Hasta hace un año, tuve el placer de ser profesor

NÚM: 57 • ENERO 2014 • 38 Javier Segura del Pozo | Médico Salubrista LA HISTORIA DE UN VIAJE EN TREN Un viaje en tren por las desigualdades en morta...
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Javier Segura del Pozo | Médico Salubrista

LA HISTORIA DE UN VIAJE EN TREN Un viaje en tren por las desigualdades en mortalidad de Madridi

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asta hace un año, tuve el placer de ser profesor invitado de la Escuela Universitaria de Enfermería de la Comunidad de Madrid (sita en el recinto del Hospital de leganés). la necesidad de transmitir los conceptos básicos de las Desigualdades sociales en salud (Dss) a un auditorio de jóvenes de 18 años, seducidos por la clínica, el brillo de los fonendos y la blancura de las batas; saturados de información, montañas de fotocopias, apuntes y clases; preocupados por el examen del día siguiente, y, para colmo, en una clase en horario postprandial (es decir, a la hora de la siesta); me llevó a enfrentar el reto inventando un cuento ligero. Una historia que fuera próxima a su cotidianidad y sus paisajes, con mucha base audiovisual (como sabemos, la actual es una generación menos atraída por la letra escrita y más fascinada por la imagen y el sonido). Así surgió el cuento de un viaje en tren, que re-

almente había realizado unas semanas antes, desde la ciudad de Tres Cantos, al noroeste, hasta el barrio de Villaverde Bajo, al sur de la ciudad de Madrid. Corresponde a un trayecto parcial de la línea C-4 de Cercanías, que conecta Colmenar Viejo con Parla. Al hacer este viaje pude ver lo diferentes y variados que eran los paisajes de los barrios por lo que atravesaba el tren. En algunos casos, estos paisajes no se veían, al ser parte del trayecto subterráneo. sin embargo, yo conocía como eran los barrios que veías cuando salías de esas estaciones intermedias. Me parecía que el viaje reflejaba bastante bien la segmentación social y urbanística de la ciudad, y que, incluso, había una cierta progresividad en este viaje, desde las zonas más acomodadas del norte, hasta las más deprimidas del sur. Por ello, me propuse un ejercicio: averiguar si estas diferencias sociales, tenían una correla-

Figura 1: El tren de las desigualdades en mortalidad. Razón de mortalidad estandarizada (RME) en hombres, 1996-2003, en los barrios de las estaciones del trayecto Tres Cantos-Villaverde Bajo, de la línea C-4 de Cercanías de la Comunidad de Madrid. Fuente: Elaboración propia a partir del “Atlas de mortalidad y desigualdades socio-económicas en la Comunidad de Madrid” (Anexo iV).. Consejería de sanidad de la Comunidad de Madrid.

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ción con las diferencias de salud en estos barrios. Y si la misma progresividad en la configuración urbanística y de clase social de los barrios, se correspondía con una progresividad en los niveles de salud. Escogí un indicador de salud de peso, como el riesgo de morir (la mortalidad). identifiqué las zonas básicas de salud (zbs) que estaban próximas a las estaciones del trayecto. Del estudio de mortalidad del proyecto MEDEA (Mortalidad en áreas pequeñas Españolas y Desigualdades socio-Económicas y Ambientales), obtuve el valor de la tasa de mortalidad, seleccionando la mortalidad en hombresii en el periodo de estudio del proyecto (1996-2003)iii. Como saben muchos de los lectores, cuando comparamos la mortalidad entre diferentes barrios, ciudades, países o poblaciones, tenemos que tener en cuenta el peso de la principal causa de muerte. ¿sabéis cuál es? los alumnos suelen contestar: cáncer, cardiovasculares, etc... ¡nO! ¡¡¡la principal causa de muerte es la vejez!!! Es lógico que poblaciones más envejecidas tengan más muertos, frente a otras más jóvenes. si queremos saber el peso de otras causas de muerte que no sea la edad, debemos hacer un truco matemático que se llama “ajustar por edad” las tasas de mortalidad. Hay varios métodos, uno de ellos, es el llamado método indirecto, del que se obtiene una razón: la Razón de mortalidad estandarizada (RME). sintetizando, si la RME es mayor de 1, hay una sobremortalidad en ese territorio, no atribuible a la edad; si es menor de 1, hay una inframortalidad. si quieres saber más sobre este indicador, consulta la notaiv. [El caso práctico permite también, pues, a las estudiantes de enfermería, repasar el concepto de ajuste de tasas, aplicado a un ejemplo práctico]. Diferentes barrios y diferente clase social Cuando nos asomamos a la ventanilla del tren, comprobamos lo segmentada que esta la ciudad, desde el punto de vista social y urbanístico: 1. El viaje parte de Tres Cantos, ciudad de unos 45.000 habitantes, situada a 25 Km. al noroeste de Madrid. Es una ciudad de clase mediamedia alta, con una de las mayores proporciones de licenciados universitarios de la Comunidad de Madrid. Es el paraíso de los amantes de los chalets adosados. Gran superficie de zonas verdes, buena infraestructura de servicios públicos. 2. la siguiente estación con poblaciónv es

