GUIA DE MANEIG DE L’ARTROSI DE GENOLL
GUIES PER A LA PRÀCTICA CLÍNICA 1
ÍNDEX INTRODUCCIÓ............................................................................................................. 3 SIMPTOMATOLOGIA .................................................................................................. 4 DIAGNÒSTIC ............................................................................................................... 5 Història clínica ......................................................................................................... 5 Explotació física....................................................................................................... 5 Exploracions complementàries ............................................................................. 7 Criteris diagnòstics d’artrosi de genoll................................................................. 8 Diagnòstic diferencial ............................................................................................. 8 TRACTAMENT ............................................................................................................. 9 Prevenció primària................................................................................................... 9 Pla de cures: educació sanitària ............................................................................ 9 Fisioteràpia............................................................................................................. 11 Tractament mèdic .................................................................................................. 12 Tractament quirúrgic ............................................................................................. 16 ANNEXOS .................................................................................................................. 21 Annex I: exploració física en l’artrosi de genoll................................................. 21 Annex II: projeccions radiològiques en l’artrosi de genoll ............................... 23 Annex III: exercicis recomanats en gonàlgies per artrosi................................. 24 Annex IV: infiltració articular................................................................................ 26 Annex V: informe de recursos d’entorn .............................................................. 27 Annex VI: directrius hospitalàries durant l’ingrés per intervenció quirúrgica de pròtesis de genoll ............................................................................................. 28 Annex VII: alta hospitalària d’infermeria del malalt intervingut per pròtesi de genoll....................................................................................................................... 31 ALGORISMES............................................................................................................ 32 COMITÈ D’EXPERTS................................................................................................. 34 Grup de coordinació.............................................................................................. 34 BIBLIOGRAFIA .......................................................................................................... 35
2
INTRODUCCIÓ L’artrosi es defineix com una malaltia del aparell locomotor caracteritzada per la degeneració i pèrdua del cartílag articular, junt a la proliferació osteocartilaginosa subcondral i dels marges articulars. La gonartrosi és la malaltia degenerativa més freqüent i incapacitant de la societat actual. La seva prevalença augmenta amb l’edat a partir dels 50-55 anys, afectant a un 6% de les persones de 40 anys i al 50% de les persones majors de 65 anys (amb predomini de dones de 3/1), tot i que d’aquest 50% sols presenten simptomatologia la meitat d’elles. Els factors afavoridors més freqüents, serien: • Sobrecarrega ponderal. • Alteració estàtica dels membres inferiors.
3
SIMPTOMATOLOGIA El símptoma més important és el dolor, que es pot localitzar a nivell intern, extern o posterior, o fins i tot manifestar-se de forma difusa irradiant a cara anterior de cuixa o part superior de cama. Les característiques més importants del dolor són: • Dolor mecànic: apareix amb la deambulació i millora amb el repòs. En les formes severes i evolucionades el dolor apareix fins i tot en repòs, podent despertar al pacient per la nit. • Dolor d’instauració progressiva. • En fases avançades, el dolor s’intensifica i disminueix el perímetre de marxa, i apareix limitació de la mobilitat. Altres símptomes: • Rigidesa articular pel matí i fins a 30 minuts després de l’inici de la mobilització. • Cruixits articulars. • Sensació d’inestabilitat. • Contractura muscular. • Absència de manifestacions sistèmiques. La malaltia evoluciona per crisis de dolor seguides per períodes de remissió de la simptomatologia. SIGNES: • Desviació angular del membre afectat. • Pèrdua de massa muscular, sobre tot del quàdriceps. • Tumefacció articular. Genoll globulós. En brots aguts: tumefacció amb embassament articular. • Dolor a la pressió d’interlínea articular interna o externa, en funció del compartiment afectat. • En un inici, hi ha deformitat amb conservació de la funció. Posteriorment apareix limitació articular amb tendència a la fixació en flexió, arribant a dèficits d’extensió i a graus importants d’inestabilitat. • Crepitació, cruixits articulars. • Osteofits palpables.
4
DIAGNÒSTIC El diagnòstic d’artrosi s’ha de basar en una valoració conjunta de les manifestacions clíniques i dels signes radiològics. Sempre s’ha de fer un diagnòstic diferencial amb d’altres processos reumatològics i recordar que és poc freqüent abans dels 40 anys.
Història clínica • • •
• •
Antecedents familiars de malalties reumatològiques. Antecedents personals: • Antecedents professionals. • Història prèvia de simptomatologia de l’aparell locomotor. Característiques del dolor i forma de presentació: • El dolor apareix quan es sobrecarrega l’articulació (en bipedestació o al caminar) i millora amb el repòs. • Hi ha més dolor al baixar escales que al pujar-les, entre d’altres. Altre simptomatologia associada. Realització de tractament previ.
Explotació física Exploració: no s’ha de limitar a l’articulació afecta, sinó que sempre i en qualssevol de les exploracions realitzades s’han de valorar ambdós genolls, per poder comparar el genoll afectat amb el sa. Inspecció: cal fixar-se en com es mobilitza el pacient al entrar a la consulta i com es desvesteix per ser explorat. L’exploració física es farà: • En bipedestació: es valoren els trastorns d’alineació: • Pla frontal: genuvara o genuvalga. • Pla sagital: genuflexum o recurvatum. • Pla transversal: coxa antetorsa (antitorsió femoral) o torsió externa tibial accentuada. •
En decúbit supí: l’exploració ha de sempre comparativa amb l’articulació simètrica. • Es valora l’embassament articular. Si s’explora el genoll dret, per exemple, amb la ma esquerra es comprimeix el fons de sac subquadricipital i amb la ma dreta es pressiona la ròtula, podent-se notar un xoc rotuilà o piloteig, indicant presència de líquid articular. • Es valora la presència de tumefacció dura, pròpia de l’artrosi. • Exploració del compartiment femoropatelar i femorotibial: 5
•
• • • •
•
•
•
