Hauptstreitpunkte zwischen Krankenhaus und MDK

Hauptstreitpunkte zwischen Krankenhaus und MDK DKG intensiv Krankenhausabrechnungen im Fokus am 11.10.2011 in Berlin Dr. med. Hans-Ulrich Euler MDK B...
Author: Werner Raske
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Hauptstreitpunkte zwischen Krankenhaus und MDK

DKG intensiv Krankenhausabrechnungen im Fokus am 11.10.2011 in Berlin Dr. med. Hans-Ulrich Euler MDK Baden-Württemberg

Inhalte • • • • •

MDK-Gemeinschaft und MDS „Abrechnungsprüfungen“ Fehlbelegungs- / Kodierprüfung Ergebnisse Erkenntnisse

11.10.2011

© MDK Baden-Württemberg

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Die MDK/MDS-Gemeinschaft Nord Hamburg

Bremen

Schwerin

MecklenburgVorpommern

Niedersachsen

Potsd am

Hannover Magdeburg

Münster

Essen

WestfalenMDS Lippe

SachsenAnhalt

BerlinBrandenb urg Dresden

Düsseldorf

Thüringen

Nordrhein Hessen

Sachsen

Weimar

Rheinland- Oberursel PfalzAlzey Saarland

Saarbrücken

Bayern BadenWürttemberg Lahr

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München

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Sozialmedizinische Expertengruppe (SEG 4) „Vergütung und Abrechnung“ SEG 1

SEG 5

SEG 4 stationär+ambulant

SEG 6

SEG 2 SEG 7

MDK-BW ca. 200 ärztl. Gutachter 11.10.2011

MDK-BB

MDK...

MDK-Gemeinschaft © MDK Baden-Württemberg

MDS Insgesamt ca. 2000 ärztl. Gutachter

Gebündeltes Expertenwissen

mit Zugriff auf die ärztliche Kompetenz der MDKGemeinschaft 5

Krankenhaus-Begutachtung Versicherter/ Patient

MDKPrüfung Ärzte/ Krankenhäuser

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Geld

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GKV

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Abrechnung nach G-DRG

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SEG 4

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Apokalypse 1996

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MDK Baden-Württemberg Gesamtentwicklung der Leistungen 2003 - 2010 Anzahl 1.228.202 1.208.084 1.209.218 1.131.022 972.120 offene Aufträge

814.087

825.227

871.710

KH Pflege AU Reha Sonstige

2003

11.10.2011

2004

2005

2006

2007

2008

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2009

2010

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MDK-Prüfquote (Quelle: „medinfoweb.de“) 15,0%

11,6 % 11,1 % 10,0%

10,4 %

10,3 %

10,8 %

5,0%

0,0% 2006

11.10.2011

2007

2008

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2009

Trend 2010

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BVA-Tätigkeitsbericht 2010, Seite 129: • „Die Erkenntnisse des PDK1 lassen, bezogen auf die gesamte Gesetzliche Krankenversicherung, ein beträchtliches Einsparpotenzial durch Prüfungen der DRG-Abrechnungen erwarten. Durch gezieltes Aufzeigen verdeckter Einsparmöglichkeiten erhofft sich der PDK, dass das Problembewusstsein der betroffenen Kassen für Fehler in DRG-Abrechnungen geschärft wird und sie das in einer kompetenten Überprüfung von Krankenhausabrechnungen steckende Potenzial erkennen und nutzen.“ 1

Prüfdienst Krankenversicherung 11.10.2011

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Was wird geprüft? • Notwendigkeit und Dauer • Korrekte Kodierung / Ordnungsgemäße Abrechnung • Wiederaufnahme / Fallzusammenführung • Zusatzentgelte • Sonstige Fragen 11.10.2011

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„Der MDK prüft hauptsächlich Fehlbelegung und nicht Fehlkodierung“ • Alle MDK prüfen beide Sachverhalte • Beides ist erlösrelevant • Die Abrechnung von unnötigen und unnötig langen Krankenhausaufenthalten ist gesetzlich unzulässig (§ 39 SGB V)

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§ 275 Abs. 1 SGB V Die Krankenkassen sind ... verpflichtet, 1. bei Erbringung von Leistungen, insbesondere zur Prüfung von Voraussetzungen, Art und Umfang der Leistung, sowie bei Auffälligkeiten zur Prüfung der ordnungsgemäßen Abrechnung,... ... eine gutachtliche Stellungnahme des Medizinischen Dienstes einzuholen. 11.10.2011

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§ 39 Abs. 1 SGB V • Die Krankenhausbehandlung wird vollstationär, teilstationär, vor- und nachstationär (§ 115a) sowie ambulant (§ 115b) erbracht. Versicherte haben Anspruch auf vollstationäre Behandlung in einem zugelassenen Krankenhaus (§ 108), wenn die Aufnahme nach Prüfung durch das Krankenhaus erforderlich ist, weil das Behandlungsziel nicht durch teilstationäre, vorund nachstationäre oder ambulante Behandlung einschließlich häuslicher Krankenpflege erreicht werden kann. 11.10.2011

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Erforderlichkeit von Krankenhausbehandlung • “Eine Krankenhausbehandlung ist dann erforderlich, wenn die notwendige medizinische Versorgung nur mit den besonderen Mitteln eines Krankenhauses durchgeführt werden kann. Hierzu zählen die spezielle apparative Ausstattung, das geschulte Pflegepersonal sowie die Rufbereitschaft und jederzeitige Eingriffsmöglichkeit eines Arztes …” [BSG-Urteil vom 28. Januar 1999 (Az: BB KR 4/98 R)] 11.10.2011

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DRG und Grenzverweildauer Fallgewicht (Erlös)

GKV: Kosten

KH: Erlöse

OGVD

UGVD 11.10.2011

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Kodierung im G-DRG-System • „Im DRG-System schreibt der Arzt mit der Kodierung die Rechnung“ (N. Roeder, B. Rochell in f&w 2/2001)

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Upcoding - gibt´s nicht !?

