HASTANIN HAZIRLANMASI SEDASYON “Niçin” ve “Nasıl” Sorusunu Birlikte Yanıtlamak Dr. OSMAN ELBEK ([email protected]) GAZİANTEP ÜNİVERSİTESİ ÖĞRETİM ÜYESİ 23 NİSAN 2008 TORAKS DERNEĞİ 11. KONGRE

SUNU AKIŞI • Kapsam • Hastaya Özgül Yaklaşım • Nasal / Oral Uygulama • Hastanın Hazırlanması • Sedasyon • Özel Durumlar • Nonfarmakolojik Yaklaşımlar • Özet (“Niçin” & “Nasıl”)

BRONKOSKOPİ / HASTA 22 y Öksürük ve ateş Sağ üst lobda ince cidarlı kavite ve konsolidasyon İndükte Balgam ARB: --PPD: 25 mm (BCG skar+) Nonspesifik antibiyotik tedavisinden yarar görmedi Özgeçmişinde özellik yok Bronşial lavaj planlanmakta

64 y Öksürük ve bayılma FM: Bilateral yaygın ronküs Toraks BT: Sağ üst lobda kitle ve paratrakeal-subkarinal LAP Kranial MRG: Soliter metastaz DM, KOAH ve üç yıl önce geçirilmiş MI öyküsü mevcut Bronşial lavaj, fırça, biyopsi ve TBİA planlanmakta

NAZAL / ORAL?

www.merck.com / www.wikipedia.org / www.bronchoscpy.org

NAZAL UYGULAMA AVANTAJ: • Öğürme refleksi daha az • Bronkoskop daha iyi kontrol edilebilir • Bronkoskoba yönelen travma riski daha DEZAVANTAJ: • Travma • Epistaksis • Mukus • Hemoraji • Kontrolün çabuk yitirilmesi www.wikipedia.org / www.bronchoscpy.org Guntupalli KK; J Bronchol, 1996.

ORAL UYGULAMA AVANTAJ: • Solunum depresyonu veya ciddi kanama varlığında havayolu ventilasyonunun optimal olmasını sağlar DEZAVANTAJ: • Bronkoskobun hastanın dişlerinden zarar görmesi www.wikipedia.org / www.bronchoscpy.org Guntupalli KK; J Bronchol, 1996.

HAZIRLIK • İşlemden az 24 saat önce yazılı bilgi • Sedasyon ve yapılacak uygulamalar hasta ile birlikte tartışılmalı • İşlem öncesinde kontrol listesi gözden geçirilmeli • İşlem öncesinde aydınlatılmış onam alınmalı

KONTROL LİSTESİ • Endikasyonu uygun mu?

• Gerekli testler yapılmış mı?

• Bronkoskopi öyküsü var mı?

• Premedikasyon ilaçları uygun ve

• Sorun gelişmiş mi? • Amaç, riskler, olası komplikasyonlar biliniyor mu?

dozları doğru mu? • Hasta için özel önlemler gerekli mi? • Bronkoskopi sonrası bakım planı

• Özel klinik problemler var mı?

uygun mu?

• Hasta komplikasyonlara eğilim

• Gerekli tüm personel ve donanım

taşımakta mı?

mevcut mu? Gold WM, Murray JF, Nadel JA, (Çev: Tetikkurt C, Tetikkurt S); Göğüs Hastalıklarında Tanı Yöntemleri Atlası, 2003.

GEREKLİ TESTLER • Kan Testleri • Kan Grubu • Elektrokardiyografi • Koagülasyon Parametreleri • Solunum Fonksiyon Testleri • Arter Kan Gazı İncelemeleri…?

Yüceege MŞ; Toraks, 2000. Prakash UBS; J Bronchol, 1994. Wood-Baker R; Intern Med J, 2001.

ÖYKÜ & FİZİK MUAYENE •

KOAH veya astım varlığında SFT

•

Kardiyak hastalığı olan/şüphelenilen olgularda EKG

•

Risk grubundaki hastalara antibiyotik

•

MI varlığında işleminin altı hafta sonraya ertelenmesi

•

Aktif kanama varlığı

•

Karaciğer-böbrek fonksiyonlarında bozukluk

•

Malabsorbsiyon ve malnütrisyon

•

Edinsel koagülopatiler

•

Transbronşiyal biyopsi

Koagülasyon Parametreleri

Wood-Baker R; Intern Med J, 2001. British Thoracic Society Bronchoscopy Guidelines Committee; Thorax, 2001.

HANGİ TETKİK? • Biyopsi uygulanacak ise; – INR < 1.6 – Trombosit > 50.000/mm3 – Hepatit B antijenin saptanması Yüceege MŞ; Toraks, 2000. Prakash UBS; J Bronchol, 1994. British Thoracic Society Bronchoscopy Guidelines Committee; Thorax, 2001.

