Gemeindeintegrierte Akutbehandlung Stadt und Land Intensive Hometreatment im Kanton Luzern Dr. med. Karel Kraan / Chefarzt Ambulante Dienste 12. Oktober 2016

Gemeindeintegrierte Akutbehandlung - Stadt und Land Intensive Hometreatment im Kanton Luzern

Inhalt • Was ist «hometreatment»? • Was sind die Ingredienzen von «hometreatment»? Dargestellt an Hand des Behandlungsansatzes «Assertive Community Treatment» • Wie wird «intensiv hometreatment» im Kanton Luzern umgesetzt? •

Das Modellprojekt

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Weitere Entwicklungen

• Welche Vor- und Nachteile hat das «hometreatment» für die Psychiatrie?

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Was ist Hometreatment? Hometreatment ist die (akut)psychiatrische Behandlung einer psychisch erkrankten Person durch ein mobiles, speziell ausgebildetes multiprofessionelles Team in seiner gewohnten Umgebung • im häuslichen Umfeld • am Arbeitsplatz • etc.

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Brenner H.D. et al.: Gemeindeintegrierte Akutbehandlung. Möglichkeiten und Grenzen. Nervenarzt 2000, 71: 691-699 Gühne U. et al.: Akutbehandlung im häuslichen Umfeld: Systematische Übersicht und Implementierungsstand in Deutschland. Psychiatrische Praxis 2011, 38: 114-122 Weinmann S. et al.: Teambasierte Gemeindepsychiatrie. Bedeutung von Kontextfaktoren und Übertragbarkeit der Studienevidenz. Nervenarzt 2012, 83: 825-831

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Wie kann man «hometreatment» einsetzen? •

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«Hometreatment» ist eine Behandlungsmethode die sowohl in der allgemeinen wie auch in der spezialisierten Versorgung Verwendung findet •

«Assertive Community Treatment»

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Alterspsychiatrie

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Forensic ACT

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«Hometreatment»-Team für Obdachlose

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FACT-Team für Patienten mit einer Persönlichkeitsstörung

Es kann aber auch im Kontext einer bestimmten Behandlungsphase (z.B. in der Akutbehandlung) eingesetzt werden • «crisis intervention team», «crisis resolution team»

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Was viele nicht wissen «Hometreatment» wird in den relevanten internationalen Behandlungsleitlinien (auch in den S3-Leitlinien DGPPN) mit dem höchsten Grad für die Routinebehandlung empfohlen

Gühne U. et al.: S3 guideline on psychosocial therapies in severe mental illness: evidence and recommendations. Eur Arch Psychiatry Clini Neurosci 2015, 265: 173-188

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Worüber man erstaunt sein kann •

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Home Treatment gehört in den englischsprechenden Ländern (USA, Grossbritannien und Australien) zum Versorgungsalltag (und ist nicht mehr wegzudenken!) und ist in einigen europäischen Ländern (z.B. die Niederlande, Belgien, Dänemark, Norwegen) gut bis sehr gut vertreten Aus der Perspektive unserer erfolgreichen Erfahrungen in den letzten zehn Jahren ist es erstaunlich, dass das «hometreatment» in der Schweiz (und in Deutschland, Frankreich) bis heute so wenig Verbreitung gefunden hat Die Hürden dafür sind hauptsächlich in den Strukturen des Versorgungssystems zu finden, die durch das Finanzierungssystem mitbestimmt sind Bundesamt für Gesundheit: Psychische Gesundheit in der Schweiz: Bestandsaufnahme und Handlungsfelder. Mai 2015 Bundesamt für Gesundheit: Die Zukunft der Psychiatrie in der Schweiz. 11. März 2016

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Mendota Mental Health Institute - Madison, Wisconsin

1974 APA

Marx AJ, Test MA, Stein LL: Extrahospital management of severe mental illness: feasibility and effects of social functioning. Archives Gen Psychiatry 1973, 29: 505-511

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Stein, Test und Marx: reasons for ACT • •

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Die Klinikbehandlung ist zu wenig dicht an der Lebenswirklichkeit angesiedelt «Lernprozesse» müssen sich am persönlichen Lebenskontext des Patienten orientieren, ein Behandlungssetting zu Hause ermöglicht «in vivo» Interventionen und macht ein «real world transfer» nicht mehr notwendig! ► «Heilung» in der Psychiatrie hat sehr viel mit Lernprozessen zu tun! Ein multiprofessionelles Team erleichtert die Integration aller benötigten Hilfestellungen und ermöglicht eine stärkere individuelle Ausrichtung der Behandlung auf die Versorgungsbedürfnisse der Patienten mit ihren Problemen, Ressourcen und sozialen Bezügen (Optimierung der patientenzentrierten Behandlung)

