Datum: ________________

Haben Sie diesen Fragebogen schon einmal beantwortet?

ja:

nein:

Hinweis: Dieser Fragebogen ist gemäß §3 BDSG pseudonymisiert und entspricht somit den rechtlichen Vorgaben zum Schutz personenbezogener Daten.

Profilfragebogen

Allgemeine Angaben

Geschlecht

männlich

Geburtsjahr

___________ (JJJJ)

Körpergröße (bitte schätzen)

___________ cm

Körpergewicht (bitte schätzen)

___________ kg

Wo wohnen Sie?

Religionszugehörigkeit

Seite -2-

weiblich

eher im Großstadtbereich

eher im Kleinstadt-/ ländlichen Bereich

Christentum

Islam

andere

keine

Bundesland Ihres Geburtsortes

(Wenn Sie nicht in Deutschland geboren sind, geben Sie bitte Ihren Geburtsstaat an)

__________________________________________

Bildungsabschluss

Volks-/ Hauptschule

Mittlere Reife

Fachabitur/Abitur

Fachhochschul-/ Hochschulstudium

sonstigen

keinen

Derzeitiges Erwerbsverhältnis Arbeiter(in)

Angestellte(r)

Beamter(in)

Selbstständige(r)

Soldat(in)

Zivildienst

Auszubildende(r)

Nicht Erwerbstätig

Sonstige

Ruhestand

(Hausfrau, Schüler(in), Student(in)…)

Rentner(in) / Pensionär(in)

Derzeitiger / zuletzt ausgeübter Beruf (Bitte aktuellen (Ausbildungs-)Beruf (z. B. Maurer, Ingenieur…) oder Tätigkeit (z. B. Hausfrau, Schüler(in)…) eintragen

Wie üben Sie Ihre Tätigkeit aus?

______________________________________ Vollzeit

Teilzeit

Profilfragebogen

Seite -3-

Für Berufsschüler (-innen) Schulform

Berufsschule:

Lehrjahr

___________

Berufsschulsportstunden pro Woche

___________

Wie schätzen Sie Ihre Belastung im Berufsschulalltag ein?

eher niedrig:

sonstige Schulform:

eher hoch:

Für Schüler (-innen) Schulform (Hauptschule, Realschule, … )

______________

Klassenstufe

______________

Wie viele Sportstunden haben Sie regulär pro Woche?

______________

Sind Sie in einer Sport-AG? Wenn Sie mit „ja“ geantwortet haben:

Anzahl der AG-Stunden pro Woche

Wie lange benötigen Sie für Ihren täglichen Weg zur Schule? (einfache Strecke)

davon zu Fuß oder mit dem Fahrrad Wie schätzen Sie Ihre Belastung im Schulalltag ein?

ja

nein

__________ Std

___________ min

___________ min eher niedrig

eher hoch

Profilfragebogen

Seite -4-

Angaben zur Gesundheit Fühlen Sie sich gesund?

ja

nein

Fühlen Sie sich leistungsfähig?

ja

nein

Fühlen Sie sich im Alltag gestresst?

ja

nein

Nichtraucher

ehemaliger Raucher

1 bis 10 Zigaretten pro Tag

mehr als 10 Zigaretten pro Tag

Zigarre

Pfeife

normalgewichtig

übergewichtig

Rauchen Sie regelmäßig?

Wie schätzen Sie sich ein?

untergewichtig

Fühlen Sie sich mit Ihrem jetzigen Körpergewicht wohl?

ja

Haben Sie jemals eine Diät durchgeführt?

ja

Wenn Sie mit

Aus welchem Grund?

„ja“

(Mehrfachnennungen möglich)

nein nein

medizinisch/gesundheitliche Gründe

Figur, „gutes Aussehen“

Beruf

Sport

geantwortet

sonstiges

haben:

Mit welchem Ziel? Benötigen Sie eine Brille oder Kontaktlinsen?

