HASTANE HİZMET İHALELERİ: TEoRİ VE TÜRKİYE'DEKİ UYGULAMALARIFahreddin TATAR .. Mehtap TATAR .. İsmet ŞAHİN ... GiRiş Devletin ve özel sektörün ekonomideki rolü her dpnemde ideolojik. felsefi politik ve ekonomik tartışmalann odak noktası olmuştur. ı Bu tartışmalar esnasında. dün­ yadaki değişimlere paralelolarak dönem dönem devletin ve özel sektörün rolleri­ nin göreceii olarak ağırlığının arttığı/azaldığı görülmektedir. ii. Dünya Savaşı son­ rasında Keynes'ln ortaya attığı makro-ekonomik politikalann başanlan sonucunda devletin pazar mekanizmasının işleyişine müdahalesinin artması. 'la da 1980'ler sonrasında uluslararası örgütlerin de baskısıyla hemen her sektörde liberalizm ya da özelleştirme yanhsı politikaIann gündeme gelmesi buna örnek olarak gösterile­ bilir.

Bu makalenin amacı, geniş kapSamlı özelleştirme tanımı çerçevesinde bır özelleş­ tirme uygulaması olarak kabul edilen hizmet ihalelerini (contracting out) teorik bo­ yutlanyla ortaya koyduktan sonra Türkiye' de devlet hastanelerinde hizmet ihalesi • Bu araştınna Hacettepe Üniversitesi Araştınna fonu tarafından desteklenmıştır. Proje No 94.04.075.002. .. Doç. Dr•• Hacettepe Üniversitesi Sağlık idaresi YUksek Okulu Öğretim Üyesi. ••• Hacettepe Üniversitesi Sağlık idaresi YUksek Okulu Uzmanı. t fahreddln Tatar-Mehtap Tatar. "Sağlık Hizmetlerinde özel Sektör/Kamu Sektörü Tartışmasının ideo­ ıoıik Boyutu", Toplum ve Hekim, C:11. S:72. 1996.

Amme idaresi DergisI,· alt 30. Sayı 3. Eylül 1997.

78

Amme idate5' DergisI

(Hi)ı uygulamalannı değerlendirmek Ozere yapılmış bir ar~tırmanın bulgulannı sunmaktır.

HizMET iHALELERi: TEORi VE UYGULAMALAR Özelleştirme terimi ı 9SO'Jj yıllann en çok kullanılan terimlerinden biri olmasına karşın, anlamı konusunda bir görüş bhliğine vanldığını söylemek mOmkOn değildir. Bazı yaL\lrlar kavramı en dar kapsamıyla algılamakta ve devlete ait girişimlerin (Km özel birey ya da şirketlere satılması Ile sınırlamaktadır." Diğerleri ise özelleş­ tirmeyi daha genış bi,r perspektiften ele almakta ve kavramı, mOlkiyet transferi ile birlikte birçok farklı politika girişimini içeren bir sOreç olarak algllamaktadır. 4

Özelleştirme süreci, bir ekonomide özel sektörün rolOnün kamu sektörü ile karşı­ laştınldığında oransal olatak artışı ile sonuçlanır. Yani bir ekonomide devletin rolü­ nü kısmaya yönelık her girişim özelleştirme olarak kabul edilebilir.' Rose,6 Abromovitz,7 Hemmlng ve Mansoor,a De Alessi,9 Knapp10 ve Hanke11 gibi yazarlar özelleştirmeyi çok geniş kapsamlı olarak tanımlamışlardır. Aşağıdaki tanım bunla­ nn bır sentezi olarak kabul edilebilir ve bu çalışmada da özelleştirme bu tanım çer­ çevesinde ele alınmaktadır: "(jzelleştirme herhdngi bir mal ve hizmetin I1retiml ve/Veya Rnansmanmda özel sektörün rolünün ordI1Sdl olarak dlttTğı bır süreçtir. Bu, mülkıyet devrini Içerebıleceği gibi, devletin düzenleme rolünün .azalması (deregülasyon), hızmet IhalesI, kullanıa katkılan ve mal satı­ Şı gibI glrişimled de Içedr"

Tanımda da görüldOğü gibi, Hi geniş kapsamlı özelleştirme tanımının unsuriann­ dan biri olarak karşımıza çıkmaktadır. Heald u ve StarrU tarafından kategorize edi­ len özelleştirme faaliyetlerinde de Hi "hizmet sunumunun özelleştiriimesi" sınıfla­

Hızmet Ihalesi bu çalışmada Ingilizce "contractıng out" deyiminin yerine kullanılmaktadır M. 8eesley, S. Llttlechlld, "Prtvatizatlon: Princıples, Problems and Prioritles", LIoyds Bank RevIew, VOL. 149, July 1983, s.l; R.L. Faora, "Global Trends In Prtvatlzatlon", International Prlvatizatlon conference (ıçınde), The Institute for Saskatchewan Enterprise, Canada, 1990, s. 16; J.E., Stlglltz. Economlcsofthe PubllcSedor. Second Edition. W.W. Norton and Company. 1988, s.26. 4 D. Heald. Publlc Expendlture. Martin Robertson Company ltd.• 1983; M. O'HIgglns, "Privatlzation and Social Security'!'. The PoIltIcaI Quarterly. Vol. SS, 1984. s D.R. Pendse. "Some Reflectlons on the Role of Donor Agencles In the Privatlzatlon Process". National Westrnlnster Bank Quarterly Review. November. 1985. s.244. 6 R.Rose, Prlvatizatlon: A Questlon of Quantltles and Qualltles, University of Srathdyde, Studies In Publle Policy. Centre for StudIes of Publle Policy, 1988. s.2. 7 M. Abrornowltz, "The Prlvatlzatlon of the Welfare State: A RevIew". SocIal Work. Vol 31. No 4, s. 257. 8 R. Hemmlng; A.M. Mansoor, Prlvatizatlon and Publle Enterprises, International Monetary Fund. Was­ hIngton D.C.• 1988. s.6. 9 L. DeAlessl, "Property Rights and Privatlzatlon". Proceedlngs of the Academy of Polltlcal Sdence. Vol 36. No. 3. 1987, s.24. LO M. Knapp, "The Relative Cost-Effectlveness of Publle, Voluntary and Private Provlders of Resldentlal Chlld Care", A.J. Culyer. B. jonsson (eds) Publlc and Prlvate Health Servlces,(lçinde), Basıt Blackwell Ltd.. 1986, s.171. 11 S.tt., Hanke, "Privatiz.ation v~rsus Nationallzatlon". Proceedlngs of the Academy of Polltlcal Sdence, Vol 36, No.3, 1987. s.2. . 11 HeaId, a.g.e. 13 P. Starr. "The Meaning of Privatlzation", Yale lawandPolicy Review, Vol 6, No 6, 1988. 1

