HABILIDADES DE ENTREVISTA PARA PSICOTERAPEUTAS

HABILIDADES DE ENTREVISTA PARA PSICOTERAPEUTAS Paco González. Psiquiatra HUPA. Alcalá de Henares. Madrid Alberto Ortiz Lobo. Psiquiatra H La Princesa...
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HABILIDADES DE ENTREVISTA PARA PSICOTERAPEUTAS

Paco González. Psiquiatra HUPA. Alcalá de Henares. Madrid Alberto Ortiz Lobo. Psiquiatra H La Princesa

LENGUAJE Y SALUD MENTAL • La entrevista en SM es el medio por el cual una profesional trata de llevar adelante una serie de objetivos en el contexto de una relación interpersonal que se va construyendo entre un paciente, familia o grupo que solicita ayuda y dicha profesional.

• Común con relaciones sociales: – Utilización del lenguaje, la conversación

• Se diferencia en que la relación es profesional, tiene objetivos profesionales y por tanto es necesariamente asimétrica aunque se intente equilibrar. • La entrevista en SM debe parecer natural y espontánea pero es una comunicación FORZADA.

LENGUAJE Y SALUD MENTAL • Una de las cosas que terapeuta y paciente hacen con más frecuencia durante las sesiones de terapia es hablar – La formación como terapeutas en estos procesos de conversar son realmente escasos, cuando no inexistentes. – Hay otras disciplinas que sí han desarrollado conceptos, términos y procedimientos para entrenar habilidades en actividades como construir frases, contar o escuchar historias, dilucidar significados, establecer conexiones lógicas o manejarse ante equívocos. (Es entrenable)

La terapia consiste :  En transformar y expandir por medios lingüísticos, las narrativas de una persona, aquellas historias que todos sostenemos y que dan sentido a nuestra existencia dentro de la familia y la sociedad.

• “Buscar una razón que sea más fuerte que el azar de vivir es la de una razón narrativa” (Fogwill) • “Como el vino ya está en las uvas quizá nosotros seamos las palabras con las que nos contamos” • "Estamos en plena cultura del envase. El contrato de matrimonio importa más que el amor, el funeral más que el muerto, la ropa más que el cuerpo, la psicoterapia más que la conversación, y la misa más que Dios." (E Galeano) 5

Marco general de la comunicación • El marco general de referencia en toda comunicación terapéutica es el de la libertad. Implica ésta el respeto y aceptación de la libertad de los demás. • Si el marco terapéutico implica poder hablar, pensar, sentir de forma totalmente libre con posibilidad de comunicarlo (o no y de no hacerlo poder buscar razones de por qué) tanto para el paciente como para la enfermera debemos: preguntarnos qué hace que nosotros no seamos capaces de sacar a ese marco pensamientos, emociones muy importantes que la relación está produciendo en nosotras (al igual que hacemos con los pacientes)

Marco general de la comunicación • Admitir errores, decir “no sé”, admitir y tolerar críticas, entender que todo es posible a nivel comunicativo. • Los tres elementos a tener en cuenta en comunicación general son: – Buscar el momento más adecuado para una determinada intervención (hacer una crítica, pedir un cambio…) – No dañar emocionalmente al otro a no ser que quieras hacerlo (pero no es la mejor estrategia si necesitas algo del otro) – Tener claro tu objetivo (cuando discutimos perdemos el objetivo, lo emocional nos saca del objetivo)

LA ACTITUD PSICOTERAPÉUTICA La entrevista con actitud psicoterapéutica centra su atención en la relación con el paciente. La entrevista se desarrolla a través de una conversación que da acceso a una experiencia relacional, que puede permitir transformar la narrativa inicial del paciente por otra, que hace el problema menos doloroso o importante.

LA ACTITUD PSICOTERAPÉUTICA Favorece el cumplimiento de nuestros objetivos de trabajo de manera más eficaz – Fortalece la alianza de trabajo con el paciente – Permite no manejar los problemas que surjan como “personales” sino como parte fundamental del proceso – Evita el queme de la profesional

LA ACTITUD PSICOTERAPÉUTICA

• Diferencias con la psicoterapia

HABILIDADES DE ENTREVISTA • La entrevista como arte

• Arte y entrenamiento

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ENTRENAMIENTO EN HABILIDADES Seleccionar ejercicios pensados para poner en juego y entrenar destrezas que - una vez adquiridas - pueden facilitar el que el terapeuta sortee algunas de las dificultades y problemas que surgirán en el curso de su actividad.

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ENTRENAMIENTO EN HABILIDADES • Primer nivel: habilidades básicas • Segundo nivel: habilidades de acompasamiento y guía • Tercer nivel: habilidades generativas

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HABILIDADES BÁSICAS 1. Trabajo sobre la narrativa del paciente o la terapeuta 1. Habilidades de escucha a. b. c. d.

Actitud general de escucha Atención a lo no explícito Atención a la comunicación no verbal Atención a la respuesta experimentada por la terapeuta

2. Facilitación de la actividad narrativa del paciente a. b. c. d. e. f. g.

Facilitadores no verbales Parafrasear Reflejar empáticamente Recapitular Preguntas abiertas. Clarificación Preguntas cerradas Silencio

3. Facilitación de la generación de narrativas alternativas específicas a. b. c. d.

Informar Dar instrucciones, reforzar y dar feedback Interpretar Confrontar

2. Trabajo sobre la relación terapéutica: la metacomunicación 14

HABILIDADES DE 2º NIVEL •

Es la puesta en juego de las habilidades básicas de forma estratégica para conseguir unos objetivos universales de cualquier entrevista en salud mental

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HABILIDADES DE 2º NIVEL •

Estrategias (verbales y no verbales) – Equilibración (acompasamiento). • •

Mantienen el mismo nivel discursivo Fortalecen la alianza de trabajo

– Desequilibración (guía). • •

Aumentan la complejidad epistemológica del discurso Favorecen el cambio

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HABILIDADES BÁSICAS sobre la narrativa del paciente 1. Habilidades de escucha a. b. c. d.

Actitud general de escucha Atención a lo no explícito Atención a la comunicación no verbal Atención a la respuesta experimentada por la terapeuta

2. Facilitación de la actividad narrativa del paciente a. b. c. d. e. f. g.

Facilitadores no verbales Parafrasear Reflejar empáticamente Recapitular Preguntas abiertas. Clarificación Preguntas cerradas Silencio

3. Facilitación de la generación de narrativas alternativas específicas a. b. c. d.

Dar instrucciones, reforzar y dar feedback Informar Interpretar Confrontar

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HABILIDADES DE PRIMER NIVEL (Básicas) • De escucha • De facilitación de la actividad narrativa • De facilitación de la generación de alternativas

HABILIDADES BÁSICAS sobre la narrativa del paciente 1. Habilidades de escucha a. b. c. d.

Actitud general de escucha Atención a lo no explícito Atención a la comunicación no verbal Atención a la respuesta experimentada por la terapeuta

2. Facilitación de la actividad narrativa del paciente a. b. c. d. e. f. g.

Facilitadores no verbales Parafrasear Reflejar empáticamente Recapitular Preguntas abiertas. Clarificación Preguntas cerradas Silencio

3. Facilitación de la generación de narrativas alternativas específicas a. b. c. d.

Dar instrucciones, reforzar y dar feedback Informar Interpretar Confrontar

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1. HABILIDADES DE ESCUCHA a. Actitud general de escucha – Postura física de la entrevistadora • • • • •

Ángulo-frente Apertura (manos y brazos) Mirada (contacto visual) Relajación Distancia interpersonal

– Actitud interna de la entrevistadora • •

Silencio intrapsíquico Suspensión del juicio o ser especialmente juicioso con el paciente

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SUSPENSIÓN DEL JUICIO

• Ejercicio del cuento “Linda boquita, verdes tus ojos” (Salinger)

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SUSPENSIÓN DEL JUICIO • No habría que negarlo si no suspenderlo. O ser especialmente juicioso con los pacientes. Ampliar y complejizar nuestros juicios. • Las etiquetas: – Generalizan • Ensombrecen otro tipo de comportamientos • Influyen en cómo y qué cosas vamos a resaltar de una persona • Son definiciones circulares que no explican

– Dificultan los acuerdos, las alianzas – Favorecen la búsqueda de décifits, errores que perpetúen la etiqueta (profecía autocumplida) – Provocan desresponsabilización

• El paciente también construye de inmediato etiquetas sobre nosotros • Es necesario para nuestro trabajo: flexibilidad y tolerancia, destrezas de balanceo sobre el paciente y el yo-observador

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Ejercicios de Habilidades de escucha. Suspensión del juicio • Ejercicios sobre viñetas clínicas

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Caso 1 Bruno es un arquitecto que en una primera entrevista cuenta a la terapeuta: “Mi pareja se ha ido con otro hombre y se han marchado con mi hija a Canadá de forma definitiva hace un mes. Mi vida eran ellas y me he quedado sin nada... Entiendo que usted no puede devolvérmelas pero me siento tan triste...” (se le escapa una lágrima)

Caso 2 • Gabriel comenta en la primera entrevista: “La tonta de mi madre no se merecía nada, mientras la pegaba no sentía nada, sólo poder, fuerza. Le di fuerte en la cara y mientras gimoteaba y me rogaba yo me iba sintiendo más tranquilo, mejor. Ahora me obligan a venir aquí porque dicen que estoy loco, y yo me descojono, yo no necesito un loquero”

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Caso 3 • Aurelia tras 6 meses de tratamiento psicoterapéutico: “Es horrible, estoy igual o peor. Tú no sabes lo que sufro, estoy fatal de las piernas, el dolor me sube a la espalda, el cuello, no puedo hacer nada, no salgo, llevo años así, algo tenéis que hacer de una vez si no va a pasar una desgracia ¿Alguna cura habrá para esto? Conozco mucha gente que mejora” 26

Caso 5 Paciente con un cuadro psicótico reagudizado a su psicóloga: “No puedo más. Deja ya de seguirme, de torturarme, ¿hasta cuándo vas a continuar jodiéndome así? Me tienes hasta los cojones y un día de estos ya no voy a quedarme parado y va a pasar algo gordo, ¿me oyes, capulla? Sólo te pido que me dejes en paz. Te tengo detrás en la calle, en casa, por la noche, en mi cabeza, me gritas, me controlas….Basta ya!”

Modos de trabajo sobre los juicios Antes de la atención: - Pensar en su biografía. Buscar su historia. - Pensar en causalidades externas: patología (?) - Intentar pensar desde el rol profesional/despersonalizar (cuidado en satisfacer necesidades psicológicas personales) - Puede ser un reto y una importante fuente de aprendizaje - Pensar en cómo nos hace sentir y para qué y cómo lo hace. Balancear entre confort/disconfort, buscar otras caras de la moneda. - Relajarse (también físicamente), desdramatizar, utilizar el humor, visualizar la sesión, prepararse para lo peor posible y lo mejor, pensar en sentimientos posibles y cómo usarlos técnicamente para el trabajo

Modos de trabajo sobre los juicios Durante la atención: - Poner en práctica lo entrenado previamente. - Muy atentos al “yo observador”: fuente de problemas de manejo (balanceo) y fuente de material de trabajo importantísimo. - Balanceo: - Habilidades de atención plena: Tomar conciencia y alejarse: Trabajo físico: Fijarse al suelo, sentir corporalmente las señales emocionales (p ej engrosar el abdomen, tensionarse y relajarse), técnicas de visualización (túnel, poner lejos, difuminar), mando a distancia. Trabajo cognitivo (volver a ideas trabajadas antes: biografía del paciente, es un trabajo…). Tomar conciencia y acercarse (echase adelante, mirada fija y relajada…). Todo es material analizable, los límites son necesarios para el trabajo y los saltos de ellos deben aprovecharse para trabajar mientras se ponen.

Modos de trabajo sobre los juicios Después de la atención: - Pensar en la sesión. - Permitirse lo que haya ocurrido. Es más útil analizar que juzgarnos (igual que con los pacientes). Supervisar los casos complicados y también los fáciles. Todo es utilizable para el trabajo terapéutico. - Desdramatizar y usar el humor. - Reforzar el balanceo a través de potenciar cualidades en contratransferencias negativas y al contrario. Ser dúctiles y capaces de ver otros lados de la moneda (la cara oculta de la luna). - Si no hay supervisión, generarse espacios para soltar sentimientos y pensar. - Preparar la siguiente sesión.

HABILIDADES BÁSICAS sobre la narrativa del paciente 1. Habilidades de escucha a. b. c. d.

Actitud general de escucha Atención a lo no explícito Atención a la comunicación no verbal Atención a la respuesta experimentada por la terapeuta

2. Facilitación de la actividad narrativa del paciente a. b. c. d. e. f. g.

Facilitadores no verbales Parafrasear Reflejar empáticamente Recapitular Preguntas abiertas. Clarificación Preguntas cerradas Silencio

3. Facilitación de la generación de narrativas alternativas específicas a. b. c. d.

Dar instrucciones, reforzar y dar feedback Informar Interpretar Confrontar

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1. HABILIDADES DE ESCUCHA b. Atención a lo no explícito – – – – –

Discurso incompleto Contenido implícito Discurso evasivo Omisiones Discurso recurrente

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Atención a lo no explícito Un personaje de un cuento de Heinrich Böll se dedica a coleccionar silencios. Le ha tocado vivir en una época y en un país terrible, la Alemania de después de la guerra, y trabaja de locutor en la radio. Una de sus tareas es preparar las cintas grabadas para su emisión. Él debe revisarlas y hacer cortes para evitar las pausas innecesarias. Pero no tira esos trozos. Los guarda en una caja con el propósito de llegar a unirlos algún día y lograr una cinta en que lo único que se oiga es el silencio. La hermosa parábola no ha perdido su vigencia, pues no creo que haya existido un tiempo en el que el silencio esté más desvalorizado que hoy. Los medios de comunicación han transformado al hombre contemporáneo en un ser cada vez más parlanchín y desinhibido, que no tiene problemas en opinar sobre lo primero que se le ponga a tiro, ¿supone esto que hoy en día las palabras estén más valoradas que nunca? Más bien sucede lo contrario, y pocas veces las palabras y las ideas han valido menos. Puede que el antídoto sea coleccionar silencios como hacía el personaje de H. Böll. El silencio es el espacio de la reflexión, pero también del pudor. Por eso todos los que guardan algo valioso hablan en susurros. Es decir, atentos a las voces escondidas que cuentan la verdadera historia

de lo que somos. Gustavo Martín Garzo

Atención a lo no explícito • Discurso incompleto: Aspectos de la conversación que se dan por sobreentendidos por la relación anterior, cultura o microgrupo. Sobreentendidos

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Discurso incompleto Alfredo, un usuario de 30 años en nuestro programa por sintomatología obsesiva “Todo lo dejo sin terminar” Señale la información omitida i) ii) iii)

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Discurso incompleto Alfredo, un usuario de 30 años en nuestro programa por sintomatología obsesiva “Todo lo dejo sin terminar” Señale la información omitida i) ¿A qué tipo de cosas se refiere? ii) ¿Qué entiende por “terminar”? iii) ¿Qué le impide hacerlo?

