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Agradecimientos Agradecemos a quienes colaboraron en la edición, corrección y aporte de ideas para la concreción de este trabajo: Prof. Dr. Luis Borche, Lic. Ana Combol, Lic. Iaco Iacobovici, Dra. Alicia Olascoaga, Prof. Dr. Walter Pedreira, Q.F. María Teresa Pérez, Dr. Paolo Ponte, Dr. Ibsen Rama, Dra. María del Carmen Viegas, Grupo Calilabos y a la empresa Biocare S.R.L.

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”Un buen resultado depende de una buena muestra, pues ese resultado será tan bueno como lo sea la muestra”.

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Guía Práctica de Obtención de Muestras para Análisis Clínicos La “Guía Práctica para la Obtención de Muestras para Análisis Clínicos” fue realizada por personal del Laboratorio de Análisis Clínicos del Hospital Florida. Aux. Adm. Andrés Hernández Lic. Martín Monteblanco Lic. Jorge Naya Lic. Mariana Pacheco Lic. Gabriela Sánchez Lic. Ángela Soba Lic. Jimena Urse Para contactarse con nosotros: E-mail: [email protected] Tel. 035 29955

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Contenido AGRADECIMIENTOS INTRODUCCION ................................................................................................. Pág. CALIDAD EN LABORATORIO DE ANALISIS CLINICOS ......................................... Pág. Calidad Etapa Preanalítica Etapa Analítica Etapa Postanalítica IDENTIFICACION DEL P ACIENTE ......................................................................... Pág. PACIENTE LA MUESTRA CORRECTA ................................................................................... Pág. Uso de antiséptico Uso del torniquete Elección de la aguja adecuada Elección del tubo correcto ANTICOAGULANTES ........................................................................................... Pág. LLENADO DE TUBOS .......................................................................................... Pág. HOMOGEINIZADO DE LA MUESTRA ................................................................... Pág. MUESTRAS INCORRECTAS ................................................................................. Pág. Muestras hemolizadas Efectos de la hemólisis Interferencias en diferentes analitos MUESTRAS COAGULADAS ................................................................................. Pág. EL MOMENTO CORRECTO P ARA LA OBTENCION DE LA MUESTRA ................... Pág. PARA Variaciones predecibles Variaciones biológicas Variaciones al azar Variables físicas MONITOREO DE DROGAS TERAPEUTICAS ......................................................... Pág. CONTROL DE P ACIENTES ANTICOAGULADOS .................................................... Pág. PACIENTES OBTENCION DE MUESTRAS DE ORINA .............................................................. Pág. RECOLECCION DE MUESTRAS P ARA DIAGNOSTICO BACTERIOL OGICO ............ Pág. PARA BACTERIOLOGICO Hemocultivo Catéter y drenaje Orina por sonda Secreciones Respiratorias Expectoración Herida Liq. Pleural, Articular y Ascitis Liq. Cefalorraquídeo y Bilis Exudado Faríngeo Exudado Nasal Exudado De Oído Exudado Conjuntival Coprocultivo Exudado Uretral y Vaginal REMISION DE MUESTRAS AL LABORATORIO ..................................................... Pág. LISTADO DE DETERMINACIONES ....................................................................... Pág. Laboratorio

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Introducción La edición de esta guía tiene como principal cometido minimizar la posibilidad de errores que pueden ocurrir en la etapa preanalítica que incluye la solicitud de análisis clínicos, la obtención y traslado de muestras al laboratorio. Es nuestra intención estrechar el vínculo entre el laboratorio y todos los que participan en el proceso para que este sea realizado con una eficiencia tal que redunde en la obtención del mejor resultado. La mejora en la calidad de los resultados emitidos por un laboratorio están supeditadas en gran medida a la posibilidad de alcanzar la mayor calidad preanalítica, de poco sirve toda la inversión de recursos , la dedicación y el tiempo en implementar cada vez mas medidas y controles si en la obtención de la muestra no tuvimos en cuenta todas las consideraciones necesarias para su optimización. Solo podremos aspirar a obtener resultados que realmente reflejen el estado del paciente, si se asume por parte de todos los involucrados en el proceso (médicos, personal de enfermería, de laboratorio, extraccionistas, administrativos, auxiliares de servicio, etc.) la responsabilidad que les cabe en la parte del proceso que participen. Hace algún tiempo, en la revista “Laboratorio al Día” editada por Autela (Asociación de Técnicos y Licenciados de Laboratorio Clínico) se publicó un articulo titulado: CORRECTO,, CON LA MUESTRA CORRECT CORRECTA PA“El ANALISIS CORRECTO A, EN EL P ACIENTE CORRECTO, EN EL MOMENTO CORRECTO”. Quienes trabajamos en esta publicación consideramos que en esa frase estaban incluidas todas las consideraciones que comprenden la fase preanalítica, y es en base a ella que dimos forma a la presente publicación.