.3

79

Hastane Hizmet ihdleleri ması kapsamına glnnektedlr. Buna göre hızmet özel sektör ancak kamusal kaynaklardan ftnans~ edilmektedır.

tarafından

sunulmakta

Hi. Hartley'l"in de belirttiği gıbı yeni olmayıp, özelleştinne uygulamalannda sıklıkla başvurulan bir yöntemdır. Esasen basıt bır satın alma yöntemi olmasına karşılık Hi'yl dığer satın alma türlerinden ayıran önemli bir özellik, hizmeti satın alan ku­ rumun aym zamanda ürOnün üretilmesi için gerekli kaynaklara da sahıp olmasıdır. 15 Burada. kurum kendi kaynaklan ile hizmeti üretmek yerine başka bır kurumdan sağlamayı daha avantajlı gönnektedir. Vurgulanması gereken önemli bir nokta. hizmetin Ihale edildiği sektörOn her zaman özel sektör olmayabileceğl. kamu sek­ törO içinde başka bir kuruluşun da ihaleyi alabileceğidir. 16 Sağlık sektörOnde Hi klinik ya da klınık dışı hizmetlerin sunumunun kısmi ya da tüm sorumluluğun'Jn özel sektöre kaydınimasım ancak hizmetin flnansmanlnln kamu sektörOnce gerçekleştirilmesini Içerir. Sağlık hizmetlerinde Hi uygulamalan yoğunlukta "otelcilik hizmetleri" olarak adlandmlan çamaşır. temizlik ve mutfak gi­ bi hizmetlerde kullamlmaslna karşın son yıllarda özellikle dahili piyasalar" (intemal market) oluşturma amacıyla gerçekleştirilen refonnlarda· klinik hizmetlerin de Ihale edilmesi gündeme gelmlştir. ı7 Aynca. birçok ülkede ve Türkiye'de sosyal güvenlik kurumlannın sigorta kapsamına giren nüfusa çeşitli sağhk bakım. hızmetlerini sağ­ lamak üzere özel hastanelerden hizmet satınalma yoluna başvunnası klinik hiz­ metlerde Hi'ye örnek olarak gösterilebilir. LO

Hi'nin faydalan üzerine birbirine zıt iki görOş bulunmaktadır. Bu görOşler. Hi' ye ı­ nananlar (Yeni Sağ) ve ınanmayanlar (Geleneksel SOL) olarak iki ayn grupta topla­ nabllir. ıa

.Hi'nin faydalanna ınananlar temel ölarak serbest piyasa kurallarının Işleyişine ve kamu sektörOnün verimsizliğine inananlardır. Bu görOşü savunaniara göre Hi ~eka­ beti geliştireceği ve bürokratlann ve politikacılann bütçeyi kullanma özgürlüklerini sınırlayacağı Için kamu scktörOnün verimsizliğine bır çözüm olarak kabui edilmek­ tedir. ı9 Kamu sektörO içinde özel sektör mekanızmalannın kullamlması yoluyla özel sektörOn bazı avantajlanmn elde edilip bazı dezavantaJiannın da engellenebileceği öne sürOlmektedir. 20 Hi'ye inananlann temel varsayım i piyasa mekanizmasının bazı öğelerinin seçici olarak ele alınacağı ve bu yolla piyasa başansızhklanmn nedenle­ rinin en azından bir bölümünün ortadan kaldmlabileceğidir. Gelişen rekabet ile bir­ ı4 S. Hartley, "Policy Towards Contracting Out: The Lessons of Experience",

FISCaI Studies, Vol 5. No

1. 1984. s.98. ıs K. Ödegaard ve dığerleri, "The Economlcs of Contracting Out Publle Seıvlees- Some Evldence From

the Swedlsh Health Care Sedor", Paper Presented at the second World Congress on Health

Economlcs. Zurich. 10-14 September 1990. s.2.

ı6 Hartley. a.g.e., s.98; B., McPake ve diğerleri, "Contraetlng Out of Health Seıvices in Developlng Countrles", Health Policy and Plannlng. Vol 9. No. 1, 1994. s. 25; S. Moore. "Contrading Out: A Painless Alternatlve To the 8udget Cutter's Knife" S.H. Hanke (ed), Proczeedlngs of the Academy of Politicai Selence, Vol 36. No 3. NewYork. 1987, s.61; J. Muschell. Prlvatlzatlon In Health. WHO Task Force om Health Economlcs. Copenhagen. 1995. s.8. ı7 McPake ve diğerleri. a.g.e., s.26.

ıa Ödegaard ve diğerleri. a.g.e•• S.2.

19 a.k., S.3.

10 McPake ve diğerleri. a.g.e., s.25.

Amme idaresi Dergisi

80

IIkte uygun olmayan ve verimsiz Ihaleleri öneren hizmet sunuculannın sıstem dı­ şında kalacağı varsayılmaktadır.:ıı

