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Schadenaußenstelle HUK-COBURG, Hopfenstr. 29, 24088 Kiel

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per E-Mail

Herrn Ramon Wehrsdorfer Hansestr. 129 23558 Lübeck

Bei Rückfragen bitte angeben: 14-11-525/411258-H-S25T00 Ihr Schaden-Team Telefon 0431 6647-300 Telefax 0800 2 485329* E-Mail [email protected] *Kostenlos aus deutschen Telefonnetzen

Kiel, 11.08.2014

Kfz-Haftpflichtschaden vom 09.08.2014 Wehrsdorfer ./. Gerrit

Sehr geehrter Herr Wehrsdorfer, den Schadenfall wollen wir schnell und zur Zufriedenheit aller Beteiligten abwickeln. Für die weitere Bearbeitung benötigen wir noch genaue Angaben. Darauf sind wir besonders angewiesen, falls die Haftung zweifelhaft ist oder Sie den Unfall nach Ihrer Auffassung nicht verschuldet haben. Erst nach Aufklärung des Sachverhalts können wir beurteilen, ob etwaige Ansprüche als ungerechtfertigt abzuwehren bzw. begründete zu regulieren sind. Nach den Versicherungsbedingungen müssen Sie alles tun, was zur Aufklärung des Sachverhalts dienlich sein kann (E.1. und E.2 der Allgemeinen Bedingungen für die Kfz-Versicherung - AKB). Bitte füllen Sie die Schadenanzeige vollständig aus. Hinweis Falls Sie für den Schaden an Ihrem eigenen Fahrzeug eine evtl. bestehende Fahrzeugversicherung (Kasko) in Anspruch nehmen wollen, dürfen Sie nur mit unserer Zustimmung einen Sachverständigen beauftragen bzw. Ihr beschädigtes Fahrzeug im Totalschadenfall verkaufen. Mit freundlichen Grüßen

1411525411258H

HUK-COBURG Haftpflicht-Unterstützungs-Kasse kraftfahrender Beamter Deutschlands a. G. in Coburg Ihr Schaden-Team Anlage Schadenanzeige Kfz-Unfall

HUK-COBURG Haftpflicht-Unterstützungs-Kasse kraftfahrender Beamter Deutschlands a. G. in Coburg; Reg.-Gericht Coburg HRB 100; St.-Nr. 9212/101/00021 Sitz aller Unternehmen: Bahnhofsplatz, 96444 Coburg; Vorsitzender des Aufsichtsrats: Prof. Dr. Heinrich R. Schradin. E-Mail: [email protected]; Vorstand: Dr. Wolfgang Weiler (Sprecher), Wolfgang Flaßhoff, Stefan Gronbach, Klaus-Jürgen Heitmann, Dr. Hans Olav Herøy, Sarah Rössler, Jörn Sandig. Internet: www.HUK.de HUK-COBURG-Allgemeine Versicherung AG; Reg.-Gericht Coburg HRB 465; St.-Nr. 9212/101/00021 Vorsitzender des Aufsichtsrats: Prof. Dr. Heinrich R. Schradin. Vorstand: Dr. Wolfgang Weiler, Wolfgang Flaßhoff, Stefan Gronbach, Klaus-Jürgen Heitmann, Dr. Hans Olav Herøy, Sarah Rössler, Jörn Sandig. HUK-COBURG-Krankenversicherung AG; Reg.-Gericht Coburg HRB 1537; St.-Nr. 9212/101/00021 Vorsitzender des Aufsichtsrats: Prof. Dr. Heinrich R. Schradin. Vorstand: Dr. Wolfgang Weiler, Wolfgang Flaßhoff, Stefan Gronbach, Klaus-Jürgen Heitmann, Dr. Hans Olav Herøy, Sarah Rössler, Jörn Sandig. HUK-COBURG-Lebensversicherung AG; Reg.-Gericht Coburg HRB 30; St.-Nr. 9212/101/00021 Vorsitzender des Aufsichtsrats: Prof. Dr. Heinrich R. Schradin. Vorstand: Dr. Wolfgang Weiler, Wolfgang Flaßhoff, Stefan Gronbach, Klaus-Jürgen Heitmann, Dr. Hans Olav Herøy, Sarah Rössler, Jörn Sandig. HUK-COBURG-Rechtsschutzversicherung AG; Reg.-Gericht Coburg HRB 240; St.-Nr. 9212/101/00021 Vorsitzender des Aufsichtsrats: Dr. Wolfgang Weiler. Vorstand: Dr. Ulrich Eberhardt, Hanspeter Schroeder. HUK-COBURG Vermittlungsgesellschaft für Finanzdienstleistungen mbH; Reg.-Gericht Coburg HRB 4470; St.-Nr. 9212/101/00021 Geschäftsführer: Gregor Held.