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Principles of ACT •

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Multiprofessionelles Team • ÄrztInnen (voll integriert! inkl. Fallverantwortung!) • Pflegefachpersonen • sowie PsychologInnen, SozialarbeiterInnen, Spezialisten für Suchtberatung und Rehabilitation. Neuerdings auch job coaches und zertifizierte «peer specialists» «total team approach» und «shared case load», d.h. alle MitarbeiterInnen arbeiten mit allen PatientInnen (mit Bezugspersonensystem) Aufgaben und Verantwortung können ausserhalb des Teams nicht wegdelegiert werden (auch die Notfälle nicht!) ► kein «broker»-Modell, wesentlicher Unterschied zu case management

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Principles of ACT • •

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Deshalb 24-Stunden «on call», 365 Tage, d.h. permanente und rasche Verfügbarkeit der MitarbeiterInnen «small case-load»: Verhältnis Teammitglied: Patient: 1:10, die Zahl wird allerdings auf Grund neuerer Entwicklungen (Bsp. FACT 1:25) in Frage gestellt (Bsp. FACT-Modell in den Niederlanden: «flexible assertive community treatment») Behandlungsdauer grundsätzlich unlimitiert Ursprünglich inhaltlich auf die Behandlung schwer psychisch kranker Menschen zugeschnitten (SMI = severe mentally ill)

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Home Treatment: Gühne et al. 2011 • • • • • • • • •

Behandlung in akuten Krankheitsphasen Speziell ausgebildetes multiprofessionelles ambulant tätiges Behandlungsteam Behandlung im gewohnten Lebensumfeld mit regelmässigen Hausbesuchen Permanente, rasche Verfügbarkeit: 365 Tage, 24h/d Integrierte ärztlich-psychiatrische Behandlung Individuelle Behandlungsplanung Einbezug soziales Netzwerk und soziale Faktoren Begleitung/Unterstützung medikamentöse Behandlung Kompetenz zur stationären Aufnahme

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Wie ist die Luzerner Psychiatrie zum «hometreatment» gekommen? Ausgangssituation: Wohnbevölkerung Kanton Luzern 360‘000 (2006) Regionalisiertes Versorgungssystem mit: •

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Region Luzern-Stadt mit 53 Akutbetten (185‘000 E) Region Luzerner Landschaft mit 230 Betten, davon 53 akut (175‘000 E)

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Damalige Versorgungsproblematik • • •

Sektorisierung des Kantons in zwei Versorgungsregionen (1997), mit dem Ziel die Behandlungskontinuität zu verbessern/garantieren Wenig Zusammenarbeit zwischen den beiden Klinik Als Folge chronischer Bettenmangel in der Psychiatrischen Klinik Luzern (Bettenbelegung 2000 102,3 %; 2001 101,7 %) und Mitarbeiterzufriedenheit ↓!

► Einweisung von PatientInnen in die Psychiatrische Klinik St. Urban oder ► Ausserkantonal (ZG, ZH, SO etc.), Behandlung mit zusätzlichen Kosten für den Kanton (CHF 700'000 im 2005) ► Grosse Unzufriedenheit für Zuweisende, PatientInnen, Angehörige und Behandler

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Zwei Modelle in der «Verambulantisierung» der Akutpsychiatrie denkbar Modell 1: «Stationäre» Integrationsbehandlung Ausgehend von einer Station mit reduzierter Bettenzahl tagesklinische und ambulante Behandlung durch das Stationsteam Modell 2: Integrationsbehandlung durch mobiles Gemeindeteam Psychiatrisches Gemeindeteam mit Zugriff auf Klinikbetten und Behandlungshoheit für die betreuten Patienten unabhängig vom Behandlungssetting Entscheidung fiel auf das 2. Modell

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Projektvorschlag Anstelle eines Ausbaus der Klinik mit einer 4. Bettenstation (zu teuer) ►

Vorschlag der Behandlung einer akuten Krankheitsepisode

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Durch ein multiprofessionelles, gemeindepsychiatrisches Team In unterschiedlichen Behandlungssettings ambulant, teilstationär und auch stationär (unité d’équipe) aber Möglichst zu Hause

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Häufiges Missverständnis! •

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Es ging uns beim damaligen Modellprojekt nicht darum, die stationäre Behandlung eines Patienten in einer akuten Krankheitsepisode durch ein vollambulantes Behandlungssetting ersetzen zu wollen, sondern Um die Evaluation eines Modells zur psychiatrischen Integrationsbehandlung (mit ambulanten, teil-stationären und stationären Behandlungssequenzen) in der klinischen Routineversorgung D.h. es geht um die Ergänzung, Erweiterung, Flexibilisierung und Optimierung akutpsychiatrischer Behandlungsangebote