Hi'nin faydalannı savunanlar görüşlerini bu yolla sağlanan maliyet düşüşlerine ya da tasarrufa dayandırmaktadır. Yapılan araştırmalar, bazı beledlyedlik hizmetlerinin Hi sonucu daha ucuza sağlanabildiğini ortaya çıkarmıştır. n Dünya Sağlık Teşkila­ tı'na göre mutfak, güvenlik, temizlik ve çamaşır hizmetlerinin özel sektör tarafın­ /' dan yürütülmesi göreceli olarak daha başanlıdır. Örneğin, iran'da bazı hizmetlerin ihale edilmesi maliyetleri düşürmüştür. Zimbabwe'de ise maliyetler artmasına kar­ şın (çamaşır hizmetlerinde Of. 4OO'ün' üzerinde) hizmet daha etkili olarak verilmeye başlanmıştır. Örneğin, devlet hastanelerinde hasta bakım ücretlerinin sigorta şlr­ ketlerinden tahsil edilmesi işi Hazıneden alınarak özel bir şirkete verilmiş ve bu, maliyetleri önemli ölçüde artırmasına karşılık tahsil edilen para miktannı daha bü­ yük oranda artırmıştır. u Ancak Hi'yl eleştlrenler bu yolla sağlanan tasarruflann çalı­ şanJara düşük ücret ödenmesi, tam zamanlı personel yerine daha az haklara sahip yan zamanlı personel çalıştırılması ve düşük hizmet kalitesi yoluyla gerçekleştirii­ dığı görüşündedlrler. u Ferris'eıs göre Ise, maliyetlerdeki bu düşüklüğün ölçek eko­ nomisi, Işgücüne yönelik uygulamalarda Iki sektör arasındaki farklılıklar ve hizmeti sunanlar arasındaki rekabet olmak üzere üç temel nedeni vardır. Ölçek ekonomisi birçok şekilde ortaya çıkabilir ancak bunlar arasında en önemlisi gırdı fiyatlannda sağlanan tasarruflardır. işgücüne yönelık uygulamalarda iki sektör arasında önemli farklılıklar olduğu vurgulanmaktadır. Özellikle belediye hizmetleri­ ihaleyi alanların, belediye Ile karş!laştınldık­ daha fazla Iş istediklerini (daha az tatıl vs), Işi gerçekleştir­ mek için gerekli en az kalifiye elemanı kullandıklannı, mümkün olan zamanlarda yan zamanlı işgücü kullandıklannı, yöneticileri işgücünün yanı sıra aiet ve eklpmanın mevcudiyetinden de sorumlu tuttuklannı, ilk kademe yöneticiere Işe alma ve Işten çıkarma yetkisi verdiklerini ve hizmetleri sunarken daha az işgücü gerektlren- yol ve yöntemleri kullandıklarını göstermektedir. Ferris'e göre kamu sektöründeki katı kurallar ve kamu sektöründeki sendikalann gücü bu tür uygula­ malann kamu sektöründe de gerçekleşebitmesini engellemekte ve özel sektör bir­ çok alanda sahıp olduğu esneklik nedeniyle özellikle işgücü yoğun sektörlerde bu alanda çok büyük tasarruftar sağlayabilmektedir. Sağlık hizmetleri alanında isviç­ re'de yapılan bir çalışmada da kişi başına düşen sağlık bakım maliyetlerinin özel· sektör sağlık bakım sunuculanna Ihale edilen miktar arttıkça düştüğünü göstermiş­ tir. Bunun temel nedeni olarak, kamu sektöründeki sağlık bakım sunucularının özel sektör?ekllerle karşılaştırıldığında daha çok işgücü kullanması olarak ifade edilmiş­ ne yönelik olarak

yapılan araştırmalar

larında çalışanlanndan

'a.k.. 5.27. J. Ferris, "Contractlng Out ror What wlth Whom?". Publlc Administration Review. Vol 46, Spedal Issue, 1986.5.332; Moore. a.g.e., 62. u WHO. The Publk:/PriVate Mlx In National Health Systems and the Role of Mlnlstrles of Health, WHOjSHS/NHP/91.2, 1991,5.24. 14 W. Ranade, S. Hayvvood, "Privatlzlng From Wlthin", LOCaI Government Studies, Vol. 1S, 1989, s.3l. 2.5 Ferris, a.g.e•• 5.322. 2.1

n

Hastane Hızmet ihale/ed

sı

tir. 26 Yapılan bir başka araştınnada Ise verimlilik oranlanmn özel sektörde çalışan­ larda kamu sektöründe çahşanlara göre daha yüksek olduğu bulunmuştur. 27

Görüldüğü gibi Hi'ye inananlann temelde üzerinde durduklan nokta rekabet ve re- ' kabet ortamımn getireceği varsayılan verimlilik ve tasanuflar olmaktadır. Ancak bu . durum aym zamanda Hi'ye Inanmayanıann da üzerinde durduklan ve tartıştıklan bir nokta olarak karşımıza çıkmaktadır. Ömeğln Sonnett'e28 göre Hi'ye inananlann ortaya koyduğu şeklide bir rekabetin oluşması hiçbir zaman mümkün değildir çün­ kü hızmet ihalesini alanlar hangi alanlarda' ihaleye gidebileceklerini seçebilecekleri için Istedikleri alanda faaliyet gösterebileceklerdır. McPake ve diğerleri de29 , bu' noktaya dıkkat çekmekte ve rekabetin özellikle gelişmekte olan ülkelerde sağlana­ bileceği konusunda şüpheler olduğunu öne sünnektedir. Bu görüşü savunanlar sağlık hizmetlerinin doğal tekellerin bazı özelliklerine sahip olduğuna işaret et­ mekte ve yüksek başlangıç maliyetleri ve batık maliyetler, ölçek ekonomisi ve bu­ nun gibi özellikler nedeniyle rekabetin gerçekleşmesinin şüpheli olduğunu ifade .etmektedir. Ömeğln Lesotho'da mutfak hizmetlerinin Ihaleye çıkanlmasında reka­ bet ortamının olmaması nedeniyle Hi'den beklenen faydalann ortaya çıkmadığı görülmüştür. Yerel özel sektörün az gelişmiş olması ve yeni işletmelerin bu alana ginnesindekl güçlükler nedeniyle ihaleye sadece iki kişi katılmış ve bunlar güçlü durumda olduklanıçin rekabetçi bır ortamda belirlenecek fiyatlann çok üzerınde fi­ yat belirlemlşlerdir. 30 Bu ve bunun gibi birçok nedenle teorik olarak Hi'den bekle­ nen faydalann uygulamada elde edilemeyebileceğine dikkat edilmelidir. ihaleye girenler arasında rekabetin sağlanmasına ilişkin gü~ükler; rekabetin verimlillğe yol açmasına llişkln güçlükler ve ihaleler ile ihale etme sürecinin etkin olarak yöneti­ mine ilişkin güçlükler Hi'nin teorik faydalannı uygulamada gölgeleyen unsurlar o­ larak belirtilmektedir. 'l . Hi'ye inanmayanıann ortaya attığı bir başka tartışma ihale edilen hizmetlerin kali­ tesine ilişkindir. '1 Bu bağlamda birçok durumda elde ediien maliyet düşüşlerinin aslında hizmetin kalitesinden önemlı ölçüde özveride bulunularak gerçekleştirildiği görüşü neri süralmektedir. McPake ve diğerlerine göre,n teorik olarak rekabet or­ tamımn olduğu bir piyasada verimsiz olan ve hızmet kalitesini tutt~ramayan taraf­ lar piyasaya egemen güç ve süreçlertarafından piyasa dışına itileceklerdir. Ancak düşük fiyat veren ihalenin aym zamanda kaliteden de ödün verip venneyeceğlnl önceden belirlemek mümkün değildir. Özellikle çıktının tam ve net olarak belirle­ nemedığı ihalel,erde bu durum ciddi bir sorun haline gelmektedir. Sağlık hizmetle­ rinde bu duruma ilişkin birçok örnek Davidson 34 tarafından verilmektedir. Örneğin Batı londra'daki bir hastanede temizlik ihalesinde büyük bir rekabet sonucunda fi­ Ödegaard, a.g.e.• s. 17.

