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v Cuestionario con imágenes Caso curioso; Radiografías dentales de un Welsh Corgi “Bichito, bichito, aquí gatito” CReaR Un vínCUlo Con los PRoPieta...
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v Cuestionario con imágenes Caso curioso; Radiografías dentales de un Welsh Corgi

“Bichito, bichito, aquí gatito”

CReaR Un vínCUlo Con los

PRoPietaRios de

gatos

El vínculo gato-propietario a menudo no se traduce en visitas veterinarias regulares. Sepa cómo piensan los propietarios de gatos y cómo promover más la atención preventiva.

¿Pueden reconocer los gatos la voz de sus amos?

Pregunte al experto Considere la ELI para tratar la toxicosis por ivermectina

Carbón activado Cuando esta solución reductora de toxinas se convierte en un problema tóxico.

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Un vistazo a las publicaciones científicas • El riesgo de IVU en gatos con enfermedad renal. • Metocarbamol como IVC para la toxicosis por piretroides.

Radiografía torácica Vea cómo tres vistas son siempre mejor que dos.

Calmando la ansiedad inminente en perros Cuando un medicamento no es suficiente para controlar un miedo creciente, pueden ayudar los psicofarmacéuticos adjuntos. Veterinary Medicine en Español Agosto - Septiembre 2014

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Agosto - Septiembre 2014 Volumen 9, Número 1

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Uso de clonidina y trazodona para los trastornos de conducta por ansiedad en perros John Ciribassi, DVM, DACVB, Kelly Ballantyne, DVM

Para ciertos pacientes con problemas de conducta, los efectos antiansiedad de un solo medicamento podrían no ser suficientes. En casos en donde la monoterapia no resulta suficiente, piense en agregar alguno de estos fármacos a su plan de tratamiento.

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Por qué tres son mejor que dos. Panorama de estudios radiográficos con tres tomas en comparación con dos tomas Cynthia D. Strelec, DVM, William R. Lee, DVM, DACVR

Si durante su examen radiológico solamente obtiene una lateral torácica, podría estar perdiendo hallazgos importantes y, así, no ayudarle a sus pacientes con lo mejor.

16

Diagnóstico y manejo de problemas comunes relacionados con la edad en perros y gatos mayores William Fortney, DVM

34 Comparación entre propietarios de gatos y propietarios de perros John Volk

Un estudio reciente pone al descubierto las diferencias entre los propietarios de perros y los propietarios de gatos y analizó cómo tales diferencias afectan a las actitudes en cuanto a la atención veterinaria.

36 Cinco maneras de vincularse con los propietarios de gatos

Identificando los puntos de referencia del envejecimiento de manera rutinaria a través de pruebas de tamizaje de bienestar en animales mayores.

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Alimentación enteral en perros y gatos: Indicaciones, principios y técnicas Kelly D. Mitchell, DVM, DVSc., DACVIM

Las sondas de alimentación enteral constituyen una herramienta fundamental en el suministro de apoyo nutricional en animales que no desean o no pueden consumir suficientes calorías por si mismos

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Urgencias cardiológicas

Kristin Hohnadel, CVT, VTS (cardiology)

Quien esté familiarizado con las urgencias cardiacas podrá responder de manera rápida y apropiada, con el fin de minimizar el sufrimiento y tener la mejor oportunidad de tratar con éxito al paciente.

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Caso de toxicología: Manejo de la hipernatremia luego de la administración de carbón activado Amber Ball, DVM

Un vistazo al manejo del caso de un ovejero Shetland de nueve años de edad con hipernatremia aguda secundaria a la administración de carbón activado.

John Volk

Consiga más clientes para su consultorio –y consérvelos- mediante estos consejos.

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SECCIONES 05 09

CONTENIDO

PREGUNTE AL EXPERTO:

La mejor manera de tratar la toxicosis por ivermectina Jennifer L. Garcia, DVM, DACVIM

Panorama del protocolo de tratamiento recomendado para la toxicosis por ivermectina.

¿Es aconsejable la medición rutinaria de la Presión intraocular en mascotas con riesgo de glaucoma? Juliet R. Gionfriddo, DVM, MS, DACVO

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¿HA ESCUCHADO USTED?

Reconocimiento de voz: ¿Su gato sabe que es usted?

Todo acerca de un estudio que investigó si los gatos pueden distinguir la voz de su amo entre varias otras.

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Pág.23

CUESTIONARIO CON IMÁGENES:

Un caso curioso de radiografía dental en un corgi

Sarah A. Frankel, Heather A. Towle, DVM, MS, DACVS, Marjory A. Artzer, DVM, MS

¿Qué es lo que ha ocasionado las dos pequeñas aperturas laterales en las papilas incisivas de este perro?

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UN VISTAZO A LAS PUBLICACIONES CIENTÍFICAS

¿Existe alguna relación entre la severidad de la ERC y el riesgo de IVU en gatos? Jennifer L. Garcia, DVM, DACVIM

Un estudio analizó la relación entre la enfermedad renal crónica e IVU en gatos.

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Metocarbamol como IVC para la inoxicación por piretroides: Una mirada a tres casos

Pág.44

Jennifer L. Garcia, DVM, DACVIM

Un estudio examina si el uso de metocarbamol como infusión de velocidad constante (IVC) puede reducir el riesgo de efectos colaterales por el uso de múltiples medicamentos.

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CASO DE TOXICOLOGÍA:

Cómo ayudar a los propietarios de perros a manejar la la toxicosis por óxido de cinc Samantha Wright, Brandy R. Sobczak, DVM

Una visión general del diagnóstico y el tratamiento de la toxicosis por óxido de cinc debido a la ingestión de crema para rozaduras por pañal.

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INTERCAMBIO DE IDEAS:

Pág.45

Reparación de hernia perineal: Un enfoque nuevo Lawrence M. Fox, DVM, DABVP (canine and feline practice)

Este método alterno para reparar un problema común en perros machos ofrece ventajas tanto para el paciente como para el cirujano.

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Por tranquilidad, fotografíe el tazón del alimento

Utilice este consejo para saber si una mascota hospitalizada come por la noche.

Recursos para el lector

47 Lo Nuevo en Libros 47 Calendario de Eventos 48 Directorio de Anunciantes

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Panel de Asesores Editoriales Líderes especialistas que dirigen el contenido de nuestra revista, y aseguran la calidad editorial e integridad en cada edición.

Joseph W. Bartges, dvm, phd, dacvim, dacvn David S. Bruyette, dvm, dacvim Barret Bulmer, dvm, ms, dacvim John Ciribassi, dvm, dacvb Timothy M. Fan, dvm, dacvim Juliet R. Gionfriddo, dvm, ms, dacvo Karen A. Moriello, dvm, dacvd Jennifer Wardlaw, dvm, ms, dacvim

Panel de Asesores Practicantes Practicantes progresivos que mantienen cada edición práctica, oportuna y pertinente

Mili Bass, DVM, DABVP Robin Downing, DVM Corey Entriken, DVM Wayne L. Hunthausen, DVM Thomas McCoy, DVM Melissa M. Mckendry, DVM, DABVP Fred L. Metzger Jr., DVM, DABVP Robert M. Miller, DVM Gary D. Norsworthy, DVM, DABVP R. Wayne Randolph, VMD, DABVP Michael H. Riegger, DVM, DABVP David Robbins, DVM Philip VanVranken, DVM Laura L. Wade, DVM, DABVP

su anuncio Veterinary Medicine en Español, V.9 No.1 Agosto - Septiembre 2014. Publicación bimestral editada por Revistas para la Industria, S.A. de C.V. Editor responsable: Ma. Antonieta Guerrero Paz. No. de Certificado de Reserva de Derechos al Uso Exclusivo otorgado por el Instituto Nacional del Derecho al Autor No. 04 – 2011 – 010611061400 - 102. No. de Certificado de Licitud de Título y Contenido otorgado por la Secretaría de Gobernación No. 15795. Domicilio de la Publicación: Av. Insurgentes Sur 605, Desp. 404-D, Col. Nápoles, C.P. 03810, Deleg. Benito Juárez, México, D.F. Impreso en: Polymasters de México, S.A. de C.V. - Calle Dos No. 123-C, Col. Granjas San Antonio C.P. 09070, Del. Iztapalapa México, D. F. Distribuida por: Revistas para la Industria, S.A. de C.V. - Av. Insurgentes Sur 605, Desp. 404-D, Col. Nápoles, C.P. 03810, Deleg. Benito Juárez, México, D.F. Toda la información y conceptos que aquí aparecen son responsabilidad exclusiva de cada uno de los autores y firmas comerciales. Esta prohibida y será castigada la reproduccion total o parcial de cualquiera de los materiales que aqui aparecen.