Atrofia muscular (quàdriceps). Per valorar-la es mesura el perímetre de la cuixa, agafant un punt fixa de referència (a 10 cm. del pol superior de la ròtula), havent-se de comparar amb el costat no afectat. Deformitats òssies. Dolor a la palpació o a la mobilització. Limitació dels moviments. Valorar extensió complerta (0º) i flexió complerta (140º). Crepitació. Maniobres lligamentoses per valorar l’estabilitat articular (Annex I): • Per explorar els lligaments laterals: • Maniobra del badall articular en vara (deformitat en parèntesi): s’explora amb el genoll en extensió i a 30º de flexió. El pacient es col·loca en decúbit supí, amb la cama relaxada. Per explorar el genoll dret, s’agafa el turmell amb la ma esquerra i amb la ma dreta a nivell de la cara interna de genoll es fa contrapressió. • Maniobra del badall articular en valga (deformitat en X): s’explora amb el genoll en extensió i a 30º de flexió. El pacient es col·loca en decúbit supí, amb la cama relaxada i en extensió. Per explorar el genoll dret, es col·loca la ma esquerra a la cara externa del genoll i amb la ma dreta s’agafa el turmell. Forçar suau i progressivament el valga fins a produir el dolor. • Per explorar els lligaments creuats: • Maniobra del calaix anterior: explora el lligament creuat anterior. El pacient es col·loca en decúbit supí, amb el maluc en flexió de 45º i el genoll en flexió de 90º, el peu del malalt s’ha de fixar a la taula d’exploració (l’explorador pot seure sobre el peu). Si explorem el genoll dret, es fixarà el peu del pacient, col·locant-se els polses d’ambdues mans a nivell de la cara anterior de la tíbia i la resta de dits es col·loquen al buit popliti, realitzant-se tracció cap al davant de la tíbia. Si el lligament està trencat aquesta maniobra no ofereix resistència. • Maniobra del calaix posterior: es realitza igual que el calaix anterior però la tracció es fa cap al darrera. Maniobres meniscals: Combinació de flexo-extensió i rotacions del genoll. Maniobra de Mc Murray: amb el maluc i el genoll flexionats, l’explorador fixa amb una ma el genoll i amb l’altre subjecta el taló, imprimint a la tíbia una rotació externa (es gira el peu cap a fora), mentre, es va estenent el genoll, provocant cruixit i dolor si hi ha lesió del menisc intern. La mateixa maniobra però amb rotació interna de la tíbia, pot provocar dolor o cruixit si està lesionat el menisc extern. Raspall rotulià. En casos d’artrosi femoro-patelar, quan es mou la ròtula en sentit latero-lateral o crani-caudal, es produeix una sensació de frec d’os contra os (ròtula contra fèmur). 6
Exploracions complementàries Laboratori No es necessària la realització d’una analítica per fer el diagnòstic de gonartrosi. Solament estaria justificada en el cas d’exclusió d’altre patologia. (Jimenez, C.; Aragón, A.; Labrador, MS.; y col., 1999) Radiologia Sempre es demanarà inicialment per fer una valoració del grau d’afectació articular, a la vegada que servirà de referència per valorar la progressió de la malaltia. (Jiménez, C.; Aragón, A.; Labrador, MS.; y col., 1999; García, C.; Isasi, C.; Sanz,C., 1999) L’estudi radiològic, sols es farà del genoll afectat. Les projeccions bàsiques que es demanaran en un inici, són (Annex II): • Antero-posterior en càrrega. Es valora el grau de pinçament articular. • Lateral a 30º de flexió. Es valora l’alçada de la ròtula respecte a la messeta tibial, que normalment es situa entre 0.8-1.2 cm. Si es sobrepassa per sobre o per sota aquesta alçada, es parla de patela alta o baixa, podent produir inestabilitat rotuliana o patologia per hiperpressió, correlativament. També es valora el grau de pinçament fèmoro-patelar. • Axial de ròtula a 30º. Es valora el centratge rotulià. (si es inestable es produeix un frec que comporta desgast fèmoro-patelar). Signes radiològiques generals: • Pinçament de l’interlínea articular més o menys marcat. • Condensació de l’os subcondral. • Formació d’osteofits marginals. • Ocasionalment, cossos lliures articulars. No està indicat repetir les radiografies en cada brot de la malaltia; solament estarien indicades en cas de plantejament de cirurgia o sospita de nova patologia.
Classificació radiològica de l’artrosi de genoll (segons Ahlbäck): • • • • •
Estadi I: pinzçament de la interlínia interna inferior al 50%. Estadi II: pinçament de la interlínia interna superior al 50%. Estadi III: desgast del platell tibial inferior a 5 mm. Estadi IV: desgast del platell tibial entre 5-10 mm. Estadi V: desgast del platell tibial superior a 10 mm amb subluxació externa tibial.
RNM No s’han d’utilitzar amb finalitat diagnostica. Sols útil en cas de sospita de patologia meniscal o lligamentosa. Ecografia Prova d’elecció per estudi de parts toves. 7
TAC Indicada únicament per a l’estudi dels vicis de torsió, incloent en la valoració un balanç dinàmic de la ròtula. Anàlisi del líquid articular La punció articular sols està indicada en fase de hidrartros important, com a diagnòstic diferencial. Les característiques del líquid articular en la gonartrosi, són: • Color groc, transparent i filant. • Leucòcits: menys de 2000 cèl·lules per ml. • Glucosa i proteïnes normals. Nota: Cal recordar la importància d’una valoració inicial completa (història clínica, exploració física acurada valorant sempre ambdós genolls i estudi radiològic que inclogui 3 projeccions), ja que ens permetrà fer un seguiment evolutiu correcte, sobre tot a l’hora de decidir el tractament i/o derivacions al traumatòleg.
Criteris diagnòstics d’artrosi de genoll • • • • •
Dolor al genoll de tipus mecànic i Osteofits i pinçament articular a la radiografia i Edat major de 50 anys i Rigidesa pel matí fins a 30 minuts després d’haver iniciat el moviment i Crepitació amb el moviment de l’articulació.
Diagnòstic diferencial • • • • • • • • • •
Osteonecrosi. Artritis infecciosa. Artritis microcristal.lines: gota, pseudogota. Malaltia de Paget. Ocronosi. Hemocromatosi. Malaltia de Wilson. Lesió interna a nivell de ròtula, menisc o lligaments. Afectació de parts toves: bursitis, tendinitis. Monoartritis reumàtica.
8
TRACTAMENT Objectius: • Que el pacient tingui coneixement del que és la malaltia i quines són les possibilitats terapèutiques. • Control del dolor. • Millorar la funcionalitat i d’aquesta manera la qualitat de vida del pacient. • Intentar evitar els efectes secundaris del tractament farmacològic.
Prevenció primària A nivell de la població sana, s’ha d’incidir sobre tot en dos aspectes: •
En l’exercici físic. Dins el programa d’Activitats Preventives (PAPPS) la infermera en les consultes espontànies de la població explorarà l’activitat física que fa l’individu i farà la intervenció de consell d’exercici físic aeròbic i regular, o sigui al menys 3 vegades per setmana i durada d’una hora. Es marcaran objectius concrets d’acord amb l’usuari i se’n farà el seguiment.
•
En la disminució del pes en cas d’obesitat. En la consulta espontània de la infermera i també en el marc del PAPPS es pesarà i tallarà al usuari i en el cas d’un IMC>27 en homes i >25 en dones, es farà un primer consell sobre la necessitat de perdre pes i se li oferirà la possibilitat d’iniciar un programa de disminució de pes en el marc de la mateixa consulta d’infermeria. Si el pes és l’adequat, s’ha de fomentar una dieta correcte per tal de mantenir-lo.
Tots els pacients joves amb genuvara sever i que presentin simptomatologia, es derivaran al traumatòleg per intentar evitar la progressió de la malaltia amb la consegüent aparició d’artrosi precoç.
Pla de cures: educació sanitària L’objectiu de l’educació sanitària és explicar-li al pacient les característiques de la malaltia i el que significa el “desgast articular” d’aquest procés, que generalment és de curs lent i benigne. Tot això anirà dirigit a que el malalt sàpiga que ha d’evitar sobrecàrregues articulars, corregir postures incorrectes i realitzar exercicis adequats. Un cop confirmar el diagnòstic mèdic la infermera ha de dur a terme un pla de cures amb l’objectiu de donar a l‘individu el màxim de coneixements i eines per a millorar en lo possible l’autonomia i la qualitat de vida. Els diagnòstics infermers més freqüents associats a la gonartrosi en les fases de diagnòstics són: • Deteriorament de la mobilitat física en la cama o cames afectades relacionat amb el procés degeneratiu de l’articulació del genoll i manifestat per canvis en la marxa i enlentiment de la mateixa. 9
Les intervencions per abordar aquest problema són la valoració i seguiment del deteriorament de la mobilitat física establint els nivells funcionals com: • 0: Totalment autònom. • 1: Precisa l’ús d’un dispositiu d’ajuda. • 2: Necessita d’una persona com ajuda o per ensinistrament. • 3: Precisa d’un dispositiu i una persona. • 4: No pot i/o no deu fer l’activitat. •
Manca de coneixements sobre la gonartrosi i les mesures higièniques i d’estil de vida per alleujar alguns del problemes associats. Les intervencions de la infermera seran el consell sobre les pautes d’higiene de vida, reforçades amb suport escrit i visual.