Moore. a.g.e .• s.53.

28 K., Sonnett, "Contractlng Local Govemment", LocaI Govemment Studies. Vol. 1( No 6. 1985, s.9.

19 McPake ve diğerleri. a.g.e.• s.2.

30 S. Bennett, The Mystique of .Markets: Publle and Prtvate Health ın Developıng Countr1es. PHP

Departmental PubllcationNo4. London, 1991, s.32.

II NkPake ve diğerleri, a.g.e•• s.25.

II a.k•• 5.28; Sonnett. a.g.e•• s. tO.

II McPake ve diğerleri. a.g.e.

34 N. Davidson. A Question of Care. Michael Josephltd.• London. 1987. s. 100-101.

26

17

care

82

Amme idaresi Dergisi

yat 0/. 40 kırılmış ancak hizmetin ihale edildiğı finna bunu çalışanların iş saatlerin­ den aynı oranda kısma yolu ile gerçekleştirebiimiştir. Daha sonra yapılan Incele­ melerde bu politikanın hastanenin temizliğinde olumsuz etkileri olduğu ortaya çıkmıştır. Aynı şekilde, Güney Londra'da özel bir çamaşır şirketinin hastanenin enfekte olmuş çamaşırları için ayrı Imkanlar sağlamadığı görülmüş ve yine bır baş­ ka çamaşır Ihalesinde, özel sektörce yıkanan çamaşırların sadece 0/. lS'lnln belirle­ nen temizlik kriterlerini karşıladığıortaya çıkmıştır. Buna karşılık Hİ'ye ınananlar gerçekte hizmet kalitesinin birçok durumda Hi'den sonra arttığı görüşündedir." ihale edilen hizmetlerin kalitesi özellikle rekabet ortamının gelişmediği ülkelerde daha büyük bır tehdit altındadır. Bu ülkelerde, hızmet ihalesinden beklenen fayda­ ların elde edilmesi mümkün görünmemektedir. 36 Ödegaard ve diğerleri del7 özel sektörün, kArını maksimize etme güdüsünün hizmet kalitesi üzerinde olumsuz et­ kisi olabileceğini belirtmektedir. Ferris'e'8 göre, ihalenin açık ve belirgin olması ve ihaleyi alan finnanın perfonnansının sürekli· izlenmesi yoluyla kalıteye ilişkin olarak ortaya çıkabilecek sorunlar giderilebilir. Şartları kesin ve net olarak belırlenmeyen ihaleler maliyet artışları ve gecikmelerle sonuçlanabilir. 39 Bunu önlemeye yönelık olarak iki temel konu üzerinde durulması önerilmektedir. Bunlardan birincisi maddi olarak ölçülebilirılktır (tanglbleness). Maddi olarak ölçülebilen çıktısı olan hizmetler için hizmet çıktısını belirleyen bir şartname yazmak daha kolaydır. ikincisi ürünün kannaşıklığıdır. Eğer ürün çok boyutluysa ve bunların bir kısmını Ihale içinde ta­ nımlamak mümkün değilse bu hizmeti etkin bir şekilde denetlemek de mümkün olmayacaktır.

Kalite ve verimlillğe ilişkin konular Hi'nin iki boyutunu öne çıkannaktadır: Enfor­ masyon gereksinimi ve yönetsel maliyetler. Bu iki boyut aynı zamanda Hİ'ye karşı çıkanların _da tartışmalarını yoğunlaştırdıkları alanlar olmaktadır. ihalelerin hem hazırlanma süreci hem de bu süreç bittikten sonra belirli bır kalite­ nIn sağlanması için sürekli izleme ve değeriendinne zorunluluğu enfonnasyon gereksInimini büyük boyutlara ulaştınnaktadır. 40 Bennet'ın da belirttiği gibi hangi hizmetin ne zaman ihale edilebileceği ne karar verebilmek için kamu sektörünün maliyet yapısı hakkında bilgi sahibi olmaya gerek vardır. Bu, özellikle hizmetin özel sektöre ihale edilmesinin daha ucuz olup olmadığını değerlendinnede önemlidir. Bu konu özellikle gelişmekte olan ülkelerde karşılaşılan önemli bır sorundur. Enfonnasyon gereksiniminin yanısıra Hi önemli yönetsel beceriler de gerektir­ mektedir. Kamu sektörünün ihaleleri izleme ve denetlemesi gereği, daha fazla özel sektör girişimi yoluyla elde edilmesi beklenen verimlilik kazanımlarını azaltabilir. İ­ halelerin etkin yönetimi için yönetsel ve teknık kapasitenin oluşturulması, ihalelere uymanın sağlanması ve şartnamelerin kötüye kullanımının önlenmesi daha fazla

MOore. a.g.e., 5.67.

Muschell. a.g.e., 5. to.

37 Ödegaard ve diğerleri. atg.e., 5.3.

38 Fem5. a.g.e., 5.333.

39 Hartley. a.g.e., 5.103.

40 8ennett, a.g.e., 5.33; McPake ve diğerleri. a.g.e., 5. 2S.