-1-

Ihre Daten haben wir für die Bearbeitung des im Betreff genannten Zwecks gespeichert.

S253CL

HUK-COBURG Haftpflicht-Unterstützungs-Kasse kraftfahrender Beamter Deutschlands a. G. in Coburg Hopfenstr. 29, 24088 Kiel Anschrift Versicherungsnehmer: Wehrsdorfer, Ramon Hansestr. 129 23558 Lübeck

SCHADENANZEIGE Kfz-Unfall Bitte immer angeben:

14-11-525/411258-H

Bitte ergänzen Sie Ihren Beruf und Ihre Telefon-Nr.: Ausgeübter Beruf : Telefon privat : dienstlich:

(Schaden- oder Versicherungsschein-Nr.)

Unsere Fragen: 1. a) Nähere Bezeichnung Ihres Fahrzeugs?

Ihre Antworten: Amtliches Kennzeichen

Fahrzeug-Ident.-Nr.

Hersteller

b) War Ihr Fahrzeug verkehrssicher?

(gem. Fahrzeugschein/Zulassungsbescheinigung)

Verkaufsbezeichnung

ja

Baujahr

nein, warum nicht?

c) Km-Stand: d) Wo stellen Sie Ihr Fahrzeug in der Regel ab?

Einzelgarage Carport

Doppelgarage privater Stellplatz

reservierter Stellplatz Tief-/Sammelgarage sonstiger Stellplatz

e) Wann wurde das Fahrzeug erstmals auf Sie oder Ihren Ehepartner zugelassen? 2. a) Wann ereignete sich der Schaden? b) Was war Anlass der Fahrt? 3.

Datum:

Uhrzeit:

privater Anlass

geschäftliche Fahrt (außer Fahrten zum Arbeitsplatz)

Wo ereignete sich der Schaden? (PLZ, Ort, Straße)

innerorts 4. a) Wer fuhr Ihr Fahrzeug?

außerorts

Geschwindigkeitsbeschränkung

Sie selbst; wenn ja, weiter mit Fragen 4b, c, e, f. Ihr Ehe-/Lebenspartner

(Name, Geburtsdatum)

(Name, Anschrift, Telefon-Nr., Geburtsdatum)

b) Besitzt der Fahrer einen gültigen Führerschein?

ja

(Klasse, Aushändigungstag, ausstellende Behörde)

nein

War Ihnen dies bekannt?

c) Hat dieser vor diesem Ereignis Alkohol, Drogen oder Medikamente eingenommen?

nein

ja, Art/Menge

d) War Ihnen das bekannt?

nein

ja

e) Wurde ein Alkoholtest durchgeführt bzw. eine Blutprobe entnommen?

nein

ja, Ergebnis

f) Wurde dem Fahrer der Führerschein entzogen?

nein

ja, warum?

g) Fuhr er mit Ihrem Einverständnis?

nein

ja

i) Sind Sie mit dem Fahrer verwandt?

nein

ja, wie?

5. a) Wurde der Schadenfall von der Polizei aufgenommen?

nein

ja, Dienststelle:

b) Wurde einer der Beteiligten gebührenpflichtig verwarnt?

nein

ja, wer?

c) Wurde ein Bußgeld-/Strafverfahren (z. B. wegen Unfallflucht, Körperverletzung usw.) eingeleitet?

nein

ja, gegen wen?

nein

ja

‰

SC006, Stand: 04.06.2013

1411525411258H

h) Wenn nein, wie gelangte er in den Besitz der Schlüssel/des Fahrzeugs?

(Anschrift, Telefon-Nr., Aktenzeichen, Tagebuch-Nr.)

Behörde: (Anschrift, Telefon-Nr., Aktenzeichen)

6. a) Wie viele Personen waren in Ihrem Fahrzeug? b) Wer hat den Schadenhergang im eigenen Fahrzeug beobachtet? c) Außerhalb des eigenen Fahrzeugs?

(Name, Anschrift, Telefon-Nr.) (Name, Anschrift, Telefon-Nr.)