•
Dolor crònic relacionat amb els deteriorament de la integritat de les estructures del genoll i manifestat per reducció en la capacitat per dur a terme les activitats prèvies. Les intervencions d’infermeria en aquesta fase seran: • Monitorització del dolor. Escollint l’escala analògica que el centre o el professional decideixi: visuals (EVA), verbals (des de cap dolor, al màxim dolor imaginable), o les escales de cares (Wrong i Backer), la qual cosa permetrà avaluar la conveniència de passar a un graó superior en el tractament analgèsic. • Seguiment del consum de fàrmacs. • Ensinistrament per les mesures no farmacològiques d’abordatge del dolor i les limitacions del moviment: • Reducció ponderal si existeix, • Utilització del fred en les fases agudes • Ús de bastó • Utilitzar la calor en fases subagudes i abans de fer exercici • Massatges de tipus circulatori per l’efecte antiedema
MESURES HIGIÈNIQUES/COADJUVANTS I REPÒS • El repòs s’ha d’indicar com a primera mesura davant dels episodis de dolor agut, tot i que es recomana alternar el repòs amb la deambulació durant el dia. • Repòs nocturn mínim de 8 hores. • Ús de cadires altes per evitar la sobrecàrrega femoropatelar. • Evitar la col·locació de un coixí sota els genolls, ja que s’afavoreix la deformitat en flexió. • No es recomana la immobilització perllongada, ja que afavoreix la progressió de l’artrosi. • Es recomana la deambulació per zones planes, evitant pujar i baixar escales i la bipedestació o deambulació perllongades. • S’aconsella la disminució de pes en els obesos, ja que millora la simptomatologia. • Evitar portar excés de pes. • Es recomana la utilització de bastó per descarregar l’articulació, millorant el dolor. • Es recomana la utilització de calçat correcte. Evitar calçat amb talons. 10
• •
Es recomana la utilització de genolleres i ortesis correctores, per alleujar el dolor i millorar l’estabilitat. Es recomana l’aplicació de calor local abans d’iniciar qualssevol exercici.
Cal recordar que cap d’aquestes mesures altera la progressió de la malaltia, proporcionant solament alleujament funcional.
Fisioteràpia Objectius: • Prevenir la lesió i la incapacitat. • Millorar el dolor i la rigidesa. • Mantenir la funció. Criteris de derivació al fisioterapeuta: • En brot agut de la malaltia. • Si després d’iniciar mesures higièniques i posturals juntament amb tractament farmacològic correcte, el malalt no millora. Inicialment es programaran 15 sessions, podent ampliar el nombre de les mateixes en funció de la resposta del malalt. (Sanz, C.; Peña, A.; Isasi, C., 1999) Es basa principalment en: • Termoteràpia: aplicació de calor: Indicacions: • Malaltia en fase subaguda o crònica. Contraindicacions: • Pacients portadors d’artroplàsties amb components metàl·lics o aquelles zones amb irrigació deficient o amb trastorns de la sensibilitat. El calor que s’aplica pot provenir de diferents fonts: • Bossa d’aigua calenta o bossa de gelatina fred/calor. Es recomana aplicarla unes 3-4 vegades al dia. • Infrarojos. • Onda curta. • Microones. La durada de l’aplicació del calor ha de ser d’uns 15 minuts. •
Electroteràpia: Indicacions. • En fase no aguda de la malaltia. Es disposa de diferents fonts: • Corrents elèctriques tipus: 11
•
•
Estimulació nerviosa elèctrica transcutània (TENS). Més utilitzat. La durada de l’aplicació ha de ser d’uns 20 minuts. • Diadinàmiques. • Interferencials. Ultrasons.
•
Massatges: Relaxen la musculatura i milloren el trofisme muscular. Els seus efectes són purament simptomàtics i passatgers. La seva finalitat, és afavorir el retorn venós a nivell d’extremitats inferiors.
•
Programa d’exercicis (Annex III): L’atrofia muscular i les posicions vicioses són freqüents en l’artrosi i es convenient realitzar exercicis adequats, ja que amb ells s’aconsegueix reforçar la musculatura del quàdriceps, millorant el dolor i la funcionalitat del genoll . Els exercicis isomètrics són preferibles als isotònics ja que disminueixen la sobrecàrrega articular. El malalt ha de ser instruït de manera ambulatòria sobre la tècnica dels exercicis, però aquests han de ser realitzats pel pacient en el seu domicili de manera periòdica i regular. Es recomanen series d’exercicis d’uns 20 minuts de durada aproximadament. També es recomanen exercicis en condicions aeròbiques, sobre tot exercicis aquàtics o caminar durant 30-60 minuts al dia (s’haurà d’iniciar la deambulació en funció de la tolerància del pacient, arribant als 30-60 minuts al dia en els primers 7 dies) o bicicleta amb el seient alt i sense resistència, millorant així la força de la musculatura extensora del genoll. Programa per reeducació de la marxa: indicat per fer correcció de posicions vicioses i mals hàbits de deambulació.
•
Crioteràpia: aplicació de fred: Indicacions: • En fase aguda del dolor. Bosses gelades o bossa de gelatina fred/calor durant 10-15 minuts. S’aconsella no fer l’aplicació de gel directament sobre la pell.
La pèrdua de pes i els exercicis en condicions aeròbiques, es recomanen per norma general, tot i que de forma més estricte en aquelles persones en les que es valora tractament quirúrgic (artroplàstia). En cas que el malalt no millori, es derivarà de nou al seu metge.
Tractament mèdic En l’actualitat no hi ha un tractament curatiu ni preventiu.