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Ziele und Vorgaben • • • •

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Keine Patientenselektion! Deshalb Randomisierung (Ausschluss: Patienten unter 18 und stationäre Massnahme-Patienten) PatientInnen dürfen nicht mehr ausserkantonal hospitalisiert werden Im Vergleich zur vollstationären Behandlung müssen die Behandlungskosten niedriger oder gleich hoch sein und Behandlungszufriedenheit der PatientInnen und Angehörigen besser oder gleich gut wie bei der vollstationären Behandlung Wissenschaftliche und betriebswirtschaftliche Evaluation

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«intensive hometreatment» im Kanton Luzern Drei Entwicklungsphasen: • • •

02.08.2007 bis 31.12.2009 Modellprojekt Seit Januar 2010 Gemeindepsychiatrische Akutbehandlung Luzern Stadt als Standardangebot Seit September 2013 kantonsweite Ausdehnung mit der Gemeindepsychiatrischen Akutbehandlung Luzerner Landschaft mit erweitertem Behandlungsangebot für Jugendliche zwischen 16 und 18 sowie PatientInnen über 65

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Zufallszuteilung Vorbedingung – Stationäre Einweisung

Eintritt

GIA Assessment Psych. Klinik HomeTreatment

GiA Betten GiA Betten

3. Stock GiA TP

2. Stock

1. Stock = Vergleichsstation

GiA TP

Austritt

Weiterbehandlung durch HA/Psychiater/Ambulatorium/Psychiatrische Spitex/Assistenzdienst Hilfsverein etc.

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Dauer der Behandlungsepisoden «intention to treat analysis» GiA

PKL

N Patienten

240

743

N Behandlungsepisoden

349

1217

Davon in St. Urban

280 (23 %)

Dauer BE

27,1* / 19 d

Dauer HT

11,4 d (38 %)

BE direkt HT

32 (9 %)

BE HT nach 3 d

86 (25 %)

BE nur stationär

143 (41 %)

35,9* / 18,5 d

*Trotz eindrücklicher Mittelwertdifferenzen Unterschiede statistisch nicht signifikant

Unterschiede kommen durch «Ausreisser» mit extrem langer Hospitalisationsdauer stationär zustande Statistisch signifikant ist Reduktion stationärer Behandlungstage im Vergleich GiA / PKL

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Durchschnittliche Aufenthaltsdauer I/2008-IV/2009 27.12

3. OG

31.66

2. OG

32.95

1. OG

stationäre PT ambulante PT

29.39

2. + 3. OG 11.31

GiA 0

12.5

10

20

30

40

GiA durchschnittliche Behandlungsdauer 23.81 d stationär:ambulant = 47.5:52.5

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Behandlungssetting (GiA dataset) nur stationäre Behandlung

22%

23%

nur Hometreatment

11%

44%

stationäre Behandlung & Hometreatment stationäre Behandlung, Tagespatient, Hometreatment

Fazit  Auswirkung eines Hometreatment-Teams liegt vor allem in der Verkürzung einer stationären Standardbehandlung und weniger in deren Vermeidung

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Vergleich Anzahl stationärer Behandlungstage GiA vs. PKL 23.9% zwischen 5 und 10 Tagen

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Evaluationsergebnisse Modellprojekt • • • • • • • •

Randomisierung erfolgreich, keine verzerrte Verteilung Vergleichbare Patientenpopulation wurde behandelt (gleiches Diagnosespektrum wie Stationäre Dienste) (Fast) keine ausserkantonalen Hospitalisationen Statistisch signifikante Verkürzung der stationären Behandlungsdauer durch das «hometreatment»-Team Gleiche Rehospitalisierungsrate, auch kumulativ Subjektive Versorgungsbedürfnisse und Lebensqualität vergleichbar Kostenvorteil gegenüber der vollstationären Regelbehandlung einen Kostenvorteil von ca. 15 bis 20 % Es konnten keine Patientenmerkmale gefunden werden, die auf eine «hometreatment»-Eignung hinweisen würden (insbesondere nicht die Diagnose oder das Funktionsniveau!)

