Datum: ________________
Haben Sie diesen Fragebogen schon einmal beantwortet?
ja:
nein:
Hinweis: Dieser Fragebogen ist gemäß §3 BDSG pseudonymisiert und entspricht somit den rechtlichen Vorgaben zum Schutz personenbezogener Daten.
Profilfragebogen
Allgemeine Angaben
Geschlecht
männlich
Geburtsjahr
___________ (JJJJ)
Körpergröße (bitte schätzen)
___________ cm
Körpergewicht (bitte schätzen)
___________ kg
Wo wohnen Sie?
Religionszugehörigkeit
Seite -2-
weiblich
eher im Großstadtbereich
eher im Kleinstadt-/ ländlichen Bereich
Christentum
Islam
andere
keine
Bundesland Ihres Geburtsortes
(Wenn Sie nicht in Deutschland geboren sind, geben Sie bitte Ihren Geburtsstaat an)
__________________________________________
Bildungsabschluss
Volks-/ Hauptschule
Mittlere Reife
Fachabitur/Abitur
Fachhochschul-/ Hochschulstudium
sonstigen
keinen
Derzeitiges Erwerbsverhältnis Arbeiter(in)
Angestellte(r)
Beamter(in)
Selbstständige(r)
Soldat(in)
Zivildienst
Auszubildende(r)
Nicht Erwerbstätig
Sonstige
Ruhestand
(Hausfrau, Schüler(in), Student(in)…)
Rentner(in) / Pensionär(in)
Derzeitiger / zuletzt ausgeübter Beruf (Bitte aktuellen (Ausbildungs-)Beruf (z. B. Maurer, Ingenieur…) oder Tätigkeit (z. B. Hausfrau, Schüler(in)…) eintragen
Wie üben Sie Ihre Tätigkeit aus?
______________________________________ Vollzeit
Teilzeit
Profilfragebogen
Seite -3-
Für Berufsschüler (-innen) Schulform
Berufsschule:
Lehrjahr
___________
Berufsschulsportstunden pro Woche
___________
Wie schätzen Sie Ihre Belastung im Berufsschulalltag ein?
eher niedrig:
sonstige Schulform:
eher hoch:
Für Schüler (-innen) Schulform (Hauptschule, Realschule, … )
______________
Klassenstufe
______________
Wie viele Sportstunden haben Sie regulär pro Woche?
______________
Sind Sie in einer Sport-AG? Wenn Sie mit „ja“ geantwortet haben:
Anzahl der AG-Stunden pro Woche
Wie lange benötigen Sie für Ihren täglichen Weg zur Schule? (einfache Strecke)
davon zu Fuß oder mit dem Fahrrad Wie schätzen Sie Ihre Belastung im Schulalltag ein?
ja
nein
__________ Std
___________ min
___________ min eher niedrig
eher hoch
Profilfragebogen
Seite -4-
Angaben zur Gesundheit Fühlen Sie sich gesund?
ja
nein
Fühlen Sie sich leistungsfähig?
ja
nein
Fühlen Sie sich im Alltag gestresst?
ja
nein
Nichtraucher
ehemaliger Raucher
1 bis 10 Zigaretten pro Tag
mehr als 10 Zigaretten pro Tag
Zigarre
Pfeife
normalgewichtig
übergewichtig
Rauchen Sie regelmäßig?
Wie schätzen Sie sich ein?
untergewichtig
Fühlen Sie sich mit Ihrem jetzigen Körpergewicht wohl?
ja
Haben Sie jemals eine Diät durchgeführt?
ja
Wenn Sie mit
Aus welchem Grund?
„ja“
(Mehrfachnennungen möglich)
nein nein
medizinisch/gesundheitliche Gründe
Figur, „gutes Aussehen“
Beruf
Sport
geantwortet
sonstiges
haben:
Mit welchem Ziel? Benötigen Sie eine Brille oder Kontaktlinsen?