*1411525411258H* *301* *1411525411258H* *301*

km/h

-27.

Schaden-Nr.: 14-11-525/411258-H

Wie ist der Schaden entstanden? (Unfallhergang, Verkehrszeichen, Fahrbahnmarkierungen, Witterungsverhältnisse, Beleuchtung der Fahrzeuge, Bremsspuren usw. Skizze ggf. auf gesondertem Blatt)

8.

Welche Geschwindigkeit hatte Ihr Fahrzeug?

9. a) War am Unfall ein anderes Fahrzeug beteiligt?

Kurz vor dem Unfall

km/h

Zum Zeitpunkt der Kollision

km/h

nein

ja

(amtl. Kennzeichen, Verkaufsbezeichnung, Farbe)

b) Wer ist Halter des anderen Fahrzeugs? (Name, Anschrift, Telefon-Nr.)

c) Wer war Fahrer des anderen Fahrzeugs?

(Name, Anschrift, Telefon-Nr.)

d) Ist Ihnen bekannt, wo dieses versichert ist?

nein

e) Was wurde am fremden Fahrzeug beschädigt?

Stoßstange vorne vorderer Kotflügel Tür vorne hinten hinterer Kotflügel Kofferraumdeckel Bereifung vorne hinten

ja, bei wem? Kühler Motorhaube links rechts links rechts links rechts links rechts Stoßstange hinten links rechts links rechts

Verglasung, welche Teile?

Sonstiges f) Wie hoch schätzen Sie den Schaden?

b) Wer ist Eigentümer?

11.

Was wurde an Ihrem Fahrzeug beschädigt?

nein

ja, welche?

(Name, Anschrift, Telefon-Nr.)

Stoßstange vorne vorderer Kotflügel Tür vorne hinten hinterer Kotflügel Kofferraumdeckel Bereifung vorne hinten Verglasung, welche Teile?

Sonstiges

Motorhaube Kühler links rechts links rechts links rechts links rechts Stoßstange hinten links rechts links rechts

1411525411258H

10. a) Wurden weitere Sachen beschädigt?

-312. a) Ist Ihr Fahrzeug noch anderweitig versichert?

Schaden-Nr.: 14-11-525/411258-H nein

Schutzbrief/Verkehrsservice-Versicherung

Arbeitgeber/Dienstherr

(Versicherungsgesellschaft / Aktenzeichen)

b) Wurde zum Unfallzeitpunkt ein Anhänger mitgeführt?

nein

ja, amtliches Kennzeichen:

(Versicherungsgesellschaft und Aktenzeichen)

c) Bei Inanspruchnahme der Anhängerversicherung beantworten: nein

ja, amtliches Kennzeichen:

13. a) Stellen Sie Schadenersatzansprüche gegen den Unfallgegner?

nein

ja, gegen wen?

b) Wurden diese Ansprüche bereits geltend gemacht?

nein

ja

c) Haben Sie bereits Zahlungen erhalten?

nein

ja

War der Anhänger zum Unfallzeitpunkt mit dem Zugfahrzeug verbunden?

(Name, Anschrift, Versicherungsgesellschaft)

Bitte bei Fremdschaden beantworten. 14.a) Wer trägt nach Ihrer Auffassung die Schuld an dem Unfall? b) Womit begründen Sie Ihre Ansicht? c) Von wem wurde ein Schuldanerkenntnis abgegeben?

Bitte bei Personenschaden beantworten. Name, Anschrift, Alter, Familienstand, Beruf, Verwandtschaftsgrad zum Versicherungsnehmer:

angegurtet?

15.a) Verletzte im eigenen Fahrzeug?

nein

ja

b) Verletzte im fremden Fahrzeug?

nein

ja

c) Verletzte außerhalb des/der Kfz?

d) Art der Verletzung?

1411525411258H

Nur ausfüllen, wenn Sie Ihre Kaskoversicherung in Anspruch nehmen. Für diesen Fall bitten wir Sie, zusätzlich auch telefonisch mit uns Kontakt aufzunehmen. 16. a) Wann und zu welchem Kaufpreis wurde Ihr Kfz erworben? b) Handelt es sich um ein Reimport-Fahrzeug?

Datum:

Kaufpreis:

nein

ja

e) Hatte Ihr Fahrzeug vor diesem Ereignis unreparierte Schäden? (Geben Sie auch Gebrauchsschäden an, z. B. Lackkratzer, Parkoder Steinschlagschäden)

nein

ja, Art, Umfang

f) Hatte Ihr Fahrzeug vor diesem Ereignis reparierte Schäden?

nein

ja, Art, Umfang

c) Tag der Erstzulassung? d) Gesamtlaufleistung zum Schadenzeitpunkt?

