia de la segunda mitad de la Gestación INMP Septiembre 2004 – Agosto 2005

D.P.P.

FACTOR OBSTETRICO ASOCIADO

RIESGO RELATIVO OR (IC 95%)

GESTACION DE 22 - 36 SEM

14.55

HIPERTENSIÓN ARTERIAL

4.69

ANEMIA POST CESAREA < 7 g%

7.29

Peso RN 1500 – 1499

22.66

MUERTE FETAL

29.25

N° TRANSFUSIONES

34.33

RIESGOS RELATIVOS DE PROTECCION CONTROL PRENATAL Dr Anibal Oscanoa Tesis Doctoral UNMSM 2006

0.418

Hemorragia de la segunda mitad de la Gestación INMP Septiembre 2004 – Agosto 2005

MORBILIDAD POST CESAREA

PLACENTA PREVIA

DPP

ANEMIA SEVERA

70.7

76.9

INFECCION URINARIA

22.3

22.1

INFEC HERIDA OPERATORIA

9.2

18.2

ESTADO SHOCK

7.6

18.2

SINDROME HELLP

1.5

6.7

TRANSFUNDIDAS

23.1

27.8

Dr Anibal Oscanoa Tesis Doctoral UNMSM 2006

Hemorragia de la segunda mitad de la Gestación INMP Septiembre 2004 – Agosto 2005

PLACENTA PREVIA %

DPP %

501 – 1500

8.46

18.2

1501 – 2500

21.5

30.7

2501 – 3500

57.6

39.4

MAYOR DE 3500

12.3

11.5

3260+/-874

3080+/-960

PESO DE LOS RECIEN NACIDOS

PROMEDIO

Dr Anibal Oscanoa Tesis Doctoral UNMSM 2006

Hemorragia de la segunda mitad de la Gestación INMP Septiembre 2004 – Agosto 2005

APGAR (MINUTO)

PLACENTA PREVIA % 1

5

DPP % 1

5

0

4.6

4.6 21.1 24.4

1 -3

8.4

4.6 17.3 1.9

4–6

6.1

2.3

MAYOR DE 7

80.7 88.4 52.8 68.2

Dr Anibal Oscanoa Tesis Doctoral UNMSM 2006

8.6

5.7

HEMORRAGIA DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO INMP 2007 - 2012

PATOLOGIA

CASOS

PORCENTAJE

PLACENTA PREVIA

849

0.97

DPP

460

0.53

RUPTURA UTERINA

85

0.10

TOTAL

1394

PLACENTA PREVIA

1 CASO POR 103 PARTOS

DPP

1 CASO POR 190 PARTOS

RUPTURA UTERINA

1 CASO POR 1026 PARTOS

Morbi mortalidad Perinatal DPP

PLAC PREVIA

MORTALIDAD PERINATAL

20 - 35%

2-3%

MORBILIDAD PERINATAL

40%

5 - 22%

Causas de Morbilidad más frecuentes

Prematuridad

Prematu ridad

SFA

RCIU

Tariq Khashogui Maternal and Neonatal outcome in Major Placenta previa 2004

Manejo expectante de Placenta previa  Mortalidad Perinatal 47%  Mortalidad fetal 4-12% Gary Cunningham Hemorragia Obstetrica 2002

MUCHAS GRACIAS