HEALTHCARE INDUSTRY  AND DESIGN TRENDS   Institutions leverage their facilities  in response to the Affordable Care Act FEBRUARY 2014

Providence Everett Medical Center Everett, Washington

FOREWORD The Affordable Care Act (ACA) is changing the fundamental environment  in which healthcare providers operate. There are new rewards for those  who can successfully navigate the law, and unwanted consequences for  those who cannot.  Many institutions are rethinking their basic  assumptions regarding how they should operate.  Ann & Robert H. Lurie Children's Hospital Chicago, Illinois

To understand the impact of the Affordable Care Act on healthcare  providers and their facilities, we conducted a survey at the Fall 2013  Healthcare Design Conference.  Over 190 professionals provided  feedback, including healthcare administrators and facilities leaders, and  the architects who support them.  

CONTENTS The Affordable Care Act: Necessary medicine……….………..……..………….…………..….……….. 2

Healthcare providers recognize that their response to the ACA must  include new approaches for their facilities.  Pressure to make  appropriate facilities and operational decisions is high given the  need to reduce costs and improve outcomes.

An opportunity to win…………..………………………….………………….. 3 A hard pill to swallow………..……………………………..……..……….…..4 Provider Strategies: Get lean / Evolve spaces……………..……………..…….………….……….5

Mortenson is pleased to share with you the following insights  regarding the Affordable Care Act and provider strategies to  navigate today’s environment.

Determine your course.……………………………..…….……………….…. 6 Diversify your portfolio.……..………………..…….…….………….……….7 Think broadly and stay flexible…………….………..………………….…. 8 Provide the best experience……….………………..…………..…….….. 9 Utilize best practice tools………………………..……..……………………10 Set yourself up to succeed………………………....……..………………..11 Communicate clearly and expand your team…………….……..… 12 Be optimistic but realistic……………………………………..………….….13 Thank You!…………………………..………………………………………………...…… 14

NECESSARY MEDICINE The Affordable Care Act has been politically controversial.  Some fear the  government is taking over our healthcare system.  Others want wide‐ ranging changes to fix a system they believe is broken.  

When the ACA is  fully established, it will…

Despite the disagreements voiced in our national politics, a strong majority  of healthcare providers believe the Affordable Care Act is good for citizens  and a step forward for U.S. healthcare.  

% of healthcare  providers who: Agree

be a step forward in addressing  U.S. long‐term health issues

A large number also feel the act will be successful in improving healthcare 

be good for U.S.  citizens

outcomes and shifting the reimbursement system to one that rewards 

successfully shift reimbursements  to the quality of outcomes

outcomes.

53% 39% 43%

Improve healthcare  quality and outcomes

Providers are less sure the cost and coverage goals of the ACA will be  achieved.  While two‐thirds believe the ACA will lower per patient costs, 

57% 60%

44%

83%

37%

80%

14%

71%

65%

will reduce the number of uninsured or underinsured citizens. Moderately reduce the number of  uninsured citizens 25% reduce the number of  underinsured citizens

Phoenix Children's Ambulatory Surgery Center Phoenix, Arizona

2

27%

Substantially 33% 27%

90%

37%

5%

lower the per patient  cost of healthcare

the other third do not.  Also, only a little more than half believe the Act 

Strongly agree

58% 54%

AN OPPORTUNITY  TO WIN The Affordable Care Act was designed to promote competition.  

Select quotes from healthcare providers:

Many institutions see that the ACA provides an important new 

“We have the opportunity to excel in a performance‐based  environment where quality is valued over quantity.”

opportunity to compete and succeed.  Institutions able to think boldly  and improve the way they operate can come out ahead.

“We can proactively look at coming changes and make adjustments  that put us in an advantageous position over other institutions.”

While efficiency and effectiveness have long been important goals for 

“This is a time for ‘audacious’ thinking in managing costs without compromising the quality of care.”

healthcare providers, the Affordable Care Act creates explicit new  rewards in these areas.  Providers are hopeful the ACA will also allow 

“There is an opportunity for greater scrutiny in areas  we have not taken full time to explore.”

them to fully realize their missions of providing quality care to all.