-417.

Ist Ihr Fahrzeug geleast oder sicherungsübereignet?

nein

Schaden-Nr.: 14-11-525/411258-H ja, bei wem?

(Kreditgeber/Leasingfirma)

Eine eventuelle Erstattung des Fahrzeugschadens an Sie ist uns nur nach Vorlage einer Freigabeerklärung Ihres Leasing- oder Kreditgebers möglich. Bitte fügen Sie diese Erklärung bei oder reichen Sie diese baldmöglichst nach. 18.

Besteht für dieses Fahrzeug Berechtigung zum Vorsteuerabzug?

19.

Die Überweisung soll erfolgen an:

nein

ja

Name, Anschrift Kontoinhaber IBAN: oder Konto-Nr.:

BIC: BLZ:

bei: Genaue Bezeichnung des kontoführenden Kreditinstituts einschließlich PLZ, Ort

Nur ausfüllen, wenn eine Fahrerschutzversicherung besteht. 20.a) Wurde der Fahrer verletzt? b) Werden Ansprüche gestellt?

nein

ja

nein

ja (in diesem Fall erhalten Sie ein gesondertes Schreiben)

Wichtige Obliegenheiten Auf Grund der mit Ihnen getroffenen vertraglichen Vereinbarungen sind Sie verpflichtet, uns nach Eintritt des Versicherungsfalls wahrheitsgemäß und fristgerecht jede Auskunft zu erteilen, die zur Feststellung des Versicherungsfalls oder des Umfangs unserer Leistungspflicht erforderlich ist. Dabei haben Sie alles, was zur Aufklärung des Sachverhalts zumutbar ist, zu unternehmen. Sie sind dafür auch dann verantwortlich, wenn ein anderer für Sie die Angaben vornimmt. Wir können ebenfalls verlangen, dass Sie uns fristgerecht Belege vorlegen, soweit es Ihnen zugemutet werden kann. Auf Grund gesetzlicher Vorschriften weisen wir Sie auf Folgendes hin: Verletzen Sie diese Obliegenheiten vorsätzlich, verlieren Sie Ihren Anspruch auf die Versicherungsleistung. Eine grob fahrlässige Verletzung Ihrer Obliegenheiten führt nach der Schwere Ihres Verschuldens zur Kürzung unserer Leistungspflicht, ggf. bis zum vollständigen Anspruchsverlust. Eine Kürzung erfolgt nur dann nicht, wenn Sie nachweisen, dass Sie die Obliegenheiten nicht grob fahrlässig verletzt haben. Die Verletzung Ihrer Obliegenheiten hat dann keinen Einfluss auf Ihren Versicherungsschutz, wenn Sie nachweisen, dass diese - weder für den Eintritt oder die Feststellung des Versicherungsfalls - noch für die Feststellung oder den Umfang unserer Leistungspflicht ursächlich ist. Verletzen Sie Ihre Obliegenheiten arglistig, sind wir in jedem Fall leistungsfrei. Hinweis: Wenn das Recht auf die vertragliche Leistung nicht Ihnen, sondern einem Dritten zusteht, ist auch dieser zur Auskunft, Aufklärung und Vorlage von Belegen verpflichtet.

, den Unterschrift des Fahrers

, den Unterschrift des Versicherungsnehmers

1411525411258H

Ich bin damit einverstanden, zu Zwecken der Information über Produkte der HUK-COBURG Versicherungsgruppe, der HUK-COBURG Vermittlungsgesellschaft für Finanzdienstleistungen mbH und der Aachener Bausparkasse AG telefonisch unter meiner angegebenen privaten Rufnummer kontaktiert zu werden. Die HUK-COBURG Versicherungsgruppe umfasst folgende Gesellschaften: HUK-COBURG Haftpflicht-Unterstützungs-Kasse kraftfahrender Beamter Deutschlands a. G. in Coburg, HUK-COBURG-Allgemeine Versicherung AG, HUK-COBURG-Rechtsschutzversicherung AG, HUK-COBURG-Lebensversicherung AG, HUK-COBURG-Krankenversicherung AG. Hinweis: Diese Einwilligung können Sie jederzeit durch formlose Erklärung widerrufen.