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PREGUNTE AL EXPERTO

Considere a la ELI para tratar la

toxicosis por ivermectina

P. ¿Existe algún antídoto para la toxicosis por ivermectina en perros y gatos? ¿Cuál es el protocolo de tratamiento recomendado?

R.

No existe algún antídoto específico para la toxicosis por ivermectina, pero nosotros podemos tomar medidas con el fin de minimizar los signos clínicos. De manera típica, los signos clínicos son neurológicos por naturaleza (ataxia, letargia, midriasis, temblores, ceguera, babeo, vómito, desorientación) y se relacionan con actividad excesiva del receptor del ácido gamma aminobutírico (GABA) en el sistema nervioso central. ¿Qué se considera tóxico? La dosis tóxica de la ivermectina en perros y gatos varía entre 0.1 y 2.5 mg/kg (100 y 2,500 μg/ kg). Las razas de perros con glicoproteína P defectuosa (una mutación recesiva en el gen ABCB1, denominado anteriormente el gen MDR1), pueden experimentar efectos tóxicos en el extremo inferior de la dosis tóxica, debido a mayores concentraciones de ciertos medicamentos que pueden cruzar la barrera hematoencefálica. Estas razas incluyen collies, border collies, ovejeros australianos y ovejeros Shetland. Tratamiento inicial En caso de que el paciente se encuentre suficientemente alerta, está indicada la descontaminación mediante carbón activado y tal vez necesite repetirse cada 4 a 6 horas, ya que la ivermectina pasa por la circulación enterohepática. Hay una evidencia

informal de que los temblores pueden responder a las benzodiacepinas o al metocarbamol. Considere a ELI El uso de una emulsión de lípidos intravenosos (ELI) ha demostrado éxito de manera reciente en aliviar los signos clínicos en pacientes con toxicosis por ivermectina. El mecanismo de acción de la emulsión de lípidos no se comprende del todo, pero se piensa que proporciona un “hundimiento de lípidos”, lo que permite que los agentes lipofílicos se aparten del plasma y aceleren la eliminación. La ELI usada más a menudo es una emulsión a 20%, con una tonicidad de casi 800 nOsm/L, lo cual permite la administración a través de una vena periférica. El protocolo de administración sugerido es como sigue:

• Repita esta dosis en caso necesario, pero verifique el suero antes de la administración. Si el suero se encuentra lipémico, no lo repita, ya que no es probable que proporcione algún beneficio agregado. Verifique el suero en búsqueda de lipemia de nuevo en dos horas, en caso de que se necesite otra dosis todavía. No administre más de dos dosis en caso de que no exista mejoría en los signos clínicos. Resultado Gran parte de los pacientes con toxicosis por ivermectina responden bien a los cuidados de apoyo y regresan a la normalidad en el término de 48 a 72 horas. La resolución puede ser más rápida en pacientes tratados con tratamiento ELI.

El mecanismo de acción de la emulsión de lípidos no se comprende del todo pero se piensa que proporciona un “hundimiento de lípidos”. • Administrar con lentitud un bolo inicial de 1.5 ml/kg de emulsión de lípidos a 20%. • Comenzar con una velocidad de infusión continua de 0.25 ml/kg/minuto durante 30 a 60 minutos. Esto podría interpretarse como una velocidad muy alta, así que preste atención a estos cálculos y considere administrarlo por 1 a 4 horas con el propósito evitar una sobrecarga de líquidos.

Lecturas sugeridas 1. Merola V, Khan S, Gwaltney-Brant S. Ivermectin toxicosis in dogs: a retrospective study. J Am Anim Hosp Assoc 2009;45(3):106-111. 2. Pritchard J. Treating ivermectin toxicity in cats. Vet Rec 2010;166(24):766. 3. Epstein SE, Hollingsworth SR. Ivermectin-induced blindness treated with intravenous lipid therapy in a dog. J Vet Emerg Crit Care 2013;23(1):58-62. 4. Bates N, Chatterton J, Robbins C, et al. Lipid infusion in the management of poisoning: a report of 6 canine cases. Vet Rec 2013;172(13):339.

Esta Respuesta de los Expertos es una aportación de Jeniffer L. Garcia, DVM, DACVIM, Sugar Land Veterinary Specialists, Houston, Texas.

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CASOS DE TOXICOLOGÍA

Manejo de la hipernatremia,

luego de la administración de carbón activado Amber Bell, DVM

A

una unidad de urgencias llevaron a una pastor de Shetland de nueve años de edad, 10.4 kg, esterilizada, para evaluarla por temblores luego de una ingestión observada de casi cuatro cucharadas de café (60 g) de un rodenticida en pellets, que el propietario pensó que contenía brometalina, una neurotoxina. ANTECEDENTES Luego de observar la ingestión del rodenticidas, el propietario llevó a la perra a su veterinario de confianza, quien indujo el vómito dentro de los 30 minutos de la expo-

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sición. En el vómito se encontró gran cantidad de carnada. Luego de la emesis, a la perra se le dieron 200 ml de carbón activado (marca desconocida, presentación desconocida) y empezó a recibir solución lactada de Ringer intravenosa a razón de 34 ml/hora (78 ml/ kg/día). Casi una hora después de la presentación, la perra desarrolló temblores corporales generalizados. Fue entonces cuando la llevaron a una unidad de urgencias para mayores cuidados. MANEJO DEL CASO En la unidad de urgencias, la

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perra mostraba temblores a la presentación. Entonces, la perra se colocó en recumbencia lateral y tenía actividad mental alterada. Los signos clínicos mejoraron ligeramente al continuar el tratamiento con líquidos IV y una dosis de diazepam (0.97 mg/kg). Se administró un enema con agua caliente (cantidad desconocida), lo cual ocasionó que se expeliera algo de carbón activado a partir del recto. Las concentraciones séricas de sodio de la perra estaban ligeramente elevadas (157 mEq/L; normal = 142 a 150 mEq/L) a la presentación, pero el resto de concentraciones de elec-

Marque en la tarjeta de servicio al lector el No. 4

trolitos estaban normales. No hubo alteraciones en el hematocrito y en la concentración de proteína total. Además de los electrolitos, se determinaron las concentraciones de nitrógeno ureico sanguíneo y de glucosa y se midió el estado acidobásico sin que se encontraran anormalidades. Un examen más a fondo con el propietario y un examen del número de registro EPA de la carnada, revelaron que la carnada era bromadiolona, más bien un rodenticida anticoagulante, que un agente neurotóxico. De este modo, la brometalina se descartó como posible causa de los signos neurológicos de la paciente dejando la hipernatremia aguda secundaria a la administración de carbón activado, como el diagnóstico más razonable para los signos clínicos neurológicos.

Se modificó el tratamiento de líquidos intravenosos a una solución salina a 0.45%, con dextrosa a 2.5%, con una velocidad de 40 ml/hora (92 ml/kg/día). Para controlar los temblores se administraron diazepam (0.96 mg/kg, intravenosos) y metocarbamol (75 mg/kg intravenosos). Una hora después de las determinaciones iniciales, la concentración sérica de sodio aumentó hasta 178 mEq/L y entonces dos horas después (tres horas luego de la determinación original) estaba demasiado alta como para determinarse con el equipo disponible (> 180 mEq/L). La paciente continuó deprimida en recumbencia, aunque la actividad de los temblores estaba bajo control. RESULTADOS DEL CASO Durante las siguientes 12 horas de tratamiento se continuó con los enemas de agua

caliente (un total de dos) y tratamiento con líquidos, las concentraciones de sodio disminuyeron de manera constante y mejoró la condición clínica de la paciente. Quince horas luego de la presentación, la paciente se dio de alta con un estado neurológico normal y una concentración de sodio de 158 mEq/L (intervalo de referencia = 144 a 160 mEq/L). Se instruyó al propietario para darle a la perra vitamina K1 (2.4 mg/kg, orales, dos veces al día, durante 21 días) con objeto de tratar la exposición al rodenticida anticoagulante. DISCUSIÓN La deshidratación hipernatrémica se ha informado en personas, luego de la administración de carbón activado con catárticos.1 El desarrollo de la hipernatremia luego de la administración de carbón acti-

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CASOS DE TOXICOLOGÍA vado, con o sin catárticos, también se ha observado en otros casos reportados al ASPCA Animal Poison Control Center (APCC), aunque ninguna publicación la ha documentado en animales. Se desconoce el mecanismo, pero se presume que resulta por la pérdida de agua colónica debida a los efectos osmóticos del carbón activado, el catártico presente en el carbón activado, o ambos.