Gewichtsabnahme

Gewichtszunahme sonstiges

ja

nein

Schwerhörigkeit

Hörgerät

Tinnitus (Ohrgeräusche)

nein

Nehmen Sie regelmäßig Medikamente ein? (die „Pille“ zählt hier nicht dazu)

ja

nein

Hatten Sie in den letzten 3 Jahren eine schwere, akute oder chronische Erkrankung, Operation oder Unfall?

ja

Haben Sie Hörprobleme? (Mehrfachnennungen möglich)

Herz / Kreislauf Wenn Sie mit „ja“ geantwortet haben:

Atemwege

Magen / Darm

Stoffwechsel

Tumorerkrankung

Nervensystem / Psyche

Bewegungsapparat

Allergie(n)

sonstige

(„Zucker“ etc.)

(Mehrfachnennungen möglich)

nein

(weiter zur nächsten Seite)

(„Krebs“)

Profilfragebogen

Seite -5-

Angaben zu Schlaf und Ernährung

Wann schlafen Sie gewöhnlich ein?

___________ Uhr

Wann stehen Sie gewöhnlich auf?

___________ Uhr gut eher gut

Wie gut schlafen Sie gewöhnlich? (bitte nur eine Antwort ankreuzen)

eher schlecht schlecht ja Frühstück

Welche Mahlzeiten nehmen Sie gewöhnlich ein?

Mittagessen Abendessen Zwischenmahlzeit(en)

Wie häufig essen Sie? (bitte die am ehesten zutreffende Antwort ankreuzen) eher selten - Süßigkeiten, Kuchen, Chips ... eher häufig - Fastfood, Pommes, Burger ...

eher selten eher häufig

Wie häufig trinken Sie? (bitte die am ehesten zutreffende Antwort ankreuzen) eher selten - Softdrinks, Cola, Limonade, Eis-Tee ... eher häufig nie - Bier, Wein, Spirituosen ...

selten 1- bis 3-mal pro Woche mehr als 3-mal pro Woche

nein

Profilfragebogen

Seite -6-

Angaben zur Arbeit

Wie lange üben Sie Ihren derzeitigen Beruf bereits aus?

__________ Jahre

Wie lange benötigen Sie für Ihren täglichen Weg zur Arbeit? (einfache Strecke)

___________ min davon zu Fuß oder mit dem Fahrrad

Wie schätzen Sie Ihre Belastung im Arbeitsalltag ein?

eher niedrig

eher hoch

eher ja

eher nein

überwiegend im Sitzen

überwiegend im Stehen

Sind Sie mit Ihrer Tätigkeit zufrieden?

Wie üben Sie Ihre berufliche Tätigkeit aus?

___________ min

unterschiedlich, kann mich nicht festlegen Arbeiten Sie im Freien?

häufig

gelegentlich

nie

Arbeiten Sie am Bildschirm?

häufig

gelegentlich

nie

Empfinden Sie Ihre Arbeit als körperlich anstrengend?

häufig

gelegentlich

nie

Hantieren Sie mit Lasten?

häufig

gelegentlich

nie

Müssen Sie in unbequemer Körperhaltung arbeiten?

häufig

gelegentlich

nie

Haben Sie bereits aufgrund gesundheitlicher Beschwerden Ihre berufliche Tätigkeit gewechselt? wegen folgender Erkrankung: Wenn Sie mit „ja“ geantwortet haben:

(Mehrfachnennungen möglich) Nervensystem / Psyche

ja

nein

(weiter zur nächsten Seite)

Herz / Kreislauf

Atemwege

Stoffwechsel („Zucker“ etc.)

Tumorerkrankung

Magen / Darm

Bewegungsapparat

Allergie(n)

sonstige

(„Krebs“)

Welche Tätigkeit mussten Sie aufgeben?

_____________________________

Wie lange übten Sie diese Tätigkeit aus?

__________ Jahre

Profilfragebogen

Seite -7-

Angaben zur Arbeitszeit / Schichtsystem

Arbeiten Sie im Schichtdienst?

ja

gelegentlich

nein weiter bei

Wenn Sie mit „ja“ oder „gelegentlich“

In welchem Schichtsystem arbeiten Sie überwiegend?

Wechselschicht ohne Nachtschicht mit Nachtschicht

*

nur Frühschicht nur Spätschicht nur Nachtschicht Bereitschaftsdienst

geantwortet haben:

Seit wie vielen Jahren arbeiten Sie überwiegend im Schichtdienst? _______(Jahre)

*

Wie beurteilen Sie den Einfluss Ihrer Arbeitszeiten / Ihres Schichtsystems auf Ihre... ...Ernährungsgewohnheiten?