Fuencarral (distrito norte de la ciudad de Madrid). Al bajar del tren, veremos tres tipos de urbanismo de diferente nivel socioeconómico: a) el de las calles del antiguo pueblo de Fuencarral (corresponde a la zbs de Valverde) y del popular Barrio de Begoña (ambos de clase media-baja); b) Podemos cruzar la autovía de Colmenar, para visitar el barrio de Ciudad de los Periodistas (bloques de pisos de muchas alturas y de relativamente buena calidad, habitado por clase media); c) o la lujosa colonia de chalets de Mirasierra, habitado por clase alta . 3. si seguimos, llegamos a la estación de Cha-

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l viaje reflejaba bastante bien la segmentación social y urbanística de la ciudad, y que, incluso, había una cierta progresividad en este viaje, desde las zonas más acomodadas del norte, hasta las más deprimidas del sur. Por ello, me propuse un ejercicio: averiguar si estas diferencias sociales, tenían una correlación con las diferencias de salud en estos barrios

martin. El barrio donde se ubica corresponde a la zbs de núñez Morgado (clase media). sin embargo, si cruzamos al otro lado del Paseo de la Castellana, nos encontraremos con el popular poblado de la Ventilla (zbs Almenara), de clase baja. 4. la siguiente estación de Nuevos Ministerios, se sitúa en una zona segmentada socialmente por el Paseo de la Castellana. Al otro lado de esta vía, tenemos una zona de clase alta (colonia de El Viso). si no lo cruzamos, y enfilamos hacia la popular glorieta de Cuatro Caminos, encontramos a nuestra derecha el barrio, correspondiente a la zbs de Cuatro Caminos-1, alrededor del eje de la comercial calle Orense. Barrio de pisos de buena calidad, habitado por familias de clase media; entre otras, de militares de graduación media-alta. Cerca, está el barrio de Ríos Rosas, de clase media-alta, con un urbanismo higiénico y rectilíneo, que tuvo su origen en el Ensanche norte de Madrid (Ver en el blog: Dss en la CM (7): El crecimiento urbanístico e industrial (iii): El ensanche y los extrarradios )

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5. si nos bajamos en la siguiente estación de Sol, veremos que el paisaje cambia: el típico centro antiguo de una gran ciudad, que mezcla edificios nobles y antiguos con otros viejos, cutres y de bastante baja calidad habitacional. Gran densidad de población, comercio y de tráfico. Escasas zonas verdes. Cuando cierran los comercios, dejan el barrio solamente habitado por turistas y sus residentes: ancianos (muchos con bajas pensiones, habitando pisos de renta antigua) e inmigrantes (que también habitan viviendas de baja calidad), junto con jóvenes y adultos de renta alta (que habitan pisos remodelados de alto precio). Corresponde a las zbs Cortes y Palacios, donde se mezclan clases medias-altas con bajas. 6. la siguiente estación, Atocha, está al sur del parque de El Retiro, en el barrio de Delicias. Tiene un urbanismo, originado a partir del Ensanche sur, con manzanas en cuadrícula, rodeadas por calles anchas y arboladas (ver en el blog: Dss en la CM (7): El crecimiento urbanístico e industrial (iii): El ensanche y los extrarradios ), y habitado por madrileños de clase media. Corresponde a las zbs de Delicias y Palos de Moguer. 7. El final de nuestro viaje es Villaverde bajo, barrio obrero, construido a partir de un pequeño pueblo rural (Villaverde), que acabó siendo absorbido por la gran ciudad. Dio cobijo al aluvión de trabajadores que vinieron en los años 50 y 60 a Madrid, atraídos por la oferta industrial y huyendo de la miseria rural (Ver en el blog: Dss en la CM (8): El crecimiento urbanístico e industrial (iV): la pesada herencia del franquismo). Barrio de típicos edificios de fachada de ladrillo rojo visto y pequeñas terrazas con toldos verdes, que albergan modestos pisos, en entornos pobremente dotados. Aunque en los últimos años han mejorado, notablemente, sus servicios e infraestructuras públicas, todavía tiene que lidiar con su herencia de privación social, altas tasas de paro y bajo nivel educativo. la zona de san Andrés-3 corresponde a un poblado chabolista, habitado por gente de clase muy baja, en riesgo o situación de exclusión social. Correspondientemente, tiene el triste honor de tener los peores indicadores de salud de la Comunidad de Madrid, como luego veremos. la renta familiar media anual per cápita en 2000 era de 6.900€ (menos de la mitad de la de Tres Cantos: 16.700€; y un cuarto de la de Mirasierra: 27.545€)