Davant l’episodi de dolor agut (sense signes locals d’inflamació ni embassament articular) 12
Primer esglaó: (Hochberg, MC.; Altman, RD; Brandt, KD.; et al., 1995: Part I i II). Inicialment, el repòs és la primera mesura a instaurar. Si tot i això el dolor persisteix, s’inicia tractament analgèsic: • Paracetamol 1 g/4-6 hores. Passades 3-4 setmanes es revaluarà al malalt. Si hi ha milloria, es mantindrà el tractament prescrit i es tornarà a revaluar en 1 mes. Si el dolor persisteix, es pot associar Codeïna al Paracetamol i si tot i així el dolor no es modifica s’associa un antiinflamatori a dosis baixes (mai s’han d’utilitzar dos antiinflamatoris diferents ja que no s’augmenta el seu poder antiinflamatori i si els seus efectes secundaris): • Ibuprofè 400 mg/8 hores ó • Naproxè 500 mg/24 hores. (Sanz, C.; Isasi, C.; Gallego, MªA., 1999). El tractament amb antiinflamatoris, s’ha de fer en períodes limitats de 15-30 dies. Si persisteix el dolor, s’associa Capsaicina tòpica al 0’025% (Capsidol, Gelcen, Katrum), 3-4 vegades al dia, durant 3-4 setmanes. La Capsaicina, és una substància natural del gènere Capsicum (“guindilles”) amb propietats analgèsiques, no finançada per la Seguretat Social. (Evidència A: McCleane,G., 2000; McCleane, G., Jun 2000), (Sanz, C.; Isasi, C.; Gallego, MªA., 1999; Altman, RD.; Aven, A.; Holmburg, E.; et al., 1994; Mathias, BJ.; Dillingham, TR.; Zeigler, DN.; et al., 1995; Zhang, WY.; Li Wan Po, A., 1994; Baos, V., 2000). Sempre s’han d’aconsellar les mesures higièniques/coadjunvants. Nota: En cas d’haver d’associar un AINE al tractament analgèsic, i el pacient presenta factors de risc gastrointestinals (pacients d’edat avançada, història d’ulcus pèptic, hàbit tabàquic o enòlic, ús concomitant de corticoides, altes dosis d’AINE o ús múltiple dels mateixos, o ús d’anticoagulants), caldrà afegir un fàrmac protector de la mucosa gàstrica: Omeprazol 20 mg. cada 24 hores. En aquests casos es podria valorar la utilització de fàrmacs d’acció central del segon esglaó. Segon esglaó: Si el dolor persisteix i el malalt està en fase de brot agut, s’augmentarà la dosi de l’antiinflamatori (sempre utilitzant un protector de la mucosa gàstrica en pacients de risc d’hemorràgia digestiva) o s’iniciarà tractament amb analgèsia d’acció central: Tramadol (si ja l’estava utilitzant, s’augmentaran les dosis): •
Ibuprofè 600 mg/8 hores ó
•
Naproxè 500 mg/12 hores.
•
Tramadol 50-100mg/6-8 hores.
Sempre s’han d’aconsellar les mesures higièniques/coadjunvants. 13
Tercer esglaó: Si tot i això el pacient continua amb dolor: • S’ha de valorar la infiltració articular en pacients que presenten dolor important i/o embassament (en aquests casos estaria indicat realitzar artrocentesis seguida d’injecció de corticoides intraarticular). En cas de realitzar la infiltració articular, es retirarà el tractament antiinflamatori. Objectius: • Alleugerir o suprimir la inflamació i les seves manifestacions clíniques. • Alleugerir el dolor. • Tractament adjunvant per a 1 o 2 articulacions que no responen al tractament per altres vies. • Facilitar la rehabilitació. La infiltració es pot fer amb: • Corticoides: S’utilitza acetat de triamcinolona o betametasona (4mg) associat a un anestèsic (scandicaina, 2cc) en intervals de 2-3 setmanes. No més de dues tandes de 3 infiltracions al any (si es sobrepassa el nombre d’infiltracions recomanat augmenta la possibilitat de deformitats en varo i pinçament radiològic més intens). Pot aparèixer dolor a la zona de punció les primeres 48 hores. •
Orgoteina: 32 mg en intervals de 1-2 setmanes. Indicat en diabètics. Es poden fer 2-3 tandes de 3 infiltracions al any.
A l’hora de realitzar la infiltració, s’ha de tenir en compte que és una tècnica invasiva i s’ha de fer amb totes les mesures asèptiques adients: neteja i tallat del camp, utilització de guants estèrils, entre d’altres. Per realitzar la infiltració, el pacient es situa en decúbit supí i el més relaxat possible. Es neteja l’articulació amb solució antisèptica. Es preparen guants estèrils, xeringa de 10-20cc i agulla de 40x8 de gruix. Amb el genoll estirat es palpa la ròtula amb els dits índex i polze de la ma esquerra. Es lateralitza la ròtula i s’introdueix l’agulla per sota de la faceta articular de la mateixa (pol superior de la ròtula), realitzant-se l’aspiració del embassament articular o comprovant que s‘obté líquid sinovial i que estem a la cavitat que s’ha d’infiltrar, a continuació ja es pot infiltrar la medicació. (Annex IV). Si està indicada la realització d’aquesta tècnica, amb impossibilitat de portarla a terme des de l’atenció primària, es derivarà al malalt al traumatòleg per tal de realitzar-la. Sempre s’han d’aconsellar les mesures higièniques/coadjunvants. • Tractament amb condroprotectors: Es parla d’un efecte analgèsic d’inici lent tot i que després de la seva retirada l’acció persisteix durant més temps que en els tractats amb AINES. (Morreale, P.; Manopulo, R.; Galati, M.; et al., 1996) Per altra banda, es desconeix l’efecte d’aquest producte sobre el metabolisme del cartílag. (Houpt, JB.; McMillan, R.; Wein, C.; et al., 1999; Arboleya, LR., 2000)
14
No es disposa de dades sobre la seguretat del fàrmac a mitjà i llarg termini, no podent-se recomanar com a tractament de l’artrosi. Actualment, els estudis s’han fet amb: • Sulfat de glucosamina. • Condroitin sulfat. Per la qual cosa aquesta guia NO recomana aquest tipus de tractament. Quart esglaó: Sempre a nivell d’especialista en cirurgia osteotendionosa. Sempre s’han d’aconsellar les mesures higièniques/coadjunvants. Si el pacient continua amb dolor es plantejarà la cirurgia (osteotomia o pròtesi de genoll). Si la cirurgia està contraindicada, o es preveu una demora quirúrgica llarga, es valorarà: •
Rentats articulars sense desbridament: retirar detritus i microcristalls i realitzar dilució d’enzims degradants de cartílag. Milloria simptomàtica fins a 6 mesos. Permet controlar el dolor de manera més significativa en estadis intermitjos d’artrosis, reduint així la ingesta d’antiinflamatoris i d’analgèsics. Bona alternativa en pacients d’edat avançada i que no es volen sotmetre a cirurgia major, ja que és una tècnica poc agressiva i s’evita la polimedicació del malalt. També és una bona alternativa en pacients programats per intervenció quirúrgica per pròtesi de genoll que estan en llista d’espera.
•
Rentats per artroscòpia amb desbridament (“afaitat del cartílag”): regularitzar els meniscs i les superfícies articulars i reavivar l’os subcondral per produir cicatrització en la superfície articular que evolucioni cap a la formació de fibrocartílag. Especialment indicat en pacients amb simptomatologia mecànica deguda a lesió meniscal superposada a l’artrosi.
CRITERIS DE DERIVACIÓ AL TRAUMATÒLEG • • • • • •
Si no hi ha resposta al tractament farmacològic oral ni rehabilitador i es plantegen altres possibilitats terapèutiques. Problemes de diagnòstic diferencial. Determinats casos d’artrosis secundàries. Quan per les característiques del quadre o per la situació del pacient es requereixen mesures de rehabilitació fora de l’abast dels centres d’Atenció Primària. Avaluació quirúrgica. Pacient jove amb vara important amb simptomatologia (prevenció primària).
Quan es fa una derivació a l’Hospital i queda clar que l’usuari és candidat a tractament quirúrgic, l’equip d’atenció primària adjuntarà un informe d’entorn amb les dades que permetin detectar precoçment dificultats a l’hora de l’alta post quirúrgica. (Annex V). 15
Donat que el pacient coneix la data d’intervenció en un temps no superior a 1 mes, l’usuari s’adreçarà al seu CAP per tal de notificar la intervenció i demanar l’informe de l’annex 5 que li serà entregat al pacient en un sobre tancat que el mateix donarà a Infermeria quan ingressi.
