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Paul Georg Lankisch

Zusammenfassung Die Abklärung eines unklaren Gewichtsverlustes stellt eine besondere Herausforderung für den Arzt dar. Die Liste der infrage kommenden Erkrankungen ist lang, trotzdem führen eine ausführliche Anamnese, eine gründliche körperliche Untersuchung und eine apparative Diagnostik, die sich zunächst auf EKG, Röntgenübersicht des Thorax, abdominalen Ultraschall und Standardlaboruntersuchungen einschließlich Schilddrüsenhormondiagnostik und Tests auf okkultes Blut im Stuhl beschränkt, entweder direkt zur Diagnose oder klären, ob weiterführende Untersuchungen notwendig sind. In einem Drittel der Fälle sind benigne oder maligne Erkrankungen des Magen-Darm-Traktes, in etwa zehn Prozent psychische Erkrankungen, meistens eine Depression, Ursache des Gewichtsverlustes. Etwa ein Drittel der Patienten versterben innerhalb von zwei Jahren nach der Untersuchung, meistens an malignen Erkrankungen.

Der ungewollte Gewichtsverlust: Diagnostik und Prognose

G

eorge Washington, erfolgreicher Feldherr des Unabhängigkeitskrieges und erster Präsident der Vereinigten Staaten von Amerika (1789 bis 1797) litt offenbar sein ganzes Leben lang unter Zahnschmerzen, was ihn leicht reizbar machte und zu Verdauungsstörungen führte (19). Ein Portrait von ihm, gezeichnet von John Trumbull,

Ernährung. Vom Präsidenten wird berichtet, dass er bei offiziellen Essen nur wenig zu sich nahm. Ab und zu erhob er sich und verließ den Raum, und die Leute bedauerten ihn in der Meinung, er hätte vor lauter Politik keine Zeit. In Wirklichkeit begab er sich aber ins Nebenzimmer, um eine Suppe zu schlürfen, weil sich die im Mund befindliche Pro-

Schlüsselwörter: ungewollter Gewichtsverlust, Diagnosestellung, Prognose, psychische Störung

Summary The Unintentional Weight Loss: Diagnosis and Prognosis The diagnosis of unintentional weight loss is a special challenge for the clinician. The list of the underlying diseases in question is long, in spite of this a case history, physical examination and technical investigations should be initiated. These should include an ECG, chest Xray, abdominal ultrasound and standard laboratory investigation including tests for hyperthyreoidism and occult blood in the faeces. The results will either establish a diagnosis or indicate what further investigations are necessary. In one-third of the cases, benign or malignant diseases of the gastrointestinal tract will be the cause of weight loss. Ten per cent will be due to psychiatric disorders, especially depression. About one-third of the patients will die within two years of the initial investigation, and this will be generally due to malignancy. Key words: unintential weight loss, diagnosis, prognosis, psychic disease

a

b

Abbildung 1: a) George Washington, erster Präsident der Vereinigten Staaten von Amerika, 1789 bis 1797; Porträt von John Trumbull, bevor eine Prothese eingesetzt werden musste. b) Porträt von Gilbert Stuart, Bild mit eingefallenen Wangen und Schläfen als Ausdruck eines Gewichtsverlustes aufgrund einer offenbar nicht mehr ausreichenden Ernährung. Angeblich Baumwollrollen im Mund, um vollere Wangen vorzutäuschen.

bevor zunehmender Zahnverlust das Tragen einer Prothese erforderlich machte, zeigt ein volles, energisches Gesicht (Abbildung 1a). Zahnprothesen in jener Zeit waren alles andere als bequem. Eine Unterkieferprothese von George Washington, gefertigt aus einem Nilpferdzahn mit aufgesetzt natürlichen Zähnen ist erhalten. Diese schlecht sitzende Prothese bewirkte nicht nur, dass Washington es in den späteren Jahren immer mehr vermied, Reden in der Öffentlichkeit zu halten, sondern hatte auch entscheidenden Einfluss auf seine Medizinische Klinik (Chefarzt: Prof. Dr. med. Paul Georg Lankisch), Städtisches Klinikum Lüneburg

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these absolut nicht zum Kauen eignete. Ein Bild, von Gilbert Stuart gemalt – es findet sich noch heute auf den Dollarnoten der USA – zeigt ihn mit eingefallenen Wangen und Schläfen als Ausdruck eines Gewichtsverlusts aufgrund einer offenbar nicht mehr ausreichenden Ernährung. Es half nichts, dass der Maler Washington bat, sich Baumwollrollen in den Mund zu stecken. Die Veränderungen durch den Gewichtsverlust waren deutlich abzulesen (Abbildung 1b). Ein schlechter Zahnstatus ist eine der zehn wesentlichen Ursachen eines Gewichtsverlustes beim alten Menschen (Textkasten 1). Ungewollter Gewichtsverlust ist ein besonders schwie-

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rig abzuklärendes Symptom. Ziel dieser Übersicht ist es, Ursache und Prognose eines ungewollten Gewichtsverlustes aufzuklären sowie ein minimales diagnostisches Abklärungsprogramm aufzuzeigen.