Diferente mortalidad la gran pregunta es: ¿Tienen estas diferencias, en el aspecto urbanístico y composición social de los barrios que atraviesa el tren, una correlación con el riesgo de morir? Miremos lo que nos dicen los datos del estudio MEDEA. En la tabla 1 se recogen el RME, la renta media y la composición social de los barrios que rodean las siete estaciones estudiadas del trayecto. ¿Qué vemos? ¿Creéis que, a ojo (sin aplicar pruebas estadísticas), hay una correlación entre la mortalidad y la clase social?. independientemente del análisis global “a ojo”, coincidiréis conmigo en que las zbs de clase media-alta y alta tienen una inframortalidad (RME1). la excepción, como en muchos

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a mayor o menor salud que cada individuo tiene está fuertemente influida por factores como su clase social (de origen y de pertenencia), su género, su nivel educativo, sus condiciones de empleo, su etnia o su situación migratoria.

otros estudios, se sitúa en los barrios del distrito Centro, con una sobremortalidad (similar a la de barrios socialmente más deprimidos), que no se corresponde con sus indicadores socioeconómicos medios (no muy negativos). ¿Hay algún otro factor, además de la composición social, que lo explica? ¿Ambiental? ¿Urbanístico? ¿Otro? ¿Es un efecto de la composición socialmente heterogénea (con un amplio rango de dispersión de los valores de renta) que no es captada por los valores medios, es decir el problema de las medias mentirosas? Hablando de otra cosa, ¿no os llama la atención la renta media de El Viso, equivalente a la del barrio obrero del Pilar? (El indicador de renta se confecciona, entre otras fuentes, a partir de las declaraciones de la renta)vi[6] El ejercicio lo hemos hecho con un trayecto de una línea de cercanías (la C-4). ¿Qué pasa si lo hacemos con todas las estaciones de la red de cercanías de la Comunidad de Madrid? O si lo preferís: ¿Cuáles son las zbs con peor mortalidad? ¿Y las zbs con menos mortalidad? ¿Hay un patrón

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Tabla 1: Riesgo de mortalidad y Clase social, en los barrios alrededor de las estaciones del trayecto Tres Cantos-Villaverde Bajo (línea C-4 Cercanías) EsTACiÓn TREn

Z.B.s./BARRiO

Tres Cantos Fuencarral

Tres Cantos Valverde Bº Begoña Cdad Periodistas Mirasierra Núñez Morgado Almenara (Ventilla) Cuatro Caminos-1 Ríos Rosas segre (El Viso) Cortes Palacios Delicias-2 Palos de Moguer los Rosales-2 san Cristóbal San Andrés-3

Chamartín nuevos Ministerios

sol Atocha Villaverde Bajo

ClAsE sOCiAl

REnTA FMPC 2000 (€)

Media-alta 16.700 Media-baja 10.722 Media-baja 10.438 Media 14.700 Alta 27.545 Media 15.500 Baja 10.282 Media 15.018 Media-alta 18.176 Alta 14.692 (?) Media/Baja 14.558 Media/Baja 12.557 Media 14.395 Media 12.324 Baja 7.849 Baja 7.424 Baja. Exclusión social 6.989

RME 1996-2001 0,69 0,94 0,93 0,81 0,70 0,86 1,07 0,95 0,97 0,86 1,37 (!) 1,20 1.03 0,99 1,10 1,09 2,00

ZBS= Zona básica de salud (Decreto 187/1998); Renta FMPC= renta familiar disponible anual per capita (Fuente: Instituto de Estadística Comunidad de Madrid); RME= Razón de mortalidad estandarizada (RME1=sobremortalidad) (Fuente: “Atlas de mortalidad y diferencias socio-econm”. Proyecto MEDEA. Consejeria de Sanidad. Comunidad de Madrid). (En negrilla: zbs seleccionadas para ilustrar la progresión en mortalidad en la figura 1 del viaje en tren por la C-4).