CONTROL I SEGUIMENT Atenció primària: La majoria d’aquests pacients seran portats pel metge d’atenció primària, que farà un control mèdic anyal , tret que l’evolució clínica requereixi un seguiment més estret. Així, les visites es programaran segons la resposta inicial al tractament prescrit i per tant segons el grau de control dels símptomes. En aquest control anyal es realitzarà una exploració completa de les articulacions, valoració del tractament i mesures de suport. En cas d’haver de derivar al malalt al traumatòleg: • Si fa menys d’un any que s’han realitzat radiografies, es derivarà al malalt amb aquestes, sense necessitat de repetir-les. • Si fa més d’un any que s’han realitzat radiografies, es demanaran de nou abans de la derivació. Així sempre que el malalt sigui derivat tant al traumatòleg com al fisioterapeuta, ha de portar les últimes radiografies. A nivell d’infermeria, s’ha d’iniciar un programa bàsic d’educació sanitària que inclogui principalment les mesures higièniques, el control dels exercicis indicats, el seguiment del tractament i la detecció d’efectes secundaris (Pla de cures: educació sanitària).
Atenció especialitzada: Realitzarà control o estudi del malalt que ha sigut derivat des de l’atenció primària.
Tractament quirúrgic Indicacions generals: • Pacient que presenta dolor intens que no respon al tractament o és intolerant al mateix • Si hi ha una limitació funcional important. • Si hi ha deformitat que dificulti la mobilitat o coixesa. Sempre s’ha de valorar la història del pacient, edat, professió, activitat i els criteris d’inclusió a la llista d’espera de l’AATM. En funció del grau d’afectació articular i l’edat del pacient, es decidirà una tècnica o una altra.
16
OSTEOTOMIA DE NORMOALINEACIÓ En l’artrosi unicompartimental interna, es realitza una osteotomia valguitzant de tíbia proximal: extracció d’una cunya òssia, redistribuint-se d’aquesta manera el recolzament articular permetent un cert grau de reparació fibrocartilaginosa de la lesió sempre que el llit ossi no sigui massa esclerós. En l’artrosi unicompartimental externa, es realitza una osteotomia femoral supracondilea d’obertura: addició de cunya òssia. Indicacions: • Pacients de menys de 60 anys. • Desalineació en vara-valga inferior a 20º. • Pacients a qui no s’indica la pròtesi total de genoll, millorant el dolor i evitant la progressió de la malaltia. • Estadi evolutiu radiològic I i II. • Flexió mínima de 90º. • Vara tibial constitucional superior al 5º. • Eix mecànic fèmoro-tibial igual o inferior a 10º de vara. • Absència de badall articular radiològic important, en el pla frontal. • Absència de subluxació de les espines tibials. Contraindicacions: • Pacients de més de 65 anys. • Obesitat. • Genu vara-valga superior a 20º. • Artritis inflamatòria. • Contractura en flexió superior a 20º. • Afectació multicompartimental. • Subluxació externa tibial superior a 1 cm. • Artrosi femoro-patelar severa.
PRÒTESIS DE GENOLL El procés consisteix en suprimir les superfícies articulars tibial i femoral i substituirles per material protèssic. També es pot substituir la superfície rotuliana si no està ben conservada i alineada (pròtesi tricompartimental o total). PRÒTESI UNICOMPARTIMENTAL La seva utilització no és massa freqüent. Es recomana fer una bona selecció del malalt, utilitzant pròtesis parcials cimentades. Indicacions: • Pacient de més de 65 anys, amb lesió aïllada (un sol compartiment). • No obesitat (menys de 90 Kg. de pes). • El pacient ha de realitzar poca activitat física. • Bon estat dels altres dos compartiments. Artrosi predominant del compartiment extern o intern. • Estabilitat d’ambdós lligaments creuats. 17
• • • •
Deformitats articulars no molt pronunciades. Artrosi en vara inferior a 10º. Artrosi en valga inferior a 15º. Àrea de mobilitat d’almenys 90º (almenys flexió de genoll de 90º).
Contraindicacions: • Malalt jove. • Obesitat. • Deformitat superior al 20º. • Artrosi bi o tricompartimental. • Lesió del lligament creuat anterior. Inestabilitat lligamentosa. • Subluxació tibial externa. • Artritis inflamatòria. • Condrocalcinosi articular marcada. • Arc de flexió inferior a 90º. PRÒTESI TOTAL S’utilitzaran pròtesis híbrides (components cimentats i no cimentats). Indicacions: • Artrosi dels 3 compartiments amb o sense alteració d’eixos. • Pacients majors de 65 anys. • Estadi evolutiu III, IV i V. • Pacients no tributaris d’osteotomia o pròtesi unicompartimental. Contraindicacions: • Sepsi activa. • Aparell extensor defectuós. Pèrdua de funció extensora. • Artrodesi prèvia. • Paràlisi neuromuscular. • Artropatia neuropàtica.
ARTRODESI Indicacions: • Tractament de les complicacions sèptiques de l’artroplàstia de genoll. • Artritis infeccioses. • Artropaties neuropàtiques.
COMPLICACIONS DE LA CIRURGIA: • • •
Infecció. Aquesta obliga a la retirada de la pròtesi i a la realització d’una artrodesi. Malaltia tromboembòlica. Dificultats tècniques i afluixament protèssic.
Actitud a seguir davant de tot malalt quirúrgic (Annex VI): Es programarà al malalt 4 setmanes abans de la intervenció per autotransfusió. 18
Preoperatori: • Iniciar profilaxi antibiòtica. Cefuroxima 1500 mg ev, 2 hores abans de la intervenció i posteriorment 750 mg, 3 dosis. En cas d’al·lèrgia: Vancomincina 1 g ev, 2 hores abans de la intervenció i posteriorment 1 g/12 hores, durant 2 dies. (Desplaces, N., 2001). • Sistema de marcatge del genoll afectat. Postoperatori: • Heparina profilàctica: enoxaparina subcutani. Les dosis es decidiran en funció del pes i factors de risc del pacient. • Transfusió de sang autòloga. • Control del catèter peridural. • Control del dolor. Rehabilitació: • Després de la intervenció s’inicia la mobilització passiva sobre fèrula motoritzada, fins arribar als 90º de flexió. • Deambulació amb càrrega parcial en el moment en que es retira el catèter epidural (aproximadament cap al sisè dia de la intervenció) amb ajuda de dos crosses. Alta: el pacient ha de marxar de l’hospital amb l’informe d’alta mèdica i l’informe d’alta d’infermeria. (Annex VII)
CONTROL I SEGUIMENT Atenció primària: El metge d’atenció primària farà control de: • Punts de la ferida quirúrgica, podent-se retirar a partir de la segona setmana de la intervenció. •
Profilaxi antitrombòtica. S’ha de fer durant 40 dies.
De manera general, farà un control mèdic anyal , tret que l’evolució clínica requereixi un seguiment més estret. Les visites es programaran segons la resposta inicial al tractament prescrit i per tant segons el grau de control dels símptomes. A nivell d’infermeria: quan l’usuari retorni al seu domicili serà atès per la infermera seguint el pla de cures iniciat a l’hospital i que abordarà: • Seguiment d’exercicis. •
Avaluació periòdica de l’extensió (goniòmetre).
•
Monitorització del dolor.