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Calidad en el Laboratorio de Análisis Clínicos Definiciones: Calidad: “Totalidad de las características de una entidad que le confieren la aptitud para satisfacer necesidades establecidas e implícitas.” “La responsabilidad de la calidad de los productos o servicios de una institución u organización recaen en cada uno de sus funcionarios y/o empleados”. “El producto o servicio final debe satisfacer las expectativas de los usuarios de la organización, es decir, cada una de nuestras acciones se enlazan a través de una cadena de calidad que es permanente y continua en el tiempo” El control de calidad es un propósito para el Laboratorio Clínico que requiere un resultado correcto para el análisis indicado en la muestra correcta, interpretado de acuerdo a datos de referencia apropiados, que esté en el tiempo necesario, con un costo debidamente valorado.

Debe ser confiable para: * La comunidad receptora de las distintas determinaciones. * Para el cuerpo médico que se apoya en nuestras determinaciones. * Para el diagnóstico y tratamiento del paciente. * Para el analista respecto a que los datos que entrega gocen de un alto grado de certeza. La calidad es mucho más que un problema analítico por lo que se requiere de un Sistema de Gestión de Calidad

Sistema de Gestión de Calidad en el Laboratorio Clínico Clínico: Se entiende, al conjunto de acciones sistemáticas encaminadas a proporcionar la adecuada confianza en los servicios que proporciona el laboratorio para satisfacer las necesidades médicas precisas para la atención al paciente.

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Tiende a prever los errores antes de que se produzcan. El sistema debe ser capaz de reconocer y minimizar los errores y abarcar las fases: * PREANALÍTICA * ANALÍTICA * POSTANALÍTICA FASE PREANALÍTICA PREANALÍTICA::

Definición: Todos los pasos a seguir en orden cronológico, partiendo desde la solicitud del clínico, incluyendo solicitud, preparación del paciente, obtención de la muestra primaria, transporte hacia y dentro del laboratorio y finalizando cuando el procedimiento analítico comienza Factores que afectan la calidad: *Muestra: la selección, el tipo, el tiempo de recolección, la cantidad, el transporte, la conservación y el procesamiento de la muestra (etapas preanalíticas) son los factores cruciales que definen la calidad de la misma. * Datos: necesarios para una adecuada identificación del paciente. FASE ANALÍTICA ANALÍTICA::

Definición: Es la que comprende el ambiente, equipos, reactivos, procedimientos, calibración, controles, personal y motivación. Factores que afectan la calidad: * Calidad de los reactivos e insumos de laboratorio, cristalería, el uso de los procedimientos estándares, la calibración y la confiabilidad de los equipos impactan directamente sobre la calidad de los resultados.

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FASE POST ANALÍTICA POSTANALÍTICA ANALÍTICA::

Definición: comprende la interpretación, validación, emisión, transmisión, archivo (SIL) y confidencialidad. Factores que afectan la calidad: * La transcripción de errores, los reportes incompletos y la interpretación inapropiada de los resultados.

Si se desea aumentar el nivel de exigencia, la mejor estrategia consiste en identificar las posibles fuentes de error de cada paso del proceso y diseñarlo de tal forma que se prevengan mejor los posibles errores.

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Identificación del P aciente Paciente Es de vital importancia, para un correcto resultado de laboratorio, comenzar con una correcta identificación del paciente.

Por estas razones es importante: 1. Corroborar los datos del paciente en la orden del pedido, con los datos que el paciente aporta. Debemos tener en cuenta que si el paciente esta bajo efectos sedantes o shock por la hospitalización o su propia patología, debemos corroborar con mayor exactitud los datos mediante la historia clínica. En caso de que la orden este incompleta, el personal encargado de la toma de muestras puede y debe completar los datos. 2. Antes de realizar la extracción debemos rotular los tubos con nombre, apellido y cédula de identidad y disponerlos en el orden que serán llenados.

La solicitud de análisis debe constar de los siguientes datos: * Nombres. * Apellidos. * Cédula de identidad. * Edad o fecha de nacimiento. * Servicio del cual ha sido derivado. * Dato Clínico. Es de vital importancia el número de cédula de identidad ya que a partir de esta numeración única se genera el historial de cada paciente. La solicitud debe ser confeccionada con letra clara, debe incluir el sello del medico solicitante, firma del mismo, fecha del pedido, e imprescindiblemente debe constar de datos clínicos ya que aportan elementos necesarios para la correcta interpretación y validación de los resultados.