“This is an opportunity to provide  healthcare to all in need.”

Describe the greatest opportunity the Affordable Care Act  presents to your organization? Healthcare provider responses Opportunity to  compete and win

University of Minnesota Cancer & Cardiovascular Facility Minneapolis, Minnesota

33% 19%

Bold thinking /  Renewed scrutiny

13%

Increase patient base Other

13% 11% 7% 4%

Become more efficient Opportunity for better  patient outcomes  Opportunity to better  fulfill our mission

3

A HARD PILL TO SWALLOW % of healthcare  providers who: The benefits of the ACA come at a high price.  The Act creates substantial 

The Affordable Care Act…

uncertainties and challenges for healthcare providers.

is in need of major  changes or revisions.

The details of the Affordable Care Act are difficult to understand, and  adjustments have occurred throughout its implementation. This has 

has created significant  uncertainty.

resulted in uncertainty for healthcare providers.  Change and uncertainty  are likely to persist.  In fact, the strong majority of providers  believe the Act  remains in need of substantial revisions.

will ultimately challenge my  organization’s financial  condition. has already challenged  our financial condition.

Although about half of healthcare providers believe the ACA will help 

Agree

Strongly agree

50%

86%

36%

79%

50%

29%

48%

74%

26%

36%

72%

36%

address fiscal challenges such as charity care and patient bad debt, most  believe the ACA is bad for their organization’s overall financial health.

Moderately will provide bad debt  relief to hospitals.

The fiscal challenges presented by the ACA exacerbate existing pressures as  more and more patients “shop around” to find low cost options.

will hurt the attractiveness of  treating Medicare / Medicaid  patients. will reduce charity care given  free to uninsured patients.

Park Nicollet  TRIA Acute Injury Care Clinic Minneapolis, Minnesota

35%

4

20% 55%

29% 24%

53%

9%

36%

Moderately Today’s patients shop around for  low cost care options to minimize  deductibles and copays.

Substantially

37%

45%

Substantially 26%

63%

GET LEAN / EVOLVE SPACES

Please describe how your organization or the organizations you  support are responding to the ACA? Responses from:

Providers are implementing many changes in response to the ACA  Healthcare  providers

(see chart on the right).  More than anything else, organizations are re‐examining their spaces 

Reducing spending /  Finding efficiencies

31%

Embracing the law

19%

Architects 11% 39%

and operations to find efficiencies.  They are also establishing new types  of spaces, especially ambulatory.  Many providers are expanding their  operational view to include in‐home care.

Investing in IT We have made few  changes so far

“We are cutting operating costs.” “We’re providing lower cost of care options.”

12%

5%

8% 8%

5% 5% 5%

22%

13% 17%

Other

Establishing new types  of spaces & operations  Delaying projects Enhancing community  presence Adopting simpler  designs Focused on remodeling

“We have a greater focus on outpatient care and facilities.” Nearly a quarter of respondents said that they haven’t yet enacted 

“We are re‐evaluating our existing functional spaces within all  healthcare facilities, nursing units, and ambulatory centers.”

many changes due to the ACA, but are preparing for the future.

“We have the need to develop more interdisciplinary team space.” “On one hand, we haven’t made many changes yet.  On  the other, it behooves us to exercise greater prudence in  controlling the cost of care.”

A number of providers have fully embraced the spirit of the new  healthcare law and are devoting more resources to areas such as  preventative care.  Doing so carries financial risk.

Some architects have noticed providers delaying projects until they  better understand the ACA.  They also see a greater focus on 

“We have embraced the law and are preparing for change ‐‐ continuous research on how to improve outcomes, improve safety,  provide preventative care, emphasize wellness, etc.”

remodeling and simpler designs in order to save costs. “I see clients waiting to determine where, and if, volume increases  occur and in what areas and levels of acuity.”