35 36

Hastane Hızmet ihaleleri

83

kamu kaynağını gerektirebilir. Bu durum diğerlerinde de olduğu gibi özellikle ge­

lişmekte olan ülkelerde problem yaratabilir. 4 '

Hi'nin dezavantajına yönelik olarak tartışılması gereken son konu bu uygulamanın

işgücü üzerinde yaptığı. etkidir. Sonnett'in4Z de belirttiği gibi Hi'lerin işgücü üze­

rinde son der~e olumsuz etkileri olmuş ve birçok çahşan işinden olduğu gibi işle­

rinde kalanlar da düşük ücretler, uzun çahşma saatleri ve kısa tatiller gibi olum­

suzluklarla karşı karşıya kalmışlardır. Hi'nin kamu çalışanlannın işlerini tehdit etme­

si Hi'ye taraf olan ve karşı çıkanlar arasındaki tartışmalann temel noktalanndan 'biri

olmuştur. Hi'ye karşı çıkanlar, kamu çalışanlannın işlerini kaybetmesinin özellikle

işşizlik sigortasının olduğu ülkelerde kamu kaynaklan üzerinde aynca bir baskı o­

luşturduğunu Iddia etmekte ve bunun da Hi'nin gizli maliyetlerinden birisi oldu­

ğunu öne sürmektedir. öte yandan, Hi taraftarlanna göre ise işlerini kaybedenlere

yapılan yardımın maliyeti Hi sayesinde elde edilen tasarruftarla karşılaştınldığında

çok küçük bir miktan oluşturmaktadır.43 Ancak, örneğin sağhk hizmetleri açısından

incelendiğinde ingiltere'de 1982 yıhndan sonra özellikle yardımcı hızmetlller sını­

fında işsiz kalanlann sayısının 1987'de 25.000'e ulaştığı görülmektedir..... Hi'nin

olumsuz etkileri özellikle bu grup personel üzerinde görülmektedir.

Yukandaki tartışmalardan da görüldüğü gibi Hi, Ilk göründüğünden daha güç bir

karar ve uygulama süreci gerektirmektedir. Bailey'e"5 göre kamu yöneticileri bu

yola başvurmadan önce aşağıdaki temel noktalan gözönüne almalıdır:

QZıI Tekeller

Gizli tekeller, kamu tekellerinin kirilmasından bekienen faydalan ortadan kaldınr.

Bu tekeller işgücü içinde ya da hizmeti vermek için ihaleye girecek şirketler arasın­

da olabilir. Elbette tek bir girişim~den tek bir ihale sözkonusu olduğunda Hi'den.

beklenen potansiyel tasarruftar elde edilemeyecektir.

Sürekli Düzenleme ihtiyacı

Hizmetin özelleşmesi, devletin sorumluluğunun kalkması anlamına gelmediğinden

devlet halen düzenleme (~gulation) ihtiyacı ile karşı karşıyadır. Kamu ihtiyaçlannın

, özel girişimler yoluyla karşılanması özel faaliyetlerin daha çok düzenlenmesi gere­ ğine yol açacaktır. Kamu ihtiyaçlannın özel çıkarlann önünde gelmesini sağlamak için bu tür faaliyetleri düzenlemekgerekecektir ve bunun· da bir maliyeti vardır. Bu durum, sunumda küçülen devletin düzenlernede (regülasyon) büyümesi anlamına gelecektir. Hizmeti Üstlenecek Bır Sunucunun Varlığı Birçok özelleştirme taraftan bir.devlet mahnı satın almak ya da verilecek hizmeti i­ hale ile üstlenmek için bir şirketin/hizmet sunucusunun her zaman mevcut oldu­

4' McPake ve diğerleri, a.g.e., s. 28-29; Muschell, a.g.e., s. 10; WHO, a.g.e., s. 25. Sonnett, a.g.e.• s. 10. Moore, a.g.e., s. 68. .... Davidson, a.g.e.,.s. 53. 45 R.W. Balley ,"Uses and MIsuses of Prlvatlzatlon", Proceedlngs of the Academy of PolltlcaJ Sdence. 42

43

Vol 36, No 3, 1987, s. 148-t50.

84

Amme idcuesl Dergisi

ğunu varsayar. Ancak özellikle gelir getirmeyen hizmetlerin sorumluluğunu üst­

lenmeyi hiçbir örgüt kabul etmeyebilir.

işleyiş Maliyetleri

Özelleştirmenin dayandığı teorik literatar tam bııgl ve hareketliliğin olabileceğini

ve bireylerin Pareto Optlmall'ni arayacağını varsayar. Bu IIteratü.rde işleylş malı:"

yetleri nadiren ele alınır. Ancak kamu yöneticisinin yüzyüze kaldığı konular ve var­

sayımlar oldukça farklıdır. Bunlar arasında, hizmetin kesilmesinin neden olduğu

maliyetler, potansıyel işgücü problemleri, ihaleyi alanın hizmeti sunmadaki başan­

sızhklan ya da kötü yönetim sayllabiJIr.

.

ihale Şartlannı Yerine Getirme Bir kamu yöneticisi yüklenici firmanın sözleşme şartlannı karşıladığından nasıl emın

olabilir? Bir hizmetin ihale yoluyla gördürülmesi kamu sorumluluğunu ortadan kal­

dı rmamaktadır. Özelleştirilen hizmetlerin düzenlenmesinde (regülasyonunda) ol­

duğu gibi Hİ hizmet kalitesininkamu tarafindan izlenmesi ve kamu çıkarlannın

korunmasını gerektirir. Uygulamada, ihaleyi üstlenenlerin ihale şartlanna uyup uy­

madığını belirlemek ıçın bir yönetsel birime gerek vardır ve bu da özelleştirmenin

- bir başka gizli maliyeti olarak düşünülebilir. &şansızhğın Maliyeti

Kamu hizmetlerini üstlenen birçok özel girişimcinin ya verilen hizmetin kalitesizliği

nedeniyle ya da iHas etmesi nedeniyle başansızlığa uğraması mümkündür. Bu du­

rumda kamu sektörü, hizmetleri özelleştirmeden önce olduğu şekliyle sunmaya

devam edecek ya da hizmeti bir başka özel girişimciye devretmenin maliyetlerini

üstlenecektlr. Ferris d~ bu konuya dıkkat çekmekte ve hizmet sürekliliğinin çok

önemli olduğu durumlarda ortak üretimin en Iyi çözüm olabileceğini öne sürmek­

tedir.