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La Muestra Correcta Para la correcta extracción de sangre venosa debemos tener en cuenta: * Uso del antiséptico * Uso del torniquete * Elección de la aguja correcta * Elección del tubo correcto * Llenado de los tubos * Homogeneizado de la sangre Uso del antiséptico Al realizar la asepsia es importante destacar que cualquier antiséptico usado debe dejarse secar antes de la punción para no producir hemólisis hemólisis. Esto se debe a que los alcoholes rompen la membrana del eritrocito provocando la liberación de su contenido hacia el medio extracelular. Uso del torniquete Aunque los torniquetes hacen el proceso más fácil es importante aclarar que el uso prolongado del mismo induce cambios en los resultados de las pruebas de laboratorio. El incremento de la presión causa pérdida de agua y electrolitos del plasma hacia el espacio extracelular produciendo una elevación en la concentración de proteínas, células y sustancias unidas a proteínas como colesterol, triglicéridos, hierro, calcio, bilirrubina, etc. También es importante destacar que no se le debe pedir al paciente que apriete y suelte el puño durante la extracción, ya que esta acción estimulará la liberación de metabolitos musculares. Elección de la aguja adecuada Preferentemente se debe escoger la aguja de calibre adecuado al tamaño venoso para minimizar las diferencias de presiones y evitar así la hemólisis.

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También es importante que durante la extracción se tire del émbolo con una tensión lenta y uniforme ya que si se realiza con demasiada rapidez podría producirse la lisis celular por el choque violento de la sangre contra las paredes de la jeringa. Elección del tubo correcto La elección del tubo correcto dependerá de las determinaciones solicitadas, ya que se utilizan diferentes anticoagulantes según los perfiles de estudio. Los colores de tapas a los que se hace referencia corresponden con las recomendaciones de la Internacional Standard Organization (ISO 6710), no obstante existen en plaza colores diferentes a los referidos, siendo en esos casos indispensable chequear que el anticoagulante presente corresponda con el requerido para la determinación.

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Anticoagulantes Los anticoagulantes son sustancias cuya función es evitar la formación del coagulo. Existen diferentes tipos: EDTA K3 (ácido-etilen-diamino-tetra-acético tri-potásico.) Tubo de tapa violeta. Es una mezcla de sales sódicas y potásicas quelantes del Calcio; (atrapan los iones de Calcio) por lo tanto la coagulación no se puede realizar. Este anticoagulante es de elección para hematología (hemograma y VES) ya que mantiene a las células intactas y no modifica la velocidad de sedimentación globular.

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CITRATO DE SODIO AL 3,8% Tubo de tapa celeste. También es un quelante del Calcio y es especialmente utilizado para los estudios de coagulación (tiempo de protrombina, KPTT, fibrinógeno, etc).

HEP ARINA HEPARINA Tubos de tapa verde. La heparina actúa formando complejos con la antitrombina III e inhibe la formación de trombina. Es el anticoagulante que mejor evita la hemólisis y es el que produce menos interferencia.

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La heparina puede venir bajo 3 formas: * Heparinato de sodio. * Heparinato de potasio. * Heparinato de litio (preferentemente es el que se utiliza) Es el anticoagulante de elección para bioquímica: funcionalidad renal, hepática, cardíaca, etc. También lo es para las glicemias en el caso de que la determinación se realice dentro de las 4 horas de realizada la extracción.

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TUBOS P ARA GLICEMIA PARA Estos tubos son apropiados para los casos en los cuales la glicemia no se va a procesar dentro de las 4 horas siguientes a la obtención de la muestra. Existen dos presentaciones: * iodoacetato + heparina (tapa gris) * fluoruro de potasio + Na2-EDTA (tapa naranja) El iodoacetato y el fluoruro de potasio no son anticoagulantes, actúan como antiglucolíticos, impidiendo la glucólisis, por ésta razón se combinan con anticoagulante.

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TUBOS SECOS (sin anticoagulante) Son utilizados principalmente para: * Inmunología (HIV, Marcadores de Hepatitis, Funcional Tiroideo, Marcadores Tumorales, VDRL, etc.) * dosificación de drogas (fenitoina, digoxina, litio,etc) * bioquímica (sideremia, calcemia, magnesemia, fructosamina, ionograma, etc.).

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CONTENEDORES P ARA COPROP ARASIT ARIO PARA COPROPARASIT ARASITARIO

Instrucciones para la toma de muestra: Durante 48 hs. previas a la recolección de la muestra, el paciente no debe ingerir frutas o verduras crudas, solo cocidas en escasa cantidad. Después de cumplida la dieta tomar una muestra con la cuchara que provee el envase que se le entrega en el Laboratorio. Conservar la muestra en heladera (2 – 8 ºC) hasta ser entregada.

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CONTENEDORES P ARA ESPÁTULA ADHESIV A PARA ADHESIVA

Instrucciones para la toma de muestra: Retirar la espátula adhesiva del envase y apoyar la parte engomada en el ano ejerciendo una leve presión, varias veces, sin introducirla. Realizar esta técnica durante 3 días, temprano en la mañana. No deben aplicarse cremas, ni talco en la región anal o glútea antes y durante el procedimiento.