Definition Kommt ein Patient zur Abklärung eines ungewollten Gewichtsverlustes in die Sprechstunde, ist es die erste Aufgabe des Arztes festzustellen, ob überhaupt ein Gewichtsverlust stattgefunden hat und ob er wirklich signifikant ist. Die Definition hierfür lautet: Verlust von ✞ 5 Prozent des Körpergewichtes innerhalb von sechs Monaten (16, 21, 24). Angaben der Patienten sind nämlich oft nicht verlässlich. So hatte in zwei Untersuchungen entweder die Hälfte aller Patienten, die initial einen Gewichtsverlust angegeben hatten, bei der Überprüfung kein Gewicht verloren oder konnten den Verlust nicht ausreichend dokumentieren (25, 31).

Inzidenz des Gewichtsverlustes Angaben, wie häufig Patienten mit Gewichtsverlust innerhalb einer Praxis oder einer Klinik zu finden sind, schwanken. Je nach Alter und Aktivität der betreuten Patienten werden ambulant Inzidenzraten von 0,45 bis 16 Prozent angegeben (29, 33, 34). In klinischen Studien liegen die Zahlen näher beieinander: 1,3 bis 2,8 Prozent (16, 24).

Ursachen eines Gewichtsverlustes Die Ursachen eines Gewichtsverlustes kann man in drei Gruppen einteilen: vermehrter Energieverbrauch, erhöhter Energiebedarf und verminderte Nahrungsaufnahme mit oder ohne Appetitverlust (Textkasten 1) (7–9). Im höheren Lebensalter ist der Gewichtsverlust eines der häufigsten Symptome einer Hyperthyreose und kann ein erhebliches Ausmaß erreichen. Bei

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77 Patienten im Alter von über 60 Jahren mit einer Hyperthyreose fand Hintze (13) einen Gewichtsverlust bei 86 Prozent der Patienten, und 35 Prozent gaben an, dass sie mehr als 10 kg verloren hätten. Herzklopfen und Tachykardien waren das Leitsymptom bei 22,1 Prozent der Patienten, aber mit einer Häufigkeit von 20,8 Prozent lag der Gewichtsverlust an zweiter Stelle der Leitsymptome. Insbesondere im höheren Lebensalter ist es von großer Bedeutung, die erstmals von Lahey so genannte apathische „nichtaktivierte“ Hyperthyreose zu beachten (13–15, 27, 32). Im Vergleich zur Hyperthyreose sind das Cushing-Syndrom und das Phäochromozytom eher seltene Ursachen eines Gewichtsverlustes mit erhöhtem Energieverbrauch. Immer sollte besonders bei Auslandsreisenden an Darmparasiten gedacht werden, die über einen erhöhten Energieverbrauch zu einem Gewichtsverlust führen können. In der Gruppe „Gewichtsverlust aufgrund eines erhöhten Energiebedarfs“ befinden sich der Diabetes mellitus und Krankheiten, die zu einer Malabsorption führen. Zu den letzteren gehören die einheimische Sprue, die chronische Pankreatitis und entzündliche Darmerkrankungen. Bei all diesen Erkrankungen ist das diagnostische Intervall, das heißt das Intervall von Beginn der Symptomatik bis zur Diagnose, oft lang (2, 17, 18, 20). Das bedeutet, dass es oft erst spät gelingt, diese Ursachen eines Gewichtsverlustes festzustellen. Auch können die einheimische Sprue und die chronische Pankreatitis erst im hohen Lebensalter manifest werden (1, 10), also zu einem Zeitpunkt, zu dem diese beiden Erkrankungen meist nicht mehr in die differenzialdiagnostischen Überlegungen einbezogen werden. Die Ursachen eines Gewichtsverlustes aufgrund verminderter Nahrungsaufnahme mit oder ohne vermehrten Kalorienbedarf sind in Tabelle 2 aufgelistet. Eine Reihe von Erkrankungen, die zu einer verminderten Nahrungsaufnahme führen können sind zum Beispiel im hohen Lebensalter allgemeine Schwäche, die eine Nahrungsaufnahme erschwert, und vor allem in vielen Teilen der Welt Armut. Eine Reihe von chronischen Erkrankungen führt ebenfalls zu einer vermin-