DepolitiZasyon '

Hi'nin başansını etkileyen en önemli faktörlerden biri ise Ascher'ın47 da belirttiği

gibi politize olma derecesıdir. Hi ne kadar depolltize olursa bu uygulamadan elde

edilecek başanlann o kadar büyük olacağı söylenebilir. Ascher aynca Hi'nin yerel

ihtiyaçlara bir karşılık olarak doğal bir biçimde gelişmesi halinde daha başanh ol­

duğunu ortaya koymuştur. Buna ömek olarak, Hi'nin "aşağıdan yukanya" geliştiği

yerel yönetimlerdeki başanlanna karşın "yukandan aşağıya" geliştiği NHS'deki ba­

şansızhklar verilmiştir.

1ÜRKİYE'DE KAMU HASTANELERİNDE HiZMET iHALESi UYGULAMASI ÜZERİNE BiR ARAŞTIRMA Amaç 1980 yılını Izleyen dönemde sadece Türkiye'de değil, aralannda ABD ve ingiltere olmak üzere birçok Batıh ülkede ve diğer gelişmekte olan ülkelerde, kamu kurum .(6

Ferri5, a.g.e:, 5. 333.

47

K. Ascher, The Politics of Prtvatlzation. McMillan Education Ltd., 1987,5.268.

Hastane Hızmet ihaleleri

85

ve kuruluşlarının gelenekselolarak kendilerince sağladıkları bazı hizmetlerin özel sektör kuruluşlarına ihale yolu ile gördürülmesi olgusu gündeme gelmiş ve hemen her sektörde bu yönteme sıklıkla başvurulmuştur. Dönemin egemen ekonomik fel­ sefesi gereği bu uygulama sağlık sektöründe de kendisine yer bulmuş ve Türki­ ye'de birçok hastanede bazı destek hizmetlerinin özel sektör kişi ve kurumlarına gördürülmesine başlanmıştır. Bu uygulamaların yaygınlık düzeyi ile kapsamı konusunda ulusal bazda yol göste­ rici ve kapsamlı bir çalışma ihtiyacına rağmen ilk uygulamaların başladığı zaman­ dan itibaren geçen on yılı aşkın süre içinde bu uygulamaların mikro (kurumsal) ve özellikle makro (ulusal) düzeyde bir değerlendirmesine gidilmemiştir. Bu araştır­ manın temel amacı, Türkiye'de bu konudaki bilgi açığının kısmen de olsa doldu­ rulmasına katkıda bulunmakve Hi-politikasının çeşitli boyutlarıyla incelenmesi su­ retiyle bu alanda diğer araştırmalann yapılmasını davet etmektir.

Kallsam

Araştırmada öncelikle Türk sağlık sektöründeki Hi uygulamalarının bir envanterinin çıkarılması hedeftenmektedlr. Hi hem teoride hem de uygulamada hemen hemen tamamıyla kamu s~ktörüyle bağlantılı bir kavram olarak kullanıldığından kapsam "kamu hastaneleri" olarak daraltılmaktadır. Hi'nin hem hastane büyüklükleri hem de buna paralelolarak finansal yapı ile doğrudan bağlantısı kamu hastaneleri kap­ samının da "SO ve daha büyük yatak kapasiteli kamu hastaneleri" şeklinde daral­ tılması gereğini doğurmuştur. Bunun da nedeni ancak bu büyüklüklere sahıp has­ tanelerin genellikle Hi uygulamalarına kaynak teşkil eden döner sermayeye sahip olmalarıdır.

Yöntem Araştırma, üç temel veri aracına dayandırılmıştır. Kullanım sıralaması itibarıyla mutlak bir kronolojik sıra Izlemeyen bu yöntemlerden birincisi yukarıdaki kapsam dahilinde belirtilen hastanelere anket uygulamasıdır. ikincisi yöneticilerle görüşme ve üçüncüsü doküman ve kayıt taramasıdır.

Anket yöntemi ile toplam 521 hastaneye ulaşılarak, hastanenın tanıtıcı bilgileri dı­ temelde iki tür veri elde edilmesi öngörülmüştür. Bunlardan birincisi kurum­ la!1n Hi uygulamalarına başvurup ~vurmadıkları, başvurdularsa bu uy~ulamaların Hl'ye konu olan hizmet türü ve HI'nin finansal büyüklüğüne ilişkindir. Ikincisi ise, hastanelerin Hi uygulamasına ilişkin deneyimleri hakkındaki kanaatleri ve buna paralelolarak geleceğe yönelik planları ile ilgilidir. şında

Başvurulan ikinci veri toplama aracı olan görüşmeler araştırmanın başından sonuna kadar zaman zaman hem Sağlık Bakanlığı gibi merkezi kuruluşlar hem de Anka­ ra'da bulunan ve Hİ uygulaması konusunda öncü rol oynadıkları bilinen bazı hasta­ nelerin yöneticileri ile gerçekleştirilmiştir. Bu görüşmeler. temelde iki amaca hiz­ met etmiştir. Bunlardan birincisi, hakkında önemli ölçüde yayınlanmış bilgi eksiği bulunan Hi uygulamaları hakkında genel bilgi edinmek ve böylece araştırmayı be­ lirsizlik ortamında daha sağlıklı bir temelde yönetmektir. İkincisi Ise, anket yoluyla tatminkar düzeyde veri elde edilemeyeceği başından beri bilinen bazı finansal ve­ rilere kaynağında ulaşmaktır. Bu görüşmeler sonucunda özellikle merkezi birimler­

Amme idaresi Dergisi

B6

den bu raporda sunulan bazı verilerin çıkarıldığı önemli resmi doküman ve kayıt­ lara ulaşılabilmiştir. Üçüncü veri toplama ara~ ol~n kayıt ve doküman analizi ile de özellikle Sağlık Ba­ kanlığı hastaneleri için Hluygulamalannın finansal boyutlan hakkında ulusal bazda bir fikir edinmek mümkün olabilmiştir. Bulgular . Anket, 1994 yılı Yataklı Tedavi Kurumlan Tedavi YiLLiğı kayıtlan esas alınarak 50 ve daha büyük yatakkapasiteli toplam 521 kamu hastanesine gönderilmiştir. Milli Sa­ vunma Bakanlığı'na ait hastaneler araştırma kapsamı dışında tutulmuştur. Geri dö­ nen toplam 131 (°/.25,1) anketin Incelenn:ıesi sonucu bunlardaA 123'ünün (°L, 23,6) değerlendirmeye alınabilecek nitelikte olduğu belirlenmiştir (Tablo 1). Tablo 1'den de görülebileceği gibi ankete kqtılan hastanelerden 75 'i (yaklaşık 0/, 61) 1994 yı­ lında Hi uygulaması gerçekleştirdiklerini beyan ederken, 48'i (yaklaşık 0/. 39) bu uygulamaya başvurmadıklannı belirtmişlerdir. Bu oranlar ankete cevap veren Sağ­ lık Bakanlığı hastaneleri için sırasıyla yaklaşık olarak 0/,66 ve 0/,' 34 olmuştur, Sosyal Sigortalar Kurumu'na bağlı hastanelerden ankete katılan toplam 16 hastaneden sadece 2's1 (0/, l2.5) Hi gerçekleştirirken geriye kalan 14 hastane (°L, 87.5) bu uy­ gulamaya başvurmadıklannı beyan etmişlerdir. öte yandan araştırmaya katılan ü­ niversite hastanelerinin tümü Hi uygulamasına başvurduklarını beli~işlerdir. Tablo ı. Hizmet ihalesi Yapma Durumlanna Göre Hastanelerin Dağılımı Hastanenin bağlı olduğu