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RECIPIENTES P ARA UROCUL TIVO PARA UROCULTIVO

Instrucciones para toma de muestra: * A primera hora de la mañana lavarse los genitales con agua y jabón, enjuagar con abundante agua. * Comenzar a orinar recogiendo la muestra del chorro medio. * Cerrar bien el frasco evitando el contacto de la piel con el borde y el interior del recipiente; enviar al Laboratorio. Nota: Si la recolección no se realiza en las primeras horas de la mañana, debe obtenerse luego de transcurridas 3 horas de la última micción..

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Llenado de T ubos Tubos Existe un tiempo crítico entre la extracción y el llenado de tubos, éste debe ser mínimo ya que cuando se realiza la extracción de sangre, al tomar contacto con una superficie diferente a la pared vascular se activa la vía intrínseca de la coagulación, iniciándose el proceso de formación del coágulo, alterando así las determinaciones. Orden de llenado de tubos: * Citrato de sodio. * E.D.T.A. * Heparina * Seco El enrase es algo a tener en cuenta ya que un mal enrasado provocará una muestra hemodiluida o hemoconcentrada, alterándose los valores de diferentes analitos. Esto se debe a que existe una relación sangreanticoagulante: * 1 gota de EDTA puede suspender de 2-5 ml de sangre. * Citrato de Sodio: la relación sangre-anticoagulante es de 9 a 1 respectivamente. * Heparina: se usa en una concentración de 1 a 2 mg/10ml de sangre. Antes de colocar la muestra debe retirarse la aguja de la jeringa jeringa, el llenado debe hacerse de una manera suave ya que el choque violento de la sangre contra las paredes del tubo puede producir hemólisis.

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Homogeneizado de la Muestra El buen homogeneizado de la sangre con el anticoagulante evita la formación de coágulos, la homogenización debe realizarse mezclando por inversión (6 ciclos como mínimo) nunca debe agitarse el tubo porque esta acción puede provocar la lisis de los glóbulos rojos.

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Muestras Incorrectas MUESTRAS HEMOLISADAS La mayoría de las determinaciones químicas se realizan en el líquido extracelular (suero o plasma), pero ciertos analitos están presentes en los elementos formes de la sangre (muchas veces en mayor o menor concentración.) Si estos elementos se lisan, contaminan el suero o plasma de esta forma las determinaciones se verán alteradas dando como resultados valores no reales.

¿Cuándo puede producirse hemólisis? * Durante la toma de la muestra: por una punción antes del secado del antiséptico * Por la utilización de agujas de inadecuado calibre con respecto a la vena. * Por el uso prolongado del torniquete. * Por no retirar la aguja de la jeringa antes del llenado de los tubos. * Por una fuerte expansión de la sangre al colocarla en el tubo. * Homogeneizado vigoroso. (o agitación) Efectos de la hemólisis * Liberación de los componentes de los glóbulos rojos. * Interferencia de la hemoglobina con diferentes ensayos: la hemoglobina aumenta la concentración de albúmina y bilirrubina. Las interferencias que produce la hemoglobina sobre otros analitos es debido a que ésta absorbe la luz sobre la mayor parte del espectro visible en los ensayos espectrofotométricos, o sea aquellos que miden la dispersión de la luz polarizada.

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Interferencias en diferentes analitos * Creatinkinasa (CK) * LDH: la actividad es 50 veces más alto en el interior celular. * GOT y GPT * Proteínas * Hierro * Magnesio * Potasio: la concentración de K es 30 veces más alta en el interior celular.

Muestras Coaguladas La formación de coágulos afecta fundamentalmente el hemograma observándose una disminución de los glóbulos rojos, la hemoglobina y el hematocrito. También se observa una disminución importante de las plaquetas y de los leucocitos. La crasis básica también se ve alterada no permitiendo la lectura de ningún parámetro.

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El Momento Correcto para la Obtención de la Muestra En la fase preanalítica existen diversos factores relacionados con el paciente que pueden afectar los resultados de laboratorio. Algunos como sexo, raza, edad, embarazo y ciclo menstrual no se pueden modificar por lo cual deben conocerse para poder interpretar adecuadamente los resultados. Por otro lado, pueden producirse variaciones en las determinaciones de un mismo paciente que pueden deberse a diversos factores: * Cambios en su estado de salud * Factores endógenos que influyen sobre el control biológico interno * Factores exógenos originados en el ambiente exterior * Actividades realizadas Para obtener resultados lo más fidedignos posible lo que se intenta es minimizar los efectos de los factores que no están relacionados con la salud del paciente. El control de estos factores es el primer paso para obtener resultados válidos. Para ello debe considerarse el momento más óptimo para la obtención de la muestra, relacionado esto íntimamente con la preparación del paciente. VARIACIONES PREDECIBLES

VARIACIONES BIOLÓGICAS Variación circadiana Son variaciones que ocurren durante un día. Como ejemplo tenemos a la mayoría de las hormonas hipofisarias. Existe un compuesto producido por la glándula pineal, la melatonina que en respuesta a la oscuridad afecta la función del eje hipotálamo-hipofisario y en consecuencia, la concentración de la mayoría de las hormonas hipofisarias se incrementan en las noches y disminuyen durante el día.