derten Nahrungsaufnahme mit und ohne vermehrten Kalorienbedarf. Die chronische Herzinsuffizienz führt sowohl zu einem erhöhten Energiebedarf als auch zu einer allgemeinen Hypoxie. Im Magen-Darm-Trakt soll die Hypoxie ihrerseits eine Anorexie bewirken, aus der eine verminderte Nahrungsaufnahme resultiert. Die reduzierte Aufnahme von Eiweiß bewirkt eine zunehmende Atrophie des Herzens, einen erhöhten Druck im rechten Vorhof, eine Trikuspidalinsuffizienz und schließlich ein zunehmendes allgemeines Herzversagen, das wiederum zu einer vermehrten Hypoxie, noch größerem Appetitmangel und schließlich zum Tod führen soll (4, 35, 36). Bei einer chronisch obstruktiven Lungenerkrankung ist ein Gewichtsverlust ein häufiges Symptom (30), Morbidität und Mortalität sind hoch (37). Zusätzliche Ernährung für Patienten mit chronisch obstruktiver Lungenerkrankung bringt nur einen geringen Erfolg (26). Bis vor kurzem galt eine vermehrte Atemtätigkeit und eine daraus resultierende negative Energiebilanz als Erklärung für den Gewichtsverlust dieser Patienten (6). Experimentelle Untersuchungen weisen auf eine besondere Bedeutung der Zytokine bei der Pathogenese des Gewichtsverlustes von Lungenkranken hin (5). Von den gastrointestinalen Erkrankungen, die zu einer verminderten Nahrungsaufnahme mit oder ohne vermehrten Kalorienbedarf gehören, sind tumorbedingte Stenosen im Bereich des gesamten Magen-Darm-Traktes, aber auch gastrointestinale Erkrankungen mit Sitophobie (Beginn von Schmerzen nach Nahrungsaufnahme) zu nennen. Zu den Letzteren gehören intestinale Ischämien, chronische Pankreatitis, Pankreaskarzinom, Gallenblasen- und Gallenwegserkrankungen, aber auch peptische Ulzera, die nach alten Untersuchungen in mehr als der Hälfte der Fälle mit einem Gewichtsverlust verbunden sind (23). Unabhängig von gastrointestinalen Tumoren gibt es auch eine ganze Reihe von anderen Krebserkrankungen, die mit einem erhöhten Energieverbrauch bei verminderter Nahrungsaufnahme durch Appetitverlust einhergehen. Sicherlich nicht zuletzt ist bei verminder-

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Textkasten 1 Hauptursachen eines Gewichtsverlustes beim alten Menschen (The nine d’s of weight loss in the elderly [25]) ❃ Dentition (Zahnstatus) ❃ Dysgeusia (Dysgeusie)

ter Nahrungsaufnahme auch an psychische Ursachen, zum Beispiel Essstörungen und Depressionen, zu denken, vor allem auch deswegen, weil diese Erkrankungen und damit der Gewichtsverlust potenziell reversibel sind (28).

❃ Dysphagia (Dysphagie) ❃ Diarrhea (Diarrhö) ❃ Disease chronic (chronische Erkrankungen) ❃ Depression (Depression) ❃ Demencia (Demenz) ❃ Dysfunction (Sozialstatus) ❃ Drugs (Medikamente) ❃ Don’t know (unbekannte Ursache)

Textkasten 2 Ursachen des Gewichtsverlustes (7–9) 1. Erhöhter Energieverbrauch ❃ Hyperthyreose ❃ Cushing-Syndrom ❃ Phäochromozytom ❃ Darmparasiten 2. Erhöhter Energiebedarf ❃ Diabetes mellitus ❃ Malabsorption (Sprue, chronische Pankreatitis, entzündliche Darmerkrankungen) 3. Verminderte Nahrungsaufnahme mit und ohne vermehrten Kalorienbedarf* ❃ Allgemeine Schwäche ❃ Armut ❃ Chronische Infektionen (u. a. Tuberkulose, Endokarditis, Aids) ❃ Chronische Lebererkrankungen ❃ Chronisch obstruktive Lungenerkrankungen ❃ Demenz ❃ Depression ❃ Essstörungen ❃ Gastrointestinale Erkrankungen mit Sitophobie (zum Beispiel intestinale Ischämie, chronische Pankreatitis, Pankreaskarzinom, peptische Ulzera, Gallenblasen- und Gallenwegserkrankungen) ❃ Hals-Nasen-Ohren- und Zahnerkrankungen ❃ Hyperkalzämie (Tumorerkrankungen, Hyperparathyreoidismus, Sarkoidose) ❃ Medikamente einschließlich Chemotherapie (konditionierter Appetitverlust, konditionierte Übelkeit) ❃ Nebenniereninsuffizienz (primär/sekundär) ❃ Perniziöse Anämie ❃ Schwere Herzinsuffizienz ❃ Tumorerkrankungen ❃ Tumoröse Stenosen im Gastrointestinaltrakt ❃ Urämie * Alphabetische Reihenfolge