Diagnósticos diferenciales Descarte otras causas epileptógenas tales como toxicosis por brometalina, metaldehído, micotoxina, estricnina o piretrina; síndrome postserotonina, traumatismo cefálico; o enfermedad metabólica o infecciosa. Descarte otras causas de hipernatremia incluyendo ingestión de sal, privación de

La hipernatremia parece ocurrir al azar en algunos perros sensibles a quienes se les da una dosis sencilla o múltiple de carbón activado, con o sin catárticos. En casos previos reportados al ASPCA APCC, se ha observado hipernatremia con o sin diarrea. No se observó que esta perra tuviera diarrea, pero los enemas pudieron haber ocultado la interpretación de la consistencia de las heces. En nuestra experiencia en el ASPCA APCC, parece que esto no depende de la dosis y que sucede de manera aleatoria en algunos perros sensibles a los cuales se les administra una dosis sencilla o dosis múltiples de carbón activado, con o sin catárticos. Cuando el reemplazo de agua no satisface las pérdidas de agua a partir de los efectos catárticos osmóticos, puede desarrollarse hipernatremia e hipertonicidad en el plasma. En animales conscientes con acceso libre al agua, el mecanismo de la sed evita con frecuencia un aumento clínicamente importante en la tonicidad del plasma.2 Sin embargo, cuando el acceso al agua está restringido, u otras circunstancias evitan el consumo adecuado de agua, la hipernatremia y un aumento en la tonicidad plasmática pueden suceder.

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agua, pérdida de líquidos hipotónicos o de agua (diabetes insípida, golpe de calor, quemaduras, diuresis osmótica, vómito,diarrea,catarsisosmótica). Diagnóstico y tratamiento De acuerdo con una fuente, se esperan signos clínicos de hipernatremia cuando la concentración sérica de sodio excede los 170 mEq/L, pero la severidad de los signos depende más de la rapidez del inicio, en vez de la magnitud de la hipernatremia.2 En este caso, se observaron los signos en una concentración sérica de sodio relativamente baja, aunque la concentración de sodio no continuó al alza por arriba del umbral de los 170 mEq/L. Las células nerviosas respondieron a la disminución del volumen celular al producir osmoles idiógenos (por ejemplo, taurina, glutamina, inositol), los cuales aumentan la osmolaridad intracelular y, que por tanto, restauran el volumen celular normal frente a la hiperosmolaridad sérica. Este proceso de compensación inicia una cuantas horas luego del comienzo de los cambios

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en la osmolaridad plasmática, pero le lleva casi 24 horas para desarrollarse por completo.5 Una vez producidos, estos osmoles idiógenos se reducen a una velocidad menor que el sodio retirado del suero mediante tratamiento. Si el sodio se retira a partir del suero con rapidez, dejando los osmoles idiógenos en las células y una osmolaridad intracelular relativamente alta temporal, puede haber edema celular cerebral. Pero si la hipernatremia aguda se reconoce y corrige con rapidez, antes de la producción de los osmoles idiógenos, debe haber un riesgo mínimo de edema cerebral con la corrección rápida de las concentraciones séricas de sodio. Sin embargo, con el fin de evitar esta complicación, se recomienda que las concentraciones séricas de sodio se reduzcan a una velocidad de 0.5 a 1 mEq/L/hora cuando la hipernatremia es severa o crónica.5 El tratamiento con líquidos de elección, para reemplazar el déficit de agua, es la dextrosa a 5% en agua. En caso de que este líquido no esté disponible, deberá administrarse el líquido que contenga la menor cantidad de sodio. Los enemas con agua caliente ayudan a remover el carbón y proporcionan agua libre para la absorción en el colon. El tratamiento sintomático de los signos neurológicos es necesario hasta que las concentraciones de sodio se normalicen. Diazepam (0.5 a 2 mg/kg intravenoso) u otras medidas estándar pueden administrarse para controlar la actividad de las convulsiones. Puede darse metocarbamol (55 a 220 mg/kg intravenosos) con el fin de controlar la acti“Manejo de la hipernatremia, luego de la administración de carbón activado” Continúa en la página 10

PREGUNTE AL EXPERTO

¿Es aconsejable la medición rutinaria de la Presión intraocular en mascotas con riesgo de glaucoma? Juliet R. Gionfriddo, DVM, MS, DACVO

R:

La respuesta es más compleja de lo que parece. Los perros con ángulos de drenaje anormales tendrán picos periódicos de PIO aumentada y captarlos sería difícil durante los exámenes rutinarios. EL valor primario de los exámenes rutinarios sería el de rastrear las tendencias en la elevación de la presión, pero debido a la naturaleza cambiante a cada día y hora de la PIO y a la variabilidad en el usuario Juliet R. Gionfriddo, DVM, MS, DACVO Department of Clinical Sciences College of Veterinary Medicine and Biomedical Sciences Colorado State University Fort Collins, Colo.

del tonómetro, esto no es preciso en el mejor de los casos. En varios perros predispuestos, los aumentos en la presión son de agudos a subagudos y el nervio óptico se daña antes de que pueda detectarse el problema. En muchos casos, esto podría excluir la intervención, antes del diagnóstico durante el examen rutinario. La mejor manera para determinar si algún perro está predispuesto a glaucoma sería la evaluación del ángulo de drenaje, lo cual puede lograrse mediante gonioscopio, ultrasonografía (con una sonda de 50 MHz), o ambas, en las cuales pueda evaluarse el compromiso del ángulo de drenaje. Aún estas técnicas no son definitivas, puesto que los perros con ángulos muy comprometidos pueden desarrollar su vida entera sin manifestar glaucoma. En mi opinión, el principal valor de la tonometría para los clínicos reside en la capacidad de detectar aumentos de presión en perros con un “ojo rojo”. Estos perros podrían tener PIO elevada, pero tal vez no se encuentren comprometidos visualmente. Yo examino a menudo unos cuantos pacientes con glaucoma, que tienen antecedentes de un “ojo rojo”, con un diagnóstico de

Marque en la tarjeta de servicio al lector el No. 7

P:

¿Es de utilidad medir la presión intraocular (PIO) una o dos veces al año, como parte de un examen rutinario de salud en aquellos perros (o gatos) de razas predispuestas a glaucoma? ¿Son suficientemente altas las oportunidades de detectar temprano al glaucoma, como para intervenir y salvar la vista, y que valga el esfuerzo y el costo para los clientes?

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PREGUNTE AL EXPERTO conjuntivitis por parte del clínico que solicitó la interconsulta. Su vista podría haberse salvado en caso de que el clínico hubiera medido con precisión la PIO. Precisión sería la palabra clave, pues encuentro que muchos clínicos adquieren tonómetros y solamente los utilizan de manera ocasional. Así,

tienen poca práctica con ellos y obtienen lecturas equivocadas. Es más bien común que ellos sobreestimen la PIO. Los instrumentos son sencillos de utilizar, pero tienen una curva de aprendizaje (corta). Asimismo es fundamental mantenerlos, calibrarlos y utilizar las sondas y las puntas de goma que recomiendan los fabrican-

“Manejo de la hipernatremia, luego de la administración de carbón activado” Continuación de la página 8 vidad de los temblores. Monitoreo Deben monitorearse las concentraciones séricas de sodio, hasta que el estado neurológico del paciente se normalice y las concentraciones de sodio regresen a la normalidad. No se esperan efectos a largo plazo en tanto los signos clínicos sean manejables.

que la coagulación intravascular diseminada está sucediendo, sobre todo si el paciente ha estado hipertérmico.

rregirse a través del control de los signos neurológicos y el uso de enfriamiento apropiado según se requiera. Otras posibles complicaciones de la actividad prolongada de temblores y convulsiones son la coagulación intravascular diseminada o la mioglobinuria. Deberá monitorearse la orina en búsqueda de cambios de coloración