“We are modifying our offerings, processes and physical environments.   We have already seen reduced admissions to our acute facilities, which  has hurt revenues since we still operate in a fee for service environment.”  5

DETERMINE YOUR COURSE

Healthcare industry consolidation will: Strongly  agree

According to Healthcare Finance News, the healthcare industry is  experiencing the highest level of consolidation since the turn of the  millennium. Consolidation is happening among non‐profits as well as 

Improve care 13%

Agree 57%

Disagree 30%

for‐profits, and is taking many forms such as acquisitions, partnerships,  Reduce the cost  of healthcare

affiliations and alliances.

Make institutions  such as mine more  financially secure

Providers are following separate strategies regarding consolidation.   4 out of 10 are actively participating as industry consolidators.  Others 

65%

5%

30% 35%

60%

5%

are focused on improving their current systems rather than expansion. No healthcare provider thought their organization would be the target 

Providers also differ in their ownership strategy for facilities.  Some 

of an acquisition.  This suggests future consolidations may not be 

are shifting focus towards leasing, others favor greater ownership, 

welcomed by the targeted organization.  

while others are satisfied with their current ownership mix.

Regardless of their institution’s stance towards consolidation, most 

Healthcare providers who favor leasing told us leasing allows them 

providers believe consolidation is good for the industry and will help 

to stay flexible and keep options open as the market continues to 

improve care, reduce costs, and make organizations more financially 

evolve.  Those favoring ownership see it as a more cost effective 

secure.

long‐term option.  They also feel owning allows them to more easily  implement significant building renovations that may be needed.  

What role will your organization play in industry consolidation? We will be a  consolidator 

Three years from now, how much more or less prominent will  leased (vs. owned) facilities be within your institution?

We will be largely  Unsure unaffected 47%

42%

Much more  More  prominent prominent

11%

0%

11%

We will be consolidated (i.e. we are a good candidate for consolidation) 6

28%

About the  same 39%

Much less  Less  prominent prominent 17%

5%

DIVERSIFY YOUR PORTFOLIO

Despite the need for new types of facilities, many healthcare  providers have reduced design and construction activity in recent  years in response to both the recession and the new healthcare law.   For many, focus has shifted to information technology investments 

Nearly all healthcare providers believe ambulatory facilities will grow in 

incentivized by the ACA (see below).  About a third of providers have 

prominence within their organization, while very few predict growth for 

moderately or significantly reduced facilities investments due to this 

traditional hospitals.  

shift.  Still, half of providers believe their organizations will increase  facilities activity moving forward.

About half of healthcare respondents believe specialized facilities (such  as MRI centers, cancer centers, urgent care centers, etc.) will grow in 

Regarding your information technology investments:

prominence within their institutions.  Approximately half also predict a  greater emphasis on senior centers.  Micro hospitals will receive greater 

Very Significant Significant Moderate Some

focus from about a third of providers. 

Investments over  the last 2‐3 years

Three years from now, how prominent will the following be  within your institution? Much more  prominent Clinics / Ambulatory  facilities

20%

Focused medical  facilities

21%

Senior centers Micro hospitals

15%

Investments over the  next 2‐3 years

38%

15% 15% 5%

Minimal 15%

46%

23% 12% 4%

More  About the  prominent same 75%

26%

38%

5%

53%

16% 15% 16%

50%

36%

How much has/will information technology investments reduce  or delay your organization’s facilities related investments?

Much less  prominent

70%

25%

Not at all

Some

20%

48%

Moderately

Significantly

28%

4%

How will your design and construction activity over the next 1‐ 2 years will compare to the last 1‐2 years?

7% 7%

Traditional  5% hospitals

27%

Less  prominent

Significantly  greater 19%

7

Greater 31%

Somewhat  About the  Somewhat  greater same worse 35%

4% 11%

THINK BROADLY AND STAY  FLEXIBLE Healthcare providers have many ideas regarding how they could 

When asked to describe ways to achieve greater facility flexibility, 

improve their facilities.  Many of these ideas center around making 

architects mentioned standardization, modularization, and careful 

spaces more efficient, pleasant, and adaptable.

planning as important components. How can you best ensure healthcare spaces are flexible ?