...körperliche / sportliche Aktivität in der Freizeit?

...Schlafqualität?

...Gesundheit / Wohlbefinden?

weiß nicht

kein Einfluss

eher gut

eher schlecht

weiß nicht

kein Einfluss

bewege mich eher mehr

bewege mich eher weniger

weiß nicht

kein Einfluss

eher gut

eher schlecht

weiß nicht

kein Einfluss

eher gut

eher schlecht

Profilfragebogen

Seite -8-

Angaben zur Freizeit Wie viel Zeit verbringen Sie außerberuflich mit: (bitte die am ehesten zutreffende Antwort ankreuzen)

-

Haushalt, Gartenarbeit, handwerklichen Tätigkeiten …

eher wenig

eher mehr

-

Computer, Schreibtischtätigkeiten …

eher wenig

eher mehr

- Fernsehen, Video, Kino …

eher wenig

eher mehr

-

Lesen, Musik, Rätseln, Schach ...

eher wenig

eher mehr

-

Spazieren, Wandern, Radfahren …

eher wenig

eher mehr

Sind Sie aktives Mitglied in einem Sportverein?

ja

nein

Sind Sie aktives Mitglied in einem Fitness-Studio?

ja

nein

Nichtsportler Wie stufen Sie sich sportlich ein?

Freizeit- / Gesundheitssportler aktiver Leistungssportler / Wettkampfsportler

Waren Sie Leistungssportler / Wettkampfsportler?

ja

nein

nie selten und unregelmäßig Wie häufig treiben Sie Sport?

1 bis 2 mal in der Woche 3 bis 4 mal in der Woche mehr als 4 mal in der Woche

Profilfragebogen

Rückenschmerzfragebogen

Hatten Sie jemals Rückenschmerzen?

ja

Seite -9-

nein (weiter zur „letzten Frage“)

Hatten Sie in den letzten 12 Monaten Rückenschmerzen?

Wann traten die Rückenschmerzen in den vergangenen 12 Monaten zuletzt auf?

ja

nein

in der letzten Woche

in den letzten 4 Wochen

in den letzten 3 Monaten

in den letzten 6 Monaten vor mehr als 6 Monaten

Wie häufig traten die Rückenschmerzen in den letzten 12 Monaten auf? Können Sie eine Tageszeit angeben, in der die Rückenschmerzen bevorzugt auftreten? (Mehrfachnennungen möglich)

Wie lange dauert der Rückenschmerz in der Regel?

eher selten

eher häufig nahezu täglich

morgens

tagsüber

abends

nachts

Sekunden

Minuten

Stunden

Tage

keine

Arztbesuch

Massage, Krankengymnastik, Physiotherapie

Medikamente (Tabletten, Spritzen u. ä.)

Operation

Krankenhausaufenthalt

Bitte kreuzen Sie den Bereich an, in dem die Schmerzen auftreten. (Mehrfachnennungen möglich)

Welche medizinischen Maßnahmen wurden gegen die Rückenschmerzen unternommen? (Mehrfachnennungen möglich)

sonstige

Profilfragebogen

Seite -10-

Sitzen

Schlafen

Stehen

Tragen

Gehen

Heben

Laufen

Treppensteigen

Liegen

Bücken

Stehen die Rückenschmerzen im Zusammenhang mit der beruflichen Tätigkeit?

ja

nein

Haben Rückenschmerzen jemals die Ausführung beruflicher Tätigkeiten beeinträchtigt?

ja

nein

Haben Rückenschmerzen Sie jemals daran gehindert zur Arbeit zu gehen?

ja

Bei welcher der folgenden Tätigkeiten treten die Rückenschmerzen bevorzugt auf? (Mehrfachnennungen möglich)

Wenn Sie mit „ja“ geantwortet haben:

Wie viele Ausfalltage waren es in den letzten 12 Monaten?

nein

(weiter zur nächsten Seite)

__________ Tage

Die letzte Frage Glauben Sie, dass Sie sich ausreichend bewegen?

ja

Vielen Dank für Ihre Mitarbeit!

nein