La severidad de los signos clínicos dependen más de la rapidez de inicio, en vez de la magnitud de la hipernatremia. También deberá monitorearse la temperatura corporal, ya que es posible que la hipernatremia es una posible complicación. Ésta deberá co-

tes, no imitaciones baratas. El aspecto más importante es que se adquiera y utilice el instrumento, no tan solo dejarlo en el anaquel. De este modo, la utilidad principal en determinar la PIO durante los exámenes rutinarios sería la práctica para el clínico, pero no un beneficio mayor para el perro.

notables, que puedan indicar la presencia de mioglobina. También deberá monitorearse al paciente en búsqueda de petequias, que pueden sugerir

CONCLUSIÓN E IMPORTANCIA CLÍNICA La deshidratación hipernatrémica es una complicación posible de la administración de carbón activado, con o sin catárticos. Utilice con criterio este método de descontaminación. Este caso también resalta la importancia de obtener la historia de exposición precisa, cuando se trata con un caso de intoxicación. Por lo común, los propietarios identifican de manera incorrecta los rodenticidas, por no conocer los diferentes químicos que pueden estar presentes en las carnadas que tienen una apariencia similar. Amber Ball, DVM ASPCA Animal Poison Control Center 1717 S. Philo Road, Suite 36 Urbana, IL 61802

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PSICOFARMACOLOGÍA

| artículo arbitrado

CE

Uso de clonidina y trazodona para los trastornos de conducta con base en la ansiedad

en perros

Para ciertos pacientes con problemas de conducta, los efectos ansiolíticos de un medicamento simple no podrían ser suficientes. En aquellos casos en donde la monoterapia no es suficiente, considere agregar alguno de estos medicamentos a su plan de tratamiento. John Ciribassi, DVM, DACVB y Kelly Ballantyne, DVM

E

l uso de farmacéuticos psicoactivos en medicina veterinaria de la conducta ha demostrado ser invaluable en el manejo de los trastornos con base en la ansiedad. Sin el uso apropiado y sensato de estos medicamentos muchos perros podrían responder de manera menos probable al tratamiento de

¿Entre pacientes?

Sinopsis del artículo

modificación de la conducta. Medicamentos tales como la fluoxetina y la sertralina (inhibidores de la recaptación de la serotonina selectivos [IRSS]) y la clomipramina (un antidepresor tricíclico [ADT]) permiten un tratamiento con éxito para muchos animales que experimentan condiciones tales como ansiedad por sepa-

ración, fobia por las tormentas y agresión con base en temor. Sin embargo, en algunos casos, el uso de un solo agente farmacéutico no proporciona suficientes efectos ansiolíticos como para lograr un resultado deseable. Cuando un paciente falla al responder a la monoterapia con un IRSS o un ADT los clínicos tienen tres opciones:

C

uando la monoterapia en un perro con un trastorno con base en la ansiedad no produce los efectos deseados, usted puede 1) aumentar la dosis del medicamento, 2) cambiar a un medicamento distinto, o, 3) agregar al primer medicamento un segundo. Si los primeros dos pasos no muestran eficacia, el tratamiento combinado es una alternativa disponible; dos opciones incluyen a la clonidina o a la trazodona. Ambas pueden prescribirse junto con medicamentos serotoninérgicos más tradicionales. El tratamiento adjunto para los trastornos de conducta por ansiedad puede aumentar mucho la oportunidad de un resultado con éxito.

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PSICOFARMACOLOGÍA

| artículo arbitrado

1. Aumentar la dosis del medicamento, si la dosis máxima típica no ha sido suficiente o si el paciente ha mostrado efectos colaterales indeseables. 2. Cambiar a un medicamento distinto. 3. Agregar al primer medicamento, un segundo.1 Si los dos primeros pasos no dan resultado al manejar el caso, una alternativa viable es el tratamiento combinado. Pueden utilizarse numerosas combinaciones posibles de fármacos para manejar casos particulares. En este artículo, revisamos el uso de la clonidina y de la trazodona en perros, dos medicamentos que se están utilizando más a menudo en clínicas especializadas en conducta para manejar una variedad de problemas de conducta con base en la ansiedad. CLONIDINA La clonidina está clasificada principalmente como un agonista alfa 2 (un ejemplo de otro agonista alfa 2 utilizado en medicina veterinaria es el sedante inyectable dexmedetomidina). Los agonistas alfa 2 aumentan la actividad de los receptores alfa 2. El incremento en la función del adrenorreceptor alfa 2 resulta en menor liberación de noradrenalina a partir del locus cereolus. A través de su activación en el eje hipotálamo-hipófisissuprarrenal, la noradrenalina se relaciona con respuestas con base al temor, tales como mayor vigilancia y atención.2 Esto puede incapacitar la habilidad del paciente para relajarse en situaciones estresantes, sobre todo cuando el estímulo desencadenante no puede evitarse o controlarse. Los ejemplos comunes de ello incluyen reunirse con personas no familiares o perros mientras se camina, o cuando llegan al hogar invitados desconocidos. La clonidina también se

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utiliza como un antihipertensor. Tiene una vida media breve (7.7 horas en personas2) y su efecto se reduce en cuatro a seis horas. No hay datos farmacocinéticos para los perros. Indicaciones y dosis En medicina veterinaria conductual, la clonidina se usa más a menudo como un agente adjunto, combinado con un IRSS tal como la fluoxetina, o un ADT como la clomipramina. Se dosifica por lo general con base según se requiera, pero puede administrarse hasta cada ocho horas. Necesita administrarse una o dos horas antes de la exposición a un estresor anticipado. Por lo común, la clonidina se utiliza para tratar fobias por ruido (incluyendo tormentas y repuestas generalizadas al ruido), ansiedad por separación, y agresión con base en el temor con desencadenantes identificables. Por lo general, es un agente eficaz cuando la agitación o la reactividad aumentadas son la preocupación. La clonidina tiene un amplio intervalo de dosificación (0.01 a 0.05 mg/ kg). Se encuentra disponible en tabletas de 0.1, 0.2 y 0.3 mg. Tenga en cuenta que no hay datos que apoyen estas recomendaciones (por ejemplo, biodisponibilidad oral, vida media), las recomendaciones son informales, así como extrapoladas de datos en humanos. De este modo, es vital la comunicación cercana con el cliente para determinar una dosis eficaz, sin efectos colaterales excesivos. Efectos colaterales potenciales Los efectos colaterales originados por la clonidina pueden incluir boca seca, ataxia, estreñimiento y sedación. Tenga cuidado cuando utilice clonidina en pacientes con cardiopatías existentes.3 Co-

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mience en el extremo inferior del rango de dosis y avance gradualmente hacia arriba, lo cual puede minimizar la severidad de los efectos colaterales. La clonidina se metaboliza en el hígado y se excreta por los riñones, así que tenga cuidado en pacientes con función hepática renal comprometida. También tenga precaución cuando utilice clonidina en pacientes con cardiopatías preexistentes, debido a su gasto cardiaco disminuido. La clonidina puede producir una respuesta bifásica dependiente de dosis en la presión sanguínea; las dosis más bajas producen hipotensión central mediada, pero las dosis mayores ocasionan vasoconstricción e hipertensión (mediada por alfa 2). El uso de clonidina en pacientes que también reciben agentes que afectan la función del nódulo atrio-ventricular (por ejemplo dicloxacilina, bloqueadores de los conductos de calcio o bloqueadores beta) puede resultar en bradicardia o en bloqueo nodal atrio-ventricular.4 TRAZODONA La trazodona se clasifica como un antagonista de los receptores de serotonina e inhibidor de la recaptación (IRSS). Inhibe la actividad en el receptor postsináptico 5-HT2A de serotonina y actúa como un débil inhibidor de la recaptación de la serotonina presináptica. Se utiliza como un agente adjunto con ADT e IRSS para ayudad a manejar los trastornos relacionados con la ansiedad y facilitar el sueño. La trazodona también puede ser un antagonista alfa 1 resultando en hipotensión. Es metabolizada por el sistema citocromo P450 hepático y alcanza su concentración plasmática máxima a 445 ± 271 minutos. Su vida media es de 169 ± 53 minutos luego de una dosis oral sencilla.5