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Contenido implícito • Contenido implícito: Contenido latente y significados no explícitos

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Contenido implícito Vicente de 34 años en tratamiento por un trastorno depresivo está contando su reacción ante el incendio en el que perdió su casa: “Soy un hombre, no iba a ponerme a llorar. Tuve que resolver la burocracia toda la noche. Por la mañana me fui directamente al trabajo” Señale posibles significados implícitos: i) ii) iii)

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Contenido implícito Vicente de 34 años en tratamiento por un trastorno depresivo está contando su reacción ante el incendio en el que perdió su casa: “Soy un hombre, no iba a ponerme a llorar. Tuve que resolver la burocracia toda la noche. Por la mañana me fui directamente al trabajo” Señale posibles significados implícitos:

i) Comportarse “como un hombre” es algo importante ii) Los hombres no deben expresar sus sentimientos iii) El comportamiento de los hombres no debe afectarse por los acontecimientos 40

Contenido implícito Ricardo intenta explicar lo sucedido el día que le pegó a su pareja: “Entiéndalo… ella no hacía más que llevarme la contraria en público y yo me sentía como un calzonazos”

Señale posibles significados implícitos: i) ii) iii)

Contenido implícito Ricardo intenta explicar lo sucedido el día que le pegó a su pareja: “Entiéndalo… ella no hacía más que llevarme la contraria en público y yo me sentía como un calzonazos” Señale posibles significados implícitos: i) Hay situaciones en que está justificado pegar a las mujeres ii) Todos los hombres se sienten atacados en su autoestima cuando su pareja le lleva la contraria en público iii) Mantener una relación igualitaria con la mujer en la que sea posible discrepar significa ser un calzonazos

Discurso evasivo • Discurso evasivo: Evita selectivamente ciertos temas

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Discurso evasivo Ramón es un hombre de 38 años que sufre una enfermedad crónica y que ha reiniciado una pauta de consumo problemático de alcohol. PSICÓLOGA: ¿Ha sucedido algo últimamente entre su mujer y usted? PACIENTE: Las mujeres, ya se sabe... Si uno necesita confiar en alguien, lo mejor es un amigo de verdad... A mi, Arturo nunca me ha fallado... PSICÓLOGA: Quizás en otro momento podamos discutir eso que dice sobre las mujeres. Me preguntaba si ha sucedido últimamente algo entre usted y Gloria que pueda... PACIENTE: Gloria y yo llevamos casi ocho años juntos... En un matrimonio siempre hay de todo... Ayer leí un artículo en el que hablaba de la convivencia en pareja. Por lo que se ve se han hecho muchos estudios sobre esto en Estados Unidos... A los americanos les gusta medirlo todo. Mis nuevos jefes son americanos y ahora en la empresa quieren medir hasta... 44

Discurso evasivo I) ¿Cuáles son los posibles temas evitados? a. Evita referirse a posibles acontecimientos recientes en su relación con su mujer b. Puede que quiera evitar que se establezcan relaciones entre algo sucedido y su cambio de conducta c. Puede que le avergüence contar algo que ha sucedido II) ¿Que estrategias de evasión utiliza? a. Habla de las mujeres en general y no de su relación personal con la suya b. Habla de su relación entera y no de los sucedido en el momento actual c. Cambia de tema 45

OMISIONES • Omisiones: No mencionar personajes o hechos relevantes

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Localización de omisiones En una primera entrevista “Somos una familia muy unida. Mi padre no hace nada sin consultarlo conmigo y con mis hermanas, y al revés...” ¿Cuál es la información omitida? a.

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Localización de omisiones En una primera entrevista “Somos una familia muy unida. Mi padre no hace nada sin consultarlo conmigo y con mis hermanas, y al revés...” ¿Cuál es la información omitida? a. No ha mencionado a la madre

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DISCURSO RECURRENTE • Discurso recurrente: temas que aparecen reiterados en diferentes escenas

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HABILIDADES BÁSICAS sobre la narrativa del paciente 1. Habilidades de escucha a. b. c. d.

Actitud general de escucha Atención a lo no explícito Atención a la comunicación no verbal Atención a la respuesta experimentada por el terapeuta

2. Facilitación de la actividad narrativa del paciente a. b. c. d. e. f. g.

Facilitadores no verbales Parafrasear Reflejar empáticamente Recapitular Preguntas abiertas. Clarificación Preguntas cerradas Silencio

3. Facilitación de la generación de narrativas alternativas específicas a. b. c. d.

Dar instrucciones, reforzar y dar feedback Informar Interpretar Confrontar

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HABILIDADES DE ESCUCHA

c. Atención a la comunicación no verbal

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COMUNICACIÓN NO VERBAL • De lo que percibimos cuando nos comunicamos las 2/3 partes es comunicación no verbal. • Ante la inconsistencia entre un mensaje verbal – no verbal, predomina el mensaje no verbal. • La manera en que se expresa un mensaje socialmente es mucho más importante que las palabras que se usan. • La comunicación no verbal, y por tanto la comunicación en general es inevitable, no es posible no comunicar. • Los mensajes no verbales son recibidos a menudo de forma no consciente, automática. • Las conductas no verbales provocan normalmente conductas no verbales. 52

FUNCIONES de los mensajes no verbales Según Argyle los usos primarios de la comunicación no verbal en la comunicación humana serían: 1. Expresar emociones 2. Transmitir actitudes interpersonales (gusto/disgusto, dominación/sumisión) 3. Presentar a otros la propia personalidad 4. Acompañar el habla: 1. 2. 3. 4.

Reemplazar la comunicación verbal Enfatizar el mensaje verbal Regular la interacción entre personas Contradecir el mensaje verbal

COMPONENTES de la conducta no verbal • • • • • •

La mirada La expresión facial Los gestos La distancia Contacto físico Apariencia personal (incluyendo características físicas) • Elementos no verbales del habla (tono, velocidad, volumen, timbre, latencias, perturbaciones…) • Reacciones neurovegetativas 54

CLASIFICACIÓN CONDUCTA NO VERBAL 1. MOVIMIENTOS DEL CUERPO O COMPORTAMIENTO CINÉSICO 2. CARACTERÍSTICAS FÍSICAS 3. CONDUCTA TÁCTIL 4. PARALENGUAJE 5. PROXÉMICA 6. ARTEFACTOS 7. FACTORES DEL ENTORNO

Ejercicios de Atención a lo no verbal. Descripción de sentimientos

• Señala los sentimientos que intuyes en los siguientes retratos:

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HH de entrevista para cuidadores de SM

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HH de entrevista para cuidadores de SM

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HABILIDADES BÁSICAS sobre la narrativa del paciente 1. Habilidades de escucha a. b. c. d.

Actitud general de escucha Atención a lo no explícito Atención a la comunicación no verbal Atención a la respuesta experimentada por la terapeuta

2. Facilitación de la actividad narrativa del paciente a. b. c. d. e. f. g.

Facilitadores no verbales Parafrasear Reflejar empáticamente Recapitular Preguntas abiertas. Clarificación Preguntas cerradas Silencio

3. Facilitación de la generación de narrativas alternativas específicas a. b. c. d.

Dar instrucciones, reforzar y dar feedback Informar Interpretar Confrontar

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HABILIDADES DE ESCUCHA d.

Atención a la respuesta experimentada por la profesional (utilización del Yo-observador)

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HABILIDADES BÁSICAS sobre la narrativa del paciente 1. Habilidades de escucha a. b. c. d.

Actitud general de escucha Atención a lo no explícito Atención a la comunicación no verbal Atención a la respuesta experimentada por el terapeuta

2. Facilitación de la actividad narrativa del paciente a. b. c. d. e. f. g.

Facilitadores no verbales Parafrasear Reflejar empáticamente Recapitular Preguntas abiertas. Clarificación Preguntas cerradas Silencio

3. Facilitación de la generación de narrativas alternativas específicas a. b. c. d.

Dar instrucciones, reforzar y dar feedback Informar Interpretar Confrontar

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2.

HABILIDADES DE FACILITACIÓN DE LA ACTIVIDAD NARRATIVA

• Facilitadores no verbales y de intervención verbal mínima • Parafrasear • Reflejar empáticamente • Recapitular • Hacer preguntas abiertas • Hacer preguntas cerradas • Clarificar • Silencio 62

HABILIDADES DE FACILITACIÓN DE LA ACTIVIDAD NARRATIVA a. No verbales y de intervención verbal mínima b. Parafrasear: repetición de la idea que acaba de expresar el paciente con las mismas u otras palabras

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PARÁFRASIS • Paciente: “No pienso volver jamás al grupo ése” • Enfermero: “al grupo ése…” • Paciente: “Las voces me dicen que soy un maricón” • Psicóloga: “Te insultan las voces” 64

PARÁFRASIS • Paciente: “No voy al psiquiatra, paso, no me fío de él y tampoco de ti” • Psicóloga: “No te fías de mi” • Psicóloga: “No quieres ir a ver a tu psiquiatra” • Psicóloga: “No te fías…”

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PARÁFRASIS P: No me gusta nada tener que pincharme cada quince días Enfermera: No te gusta tener que pincharte... E: No te gusta este tratamiento... E: ¿Cada quince días?

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PARÁFRASIS U: Mi madre no para de darme la murga en casa con que no hago la cama y soy un vago... Con el psiquiatra igual, que si me tome las pastillas, que venga a verte a ti... Estoy harto

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PARÁFRASIS a) Puntos clave en la comunicación del usuario i) ii) iii) b) Respuesta de paráfrasis

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PARÁFRASIS a) Puntos clave en la comunicación del usuario • La madre le critica por vago • El psiquiatra le insiste en que haga bien el tratamiento • Está harto de todo esto b) Respuesta de paráfrasis

E: Estás harto E: Tu madre no para de darte la murga E: El psiquiatra te insiste mucho en el tratamiento E: Estás harto de que la gente te diga lo que tienes que hacer (interpretación) 69

Paráfrasis • Gabriel comenta en la primera entrevista: “La tonta de mi madre no se merecía nada, mientras la pegaba no sentía nada, sólo poder, fuerza. Le di fuerte en la cara y mientras gimoteaba y me rogaba yo me iba sintiendo más tranquilo, mejor. Ahora me obligan a venir aquí porque dicen que estoy loco, y yo me descojono, yo no necesito un loquero”

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REFLEJO EMPÁTICO o REFLEJO DE SENTIMIENTOS • • • •

Empatía Aptitud empática Actitud empática Intervención empática – Escucha empática – Respuesta empática

• Reflejo empático – Paráfrasis – Aseveración ____(emoción)____,cuando/porque____(hechos o ideas)______ 72

Términos comunes para designar emociones.

(Carkhuff, 1989; Bermejo y Carabias, 1998; y ampliada)

Felicidad Eufórico Radiante Entusiasmado Alegre Exaltado Gozoso Contento Satisfecho Feliz Encantado Orgulloso Soberbio Enamorado Tranquilo Calmado Respetuoso Fascinado Divertido Atraído Aliviado Congratulado

Tristeza Desesperado Deprimido Destruido Afligido Amargado Desolado Desmoralizado Desalentado Apático Apenado Cansado Indolente Asqueado Arrepentido Defraudado Disgustado

Enfado Furioso Exacerbado Encolerizado Airado Irritado Agresivo Crispado Fastidiado Molesto Iracundo Hastiado Indignado Harto

Susto

Confusión

Aterrorizado Turbado Angustiado Atemorizado Inseguro Ansioso Temeroso Disgustado Intimidado Miedoso Desasosegado Indeciso Vacilante

Aturdido Desconcertado Estupefacto Atontado Desorientado Pasmado Perplejo Dubitativo Incómodo Ido Incierto Perdido

Fortaleza Potente Poderoso Vigoroso Enérgico Capaz Decidido Seguro Optimista Firme Valiente Curioso Sagaz Inteligente Brillante Ecuánime Generoso Honesto Piadoso Sensible Tierno Respetuoso Sincero Solidario Tolerante

Frustración Culpable Amargado Resentido Avergonzado Nostálgico Receloso Insatisfecho Defraudado Engañado Envidioso Celoso Despechado Humillado Aburrido Agresivo Alienado Asqueado Despechado

Debilidad Impotente Oprimido Vacío Inseguro Vulnerable Indeciso Incierto Vacilante Humillado Cruel Ladino Taimado Déspota Grosero Indolente Insensato Mentiroso Pesado Servil Soberbio Sumiso Tosco Zafio

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REFLEJO EMPÁTICO Rosa es un ama de casa de 40 años, con dos hijos. Vive, además, con su madre, que quedó ciega hace dos años. Rosa está en tratamiento desde hace 1 año y está diagnosticada de distimia y trastorno de personalidad. “Allí estaba yo, preparando los canapés para todos, mientras mis hermanos, que sólo vienen a verla por Navidad, charlaban con mi madre, que no hacía mas que mostrarles agradecimiento. Nadie se acordó de mí, nadie me ofreció ayuda” a) Términos a utilizar i) ii) iii) iv)

b)

Respuesta empática

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REFLEJO EMPÁTICO a) Términos a utilizar i) ii) ii) iii)

Furiosa Maltratada Enfadada Explotada

b) Respuesta empática Parece que se sentía enfadada porque su madre mostraba reconocimiento y agradecimiento a otros familiares que se esforzaban por ella menos que usted y ni su madre ni ellos reparaban en que seguía trabajando para todos” 75

REFLEJO EMPÁTICO Adolfo es un joven de 20 años que está en tratamiento por un trastorno bipolar, abuso de sustancias y problemas de conducta: “Sofía me dijo el viernes que no se sentía capaz de comprometerse en ese momento y que era mejor que no saliéramos tanto juntos; el domingo mismo me la encontré en la discoteca besándose con un imbécil”. Términos a utilizar a) b) c) d) Respuesta empática 76

REFLEJO EMPÁTICO Una mujer de 34 años, madre de un psicótico en seguimiento, y con 2 hijos más: “Mi marido se pasa el día quejándose, y yo si le digo algo de mis hijos me dice que no le agobie con tonterías. ¡Cree que lo único importante es él y su trabajo!¡Como si yo me pasara el día pintándome las uñas!. Términos a utilizar

a) b) c) d) Respuesta empática 77

REFLEJO EMPÁTICO Una mujer de 54 años, madre de un paciente, a la nueva cuidadora del programa atención domiciliaria de 25 años: “¿Tienes hijos? Perdona que te lo pregunte, hija, pero es que creo que para entender lo que me pasa es necesario haber pasado por la experiencia de ser madre. El que no ha tenido hijos no sabe lo que es eso”. Términos a utilizar

a) b) c) d) Respuesta empática

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REFLEJO EMPÁTICO Un hombre de 47 años con un cuadro psicótico agudo: “Le digo que me persiguen, no le estoy mintiendo, no estoy loco”. Términos a utilizar

a) b) c) d) Respuesta empática 79

REFLEJO EMPÁTICO Un hombre de 29 años en tratamiento psicoterapéutico por un cuadro depresivo: “No valgo para nada, todo en mi vida ha salido mal, estoy como de interino de siempre. Le aseguro que pienso constantemente en la muerte como un descanso que no me merezco”. Términos a utilizar

a) b) c) d) Respuesta empática 80

Reflejo empático • Gabriel comenta en la primera entrevista: “La tonta de mi madre no se merecía nada, mientras la pegaba no sentía nada, sólo poder, fuerza. Le di fuerte en la cara y mientras gimoteaba y me rogaba yo me iba sintiendo más tranquilo, mejor. Ahora me obligan a venir aquí porque dicen que estoy loco, y yo me descojono, yo no necesito un loquero”

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HABILIDADES DE FACILITACIÓN DE LA ACTIVIDAD NARRATIVA d. Recapitulación O resumen. Es una síntesis de algo comunicado previamente, a través de una intervención más larga o intercalada. Se compone de una o más paráfrasis o reflejos empáticos, generalmente.

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RECAPITULACIÓN Una mujer de 26 años, en tratamiento por un trastorno grave de personalidad desde hace 2 años: PACIENTE: ¡Estoy tristísima, no tengo ganas de nada.! ¡Estoy cansada de luchar! PSICÓLOGA: Pero ayer me dijiste que estabas bien y que habías pasado bien las vacaciones. P: Sí. Ayer estaba mejor. Cuando estoy un poco mejor, puedo disimular y poner buena cara. Ps: ¿Te ocurrió algo ayer? P: Nada. Bueno... Me enfadé con mi madre. Ps: Cuéntame exactamente lo que pasó. P: Bueno: Llegó propaganda de un curso de quiromasaje. Sabes que yo ya he hecho alguno. Se me da muy bien. Mi madre me dijo que ahora que estoy bien, que haga algo útil.. No se entera de que estoy fatal. ¡No puedo hacer un curso! Ps: Y ¿Qué le dijiste? P: Me puse furiosa. Siempre lo pago todo con mi madre, que es la única que me ha cuidado. Mi padre no me ha hecho nunca ni caso. Ps: ¿Puede tener esto algo que ver con que hoy estés triste? 84 P: Creo que sí. Me sentí una desalmada, una injusta y una mierda.