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Erste Zusammenfassung • «Intensive Hometreatment» ist eine echte Alternative zur stationären Akutversorgung für fast alle Patientinnen und Patienten – bei gleicher Qualität und geringeren Kosten • Die wesentliche Kosteneinsparung ist auf tiefere Infrastrukturkosten zurückzuführen • Ein Paradigmawechsel in Richtung Integration von verschiedenen Behandlungssettings in der Akutbehandlung durch das gleiche Team ist möglich und sinnvoll • Die Patientinnen und Patienten bleiben in ihrem Umfeld integriert → hohe Akzeptanz bei Patienten, Angehörigen und Hausärzten • Bezüglich der Einschätzung des Funktionsniveaus sind Hausbesuche eine ausserordentlich ertragreiche «Messmethode».

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Änderungen in der Postprojektphase • • •

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Direktzuweisungen möglich Aber nach wie vor Akutbehandlungsbedürftigkeit! Verlegungen aus Klinik, gemeinsame Triage der regulären Zuweisungen, Übernahme eines Notfallfensters in der Klinik (Beachte: enge Kooperation mit den Stationären Diensten!) "second look" nach spätestens 7 Behandlungstagen Ziel: Home Treatment-Anteil («ambulante Pflegetage») soll vergrössert werden Steuerung über Zustimmung des Patienten und der Angehörigen zum Behandlungsansatz (Frage: Führt dies zu einer Patientenselektion?) Voraussetzung ist eine minimale Kooperations- und Absprachefähigkeit

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Evaluation der Postprojektphase (GiA Luzern-Stadt) • Einfluss des Geschlechtes auf das Hilfesuchverhalten • 2008 – 2009: m : f = 49.1% : 50.9% • 2010 – 2012: m : f = 36.9% : 63.1% • Leichtere Verschiebungen im Diagnosespektrum • F1 ↓ • F2 → • F3 ↑ • F6 ↓ • Deutlich bessere Auslastung (2013 92%) • Behandlungsdauer leicht zunehmend (24.1 d → 28.7 d) vermutlich durch Übernahme von «Langlieger» der Psychiatrischen Klinik • Zunehmend mehr Patienten nur im «hometreatment» • Viel mehr Behandlungstage im «hometreatment»

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Vergleich Behandlungstage GiA stationär vs. Hometreatment • Zunehmend mehr Behandlungstage im Hometreatment •

Grössere Akzeptanz des Behandlungsmodells in der Versorgungslandschaft (Zuweiser und Patienten) → bessere Auslastung

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Zunahme der Erfahrung des GiA-Teams

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Wegfall der Randomisierung → Direktzuweisung möglich → positive Selektion Behandlungstage stationär, Hometreatment und Total

1800 1600 1400 1200 1000 800 600 400 200 0 Q4 2013

Q3 2013

Q2 2013

Q1 2013

Q4 2012

Q3 2012

Q2 2012

Q1 2012

Q4 2011

Q3 2011

Q2 2011

Q 1 2011

Q 4 2010

Q 3 2010

Q2 2010

Q1 2010

Q4 2009

Q3 2009

Q2 2009

Q1 2009

Q4 2008

Q3 2008

Q2 2008

Q1 2008

Q 4/2007

Behandlungstage stationär Behandlungstage hometreatment Total

GiA Luzern Stadt 50,3km

GiA Luzerner Landschaft

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Teamzusammensetzung • • • •

1 Oberärztin/1 Oberarzt 80 – 100 % = Stellenleiter 1-2 Assistenzärztin / 0-1 Psychologin 200 % 9 Pflegefachpersonen 800 % 1 Sekretärin 50 – 60 %

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Leitender Arzt/Leitende Ärztin variable

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Keine duale Führungshierarchie

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Entspricht in etwa dem Stellenplan einer Akutabteilung PKL

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GiA mobil • • • •

3/5 Autos (2 davon mit Allradantrieb) bei Bedarf Mobility E-Velos und Velos ÖV (oft zu Übungszwecken)

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Standorte Voltastrasse Luzern Enterprise Sursee

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Wie arbeiten wir? •

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Schichtbetrieb mit 24-stündiger Erreichbarkeit an 365 Tagen •

Präsenzzeit werktags 8 – 21 Uhr, WE 8 – 17 Uhr

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Übrige Zeit Pikettdienst durch Pflegefachperson

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Fachärztlicher Hintergrundsdienst

Täglicher Kontakt im Rahmen von Hausbesuchen bis zu 3 x täglich Fallführung in der Regel bei Pflegefachpersonen •

Behandlungsplanung

•

KG-Führung und Erstellen von Berichten

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Überwachung von Wirkung/Nebenwirkung der Medikamente

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Familien- und Paargespräche

Ärztliche wöchentliche Patientenkontakte FU kein Hinderungsgrund für Aufnahme

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Wen behandeln wir? • •

Akutbehandlungsbedürftige Patienten Patienten ab 16. Lebensjahr, Alter nach oben offen (insb. GiA Land) •

Jugendliche nur nach Zuweisung durch KJPD

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Diagnosenunabhängig Minimale Kooperations- und Absprachefähigkeit notwendig «Spezialität»: PatientInnen mit betreuungsbedürftigen Kindern im Haushalt Beratung und Unterstützung der Angehörigen!