plasmáticas de la trazodona. Además, las concentraciones de digoxina pueden incrementarse con la administración de trazodona.4,7 Gran parte de los efectos colaterales disminuyen con el tiempo, así que esperar a menudo es la mejor respuesta a la aparición de efectos colaterales leves a moderados. Es mejor comenzar con el extremo inferior del intervalo de dosificación para limitar los efectos colaterales. Adminístrese a dosis de los niveles inferiores por tres días y luego ajuste de manera gradual según se requiera.8 CONSIDERACIONES DE LAS DOSIS DE MÚLTIPLES MEDICAMENTOS Los efectos colaterales mencionados antes y en esta sección son pasajeros y leves de manera típica. En algunos casos, sin embargo, estos efectos pueden ser más prolongados y serios. Asegúrese de explicarles a los clientes acerca de los posibles efectos colaterales y dígales que lo contacten de inmediato respecto a cualquier preocupación. Si usted encuentra efectos colaterales, usted puede disminuir la dosis (es común la reducción a 50%) o, en casos más severos, descontinúe por completo el medicamento. Los compuestos con vidas medias más largas, tales como IRSS pueden descontinuarse de manera abrupta en caso necesario. Pero con los compuestos de acción más breve, como los ADT, la dosis deberá disminuirse de manera gradual para minimizar los signos de abstinencia. Del mismo modo, la trazodona y la clonidina deberán descontinuarse con lentitud si se han administrado dos o tres veces al día por un periodo prolongado. La descontinuación gradual es útil en todos los casos cuando hay una necesidad de determinar la dosis eficaz más baja. Los ajustes de las dosis para IRSS deberán hacerse en incrementos de 4 a 6 semanas, mientras que los compuestos de acción más breve pueden ajustarse cada 1 a 2 semanas. No hay necesidad de retirar estos medicamentos antes de la anestesia, pero considere reducir la Veterinary Medicine en Español Agosto - Septiembre 2014

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Indicaciones y dosis La trazodona puede administrarse según se requiera, a diario tan a menudo como cada ocho horas o utilizando una combinación de los dos esquemas. Debido al amplio rango en alcanzar la concentración plasmática pico y a su vida media, es importante reconocer que la dosificación deberá ajustarse para considerar esta variabilidad individual. Con los trastornos por ansiedad generalizados son más comunes las dosis diarias regulares, en los cuales es difícil identificar un desencadenante específico y se utiliza como dosis según se requiera, cuando estos estímulos pueden reconocerse de manera predecible. Por tanto, la trazodona se utiliza en situaciones en las cuales hay un estímulo identificable, tales como tormentas, o antes de la partida del propietario en casos de ansiedad por separación.6 La trazodona se dosifica a 1.7 a 9.5 mg/kg orales cada 8 a 24 horas. Se recomienda empezar la dosificación a 2 a 3 mg/kg orales cada 24 horas y luego ajustar de manera gradual hasta lograr el efecto. Las dosis en el extremo inferior del intervalo deberán ser suficientes cuando la trazodona se utiliza junto con un agente primario tal como ADT o IRSS. La trazodona también puede emplearse como agente único. Este medicamento se encuentra disponible en tabletas de 50, 100, 150 y 300 mg. Efectos colaterales potenciales Sus efectos colaterales incluyen por lo común efectos gastrointestinales (vómito y diarrea), sedación, ataxia, hipotensión, excitación o agitación y jadeos. El priapismo es un efecto colateral poco usual en personas, así que aplique precauciones cuando utilice trazodona en perros machos reproductores. Cuando se le combina con un IRSS o un ADT la trazodona puede aumentar el riesgo de convulsiones, debido a una etiología desconocida pero considere que puede ser una consecuencia del síndrome de serotonina (véase recuadro “Síndrome de serotonina en página 14). Los IRSS y ADT también pueden aumentar las concentraciones

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PSICOFARMACOLOGÍA

| artículo arbitrado

Síndrome por serotonina

Estar atentos El síndrome por serotonina puede suceder como consecuencia de una sobredosis de un agente único, afectando las concentraciones de serotonina (IRSS, ADT, AIRS) pero se observa de manera común cuando se usa de manera conjunta varios agentes que afectan a la serotonina. Así, debe tenerse cuidado cuando se utilizan múltiples medicamentos serotoninérgicos en un solo paciente. Los signos comunes del síndrome por serotonina incluyen: • Ataxia. • Escalofríos. • Hiperreflexia. • Temblores. • Hipertermia. • Mioclonos. • Convulsiones. • Diarrea. • Inestabilidad autonómica. El tratamiento incluye tratamiento sintomático y de apoyo incluyendo el manejo del equilibrio de líquidos, tratar la actividad convulsiva (por ejemplo con diazepam), tratar la acidosis metabólica con bicarbonato de sodio administrando propanolol (0.02 mg/kg intravenosos, titulados a efecto) para manejar la taquicardia, y administrar ciproheptadina (1.1 mg/kg orales) por sus propiedades antiserotonérgicas. Los signos clínicos se resuelven de manera típica 12 a 24 horas después de abandonar el medicamento y el tratamiento de los signos clínicos.1-3 Otras interacciones medicamentosas consideradas incluyen cuatro: • Antihipertensores (ya que la trazodona puede reducir la presión sanguínea). • AINES (la trazodona puede aumentar el riesgo de sangrado gastrointestinal). • Antimicóticos como el ketoconazol, fluconazol e itraconazol (pueden aumentar las concentraciones de la trazodona). • Eritromicina y otros macrólidos (pueden aumentar las concentraciones de trazodona). • Fenotiazinas (pueden elevar las concentraciones de trazodona). REFERENCIAS

1. Haddad LM, Shannon MW, Winchester JF. Monoamine oxidase inhibitors and the serotonin syndrome. In: Clinical management of poisoning and drug overdose. 3rd ed. Philadelphia, Pa: WB. Saunders, 1998. 2. Haddad LM, Shannon MW, Winchester JF. Tricyclic antidepressants and selective serotonin reuptake inhibitors. In: Clinical management of poisoning and drug overdose. 3rd ed. Philadelphia, Pa: WB. Saunders, 1998. 3. Mills KC. Serotonin syndrome. A clinical update. Crit Care Clin 1997;13(4):763-783. 4. Plumb D. Plumb’s veterinary drug handbook. 7th ed. Ames, Iowa: Wiley-Blackwell Publishing, 2011;1004-1006.

premedicación sedativa para minimizar las interacciones. Otros factores a considerar cuando administre farmacéuticos psicoactivos incluyen lo siguiente: • Los agentes serotoninérgicos (IRSS, ADT y AIRS) pueden reducir las concentraciones de triyodotironina y de tiroxina. • Los medicamentos serotoninérgicos como IRSS, ADT y AIRS no deberán combinarse con inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO). Los IMAO que se utilizan de manera común en medicina veterinaria incluyen a la selegilina y el amitraz. Estos fármacos pueden precipitar una condición llamada síndrome por serotonina cuando se usan de manera combinada (véase el recuadro “Síndrome por serotonina”). Al combinar serotoninérgicos con tramadol puede haber efectos similares. • Practique pruebas basales incluyendo un conteo sanguíneo completo, perfil químico sérico y urianálisis. Repita estas pruebas en el término de 1 o 2 meses, luego de iniciar la medicación y de nuevo otra vez cada 6 a 12 meses. • Para pacientes con antecedentes de cardiopatía considere practicar un electrocardiograma de base cuando prescriba medicamentos serotoninérgicos tales como IRSS, ADT y AIRS, en particular si se está utilizando una terapéutica combinada. • Piense en darle a los clientes un folleto delineando los posibles efectos de la clonidina y de la trazodona para educarlos acerca de cuándo deben contactar a un veterinario.9 • Cualquier medicación serotoninérgica (ADT, IRSS y AIRS como la trazodona) pueden “Uso de clonidina y trazodona para los trastornos de conducta con base en la ansiedad en perros” Continúa en la página 33

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ARTICULO

Diagnóstico y manejo de problemas comunes relacionados con la edad en perros y gatos mayores William Fortney, DVM

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l envejecimiento en perros y gatos se vincula con deterioro gradual y progresivo en los delicados sistemas corporales, que finalmente resulta en modificaciones anatómicas y funciones fisiológicas disminuidas. En determinada etapa de la declinación progresiva, se llega a un “punto crítico”, donde todas las reservas fisiológicas se agotan, lo cual ocasiona parámetros biológicos alterados; cambios manifiestos en las pruebas diagnósticas de tamizaje; y/o el inicio de signos clínicos de enfermedad relacionados con la edad. Estos puntos cuantificables se conocen como los puntos de referencia del envejecimiento. De manera usual, estos cambios progresivamente lentos en los sistemas orgánicos son sutiles; son desapercibidos o

