GUIA CLINICA VIGILANCIA DEL TRABAJO DE PARTO Código: Fecha:

GCO-001 2009/02/18

[ ] Controlado

Elaboró:

2009/02/17

Revisó:

2009/02/18

Aprobó: Versión:

2009/02/18 2.0

Dr. Ricardo Ortiz SerranoGinecólogo y Obstetra Subdirección Servicios de Salud Gerencia Página: 1/5

1 DEFINICION Se define Trabajo de Parto, como el proceso fisiológico mediante el cual se inicia la contractilidad uterina que tiene como fin producir dilatación y borramiento del cuello uterino para permitir la expulsión del feto. El diagnóstico de trabajo de parto es eminentemente clínico y se presenta cuando se evidencian 3 a 5 contracciones en 10 minutos con intensidad entre 30 y 50 mm de Hg y una duración entre 30 y 60” (actividad uterina regular). La herramienta mas útil para la adecuada vigilancia del trabajo de parto es el PARTOGRAMA, instrumento que debe formar parte fundamental de la Historia Clínica, ya que nos facilita la detección temprana de sus alteraciones y por tanto tomar las medidas respectivas para evitar consecuencias sobre el feto y la madre. (Ver anexo Nº 1). El partograma consta de dos partes:  La primera que corresponde a un resumen de los datos relevantes de la historia clínica y el examen obstétrico de ingreso.  La segunda parte, en la que consignaremos la evolución del trabajo de parto, lo que nos permitirá detectar de manera temprana alteraciones en la evolución del trabajo de parto. Este formato se debe actualizar por lo menos cada hora, llenando la totalidad de las casillas correspondientes, según los hallazgos pertinentes de cada evaluación clínica que se le realice a la paciente obstétrica. Previo al inicio del trabajo de parto, existe el PREPARTO, también llamado falso trabajo de parto, que consiste en la presencia de actividad uterina irregular con cambios cervicales incipientes y con muy poca progresión de los mismos. Este periodo puede durar en primigestantes hasta 1 semana, por lo cual es muy importante identificarlo para evitar hospitalizar pacientes con la falsa creencia de estar en el I estadío del trabajo de parto. 2 ESTADIOS DEL TRABAJO DE PARTO El trabajo de parto se divide en tres estadíos que son: I estadío:

Dilatación y borramiento. A su vez se divide en a. Fase de latencia b. Fase activa

II estadío:

Expulsivo

III estadío:

Alumbramiento o expulsión de la placenta.

2.1 I ESTADIO DEL TRABAJO DE PARTO - DILATACION Y BORRAMIENTO Debe diferenciarse adecuadamente del preparto, con el que se confunde de alguna manera (Tabla 1). El reconocimiento de la fase de latencia se hace por la presencia de actividad uterina regular, mientras que en el preparto, la actividad uterina no cumple los criterios descritos. Por otro lado la duda en este aspecto puede obligar a tomar algunas medidas que permiten su diferenciación. Una de ellas es hacer que la paciente camine durante 1 hora y nuevamente valorar la regularidad de la