Gewichtsabnahme
Gewichtszunahme sonstiges
ja
nein
Schwerhörigkeit
Hörgerät
Tinnitus (Ohrgeräusche)
nein
Nehmen Sie regelmäßig Medikamente ein? (die „Pille“ zählt hier nicht dazu)
ja
nein
Hatten Sie in den letzten 3 Jahren eine schwere, akute oder chronische Erkrankung, Operation oder Unfall?
ja
Haben Sie Hörprobleme? (Mehrfachnennungen möglich)
Herz / Kreislauf Wenn Sie mit „ja“ geantwortet haben:
Atemwege
Magen / Darm
Stoffwechsel
Tumorerkrankung
Nervensystem / Psyche
Bewegungsapparat
Allergie(n)
sonstige
(„Zucker“ etc.)
(Mehrfachnennungen möglich)
nein
(weiter zur nächsten Seite)
(„Krebs“)
Profilfragebogen
Seite -5-
Angaben zu Schlaf und Ernährung
Wann schlafen Sie gewöhnlich ein?
___________ Uhr
Wann stehen Sie gewöhnlich auf?
___________ Uhr gut eher gut
Wie gut schlafen Sie gewöhnlich? (bitte nur eine Antwort ankreuzen)
eher schlecht schlecht ja Frühstück
Welche Mahlzeiten nehmen Sie gewöhnlich ein?
Mittagessen Abendessen Zwischenmahlzeit(en)
Wie häufig essen Sie? (bitte die am ehesten zutreffende Antwort ankreuzen) eher selten - Süßigkeiten, Kuchen, Chips ... eher häufig - Fastfood, Pommes, Burger ...
eher selten eher häufig
Wie häufig trinken Sie? (bitte die am ehesten zutreffende Antwort ankreuzen) eher selten - Softdrinks, Cola, Limonade, Eis-Tee ... eher häufig nie - Bier, Wein, Spirituosen ...
selten 1- bis 3-mal pro Woche mehr als 3-mal pro Woche
nein
Profilfragebogen
Seite -6-
Angaben zur Arbeit
Wie lange üben Sie Ihren derzeitigen Beruf bereits aus?
__________ Jahre
Wie lange benötigen Sie für Ihren täglichen Weg zur Arbeit? (einfache Strecke)
___________ min davon zu Fuß oder mit dem Fahrrad
Wie schätzen Sie Ihre Belastung im Arbeitsalltag ein?
eher niedrig
eher hoch
eher ja
eher nein
überwiegend im Sitzen
überwiegend im Stehen
Sind Sie mit Ihrer Tätigkeit zufrieden?
Wie üben Sie Ihre berufliche Tätigkeit aus?
___________ min
unterschiedlich, kann mich nicht festlegen Arbeiten Sie im Freien?
häufig
gelegentlich
nie
Arbeiten Sie am Bildschirm?
häufig
gelegentlich
nie
Empfinden Sie Ihre Arbeit als körperlich anstrengend?
häufig
gelegentlich
nie
Hantieren Sie mit Lasten?
häufig
gelegentlich
nie
Müssen Sie in unbequemer Körperhaltung arbeiten?
häufig
gelegentlich
nie
Haben Sie bereits aufgrund gesundheitlicher Beschwerden Ihre berufliche Tätigkeit gewechselt? wegen folgender Erkrankung: Wenn Sie mit „ja“ geantwortet haben:
(Mehrfachnennungen möglich) Nervensystem / Psyche
ja
nein
(weiter zur nächsten Seite)
Herz / Kreislauf
Atemwege
Stoffwechsel („Zucker“ etc.)
Tumorerkrankung
Magen / Darm
Bewegungsapparat
Allergie(n)
sonstige
(„Krebs“)
Welche Tätigkeit mussten Sie aufgeben?
_____________________________
Wie lange übten Sie diese Tätigkeit aus?
__________ Jahre
Profilfragebogen
Seite -7-
Angaben zur Arbeitszeit / Schichtsystem
Arbeiten Sie im Schichtdienst?
ja
gelegentlich
nein weiter bei
Wenn Sie mit „ja“ oder „gelegentlich“
In welchem Schichtsystem arbeiten Sie überwiegend?
Wechselschicht ohne Nachtschicht mit Nachtschicht
*
nur Frühschicht nur Spätschicht nur Nachtschicht Bereitschaftsdienst
geantwortet haben:
Seit wie vielen Jahren arbeiten Sie überwiegend im Schichtdienst? _______(Jahre)
*
Wie beurteilen Sie den Einfluss Ihrer Arbeitszeiten / Ihres Schichtsystems auf Ihre... ...Ernährungsgewohnheiten?