Describe what you would change about a typical healthcare facility. Healthcare providers More flexible

15%

Provide for better  patient experience

15% 11%

More multidisciplinary  team space Better  accommodations for  family members

5% 5%

9% 9% 8%

23%

Architects Standardize as much  as possible

Lower cost / Promote efficiency Better support for staff and  their relationship to patients Less sterile Better wayfinding Other

Consider future needs  when planning Make infrastructure  amenable to change Adopt universal  exam rooms

22% 19% 15% 14% 11% 4% 4%

11%

Utilize a modular  layout of space Build in shell or  flex space Place likely to expand  areas on the perimeter Other

“Facilities need to be flexible as we learn more efficient  ways to provide care, and take a serious look at  outcome based healthcare.”

“Use universal sizing and circulation paths that are easily extended.”

“We need to make facilities less sterile.”

“Employ modular layouts within the biggest spaces possible.”

“More emphasis on patient centric designs and experience.”

“Plan so the departments that are most likely to expand are on the perimeter or top floors of a given facility.”

“Standardize across all service lines.”

“I wish we could improve the availability and utility  of multidisciplinary team space.”

“Create infrastructure that is malleable and doesn’t require entire  shutdowns for simple repairs and additions.  Use modular designs for  above ceiling systems so they can be reused without being rebuilt.”

“We need to make our facilities more adaptable to care  changes without radical renovation.” 8

PROVIDE THE BEST  EXPERIENCE

“Address the lack of clear wayfinding that often exists.  Patients  should not have to wander over huge areas to find a service.” “Find ways to reduce waiting times such as self‐check‐in,  self rooming, and pre‐registration.”

Patient experience is a top priority for providers. Unfortunately, as one  respondent stated, many healthcare facilities are old and have not been 

“Rely more on personal interaction, less on technology.”

brought up to the comfort expectations of today’s society.

“More inviting waiting rooms and patient  rooms that welcome family members.”

Architects suggested a large number of areas that can improve patient  experience.  Better wayfinding and public spaces topped their list, along 

“Create well designed, comfortable public spaces.”

with improving the waiting experience.

“We need true healing and soothing suites in  addition to diagnostic and procedure areas.”

What is missing from many facilities that can most improve  patient experience?

“Natural light in core spaces.”

Architects Better wayfinding

19% 16%

Better public spaces Family accommodations Green spaces Air quality Sound abatement Other

7% 7% 5% 5% 5% 5% 4% 4% 4%

19%

“Landscaping that is accessable.” Making the waiting  experience faster and/or  more enjoyable

“Sound masking and art.”

Less sterile environments Flexibility Natural light Make spaces feel  less crowded

Creating the right environment for patients requires striking the proper  balance between technology and human interaction.  Several architects  suggested “self‐service” technologies to improve routine patient 

Swedish Ballard Medical Office Building Seattle, Washington

processes, while others emphasized the importance of clear  communications and face‐to‐face interactions throughout a patient’s visit. 9

UTILIZE BEST PRACTICE  TOOLS When your organization executes major facilities projects, how 

Approximately 40% of participants always analyze patient and staff 

prevalent are the following practices?

movements to ensure new spaces support lean workflows.  Many  also interview patients and caregivers to learn about their  experiences and identify potential space improvements.  Evidence 

Healthcare providers and architects*

Based Design is also a popular tool, although utilized somewhat less  Always Using BIM/VDC

48%

Analyzing movements so that  designs create lean workflows

41%

Interviewing patients and caregivers  to share experiences with designers

39%

Using Evidence Based Design (EBD) Attaining LEED for  healthcare certification Attaining Net Zero and/or  7% energy independence

than other practices.  

Usually Sometimes 30% 39%

18%

5%

14%

2%

Although energy efficiency was mentioned as an important goal by  many participants, LEED and/or Net Zero type certifications are not  commonly utilized by the majority of project teams.

5%

28%

26%

39%

21% 15% 16%

30%

46%

28%

25% 7% 2%

28%

Almost Never

5% Martha Jefferson Hospital Charlottesville, Virginia

15% 3% 21%

Never

* Provider and architect responses were similar BIM/VDC is utilized more consistently than any other design and  construction tool when executing major facilities projects.   When used  correctly, BIM/VDC enhances team collaboration, efficiency, and data  sharing‐‐and helps teams visualize design possibilities.