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malinterpretados por el propietario, hasta que el paciente es estresado por alguna enfermedad sin relación, hospedaje, medicaciones o anestesia general. Estos cambios cardinales se identifican cada vez más de manera rutinaria a través de pruebas de tamizaje de bienestar en animales mayores, validando aún más el valor de tales protocolos de pruebas estandarizadas. Las decisiones respecto a terapéuticas, protocolos anestésicos, estrategias de manejo del dolor y aspectos de calidad de vida específicos, dependen de una variedad de “puntos de referencia” fisiológicos en declive. El conocimiento y la plena comprensión del nivel de declive fisiológico de cada sistema orgánico determinan cómo se debe manejar cada paciente. Además, de una historia clínica completa y de un examen físico relacionado con la edad, la valoración del nivel de declive fisiológico en cada sistema orgánico requiere de evaluaciones diagnósticas. La interpretación precisa del urianálisis y de los paneles de hematología y bioquímica del paciente resulta en datos utilizados para auxiliar en el diagnóstico, pronóstico y tratamiento de diversas enfermedades. En combinación con las técnicas apropiadas de imágenes y otras de diagnóstico avanzado, facilitará presuntamente la identificación temprana, tanto del declive

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fisiológico como de otros estados patológicos. Tres libros de referencia gerontológica, que todo mundo debe considerar para su biblioteca, incluyen J Hoskins, Geriatrics and Gerontology of the Dog and Cat, 2a. ed.; Veterinary Clinics of North America, 2005 Geriatrics Ed; y U Mohr, WW Carlton, DL Dungworth, Pathobiology of the Aging Dog (vols. 1 y 2). Los cambios generalizados vinculados con el envejecimiento comprenden resequedad de todos los tejidos, degeneración progresiva de la función orgánica, hipoxia tisular, alteraciones de la membrana celular, sistemas enzimáticos disminuidos, menor competencia inmunológica y alteraciones definitivas de la personalidad. De acuerdo con un estudio de la Morris Animal Foundation for Animals, las 10 causas más comunes de mortalidad en perros mayores son cáncer, enfermedades cardiovasculares, insuficiencia renal, epilepsia, enfermedades hepáticas, hinchazón, diabetes, choque, enfermedad de Cushing y enfermedades inmunomediadas. Lo 10 motivos más usuales de muerte en gatos mayores son cáncer, enfermedades cardiovasculares, insuficiencia renal, diabetes mellitus, FIP, FIV, FeLV, hipertiroidismo e infecciones. El conocimiento de los signos iniciales de alerta de las 10 enfermedades que ponen en riesgo la vida

en mascotas mayores, alerta a los propietarios y al personal para impedir riesgos para la salud de manera oportuna. Además, la lista resulta valiosa en determinar qué pruebas específicas deberán incluirse en su programa de tamizaje de salud de la “atención a los mayores”. Alteraciones en la termorregulación En el perro mayor, la termorregulación eficaz se encuentra disminuida. Su menor capacidad para jadear, gasto cardiaco reducido, combinados con vasodilatación ineficaz, hace que los perros mayores se encuentren predispuestos al golpe por calor. Por el contrario, los pacientes mayores son más susceptibles a las temperaturas ambientales frías. Tal intolerancia al frío, relacionada con la edad, se atribuyen a tasa metabólica reducida, menor gasto cardiaco, disminuciones en la vasoconstricción periférica, además de menos grasa subcutánea en muchos casos. La intolerancia al frío también puede ser un signo predominante de hipotiroidismo, mucho antes de modificaciones en la piel y el pelaje. La respuesta resultante a las “temperaturas ambientales bajas” puede manifestarse como aspectos conductuales incluyendo reclusión, temblores y rehusarse a salir para orinar, y/o disturbios en el ciclo del sueño. Además, de cambios ambientales y de la evaluación tiroidea, las camas cálidas y las prendas para exteriores pueden ayudar a aliviar algunas de las conductas anormales, al tiempo que aumentan el bienestar de los animales. Pérdida de masa muscular ¡La pérdida de la masa y del funcionamiento de los músculos es inherente al envejeci-

miento! La pérdida progresiva de la masa muscular se relaciona con una combinación de inactividad (desuso), junto con una reducción en la cantidad de células musculares a causa de fibrosis, atrofia y menor sensibilidad al ATP. Resulta más evidente la atrofia de los músculos semimembranoso, semitendinoso, bíceps femoral y cuádriceps. Los músculos esqueléticos actúan como las reservas de aminoácidos (AA) del cuerpo a largo plazo para la síntesis de proteínas del tejido corporal. De manera ocasional, la atrofia adicional de músculo puede atribuirse también a menor proteína dietaria a partir de dietas “por prescripción” con menos proteína. Cuando el paciente enfrenta una insuficiencia dietaria de aminoácidos esenciales se ve forzado a catabolizar sus reservas de proteínas, principalmente el músculo esquelético. Por desgracia, esta emaciación muscular iatrogénica puede ser responsable o puede exagerar cualquier debilidad o cojera preexistentes en las extremidades posteriores. Entonces, la consecuente dificultad para subir escaleras, brincar o levantarse puede confundirse con síntomas de artritis, con la atrofia por desuso correspondiente. En caninos, en el manejo de la debilidad muscular generalizada y en condiciones de emaciación muscular, independientemente de la causa, se ha apoyado una mayor proteína dietaria (aminoácidos esenciales), combinada con un sensible programa de ejercicios, además del uso de esteroides anabólicos en casos extremos. Aunque faltan estudios, el empleo de suplementos a base de creatinina/fosfocreatinina también puede estar indicado para el “rescate” de los músculos emaciados. Declive gastrointestinal

Los perros mayores tienen con frecuencia reflejos de salivación alterados, que resultan en aerofagia, con el aumento subsecuente en eructos y/o flatulencia. Además, varios pacientes mayores pueden tener menor motilidad gastrointestinal; puede encontrarse capacidad de absorción reducida en el paciente mayor. La pérdida normal de neuronas olfatorias, en conjunto con la pérdida de papilas gustativas, reducen la palatabilidad de gran parte de los alimentos. Puede haber un apetito exigente. La falta de suficiente saliva para ayudar a deglutir alimentos secos puede contribuir asimismo a reducir el apetito en la mascota mayor “sana”. Los factores protectores de la mucosa gástrica tornan más susceptible a la mascota mayor hacia erosiones y ulceraciones gastrointestinales. Declive renal La unidad funcional del riñón es la nefrona. Los riñones envejecidos tienen menor flujo sanguíneo renal, filtración glomerular disminuida y capacidad reducida para concentrar su orina. Puesto que las nefronas se pierden de modo progresivo por diversas razones, pueden utilizarse marcadores fisiológicos/bioquímicos para “graficar” el progreso de la enfermedad renal progresiva crónica en la mayoría de los pacientes. El sistema renal posee cambios estructurales de envejecimiento, que tal vez no sean evidentes desde el punto de vista clínico durante las etapas iniciales. En animales mayores es normal la pérdida de 50% de las nefronas funcionales; sin embargo, tal grado de pérdida de nefronas no puede detectarse con facilidad. La pérdida progresiva de nefronas puede “estimarse de manera aproximada” mediante el perfil del sistema

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PERROS Y GATOS MAYORES

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urinario, es decir, al evaluar la densidad urinaria específica, las concentraciones de NUS/ creatinina y, en algunos casos persistentes, la microalbuminuria. Tendencia es el concepto del monitoreo/graficado de un parámetro biológico, que es de utilidad en “predecir” el estado futuro de salud del paciente. Las pruebas periódicas de base son valiosas para hacer las tendencias de la función renal del paciente. La valoración apropiada de la función del sistema urinario implica una historia clínica precisa (consumo estimado de agua/producción de orina, cuando sea posible), un examen físico completo, urianálisis completo (densidad específica, tiras reactivas y examen del sedimento) y químicas séricas. Dependiendo del caso específico y de los hallazgos de laboratorio iniciales, también podrían estar indicados cultivos e imágenes. Un error común consiste en no evaluar el urianálisis completo, perdiéndose de este modo información fundamental. Descubrir una enfermedad renal crónica progresiva es difícil con frecuencia durante las etapas iniciales; sin embargo, hay puntos de referencia fisiológicos/bioquímicos específicos de la insuficiencia en progreso. Densidad urinaria específica: Una vez que se ha perdido más de 66% de la función renal, el paciente perderá la capacidad de concentrar su orina con aumentos en el consumo de agua. Poliuria: Perros > 45 ml/kg/día; Gatos > 40 ml/kg/ día. Polidipsia: Perros > 90 ml/kg/ día; Gatos > 45 ml/ kg/ día. Por lo general, las mejores muestras de orina para análisis son las muestras por la mañana (reflejan la concentración máxima) obtenidas por medio de cistocentesis.