Ursachen des Gewichtsverlustes im Alter Wenn auch die Ursachen des Gewichtsverlustes im Alter grundsätzlich die gleichen sind wie beim jüngeren Menschen, gilt es doch, bei der Abklärung des Gewichtsverlustes beim alten Menschen besondere Erkrankungen und Zustände zu berücksichtigen. Sie sind didaktisch sehr eindringlich durch Robbins (25) als die „Nine d’s of weight loss in the elderly“ bezeichnet worden (Textkasten 1). Hinzu kommt als zehntes „d“ noch der Gewichtsverlust unbekannter Genese (Don’t know). Grundsätzlich ist der Gewichtsverlust beim alten Menschen mit einer erhöhten Letalität verbunden. Die Framingham-Studie zeigte, dass Patienten mit einem sehr niedrigen Body-MassIndex ein zweimal so hohes Risiko haben, kurz nach Erreichen des 65. Lebensjahres zu versterben, als Patienten mit einem höheren Body-Mass-Index (11). Von großer Bedeutung für die Nahrungsaufnahme im Alter ist der Zahnstatus des Patienten. Sullivan et al. (31) untersuchten 110 konsekutive Patienten, die in einem geriatrischen Rehabilitationszentrum eines Veterans Administration Hospitals aufgenommen wurden. Die beste Vorhersage für einen signifikanten Gewichtsverlust innerhalb des nächsten Jahres ließ sich durch die Beurteilung des Zahnstatus und der Mundhöhle machen. Zu den oralen Problemen von Krankheitswert gehören: – zu wenig eigene und/oder schadhafte (kariöse oder abgebissene) Zähne, – ein schlecht sitzendes oder unzureichend gereinigtes Gebiss (führt zu Geschmacksstörungen [Dysgeusie] und damit zum Gewichtsverlust), – Schleimhautulzerationen oder Zahnfleischverletzungen, die die Nahrungsaufnahme schmerzhaft gestalten und

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damit zur verminderten Nahrungsaufnahme führen. Darüber hinaus kommt es im Alter zu einem teilweisen Verlust des Geruchs- und Geschmackssinns. Eine zwar gut gemeinte blande, aber deswegen nicht reizvolle Diät ohne Gewürze kann ebenfalls eine Verschlechterung des Geschmacksempfindens bewirken. Zahlreiche Medikamente wie zum Beispiel Digitalis, Theophyllin und ACE-Hemmer können ebenfalls zu Geschmacksstörungen und damit zu verminderter Nahrungsaufnahme führen. Bei der Dysphagie ist zu unterscheiden in oropharyngeale und ösophageale Ursachen. Zu den oropharyngealen Ursachen gehören Schluckstörungen, zum Beispiel nach zerebralen Insulten, Morbus Parkinson, Myasthenia gravis oder bei Muskelerkrankungen. Patienten mit einer ösophagealen Dysphagie klagen oft darüber, dass sie das Gefühl haben, die Speisen würden in der Speiseröhre nach Nahrungsaufnahme steckenbleiben. Ursachen hierfür können Tumoren oder postentzündliche Strikturen, eine Einengung von außen durch eine Aortendilatation oder Lymphknotenvergrößerung oder eine Achalasie sein. Wenn ein Patient wegen oraler Probleme schlecht kauen kann, wird er nicht selten von fester auf flüssige Ernährung übergehen, was dann zu Durchfällen führen kann. Weitere Ursachen für Durchfälle im Alter sind die schon erwähnten Erkrankungen, die zu einer Malabsorption führen (einheimische Sprue, chronische Pankreatitis, selten auch eine Hyperthyreose). Wie bei jüngeren Patienten können chronische Erkrankungen, insbesondere eine chronisch obstruktive Lungenerkrankung oder eine chronische Herzinsuffizienz, im Alter häufig zu einem Gewichtsverlust führen. Allerdings muss der Schweregrad dieser Erkrankung nach der New York Heart Classification Grad III oder IV betragen. Bei Patienten mit geringerer Beeinträchtigung ist an andere Ursachen des Gewichtsverlustes zu denken. Depressionen im Alter sind häufig. Borson et al. (3) beobachteten bei 24 Prozent von 2 500 Patienten klinisch signifikante Symptome einer Depressi-