İŞLEM ÖNCESİ AÇ KALMA • İşlemden dört saat önce aç (ideal 8 saat) • İki saat önce sıvı almaması • Amerikan Anesteziyoloji Derneği; – İşlemden 2 saat önce sıvı – 4 saat önce anne sütü – 6 saat önce hazır mama veya hafif yemek – 8 saat önce yemek yemeyi yasaklamakta Wang KP, Mehta AC, Turner JF; Flexible bronchoscopy, 2004.

http://www.brucerobinson.com.au/Tsunami.html

NEDEN SEDASYON? • Anksiyetenin giderilmesi • Kas gevşetilmesi • Amnezi sağlanması • Öksürüğün baskılanması • Ancak… – Yeterli ventilasyon ve oksijenasyon sağlanmalı – Etkisi hızla kaybolmalı

• Solunum Depresyonu • Apne • Hipotansiyon • Senkop • Ajitasyon • Allerjik reaksiyonlar • Methemoglobinemi • Konvüzyon • Laringospazm • Bronkospazm • Bulantı • Kusma

SEDASYON

www.bronchoscopy.org

Larinks

Epiglot

Lingual Lingual Tonsil Tonsil Uvula

www.bronchoscopy.org

LOKAL ANESTEZİ Lidokain Prilokain Pantokain Kokain www.dailyiowan.com

www.bronchoscopy.org

•

Neden? – –

•

Form; – –

•

•

Oral yoldan uygulanacaksa %10’luk Nasal yoldan uygulanacaksa %4-10’luk Vokal kordlar için %2-4’lik Bronş ağacı için %0.5-2’lik lidokain kullanılmalı

Etkinlik; – – –

British Thoracic Society Bronchoscopy Guidelines Committee; Thorax, 2001. Keane D; Eur Respir J, 1992. Teale C; Respir Med, 1990.

%2’lik lidokain sprey (kalp ve karaciğer yetmezliklerinde tercih edilmemeli) Ultrasonik nebülizatör (4 ml, %4)

Uygulama; – – – –

•

Daha güvenli Bronşiyal hiperreaktiviteyi azalttığı

Etkisi 1-5 dakikada başlar Etki süresi ortalama 30 dakika Bronkoskopi ile verilen lidokain beş dakika sonra plazma pik düzeyine ulaşır

Maksimum Doz; – –

8 mg/kg’dır (%2’lik solüsyondan 29 ml). Karaciğer ve kalp yetmezliği mevcut ise veya hasta yaşlı ise maksimum doz 5 mg/kg

• n=150 • 4ml %4’lük Lidokain / 4ml Salin nebülizasyon • Tüm hastalar; • %10’luk lidokain nazofarinks (4 kez) ve orofarinks (2 kez) • %1’lik lidokain vokal kord, trakea, sağ-sol ana bronş • 5mg iv hidrokodon + midazolam

DİĞER LOKAL ANESTEZİK AJANLAR • Prilokain; – İkinci tercih edilen topikal anestezik – Methemoglobinemi yapma etkisi lidokainden daha fazla – Hipoksemik hastalarda tercih edilmemesi önerilmekte

• Pantokain (Tetrakain); – Hakkında çok sınırlı sayıdaki literatür bilgisi mevcut – Kardiyak arrest ve sistemik toksik reaksiyona neden olmakta

• Kokain; – 4ml %2.5’lük kokain (intratrakeal enjeksiyon) – Nebülize lidokaine kıyasla daha etkili – Miyokardial iskemiye neden olmakta

Osula S; Thorax, 2003. Graham DR; Chest, 1992. Yüceege MŞ; Toraks, 2000. Aral B; Tuberk Toraks, 1995.

www.bronchoscopy.org

www.bronchoscopy.org

SÜPERİOR LARİNGEAL SİNİR BLOKAJI

5ml %2’lik lidokain

Graham DR; Chest, 1992. Webb AR; Thorax, 1990.

“Bilinç Düzeyi” “Derin Sedasyon”

BENZODİAZEPİNLER • Etki; – Anterograd amnezi – Anksiyolitik etki – Doz bağımlı sedatif

• Doz; – Bronkoskopi esnasında intravenöz uygulama ile ayarlanmalı – Konforu sağlayan mümkün olan en düşük dozda kullanılmalı

• Kombinasyon; – Analjezik, antitussif, anksiyolizis ve öforik etkiler nedeniyle – Benzodiazepin + opiyat kombinasyonu – Solunum depresyonu, bulantı ve kusma gibi yan etki olasılığı artmakta Matot I; Respir Med, 2000. British Thoracic Society Bronchoscopy Guidelines Committee; Thorax, 2001.