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NUS y creatinina Las reducciones importantes en el índice de filtración glomerular (IFG) se detectan con mayor facilidad mediante las concentraciones séricas de NUS y creatinina. No obstante, ambas pruebas se consideran indicadores “insensibles” del IFG en casos de enfermedad renal crónica, debido a que debe perderse casi 75% de las nefronas funcionales, antes de que se detecten elevaciones en cualquiera de las dos a través de un perfil químico. La principal fuente de nitrógeno ureico sanguíneo (NUS) son las proteínas dietarias. Tales proteínas se convierten en amonio gracias a las bacterias intestinales. El amonio difunde a lo largo de la pared intestinal hacia la circulación porta, hasta llegar al hígado; ahí se convierte en urea. Elevaciones menores de NUS pueden deberse a dietas altas en proteínas y a hemorragia gastrointestinal (uso de AINE/esteroides). Aumentos mayores se relacionarán con IFG disminuido (prerrenal), es decir, deshidratación, insuficiencia cardiaca congestiva, hipotensión y enfermedad renal importante. Por el contrario, un NUS disminuido es un indicador a menudo de mala digestión/malabsorción hepática crónica. También hay concentraciones menores de NUS cuando el amonio producido en el intestino no pasa por el hígado, tal como en las derivaciones portosistémicas adquiridas o congénitas observadas en animales mayores. La creatinina es un subproducto del metabolismo muscular y se excreta de manera exclusiva mediante filtración glomerular renal. La creatinina es un indicador más preciso que NUS, debido a que no es afectada por la dieta del paciente, reabsorción tubular renal, catabolismo proteínico

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o función hepática. En caso de enfermedad renal progresiva crónica, las determinaciones secuenciales de la creatinina sérica constituyen una herramienta diagnóstica mejor que el NUS en casos de enfermedad renal progresiva crónica. Es importante resaltar que, a diferencia de las concentraciones de NUS, las de creatinina no se ven afectadas por las dietas bajas en proteínas. Así, un paciente con dieta baja en proteínas demostrará concentraciones disminuidas de NUS sérico, a pesar del hecho de que no ha habido una mejoría real en la función renal. El fósforo sérico también se excreta por medio de filtración glomerular. Por tanto, una disminución en el IFG debida a causas prerrenales, renales o postrenales ocasiona un incremento tardío, pero paralelo, en las concentraciones de fósforo sérico. Por consiguiente, la azoemia se ve acompañada con frecuencia por hiperfosfatemia, sobre todo en casos avanzados cuando el IFG o las nefronas funcionales se encuentran reducidos en 85%. En la enfermedad renal progresiva crónica; una vez que se pierde más de 66% de la función renal, el paciente carece de la capacidad de concentrar su orina, con los incrementos correspondientes en el consumo de agua. El NUS/creatinina comienza a elevarse (azoemia), luego que se pierde más de 75% de la función renal. Con la notable adaptación de la neurona en la enfermedad renal progresivamente lenta, el paciente puede sobrevivir con un pequeño porcentaje de tejido renal. Sólo cuando queda 15% de las nefronas funcionales es que el animal se vuelve urémico; hay anorexia, náuseas y vómito. Esta prueba de base también resulta valiosa en “predecir” la función renal.

Declive hepático Los pacientes geriátricos pueden tener una reducción en la masa hepática de hasta 50%, lo cual conduce a disminuciones en la función renal y disponibilidad de enzimas hepáticas para el metabolismo y la desintoxicación. Las reducciones relacionadas con la edad en el gasto cardiaco terminan en menor flujo sanguíneo hacia el hígado, con las consecuentes disminuciones en cuanto a factores de coagulación, proteínas plasmáticas y glucosa sérica. La infiltración grasa de los hepatocitos y la hiperplasia nodular hepática son dos de las lesiones más comunes relacionadas con la edad en el hígado canino. Cada una de ellas podría ser responsable de las elevaciones leves en la fosfatasa alcalina sérica (ALP, por sus siglas en inglés), encontradas a menudo en perros mayores. El hígado lleva a cabo una amplia variedad de funciones distintas y aparentemente sin relación alguna. Es importante en la síntesis de proteínas plasmáticas (incluyendo factores de coagulación), metabolismo de carbohidratos (glucosa), lípidos y bilirrubina, formación de NUS, síntesis de bilis, además de la detoxificación de varias sustancias. El perfil bioquímico del hígado implica la valoración de las enzimas hepáticas, es decir, alanino aminotransferasa sérica (ALT, por sus siglas en inglés), ALP y gamma glutamil transferasa (GTT, por sus siglas en inglés), así como las diversas pruebas de función hepática (indirecta/secundaria), es decir, NUS, glucosa, proteína total, colesterol y fibrinógeno. A menudo no existe una correlación directa entre la función hepática, el grado de elevación de enzimas y el pronóstico. Se considera que los ácidos biliares pre/postprandiales son la

prueba definitiva del funcionamiento hepático. La alanino aminotransferasa (ALT) sérica es probablemente el indicador más confiable de problemas hepáticos en pequeñas especies. Sin embargo, ALT es un indicador mayor de escape de membrana y/o lesión al hepatocito, pero no es una prueba de funcionamiento hepático. Ya que la ALT es una enzima específica del hígado, que se encuentra en altas concentraciones dentro de los hepatocitos, cualquier agresión hepática (necrosis leve a severa) puede dar en consecuencia ALT elevada. Es importante señalar que el grado de elevación no se correlaciona con la severidad real del daño hepatocelular, sino más bien con la cantidad de hepatocitos implicados. Luego de una agresión única, se alcanzan concentraciones máximas de ALT en el término de 48 horas. La vida media de la ALT es de casi dos a cuatro días en el perro y de seis horas en el gato. En consecuencia, los incrementos en la actividad de ALT luego de episodios aislados de agresión/daño hepatocelulares serán pasajeros. Las elevaciones persistentes de ALT significan daño o agresión hepatocelular en curso. La fosfatasa alcalina sérica (ALP) es una enzima que se fija a la membrana, producida por los hepatocitos del conducto biliar. Hay concentraciones elevadas de ALP sérica siempre que exista colestasis. A diferencia de la ALT, la ALP se emplea como indicador de obstrucción biliar, ya sea intrahepática o extrahepática, y no de daño o agresión hepatocelular. La ALP no es una enzima específica del hígado. También hay ALP cuantificable en hueso, placenta, intestino y riñón. Los esteroides, exógenos y endógenos, pueden inducir en perros la pro-

ducción de una isoenzima de ALP producida en el hígado, pero no así en el gato. Además, determinados medicamentos como el fenobarbital y el bromuro de potasio pueden inducir de manera directa la producción de ALP hepática. Los perros ancianos “sanos” pueden mostrar concentraciones elevadas de fosfatasa alcalina, relacionadas con infiltración grasa y/o hepatopatías nodulares del parénquima hepático “normales”. En general, las elevaciones de dos a tres veces las concentraciones de ALP en perros mayores “normales” se consideran inespecíficas y pueden considerarse como cambios “normales” del envejecimiento. Sin embargo, aumentos de dos a tres veces en las concentraciones de ALP podrían deberse asimismo a enfermedad hepática, enfermedad ósea, inducidas por medicamentos o etapas iniciales de la enfermedad de Cushing. ¿En qué momento deberá investigarse una elevación moderada (2 a 4 veces) de ALP en un paciente sano? Puede haber elevaciones de ALP secundarias a colestasis, con o sin aumentos concurrentes de ALP. Gran parte de los trastornos agudos que ocasionan lesión o daño hepatocelulares, también provocan colestasis intrahepática, lo que resulta en valores elevados de ALP. En contraste, varios trastornos hepáticos crónicos o enfermedades hepáticas crónicas activas se caracterizan por fibrosis periportal con colestasis resultante (concentraciones elevadas de ALP), con tan solo elevaciones leves en los valores de ALT, indicativo de lesión celular hepatocelular activa mínima. Esto es de particular importancia en gatos. De manera evidente, la interpretación de las concentraciones séricas de ALP en gatos es diferente que en perros.