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on, die bei 10 Prozent erheblich ausgeprägt waren. Nur 1 Prozent der Patienten gaben an, von einem Psychiater behandelt zu werden. In drei großen klinischen Untersuchungen waren in etwa 10 Prozent der Fälle bei den meist älteren Patienten eine psychische Erkrankung, im Wesentlichen eine Depression, Ursache des Gewichtsverlustes (16, 21, 24). Es ist allerdings sehr schwer, gerade beim alten Patienten eine Depression zu erkennen, weil diese Patienten ihre Symptome selbst nicht wahrnehmen oder nicht akzeptieren und sie deswegen nicht angeben. Hinzu kommt, dass der Arzt oft bemüht ist, zunächst organische Ursachen eines Gewichtsverlustes auszuschließen, bevor er an eine psychogene Genese denkt. Selten werden soziale Gründe (im amerikanischen Schrifttum als „dysfunction“ bezeichnet) für einen Gewichtsverlust im Alter rechtzeitig erkannt (25). Der Witwer im hohen Lebensalter kann nicht nur über den Verlust seiner Partnerin deprimiert sein, er hat darüber hinaus vielleicht niemals in seinem Leben gelernt, sich selbst warme Mahlzeiten zuzubereiten und sich damit richtig zu ernähren. Die Witwe im hohen Lebensalter hat mit ihrem Partner auch eine höhere Rente verloren, versucht vielleicht, das gemeinsame Heim zu behalten, und kann deswegen weniger Geld für Mahlzeiten aufwenden. Mit höherem Lebensalter ist es oft auch nicht möglich, das eigene Auto und damit eine Transportmöglichkeit zum nächsten Einkaufszentrum zu behalten. Weiterhin führen zunehmende Sehverschlechterung und zum Beispiel auch die Angst vor Stürzen bei Glatteis oder Regen dazu, dass alte Menschen Einkaufszentren nicht mehr aufsuchen können, um sich mit Nahrungsmitteln zu versorgen (25). Zahlreiche Medikamente, zum Beispiel trizyklische Antidepressiva, Clonidin und Diuretika, also Medikamente, die im hohen Lebensalter häufig eingesetzt werden, führen zu Mundtrockenheit und damit zu Geschmacksund Schluckstörungen. Nichtsteroidale Antirheumatika und Theophyllin bewirken nicht selten Übelkeit. Es ist also sehr sinnvoll, beim alten Menschen mit Gewichtsverlust die Medikamentenanamnese zu erheben.

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Schließlich bleibt natürlich auch beim alten Menschen die Ursache des Gewichtsverlustes unklar (das so genannte zehnte „d“, „Don’t know“; Textkasten 2).

Bisher vorliegende Untersuchungen Zu den Ursachen eines unklaren Gewichtsverlustes liegen zwei Untersuchungen von einem tertiären Referenzzentrum vor, einer Universitätsklinik aus den USA prospektiv (21) beziehungsweise aus Israel retrospektiv (24) sowie eine weitere aus einem sekundären Referenzzentrum, einem kommunalen Krankenhaus in Deutschland (16). In der amerikanischen Studie (21) wurde ein Gewichtsverlust von ✞ 5 Prozent des Körpergewichts innerhalb von sechs Monaten als signifikant bezeichnet. Die Untersuchung umfasste 91 Patienten, von denen 19 Prozent eine maligne, 54 Prozent eine nichtmaligne und 26 Prozent eine unbekannte Ursache des Gewichtsverlustes hatten (Tabelle). Ein Vergleich der Ergebnisse dieser Untersuchungen ist nicht nur deswegen schwer möglich, weil zwei in einem tertiären, eine in einem sekundären Zentrum durchgeführt wurden, sondern vor allen Dingen, weil die Geschlechterverteilung der Patienten nicht ausgewogen war. In der amerikanischen Untersuchung waren 99 Prozent der 91 Patienten Männer und nur 1 Prozent Frauen. Trotzdem sind die unterschiedlichen Prozentangaben der Ursachen des Gewichtsverlustes (maligne, nichtmaligne Erkrankungen, unbekannte Ursachen) in etwa vergleichbar. Auffällig ist nur, dass der Anteil maligner Erkrankungen aus dem Gastrointestinaltrakt mit 3 Prozent sehr niedrig war und die Hälfte aller malignen Erkrankungen auf ein Bronchialkarzinom zurückzuführen war. Bei den gastrointestinalen Tumoren handelte es sich je einmal um ein Ösophagusbeziehungsweise um ein Magenkarzinom und einmal um ein Karzinoid. Auch war der stationäre Aufenthalt zum Auffinden der Ursache des Gewichtsverlustes im Vergleich zu der deutschen Untersuchung erheblich länger. Er betrug im Mittel 39,6 Tage und lag bei Patienten mit organischer Ursache bei 46,4 und bei