sa

Kurum Sağlık Bakanlığı

, '

SôsyaIS18()ftal~Kurumu, Üniversite /'Diğer.

To lam

Hayır

Evet i

0/.

64 ,2

66.0

ı 2~5 1 100.0 -2 ­ .66.6' 15 69.9

sa

i

33

14

Toplam

'Y, 34.0 ,87.5

:I' 48

39. ı

sa

i

91 100.0 '16< foo.tl 1 100.0 33'.3 i :100;0 123 100.0

Araştırma'nın ortaya· koyduğu en önemli bulgulardan biri, Hi kültür ve uygulama­ larının 1.987'den beri giderek yaygınlık kazanarak sürdürülüyor olmasına karşılık bu uygulamalann sayı, tür, t1nansal büyüklük gibi boyutlannı tespit edebilecek her­ hangi bir kayıt sisteminin bulunmadığıdır. Bu nedenle yapılması gereken ya tam sayım yöntemiyle uygulamayı gerçekleştiren her hastaneden veri toplamak ya da karmaşık bazı Istatistiksel yöntemlerle bu araştırma ile elde edilen verilerin öngö­ rülmesine çalışmaktır. Her iki yöntemin hem yapılabilirlik hem de sonuçlarının sağ­ lığı açısından belli problemler taşıdığı ifade edilmelidir. Ancak yapılan bu araştırma bu uygulamanın hem kapsam hem de boyutları açısından daha kapsamlı araştır­ malann yapılmasının gerekliliğini ortaya koyacak kadar fikir vermektedir.

Hi uygulamalarının yaygınlığı ve özellikle finansal boyutlan hakkında anket ile tam sağlıklı bir sonuç ahnamayacağı gerçeğinden hareketle hem Sağlık Bakanlığı hem

de

Sayıştay

nezdinde

girişimlerde bulunulmuştur.

Ancak limit

altı·

ihalelerin Ba­

• Sağlık Bakanlığı hastaneleri her yıl belirlenen bir parasal tutan aşan ihalelertnl onaylanmak üzere Sağlık Bakanlığı'na bildirmek zorundadırlar. 1996 yılı ıçın bu IImit 10 mılyar olarak belirlenmiştir.

n

87

Hastane Hizmet ihaleleri

kanlığa bildirilmemesi nedeniyle önemli sayıda ihalenin Bakanlık bilgisi dışında gerçekleştiği tespit edilmiştir. Hastanelerin Iimit UstUihalelerin doğurduğu ilave bUrokratik iş ve doğan gecikmelerden dolayı ihaleleri limit altı tutma eğilimi gös­

terdikleri yetkilllerce ifade edilmiştir. Bu durumda toplam ihale sayısı ile Hİ uygu­ lamalanna konu olan toplam mali bUyUklUklerin Bakanlık kayıtlarına limit UstU iha­ lelerden dolayı yansıyandan önemli ölçUde yUksek olabil~eği söylenebilir. Hi uygulamalannın kurumSal farklılık göstermesinin başlıca nedeninin kurumlann bağh olduklan ve mevzuattan kaynaklanan yönetsel ve mali rejim farklılıkları oldu­ ğu belirtilebilir. Bu nedenledir ki SB Ile Universite hastanelerindeki yaygın ve gi­ derek yaygınlaşma eğilimi sergileyen uygulamalara karşın SSK hastanelerinde uy­ gulama neredeyse yok denecek kadar azdır. AraştllJlla kapsamında Hİ uygulaması gerçekleştirdiğini bildiren iki SSK hastanesinde Ise gelenekselolarak ihale yönte­ miyle sUrdUrUlmekte olan bina bakım ve onanm ihalelerinin gerçekleştiği anlaşıl­ maktadır. Ancak bu raporun yazıldığı dönemde birçok SSK hastanesinde hastane gUvenlik ve kontrol hizmetleri başta olmak Uzere temizlik ve mutfak gibi birçok hizmetin"Hi yöntemiyle özel şirketlere gördUrUlmeslne başlandığı gözlemlenmiştir .