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En esto también tiene influencia el período de sueño-vigilia y se observan diferencias en personas que tienen, por ejemplo turnos irregulares y trabajan por la noche. Otras sustancias aparte de las hormonas, sufren variación circadiana, tales como el hierro, fósforo y la excreción urinaria de la mayoría de los electrolitos (Na, K, P) que pueden diferir hasta en un 50 % si se determinan a diferentes horas del día.

PRUEBAS SUJETAS A VARIACIÓN DIURNA Hierro Fósforo Electrolitos en orina (Na, K, P) TSH* ACTH Catecolaminas Cortisol Gastrina* Hormona Paratiroidea* Prolactina* * Más alta en PM; todas las otras más altas en AM

Variación ultradiana Son variaciones que se producen repentinamente. En períodos mucho menores a un día. Tal es el caso de algunas hormonas que son secretadas en forma repentina. En estos casos una sola muestra no puede ser representativa de la producción total de la hormona. Tal es el caso de la hormona del crecimiento, que es liberada en episodios bruscos.

Variación infradiana Son variaciones cíclicas en periodos de tiempo mayores de un día. Tal es el caso del ciclo menstrual de las mujeres y las diferencias existentes en las etapas del ciclo.

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Además de las hormonas sexuales hay otros compuestos analizados que sufren fluctuaciones de este tipo como lo son el calcio, magnesio, colesterol y otros.

Variación circanual Son variaciones relacionadas con cambios en la dieta debido a las estaciones y a los cambios de clima. Como ejemplo tenemos el fósforo que incrementa sus valores en primavera. VARIACIONES AL AZAR

Variaciones intra individuales Son fluctuaciones que se producen en algunos compuestos analizados que sufren cambios en la concentración de un día a otro en un mismo paciente: Algunos ejemplos son: * Proteínas, fosfatasa alcalina, electrolitos: < 5 % * Bilirrubinas, CK, Triglicéridos: > 20 % * Excreción urinaria de creatinina: 10 % VARIABLES FÍSICAS

Actividad física La actividad física tiene gran influencia sobre un gran número de constituyentes séricos. Hay variaciones químicas que son transitorias, como el aumento de la actividad metabólica por motivos energéticos que incluyen el aumento del lactato y el descenso inmediato y aumento posterior de los ácidos grasos. Los cambios duraderos comprenden aumento en la actividad de las enzimas musculares (CK, aldolasa, transaminasas, LDH) y la modificación de los niveles de hormonas sexuales. * Ejercicio breve: Altera el potasio, fósforo, proteínas.

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* Ejercicio regular: se produce un aumento de las enzimas relacionadas con la actividad muscular (CK, LDH, transaminasas), de la concentración de ácido úrico y de potasio. * Ejercicio intenso: aumenta la concentración de potasio, creatinina, ácido úrico, bilirrubinas, enzimas musculares, disminuye la concentración de glucosa y fósforo y son alterados los valores de hormonas sexuales (aumento de testosterona, LH, prolactina, disminución de gonadotropinas, numero de glóbulos rojos, blancos, V.E.S).

Dieta previa Tanto la dieta como el ayuno prolongado pueden producir variaciones en la concentración de determinados analitos En general el ayuno recomendado para la mayoría de las determinaciones es de 6-8 horas exceptuando el perfil lipídico en el que es necesario un ayuno entre 10 y 12 horas. Los ayunos están estandarizados para asegurar que los valores obtenidos son comparables y compatibles con valores de referencia. Las variaciones debidas a la dieta en general son transitorias y fácilmente controlables Luego de la ingestión de un alimento aumenta la concentración de sustancias que se absorben de los alimentos como la glucosa y los triglicéridos, además del sodio, el ácido úrico, el hierro y la LDH, y aumentan también las hormonas que son secretadas en respuesta a la ingesta como la gastrina y la insulina. El aumento de triglicéridos en el torrente sanguíneo produce turbidez a la muestra (suero o plasma), provocando interferencias en muchas de las reacciones químicas como por ejemplo de la creatinina, bilirrubinas, CK, etc. Lo mismo ocurre con muestras de pacientes que están recibiendo alimentación parenteral.. Por lo tanto para estos pacientes la extracción debe realizarse por lo menos 4 horas después de terminar de administrarla.