RECAPITULACIÓN a) Principales informaciones proporcionadas por el paciente i) ii) iii) b) Escriba su recapitulación

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RECAPITULACIÓN a) Principales informaciones proporcionadas por el paciente i) Su madre le pidió algo que ella no podía hacer ii) Ella se enfadó iii) Se siente culpable por ello b) Escriba su recapitulación Me quieres decir que te encuentras mal desde ayer, porque cuando sentiste que tu madre te estaba pidiendo algo que te parecía que no podías hacer, tu, te dejaste arrastrar por tu enfado, y la pagaste con la única persona que ha estado a su lado en los momentos difíciles. 86

HABILIDADES DE FACILITACIÓN DE LA ACTIVIDAD NARRATIVA e. Preguntas abiertas – – – – – – –

¿Qué es? Fórmula Utilidad Problemas del ¿por qué? Relevancia Pertinencia La clarificación 87

PREGUNTA ABIERTA Me tomé las malditas pastillas que me mandaron en urgencias, pero no sé ni por qué lo hice. No estoy seguro de que sea esto lo que necesito. Vale: estoy deprimido. Pero debería ser capaz de salir por mí mismo” a) Información adicional a requerir i) ii) iii)

b) Pregunta abierta

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PREGUNTA ABIERTA a) Información adicional a requerir i) ¿Que medicación es? ii)¿Cómo le ha sentado? iii) ¿Que significa para él resolver su problema tomando fármacos? b) Pregunta abierta No está muy convencido de querer seguir tomando la medicación (paráfrasis). Parece que se siente incómodo resolviendo su problema con un fármaco (reflejo) ¿Qué querría decir para usted que fuera de un tratamiento farmacológico de lo que se sirviera para resolver su problema? 89

HABILIDADES DE FACILITACIÓN DE LA ACTIVIDAD NARRATIVA Clarificar – – – –

¿Qué es? Los sobreentendidos Interés Fórmula

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CLARIFICACIÓN Un varón de 23 años responde a nuestra pregunta sobre el motivo de su ingreso en nuestra unidad: “Siempre he tenido depresiones” a) ¿Qué habría que clarificar? i) ii) b) ¿Cómo solicitaría la clarificación? 91

CLARIFICACIÓN Un varón de 23 años responde a nuestra pregunta sobre el motivo de derivación: “Siempre he tenido depresiones” a) ¿Qué habría que clarificar? i) ¿Desde cuando es siempre? ii) ¿A qué llama depresiones? b) ¿Cómo solicitaría la clarificación? ¿Cómo son esas depresiones? 92

HABILIDADES DE FACILITACIÓN DE LA ACTIVIDAD NARRATIVA f. Preguntas cerradas – ¿Qué es? – Características

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PREGUNTA CERRADA La hija de un inmigrante sudamericano que consulta por un trastorno de la conducta alimentaria “Vinimos porque allí no teníamos de qué vivir. Me gusta este país. Pero echo de menos a mi familia” a) Información adicional a requerir i) ii) iii) b) Pregunta cerrada

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PREGUNTA CERRADA La hija de un inmigrante sudamericano que consulta por un trastorno de la conducta alimentaria “Vinimos porque allí no teníamos de qué vivir. Me gusta este país. Pero echo de menos a mi familia” a) Información adicional a requerir i) Cuánto tiempo hace que vinieron ii) Quiénes vinieron iii) Quiénes quedaron en su país b) Pregunta cerrada ¿Cuánto tiempo hace que llegaron aquí? 95

HABILIDADES DE FACILITACIÓN DE LA ACTIVIDAD NARRATIVA g. Silencio – Interpretaciones – Interés

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Silencio • “Mantente callado si no puedes mejorar el silencio” • “El silencio es oro y la palabra plata” (Proverbio árabe) • “Somos dueños de lo que callamos y esclavos de lo que decimos”

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Silencio • “Nunca una palabra pronunciada ha prestado tantos servicios como, en muchas ocasiones, una palabra que se ha sabido retener. Pues si siempre es posible, en el futuro, decir lo que se ha callado, nunca puede considerarse como secreto aquello que se ha dicho: el murmullo se expande y, al poco tiempo, todo el mundo está al corriente. De manera que, por esta razón, creo que si bien necesitamos a los hombres para aprender a hablar sólo junto a los dioses podemos aprender el arte de callar” (Plutarco, La palabrería)

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HABILIDADES BÁSICAS sobre la narrativa del paciente 1. Habilidades de escucha a. b. c. d.

Actitud general de escucha Atención a lo no explícito Atención a la comunicación no verbal Atención a la respuesta experimentada por el terapeuta

2. Facilitación de la actividad narrativa del paciente a. b. c. d. e. f. g.

Facilitadores no verbales Parafrasear Reflejar empáticamente Recapitular Preguntas abiertas. Clarificación Preguntas cerradas Silencio

3. Facilitación de la generación de narrativas alternativas específicas a. b. c. d.

Dar instrucciones, reforzar y dar feedback Informar Interpretar Confrontar

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HABILIDADES DE FACILITACIÓN DE LA GENERACIÓN DE NARRATIVAS ALTERNATIVAS ESPECÍFICAS

• • • • • •

Informar Dar instrucciones Reforzar Dar feedback Interpretar Confrontar 100

INFORMACIÓN • INFORMACIÓN: Pretende facilitar al paciente la identificación de las opciones de que dispone, el tener conocimiento de los elementos que le permiten evaluar las razones para escoger entre una y otra, o cuestionar concepciones erróneas sobre la naturaleza de las mismas. • Diferenciar información y consejo. • La comunicación de malas noticias

101

INFORMACIÓN • Rol playing de información a un paciente que ingresa en un dispositivo o programa de tratamiento de salud mental

102

DAR INSTRUCCIONES • La terapeuta proporciona al paciente una información que tiene como objetivo indicarle el modo en el que puede realizar una determinada tarea.

103

DAR INSTRUCCIONES • Son pautas específicas, normalmente verbales, que anteceden a la conducta. Es, en definitiva, la descripción de una conducta (con sus términos antecedenteconducta-consecuencia) • Se suelen utilizar para explicar el modo o la utilización de otros procesos (de evaluación o terapéuticos): – Rellenar registros o un autoinforme, o enseñar a autoobservarse – Describir conductas concretas que se quieren instaurar, bajo qué circunstancias y qué resultados tendrán – Dentro de una norma (conductas gobernadas por reglas)

• Podemos favorecer la disminución de comportamientos inadecuados y aumentar la de adecuados. 104

DAR INSTRUCCIONES • Deben ser claras y entendibles • Dejar claro todos los pasos • Asegurarnos que las han entendido perfectamente • No dar muchas instrucciones en una misma sesión

105

DAR INSTRUCCIONES •



• •

“Para rellenar el registro de la actividad diaria es mejor que lo hagas todos los días a la misma hora, que escribas lo que haces en cada momento…lee primero cada apartado, intentar no copiar lo del día anterior, cada día es algo distinto y trae el registro a la cita del jueves” “Vas al despacho del psiquiatra, esperas a que salga, te levantas y le dices si, por favor puede hacerte una receta de la inyección … si te la hace vas a la farmacia, compras la inyección, vuelves a verme a mi y te la pongo …cuéntame Marisa qué es lo que vas a hacer ahora cuando salgas de mi despacho” “Si vienes bajo los efectos del alcohol no podré atenderte” (mejor que “No puedes venir aquí bajo los efectos del alcohol”) “Cuando llegues tienes que acercarte al mostrador y explicar a quien esté que te quieres apuntar a la biblioteca, debes llevar dos fotos de carné. Se lo entregas y esperas que te den el carné para poder sacar libros. Si te atascas, tienes dudas o problemas se lo dices a la persona que te atiende …¿Bien, Pedro? ¿alguna duda? Cuéntame tú ahora qué tienes que hacer para apuntarte a la biblioteca” 106

REFUERZO O RECOMPENSA • Objetivos: – Hacer sentir bien (objetivo facilitador de narrativa) – Favorecer un clima facilitador de la comunicación – Conseguir que una determinada conducta se fije y se tienda a repetir (esa y no otras) (facilitador y también de cambio)

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REFUERZO O RECOMPENSA • Método: – Buscar el momento adecuado: • Preparar la situación • Después de realizar la conducta

– Que impacte emocionalmente • Argumentar por qué nos agrada y qué • Ser específico y discriminativo • No exagerado

– Uso y formas de hacerlo: • Contar con el paciente. Pedirle opinión • Agradecer su esfuerzo en algo aunque los resultados no sean los esperados por el terapeuta o incluso el propio paciente. • Reconocimiento de algo que se es o tiene o hace • Elogios honestos y sinceros de alguna cualidad, habilidad o comportamiento

108

REFUERZO O RECOMPENSA • Ejemplos: – “Me gustaría conocer tu opinión sobre la forma en la he llevado el tratamiento hasta este momento” – “Te agradezco que me hayas llamado para cambiar la cita pasada sin embargo….” – “Te felicito por el esfuerzo que has hecho, soy consciente del trabajo que te ha costado hacer esta terapia” – “Me gusta que estés siendo honesto conmigo y que me digas que te pareció fatal lo que hice ayer al coger el teléfono mientras me hablabas” 109

REFUERZO O RECOMPENSA • Ventajas: – El paciente se siente mejor a nuestro lado, puesto que no sólo le señalamos o interpretamos problemas o ambigüedades sino también que puede ser fuente de satisfacción en los demás. – Repetirá más la conducta reforzada. – Le hacemos ver que todo en la vida es complejo y tiene más de una perspectiva, tanto él como nosotros mismo. – Hacemos un modelado mostrándole cómo puede uno enfrentarse a una crítica. 110

REFORZAR Y DAR FEEDBACK • “Feedback” es un término inglés acuñado por la cibernética que viene a definir el proceso de información por el cual un sistema se regula continuamente. • Lo utilizamos para describir la habilidad del entrevistador que le permite informar al paciente sobre su comportamiento con el fin de motivarle a progresar. • Tiene al mismo tiempo la función de incentivo para la que conducta siga en la misma línea de acción y de estimulación de conductas alternativas. 111

REFORZAR Y DAR FEEDBACK • Luisa lleva meses tratando de que Juanjo acuda a los seguimientos con regularidad. Hasta ahora, le llamaba en la misma mañana para recordarle la cita. La última vez acordaron que dejaría de llamarle de forma que fuese adquiriendo más autonomía en ese aspecto. A la siguiente cita llega dos horas tarde. 112

REFORZAR Y DAR FEEDBACK • Paco está tratando de que Miguel se integre en las actividades de los sábados del centro de la tercera edad del pueblo. En la cita anterior acordaron que se apuntaría a un campeonato de mus. En esta cita Miguel le dice: “Fui al centro el jueves y pasé un rato fatal. No me enteraba donde había que apuntarse, no veía nadie que me ayudara. Le pregunté al conserje y me indicó un tablón en la pared. Me apunté al final de la lista. Pero el sábado ya no tuve ganas de ir y me quedé en casa”. 113

REFORZAR Y DAR FEEDBACK • Cuando José le pregunta a Sara si se está tomando la medicación, Sara primero contesta que sí, que claro que sí, que porqué se lo pregunta. Tras insistir un poco y comentar con ella que como estaba teniendo efectos secundarios..., Sara reconoce que ha dejado de tomarse parte de la medicación porque le cuesta mucho levantarse por la mañana. 114

REFORZAR Y DAR FEEDBACK • Arcadi lleva meses en un grupo de habilidades sociales. En esta sesión se está trabajando el mantener una conversación a través de hacer preguntas abiertas y se hace hincapié a la comunicación no verbal. En el rolplaying Arcadi le ha preguntado al compañero cómo decidió ir al cine cuando a él no le gusta mucho y estuvieron hablando del tema durante más de 15 minutos. Según percibieron los compañeros y la psicóloga la postura fue algo rígida y poco expresiva apenas sin gestos y la mirada muy fija. 115

REFORZAR Y DAR FEEDBACK • Marisa es un mujer de 43 años con rasgos obsesivos de personalidad y en tratamiento por un cuadro depresivo: • “Me cuesta decirle esto pero me sentí muy mal cuando en la última sesión cogió usted el teléfono y habló con alguien animadamente mientras yo le estaba contando mi vida” 116

INTERPRETACIÓN • • • • •

¿Qué es? Paráfrasis, reflejo empático, interpretación Pertinencia Efecto Tipos especiales: – Metáforas – Metacomunicaciones

117

INTERPRETACIÓN • INTERPRETACIÓN: Intervención del terapeuta que apunta a un significado de un elemento narrativo que no es accesible para el paciente. • Existe una relación entre la estructura de la paráfrasis, el reflejo y la interpretación.

INTERPRETACIÓN • Sería una nueva definición de la realidad planteada como hipótesis. • En un sentido amplio cualquier señalamiento que hacemos al paciente aportando algo nuevo que él no ha traído a la consulta sería una interpretación.

INTERPRETACIÓN • La interpretación sería hacer ver un nexo entre algo que el paciente no sabe y algo que trae o es visible. • Este nexo se realiza desde cualquier modelo: entre el síntoma por el que demanda ayuda y aspectos de su biografía, de su sistema cognitivo de pensamiento, o de aprendizaje, o en el aquí y el ahora de la relación terapéutica…

• Dependiendo de la proximidad del nuevo significado a la narrativa del paciente, la interpretación será más o menos potente o desafiante

INTERPRETACIÓN • Pertinencia – Dentro del proceso psicoterapéutico – Dentro de la sesión

• Construcción – Lenguaje – Formulación como hipótesis o pregunta

• Valor: no de verdad sino de utilidad – Función ordenadora – Función estimulante

• Efecto

TRIÁNGULO DEL CONFLICTO

Defensa

Angustia

Impulso

TRIÁNGULO DE LAS PERSONAS

Rels Actuales

Rel Terapéutica

Rels Antiguas

TRIÁNGULO DEL CONFLICTO EN CADA VÉRTICE DEL TRIÁNGULO DE LAS PERSONAS Rels Actuales

Rel Terapéutica

A

D

D

A

I

I D

A I

Rels Antiguas

INTERPRETACIÓN • Pertinencia – Dentro del proceso psicoterapéutico – Dentro de la sesión

• Construcción – Lenguaje – Formulación como hipótesis o pregunta

• Valor: no de verdad sino de utilidad – Función ordenadora – Función estimulante

• Efecto

INTERPRETACIÓN PSICODINÁMICA (3) Un varón de 35 años en psicoterapia por un cuadro de ansiedad, había crecido con un padre que siempre se mostró muy orgulloso de él, pero que le exigía que se mostrara siempre muy fuerte. En una entrevista que se produce después de un cambio de cita para el que el paciente aceptó una fecha que luego hubo de cambiar por teléfono, porque coincidía con un viaje de su trabajo, contó que la semana anterior había aceptado que su jefe le asignara a él sólo un proyecto que no estaba siendo capaz de sacar adelante un equipo de dos personas y que la había pasado prácticamente sin dormir. Llegó a la entrevista extenuado porque el fin de semana, que estaba agotado, su suegra le pidió que le arreglara el jardín e invirtió en ello todo el día.