Patienten mit nichtorganischer Ursache des Gewichtsverlustes bei 27,2 Tagen. Die israelische Studie (24), die ebenfalls an einer Universitätsklinik, also einem tertiären Zentrum, retrospektiv durchgeführt wurde, untersuchte die Ursachen des Gewichtsverlustes bei 154 Patienten. Der Anteil maligner Erkrankungen betrug 36 Prozent, in 16 Prozent lagen gastrointestinale Tumoren vor, die im Einzelnen nicht spezifiziert wurden, in 40 Prozent der Fälle bestanden nichtmaligne Erkrankungen, von denen 30 Prozent organisch und 10 Prozent psychogen waren. In 17 Prozent der Fälle lagen gastrointestinale Erkrankungen vor, wie peptische Ulzera, Motilitätsstörungen, Cholelithiasis, entzündliche Darmerkrankungen, Zwerchfellhernie und ein Zenkersches Divertikel. In 23 Prozent der Fälle blieb die Ursache des Gewichtsverlustes unklar. Diese drei Studien zeigen, dass ein unklarer Gewichtsverlust nicht unbedingt auf ein Malignom zurückzuführen ist, denn nichtmaligne Erkrankungen überwogen deutlich als Ursache des Symptoms in allen Untersuchungen. Konstant in allen drei Untersuchungen fand sich, dass bei jedem zehnten Patienten mit einem Gewichtsverlust eine psychogene Ursache vorlag. Bei malignen und nichtmalignen Erkrankungen sind Krankheiten des Gastrointestinaltraktes ausgesprochen häufig.

Gewichtsverlust als Prognosefaktor Zur Frage, welche Bedeutung der Gewichtsverlust für das Leben des Patienten hat, liegen nur zwei Untersuchungen vor (21, 24). In der retrospektiven Untersuchung von Rabinovitz et al. (24) verstarben 38 Prozent, wobei die Nachbeobachtungszeit 2,5 Jahre betrug. In der Studie des Autors verstarben mit einer Nachbeobachtungszeit von 22 ⫾ 7 Monaten (x ⫾ SD, Bereich 2 bis 3 Jahre), 32 Prozent. Im Gegensatz dazu verstarben in der Studie von Marton et al. (21) nur 25 Prozent, aber weitere 15 Prozent machten eine klinische Verschlechterung durch. Wenn man berücksichtigt, dass in der Untersuchung von Marton et al. (21) die Nachbeobachtungszeit nur ein Jahr betrug, scheint es gerechtfertigt,

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Tabelle

war die Letalität gleich hoch wie in der Gruppe von Patienten mit nichtmalignen Erkrankungen. Alles in allem ist zwar der Gewichtsverlust ein ernstes Symptom und mit einer hohen Letalität verbunden, es ist aber für den Verlauf der Erkrankung nicht von so großer Bedeutung, unbedingt die Ursache des Gewichtsverlustes zu finden.

´

Vergleich der Ursachen des Gewichtsverlustes in drei Untersuchungen aus den USA, Israel und Deutschland Parameter

Marton et al. (21)

Rabinovitz et al. (24)

Lankisch et al. (16)

Studienplanung

Prospektiv

Retrospektiv

Prospektiv

Klinik

Tertiäres Zentrum (Palo Alto, Kalifornien, USA)

Tertiäres Zentrum (Petah Tiqva, Israel)

Sekundäres Zentrum (Städtisches Klinikum, Lüneburg)

Definition des Gewichtsverlustes

✞ 5 % KG/6 Monate

5 % KG in beliebigem Zeitraum

✞ 5 % KG/6 Monate

Nachbeobachtungszeit

1 Jahr

2½ Jahre

1¼–2½ Jahre

Anzahl der Patienten  Männer  Frauen

99 % 1%

55 % 45 %

44 % 56 %

59,3 ⫾ 17,5

64,2 ⫾ 12,8

68 ⫾ 14

Durchschnittsalter (x ⫾ SD Jahre) Ursachen des Gewichtsverlustes  Maligne Erkrankungen – Maligne gastrointestinale Erkrankungen  Nichtmaligne Erkrankungen – Organisch – Gastrointestinal – Psychisch  Unbekannt Gastrointestinale Erkrankungen insgesamt