Realizar la extracción a un paciente sin ayuno o con ayuno inadecuado puede presentar un suero o plasma con turbidez. La turbidez presente en la muestra interfiere con las reacciones.

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La disminución posprandial se produce en aquellas sustancias que entran a la célula en respuesta a la insulina, como lo son el potasio y el fósforo. Además al producirse una ingesta el sistema inmunológico reconoce al alimento como un elemento extraño produciéndose aumento de los leucocitos. PRUEBAS AFECTADAS POR LA INGESTIÓN DE ALIMEN TOS ALIMENTOS Cloro* Gastrina Glucagon Glucosa Hormona del Crecimiento Insulina Calcio Iónico Fosfato* Potasio* Triglicéridos pH en Orina * Más bajo después de los alimentos; todos los demás más altos.

El ayuno prolongado también produce muchas variaciones, como el aumento en la concentración de ácidos grasos, de las bilirrubinas, disminución de la glucosa y de las proteínas y aumento de los triglicéridos procedentes de las reservas, que son utilizados como fuente de energía. Hay que tener en cuenta que hay ciertos alimentos que pueden afectar algunos componentes sanguíneos. Por ejemplo una dieta rica en carnes da como resultado un aumento de las proteínas y del ácido úrico en suero. Las bebidas que contienen cafeína aumentan los ácidos grasos libres y con esto la liberación de catecolaminas, aumentan también los triglicéridos y el cortisol. Otras pruebas de laboratorio también pueden ser afectadas por la dieta.

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La búsqueda de sangre oculta en heces (Weber) es afectada por la ingesta de carnes o de hierro ya que identifican el grupo hemo. Para el coproparasitario la dieta previa es de 48 horas sin frutas ni verduras crudas para reducir las fibras y evitar el aporte de otros parásitos de los vegetales y confundir el diagnóstico microscópico.

Estrés Puede alterar en forma reversible varios resultados. Induce producción de ACTH, cortisol y catecolaminas. Otros cambios son el aumento del colesterol y la disminución del HDLcolesterol en un 15 %, así como el aumento de la glucosa, del ácido úrico y del recuento hematológico. Un estrés más severo produce cambios más profundos. Así por ejemplo al producirse un IAM, el colesterol disminuye sus valores hasta en un 60 % del valor basal regresando a valores normales 3 meses después.

Postura También puede variar la concentración de varios componentes sanguíneos. * De pie: al aumentar la presión hidrostática hay pérdida de agua y electrolitos del líquido intravascular al líquido intersticial. Esto aumenta las sustancias no filtrables por hemoconcentración. Así se observa aumento de las proteínas, albúmina, hemoglobina, elementos celulares como los leucocitos, y compuestos asociados a las células y a las proteínas, como el calcio, colesterol, triglicéridos y fármacos. * Posición supina: el agua y los electrolitos regresan al espacio vascular disminuyendo la concentración por dilución de los constituyentes no difundibles del plasma. Esto explica que en los pacientes internados tengan por ejemplo valores de proteínas, más bajas que los pacientes ambulatorios.

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* Luego de 15 minutos sentado: hay diferencias clínicas en la concentración de calcio, colesterol, lipoproteínas (LDH, HDL, etc.)

Ingesta de alcohol y tabaco La ingesta de bebidas alcohólicas el día anterior a la extracción conduce al aumento de triglicéridos, de gamma GT y de ácido úrico, así como la estimulación metabólica de algunas drogas terapéuticas como la fenitoína, disminuyendo su concentración en suero. El alcoholismo crónico aumenta el HDL-colesterol, la gamma GT y de la VCM. El consumo de tabaco aumenta los valores de carboxihemoglobina, catecolaminas y cortisol en sangre, aumenta el recuento de leucocitos, la hemoglobina y el VCM.

Procedimientos previos Las cirugías y las inyecciones intramusculares aumentan los valores de CK, transaminasas y glucosa. El masaje prostático aumenta los valores de PSA. Por lo tanto para la realización de PSA el paciente no debe haberse realizado tacto rectal 48 horas antes, así como tampoco haber mantenido relaciones sexuales.