INTERPRETACIÓN PSICODINÁMICA (3) a)

¿Qué aspectos de significado no explicitados podrían identificarse?

i) Existe un patrón de emociones y comportamientos que puede encontrarse en su modo de actuar con su padre cuando era niño, y, ahora, con su suegra, su jefe y el terapeuta. ii) Cuando se siente sobreexigido por una persona a la que respeta, teme que hacerlo notar le haga desmerecer a sus ojos, se calla y trata de complacerle hasta extenuarse

INTERPRETACIÓN PSICODINÁMICA (3) b)

Escriba una respuesta de interpretación

...Así que según hemos visto lo que sucede es que, precisamente cuando desearía pedir algo a alguien que vive como un superior, por temor a que la expresión de debilidad que supondría tener que pedir ayuda le haga desmerecer a sus ojos, se calla y actúa como si no necesitara nada, aunque desfallezca en el intento. Hemos visto que esto es lo que le llevó a actuar como lo hizo con su jefe la semana pasada y con su suegra el domingo. Es también lo que hizo que se comportara como lo hizo conmigo cuando tratamos de su cambio de cita. Y básicamente es el mismo esquema que funcionaba con su padre cuando tenía que aguantar la marcha con los pies destrozados por temor a que le repitiera que quejarse no era de hombres y que no volvería a salir con usted...

INTERPRETACIÓN • En términos distintos: P ej Luborsky – “Hasta ahora hemos hablado de un montón de cosas. Sin embargo hay una que me llama la atención porque se repite una y otra vez y me parece que tiene que ver con lo que le hizo venir a consulta: Me parece como si usted deseara una relación en la que pudiera expresar libremente sus necesidades para que la otra persona le ayudara a satisfacerlas, pero usted teme que si lo hace, estas personas puedan sufrir, sentise molestas o enfadarse con usted, de modo que se calla, no dice lo que quiere, hace lo que le parecen que quieren los otros, y se siente frustrada, desilusionada e irritada con usted misma…”

129

INTERPRETACIÓN O cualquier intervención que aporte un significado nuevo: “Parece que se ha quedado arraigada en su mente la idea más o menos de “si me porto bien, me querrán”. Por eso, si aparece en su vida alguien importante para usted que no la quiere, empieza a preguntarse qué es lo que ha hecho mal y se siente culpable y triste, y en ocasiones se deja maltratar porque siente que de algún modo se lo merece”

130

INTERPRETACIÓN • “Lo que se le desencadena en espacios abiertos es, como hemos visto, una reacción que sería normal si estuviera ante un peligro. Lo que le pasa es que la reacción aparece cuando la situación objetiva no es peligrosa. Parece que su organismo, y todavía no sabemos cómo, ha aprendido de forma errónea que ciertas situaciones no peligrosas lo son y reacciona como si así fueran. Tendrías que reaprender que puedes enfrentarte a esa situación de otra manera sin llegar a considerarla tan peligrosa, y quizá en eso podríamos ayudarte”.

131

INTERPRETACIÓN • “Tengo la sensación que entre ustedes hay una regla que impidiera a cualquier miembro de la familia expresar su malestar a otro para evitarle hacerle daño”.

132

INTERPRETACIÓN • “Cada vez que le hablo de su padre se tensa y evita mirarme, ¿se ha dado cuenta de esto?” • “Creo que en realidad lo que le está sucediendo en que se siente incómodo viniendo aquí y siento que no se atreve a comunicármelo” 133

INTERPRETACIÓN • “Me llama la atención que siempre que le suceden cosas exitosas las atribuye a condiciones externas a usted y cuando le pasan cosas horribles las atribuye a condicionantes exclusivamente suyos”

134

INTERPRETACIÓN • Otros ejemplos: – “Cada vez que te enfadas, dejas la medicación y dejas de venir a vernos perjudicándote tú” – “No me parece que el problema sea sólo los efectos secundarios del tratamiento, me parece que no tienes claro por qué venir” – “Es cierto que tú lo sientes como absolutamente real pero me pregunto si, al igual que otras veces, forman parte de los síntomas de tu enfermedad” – “Me da la sensación de que no haces las tareas porque te gusta ver a tu madre enfadada contigo” – “Te encuentro muy alterado y puede ser porque me has dicho que has dejado el tratamiento esta semana” – “Cada vez que te nombro las pastillas o el psiquiatra te enfadas” – “Cuando te pasas el día sin hablar con nadie y enfadado entonces no duermes en toda la noche” – “Creo que el problema no es tu compañero de habitación, llevas tiempo que no aguantas a nadie y es posible que estés empezando a ponerte mal de nuevo”

• Acabar siempre con una pregunta tipo: ¿No crees?¿qué te parece a ti?¿Te has dado cuenta tú de eso? ….

135

INTERPRETACIÓN. Metáforas • • • • •

Uso de METÁFORAS Definición Características Uso en la entrevista Refranes, cuentos, películas, personajes, canciones, inventadas... • Ejercicio de construcción de metáforas

136

PARÁFRASIS, REFLEJO, INTERPRETACIÓN En cada uno de los ejemplos que siguen identifique: 1. Puntos clave en la comunicación del paciente 2. Emociones implicadas 3. Posible significado personal A continuación escriba sus propias: 1. Respuestas de paráfrasis 2. Respuestas de reflejo empático 3. Interpretación (En términos de la historia biográfica personal, el pensamiento, la cultura, el sistema de relaciones o el sistema de creencias) 137

PARÁFRASIS, REFLEJO, INTERPRETACIÓN Oriol: “Primero se muere mi madre de un ataque al corazón y ahora vas tú, Montse y me dices que te vas a trabajar a no sé dónde. ¿Y ahora qué mierda de psicóloga me va a ver? ¿Sabes lo que te digo?, que no merece la pena, no vuelvo más y ya está.

138

PARÁFRASIS, REFLEJO, INTERPRETACIÓN 1. Puntos clave en la comunicación del paciente 2. Emociones implicadas 3. Posible significado personal A continuación escriba sus propias: 1. Respuestas de paráfrasis 2. Respuestas de reflejo empático 3. Interpretación • Creo que es muy doloroso para ti asumir estas pérdidas y prefieres pensar que tu madre se murió y yo me voy con el propósito de dañarte. • Me sorprende Oriol que cuando las cosas a tu alrededor no van bien y te sientes solo y dañado lo tiras todo por la borda, hasta lo que más te puede ayudar 139

PARÁFRASIS, REFLEJO, INTRERPRETACIÓN José es un hombre de 53 años a quien se le ha diagnosticado una enfermedad oncológica: “Salí pronto de mi casa, porque allí estaba de más. Me he pasado la vida trabajando. Me fui de mi primer empleo, porque me ponían demasiadas trabas a lo que yo quería hacer. Me establecí por mi cuenta y puedo decir que no le debo nada a nadie. Me gusta lo que hago. Hay gente que después de una enfermedad como la mía se dedica a hacer otras cosas. Yo no soporto.., lo que llevo peor es que algo o alguien me diga el tiempo que voy a vivir.... Por eso vine aquí, para que me ayuden con la ansiedad que siento sobre todo por la noche..”

PARÁFRASIS, REFLEJO, INTRERPRETACIÓN

• • • • • •

Puntos clave Emociones implicadas Posible significado personal Paráfrasis Reflejo empático Interpretación (en términos de la historia biográfica personal, el pensamiento, la conducta, el sistema de relaciones o el sistema de creencias)

PARÁFRASIS, REFLEJO, INTRERPRETACIÓN Puntos clave i) Es una persona muy activa. Aguantará mal la inactividad que le impone la enfermedad. Valora mucho la autonomía y la independencia ii) No soporta los límites impuestos. Intenta vivir en la ilusión de la omnipotencia iii) La enfermedad desafía los dos presupuestos. Pide ayuda para controlar la ansiedad Emociones implicadas El aumento de la conciencia de la mortalidad le genera ansiedad, miedo y rabia

PARÁFRASIS, REFLEJO, INTRERPRETACIÓN

Posible significado personal José ha cimentado su autoestima en la autonomía, independencia y capacidad de hacer cosas. Es posible que eso lo hubiera aprendido en un hogar donde se sintió desatendido de niño (“estaba de más”). La limitación que él anticipa que le va a suponer la enfermedad le coloca en una situación de dependencia y necesidad de cuidados que para él es una situación nueva, que le genera ansiedad y que puede reactivar ese sentimiento infantil de “estar de más” (ser una carga, no ser querido etc..) del que ha huido toda su vida.

PARÁFRASIS, REFLEJO, INTRERPRETACIÓN

Paráfrasis Parece José que se ha pasado la vida trabajando, intentando ser usted su propio jefe, marcándose usted sus propios límites y que ahora, que la enfermedad lo haga, le genera ansiedad

Reflejo empático (Después de lo anterior) ...Y se siente usted temeroso del futuro y rabioso con la vida

PARÁFRASIS, REFLEJO, INTRERPRETACIÓN Interpretación (En términos de la historia biográfica personal, el pensamiento, la conducta, el sistema de relaciones o el sistema de creencias) “Es posible que a lo largo de su vida haya aprendido a sentirse como una carga cuando usted era todavía un niño y se sentía desvalido. Quizás por eso se ha pasado la vida desafiando cualquier limitación que se le impusiera. Eso le hacía sentirse más seguro. Con la enfermedad usted puede volverse a sentir como ese niño desvalido y teme ser considerado de nuevo como una carga por sus personas queridas, por eso se siente ansioso y rabioso con esta limitación que le impone la vida.”

EJERCICIO DE REFLEJO, CONSEJO HUMOR E INTERPRETACIÓN

1. 2. 3. 4. 5. El

En grupos de 5, uno cuenta una situación interpersonal que le resulte problemática. Los demás le hacen de una a tres preguntas que les resulten pertinentes. Cada uno de ellos le devuelve una de las posibles respuestas: Un reflejo empático Un consejo Una visión humorística Una interpretación Una interpretación metafórica ó una metacomunicación primer miembro cuenta al grupo cómo le ha hecho sentirse cada una de las respuestas recibidas. El grupo discute por qué.

CONFRONTAR • ¿Qué es? • Contradicciones en las narrativas del paciente – Contradicciones entre contenidos del discurso verbal – Contradicciones entre un contenido del discurso verbal y la descripción verbal de una comportamiento – Discrepancia entre el contenido verbalmente expresado y el comportamiento no verbal – Contradicciones entre dos comportamientos no verbales

• Precauciones 147

CONFRONTAR Lucía es una joven de 23 años con un trastorno de la conducta alimentaria que había solicitado para hoy una cita extra con su enfermera del programa porque se encontraba muy mal. Llegó veinte minutos tarde y comenzó a comentar el resultado de las elecciones municipales. a)

b)

Enumere los aspectos a confrontar i) ii) iii) Escriba su posible respuesta de confrontación

148

CONFRONTAR a)

Enumere los aspectos a confrontar i) Dice necesitar hablar algo suyo con suma urgencia ii) Llega tarde iii) Habla de cosas que no tienen que ver con ella

b)

Escriba su posible respuesta de confrontación “Me pregunto que hace que después de haber experimentado tanta necesidad de acudir aquí precisamente en este momento, pierda parte del tiempo disponible retrasándose y luego emplee parte del resto en comentar cosas que usted no puede cambiar” 149

CONFRONTAR Tamara es una mujer de 30 años con una anorexia restrictiva crónica. Durante las vacaciones ha perdido 3 kilos, con un IMC de 17. PSICÓLOGA: “Entonces, has perdido 3 kilos este verano” TAMARA: “Pero 3 kilos es muy poco” PSICÓLOGA : “¿Cuánto pesas?” TAMARA: “Treinta y nueve” PSICÓLOGA : “¿Cómo te sentirías si pesases cuarenta y dos?” TAMARA: “¡Qué horror!” PSICÓLOGA : “¿Te parece mucho?” TAMARA: “Una barbaridad” Aspectos a confrontar

a) b) c) Respuesta de confrontación 150

CONFRONTAR Un hombre de 31 años, casado, es ingresado por problemas con el alcohol y enfermedad mental crónica. Durante un paseo de salida de la unidad: PACIENTE: “Al volver de aquella discusión hubiera necesitado que mi mujer estuviera conmigo, que habláramos, que me mimara....Pero ella me dio un beso de rutina y siguió con sus cosas”. PSICÓLOGA : “¿Le dijiste lo que pasaba, cómo se sentía?” PACIENTE: “No me preguntó”. Aspectos a confrontar a) b) c) Respuesta de confrontación 151

ERRORES FRECUENTES 1. 2. 3.

Convertir la entrevista en un interrogatorio Hacer juicios críticos Aceptar toda la responsabilidad en la relación con el usuario (relación maternal o paternal) a. b. c.

4.

Dar consejos Proponer objetivos no suscitados por el usuario Ofrecer falsas seguridades

Respuesta desde la persona y no desde la persona en el rol profesional

a. Preguntas inapropiadas o irrelevantes b. Uso inadecuado del humor c. Utilización improcedente del pudor o las buenas maneras d. Minimización e. Uso extemporáneo del consuelo o tranquilización e. Autorrevelación inapropiada 5. Pasar por alto las emociones 6. No personalizar 7. Intervenciones generadoras prematuras 8. Abrumar con excesiva información 9. Dejar pasar por alto comentarios intensos sobre el programa, el centro, o la profesional 10. Perder el objetivo de la entrevista

ERRORES FRECUENTES a) ¿Qué posibles errores se han cometido? b) ¿Cómo podrían estos errores repercutir negativamente en el proceso psicoterapéutico? c) Escribe una respuesta alternativa a la propuesta en el ejemplo

153

ERRORES FRECUENTES Juana es una mujer de 35 años madre de dos niños de 5 y 3, que es derivada a seguimiento con el diagnóstico de trastorno distímico. Acaba de ser atendida por el servicio de oncología en el que le está siendo aplicada quimioterapia postmastectomía por un cáncer de mama. • JUANA: No soporto la idea de que esto puede salir mal... • PSICÓLOGO: ¡No piense en eso, mujer! Está usted en manos de los mejores oncólogos, verá como todo sale bien. • JUANA: No puedo evitarlo. Tengo mucho miedo • PSICÓLOGO : Con eso no gana nada, tiene que ser optimista, hacer lo que le digan los médicos y olvidarse. • JUANA: Lo intento, pero no me lo puedo quitar de la cabeza... • PSICÓLOGO : Tiene que hacer por distraerse. En el grupo ha dicho que le gusta el cine. Hágase de un buen videoclub y aproveche para ver todas las películas que no pudo ver en su momento 154

ERRORES FRECUENTES a) ¿Qué posibles errores se han cometido? b) ¿Cómo podrían estos errores repercutir negativamente en el proceso de seguimiento? c) Escribe una respuesta alternativa a la propuesta en el ejemplo

155

ERRORES FRECUENTES • ¿Que posibles errores se han cometido? – – – – –

i) No explorar los sentimientos ii) Ofrecer falsas seguridades iii) Dar consejos iv) Minimizar el problema v) Inculpar al paciente (enjuiciar)

• ¿Cómo podrían estos errores repercutir negativamente en el proceso de seguimiento? – La paciente puede no sentirse comprendida y no considerar que el psicólogo tendría que estar ofreciendole un lugar para expresar y compartir sus sentimientos. Puede dudar de su sinceridad (le está negando la gravedad de su situación). Su incapacidad para seguir los consejos del tutor (que seguramente ya se los han dado otras muchas personas) puede vivirla como un motivo más para la autoinculpación. No va a hablar de sus temores, el psicólogo no se va a enterar y no podrá plantearse objetivos terapéuticos a la paciente. 156

ERRORES FRECUENTES • Escribe una respuesta alternativa a la propuesta en el ejemplo – Comprendo que esté asustada y preocupada, con todo lo que está pasando usted. Y comprendo que le cueste hablar de ello. Pero, si vamos a intentar trabajar para que se sienta mejor, nos será útil que intente explicarme exactamente a qué es a lo que llama salir mal y qué es exactamente lo que viene a la cabeza. (...) – ¿Y, qué diría que es lo que siente en ese momento?