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contractilidad uterina o dejar en observación durante 1 hora en decúbito lateral izquierdo y al acabo de este tiempo evaluar las contracciones. Solo en el caso de presentar actividad uterina regular, hablaríamos de que la paciente se encuentra en Fase de Latencia, de lo contrario definimos como un preparto y la recomendación es enviar a la paciente para su casa y dar indicaciones sobre presencia de actividad uterina regular, presentación de movimientos fetales o amniorrea, signos estos que deben alertar a la materna de volver a consultar a su servicio de atención; no obstante si existe alguna indicación para terminar el embarazo de manera inmediata, la paciente debe hospitalizarse aún en preparto y realizar una inducción o conducción del trabajo de parto según sea el caso. a. La Fase de Latencia: Tiene una duración máxima de 14 horas en multíparas y hasta 20 horas en primigestantes, tiempo este, que se debe empezar a cuantificar a partir de la observación que hace el médico tratante de la actividad uterina regular al momento de examinar a la paciente. Durante este periodo, la progresión de la dilatación cervical es muy lenta, terminando la Fase de Latencia en el momento en que se alcanza una dilatación de 5 cm, es decir que la Fase de Latencia se define como la presencia de actividad uterina regular y una dilatación cervical menor o igual a 4 cm. La duración de la Fase de Latencia por más de 14 horas en multíparas o más de 20 horas en primigestantes se llama Fase de Latencia Prolongada. Su principal etiología es la desproporción cefalopélvica (DCP) entidad esta cuyo diagnóstico se basa en hallazgos clínicos, ninguno de ellos patognomónico, pero que la vigilancia y evolución del trabajo de parto permite sospecharlo. Signos como altura uterina por encima del percentil 90 para la edad gestacional, presentación flotante al inicio del trabajo de parto sobre todo en primigestantes, pelvimetría clínica inadecuada ( interespinoso < 10.5 cm,  subpúbico > 90º y  conjugado diagonal > 12.5 cm), presencia de caput succedaneum, edema del cuello uterino, retracción del cérvix, acabalgamiento de las suturas del cráneo fetal, maniobra de Hillis Muller negativa, asinclitismo anterior, variedades de posición occipito – posterior o transversas son algunos hallazgos que permiten sospechar esta entidad. Otras causas de Fase de Latencia prolongada son la administración temprana de analgésicos opioides, analgesia obstétrica durante la fase de latencia, distocia de presentación y las distocias mecánicas. Una vez se diagnostique FASE DE LATENCIA PROLONGADA, el paso a seguir es buscar su causa. Si esta es una DCP, el tratamiento es terminación de la gestación por cesárea; si la causa es una distocia mecánica, el manejo se hace con oxitocina. En el caso de las distocias de presentación la cesárea será la pauta de manejo. Si después de buscar la causa no podemos definirla, queda como alternativa de manejo el reposo terapéutico que consiste en la aplicación de analgésicos opiáceos que tienen como objetivo la estimulación de receptores opioides a nivel cervical que promueven la liberación de prostaglandinas, con lo que se facilitará la maduración de cuello y por ende su dilatación y borramiento. Además los opiáceos van a producir analgesia y sedación de una paciente que se encuentra ansiosa, lo que permitirá que en el lapso de 3 a 4 horas, la paciente se encuentre en la fase activa. Dentro de los esquemas mas utilizados está la aplicación de sulfato de morfina 5 mg subcutáneos o meperidina 50 a 100 mg en infusión endovenosa continua o tramadol 50 a 100 mg de la misma manera que el anterior. Con los opiáceos se debe tener la precaución de que pueden ocasionar depresión respiratoria neonatal, por lo tanto se debe estar atento a la presentación de este efecto secundario y se debe tener a la mano naloxona para contrarrestarla.

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Tabla Nº 1 Diferencias entre preparto y fase de latencia

Actividad uterina Decúbito lateral izq. Caminar Irradiación del dolor

PREPARTO Irregular Disminuyen contracciones Disminuyen contracciones No irradiado

FASE DE LATENCIA Regular Aumentan contracciones Aumentan contracciones Irradiado a región lumbar

Tabla Nº 2 Progresión de la dilatación cervical y el descenso de la presentación fetal en primigestantes y multíparas

Dilatación Descenso

Primigestante 1.2 cm/hora 1 cm/hora

Multípara 1.5 cm/hora 2 cm/hora

Tabla Nº 3 Duración del expulsivo en primigestantes y multíparas con o sin analgesia obstétrica.

Con analgesia Sin analgesia

Primigestante 3 horas 2 horas

Multípara 2 horas 1 hora

b. La Fase Activa: del trabajo de parto se define como la presencia de actividad uterina regular y dilatación mayor de 4 cm, es decir que desde el punto de vista práctico, la dilatación de 5 cm nos marca el inicio de la fase activa. La progresión de la fase activa se desarrolla en torno a dos variables que son la dilatación cervical y el descenso de la presentación. En primigestantes la evolución adecuada de la dilatación cervical es de 1.2 cm/hora, mientras que el descenso progresa 1 cm/hora. En multíparas, la dilatación cervical avanza 1.5 cm/h y el descenso 2 cm/hora (Ver tabla 2). Estos parámetros se refieren a la evolución mínima que se debe presentar en un trabajo de parto normal, considerándose que corresponden al percentil 3 de lo esperado. Desde el punto de vista práctico, discernir entre una dilatación de 1, 1.2 o 1.5 cm es bastante difícil e impreciso, por lo cual se recomienda tomar como progresión mínima de la dilatación del cuello uterino, tanto para multíparas como para primigestantes, al menos 1 cm por hora. La no dilatación del cuello uterino durante la fase activa en el lapso de una hora, se denomina FASE ACTIVA PROLONGADA. Su presentación obliga a la búsqueda inmediata de su causa, siendo estas las mismas que se presentan en la fase de latencia prolongada. Debemos garantizar en este momento el bienestar fetal, mediante un monitoreo fetal electrónico, realizar amniotomía y evaluar las características del líquido obtenido para descartar un sufrimiento fetal agudo. Si estas medidas son adecuadas, podemos esperar una hora mas, pretendiendo que el trabajo

