Hauptstreitpunkte zwischen Krankenhaus und MDK
DKG intensiv Krankenhausabrechnungen im Fokus am 11.10.2011 in Berlin Dr. med. Hans-Ulrich Euler MDK Baden-Württemberg
Inhalte • • • • •
MDK-Gemeinschaft und MDS „Abrechnungsprüfungen“ Fehlbelegungs- / Kodierprüfung Ergebnisse Erkenntnisse
11.10.2011
© MDK Baden-Württemberg
2
Die MDK/MDS-Gemeinschaft Nord Hamburg
Bremen
Schwerin
MecklenburgVorpommern
Niedersachsen
Potsd am
Hannover Magdeburg
Münster
Essen
WestfalenMDS Lippe
SachsenAnhalt
BerlinBrandenb urg Dresden
Düsseldorf
Thüringen
Nordrhein Hessen
Sachsen
Weimar
Rheinland- Oberursel PfalzAlzey Saarland
Saarbrücken
Bayern BadenWürttemberg Lahr
11.10.2011
München
© MDK Baden-Württemberg
3
11.10.2011
© MDK Baden-Württemberg
4
Sozialmedizinische Expertengruppe (SEG 4) „Vergütung und Abrechnung“ SEG 1
SEG 5
SEG 4 stationär+ambulant
SEG 6
SEG 2 SEG 7
MDK-BW ca. 200 ärztl. Gutachter 11.10.2011
MDK-BB
MDK...
MDK-Gemeinschaft © MDK Baden-Württemberg
MDS Insgesamt ca. 2000 ärztl. Gutachter
Gebündeltes Expertenwissen
mit Zugriff auf die ärztliche Kompetenz der MDKGemeinschaft 5
Krankenhaus-Begutachtung Versicherter/ Patient
MDKPrüfung Ärzte/ Krankenhäuser
11.10.2011
Geld
© MDK Baden-Württemberg
GKV
6
11.10.2011
© MDK Baden-Württemberg
7
Abrechnung nach G-DRG
11.10.2011
© MDK Baden-Württemberg
8
11.10.2011
© MDK Baden-Württemberg
9
11.10.2011
© MDK Baden-Württemberg
10
SEG 4
11.10.2011
© MDK Baden-Württemberg
11
Apokalypse 1996
11.10.2011
© MDK Baden-Württemberg
12
11.10.2011
© MDK Baden-Württemberg
13
MDK Baden-Württemberg Gesamtentwicklung der Leistungen 2003 - 2010 Anzahl 1.228.202 1.208.084 1.209.218 1.131.022 972.120 offene Aufträge
814.087
825.227
871.710
KH Pflege AU Reha Sonstige
2003
11.10.2011
2004
2005
2006
2007
2008
© MDK Baden-Württemberg
2009
2010
14
MDK-Prüfquote (Quelle: „medinfoweb.de“) 15,0%
11,6 % 11,1 % 10,0%
10,4 %
10,3 %
10,8 %
5,0%
0,0% 2006
11.10.2011
2007
2008
© MDK Baden-Württemberg
2009
Trend 2010
15
11.10.2011
© MDK Baden-Württemberg
16
11.10.2011
© MDK Baden-Württemberg
17
BVA-Tätigkeitsbericht 2010, Seite 129: • „Die Erkenntnisse des PDK1 lassen, bezogen auf die gesamte Gesetzliche Krankenversicherung, ein beträchtliches Einsparpotenzial durch Prüfungen der DRG-Abrechnungen erwarten. Durch gezieltes Aufzeigen verdeckter Einsparmöglichkeiten erhofft sich der PDK, dass das Problembewusstsein der betroffenen Kassen für Fehler in DRG-Abrechnungen geschärft wird und sie das in einer kompetenten Überprüfung von Krankenhausabrechnungen steckende Potenzial erkennen und nutzen.“ 1
Prüfdienst Krankenversicherung 11.10.2011
© MDK Baden-Württemberg
18
Was wird geprüft? • Notwendigkeit und Dauer • Korrekte Kodierung / Ordnungsgemäße Abrechnung • Wiederaufnahme / Fallzusammenführung • Zusatzentgelte • Sonstige Fragen 11.10.2011
© MDK Baden-Württemberg
19
„Der MDK prüft hauptsächlich Fehlbelegung und nicht Fehlkodierung“ • Alle MDK prüfen beide Sachverhalte • Beides ist erlösrelevant • Die Abrechnung von unnötigen und unnötig langen Krankenhausaufenthalten ist gesetzlich unzulässig (§ 39 SGB V)