157

ERRORES FRECUENTES • Francisca es una mujer de 31 años en seguimiento por un cuadro psicótico crónico y que ingresa en la unidad de agudos por reagudización tres meses después de haber tenido su primera hija. • • •

FRANCISCA: A veces no me importaba nada, ¡Nada! Ni siquiera la niña. El viernes pasado vi el reloj... Y sabía que le tocaba una toma, pero como no lloraba, me la salté. Psicóloga: Pero Francisca. Eso no puede ser. No puede usted dejar a una niña de tres meses sin comer FRANCISCA: Ya le dije que no valgo como madre ¡En realidad no valgo para nada!

158

ERRORES FRECUENTES a) ¿Que posibles errores se han cometido? b) ¿Cómo podrían estos errores repercutir negativamente en el proceso de seguimiento? c) Escribe una respuesta alternativa a la propuesta en el ejemplo

159

ERRORES FRECUENTES • ¿Que posibles errores se han cometido? – i) No explorar – ii) Enjuiciar

• ¿Cómo podrían estos errores repercutir negativamente en el proceso de seguimiento? • La paciente puede limitar la expresión de sus sentimientos y la relación de sus problemas por miedo a ser criticada por la psicóloga. Puede dejar de verla como una aliado para verla como alguien a quien tiene que dar cuentas. La actuación del celador puede apoyar los sentimientos de culpa y minusvalía de la paciente. Favorece el aislamiento, el aislamiento de la paciente y disminuye la confianza con el equipo. 160

ERRORES FRECUENTES • Escribe una respuesta alternativa a la propuesta en el ejemplo • “¿Cómo le parece que pudo pasarle una cosa así? (...) ¿Cómo se siente ahora, al contarme esto? (...) ¿Que es lo que sentía entonces? (...) ¿Que es lo que piensa ahora de ello? (...) ¿Que piensa que podría ayudarle en una situación así?”

161

ERRORES FRECUENTES • Javi es un chico de 17 años. Vive de “okupa” con otros compañeros. Lleva el pelo pintado de colores llamativos y está anillado en muchas partes de su cuerpo. Acude a su médico de cabecera: • Javi: Me siento muy cansado • MAP: Ya veo, ¿consumes algún tipo de tóxico? • Javi: No, de verdad. Es que estoy de exámenes y me siento muy flojo.. • MAP: Sabes que el consumo de tóxicos es lo que se relaciona con más frecuencia con el cansancio que me cuentas. Es importante que seas honesto conmigo para que te pueda ayudar. • Javi: Ya te digo que no consumo nada…bueno, si acaso un porro compartido antes de dormir pero nada más. • MAP: No sé si conoces el síndrome amotivacional causado por el consumo de cannabis...

ERRORES FRECUENTES a) ¿Que posibles errores se han cometido? b) ¿Cómo podrían estos errores repercutir negativamente en el proceso psicoterapéutico? c) Escribe una respuesta alternativa a la propuesta en el ejemplo

ERRORES FRECUENTES • • • •

¿Que posibles errores se han cometido? i) Enjuiciar ii) No explorar ¿Cómo podrían estos errores repercutir negativamente en el proceso psicoterapéutico? • El paciente se puede sentir incomprendido por su médico y dejar de ir a la consulta y generalizar su experiencia otros contextos médicos, de forma que evite consultar por evitar sentirse enjuiciado

ERRORES FRECUENTES • Escribe una respuesta alternativa a la propuesta en el ejemplo – Estás en época de exámenes y estás cansado. Cuéntame ¿que número de horas duermes en esta época?, ¿Son exámenes muy importantes los que estás haciendo?, ¿Te generan mucho estrés? , ¿Has consumido algo para luchar contra el cansancio?

ERRORES FRECUENTES •

Marta es una popular presentadora de televisión que es traída a Urgencias por haber realizado una tentativa de suicidio tras una ruptura sentimental. – – –

– – –

– – – – –

Marta: ¡Que vergüenza que ahora todo el mundo se enterará! Terapeuta: ¡Esperemos que, al menos, no salga en su propio programa de televisión! Marta: Me lo tengo merecido. Por imbécil. Creo que si me hubiera querido suicidar de verdad, lo hubiera conseguido. Se ve que solo pretendía llamar la atención de Jesús.. Terapeuta: ¿De Jesús Ramírez? ¿El famoso corredor de rallies? Marta: Sí, si.. ¿cómo lo sabe? Terapeuta: Leí un rumor en una revista hace unos meses Yo soy un gran aficionado a las carreras de coches. Incluso yo mismo corro, como aficionado claro.... Marta: Pues hace unos meses aún no salíamos.. Terapeuta: ¿Ah, no? ¿Cuándo empezó la relación entre ustedes? Marta: Hace un mes, más o menos Terapeuta: ¿Le acompañó entonces en la final de Sydney? Marta: Si. Allí estuvimos juntos...

ERRORES FRECUENTES a) ¿Que posibles errores se han cometido? b) ¿Cómo podrían estos errores repercutir negativamente en el proceso psicoterapéutico? c) Escribe una respuesta alternativa a la propuesta en el ejemplo

ERRORES FRECUENTES •

¿Que posibles errores se han cometido? – – –



Hace un uso inadecuado del humor No explora los sentimientos de la paciente Hace preguntas irrelevantes para la situación actual que solo reflejan la curiosidad personal del terapeuta Hace autorrevelaciones inadecuadas

ERRORES FRECUENTES • •

¿Cómo podrían estos errores repercutir negativamente en el proceso psicoterapéutico? La paciente no tiene oportunidad de hablar de sus íntimos sentimientos, ni siquiera de las circunstancias que la llevaron al intento autolítico. El uso inadecuado del humor puede acrecentar sus sentimientos de vergüenza y de automenosprecio. Las preguntas irrelevantes al servicio de la curiosidad del terapeuta y no de las necesidades de la paciente, pueden potenciar un sentimiento de ser utilizada por éste. Lo mismo ocurre con la autorrevelación inadecuada. La paciente puede decidir no iniciar un tratamiento o someterse a ese tipo de relación terapéutica en que no está siendo considerada como persona, sino como fuente de autoestima para el terapeuta, que se siente más importante tratando a una persona popular. Es, incluso factible que este terapeuta pueda cometer algunas violaciones éticas como hablar del tratamiento de esta paciente entre su círculo de amigos, como forma de sentirse también importante con ellos.

ERRORES FRECUENTES Escribe una respuesta alternativa a la propuesta en el ejemplo • No se si algún periodista puede haberse enterado. Lo que si le garantizo es que en la relación con usted, yo estoy obligado por el secreto profesional a no revelar nada de lo que usted me confíe. Así que espero que me pueda hablar con la mayor apertura y confianza posible sobre lo ocurrido... Qué hizo que usted tomará la decisión de tomarse pastillas...Qué cree que buscaba con ello... Era la primera vez que lo pensaba o llevaba tiempo rondándole en la cabeza esta idea... Que cree que ha tenido que ver la relación con Jesús en su decisión de tomarse pastillas..

ERRORES FRECUENTES •

En el pasillo de la unidad de agudos, María, paciente psicótica con una niña pequeña, habla con Elena, la residente de guardia, sobre su miedo al ingreso, y las repercusiones laborales y familiares que podría tener la estancia en la unidad. – –

– – – – – – –

María: Elena, estoy aterrorizada.. Residente: Venga, mujer, si van a ser pocos días. Yo te aseguro que no te va a pasar nada.. María: ¿De verdad? ¿Estás segura? Me tranquiliza que me digas eso... Residente: Qué es lo que te da miedo? María: No sé, ¿Y si no salgo nunca, pierdo a mi hija o el trabajo o las dos cosas? Residente: ¿Te da miedo quedarte loca para siempre? María: Mucho... Residente: Parece que te gusta darle vuelta a las cosas y eso no te va resultar útil, nadie sabe lo que va a ocurrir con cada uno, olvídate, es mejor no pensar María: Lo sé, lo sé, pero no puedo.. 171

ERRORES FRECUENTES a) ¿Que posibles errores se han cometido? b) ¿Cómo podrían estos errores repercutir negativamente en el proceso de seguimiento? c) Escribe una respuesta alternativa a la propuesta en el ejemplo

172

ERRORES FRECUENTES •

¿Que posibles errores se han cometido? – – –

Ofrece falsas seguridades Hace intervenciones generadoras prematuras. Enjuicia No explora

173

ERRORES FRECUENTES • •

¿Cómo podrían estos errores repercutir negativamente en el proceso psicoterapéutico? La oferta de seguridades que da la residente se basa en que la persona acepte su palabra, se entregue a ella o dependa de su palabra o presencia para calmarse, no de una discusión de la situación que atraviesa la paciente. No explora la situación de la paciente. Además, en caso de alguna complicación en el ingreso, el resultado puede ser el de una pérdida de esa confianza en la residente y el equipo “que no cumplió su palabra de que no iba a ocurrir nada”. La relación que genera esa intervención es una relación de dependencia, paterno-filial. Después la residente enjuicia e interpreta de forma prematura dificultando la comunicación, expresión de sentimientos con libertad y cerrando la entrevista.

174

ERRORES FRECUENTES • Escribe una respuesta alternativa a la propuesta en el ejemplo – Qué es lo que más temes de este ingreso.. ¿Has pasado por otros?... Cuéntame cómo fueron... Quizás podría ayudarte a controlar tu ansiedad de aquí a mañana que hables con tu psiquiatra que Pilar le enseñe unas respiraciones sencillas y poniéndote una medicación relajante para que puedas pasar la noche más segura ¿qué te parece? Ahora quizá podríamos hablar de cómo puedo ayudarte sobre tus temores con tu hija y en el trabajo... 175

HABILIDADES BÁSICAS sobre la narrativa del paciente 1. Habilidades de escucha a. b. c. d.

Actitud general de escucha Atención a lo no explícito Atención a la comunicación no verbal Atención a la respuesta experimentada por el terapeuta

2. Facilitación de la actividad narrativa del paciente a. b. c. d. e. f. g.

Facilitadores no verbales Parafrasear Reflejar empáticamente Recapitular Preguntas abiertas. Clarificación Preguntas cerradas Silencio

3. Facilitación de la generación de narrativas alternativas específicas a. b. c. d.

Dar instrucciones, reforzar y dar feedback Informar Interpretar Confrontar

176

EL YO OBSERVADOR • Los profesionales de ayuda escuchan y participan de relatos con mucha carga emocional y mucha influencia para el curso de su vida • El entrenamiento del profesional no ha de orientarse a que esas emociones no aparezcan, sino a que sean reconocidas por él o ella y utilizadas a favor del trabajo con el paciente • No experimentar emociones en nuestro trabajo puede ser una señal de alarma de desgaste profesional 177

EL YO OBSERVADOR • El profesional de ayuda psicológica ha de: – Reconocer sus emociones – Plantearse en que medida tales sentimientos se corresponderían con la respuesta que probablemente hubiera experimentado la mayoría de las personas si se encontrara en esa situación y en que medida responde a algo más personal suyo

• A esta capacidad le llamamos el Yo observador • Se entrena mediante la supervisión, los ejercicios experienciales y la terapia personal 178

TIPOS DE CONTRATRANSFERENCIA (Beitman y Yue 1999) 1. Originadas por la percepción de deseos del paciente que representan su pauta problema • •

Complementarias Concordantes

2. Originadas por patrones de comportamiento, las necesidades, conflictos o angustias del terapeuta • • •

Necesidades interpersonales Opciones profesionales y eventos vitales Sistema de valores

3. Interactiva 179

EL YO OBSERVADOR • ¿Cómo llegas a esta profesión? • ¿Cuáles son tus áreas de vulnerabilidad como profesional? • ¿Cuáles son las situaciones de riesgo para cualquier profesional?

180

EL YO OBSERVADOR 1. ¿Cómo es que he llegado a esta profesión? –

Reflexión sobre las motivaciones implícitas en la elección de rol: cuidador y receptor de ayuda Ejercicio de Toma de conciencia

– • • • •

¿Qué estás haciendo ahora? ¿Qué sientes tú en este momento? ¿Qué estás tratando de evitar? ¿Qué quieres tú que esperas tú de mí? 181

EL YO OBSERVADOR • Reconocimiento de nuestro trabajo como contexto de riesgo, pero también como fuente de desarrollo personal. • Trabajar en grupos secuencias clínicas y contestar. a. ¿Qué está sintiendo en ese momento el entrevistador? b. ¿Qué está haciendo? c. ¿Su conducta o parte de su conducta se está derivando de ese sentimiento?. d. Si la contestación es “sí” ¿qué está intentando evitar ese tutor? e. ¿Su conducta está respondiendo a las necesidades de su cliente? ¿o a las suyas propias? f. ¿Qué posibles riesgos entraña para el desarrollo del trabajo la actuación en base a los sentimientos del profesional? 182

EJERCICIOS SOBRE HABILIDADES DE ENTREVISTA SOBRE EL TRABAJO EN LA RELACIÓN TERAPÉUTICA (Uso de Yo Observador) Lea cada viñeta y, como en el ejemplo, señale en qué medida atribuiría a cada una de las categorías de reacciones del profesional lo experimentado por éste.

1. Una PIR de 31 años está tratando a un paciente con un cuadro depresivo y síntomas ansiosos. El paciente lleva 6 meses de tratamiento y tiene buena relación con el centro en general y con su terapeuta en particular. Durante la sesión la PIR le encuentra silencioso, inquieto, algo azorado. Cuando le pregunta por las causas de su inquietud, el paciente relata, como de pasada, haber buscado contacto físico aparentemente casual con su hija de 13 y, también como de paso, dice haberse recreado en fantasías de forzarla a tener relaciones sexuales desde hace años.. 183

EJERCICIOS SOBRE HABILIDADES DE ENTREVISTA SOBRE EL TRABAJO EN LA RELACIÓN TERAPÉUTICA (Uso de Yo Observador) •

La PIR se siente furiosa y asqueada internamente con el paciente



¿En qué medida podríamos pensar que esta es una reacción (marque una X a la izquierda de la aseveración adecuada)? –

Atribuible a las características de la narrativa del paciente • •



Atribuible a características personales de la monitora • • •



Concordante Complementaria A sus necesidades interpersonales A acontecimientos de su vida personal o profesional A su sistema de valores

Atribuible a una interacción inesperada que pone de manifiesto una complementariedad entre las dos personas. 184

EJERCICIOS SOBRE HABILIDADES DE ENTREVISTA SOBRE EL TRABAJO EN LA RELACIÓN TERAPÉUTICA (Uso de Yo Observador)

2. En el mismo caso anterior, justo tras la interacción referida, la psicóloga, temiendo que si pregunta por estos hechos el paciente reaccione con vergüenza, se complique mucho la sesión, pueda hablarle de sus fantasías con ella misma o pueda originar un cuadro difícil de manejar en el paciente (ya ha pasado otras veces con él), opta por no hacer ningún comentario y comienza a preguntarle por sus gustos y aficiones. 185

EJERCICIOS SOBRE HABILIDADES DE ENTREVISTA SOBRE EL TRABAJO EN LA RELACIÓN TERAPÉUTICA (Uso de Yo Observador) •

¿Cómo pensáis que se siente esta psicóloga?