...körperliche / sportliche Aktivität in der Freizeit?
...Schlafqualität?
...Gesundheit / Wohlbefinden?
weiß nicht
kein Einfluss
eher gut
eher schlecht
weiß nicht
kein Einfluss
bewege mich eher mehr
bewege mich eher weniger
weiß nicht
kein Einfluss
eher gut
eher schlecht
weiß nicht
kein Einfluss
eher gut
eher schlecht
Profilfragebogen
Seite -8-
Angaben zur Freizeit Wie viel Zeit verbringen Sie außerberuflich mit: (bitte die am ehesten zutreffende Antwort ankreuzen)
-
Haushalt, Gartenarbeit, handwerklichen Tätigkeiten …
eher wenig
eher mehr
-
Computer, Schreibtischtätigkeiten …
eher wenig
eher mehr
- Fernsehen, Video, Kino …
eher wenig
eher mehr
-
Lesen, Musik, Rätseln, Schach ...
eher wenig
eher mehr
-
Spazieren, Wandern, Radfahren …
eher wenig
eher mehr
Sind Sie aktives Mitglied in einem Sportverein?
ja
nein
Sind Sie aktives Mitglied in einem Fitness-Studio?
ja
nein
Nichtsportler Wie stufen Sie sich sportlich ein?
Freizeit- / Gesundheitssportler aktiver Leistungssportler / Wettkampfsportler
Waren Sie Leistungssportler / Wettkampfsportler?
ja
nein
nie selten und unregelmäßig Wie häufig treiben Sie Sport?
1 bis 2 mal in der Woche 3 bis 4 mal in der Woche mehr als 4 mal in der Woche
Profilfragebogen
Rückenschmerzfragebogen
Hatten Sie jemals Rückenschmerzen?
ja
Seite -9-
nein (weiter zur „letzten Frage“)
Hatten Sie in den letzten 12 Monaten Rückenschmerzen?
Wann traten die Rückenschmerzen in den vergangenen 12 Monaten zuletzt auf?
ja
nein
in der letzten Woche
in den letzten 4 Wochen
in den letzten 3 Monaten
in den letzten 6 Monaten vor mehr als 6 Monaten
Wie häufig traten die Rückenschmerzen in den letzten 12 Monaten auf? Können Sie eine Tageszeit angeben, in der die Rückenschmerzen bevorzugt auftreten? (Mehrfachnennungen möglich)
Wie lange dauert der Rückenschmerz in der Regel?
eher selten
eher häufig nahezu täglich
morgens
tagsüber
abends
nachts
Sekunden
Minuten
Stunden
Tage
keine
Arztbesuch
Massage, Krankengymnastik, Physiotherapie
Medikamente (Tabletten, Spritzen u. ä.)
Operation
Krankenhausaufenthalt
Bitte kreuzen Sie den Bereich an, in dem die Schmerzen auftreten. (Mehrfachnennungen möglich)
Welche medizinischen Maßnahmen wurden gegen die Rückenschmerzen unternommen? (Mehrfachnennungen möglich)
sonstige
Profilfragebogen
Seite -10-
Sitzen
Schlafen
Stehen
Tragen
Gehen
Heben
Laufen
Treppensteigen
Liegen
Bücken
Stehen die Rückenschmerzen im Zusammenhang mit der beruflichen Tätigkeit?
ja
nein
Haben Rückenschmerzen jemals die Ausführung beruflicher Tätigkeiten beeinträchtigt?
ja
nein
Haben Rückenschmerzen Sie jemals daran gehindert zur Arbeit zu gehen?
ja
Bei welcher der folgenden Tätigkeiten treten die Rückenschmerzen bevorzugt auf? (Mehrfachnennungen möglich)
Wenn Sie mit „ja“ geantwortet haben:
Wie viele Ausfalltage waren es in den letzten 12 Monaten?
nein
(weiter zur nächsten Seite)
__________ Tage
Die letzte Frage Glauben Sie, dass Sie sich ausreichend bewegen?
ja
Vielen Dank für Ihre Mitarbeit!
nein