. Hastane Yönetimlerinin Hi Uygulama Gerekçeleri Ankette hastane yönetldlerinden Hi· uygulaması yönUnde karar verirken ne tür kurumsal gerekçelerden hareket ettiklerini belirtmeleri Istenmiştir. Buna ·göre top­ lam 75 hastaneden 70'1 (0/.93.3) temel gerekçelerinin "kurumlarının yüzyüze bu­ lunduğu (sayısal) personel yetersizliğı" olduğunu Ifade etmiştir (Tablo ı). ı 983 yı­ lından sonra başlayan ve tüm ka~u sektörUnü etkisi altına alan "devleti küçUltme" çabalannın önemli bir bölümünUn kamu personel sayısını aşağıya çekmekle ilgili olduğu bilinmektedir. Bu dönemde hastanelerin hizmet ihalelerine konu olan has­ tane destek hizmetlerini gelenekselolarak gördürdükleri tip ve sayıda personel a­ çığı ile karşı karşıya gelmeleri sonucu hastaneler hizmette devamlthğı sağlamak ü­ zere Hi'ne başvurmaya başlamışlardır. Ancak bu durum yalnız başına hastanelerin bu yola ne ölçüde isteyerek ve benimseyerek başvurduklannın bir göstergesi ola­ rak görUlmemelidir. Bunun tespiti için nihai analizde kapsamlı ayn bır araştırmaya gerek vardır. Ancak bu araştırmanın bu konuda sağladığı diğer bulgular bazı ipuç­ lan da sunmaktadır. Hastanelerin iklnd sırada Hi'ye başvurma gerekçesi olarak gördükleri faktör "kaliteli hizmet gereksinlmlHdir ve toplam 45 hastane (01.60) bunu işaretlemiştir. Anket "kalite" terimini yalın olarak kullanmış, kavrama ilişkin herhangi bir tanım vermemiştir. Ancak nasıl algılanırsa algılansın. hastane yönetimlerinin bu uygula­ maya başvururken "kaliteyi karar süreÇlerinde bır gırdı olarak kullandıkları sonucu ortaya çıkmaktadır. Buna göre hastane yönetimlerinin 0/. 60'1 daha önce kendi per­ sonel ve imkanlan ile ürettikleri hizmetlerin kalitesinin. Hi yöntemiyle üretilenlerin­ kInden daha düşük olduğu düşüncesiyle bu karara varmışlardır. Kaliteye ilişkin bu algının nasıl geliştiği ve ne tür kanıtlara dayandınldığı ile ortaya çıkan sonucun başlangıçtaki varsayımı ne derece doğruladığı bağımsız bir araştırma konusudur. Bu noktada tespit edilmesi gereken husus, gerek mikro ölçekte (hastane nezdinde) gerekse makro ölçekte (Bakanlık gibi) uygulamaya başlamak ve devam ettirmek H

Amme idaresi Dergisi

88

konusunda büyük öneme sahip "kalite" konusunda kanaat ve gözlem dışında ge­ liştirilmiş bir değerlendirme ve izleme mekanizmasının kurulmamış olduğudur. Tablo 2. Hızmet ihalesi Karannı Etkileyen Kurumsal Gerekçeler (Yüzdeler Hi yapan toplam 75 hastaneye göre alınmıştır) Gere er Kurum personelinsayısal yetersi~iğinden doğanzorunluluk Kaliteli hizmet gereksinimi Verimli hizmet gereksinimi Merkezi yönetimin teşviki Dığer hastanelerin uygulamalarhakkında (olumlu) .duyum Dr'er (de liti on ve kalifi e eleman a 1"1)

sa

i

cr,

70

933

45 38

60.0 45;3

11

14.7

6

8.0

2

2.7

~

Hastanelerin 38'1 (0/. 50,7) ise "verimli hizmet gereksinimini" bir kurumsal gerekçe olarak belirtmişlerdir. Aralarında hastanelerin de bulunduğu kamu sektörünün sık­ lıkla maruz kaldığı eleştirilerden biri de, özel sektör ile karşılaştınldığında, daha dü­ şük bir verim seviyesinde çalıştıklandır. Daha önce de değlnildiği üzere Hi, özel­ leştirilmesi (mülkiyet devri anlamında) farklı nedenlerle mümkün olmayan kamu kuruluşlarının kısmen de olsa rekabetçi ortamda özel sektörün sağlayacağı varsa­ yılan yararlan elde etmesine yönelik insiyatifierdendir. Türkiye'de ~raştırmaya katı­ lan hastane yönetimlerinin yansından fazlasının Hi uygulaması için bu ögeyi karar süreçlerinde bir girdi olarak kullandıkları anlaşılmaktadır. Ancak Hi uygulamasına başvurma ve bu uygulamayı sürdürme karannın temel gerekçelerinden biri olan "verimlilik" konusunda. kalitede olduğu gibi, ampirik araştırma ve somut delilden çok "genel kanaat"in 'rol oynadığı anlaşılmaktadır. ilk uygulamalardan bu yana yaklaşık 9 yıllık bir süre geçmiş olmasına karşın önemli yönetsel, ekonomik ve sos­ yal yansımalan olan bu uygulamanın .kalitede olduğu gibi verimlilik açısından da ne mikro ne de makro ölçekte değerlendirilmemiş olması önemli bir eksiklik olarak tespit edilebilir. Personelin sayısal yetersizliği. kalite ve verimlilik faktörlerini sırasıyla "merkezi yö­ netimin teşviki", diğer hastanelerin uygulamaları konusunda alınan olumlu du­ yumlar ve son olarak da gözardı edilebilecek oranda "depolitlzasyon ve kalifiye e­ leman Ihtiyacı" izlemektedir. Merkezi yönetimin, Sağlık Bakanlığı örneğinde oldu­ ğu gibi, hastaneıeri bu uygulamaya b~lamaları ve uyg1.ilamayl yaygınlaştırmalan doğrultusunda teşvık ettiği anlaşılmaktadır. Bu teşvikin, diğerleriyle karşılaştınldı­ ğında, önemli bir roloynamadığı (°L, 14,7) ortaya çıkmaktadır. Bu noktada Işaret e­ dıımesi gereken husus gerek "teşvik" gerekse "duyum" kelimeleriyle de destek­ lendiği gibi hastane yönetimlerinin bu kararlannda somut ampirik delillere dayan­ madıkIandır .

Hızmet ihalelerinin Anansal Büyüklükleri ve ihale Kaynakları Değerlendirmeye alınan ve Hi uygulamasına başvurduğunu belirten toplam 75 hastanenin 1994 yılında toplam 146 Hi g~rçekleştirdiklerl anlaşılmaktadır (Tablo 4). Bunlardan 65'~ (OL, 44,5) temizlik hizmetine, 21'1 (°/,14.4) bakım onarım hiz­ metlerine, 18'1 {OL, t 2,3) de mutfak ve yemek dağıtım hizmetlerine ilişkin ihaleler­ dir. Bunlan, çamaşır (°/,10.9), telefon santralı (°L, 8.2), bilgi işlem (% 6.2), maaş ta­

89

Hastane Hizmet ihaleleri

hakkuk (o/. 2. ı) ve birer ihaleyle de otopark (OL. 0.7) ve fatura tahsilat hizmetleri (o/. 0.7) izlemektedir. Tablo 3. Hızmet ihalesi Alanlannın Kaynak ve Ortalama ihale

Bedeline Göre Dağılımı

Hızmet

alanlan

Temizlik Bakım onai1m Mutfak ve yemek Çamaşır

Telefon santralı Bılgı ijlem . Maaş Tahakkuk Otopark Fatura tahsilat To

hale Bedeli (000 n)