geográfico y social de mortalidad en la Comunidad de Madrid? ¿En la mortalidad por todas las causas? ¿En algunas causas? ¿Es diferente en hombres y mujeres? ¿Cuáles son las causas de estas diferencias? Desigualdades sociales en salud la mayor o menor salud que cada individuo tiene está fuertemente influida por factores como su clase social (de origen y de pertenencia), su género, su nivel educativo, sus condiciones de empleo, su etnia o su situación migratoria. Esto que pudiera parecer una declaración ideológica o política, es una realidad epidemiológica y se ve tozudamente corroborado cuando apreciamos las diferencias en salud entre los grupos sociales y entre los barrios y municipios donde vivimos. También en el caso de la ciudad de Madrid, donde, por ejemplo, según la Encuesta de salud

de la ciudad de Madrid (2005), hay una diferencia en la esperanza media de vida al nacer de casi 4 años entre los residentes en el distrito de salamanca (83 años) y los residentes en el distrito de Villa de Vallecas (79,1 años). En cuanto a la mortalidad, si comparamos el “Plano demográficosanitario del Dr. Hauser” de 1902 con el Atlas de mortalidad de Madrid del proyecto MEDEA (1996-2003), comprobaremos la persistencia secular de las relaciones entre clase social, urbanismo y mortalidad en nuestra capital. Hay una línea de las desigualdades o frontera que divide, a grosso modo, la ciudad (y la Comunidad de Madrid) en un noroeste, con mejores indicadores socioeconómicos y de salud, y un sureste, con peores indicadores. las diferencias en mortalidad, entre territorios no se pueden explicar, en la mayoría de los casos, por una diferente exposición a factores ambien-

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Figura 2: Esperanza media de vida al nacer en 2002, según distritos de la ciudad de Madrid. Fuente: Estudio de salud de la ciudad de Madrid (2005). Madrid salud. Ayuntamiento de Madrid.

tales, ni (por ahora) por un desigual acceso a los servicios sanitarios, sino por el simple hecho que la población de Madrid, al igual que ocurre en otras ciudades, se agrupa residencialmente según su situación socio-económica (es decir, su clase social), debido, sobre todo, a las diferencias espaciales en el precio de la vivienda. Además, los estudios de salud en los que se utilizan variables sociales individuales, revelan diferencias importantes de percepción de la salud, de prevalencia de enfermedades crónicas (como la hipertensión, el colesterol elevado o la diabetes), de obesidad, de discapacidad o de “malos hábitos de salud” (como el sedentarismo, el consumo de tabaco o el insuficiente consumo de frutas y verduras), según nivel de estudios, clase ocupacional y genero. Hablar de diferencias de salud en relación a los determinantes de salud, es hablar de Desigualdades sociales en salud (Dss): las diferencias, sistemáticas y potencialmente evitables, en el estado de salud, entre grupos o subgrupos de población definidos social, económica, demográfica o geográficamente. Diferencias evitables e injustas. Estas desigualdades atraviesan todo el estrato social y no se limitan a los más pobres, a los excluidos sociales o en riesgo de exclusión.

Están suficientemente documentadas en informes como el informe de la Comisión de Determinantes sociales de la OMs y el informe de la Comisión nacional para Reducir las Desigualda-

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ambién hay suficientes evidencias de que las políticas que más impactos tienen en la salud no son las políticas sanitarias, sino las más “corriente arriba”, que determinan el reparto de la riqueza y la igualdad de oportunidades. Por ejemplo, las políticas fiscales, laborales, educativas, sociales, urbanísticas, etc.

des sociales en salud en España (de la que tuve el honor de formar parte). También hay suficientes evidencias de que las políticas que más impactos tienen en la salud no son las políticas sanitarias, sino las más “corriente arriba”, que determinan el reparto de la riqueza y la igualdad de oportunidades. Por ejemplo, las políticas fiscales, laborales, educativas, sociales,

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urbanísticas, etc. Recordemos las estimaciones que hacía hace tres años el epidemiólogo David stuckler en el British Medical Journal: calculaba que por cada 80 € recortados por persona en ayudas a desempleados, discapacitados, jubilados, familias y niños, la mortalidad general puede incrementarse casi un 1% (0,99%), la debida a problemas relacionados con el alcohol puede subir un 2,8%, las muertes por tuberculosis aumentarían un 4,3% y la mortalidad cardiovascular un 1,2% Por ello, cuando debatamos sobre la relación entre crisis y salud, pensemos que el principal coste en salud, en forma de casos evitables de enfermedad y muertes, no vendrá (solo) de los recortes en sanidad, sino (sobre todo) del aumento de las desigualdades sociales en salud. 3