91

19 % 3%

16 %

45 % 14 % 9%

24 % 13 %

40 % 30 % 17 % 10 %

26 % 17%

158

36 %

54 %

verstorbene Patienten und solche, bei denen eine Verschlechterung eingetreten war, in dieser Untersuchung zusammenzunehmen, sodass die Prozentsätze in allen drei Studien in etwa gleich sind (32 bis 40 Prozent). Alle drei Untersuchungen zeigen somit, dass ein Gewichtsverlust eine sehr ernste Prognose hat. Während diesbezügliche Angaben in der amerikanischen und israelischen Untersuchung fehlen (21, 24), zeigt die deutsche Studie (16), dass, wenn der Gewichtsverlust einmal eingetreten ist, das Körpergewicht der Patienten in der Regel stabil bleibt (89 Prozent der nachbeobachteten Patienten gaben keine weiteren Gewichtsveränderungen an). Der weitere Verlauf, also Tod oder klinische Verschlechterung, ist dann offenbar nicht mehr von einem weiteren Gewichtsverlust abhängig. Von besonderem Interesse sind Patienten, bei denen sich initial die Ursache des Gewichtsverlustes nicht finden

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154

60 % 49 % 19 % 11 %

23 % 33%

Diagnostisches Vorgehen bei Gewichtsverlust

16 % 32%

lässt. Während bei allen Patienten der Untersuchung von Rabinovitz et al. (24), bei denen initial die Ursache des Gewichtsverlustes unklar blieb, auch im späteren Verlauf keine erklärenden Diagnosen gestellt werden konnten, führten spätere ambulante Untersuchungen durch Hausärzte in unserer Studie (16) bei sieben (29 Prozent) von 24 überlebenden Patienten mit initial unklarer Gewichtsverlustursache zu einer Diagnose, wobei nach Behandlung der Erkrankung dann eine Gewichtszunahme erfolgte. Von weiterem klinischen Interesse ist es zu wissen, ob bei Patienten mit unbekannter Gewichtsverlustursache ein besonders ungünstiger Verlauf zu befürchten ist. Dies ist offenbar nicht der Fall, denn in der Untersuchung des Autors starben Patienten mit einer malignen Erkrankung häufiger als solche, bei denen die Ursache des Gewichtsverlustes unklar blieb, und in dieser Gruppe

Nicht ein ausgedehntes diagnostisches Programm, sondern eine ausführliche Anamnese und eine gründliche körperliche Untersuchung des Patienten sind von größter Bedeutung bei der Abklärung eines unklaren Gewichtsverlustes. Insbesondere beim älteren Menschen ist es äußerst wichtig, den Sozialstatus des Patienten zu kennen und Umweltbedingungen, wie zum Beispiel Armut, Isolation, Verlust nahe stehender Angehöriger, Demenz, körperliche Inaktivität und andere zu berücksichtigen. Bei der apparativen Diagnostik ist ein Minimalprogramm zunächst ausreichend. Nach Untersuchungen des Autors (16) wird sich mit diesem initial minimalen diagnostischen Programm in der Regel entweder die Ursache des ungewollten Gewichtsverlustes finden oder es wird klar, welche weiterführenden Untersuchungen notwendig sind (7, 8, 12, 22, 33, 38). Da sich bei jedem dritten Patienten mit unklarem Gewichtsverlust die Ursache im Gastrointestinaltrakt finden lässt, sind endoskopische Untersuchungen und gegebenenfalls Funktionsuntersuchungen zum Ausschluss einer Malabsorption als Ursache des Gewichtsverlustes sinnvoll. Bei der apparativen Diagnostik ist ein Minimalprogramm zunächst ausreichend (Textkasten 3). Nach Untersuchungen des Autors (16) wird sich mit diesem initial minimalen diagnostischen Programm in der Regel entweder die Ursache des ungewollten Gewichtsverlustes finden oder es wird klar, welche weiterführenden Untersuchungen notwendig sind (7, 8, 12, 22, 33, 38). Da sich bei jedem dritten Patienten mit unklarem Gewichtverlust die Ursache im Gastrointestinaltrakt finden lässt, sind endoskopische Untersuchun-

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Textkasten 3 Diagnostisches Minimalprogramm zur Abklärung eines ungewollten Gewichtsverlustes* ❃ Anamnese (z. B. Ernährungsgewohnheiten, Sozialstatus, Bauchschmerzen, Durchfall, etc.) ❃ Körperliche Untersuchung ❃ Standardlaboruntersuchungen einschließlich Schilddrüsenparametern und Test auf okkultes Blut im Stuhl ❃ Abdominaler Ultraschall ❃ Röntgenübersicht des Thorax * Weitere Untersuchungen bei entsprechenden anamnestischen Hinweisen und/oder pathologischen Befunden

gen und gegebenenfalls Funktionsuntersuchungen zum Ausschluss einer Malabsorption als Ursache des Gewichtsverlustes sinnvoll. So ist zum Beispiel eine Gastroskopie erforderlich, wenn der Test auf okkultes Blut im Stuhl positiv ausfällt