• • •

Ausschluss: perakute Fremd- und Selbstgefährdung GiA Stadt – eigene Betten in der PKL GiA Land – bei stationärer Krisenintervention Wechsel der Zuständigkeit / Besuch innert 3 Tagen / Entscheidungshoheit

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Zuweisungswege •

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Direktzuweisung •

Ambulante Dienststellen

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Hausärzte

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Psychiater

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Somatische Spitäler

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SoBZ

Zuweisung zur stationären Behandlung via Triage lups Zuweisung von den Kliniken PKL und St. Urban

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Behandlung • Diagnostik, Somatostatus, Labor, EKG • Beratung und Unterstützung bei der Alltagsbewältigung (Erarbeitung geeigneter Tagesstruktur (z.B. auch durch Tagesklinikaufenthalt, Begleitung bei Alltagsaktivitäten etc.) • Angehörigenarbeit ist ein zentralster Aspekt!

• • • •

•

Einverständnis der Angehörigen immer vorausgesetzt

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Paar- und Familiengespräch

Kompetenz zur stationären Aufnahme und Behandlung Zusammenarbeit mit anderen Stellen (Hausärzte, Psychiater, SoBZ) Planung der Nachbehandlung Ambulante Behandlung (Tarmed) übergangsweise möglich

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Vergleich GiA Stadt und Land • Anteil Frauen, die ein solches Behandlungsangebot wünschen, nimmt zu • Durchschnittsalter Stadt ˂ Land • Behandlungsdauer unterschiedliches Muster, d.h. kürzere und längere Behandlungsdauer GiA Land • Hauptdiagnosen: •

psychotische Störungen Stadt > Land

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depressive Störungen Land > Stadt

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Vor- und Nachteile von «hometreatment» •

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«Hometreatment» eröffnet eine neue, zusätzliche diagnostische Dimension. Die Alltagsbewältigung als Mass für das psychosoziale Funktionsniveau wird schnell ersichtlich «Hometreatment» erleichtert die Koordination und Integration aller Hilfen im Lebensumfeld der Patienten «Hometreatment» bietet mehr Flexibilität, wenn es darum geht, die Behandlung auf die jeweiligen Versorgungsbedürfnisse der Patienten abzustimmen, d.h. die Patientenorientierung in der Versorgungsperspektive wird gefördert Entspricht dem Versorgungsgrundsatz «ambulant vor stationär» Schützt vor sozialer Desintegration, ist weniger stigmatisierend Wertet den Beruf der Pflegefachleute durch erhöhte Selbstständigkeit auf

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Vor- und Nachteile von «hometreatment» • Geniesst eine hohe Akzeptanz und Zufriedenheit bei Patienten und ihren Angehörigen. Sofern genügend unterstützt, wollen Angehörige nicht, dass Patienten «weg müssen». • Kann als Behandlungsmethode in unterschiedlichen Settings eingesetzt werden (Grund- und Spezialversorgung, Akut- und Langzeitbehandlung) • Sicherung der poststationären Nachsorge • Ist kostengünstiger als die stationäre Regelversorgung • • •

Das soziale Milieu fehlt, sehr wichtiges Element in der stationären Behandlung Finanzierung steht momentan auf wackligem Fuss Ist nicht besser und nicht schlechter als die stationäre Regelversorgung bezüglich Wirksamkeit, Suizid- und Aggressionsereignisse nicht häufiger

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Luzern

Versorgungsvorteile von Home Treatment ALLE! Thurgau 

zusätzliche diagnostische Dimension  Förderung sozialer (Re)Integration

PPD Zürich

 

Amsterdam FACT (NL) ACT (GB/USA/A)



Früherkennung/Frühintervention (SMI) Rückfälle (SMI) verhindern oder früherkennen Medikamentencompliance verbessern

 Krisenintervention  Hospitalisationen abkürzen  Alternativen zu stationären Behandlungen schaffen  Behandlungskontinuität verbessern  poststationärer Suizidgefahr begegnen

Lausanne

Kopenhagen forensic ACT

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Ein neues Projekt

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Ein neues Projekt

Reform of Mental Health Services in Moldova Netherlands institute for health services research

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Vielen Dank fürs Zuhören!