¿En qué medida podríamos pensar que esta es una reacción (marque una X a la izquierda de la aseveración adecuada)? –

Atribuible a las características de la narrativa del paciente • •



Atribuible a características personales de la monitora • • •



Concordante Complementaria A sus necesidades interpersonales A acontecimientos de su vida personal o profesional A su sistema de valores

Atribuible a una interacción inesperada que pone de manifiesto una complementariedad entre las dos personas. 186

EJERCICIOS SOBRE HABILIDADES DE ENTREVISTA SOBRE EL TRABAJO EN LA RELACIÓN TERAPÉUTICA (Uso de Yo Observador) 3. Una psicóloga de 29 años acaba de tener su primer hijo y hace 2 días que se incorporó a trabajar después de su permiso de maternidad. Aún no sabe bien cómo va a reorganizar su vida profesional y su reciente maternidad y está preocupada por lo que la maternidad pueda limitar su desarrollo profesional. El paciente es un hombre de 36 años que acude por un cuadro adaptativo tras tener a su segundo hijo. En una entrevista de evaluación con la psicóloga refiere sentirse relegado en la relación con su mujer después de la llegada de su hijo. Le dice que su mujer sólo se ocupa de su trabajo, de su niño, de ser madre, que se ha desprendido de él y que cree que él no tiene interés para ella. EDUCADORA: A lo mejor Gerardo estás reclamando demasiada atención GERARDO: ¿Tendría que aguantarme, entonces? E: Es posible que tu mujer esté demasiado sobrecargada entre su trabajo y su hijo. G: Ya, yo ya sé que soy una carga más para ella.

Discutir si los sentimientos de la cuidadora en este caso concreto han podido influir en la interacción descrita y de qué forma.

187

EJERCICIOS SOBRE HABILIDADES DE ENTREVISTA SOBRE EL TRABAJO EN LA RELACIÓN TERAPÉUTICA (Uso de Yo Observador)

4. Un psicólogo de 25 años que trabaja en una miniresidencia como educador proviene de un medio familiar en el que era el pequeño de 4 hermanos. Frente a sus hermanos mayores “exitosos” él nunca se sintió tenido en cuenta. Sus opiniones nunca contaban en su familia de origen. La familia entiende que su vida es algo rara y marginal y que aunque podía haber aspirado a más se ha quedado en nada. Hoy atiende a una mujer que lleva 3 meses en la MR y que mantiene una buena evolución y mejoría. 188

EJERCICIOS SOBRE HABILIDADES DE ENTREVISTA SOBRE EL TRABAJO EN LA RELACIÓN TERAPÉUTICA (Uso de Yo Observador) PACIENTE: Hoy no he dormido bien. Psicólogo: ¿Qué ha ocurrido? P: Mira, yo creo que tendría que cambiarme de habitación, llevo ya 3 meses con las mismas compañeras y me molestan, no las aguanto. Me gustaría probar en otra cama. Ps: Ya sabes, Matilde, que aquí no puedes decidir tú dónde duermes y con quién. P: No, no, no es eso. Ya llevo tiempo aquí y es una idea que tengo que creo que me vendría bien. Ps: Ya, pero ya sabes, las normas,… pero bueno, cuéntame…¿qué tal en estos días que no he estado por aquí? P: Nada, pero me gustaría que pensarais lo del cambio de habitación. Ps: Mira, a mí sinceramente no me parece. Se supone que las normas están por una razón, nosotros sabemos por qué lo hacemos y aunque tú en este momento no entiendes la razón es así, Matilde, ¿no? P: Sí, claro. Pero por probar en otra cama no perderemos nada. Ps: Mira, estás muy pesada con el tema, ya está bien, vamos a dejarlo, las cosas son así y punto, no tengo por qué darte más explicaciones ¿queda claro?. P: No he querido molestarte. Ps: No, no es una molestia…Cuéntame ¿qué pasó esta semana? Discutir si los sentimientos de la educador en este caso concreto han podido influir en la interacción descrita y de qué forma. 189

EL YO OBSERVADOR Nuria de 35 años, está en tratamiento psicoterapéutico breve encuadrada en 12 sesiones por un cuadro depresivo desencadenado por su separación matrimonial. En la cuarta sesión… T: …me comentaste que tu padre había fallecido de un infarto cuando tú tenías 8 años, ¿cómo fue la relación con él hasta entonces? N: (Mira a la terapeuta un instante y, de pronto, rompe a llorar desconsoladamente) T: (Guarda silencio) N: (Después de llorar un rato y todavía entre sollozos y avergonzada) Perdóname por ponerme así, esto no me ha sucedido nunca. T: No te preocupes mujer. No hay nada que perdonar. N: ¡Qué vergüenza! Y tú teniendo que aguantar estos numeritos… (Recomponiéndose) T: De verdad, no pasa nada, no te preocupes. N: Gracias. (Ya recompuesta) La verdad es que estos días ya estaba mejor, ¿sabes? T: ¿Ah si? ¿Y a qué crees que es debido?

EL YO OBSERVADOR 2. ¿Cuáles son tus áreas de vulnerabilidad como profesional? –

¿Hice o dije esto en interés de mi cliente o respondiendo a mis propias necesidades?



Ejercicio del “Cumplimiento de los temores y deseos a través del trabajo de ayuda”. Escena temida y escena deseada •

Desafío a la competencia y búsqueda de culpables –



Asumir responsabilidad sobre el curso de la terapia –



Te voy a pegar/Puedo controlar la conducta y emociones de los demás

Búsqueda de poder –



Me he enamorado de ti/No me perturban las preguntas personales

Agresividad –



Estoy bloqueado/Siempre sé lo que tengo que hacer en cada momento

Violación de límites –



Eres un incompetente/Puedo evitar el sufrimiento de los demás

Me siento indefenso/Soy poderoso y admirado

Control de las emociones –

Me siento indiferente a las emociones que escucho/Me desbordo 191

EL YO OBSERVADOR 3. ¿Cuáles son las situaciones en el trabajo terapéutico que generan más riesgo para cualquier profesional? –

Situaciones en las que el trabajo puede convertirse en un contexto de riesgo para la mayoría de los profesionales. • • • •

La escucha de situaciones traumáticas, catastróficas, de víctimas de violencia humana o natural La sobrecarga de una escucha emocionalmente implicada Ser el profesional la víctima de amenazas o violencia Participación emocional en el sufrimiento, la muerte y la enfermedad de la otra persona 192

TRABAJO SOBRE LA RELACIÓN TERAPÉUTICA

Trabajo sobre la relación terapéutica • Trabajo sobre la narrativa del paciente • Trabajo sobre la relación terapéutica

HABILIDADES BÁSICAS 1. Trabajo sobre la narrativa del paciente o terapeuta 1. Habilidades de escucha a. b. c. d.

Actitud general de escucha Atención a lo no explícito Atención a la comunicación no verbal Atención a la respuesta experimentada por el terapeuta

2. Facilitación de la actividad narrativa del paciente a. b. c. d. e. f. g.

Facilitadores no verbales Parafrasear Reflejar empáticamente Recapitular Preguntas abiertas. Clarificación Preguntas cerradas Silencio

3. Facilitación de la generación de narrativas alternativas específicas a. b. c. d.

Dar instrucciones, reforzar y dar feedback Informar Interpretar Confrontar

2. Trabajo sobre la relación terapéutica: la metacomunicación 195

INTERPRETACIÓN • METACOMUNICACIÓN – Qué es – Utilidad

196

INTERPRETACIÓN. Metacomunicación • Destreza del entrevistador mediante la cual hace saber al paciente algo que está ocurriendo implícitamente en la relación entre ambos.

197

INTERPRETACIÓN. Metacomunicación La usamos habitualmente cuando: – Cuando el paciente hace alusión a nosotros o al equipo o a nuestro trabajo – Cuando la entrevista se atasca y no se sale del mismo tema, no avanza o se da vueltas a lo mismo

198

INTERPRETACIÓN. Metacomunicación • Angustia su utilización • No es de uso social amplio • Es muy útil para situaciones difíciles y comprometidas • Requiere un yo observador muy desarrollado • Hay que utilizarla en el momento que se produce la interacción, no es útil a posteriori

199

INTERPRETACIÓN. Metacomunicación Podemos hacer la intervención: – Señalando un sentimiento o pensamiento que nos produce determinada conducta del paciente: “Me asustas cada vez que me dices eso, ¿te das cuenta?” “Me parece que es fácil decir algo que te enfade, ¿no tienes tú esa sensación?” – Señalando el posible sentimiento o pensamiento que le produce al paciente determinada conducta nuestra: “Siento que cada vez que te hablo de tu mujer te pones tenso y evitas mirarte, ¿te has fijado?” – Señalando una idea o imagen de lo que nos está pasando como pareja cuidador-paciente: “Creo que estamos jugando al ratón y al gato, ¿no te parece?” “Tengo la impresión que estamos todo el rato peleándonos” 200

INTERPRETACIÓN. Metacomunicación -

-

-

Tengo que interrumpirte cada vez que quiero preguntarte algo ¿te has dado cuenta de esto? Me silencias cada vez que me cuentas tus desgracias ¿te das cuenta? Me parece que tengo que medir constantemente lo que digo como si fácilmente pudiera equivocarme contigo ¿cómo lo ves tú? Percibo ahora mismo como si te estuvieras alejando de la mi ¿lo notas? Me resulta muy incómodo cada vez que te refieres a mi físico y me pregunto si lo haces porque te sientes más seguro y me controlas mejor manteniendo una corta distancia conmigo y así no profundizar en tu dolor. Me parece que no vamos a ninguna parte por este camino ¿qué opinas tú? 201

Trabajo sobre la relación terapéutica • Se necesita un Yo observador sensible y activado de forma constante (la conciencia en acción) • Entrenamiento (no se emplea socialmente) • Angustia su utilización. Se trata de comunicarle al paciente las transacciones o mensajes implícitos que se están dando mientras se construye la relación. • Es difícil construir estas intervenciones por culpabilizantes. Safran habla de metacomunicación

Trabajo sobre la relación terapéutica Teoría Relacional El terapeuta y paciente participan continuamente en una configuración relacional que no pueden ver y el proceso conducente a la comprensión y desenredo de esta configuración en un mecanismo central en el cambio.

Trabajo sobre la relación terapéutica • Las intervenciones intentarían dar un sentido subjetivo a algo que ocurre en la relación y que no es explícito. • Se remarca la subjetividad del terapeuta y se abre un camino a la exploración, no a la resolución (como a veces pretenden las interpretaciones de la transferencia clásicas)

Trabajo sobre la relación terapéutica • Las interpretaciones de la transferencia ofrecen conjeturas sobre el significado de la interacción apoyándose en la experiencia del paciente en la relación. • Las metacomunicaciones exigen mayor inferencia, mayor inmediatez y puede incluir revelación de la contratransferencia (“siento que usted me silencia”, ”siento como si fuera fácil decir algo que la ofendiera”), u otra forma de feedback (”percibo como si ahora mismo estuviera usted alejándose”, ”tengo la imagen de los dos luchando”).

Trabajo sobre la relación terapéutica • Principios generales – Cómo intervenir y orientarse – Foco y atención – Expectativas

• Principios específicos – Concienciación – Comunicación

Principios generales Cómo intervenir y orientarse

1. Explorar transmitiendo “tanteo” – Invitar al paciente a participar en un esfuerzo colaborador – Sentir de forma genuina que la intervención es provisional y exploratoria

Principios generales Cómo intervenir y orientarse

2. Establecer una sensación del “nosotros” – Invitar siempre al paciente a unirse al terapeuta para comprender el dilema que comparten

Principios generales Cómo intervenir y orientarse

3. No asumir, de entrada, paralelismos con otras relaciones – Algunos patrones que se producen en la terapia se generalizan a otras situaciones, pero otros pueden no hacerlo – Los intentos prematuros del terapeuta por identificar patrones suelen ser experimentados como culpabilizantes por el paciente

Principios generales Cómo intervenir y orientarse

4. Subrayar la propia subjetividad – Esto es particularmente importante cuando hay tensión en la relación terapéutica – Ayuda a establecer un rol más igualitario en la relación – “Se me ocurre...”, “Estoy pensando que...”, “A mi parecer...”, “A mi entender...”

Principios generales Cómo intervenir y orientarse

5. Enfatizar la conciencia más que el cambio – En lugar de transmitir al paciente que su estilo debería cambiar, pretendemos traer a su conciencia y estimular su curiosidad sobre la experiencia interna asociada con su estilo

Principios generales Cómo intervenir y orientarse 6. Basar todas las formulaciones en la conciencia de los propios sentimientos – Cualquier formulación no cimentada de esta forma corre el riesgo de ser distorsionada – Lo peligroso es no ser conscientes de nuestros sentimientos y actuarlos sin darnos cuenta

Principios generales Cómo intervenir y orientarse 7. Comenzar ahí donde estemos – La intervención siempre debería surgir a partir de una inspiración del momento – Lo que es verdad en una sesión puede no serlo más tarde en la misma sesión – Los terapeutas deben comenzar por aceptar y elaborar sus propios sentimientos en la inmediatez del momento y no tratar de ser alguien que no son

Principios generales Cómo intervenir y orientarse 8. Aceptar responsabilidad de la propia contribución a la interacción – Ayuda a los pacientes a ser más conscientes de sentimientos que no pueden articular por temor a las consecuencias interpersonales – Puede validar las percepciones del paciente sobre lo que sucede y ayudarles a ganar confianza – Los terapeutas reducen las dudas que tienen los pacientes sobre si mismos y, por tanto, su necesidad de autoprotegerse

Principios generales Foco y atención 1. Foco en el aquí y en el ahora – En el momento presente y no en sesiones anteriores o en otro punto de la sesión – Se tiende a desviar este foco por la ansiedad que produce, tanto en el terapeuta como en el paciente

Principios generales Foco y atención 2. Foco en lo concreto y específico – La concreción fomenta una conciencia experiencial frente a la especulación intelectualizada y abstracta – La concreción y especificidad ayuda a que el paciente se convierta un observador de su propia conducta y promueve un tipo de conciencia plena que fomenta el cambio

Principios generales Foco y atención 2. Foco en lo concreto y específico – “Lo que está diciendo en este momento me parece algo abstracto” – “¿Es usted consciente de estar evitando ahora mismo la expresión de sentimientos negativos?”

Principios generales Foco y atención 3. Calibrar la sensación intuitiva de afinidad – En la medida que los pacientes se sientan seguros, aceptados y validados por el terapeuta, les costará menos acceder a su experiencia interna de un modo genuino – En la medida que los terapeutas contactan con su experiencia interna, experimentarán una mayor sensación de afinidad relacional con el paciente

Principios generales Foco y atención 4. Evaluar la respuesta del paciente a las intervenciones – ¿Utiliza el paciente las intervenciones del terapeuta como estímulo para profundizar en la exploración? – ¿Se defiende o se autojustifica? – ¿Aprueba con excesiva inmediatez en un acto por pretender ser un “buen paciente”? – ¿Responde o no responde?

Principios generales Foco y atención 5. Examinar cómo experimenta el paciente las intervenciones – ¿Ha experimentado la intervención del terapeuta como crítica, culpabilizadora o acusadora? – ¿La ha experimentado como dominante, exigente o manipuladora?

Principios generales Expectativas 1. Reconocer que la situación está en constante cambio – Hay que tratar de usar cualquier cosa que surja en el presente como punto de partida – El reconocimiento y la aceptación plenas de una situación permiten al terapeuta liberarse emocionalmente para observar y practicar nuevas posibilidades – La situación se halla en un continuo ir y venir

Principios generales Expectativas 2. Esperar que los intentos de resolución conducirán a más rupturas – La metacomunicación puede estar inconscientemente motivada por la ira o la revancha – La intervención es sólo un paso en el proceso de desenmarañamiento, no la última intervención posible – Esto permite al terapeuta ser más libre para ser creativo y experimental

Principios generales Expectativas 3. Esperar que se repita el mismo impás – Pero relacionarse con él de forma inédita y no como la simple repetición de otro previo – Contemplar cada impás con “mente de principiante” (llena de posibilidades) y no con “mente de experto” (una única verdad)

Principios generales Expectativas 4. Esperar la desesperación – Los periodos de desesperación y desmoralización son parte del proceso – La iluminación llega cuando uno abandona toda esperanza de que las cosas sean diferentes

Principios específicos Concienciación

1. Conciencia de los sentimientos, imágenes y fantasías – Reconocer los sentimientos y experiencias internas que el paciente evoca en el terapeuta

Principios específicos Concienciación 2. Conciencia de las tendencias de acción – ¿Le gusta al terapeuta dominar al paciente? – ¿Justificarse a si mismo? – ¿Mostrar acuerdo con el paciente? – ¿Tratar de obtener la aprobación del paciente? – ¿Poner peros al paciente o “pinchar su globo”?