11.10.2011
© MDK Baden-Württemberg
20
§ 275 Abs. 1 SGB V Die Krankenkassen sind ... verpflichtet, 1. bei Erbringung von Leistungen, insbesondere zur Prüfung von Voraussetzungen, Art und Umfang der Leistung, sowie bei Auffälligkeiten zur Prüfung der ordnungsgemäßen Abrechnung,... ... eine gutachtliche Stellungnahme des Medizinischen Dienstes einzuholen. 11.10.2011
© MDK Baden-Württemberg
21
§ 39 Abs. 1 SGB V • Die Krankenhausbehandlung wird vollstationär, teilstationär, vor- und nachstationär (§ 115a) sowie ambulant (§ 115b) erbracht. Versicherte haben Anspruch auf vollstationäre Behandlung in einem zugelassenen Krankenhaus (§ 108), wenn die Aufnahme nach Prüfung durch das Krankenhaus erforderlich ist, weil das Behandlungsziel nicht durch teilstationäre, vorund nachstationäre oder ambulante Behandlung einschließlich häuslicher Krankenpflege erreicht werden kann. 11.10.2011
© MDK Baden-Württemberg
22
Erforderlichkeit von Krankenhausbehandlung • “Eine Krankenhausbehandlung ist dann erforderlich, wenn die notwendige medizinische Versorgung nur mit den besonderen Mitteln eines Krankenhauses durchgeführt werden kann. Hierzu zählen die spezielle apparative Ausstattung, das geschulte Pflegepersonal sowie die Rufbereitschaft und jederzeitige Eingriffsmöglichkeit eines Arztes …” [BSG-Urteil vom 28. Januar 1999 (Az: BB KR 4/98 R)] 11.10.2011
© MDK Baden-Württemberg
23
DRG und Grenzverweildauer Fallgewicht (Erlös)
GKV: Kosten
KH: Erlöse
OGVD
UGVD 11.10.2011
© MDK Baden-Württemberg
VWD 24
Kodierung im G-DRG-System • „Im DRG-System schreibt der Arzt mit der Kodierung die Rechnung“ (N. Roeder, B. Rochell in f&w 2/2001)
11.10.2011
© MDK Baden-Württemberg
25
Upcoding - gibt´s nicht !?
11.10.2011
© MDK Baden-Württemberg
26
Beanstandung Kodierung • DKR • OPS • ICD-10-GM
11.10.2011
© MDK Baden-Württemberg
27
DKR - Eindeutigkeit
• Trotz regelmäßiger Überarbeitung mit Klarstellungen zu mehr Eindeutigkeit bleiben Interpretationsspielräume mit unterschiedlicher Auslegung
11.10.2011
© MDK Baden-Württemberg
28
Beispiele DKR Interpretationsspielräume • Abgeschlossene Behandlung von Malignomen • Komplikationen nach Therapie von Malignomen
11.10.2011
© MDK Baden-Württemberg
29
Beispiel DKR Fehlinterpretation • DKR 0912f Aufnahme zum Verschluss einer AV-Fistel… • Z48.8 Sonstige näher bezeichnete Nachbehandlung nach chirurgischem Eingriff • T82.5 Mechanische Komplikation durch sonstige Geräte und Implantate im Herzen und in den Gefäßen 11.10.2011
© MDK Baden-Württemberg
30
Beispiel Beanstandung OPS-Kodierung • Wundverschluss und plastische Rekonstruktion (z.B. 5-886.1 Plastische Rekonstruktion oder 5-886.2 Mastopexie bei 5-870 Partielle (brusterhaltende) Exzision der Mamma) 11.10.2011
© MDK Baden-Württemberg
31
Beispiel Beanstandung ICD-Kodierung • T-Kodes bei „Komplikationen“ (z.B. T80.1 Gefäßkomplikation nach Infusion, Transfusion oder Injektion zu therapeutischen Zwecken neben I80.8 Thrombose, Phlebitis und Thrombophlebitis sonstiger Lokalisationen oder T88.4 Misslungene oder schwierige Intubation als Nebendiagnose) 11.10.2011