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Beanstandung Kodierung • DKR • OPS • ICD-10-GM

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DKR - Eindeutigkeit

• Trotz regelmäßiger Überarbeitung mit Klarstellungen zu mehr Eindeutigkeit bleiben Interpretationsspielräume mit unterschiedlicher Auslegung

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Beispiele DKR Interpretationsspielräume • Abgeschlossene Behandlung von Malignomen • Komplikationen nach Therapie von Malignomen

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Beispiel DKR Fehlinterpretation • DKR 0912f Aufnahme zum Verschluss einer AV-Fistel… • Z48.8 Sonstige näher bezeichnete Nachbehandlung nach chirurgischem Eingriff • T82.5 Mechanische Komplikation durch sonstige Geräte und Implantate im Herzen und in den Gefäßen 11.10.2011

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Beispiel Beanstandung OPS-Kodierung • Wundverschluss und plastische Rekonstruktion (z.B. 5-886.1 Plastische Rekonstruktion oder 5-886.2 Mastopexie bei 5-870 Partielle (brusterhaltende) Exzision der Mamma) 11.10.2011

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Beispiel Beanstandung ICD-Kodierung • T-Kodes bei „Komplikationen“ (z.B. T80.1 Gefäßkomplikation nach Infusion, Transfusion oder Injektion zu therapeutischen Zwecken neben I80.8 Thrombose, Phlebitis und Thrombophlebitis sonstiger Lokalisationen oder T88.4 Misslungene oder schwierige Intubation als Nebendiagnose) 11.10.2011

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Prüfergebnisse im Zeitverlauf (DRG-Erstgutachten) %

(Quelle: Eigene Daten; ohne 2008 ) 11.10.2011

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Ergebnisse zugunsten Kostenträger (Quelle: „medinfoweb.de“) 50% 45% 43,1 %

40% 35%

40,8 % 35,3 %

34,7 %

2006

2007

40,3 %

30% 25% 20% 15% 10% 5% 0%

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2008

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2009

Trend 2010

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Durchschnittliche Differenz (eff. Relativgewicht) je beanstandeter Abrechnung (DRG-Erstgutachten)

Eff. Relativgewicht 0,708 0,695 0,653

(Quelle: Eigene Daten) 11.10.2011

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Durchschnittlicher Rückforderungsbetrag (eff. RG x LBFW m.A.) je beanstandeter Abrechnung (DRG-Erstgutachten)

(Quelle: Eigene Daten) 11.10.2011

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Ergebnisse 2010 MDK Baden-Württemberg (1) (nur Erstgutachten von Abrechnungen, ohne reine Fehlbelegungsgutachten)

 Auswertung von 60.672 Fällen, davon  30.354 Fälle korrekt durch Krankenhaus kodiert  30.318 Fälle Kodierung korrigiert (50,0%)  Bei 28.892 Fällen (47,6%) Korrektur zugunsten der Kasse  Bei 1.426 Fällen (2,4%) zugunsten der Kliniken  Bei den zugunsten der Kassen beanstandeten Fällen Reduktion des eff. Relativgewichtes um durchschnittlich 36,5%, absolut um 20.045,601 eff. Relativgewichte  Bei den zugunsten der Kliniken beanstandeten Fällen Erhöhung des eff. Relativgewichts um durchschnittlich 25,1 %; absolut um 485 eff. Relativgewichte

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Ergebnisse 2010 MDK Baden-Württemberg (2) (nur Erstgutachten von Abrechnungen, ohne reine Fehlbelegungsgutachten)

 Entspricht im Saldo einem Rückforderungsbetrag von 20.045,601 RG, entsprechend 59.391.307 € (Landesbasisfallwert BW 2010: 2962,81 €)  Anzunehmende Aufwandspauschalen für Fälle ohne Minderung des Abrechnungsbetrags: 30.354 x 300.- € = 9.106.200 €  Entspricht gesamt (Rückforderungen – Aufwandspauschalen): 50.285.107 €

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Ergebnisse TK 2009 (bundesweit) • • • • •

10-12% der Fälle an den MDK davon Erfolgsquote > 50% Retaxierung > 500 € je MDK-Gutachten Gesamt > 100 Mio € Return on Investment: 1:5 (Quelle: Beyerle, DGfM-Symposium 01.10.10)

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Mittlerer Erlösverlust pro MDK-Einzelfallprüfung (Quelle: „medinfoweb.de“) €500 €455,73

€466,59

€428,00

€400

€407,00 €383,64

€300

€200

€100

€0 2006

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2007

2008

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2009

Trend 2010

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„95 % KH-Rechnungen korrekt“ • Begutachtungsquote: ca. 10 % aller KH-Fälle • Beanstandungsquote: ca. 50 % • 50 % von 10 % = 5 % aller KH-Fälle werden in der Begutachtung beanstandet • Sind also 95 % der Abrechnungen wirklich korrekt? 11.10.2011

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Erkenntnisse aus den Prüfungen • • • • • • •

Revision ICD-10-GM Revision OPS Überarbeitung DKR Weiterentwicklung G-DRG-System Beitrag zur Qualitätssicherung Beitrag zur Prozessoptimierung der KH Beitrag zur Verteilungsgerechtigkeit 11.10.2011

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Die Diskussion ist eröffnet…

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