Principios específicos Concienciación 3. Conciencia retrospectiva de las propias acciones – Obviamente, la conciencia sigue muchas veces a la acción – Lo peor es no tener ninguna conciencia de nuestras actuaciones, ni siquiera a posteriori

Principios específicos Concienciación 4. Identificación de los señaladores interpersonales – Son las conductas y comunicaciones específicas del paciente que evocan los sentimientos del terapeuta. – Identificarlos ayuda al terapeuta a desenmarañarse de la configuración relacional comenzando a clarificar los elementos a los que reacciona. Además ya puede anticiparlos y no actuar automáticamente

Principios específicos Concienciación 4. Identificación de los señaladores interpersonales – El identificar estas conductas y comunicaciones ayuda al terapeuta a articular los sentimientos que le evocan – Los señaladores interpersonales son potenciales accesos a las matrices relacionales del paciente (esquemas relacionales, patrones y respuestas características)

Principios específicos Comunicación 1. Revelar la experiencia o reconocer las propias acciones – Comenzar compartiendo la propia experiencia (sentimientos, imágenes, fantasías o descripciones de sus propias acciones) • Subrayando que esa experiencia no está causada exclusivamente por el paciente • No hay garantía de que esta experiencia ayude a arrojar luz sobre lo que está sucediendo en la interacción

– Seguir con el examen de aspectos de la experiencia del paciente que puedan relacionarse con el impacto que producen en el terapeuta

Principios específicos Comunicación 1. Revelar la experiencia o reconocer las propias acciones – “Me estoy dando cuenta de que hablo con mucha cautela, como si fuera muy fácil decir o hacer algo erróneo. ¿Le parece que esto tiene algún sentido?” – “Según me escucho, percibo un tono muy formal en lo que estoy diciendo y creo que probablemente he estado actuando de un modo distante con usted. ¿Coincide esto con su experiencia?”

Principios específicos Comunicación 2. Identificar un señalador interpersonal y examinar la experiencia que se vincula a él – Cuando el terapeuta advierte un señalador interpersonal distintivo que no parece estar vinculado con sus propios sentimientos – “Veo que aleja su mirada de mí cada vez que se habla de sus sentimientos. ¿Se ha dado cuenta de esto?” – Al dirigir la atención del paciente a su conducta no verbal, se le puede ayudar a ser consciente de ella y facilitar la conciencia de la experiencia relacional vinculada a ella

Principios específicos Comunicación 3. Vincular los propios sentimientos con un señalador interpersonal – Esto ayuda al paciente a desarrollar conciencia del modo en que los aspectos de sus estilos caracteriológicos y sus modos inconscientes de ser pueden impactar sobre las demás personas – “Siento que me apetece callarme y creo que esto puede estar relacionado con el modo en que me parece que pasa por alto cualquier cosa que yo diga, aparentemente sin concederle ninguna consideración, ¿qué piensa usted?”

Principios específicos Comunicación 3. Vincular los propios sentimientos con un señalador interpersonal • “Me siento reacio a decir nada y trato de comprender lo que sucede. Creo que puede relacionarse con una mirada suya que percibo en usted. Justo ahora, por ejemplo, percibo una leve sonrisa en su cara que podría parecer algo afectada. Me doy cuenta de que la interpreto como una señal de suficiencia. ¿Tiene usted conciencia de ese gesto suyo al que me refiero?” • Si el paciente no manifiesta conciencia alguna del señalador interpersonal, quizá sea preferible que el terapeuta retroceda pero podría señalar que volverá a mencionarla la siguiente vez que aparezca a fin de ayudar al paciente a ser consciente de ella

Principios específicos Comunicación 4. Aportar feedback relativo a la experiencia o percepción subjetiva del paciente – El terapeuta transmite su impresión o sensación intuitiva de algún aspecto del actual estado o acciones del paciente y luego explora. – “Siento como si se estuviera alejando en este momento” – “Me hace sentir como si acabara de construirse un muro alrededor” – “Siento como si me estuviera juzgando en este momento” – “¿Tiene algún sentido para usted lo que acabo de decirle?”

Principios específicos Comunicación 5. Comentar lo que podría ser una experiencia compartida • El terapeuta comenta una experiencia compartida con el paciente como vínculo que permita explorar cualquier sentimiento, percepción o actitud asociada a la interacción • “Me parece como si nosotros estuviéramos jugando al ajedrez” • “Tengo la impresión de que los dos estamos siendo muy corteses en este momento” • “Siento como si ambos estuviéramos procediendo con mucha cautela” • Si la observación resuena, hay que explorar, si no, podemos pedir al paciente que exprese en palabras su propia experiencia de la interacción

Principios específicos Comunicación 6. Detectar la respuesta del paciente ante una interacción • Si el terapeuta siente que existe algún indicador de que su comentario no ha sido facilitativo, debería examinar el modo en que ha sido experimentado por el paciente • “¿Cómo se ha sentido cuando le he dicho eso?” • A los pacientes les cuesta reconocer los sentimientos de dolor o crítica causados por el terapeuta (pueden aparecer débiles o sentir que ofenden al terapeuta) • “Me pregunto si se ha sentido criticado o dolido por lo que he dicho” • Cuando el terapeuta prescinde de atribuir al paciente toda la responsabilidad de la interacción, el paciente, a su vez tiene menos necesidad de protegerse mediante maniobras defensivas y sentirse seguro para explorar sentimientos

Principios específicos Comunicación 7. Invitar al paciente a examinar la contribución del terapeuta – Pedirle que sugiera cómo han contribuido las acciones del terapeuta al estado relacional actual o que especulen sobre lo que puede estar sucediendo en el interior del terapeuta – “¿Tiene alguna idea sobre lo que puedo estar pensando o sintiendo?” – Podría conducir a una articulación adicional de sus esquemas relacionales y también podría aportar un nuevo insight sobre la propia contribución del terapeuta – Es crítico que los terapeutas están dispuestos a aceptar y considerar genuinamente la percepción de sus pacientes

Viñetas clínicas (1) • Varón que se presenta con un cuadro de tristeza, quejoso, en relación con problemas de trabajo en un paciente responsable, algo sumiso, con poca asertividad, que se construye como alguien “bueno”, que se hace cargo de los deseos de los demás, sobre todo en el trabajo y con figuras de autoridad

Viñetas clínicas (1) • P: …¿cómo puede usted soportar estar oyendo todo el día a personas como yo, con tantos problemas? • T1: Estoy acostumbrado, es mi trabajo, no se preocupe.

Viñetas clínicas (1) • P: …¿cómo puede usted soportar estar oyendo todo el día a personas como yo, con tantos problemas? • T2: ¿A qué llama usted problemas?

Viñetas clínicas (1) • P: …¿cómo puede usted soportar estar oyendo todo el día a personas como yo, con tantos problemas? • T3: ¿Por qué me pregunta usted esto?

Viñetas clínicas (1) • P: …¿cómo puede usted soportar estar oyendo todo el día a personas como yo, con tantos problemas? • T4: Siento que usted quiere cuidarme pero a la vez me parece que lo hace a través de hacerse usted pequeño y hacerme a mi grande y me siento algo incómodo con esta importancia que usted me da

Viñetas clínicas (1) • P: …¿cómo puede usted soportar estar oyendo todo el día a personas como yo, con tantos problemas? • T5: Creo que teme que pueda cansarme y me parece que si un día me cansara de escucharle me costaría mucho comunicárselo porque le resultaría muy doloroso, ¿cree que esto podría afectar a la sinceridad de nuestra comunicación?

Viñetas clínicas (2) • Paciente somatizador, ansioso, desesperado, centrado en el cuerpo, sin aparentes problemas ni en el trabajo ni en la familia, que viene después de ser atendido por muchos médicos sin encontrarle “nada”, dependiente, fóbico:

Viñetas clínicas (2) • P: …¿me va a curar usted doctor? • T1: Bueno, bueno, poco a poco, ya iremos viendo

Viñetas clínicas (2) • P: …¿me va a curar usted doctor? • T2: ¿A qué se refiere con curar?

Viñetas clínicas (2) • P: …¿me va a curar usted doctor? • T3: Siento que usted pone mucha confianza en mí y temo poder defraudarle ¿qué piensa que podríamos hacer?

Viñetas clínicas (3) • Paciente que acude por problemas con sus hijos, se encuentra irritable, con pérdida de control, en una discusión con su hijo pequeño le ha pegado muy fuerte y acude preocupado por su pérdida de control:

Viñetas clínicas (3) • P: …y usted doctor, ¿está casado?¿tiene hijos? • T1: Pues sí tengo 2 hijas.

Viñetas clínicas (3) • P: …y usted doctor, ¿está casado?¿tiene hijos? • T2: ¿Por qué me pregunta usted esto?

Viñetas clínicas (3) • P: …y usted doctor, ¿está casado?¿tiene hijos? • T3: Su pregunta acerca de si tengo hijos o no me suena a si voy a ser capaz de comprender cómo se siente uno como padre.

Viñetas clínicas (3) • P: …y usted doctor, ¿está casado?¿tiene hijos? • T4: Me da la sensación de que usted teme que si yo no tuviera hijos pueda no comprenderle y condenarle por su conducta y no me siento cómodo si tengo la sensación de tener que juzgarle, ¿qué podríamos hacer?

Viñetas clínicas (4) • Paciente que acude por problemas de relación con su pareja. Es desde el principio coqueto y seductor, se defiende acortando distancias, algo invasivo. Habla de una pelea con su mujer en una tienda de ropa:

Viñetas clínicas (4) • P: …por cierto qué bonita camisa llevas hoy ¿dónde la has comprado? • T1: En Zara, aunque no creo que tenga importancia dónde me he comprado esta camisa ¿no le parece?

Viñetas clínicas (4) • P: …por cierto qué bonita camisa llevas hoy ¿dónde la has comprado? • T2: ¿Por qué me pregunta esto ahora?

Viñetas clínicas (4) • P: …por cierto qué bonita camisa llevas hoy ¿dónde la has comprado? • T3: Parece que le cuesta centrarse en el relato de su mujer ¿es difícil para usted hablar de eso?

Viñetas clínicas (4) • P: …por cierto qué bonita camisa llevas hoy ¿dónde la has comprado? • T4: Me pregunto si este interés por mi ropa tiene que ver con una necesidad de agradarme para que yo no le haga daño ¿Cómo piensa que podría hacerle daño?

Viñetas clínicas (4) • P: …por cierto qué bonita camisa llevas hoy ¿dónde la has comprado? • T5: Estoy sintiendo la necesidad de poner cierta distancia para sentirme cómoda hablando con usted, me pregunto si usted se ha dado cuenta de esta circunstancia que ha sucedido en este momento ¿piensa que algo de lo que me ha dicho ha podido tener que ver con esto?

Viñetas clínicas (5) • Paciente que acude por un cuadro de tristeza, irritabilidad, reproches, centrado en el trabajo, entiende que le deberían haber dado un ascenso que no le han dado. El paciente tiene claros rasgos narcisistas, entra en rivalidad fácilmente, de self grandioso, externalizador. Ha mirado en prestigiosas revistas y consultado con grandes médicos y ha buscado en Internet datos de su trastorno:

Viñetas clínicas (5) • P: …Como usted debe saber doctor, la depresión es un trastorno cerebral que depende de ciertos neurotransmisores • T1: Bueno, hay numerosas investigaciones que dicen lo contrario y otras muchas que entienden la depresión como un fenómeno mucho más complejo.

Viñetas clínicas (5) • P: …Como usted debe saber doctor, la depresión es un trastorno cerebral que depende de ciertos neurotransmisores • T2: ¿Qué quiere decir con esto?

Viñetas clínicas (5) • P: …Como usted debe saber doctor, la depresión es un trastorno cerebral que depende de ciertos neurotransmisores • T3: Tengo la sensación que usted está más pendiente de impresionarme con sus conocimientos que hacerme partícipe de sus verdaderos problemas, me parece que le cuesta hablar de usted.

Viñetas clínicas (5) • P: …Como usted debe saber doctor, la depresión es un trastorno cerebral que depende de ciertos neurotransmisores. • T4: ¿Le decepcionaría si yo no compartiese esa idea?

Viñetas clínicas (5) • P: …Como usted debe saber doctor, la depresión es un trastorno cerebral que depende de ciertos neurotransmisores. • T5: Se me ocurren dos cosas: por un lado estoy impresionado por el esfuerzo que ha hecho usted en averiguar lo que le ocurre, y por otro lado me siento evaluado por usted y esto me produce cierta inquietud ¿qué opina de esto?

VIÑETAS SOBRE LA RELACIÓN TERAPÉUTICA Amelia, paciente diagnosticada de trastorno de personalidad dos minutos antes de acabar la décima sesión psicoterapéutica (llevan ya 38 minutos y se ha repetido esta interacción en otras sesiones) A: Sólo le veo salida a la muerte, no veo otra manera de hacer las cosas T: Parece que te encuentras muy desesperada, quizá es conveniente que hablemos un poco más de este tema. A: Morir es algo que me atrae, que no temo, podría pasar en cualquier momento T: ¿Te refieres a ahora mismo?, ¿en estos días? A: No sería algo raro T: ¿Has pensado cómo podrías hacerlo? A: No sé, hay muchas maneras. [La terapeuta explora en los siguientes 20 minutos la ideación suicida de Amelia, los planes suicidas, la letalidad de los mismos… y finalmente logra pactar con ella que no va a intentar nada hasta la próxima entrevista, que va a estar acompañada de su hermana permanentemente y que, en caso de encontrarse peor, acudiría a urgencias]

VIÑETAS SOBRE LA RELACIÓN TERAPÉUTICA Un terapeuta de cierto prestigio, en la duodécima sesión de una psicoterapia breve quincenal (18 sesiones) a una mujer que consulta por problemas de pareja, recibe un regalo de ella, un libro. • TERAPEUTA: Bueno, muchas gracias, no tenía que haberse molestado • CLARA: ¿Molestia? No, es un placer, usted me está ayudando mucho • T: Bueno, no es para tanto, es usted la que está trabajando muy bien • CLARA: Sí pero sin su ayuda, no habría avanzado nada. Pienso mucho en lo que me dice, me acuerdo mucho de usted cuando estoy por ahí. De hecho, le he comprado varios regalos en estos meses, los tengo en casa, porque me ha dado vergüenza dárselos... • T: Vaya, Clara, es muy generosa conmigo, y se lo agradezco de verdad. Bueno, ¿cómo se ha encontrado estos quince días?

TRABAJO SOBRE LA RELACIÓN TERAPÉUTICA 2. Una terapeuta de 30 años recibe a Asunción, una señora de 60 remitida desde el MAP por: “Intensa angustia por problemas en la relación con su hija pequeña de 25. Esta vive en casa, pero hace su vida, duerme fuera muchas noches y la paciente se acaba de enterar de que fuma porros”. Al entrar en la consulta... ASUNCIÓN: ¡¡Uuyy hija!! ¡Pero qué joven eres! (Dándole la mano) Ay, no sé si vas a entender a una vieja como yo. TERAPEUTA: Buenos días, ¿en qué puedo ayudarle? (imperturbable) ASUNCIÓN: Pues... (dubitativa) ¿Tú cuántos años tienes? Bueno, perdona que te tutee pero es que te veo tan joven... TERAPEUTA: (con actitud seria) No creo que decirle ahora mi edad sea lo más pertinente, ¿qué le trae a usted por aquí?