•
Seguiment de cures(ferida quirúrgica, extracció de punts, altres).
Per això serà útil l’informe d’alta d’infermeria que l’usuari farà arribar al Centre d’Atenció Primària per tal de posar en marxa el pla per les intervencions 19
Atenció especialitzada: El seguiment postoperatori sempre s’ha de fer amb radiografia. • El primer control es farà al mes i mig de la intervenció. • El segon es farà als tres mesos. • El tercer control es farà als 6 mesos de la intervenció. • El quart control es farà al any de la intervenció. • Posteriorment es faran controls anyals del pacient. S’ha d’iniciar un programa bàsic d’educació sanitària que estarà dirigit per infermeria, incloent-se principalment les mesures higièniques, el control dels exercicis indicats, el seguiment del tractament i la detecció d’efectes secundaris.
20
ANNEXOS
Annex I: exploració física en l’artrosi de genoll Exploració del lligament lateral intern.
Exploració del lligament lateral extern.
Exploració dels lligaments creuats.
21
Exploració del menisc extern (Maniobra de McMurray)
Exploració del menisc intern (Maniobra de McMurray)
22
Annex II: projeccions radiològiques en l’artrosi de genoll
Radiologia lateral a 30º de flexió: es mesura l’alçada rotuliana.
Radiologia axial de ròtula a 30º: es mesura el centratge rotulià. GT: cresta rotuliana. TA: tuberositat tibial anterior.
23
Annex III: exercicis recomanats en gonàlgies per artrosi Els exercicis que s’expliquen a l’annex, estan encaminats a potenciar la musculatura, disminuir el dolor i proporcionar una major estabilitat estàtica i de la marxa en el genoll. Es recomana utilitzar calor local abans d’iniciar qualssevol exercici. Exercici 1:
El pacient es col·loca de boca cap dalt amb les cames estirades. Es posa un coixí petit sota el buit del genoll. Es pressiona fortament amb el genoll durant 5 segons i es relaxa durant uns altres 5 segons. Durant la realització d’aquest exercici el turmell ha d’estar flexionat dorsalment. L’exercici s’ha de fer alternativament amb els dos genolls. Exercici 2:
El pacient es col·loca de boca cap dalt amb les cames estirades. Es posa un coixí petit sota el buit del genoll. S’eleva la cama que està sobre el coixí fins arribar a l’extensió completa mantenint-la durant 5 segons i després es relaxa durant uns altres 5 segons. En un inici es realitza aquest exercici sense pes, però al cap d’uns dies es fa amb pes, iniciant-se amb 500 gr. L’exercici s’ha de fer alternativament amb els dos genolls.
24
Exercici 3:
El pacient es col·loca de boca cap dalt amb el taló recolzat sobre una base dura. Es fa extensió del genoll durant 5 segons i després es relaxa durant uns altres 5 segons. Durant la realització d’aquest exercici el turmell ha d’estar flexionat dorsalment. L’exercici s’ha de fer alternativament amb les dues cames.
25
Annex IV: infiltració articular El pacient es situa en decúbit supí, amb el genoll en extensió. Es palpa la ròtula, lateralitzant-la i s’introdueix l’agulla per sota la faceta articular de la mateixa (pol superior de la ròtula).
26
Annex V: informe de recursos d’entorn
INFORME DETECCIÓ RISC A L’ALTA PRÒTESI TOTAL DE GENOLL Pacient: PACIENT PROVA, JÚLIA Derivat per:
Suport familiar : si no Barreres arquitectòniques: si Dèficit visual invalidant: si Medicació crònica:
no no
Es preveu alguna dificultat de cara a l’alta de l’Hospital?:
Data:
Signat:
27
Annex VI: directrius hospitalàries durant l’ingrés per intervenció quirúrgica de pròtesis de genoll PRÒTESIS TOTAL DE GENOLL (PTG) Dia ingrés
DIA –1 Revisió H.C. Revisió preoperatori Analí. Banc de Sang Extracció bossa Sang Revisió Auto / Homo Consulta Fisioteràpia Petició d’ambulància per a Rehabilitació Constants
INTERVENCIÓ Bany i preparació de la pell Col·locació via Plasma autòleg
DIA 1 Transfusió d’hematies
Hora sortida unitat……….
Hora arribada Unitat……..
Dieta habitual Dieta absoluta a partir de les 24h Control defecacions
Dieta Absoluta
ACTIVITAT EXERCICI Alt risc de deteriorament de la integritat cutània Deteriorament de la mobilitat COGNITIU PERCEPTIU Dolor HIGIENE Dèficit d’autocura
Activitat habitual
Repòs absolut
MEDICACIÓ
Teràpia anticoagulant Premedicació
TRACTAMENT I PROVES COMPLEMENTÀRIES
VIGILÀNCIA I CONTROL Alt risc d’infecció Alt risc de traumatisme NUTRICIONAL METABÒLIC ELIMINACIÓ
Valoració dolor
Autònoma Dutxa a la tarda Premedicació anestèsica Premedicació antibiòtica
Constants Control via Control Redons Control Svesical Control CEpidural Dieta Fase II Dieta tova
Constants Retirar via Retirar Redons Retirar Svesical Control CEpidural Dieta habitual Rica en ferro i àcid fòlic
S. vesical Control defecacions Repòs absolut Ex Isomètrics Kinetec 0-40 Arnell Profilaxi decúbit Valorar dolor Analgèsic pautat Valorar efectivitat Allitat Hidratació pell Higiene genital Analgèsic e.v . Analgèsic I.M. Analgèsic epidural Gel
CURES
EDUCACIÓ Dèficit de coneixements
Matí
Tarda
Nit
Matí
Tarda
Nit
Si febre avisar MG Si drena molt la ferida cura diàries Matí Tarda Nit
DIA 3
DIA 4
Dia 5
Dia 6
Dia 7 Analítica control
Dia 8
Constants
Constants Retirar catèter epidural
Constants
Constants
Constants
Constants
Dieta habitual Rica en ferro i àcid folic
Dieta habitual Rica en ferro i àcid folic
Dieta habitual Rica en ferro i àcid folic
Dieta habitual Rica en ferro i àcid fòlic
Dieta habitual Rica en ferro i àcid fòlic
Dieta habitual Rica en ferro i àcid fòlic
Retirar s vesical Control 1a micció Rehabilitació Ex Isomètrics Kinetec 0-50
Control defecacions
Control defecacions
Control defecacions
Rehabilitació Ex Isomètrics Kinetec 0 - 60
Rehabilitació Ex Isomètrics Kinetec 0 - 70 Inici sedestació
Rehabilitació Ex Isomètrics Kinetec 0 - 80 Sedestacio
Sedestació Rehabilitació Ex isomètrics Kinetec 0-90
Sedestació Rehabilitació Ex isomètrics Kinetec 0-100
Sedestació Rehabilitació Ex isomètrics Kinetec
Valorar dolor Analgèsic pautat Valorar efectivitat Ajuda al llit Hidratació pell
Valorar dolor Analgèsic pautat Valorar efectivitat Ajuda al llit Hidratació pell
Valorar dolor Analgèsic pautat Valorar efectivitat Ajuda al llit Hidratació pell
Valorar dolor Analgèsic pautat Valorar efectivitat Ajuda Hidratació pell
Valorar dolor Analgèsic pautat Valorar efectivitat Ajuda Hidratació pell