10

SET YOURSELF UP TO  SUCCEED

Many respondents—especially architects—list the various forms of  IPD as their preferred method. Unfamiliar contract provisions and the complications inherent in 

Choosing a project delivery method that aligns to the goals and 

reaching a single signed contract can make Contractual IPD difficult 

preferences of your organization can significantly impact project success.  

to execute.  Only half of healthcare providers who have utilized  Contractual IPD would recommend it on a future project.

Owners prefer alternative delivery methods such as Design‐Build and  CM@Risk.  These approaches enhance collaboration by involving parties 

Select quotes on preferred delivery methods:

early and aligning goals.  Individual preference for a given alternative  method often revolves around ease, control, and familiarity. 

Design‐Build “More straightforward than other methods.”

What delivery method would you most like to utilize  when executing a major facilities project?

“It creates an easier atmosphere to design in.” “It eliminates conflicts between the contractor and the architect.”

Healthcare providers Architects Design‐Build CM@Risk Contractual IPD (Multi‐party contract) Agency CM Design‐Bid‐Build

26%

CM@Risk

14%

“As the owner, I have a contract early on with a team delivering  within the project estimates and continuously on watch for value  engineering opportunities and scope creep issues.”

26% 22%

12%

19% 11%

33%

7%

15%

Modified IPD (IPD  principles within  other contract types)

“CM@Risk gives owners the most control  throughout the design and construction process.”

14%

“Least amount of risk for the owner.” Modified IPD

Integrated Project Delivery (IPD) is a relatively new approach that  “Provides the benefits of IPD without unfamiliar contract provisions.”

integrates project teams around the principles of teamwork,  collaborative decision making, and shared benefits and risks.  In its pure 

“Brings team members to the table early with follow‐ through all the way to the end of the project.”

form, parties are aligned by a single contract (Contractual IPD).   Alternatively, teams can adhere to the principles of integrated delivery 

“All team members have a stake in the positive outcome.”

within other contract types . 11

COMMUNICATE CLEARLY  AND EXPAND YOUR TEAM Effective communication is the most important factor to ensure project 

Over half of providers mentioned involving more constituents and/or 

team alignment and success.  Trust, early involvement of all parties, and 

making early process improvements as the best ways to enhance team 

user group participation are also very important.  

performance.  Architects offered many other ideas to boost performance.  

What most hinders project team effectiveness?

Select quotes on how to increase project team performance:

Healthcare providers Architects Poor  communication Focusing too narrowly  on cost / schedule Lack of trust Poor planning Misaligned roles Poor project vision

33%

41% 4%

10% 8% 5%

4%

15% 9%

15%

6% 5% 6% 3% 5% 5% 3% 5% 3%

15%

“We provide many more chartering meetings with end  users much earlier in the planning phase.” Wrong delivery  method

“Involved the clinical staff in important meetings with designers.”

Unclear leadership Not including  everyone Poor model sharing Lack of commitment Other

“We do a more thorough upfront exploration of the design ideas  to improve patient experience and engagement.” “We hold teaming and LEAN events, virtual reality  events, mock‐up reviews.” “We focus hard on aligning the team at the  onset of programming and goal setting.”

What have you done to enhance team performance? Healthcare providers Architects Involved staff / Expanded team Improved the early  processes Stronger  commitment Better use of tools Collocated the team

16% 38%

29% 8% 8% 9%

7% 6% 4% 4%

15% 11% 10% 8% 8% 19%

“More user group meetings, Evidence Based Design  application, and engagement of the community.”

Applied Evidence  Based Design Chose the right  delivery method Held teaming events Adopted formal  communication  process Got the right team Other

“We’ve included more internal resources, such as IT, and increased  design discussions with staff and patients.” “We utilize IPD Lite with Virtual Design and Construction.”

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BE OPTIMISTIC, BUT  REALISTIC

Very Optimistic / Optimistic “Advances in medicine and technology will move us forward.” “Technology will change everything.”

When you think of the future of U.S. healthcare, are you:

“Notwithstanding the current ACA aberrations, I am optimistic in  the ingenuity and resilience of the American marketplace.”