“El médico de esclavos nunca da a su paciente información alguna sobre su enfermedad…dicta órdenes basadas en su experiencia con un aire de conocimientos infalible, en la manera brusca de un dictador…El médico libre, que generalmente asiste a hombres libres, trata sus enfermedades discutiendo primero minuciosamente con el paciente y sus amigos su dolencia. De esta forma aprende algo del que sufre y simultáneamente lo instruye. El médico no da sus medicinas hasta que no ha persuadido al paciente: el médico persigue la compleja restauración de la salud persuadiendo al paciente para que cumpla la terapia”

Platón “Las Leyes” (siglo IV-III aC)

DIFICULTADES ESPECÍFICAS EN LA COMUNICACIÓN • Marco general de la comunicación (tanto para terapeuta como para paciente) • Hacer peticiones • Pedir un cambio de conducta • Rechazar peticiones • Afrontar críticas • Ideas irracionales en habilidades de comunicación

Hacer peticiones • METODO: – Puede ser: pedir favores, ayuda o un cambio de conducta en algo – Debemos tener en cuenta que, a veces: • • • • •

Evitamos hacer peticiones razonables a los demás. Cuando lo hacemos parece que nos disculpamos por ello. Podemos tener miedo a ser rechazados. Damos excusas para no tener que decir que no Debemos buscar el momento más adecuado (no si está muy irritado…)

Hacer peticiones • METODO: – Petición no es lo mismo que exigencia. Asumir que el otro puede decirnos que no. Respetar su decisión. – Pedir de tal manera que no favorezca el rechazo. Ser directo, definir claramente lo que quieres. – Intentar no manipular. Ej: • “Sé que me vas a decir que no pero quiero pedirte algo que, si a ti no te importase mucho, aunque ya sé que con el no ya cuento...” • No apelar al sentido común • No apelar a la amenaza o el chantaje • No apelar a las responsabilidades del paciente como tal

– No justificarse. Explicar el motivo de la petición pero sin justificarse.

Hacer peticiones • Ejemplos: – “José, tengo que cambiarle la cita de la próxima semana no voy a poder estar” – “Ana, me gustaría poder grabar esta sesión, me vendría bien para un seminario que estoy organizando. Naturalmente sólo tendrá un uso docente y no se difundirá en ningún momento detalles sobre ti… te doy este consentimiento, lo lees, lo piensas y si te parece bien lo firmas si no, no hay problema alguno” – “Carmen me gustaría poder entender mejor lo que te pasa. Creo que sería útil que hicieras un registro de las situaciones en las que te ocurre esto que me cuentas (se explica el registro y su función)”

Hacer peticiones • Ventajas: – Aumentamos la probabilidad de conseguir lo que queremos. – El paciente sabe lo que le pedimos. – Ayudamos a diferenciar también en el paciente (por modelado) entre pedir y exigir. – Aprendemos y también para el paciente que somos libres de no dar y que el otro no debería dañarse tanto por ello.

Rechazar peticiones • No dar algo que no queremos dar. • No acceder a hacer, decir o dejar de hacer algo que no queremos. • Mantener un buen clima de relación preservando siempre nuestros intereses.

Rechazar peticiones. Método •

Rechazar algo que nos piden es: • •



Estar seguros de que hemos entendido bien lo que nos están pidiendo antes de decir que no. Precederlo de un reflejo: “Creo que debe ser importante para ti por eso me gustaría hacer una clara idea de qué exactamente lo que quieres de mi”. Decir simplemente NO. Dar razones si lo creemos conveniente. Nunca excusas. Si nos siguen presionando

• • • •



Decir no cuando queremos decir no No sentirnos mal por ello

Decir simplemente No Si insiste: reflejo “Parece que te enfada pero mi respuesta seguirá siendo la misma”.

Asumir que el paciente en relación a sus deseos y su estilo puede quedarse herido, enfadado, decepcionado. No podemos esperar que se entienda nuestra respuesta negativa.

Rechazar peticiones. Ejemplos • • •

“Dolores, estoy harta de mi psiquiatra, quiero que me cambies a la doctora Valle que me han dicho que es muy buena.” “Raquel, parece que tienes problemas con tu psiquiatra, pero no entiendo bien qué puedo hacer yo con este problema” “No sé Dolores... quizá, que me cambies tú, que hables con el doctor Maragall para que no se enfade y no me diga que no y con la doctora Valle para que me dé una cita”

Rechazar peticiones. Ejemplos •



“Entiendo Raquel que quizá te resultase mucho más fácil si yo lo hiciera por ti y me halaga que confíes en mi y me hables francamente pero creo que este problema tienes que afrontarlo tú personalmente. Yo puedo ayudarte a decirte los pasos que tienes que dar y podemos comentar las dificultades que surjan.” “Ya, o sea, que me dejas sola con este marrón como haces siempre”

Rechazar peticiones. Ejemplos •

“Raquel, ya te he comentado en qué te puedo ayudar y no creo que sea beneficioso para ti que yo haga las cosas por ti, aunque esto te pueda resultar decepcionante.” –





“Me alegro que puedas contarme tus problemas con el Dr Maragall, ¿qué piensas que ha pasado? Estás siendo honesta al contarme tus problemas en el centro, pero siento que sólo te sentirás cómoda si yo hago exactamente lo que tú quieres que haga, a pesar de ir en contra de lo que yo pienso que debería hacer. Ya te he dicho que te acompañaré en la decisión que tomes y te ayudaré a manejar las dificultades y aunque te enfade no voy a hacer otra cosa (disco rayado)

Rechazar peticiones • Role playing. – Paciente que solicita un orfidal para dormir que no está pautado en su hoja de tratamiento. – Paciente que por teléfono te exige que vengas a casa a atenderle porque se encuentra mal.

Afrontar críticas. Formas de resolver una crítica •

Evitarla • • •

Ignorándola Cambiando de tema Marchándonos Resultado: el problema se queda sin resolver y acumulamos resentimiento.



Negarla: no querer aceptar que nos están criticando Resultado: el problema se queda sin resolver.



Disculparnos • •

Justificamos nuestro comportamiento Intentamos quitarle importancia Resultado: No atendemos a los sentimientos de quien nos critica, nos sentimos mal por tener que dar explicaciones no pedidas, sentimientos de inferioridad y baja autoestima.



Responder a la crítica con otra crítica: agredimos Resultado: el problema se queda sin resolver, deterioro de las relaciones.



Dejar que la crítica siga su curso: seguir un método para resolverla. Resultado: Averiguamos qué se nos critica, si la crítica es constructiva o un intento de manipulación, podemos aprender de lo que nos critican, podemos prepararnos para defender la crítica, no nos sentimos mal por ello.

Afrontar críticas. Necesario tener en cuenta • • •

• • • • •

Recibimos muchas críticas a lo largo de nuestra vida Las recibimos no solamente cuando las relaciones con los demás son malas, sino, y sobre todo, cuando son BUENAS. La calidad de nuestras relaciones depende en gran parte de cómo resolvamos las críticas que recibimos. El que nos critica puede tener PARTE DE RAZÓN en lo que dice. El que critica NO SIEMPRE ACEPTA DE BUEN GRADO QUE NO ESCUCHEMOS SU CRÍTICA. En muchas ocasiones pretenderá que hagamos lo que él dice que debiéramos hacer. El que tengan razón al criticarnos NO SIGNIFICA QUE TENGAMOS QUE HACER lo que nos dice. Una cosa es escuchar la crítica y otra muy diferente hacerle caso. Hacerle caso es una decisión nuestra y no suya. El valor de una crítica está en función del valor que damos a la persona que la hace. Los demás tienen derecho a criticarnos. Cuanto más estrecha es una relación, y más confianza hay, más uso se hace de este derecho.

Afrontar críticas. Método • 1er paso: Pedir información. Aclarar, precisar. • 2º paso: – Agradecer la crítica si procede – Pedir disculpas si procede

• 3er paso: – – – –

Disco Rayado. La más recomendable Ignorar selectivamente. Solo si procede Aserción negativa. Solo si procede Banco de niebla. Solo si procede

Pedir información. Objetivos • Saber qué es exactamente lo que se nos critica • Conocer opiniones de los demás sobre nuestros comportamientos • Para demorar una respuesta que intuimos conflictiva y generadora de malestar

Pedir información. Método • No olvidar que lo habitual es que una crítica: – – – –

No esté adecuadamente hecha Sea confusa, vaga e inespecífica Destaque en el componente no verbal Nos van a seguir criticando de la misma forma

• Tener en cuenta que: – Pedir información es un derecho – Conocer nuestros defectos no significa la obligación de cambiarlos – Antes de decidir cambiar hemos de valorar el coste/beneficio del cambio que nos sugieren/exigen en la crítica

• Preguntar honestamente con la intención de saber • Hacer las preguntas con naturalidad, sin carga emocional negativa, sin ironía

Pedir información. Ejemplos • “No te he entendido bien. Exactamente ¿qué es lo que quieres decir cuando dices que no te gusto como enfermera?” • “¿A qué te refieres cuando dices que no te hago caso?”

Agradecer la crítica • Hace importante a la persona que critica • Recompensa a la persona que nos critica • Centramos la atención en el contenido y no en la forma • Aprendemos de las críticas. • Aprendemos a asumir errores • Para el paciente es un momento muy importante al ver él cómo se afrontan críticas. Modelado

Agradecer la crítica. Método • Tener en cuenta que: – La crítica es un derecho – Agradecerla no significa que vayamos a cambiar o que no vamos a volver a equivocarnos en ese tema.

• Agradecerla sinceramente – Reconocer que aquello que nos critican que hemos dicho o hecho es cierto cuando es cierto – Agradecer que se nos haya dicho – Explicar si procede exactamente lo que queríamos decir o hacer

Agradecer la crítica. Ventajas • La otra persona se sentirá mejor al saber que su crítica ha sido escuchada y sus razones comprendidas. • Aprendemos a aceptar nuestros errores ante los demás. • Aprendemos a conocer aquellos comportamientos nuestros que a veces molestan a quienes nos importan. • Mejoramos el nivel de comunicación • Nos sentimos menos mal que si respondemos con otra crítica o con alta expresividad emocional. • Seguimos haciendo modelado.

Afrontar críticas. Formas de resolver una crítica

PERSONA QUE ME INTERESA

CRÍTICA VERAZ

CRÍTICA FALSA

Método. Explorar, reconocer, buscar nuevas alternativas juntos

Explicar y si insiste DISCO RAYADO

Según la situación. En general BANCO DE NIEBLA PERSONA QUE NO ME INTERESA mejor DISCO RAYADO

Pedir disculpas • Mejora nuestra relación terapéutica si hemos cometido un error con un paciente • Disminuye el malestar del paciente, a quién supuestamente hemos herido. • Recuperamos la confianza de alguien que la puso en nosotros y abusamos de ella.

Pedir disculpas. Método •

Tener en cuenta que: – – – – –

• • •

Pedirlas sinceramente Limitarnos a pedir disculpas Aceptar: – – –

• • • • •

Pedir disculpas es una acción legítima. Es una acción generalmente gratificante. Hace que reconozcamos los sentimientos del paciente. Permite que el paciente sepa que nos hemos dado cuenta del error Favorece y mejora nuestra relación terapéutica.

Que puede seguir dolido Que puede estar reticente a admitir disculpas Que podemos aprovechar para que exprese sentimientos y estudiar las consecuencias de su expresión.

Todo debe ser utilizado para el trabajo Creamos un sistema de reglas en la que aceptamos los errores, tanto los nuestros como los de los demás. Mejoramos la relación terapéutica Disfrutamos devolviendo la relación al paso previo Se hace modelado

Acuerdo parcial- Disco Rayado • Para no sentirnos mal y persistir en nuestros objetivos • Para no entrar en discusión • Para evitar o rechazar objeciones, críticas o peticiones que nos hacen. • Para defendernos de críticas que consideramos falsas, manipulativas, coercitivas.

Acuerdo parcial- Disco Rayado. Método • No discutimos la objeción o crítica. La escuchamos y la devolvemos como POSIBLE (acuerdo parcial) • Exponemos lo que queremos (disco rayado) repitiéndolo cuantas veces haga falta después de cada acuerdo parcial. • Hacerlo de tal forma que: – NO prestamos atención a aspectos de la conversación que puedan establecer discusiones. – NO respondemos emocionalmente – NO nos sentimos mal por ello.

• Tener en cuenta: – – – –

Tenemos derecho a defendernos para no sentirnos mal El otro puede sentirse mal al no conseguir lo que quiere Tiene derecho a sentirse mal por ello El otro puede aumentar sus críticas hacia nosotros y ser todavía más coercitivo.

Acuerdo parcial- Disco Rayado. Ejemplo • “Te digo, Angels, que hoy no me pincho el puto clopixol” • “Mira Roger, te veo muy enfadado hoy, así que de acuerdo, no te pongo la inyección pero mañana vienes a hablarlo conmigo de nuevo, ¿te parece?” • VENTAJAS: – Seguimos nuestros objetivos sin implicarnos en discusiones – Evitamos ceder a manipulaciones que dañarían nuestra autoestima – Transmitimos que nuestros objetivos son importantes y lo dispuestos que estamos en seguir adelante.

Afrontar críticas • Role playing – Paciente al que no se permite la salida de la unidad, nos critica la rigidez con que le tratamos, otras compañeras sí le permiten la salida. – Paciente que nos critica porque le hacemos mucho daño al ponerle el modecate, los otros compañeros lo hacen mejor y ni si entera.

BIBLIOGRAFÍA • • • • • • • • • • • • • • • • •

Harry Stack Sullivan. La entrevista psiquiátrica. Editorial Psique. Buenos Aires, 1989 Alberto Fernández Liria, Beatriz Rodríguez Vega. Habilidades de entrevista para psicoterapeutas. Desclée de Brower. Bilbao, 2002 Alberto Fernández Liria, Beatriz Rodríguez Vega. La práctica de la Psicoterapia. La construcción de narrativas terapéuticas. Desclée de Broker. Bilbao, 2001 Paul L. Wachtel. La comunicación terapéutica. Principios y práctica eficaz. Desclée de Brower. Bilbao, 1996 Jeremy D. Safran. La alianza terapéutica. Una guía para el tratamiento relacional. Desclée de Brower. Bilbao, 2005 George W. Burns. El empleo de metáforas en psicoterapia. 101 historias curativas. Masson. Barcelona, 2003 Chris L. Kleinke. Principios comunes en psicoterapia. Desclée de Brower. Bilbao, 1996 Mark L. Knapp. La comunicación no verbal. El cuerpo y el entorno. Paidós Comunicación. Barcelona, 1982 T. Byram Karasu. The Psychotherapist as healer. Aronson. New Jersey, 2001 Bernard D. Beitman, Dongmei Yue. Psicoterapia. Programa de Formación. Masson. Barcelona, 2004 Pakman M. Palabras que permanecen, palabras por venir. Gedisa, Barcelona, 2011. Le Breton D. El silencio. Aproximaciones. Ediciones sequitur. Madrid, 2009. Davidson D. De la verdad y de la interpretación. Gedisa, Barcelona, 1995. Conxa Perpiñá (Coord). Manual de la entrevista psicológica. Psicología Pirámide. Madrid, 2012 Rojí Menchaca, M. B. La Entrevista Terapéutica: Comunicación e Interacción en Psicoterapia. Volumen 23 de Cuadernos de la UNED. Madrid, 1997 Watzlawick, P. El Lenguaje del Cambio. Nueva Técnica de la comunicación terapéutica. Herder. Barcelona, 1994. Miller, W.R y Rollnick, S. La Entrevista Motivacional. Paidós. Barcelona, 1999.