MİDAZOLAM •

Sedatif, amnestik ve anksiyolitik etkili

•

Etkisi diazepamdan ve lorezepamdan daha fazla

•

1-3 dakika etkinliği başlar ve 20-40 dakika sürer

•

İki saat içerisinde elimine olduğu için diazepama tercih edilmeli

•

Oral, intramüsküler ve intravenöz kullanılabilir

•

İdeal dozu 0.07 mg/kg

•

Küçük dozlardan (2 mg) başlanmalı ve iki dakika sonra alınan yanıta göre 1mg/dk dozunda olacak biçimde doz titre edilmeli

•

Yaşlı ve obez hastalarda eliminasyon süresi uzamakta

•

Yaşlı ve KOAH hastalarında belirgin olacak biçimde solunum sisteminde depresyona neden olmakta Boyacı H; Akciğer Arşivi, 2005. / Stolz D; Thorax, 2004. de Blic J; Eur Respir J, 2002. / Arbak P; Tuberk Toraks, 2001. British Thoracic Society Bronchoscopy Guidelines Committee; Thorax, 2001.

DİĞER BENZODİAZEPİNLER •

Diazepam; – Dakikalar içinde etki gösterir – Eliminasyonu uzun (21-37 saat) – Etkinliği midazolamın %25-50’si kadar – Standart yetişkin dozu 10-20 mg – Enjeksiyon biçiminde uygulanırsa ağrı ve tromboflebite neden olur – İşlemden bir saat önce oral yoldan verildiğinde anksiyolitik

•

Lorazepam; – Diazepamdan dört kat daha potent – Etki başlama süresi geç ve eliminasyonu uzun – İntravenöz / Oral (2 mg) – İşlemden 1.5 saat önce verilmelidir

Matot I; Respir Med, 2000. Maltais F; Chest, 1996.

OPİODLER • Fentanil; – Midazolama ek olarak kullanılabilir – İntravenöz bir narkotik – Doz bağımlı analjezi, sedasyon ve solunum depresyonu – Kombine kullanımda maksimum dozu 0.5-2 µg/kg

• Remiftanil; – İnfüzyon biçiminde uygulanması önerilmekte – Solunum depresyonu, hipotansiyon ve kardiyak debide düşme – İleri yaştaki olgularda genel anestezi eşliğinde uygulanacak bronkoskopik prosedürler için uygun bir seçenek Dal Y; Uzmanlık Tezi, 2007. Crawford M; Br J Anaesth, 1993.

•

Sedatif ve hipnotik bir genel anestezik

•

1 dakika içerisinde etkisi başlar

•

Etki süresi 4 dakika

•

Sadece intravenöz yoldan kullanılabilir

•

İndüksiyon Dozu

•

Midazolama kıyasla

Bolus / Sürekli İnfüzyon

–

Etkisi daha erken başlar

–

Daha erken sonlanır

–

Daha fazla desatürasyona neden olur

•

Uzun sürecek, komplike işlem gerektiren güç bronkoskopilerde tercih edilmeli

•

Solunum depresyonu

•

Miyokardial depresyon

•

Hipotansiyon

•

Topikal lidokain veya alfentanil ile kombine edildiğinde hemodinamik parametreleri daha az etkilemekte

Göktaş U; Solunum, 2007. Dal Y; Uzmanlık Tezi, 2007. Öztürk T; Anestezi, 2002. Crawford M; Br J Anaesth, 1993.

GEBELİK & BRONKOSKOPİ • 28 haftadan önce işlemden kaçınılmalı • Alternatif görüntüleme yöntemleri • Sözlü ve yazılı olarak risk ve yararlar tanımlanmalı • Bronkoskopist, anestezist, obstetrik ve acil neonatal ekibi hazır bulunmalı • “Bilinçli Sedasyon” uygulanmalı • Kalp hızı, ritmi, oksijen ve tansiyon takip edilmeli • Olanaklı ise fötal monitörizasyon sağlanmalı • Sol lateral dekübitis pozisyonunda, çok deneyimli bir bronkoskopist tarafından işlem gerçekleştirilmeli de Padua AI; Respir Med, 2004.

GEBELİK & SEDASYON • Diazepam D • Midazolam • Fentanil • Lidokain • Meperidin • Propofol

C

Lidokain Meperidin Propofol

B de Padua AI; Respir Med, 2004.

ATROPİN / SKOPOLAMİN / GLİKOPROLAT • Bronşiyal sekresyonları azaltmak ve vagal aktiviteyi baskılamak için… • Rutin olarak her hastada kullanılması önerilmemekte • Herhangi bir antikolinerjik ajanın – Sekresyon – Kanama – Desatürasyona yönelik olumlu bir katkı sağlamadığı

• Atropin

Proaritmojenik (taşikardi, glokom krizi)

• Skopolamin

Dezoryantasyon

• Glikoprolat

Üriner retansiyon

Williams T; Chest, 1998. / Cowl CT; Chest, 2000. / Matot I; Respir Med, 2000. British Thoracic Society Bronchoscopy Guidelines Committee; Thorax, 2001.

ASTIM BRONŞİALE & FOB

• İşlemden 15 dakika önce • Nebülizasyon yolu • Beta-2 agonist • Beta-2 agonist ve antikolinerjik

Wood-Baker R; Intern Med J, 2001.

•

İşlem Öncesi; – İntravenöz kanül – 2l/dk O2 nasal kanül (FEV1