NOTAS i Gran parte de este articulo forma parte de la serie sobre Dss en la Comunidad de Madrid constituida por las 16 entregas editadas en el viejo blog “salud Pública y algo más” (http://www.madrimasd.org/blogs/salud_publica/category/desigualdades-sociales-en-salud-en-lacomunidad-de-madrid) , que también son accesibles en el nuevo blog “salud Pública y otras dudas” (http://saludpublicayotrasdudas.wordpress.com/archiv os-del-viejo-blog/). ii Aquí os confieso que hice una pequeña trampa para forzar el resultado: me centré en la mortalidad en hombres, porque sabia que el gradiente social iba a ser mas claro, que si incluíamos también la mortalidad en mujeres, donde algunos factores, como el peso de la mortalidad por cáncer de mama (con gradiente social inverso) y el menor impacto de los riesgos laborales (en una población con baja tasa de actividad), neutralizan este gradiente social que se ve en la población masculina. iii Ver.: “Atlas de mortalidad y desigualdades socio-económicas en la Comunidad de Madrid” Proyecto MEDEA i. Dirección General de salud Pública. Consejeria sanidad Comunidad de Madrid iv la razón de mortalidad estandarizada (RME), que en inglés se llama Standard Mortality Ratio (sMR), consiste en dividir los muertos observados (los que están registrados como que realmente han muerto en ese ba-

rrio en el periodo de estudio) por los muertos esperados si esa población tuviera el riesgo de morir por cada grupo de edad que se da en una población de referencia, por ejemplo la española (en cierto sentido, los muertos esperados es el número de muertos estándar correspondiente a una población con una determinada proporción de personas de más edad). si los muertos observados son igual a los esperados, la razón toma el valor de 1, lo que significa que el riesgo de morir en ese barrio es el esperado (a esa edad o a ese país). si los muertos observados son más que los esperados, la razón es mayor de 1. lo que significa que esa población tiene una sobre mortalidad, no atribuible a la edad. En sentido contrario, si los muertos observados son menos que los esperados, la razón es menor de uno. Es decir, ese barrio tiene una inframortalidad, no atribuible a la edad. su población es “afortunada”, al tener un menor riesgo de morir, independientemente de la edad. Por supuesto, como sabemos, la fortuna, en este caso, no es equivalente al azar. v no contaremos, a efectos de nuestros propósitos, las estaciones intermedias de El Goloso, usada por los militares de los cuarteles próximos, ni la de Cantoblanco Universidad (que, fundamentalmente, da servicio a la Universidad Autónoma) vi A partir de 2003, el instituto de Estadística de la CM, dejó de publicar los datos de RFMPC desagregada por zbs y secciones censales (¡!!!) vii Hauser, Philih. Madrid desde el punto de vista médicosocial (1902). Edición de Carmen del Moral. Editora nacional, Madrid 1979. viii Atlas de mortalidad y desigualdades socio-económicas de la Comunidad de Madrid (MEDEA). Portal de salud de la Consejería de sanidad. (www.madrid.org/cs/) ix informe OMs (2008) “subsanar las desigualdades en una generación” http://whqlibdoc.who.int/publications/2009/9789243563701_spa.pdf x informe de la Comisión nacional para Reducir las Desigualdades sociales en salud en España. “Avanzando hacia la Equidad. Propuesta de Políticas e intervenciones para reducir las Dss en España” (2010). http://www.mspsi.es/profesionales/saludPublica/prevPromocion/promocion/desigualdadsalud/EquidadsaludyDss.htm xi David stuckler, sanjay Basu, Martin McKee. “Budget crises, health, and social welfare programmes”. BMJ 2010;340:c3311. Accesible en: http://www.bmj.com/cgi/content/full/340/jun24_1/ c3311

Blog “Salud Pública y otras dudas” | http://saludpublicayotrasdudas.wordpress.com/ . Contacto: [email protected] [si quieres saber más sobre Desigualdades sociales en salud, puedes descargarte gratuitamente el libro de Javier segura del Pozo “Desigualdades sociales en salud: conceptos, estudios e intervenciones (1980-2010)”. Universidad nacional de Colombia, Bogotá. en http://saludpublicayotrasdudas.files.wordpress.com/2013/09/portada-desigualdades_final.pdf http://saludpublicayotrasdudas.files.wordpress.com/2013/09/desigualdades-sociales_final.pdf]