Valorar dolor Analgèsic pautat Valorar efectivitat Ajuda Hidratació pell
Valorar dolor Analgèsic pautat Valorar efectivitat Ajuda Hidratació pell
Analgèsic e.v . Analgèsic I.M. Analgèsic epidural Gel Cura ferida quirúrgica Reduir embenat
Analgèsic e.v . Analgèsic I.M. Analgèsic epidural Gel
Analgèsic e.v . Analgèsic I.M. Analgèsic epidural Gel
Analgèsic e.v . Analgèsic I.M. Analgèsic epidural Gel Cura ferida quirúrgica
Analgèsic e.v . Analgèsic I.M. Analgèsic epidural Gel
Analgèsic e.v . Analgèsic I.M. Analgèsic epidural Gel
Ensenyar punxar anticoagulant subcutani
Ensenyar punxar anticoagulant subcutani
Ensenyar punxar anticoagulant subcutani
Ensenyar punxar anticoagulant subcutani
Ensenyar punxar anticoagulant subcutani
Analgèsic e.v . Analgèsic I.M. Analgèsic epidural Gel Cura ferida quirúrgica Retirar meitat punts ALTA Ensenyar punxar anticoagulant subcutani
Si febre avisar MG Si drena molt la ferida cura diàries Matí Tarda Nit
Si febre avisar MG Si drena molt la ferida cura diàries Matí Tarda Nit
Si febre avisar MG Si drena molt la ferida cura diàries Matí Tarda Nit
Si febre avisar MG Si drena molt la ferida cura diàries Matí Tarda Nit
Si febre avisar MG Si drena molt la ferida cura diàries Matí Tarda Nit
Si febrer avisar MG Si drena molt la ferida cura diàries Matí Tarda Nit
Informació postquirúrgica Valoració d’infermeria
Protocol acollida Informació prequirúrgica Valoració inicial infermeria
COMPLICACIONS SIGNAT
DIA 2 Analítica de control Post transfusions
Si febre avisar MG Si drena molt la ferida cura diàries Matí Tarda Nit
28
DIAGNÒSTICS PREQUIRÚRGICS 8.1.1.2. Dèficit de coneixements relacionats amb els procediments quirúrgics 1.6..1.3. Alt risc de traumatisme relacionat amb la rigidesa de l’articulació 9.1.1. Dolor relacionat amb la rigidesa de l’articulació DIAGNÒSTICS POSTQUIRÚRGICS 1.2.1.1. Alt risc d’infecció relacionat amb la incisió quirúrgica 1.4.1.1. Alteració de la perfussió tisular relacionada amb l’anestesia, el dolor i la immobilitat 6.5.2. Dèficit d’autocura bany/higiene relacionats amb la immobilitat 1.6.2.1.2.2. Alt risc de deteriorament de la integritat cutània relacionat amb la immobilitat 6.1.1.1. Deteriorament de la mobilitat física relacionat amb la immobilitat 1.6.1.3. Alt risc de traumatisme relacionat amb la implantació de la pròtesi de genoll 8.1.1.3. Dèficit de coneixements relacionats amb les cures a l’alta 1.3.1.1. Alt risc de restrenyiment relacionat amb la immobilitat
29
1r. Cognom_________________________ 2n Cognom_________________________ Diagnòstic
PTG
Llit
Nom_______________________________
Control de medicació I-6
6
7
Hores Clexane
8
16
16
16
sc Hores
8
16
24
8
16
24
8
16
24
Voltaren comp. C/8h Hores
C
Nolotil 2 capss c 6 hores s d Hores
8
8
8
Omeprazol comp. c/24h Hores
8
20
8
20
8
20
Vit C+ Ferro+ Ac folic c/12h Hores
Hores
Hores ALTA Signatura metge
30
Annex VII: alta hospitalària d’infermeria del malalt intervingut per pròtesi de genoll
PACIENT ................................................................................................ DATA INTERVENCIÓ...................................................
EDAT...........................
DATA ALTA............................................
DATA RETIRADA MEITAT GRAPES............................... DATA APROXIMADA RETIRADA RESTA GRAPES...................................................... DATA ULTIMA CURA................................................................. MOBILITAT DEAMBULACIÓ AMB CROSSES DOMINI DE LAS CROSSES INSISTIR AMB LA DEAMBULACIÓ MOBILITAT DEL GENOLL FLEXIÓ 90º
EXTENSIÓ
0º
100º 110º
-10º
INSISTIR AMB LA FLEXIÓ
INSISTIR AMB LA EXTENSIÓ
ÀOBSERVACIONS CURES
31
ALGORISMES
32
B R O T A G U T D 'A R T R O S I D E G E N O L L
AR TG
V ers. 01 D IC -0 1
ABS C lí n ic a c o m p a t ib le a m b go nartrosi. F er d iag nòstic d 'artrosi: y H istò ria c línic a. y E xploració física . y R x de ge noll: anterop oste rior am b càrrega , la teral 30º de flexió i axial de rótula 3 0º. N O T A: S i no e s tra c ta d 'un bro t ag ut e s farà p revenció prim à ria i ed ucació sa nità ria.
ABS y R e pò s. y P arace tam ol (1g/4-6h). y M esure s higuièniq ues/coa djunvants. y A va lua ció e n 3-4 se tm anes i si pe rsisteix e l do lo r: C o de ïna + P a ra ce tam o l i/ o Ib uprofè (4 00m g /8h) C a psaicina tò pica (0,0 25% 3-4 /dia ). V alorar fisiote rà pia .
COT ABS NO
M illo ra
SI
y Ibup rofè (60 0m g/8 h). y M esure s higuièniq ues/ coa djunvants. y F isio teràp ia. y S i no m illora: infiltra ció articular.
M illo ra
NO
y H is tò ria c lín ic a i e xp lo ra c ió física . y E studi de les R x que po rta el m alalt. y V a lo ra r a ltre s e xp lo ra c io n s c om plem entàrie s. y Infiltració a rticular (si no s'ha fe t a l'A B S ).
SI
ABS C o ntrol i seg uim ent de l'evoluc ió .
SI
M illo ra
COT y V alorar renta ts artic ulars a m b o sense de sb rida m e nt. y V a lo ra r c iru rg ia (o s te o to m ia o prò tesi d e ge noll). y M esure s higuièniq ues/c oa djunvants. y F isio teràp ia. y C o ntrols p eriò dic s de l'e vo luc ió .
33
COMITÈ D’EXPERTS Data primera elaboració: desembre de 2001 NOM
CATEGORIA PROFESSIONAL
LLOC DE TREBALL
David Armengol Armengol
Fisioterapeuta
ABS Reus II. ICS
Manuela Bonilla Caballero
DUI
Hospital Universitari Sant Joan de Reus ABS Reus V
Amaia Fernández González Metgessa Medicina Familiar i Comunitària Cristina Mangrané Guillén Metgessa Medicina Familiar i Comunitària Jovita Puig Soler DUI Anna Serena Pons
DUI
Frederic Server Pérez
Metge COT
ABS Reus II. ICS ABS Cambrils Hospital Universitari Sant Joan de Reus Hospital Universitari Sant Joan de Reus
Grup de coordinació • • • •
Lluís Colomés Figuera - Grup Sagessa Joan Miquel Carbonell Riera - Grup Sagessa Mònica Segura de la Paz - Grup Sagessa Rosa Sunyol Sala – FAD
Aquesta guia de pràctica clínica s'ha elaborat a partir d'altres guies, recomanacions o consensos publicats prèviament: •
“Guidelines for the Medical Management of Osteoarthritis” de l’American College of Rheumatology. • “Health Care Guideline: Diagnosi and Treatment of Adult Degenerative Joint Disease (DJD) of the Knee”. Institute for Clinical Systems Improvement. • “Recommendations for the Medical Management of Osteoarthritis of the Hip and Knee”, de l’American College of Rheumatology.