© MDK Baden-Württemberg
32
Prüfergebnisse im Zeitverlauf (DRG-Erstgutachten) %
(Quelle: Eigene Daten; ohne 2008 ) 11.10.2011
© MDK Baden-Württemberg
33
Ergebnisse zugunsten Kostenträger (Quelle: „medinfoweb.de“) 50% 45% 43,1 %
40% 35%
40,8 % 35,3 %
34,7 %
2006
2007
40,3 %
30% 25% 20% 15% 10% 5% 0%
11.10.2011
2008
© MDK Baden-Württemberg
2009
Trend 2010
34
Durchschnittliche Differenz (eff. Relativgewicht) je beanstandeter Abrechnung (DRG-Erstgutachten)
Eff. Relativgewicht 0,708 0,695 0,653
(Quelle: Eigene Daten) 11.10.2011
© MDK Baden-Württemberg
35
Durchschnittlicher Rückforderungsbetrag (eff. RG x LBFW m.A.) je beanstandeter Abrechnung (DRG-Erstgutachten)
(Quelle: Eigene Daten) 11.10.2011
© MDK Baden-Württemberg
36
Ergebnisse 2010 MDK Baden-Württemberg (1) (nur Erstgutachten von Abrechnungen, ohne reine Fehlbelegungsgutachten)
Auswertung von 60.672 Fällen, davon 30.354 Fälle korrekt durch Krankenhaus kodiert 30.318 Fälle Kodierung korrigiert (50,0%) Bei 28.892 Fällen (47,6%) Korrektur zugunsten der Kasse Bei 1.426 Fällen (2,4%) zugunsten der Kliniken Bei den zugunsten der Kassen beanstandeten Fällen Reduktion des eff. Relativgewichtes um durchschnittlich 36,5%, absolut um 20.045,601 eff. Relativgewichte Bei den zugunsten der Kliniken beanstandeten Fällen Erhöhung des eff. Relativgewichts um durchschnittlich 25,1 %; absolut um 485 eff. Relativgewichte
11.10.2011
© MDK Baden-Württemberg
37
Ergebnisse 2010 MDK Baden-Württemberg (2) (nur Erstgutachten von Abrechnungen, ohne reine Fehlbelegungsgutachten)
Entspricht im Saldo einem Rückforderungsbetrag von 20.045,601 RG, entsprechend 59.391.307 € (Landesbasisfallwert BW 2010: 2962,81 €) Anzunehmende Aufwandspauschalen für Fälle ohne Minderung des Abrechnungsbetrags: 30.354 x 300.- € = 9.106.200 € Entspricht gesamt (Rückforderungen – Aufwandspauschalen): 50.285.107 €
11.10.2011
© MDK Baden-Württemberg
38
Ergebnisse TK 2009 (bundesweit) • • • • •
10-12% der Fälle an den MDK davon Erfolgsquote > 50% Retaxierung > 500 € je MDK-Gutachten Gesamt > 100 Mio € Return on Investment: 1:5 (Quelle: Beyerle, DGfM-Symposium 01.10.10)
11.10.2011
© MDK Baden-Württemberg
39
Mittlerer Erlösverlust pro MDK-Einzelfallprüfung (Quelle: „medinfoweb.de“) €500 €455,73
€466,59
€428,00
€400
€407,00 €383,64
€300
€200
€100
€0 2006
11.10.2011
2007
2008
© MDK Baden-Württemberg
2009
Trend 2010
40
„95 % KH-Rechnungen korrekt“ • Begutachtungsquote: ca. 10 % aller KH-Fälle • Beanstandungsquote: ca. 50 % • 50 % von 10 % = 5 % aller KH-Fälle werden in der Begutachtung beanstandet • Sind also 95 % der Abrechnungen wirklich korrekt? 11.10.2011
© MDK Baden-Württemberg
41
Erkenntnisse aus den Prüfungen • • • • • • •
Revision ICD-10-GM Revision OPS Überarbeitung DKR Weiterentwicklung G-DRG-System Beitrag zur Qualitätssicherung Beitrag zur Prozessoptimierung der KH Beitrag zur Verteilungsgerechtigkeit 11.10.2011
© MDK Baden-Württemberg
42
Die Diskussion ist eröffnet…