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de parto continúe su progreso. Si al cabo de este tiempo la dilatación persiste, es decir que durante dos horas no hay cambios en la dilatación cervical, se constituye otra alteración importante que es la DETENCION SECUNDARIA DE LA DILATACION, que obliga a la terminación inmediata de la gestación por cesárea. En cuanto al descenso de la presentación, se considera que su no progresión al cabo de 1 hora durante la fase activa, constituye un DESCENSO PROLONGADO y sus causas y manejo es similar al de la fase activa prolongada. Si el descenso está ausente por dos horas se denomina DETENCION DEL DESCENSO y el embarazo deberá terminarse por cesárea. Otra alteración que se puede presentar es el PARTO PRECIPITADO, definido como la dilatación cervical de 5 cm/hora en primigestantes y 10cm/hora en multigestantes. Esto conllev a riesgos como sufrimiento fetal agudo, desgarros perineales, abruptio de placenta y atonía uterina. El diagnóstico es retrospectivo y no es posible una intervención preventiva. 2.2 II ESTADIO DEL TRABAJO DE PARTO – EXPULSIVO Este Estadío comienza desde el momento en que se alcanzan 10 cm de dilatación cervical y finaliza cuando es expulsado el producto de la gestación. Se considera como duración normal en primigestantes, un expulsivo de 2 horas sin analgesia obstétrica y 3 horas con analgesia obstétrica mientras que en multíparas sin analgesia obstétrica el tiempo adecuado es de 1hora y con analgesia obstétrica 2 horas (Ver tabla Nº 3). El expulsivo que sobrepase estos límites se considera EXPULSIVO PROLONGADO y se constituye en un importante factor de riesgo para la ocurrencia de complicaciones serias tanto en la madre como en el feto como son ruptura uterina, atonía uterina, hemorragia posparto, sufrimiento fetal agudo, muerte fetal intraparto, etc. El manejo de esta situación debe individualizarse y se recomienda el uso de espátulas si están indicadas o la terminación inmediata de la gestación por cesárea. Las principales causas son la Desproporción Cefalo – Pélvica, prensa abdominal inadecuada (mal pujo), contractilidad uterina inadecuada, circular al cuello apretada, entre otras. 2.3 III ESTADIO DEL TRABAJO DE PARTO - EL ALUMBRAMIENTO O EXPULSION DE LA PLACENTE Se refiere a la expulsión de la placenta. En promedio la duración de este proceso es de 5 minutos tanto para primigestantes como para multíparas y el tiempo máximo de ocurrencia será de 30 minutos, en cuyo caso deberá realizarse una extracción manual de la placenta bajo anestesia general y con infusión continua de oxitocina. Este fenómeno obedece a una implantación placentaria anormal (acretismo, percretismo o incretismo) o que la placenta se encuentre adherida a una cicatriz uterina previa. El manejo activo del alumbramiento es una medida que disminuye el riesgo de hemorragia postparto. Estas medidas se refieren al uso de oxitocina postparto, la lactancia precoz, el masaje uterino, la maniobra de Brand y la tracción suave del cordón umbilical. No se recomienda la revisión uterina de manera rutinaria. La recomendación es revisar la placenta una vez se obtenga esta y en caso de que falte algún cotiledón, la revisión uterina se debe realizar exclusivamente con anestesia general, NUNCA sin anestesia.

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3 BIBLIOGRAFIA Texto de Obstetricia y Ginecología, Sociedad Colombiana de Obstetricia y Ginecología., Primera edición,2004. Editorial Distribuna. Williams Obstetricia. Cunningham G., Gant N., Leveno K., Gilstrap L., Aut. J., Wenstrom K. 21ª Edición. 2001. Editorial médica Panamericana. Current Obstetric & Gynecologic diagnosis & treatment. DeCherneyA., Nathan L. 9ª edition. 2003. Lange Medical Books / McGraw – Hill. Practical guide to hight risk pregnancy and delivery. Fernando Arias. 2ª edition. 1993. Mosby Year Book. Current Obstetric and Gynecologic diagnosis and treatment. A lance medical book. Decherney A. and Nathan L. 9ª edition. 2003. McGraw Hill.

4 CONTROL DE CAMBIOS FECHA

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RESPONSABLE DE LA REVISION Comité coordinador de control interno/calidad Comité coordinador de control interno/calidad

CAMBIO Aprobación de la Guía Clínica (Gerencia)

VERSIÓN 1.0

Elaboración de la Guía Clínica (Dr. Ricardo Ortiz Serrano-Ginecólogo y Obstetra), revisión D.E.D (Subdirección Servicios de Salud ESE ISABU)

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