Data propera revisió: desembre de 2003
34
BIBLIOGRAFIA
Altman, RD.; Aven, A.; Holmburg, E.; Pfeifer, LM.; Sack, M.; Young, GT. Capsaicin cream 0’025% as monotherapy of osteoarthritis : a double-blind study. Semin arthritis Rheuma, 1994; 23, 25-33. American College of Rheumatology Subcommitee on Osteoarthritis Guidelines. Recomendations for the medical management of osteoarthritis of the hip and knee. Arthritis and Rheumatism, 2000 Sep; 43:9, 1905-1915. Amillo Jiménez, J.R.; González Díaz, F. Prótesis totales de rodilla. Jano, 1999; 56:1285, 65-69. Annderson, O.; Medina, S.; Duque, JM.; Mayoral, O.; Martínez, N.; Bueno, JM.; y col. Protocolo de atención fisioterápica a la gonartrosis. Revista Fisioterapia, 1996; 18:1, 46-62. Arboleya, LR. Actualizaciones en el tratamiento de la artrosis, Capitulo 3: Analgésicos en la artrosis. Editor: J. Tornero Molina, 2000; 37-51. Arregui Martínez-Moya, J. Manual de exploración básica de la rodilla. Editorial Unigraf. 1998. Baos Vicente, V. Actualizaciones en el tratamiento de la artrosis, Capitulo 4: Antiinflamatorios no esteroideos tópicos y capsaicina. Editor: J. Tornero Molina, 2000; 53-63. Colegio de Fisioterapeutas de la Comunidad de Madrid. Artrosis y otros síndromes clínicos relacionados. Anexo 2: Ejercicios recomendados en pacientes con artrosis. FMC en Atención Primaria, 1999; 6:[supl.6], 85-86. Desplaces, N. Prevention des infections en chirurgie orthopédique traumatologique: Guide pour la rédaction de procédures, Capitulo Antibioprophylaxie en chirurgie osseuse. Association Tirésias, 2001; 41-54.
et 8:
Diagnosis and Treatment of Adult Degenerative Joint Disease (DJD) of the Knee. Health Care Guideline. Institute for Clinical Systems Improvement, november 2000. García López, C.; Isasi Zaragoza, C.; Rodríguez Alonso, JJ. Artrosis y otros síndromes clínicos relacionados: Papel de la artrosis en los síndromes dolorosos mecánicos articulares. FMC en Atención Primaria, 1999; 6:[supl.6], 31-51. García López, C.; Isasi Zaragoza, C.; Sanz Rodrigo, C. Artrosis y otros síndromes clínicos relacionados: Diagnóstico de la enfermedad: semiología general de la artrosis y sus complicaciones. FMC en Atención Primaria, 1999; 6:[supl.6], 17-22.
35
Hochberg, Marc C.; Altman, Roy D.; Brandt, Kenneth D.; Clark, Bruce M.; Dieppe, Paul A.; Griffin, Marie R. et al. Guidelines for the medical management of osteoarthritis. Part I. Osteoarthritis of the hip. Arthritis and Rheumatism, Nov 1995; 38:11, 1535-1540. Hochberg, Marc C.; Altman, Roy D.; Brandt, Kenneth D.; Clark, Bruce M.; Dieppe, Paul A.; Griffin, Marie R. et al. Guidelines for the medical management of osteoarthritis. Part II. Osteoarthritis of the knee. Arthritis and Rheumatism, Nov 1995; 38:11, 1541-1546. Houpt, JB.; McMillan, R.; Wein, C.; Paget-Dellio, SD. Effect of glucosamine hydrochloride in the treatment of pain of osteoarthritis of the knee. J Rheumatol, 1999; 26:11, 2423-30. Jiménez Domínguez, C.; Aragón Díez, A.; Labrador García, M.S.; Bru Espino, I.M.; Segura Fragoso, A.; Magaña Loarte, J.E. Gonartrosis en atenció primaria: ¿Se puede prescindir de las pruebas analíticas y radiológicas?. Atención Primaria 1999 Oct; 24:6, 360-363. Matthias, BJ.; Dillingham, TR.; Zeigler, DN.; Chang, AS.; Belandres, PV. Topical capsaicin for chronic neck pain. A pilot study. Am J Phys Med Rehabil, 1995; 74:1, 39-44. McCleane, G. The analgesic efficacy of topical capsaicin is enhanced by glyceryl trinitrate in painful osteoarthritis: a randomized, double blind, placebo controlled study. Eur J Pain, 2000; 4:4, 335-60. McCleane, G. Topical aplication of doxepin hydrochloride, capsaicin and a combination of both produces analgesia in chronic human neuropathic pain: a randomized, double-blind, placebo-controlled study. Br J Clin Pharmacol, 2000; 49:6, 574-9. Morreale, P.; Manopulo, R.; Galati, M.; Boccanera, L.; Saponati, G.; Bocchi, L. comparison of the antiinflammatory efficacy of chondroitin sulfate and diclofenac sodium in patients with knee osteoarthritis. J Rheumatol, 1996; 23:8, 1385-91. Munuera Luis. Introducción a la traumatologia i cirugia oropedica. Editorial McGrawHill Interamericana. 1999. Pellicer, M.; Paniagua, SL.; Arcas, MA.; León, JC.; Gálvez, DM. Temario General. Fisioterapeutas de Instituciones Sanitarias. Editorial MAD. 2000. Protocols: Pròtesi de genoll. Hospital Sant Joan. Sanz Rodrigo, C.; Isasi Zaragoza, C.; Gallego sánchez, MªA. Artrosis y otros síndromes clínicos relacionados: Tratamiento farmacológico. FMC en Atención Primaria, 1999; 6:[supl.6], 58-65. Sanz Rodrigo, C.; Peña Arrebola, A.; Isasi Zaragoza, C. Artrosis y otros síndromes clínicos relacionados: Tratamiento no farmacológico de la artrosis. FMC en Atención Primaria, 1999; 6:[supl.6], 54-57. 36
Silveira de la Torre, J.; Rodríguez Alonso, JJ. Artrosis y otros síndromes clínicos relacionados: Tratamiento quirúrgico de la coxartrosis y gonartrosis: técnicas, resultados, seguimiento clínico y complicaciones. FMC en Atención Primaria, 1999; 6:[supl.6], 66-73. Vidal Fuentes, J. Terapéutica con Técnicas de Infiltración en Aparato Locomotor, Capitulo 6: La rodilla. Editorial: Médica Internacional, S.A., 1988; 86-91. Xhardez, Y. Vademecum de Kinesioterapia. Editorial El Ateneo. 1992. Zhang, WY.; Li Wan Po, A. The effectiveness of topically applied capsaicin. A metaanalysis. Eur J Clin Pharmacol, 1994; 46:6, 517-22. Zurro, Martín; Cano Pérez, J.F. Atención Primaria. Cuarta Edición. Editorial Harcourt.
37