Healthcare providers

Very Optimistic

Q4‐2012 Survey

Q4‐2013 Survey

13%

10%

“We are moving in the right direction by paying more  attention to wellness, prevention, and reducing costs.” “Few would argue the system doesn’t need to change.  Our costs are  the highest in the world without radically different outcomes.  I am  convinced reform will ultimately move us in the right direction.”

50%

Optimistic

Neutral

72%

“I am nervous based on what I know today, but truthfully,  I am not educated enough to know all that is proposed.”

23%

Neutral Pessimistic

11%

4%

17%

“There are unknown effects of the ACA and how it will effect the  delivery of care and accessibility to all providers.” “Although costs need to come down, our system has  become too complex and change will be difficult.”

A growing number of providers are neutral or pessimistic regarding the  future of healthcare.  The Affordable Care Act and uncertainty 

Pessimistic

surrounding the law has diminished overall optimism.   Still, 60% of  healthcare providers remain positive about the future. 

“The Affordable Care Act will limit options and restrict needed  procedures based on government criteria.”

Many providers are confident that ingenuity, technology and a shift to 

“We are moving to reduce both choice and prompt care.”

wellness and preventative care will create a viable healthcare system that 

“The government is taking control of healthcare without a proper  structure in place to understand effective delivery.”

meets the future needs of our society in a cost effective manner.  

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THANK YOU! We sincerely thank the professionals who offered their time to  participate in our study. Our aim is to be in lockstep with customers and  partners, resulting in a far superior experience that’s second‐to‐none.  Input such as this is tremendously valued and greatly appreciated. Participants in this study recognize both opportunities and challenges in  today’s healthcare environment.  They desire new types of spaces and  facilities.  They are also thinking broadly and involving many constituents  in their efforts to reduce costs, improve outcomes, and enhance patient  experience.   Mortenson has been a leader in healthcare construction for five decades.   We are dedicated to working in a collaborative and inclusive manner with  all of our customers and partners, and are continually examining our  processes with an eye to reducing waste. Our experience and award winning innovation allow us to contribute  ideas to the project teams we serve that maximize value and improve the  future effectiveness of facilities.  We welcome the opportunity to share  more with you about Mortenson’s healthcare expertise and unique  capabilities to provide world‐class quality and service to our customers.

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Mortenson Contacts To learn more, contact one of our healthcare leaders:

Senior Vice President National Healthcare Market Leader Bob Nartonis 763-287-5397 [email protected]

Exempla Lutheran Medical Center Wheat Ridge, Colorado

Chicago,IL Larry Arndt 847.472.8123

Portland, OR Jeff Madden 971-202-4101

[email protected]

[email protected]

Denver, CO William Gregor 720.259.4836

Phoenix,AZ Ron Ensley 480.339.7840

[email protected]

[email protected]

Minneapolis,MN Mike Pedersen 763.287.5650

Seattle, WA Michael Harder 425.497.6624

[email protected]

[email protected]

Milwaukee,WI Jeffrey Gruhn 262.930-4033

Development Services Bob Solfelt 763-287-3427

[email protected]

[email protected]

A U.S.‐based, family‐owned business, Mortenson Construction is recognized as one of the nation’s  top healthcare builders.  We have constructed numerous healthcare facilities ranging from in‐ community ambulatory centers to new critical access hospitals to challenging expansions of  occupied buildings.  Our advanced construction technologies, customer advocacy, and dedication to  quality make Mortenson an industry leader. Our services include construction management, general contracting, design‐build, EPC/BOP*, and  project development.  From world‐class healthcare and education facilities, to state‐of‐the‐art  sports facilities and cutting‐edge mission critical and renewable energy projects, Mortenson is a  global company poised to continue building what’s next www.mortenson.com

For questions regarding the content of this study please contact: Steve Pekala, Market Intelligence Director 763.287.5337 | [email protected]

* Engineering, Procurement, and Construction (EPC)—Under an EPC contract, the contractor designs the installation, procures the necessary materials, and builds the project. Balance of Plant (BOP)—BOP construction refers to supporting components and structures not included in the primary system itself.