Referiert

Rauchen ungünstig bei Hepatitis C Zigarettenrauchen wird mit der Entwicklung einer alkoholischen Zirrhose sowie einer Zirrhose auf dem Boden einer chronischen Hepatitis B in Verbindung gebracht; auch die Fünf-JahresMortalität von Patienten mit alkoholischer Zirrhose wird durch Rauchen ungünstig beeinflusst. Die Autoren berichten über eine multivariate Analyse bei 309 Patienten mit Hepatitis-C-Virus- (HCV-)Infektion. Dabei zeigte sich, dass die HCV-Viruslast bei Rauchern höher lag. Auch eine Fibrose der Leber war signifikant häufer bei Rauchern zu finden. Die Autoren kommen zu dem Schluss, dass vor allem jüngere Patienten mit einer chronischen Hepatitis-CInfektion aufgefordert werden sollten,

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und eine Koloskopie keine Blutungsquelle ergibt oder aber bei der Angabe von Durchfällen eine Stuhlgewichtsund Stuhlfettbestimmung und im Falle einer Steatorrhö (Stuhlfettausscheidung ✞ 7 g/d) eine Malabsorptionsdiagnostik (Duodenoskopie mit vier tiefen Duodenalbiopsien, um eine einheimische Sprue, ein direkter Pankreasfunktionstest wie der Sektetin-Pankreozymin-Test oder indirekte Funktionsuntersuchungen wie die Elastase-1-Bestimmung im Stuhl, die Chymotrypsinmessung im Stuhl oder der Pankreolauryltest, um eine exokrine Pankreasinsuffizienz, und gegebenenfalls auch eine Dünndarmpassage nach Sellink, um entzündliche Darmerkrankungen ausschließen zu können). Aufwendige Untersuchungen, wie zum Beispiel Computertomographie, sind in der Regel initial nicht hilfreich (33). Nicht vergessen werden darf in unklaren Fällen eine psychiatrische Untersuchung, da Krankheiten dieses Fachgebietes, mei-

das Rauchen zu beenden. Offensichtlich verschlechtert Rauchen die Fibroseneigung durch Steigerung der entw zündlichen Aktivität. Pessione F: Cigarette smoking worsens hepatitis C. Hepatology 2001; 34: 121–125. Dr. F. Pessione, Laboratoire d’Hemodynamique Splanchnique et de Biologie, Vasculaire INSERM U-481, Hopital Beaujon, Clichy, Frankreich.

Referiert

Thromboseprophylaxe: Länger ist besser Da die optimale Zeitdauer einer Thromboseprophylaxe für chirurgische Patienten umstritten ist, wurden in einer Metaanalyse die Daten publizierter Studien ausgewertet. Neun Studien mit insgesamt 3 999 Patienten konnten ausgewertet werden, bei acht Studien wurde niedermolekulares Heparin verwendet,

stens eine Depression, bei jedem zehnten Patienten für den ungewollten Gewichtsverlust verantwortlich sind. Sollten eingehende Untersuchungen nicht zu einem Ergebnis beziehungsweise einer Diagnose führen, ist eine abwartende Haltung gerechtfertigt, da die Prognose von Patienten mit unklarem Gewichtsverlust nicht so ungünstig ist wie früher angenommen. Manuskript eingereicht: 29. 8. 2001, revidierte Fassung angenommen: 9. 10. 2001

❚ Zitierweise dieses Beitrags: Dtsch Arztebl 2002; 99: A 1086–1094 [Heft 16] Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literaturverzeichnis, das über den Sonderdruck beim Verfasser und über das Internet (www.aerzteblatt.de) erhältlich ist. Anschrift des Verfassers: Prof. Dr. med. Paul Georg Lankisch Medizinische Klinik Städtisches Klinikum Lüneburg Bögelstraße 1, 21339 Lüneburg E-Mail: [email protected]

bei einer Studie unfraktioniertes Heparin. Dabei reduzierte eine langfristige Prophylaxe für 30 bis 42 Tage die Rate der symptomatischen Thromboembolien von 3,3 Prozent auf 1,3 Prozent, die Rate der asymptomatischen Thromboembolien (Radiofibrinogentest) wurde sogar von 19,6 Prozent auf 9,6 Prozent gesenkt. Die Effektivität einer Thromboseembolieprophylaxe war bei Patienten mit Hüftgelenkersatz ausgeprägter als nach Kniegelenkersatz. Bei der Langzeittherapie waren geringfügige Blutungen häufiger. Nach Ansicht der Autoren verhindert die längerfristige Thromboseprophylaxe bei diesem Patientenkollektiv das Auftreten von acc Thromboembolien besser. Eikelboom et al.: Extended-duration prophylaxis against venous thromboembolism after total hip or knee replacement: a meta-analysis of the randomised trials. Lancet 2001; 358: 9–15. Dr. Quinlan, Department of Radiology, Kings College Hospital, London SE5 9RS, England.

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