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Ingesta de medicamentos Hay numerosos medicamentos que pueden producir interferencias. Algunas de estas son in vivo (fisiológicas) y otras in vitro ( interfieren con las reacciones químicas) Hay muchos fármacos que producen lesiones hepatocelulares, y con esto el aumento de las enzimas hepáticas. Algunos ejemplos de efectos in vivo se presentan en el cuadro siguiente:

CONSTITUYENTE SANGUÍNEO Bilirrubinas Colesterol Fosfatasa alcalina Glucosa Potasio

Sodio Transaminasas

Triglicéridos

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FÁRMACO QUE PROVOCA EFECTOS FISIOLÓGICOS Fenobarbital Tiroxina (T4) Fenitoina Fenitoina Insulina Salicilatos Diuréticos Diuréticos ATB (Ampicilina, Gentamicina, Oxacilina) Anticonceptivos orales Anticonceptivos orales

EFECTO Descenso Descenso Incremento Incremento Descenso Descenso Descenso Descenso Incremento Incremento Incremento

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MONITOREO DE DROGAS TERAPÉUTICAS El mejor momento para la obtención de la muestra depende del tipo de información que se quiera obtener: *Concentración del fármaco para verificar si se encuentra en rango terapéutico (farmacocinética). Para la mayoría de las dosificaciones el momento apropiado es en predosis. *Para el descarte de intoxicación frente a un síntoma sugestivo. La toma de la muestra en el momento en que el paciente está con la sintomatología es de gran utilidad.

CONTROL DE P ACIENTES QUE RECIBEN PACIENTES ANTICOAGULANTES ORALES El control de los pacientes tratados con Warfarina es realizado con la determinación del tiempo de protrombina e INR. La toma de muestra debe realizarse antes de la dosis diaria. Luego de introducir otra droga en el tratamiento debe hacerse control de INR luego de una semana. La vida media de la Warfarina es de 48 a 72 horas y hay que considerar que hay una gran lista de medicamentos potenciadores o inhibidores de la Warfarina.

MOMENTO DE OBTENCIÓN DE MUESTRAS DE ORINA Orina común: primera orina de la mañana pues es la más concentrada y es la preferible desde el punto de vista comparativo. Debe remitirse al laboratorio lo antes posible, dentro de las 2 horas luego de la emisión. Orina de 24 horas: se descarta la primera orina de la mañana y se recogen todas las orinas hasta la última inclusive del siguiente día a la misma hora que se descartó la primera. Se mantiene refrigerada para su conservación. En el caso de la calciuria debe recolectarse sobre ácido clorhídrico para la conservación del calcio. Urocultivo: se prefiere la primera orina de la mañana y debe recolectarse en condiciones asépticas en frasco estéril.

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Recolección de Muestras para Diagnóstico Bacteriológico Hemocultivo Hemocultivo: 2 muestras por punción venosa directa. Habitualmente se toma una muestra cada 60 minutos; si presenta fiebre en picos, la muestra se obtendrá cada 30 minutos antes del pico febril previsto; si es una urgencia extrema, se obtendrá una muestra cada 15 minutos en puntos de punción diferentes. 1)Descontamine la piel con alcohol al 70%, repita dos veces con movimientos concéntricos del centro a la periferia. Deje actuar 2 minutos (hasta que se seque el antiséptico). 2)Desinfecte el tapón del frasco de hemocultivo con alcohol al 70% y deje actuar dos minutos (hasta que se seque). 3)La extracción de sangre puede hacerse con jeringa y aguja o con set de transferencia. Volumen 5-10 ml. 4) Cambie la aguja e inocule el frasco. Agitar suavemente para permitir mezclar la sangre con el caldo que contiene anticoagulante. 5)Rotule el frasco con Nombre, fecha y hora. Se pueden mantener los frascos a temperatura ambiente hasta el momento de llevar al laboratorio. Catéter y drenaje drenaje: Corte estérilmente los 5 cm. proximales y coloque en contenedor estéril. Deben ser procesados en el laboratorio de bacteriología dentro de las 2 horas de extraídos. No se pueden usar medios de transporte, porque se usa una técnica cuantitativa. Orina por sonda sonda: Pince la sonda en el sector proximal al lugar de punción. Descontamine la zona proximal de la sonda con alcohol al 70% , deje actuar. Puncione con aguja y jeringa y extraiga orina. Pásela a contenedor estéril. Anote el tiempo de pinzamiento. Si se demora en llegar al laboratorio, se puede refrigerar la muestra. Secreciones respiratorias respiratorias: Enviar inmediatamente al laboratorio; deben ser procesadas dentro de dos horas de recogidas. Anotar si la toma es realizada con sonda o a través de fibrobroncoscopio y si se realizó lavado bronquial. No se puede refrigerar la muestra..

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Expectoración Expectoración: a primera hora de la mañana lavar la boca con pasta de dientes y cepillo, enjuagar con abundante agua. Tosa y expulse la expectoración directamente en el frasco estéril. No debe tener saliva. Debe ser procesada dentro de las 2 horas de recogida. Herida Herida: lavado con suero fisiológico. Si hay drenaje de pus se aspira con jeringa y aguja que se tapa pinchándola contra tapón estéril. De lo contrario se hace toma con hisopo. Si se demora en llegar al laboratorio, se puede usar tubo con medio de transporte. Líquido pleural, articular y ascitis ascitis: desinfección de la piel, punción e inoculación de 5-7 ml. en frasco de hemocultivo para anaerobios. Enviar una pequeña alícuota en contenedor estéril. Líquido cefalorraquídeo y bilis bilis: colocar 5-7 ml. en contenedor estéril Orina Orina: Se debe recolectar la muestra luego de 6 horas desde la última micción. Lave los genitales con agua y jabón. Enjuague con abundante agua y sin secar comience a orinar. Recoja en recipiente estéril algunos mililitros de orina y tape el frasco. Rotúlelo envíelo al laboratorio lo antes posible. Si tiene micción imperiosa y frecuente anote y comunique en el laboratorio el tiempo desde la ultima micción. Si se demora mas de 2 horas hasta la entrega en el laboratorio, se debe refrigerar la muestra. Exudado faringeo faringeo: luego de correcta higiene de boca se toma la muestra de la cara posterior de la faringe con hisopo. No se debe tocar los pilares anteriores ni posteriores, ni la base de la lengua, ni las amígdalas. Se facilita la maniobra si el paciente vocaliza la letra A y se aplasta la base de la lengua con bajalenguas. Si se pide especialmente toma de alguna lesión de boca, se coloca el hisopo sobre el sitio indicado y se señala en la muestra.Si se demora en llegar al laboratorio se puede usar un tubo con medio de transporte. Exudado nasal nasal: el paciente debe extender la cabeza hacia atrás, se introduce un hisopo fino por las narinas contra la base. En un adulto se introduce 2-3 cm. Si se demora en llegar al laboratorio, se puede usar tubo con medio de transporte.

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Exudado de oído oído: se desinfecta el pabellón auricular con alcohol al 70%, se deja actuar 2 minutos y se introduce un hisopo estéril en el conducto auditivo. Si se demora en llegar al laboratorio se puede usar tubo con medio de transporte. Exudado conjuntival conjuntival: se mantienen los párpados abiertos con los dedos pulgar e índice de una mano y con un hisopo fino se toma material del fondo de saco conjuntival inferior. Se hace una lámina para observación directa . Con otro hisopo se hace toma para cultivo. Si se demora en llegar al laboratorio se puede usar tubo con medio de transporte. Materias fecales para coprocultivo coprocultivo: deben recogerse directamente en frasco estéril. Deben llevarse inmediatamente al laboratorio.Si no fuera posible se toma muestra de hisopado rectal, se coloca en medio de transporte y se mantiene a temperatura ambiente hasta entregar en el laboratorio Exudado uretral y vaginal vaginal: coordinar con el laboratorio, porque debe ser procesado inmediatamente de tomada la muestra. SOLICITUD P ARA ESTUDIO BACTERIOL OGICO PARA BACTERIOLOGICO Servicio……………...................... Fecha…………….. Hora………....... Nombre ……………...........Apellido ………………......C.I. ……………. Sexo ……........ Fecha de nacimiento ........................... Edad ……….

Fecha de ingreso ……………................

Diagnóstico clínico ………………………………………………............................................. Sitio de infección …………………………………………………............... ATB recibidos ……………………………………………………................. Tiempo de suspensión de ATB ……………………………………............ Muestra(s) Localización …………………….. ……………………. …………………….. ……………………. …………………….. ……………………. Comentario ……………………………………………………….................

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Remisión de Muestras al Laboratorio Es imprescindible remitir las muestras desde los lugares de extracción con la mayor rapidez posible y evitando así errores debido al retraso del procesamiento. Las muestras de sangre deben ser entregadas al laboratorio en 1 ó 2 horas como máximo desde la extracción. Durante su transporte debe evitarse toda agitación por la posible hemólisis y se debe de proteger de la exposición directa a la luz, debido a la degradación de algunos constituyentes. Las muestras de orina son especialmente sensibles y es necesario procesarlas lo más rápido posible ya que se produce descomposición bacteriana con cambios químicos como variaciones del pH con viraje a ácido (por transformación de la glucosa por las bacterias y levaduras, a ácidos y alcoholes), o viraje a alcalino (por degradación de la urea por las bacterias dando amonio y pérdida de CO2), disminución de la glucosa (por utilización bacteriana), pigmentos biliares que se vuelven negativos (por destrucción por la luz), cambios de color, precipitados, turbidez. Además los cilindros, leucocitos y eritrocitos sufren degradación a temperatura ambiente. Si no es posible el procesamiento antes de 1 ó 2 horas después de recolectada la muestra es necesario refrigerar (2 - 8 ºC) hasta 24 hs. Las muestras bacteriológicas en general deben ser remitidas lo antes posible en especial si no se cuenta con medio de transporte, ya que lo que se busca es rescatar gérmenes patógenos y estos serán sobrepasados por la flora comensal no patógena si no se procesan de inmediato, por ello se recomienda conservar en heladera salvo los hemocultivos.

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