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PERROS Y GATOS MAYORES

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Los valores de la enzima ALP en el hígado de gatos son mucho menores que en perros. Además, la vida media circulante de ALP en gatos es más breve que en los perros. Como consecuencia, cualquier elevación en la concentración de ALP en gatos se considera una indicación importante de colestasis, en comparación con perros mayores. La GGT, gamma glutamil transferasa, es otra enzima que se une a la membrana y que se relaciona con las células de los conductos biliares hepáticos. Tanto la ALP como la GGT son indicadores de colestasis. Determinar las concentraciones tanto de GGT como de ALP probablemente sea de mayor utilidad en gatos en donde las elevaciones en ALP a menudo son más sutiles. Los aumentos en ambas enzimas refuerzan el hecho de que hay colestasis. En gatos, un aumento relativamente mayor en ALP, que en GGT, es indicativo de lipidosis hepática. Las pruebas indirectas de función hepática, que pudieran incluirse en un perfil químico de rutina incluyen albúmina, NUS, glucosa y colesterol. Puesto que la mayoría de las proteínas plasmáticas, en particular la albúmina, se produce en el hígado, una hepatopatía severa en etapa terminal puede ser causa de hipoproteinuria, sobretodo hipoalbuminemia, a causa de menor producción hepática. Debido a las vidas medias relativamente prolongadas de las proteínas plasmáticas (7-10 días), tales alteraciones solamente se observan por lo general en la enfermedad hepática crónica. Este tipo de hepatopatía puede conducir a menores concentraciones de NUS. Debido al metabolismo lípido y a que la producción de colesterol es una función hepática importante, el colesterol sérico disminuido se

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relaciona con insuficiencia hepática (enfermedad hepática en etapa terminal). La enfermedad hepática crónica severa puede ocasionar hipoglicemia. Esto es un reflejo de la menor capacidad de almacenamiento de glucógeno y masa hepática funcional reducida. En consecuencia, la presencia de hipoglicemia en casos de enfermedad hepática evidente es un signo de mal pronóstico. La hiperglicemia postprandial en casos de enfermedad hepática se debe asimismo a menor masa de almacenamiento de glucosa. ¡Los ácidos biliares pre/postprandiales son la prueba funcional hepática definitiva!

remediarse mediante amplificación. Los perros con tímpanos fibróticos o rotos entran en esta categoría. La sordera neurógena (sensorineural), es decir, la pérdida específica de la función del nervio, es la causa más común de sordera en perros mayores. La amplificación no será de utilidad en este tipo de sordera. Sin embargo, el uso de un collar vibrador ayudará a llamar la atención de las mascotas. Al principio del curso del declive auditivo un silbato de alta frecuencia es una solución temporal, hasta que los receptores de sonido de alta frecuencia también se pierdan.

Declive sensorial La disminución en la capacidad de escuchar y ver son problemas comunes relacionados con la edad, que aumentan en frecuencia con la edad. A los cambios en la vista y el oído se les conoce como disfunciones sensoriales y resultan a menudo en modificaciones en los patrones de conducta. Desafortunadamente, a estas conductas por disfunciones sensoriales tal vez no se les reconozca y puedan conducir a un diagnóstico equivocado de senilidad, demencia o síndrome de disfunción cognitiva, ya que los síntomas pueden ser muy similares.

Declive visual En un estudio reciente, 41% de perros mayores de 12 años tenía cierto grado de deficiencia visual. Para los 16 años, 68% de los perros estaba afectado. Los cambios normales del envejecimiento en el cristalino, conocido como esclerosis nuclear o lenticular, siempre deberá diferenciarse de las opacidades del cristalino llamadas cataratas. La esclerosis lenticular nunca es una causa de deficiencia visual. Todas las cataratas deberán clasificarse, probarse el obstáculo visual del animal y examinarse las retinas con el fin de evaluar si la extracción de las cataratas sería de beneficio.

Pérdida de audición La pérdida de la audición en perros mayores y en algunos gatos está bien establecida. En un estudio, 48% de perros mayores de 12 años de edad tenía déficits auditivos importantes, incluyendo sordera. Hacia los 16 años de edad, 97% manifestaba déficits auditivos significativos, incluso sordera total. La pérdida de audición con menor conducción de ondas sonoras desde el oído externo hacia la cóclea (sordera por conducción) puede

Declive cardiovascular La reserva funcional se reduce con la edad debido a fibrosis miocárdica y a engrosamiento de la pared. Estos cambios reducen la eficiencia, el llenado ventricular y el gasto cardiaco. El flujo de sangre regional y orgánico también disminuye. Para compensar un gasto cardiaco menor, los pacientes mayores aumentan el gasto cardiaco principalmente a través de una precarga y contracción atrial mayores. La enfermedad valvular crónica con

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grados variables de incompetencia valvular es la condición cardiaca más común (75% de todas las enfermedades cardiacas) en perros mayores. Las razas toy y pequeñas de mayor edad son las más representadas. Las válvulas cardiacas, sobre todo la mitral, experimentan cambios de envejecimiento “normales” a los cuales se les reconoce como fibrosis valvular, endocardiosis valvular o cambios valvulares mixomatosos. Tales modificaciones valvulares pueden desembocar en la pérdida de la integridad normal y al debilitamiento de las estructuras valvulares normales. El grado de incompetencia/insuficiencia valvular resulta en el soplo cardiaco relacionado con la válvula correspondiente. El soplo típico es de baja intensidad, sistólico del lado izquierdo, más audible en la punta izquierda del corazón. El uso de un estetoscopio pediátrico en perros y gatos de razas pequeñas aumentará las probabilidades de la detección temprana del soplo. El diagnóstico puede confirmarse por medio de ecocardiografía y/o ecocardiografía Doppler a color. Las radiografías torácicas son de utilidad al clasificar los progresivos cambios ventriculares y atriales izquierdos, además de valorar el grado de congestión venosa y probable edema pulmonar. Para pequeñas especies están disponibles dos biomarcadores cardiacos: Tnl y NT-proBNP cardiacos. El Tnl cardiaco es una proteína miofibrilar intercelular relacionada con cierto grado de lesión miocárdica como miocarditis, cardiomiopatía hipertrófica y hemangiosarcoma cardiaco. En contraste, se ha propuesto al propéptido natriurético cerebral amino terminal (NTproBNP) como biomarcador útil para las cardiopatías en perros y gatos. NT pro-BNP

se correlaciona con el grado de esfuerzo del músculo cardiaco. Las concentraciones de NT pro-BNP aumentan en perros y gatos con valvulopatías cardiacas comunes y con la enfermedad por gusano del corazón y, por consiguiente, pueden correlacionarse con la severidad de enfermedades cardiacas crónicas. La aplicación indiscutible de esta prueba es para ayudar a diferenciar entre enfermedad cardiaca y enfermedad respiratoria. Asimismo es valiosa en aquellos casos con soplo audible; intolerancia al ejercicio, falta de aliento, tos y sospecha de insuficiencia cardiaca congestiva. Declive pulmonar Desde el punto de vista mecánico, el paciente pierde elasticidad torácica, desarrolla atrofia progresiva del diafragma y músculos intercostales, y pierde elasticidad alveolar. La resultante es una baja en la concentración de oxígeno arterial. Aunque difícil de cuantificar, es muy importante en anestesia general. Declive inmunológico La inmunosenescencia se refiere al deterioro gradual del sistema inmunológico ocasionado por el avance natural de la edad. Disminuciones en la inmunidad tanto celular como humoral se relacionan de manera estrecha con el proceso de envejecimiento y deberá considerársele como un factor contribuyente mayor de la mayor frecuencia de morbilidad y mortalidad entra mascotas mayores de edad. Además de la prevalencia en aumento del crecimiento de tumores y tasas de infecciones, el desarrollo de pérdida de la memoria inmunológica a corto y largo plazo, en especial por vacunación, podría considerarse problemático. ¿Cuáles deberían ser las recomendaciones para

las mascotas mayores? Para apoyar la función inmunológica del paciente, la vitamina E dietaria ayuda con la activación de células T, la luteína dietaria auxilia con la activación de células B, incluyendo el reconocimiento de vacunas, y el caroteno beta aumenta los anticuerpos circulantes y optimiza el reconocimiento de antígenos vacunales. Estos suplementos se incorporan por lo general en las dietas premium “senior”. Nuestro objetivo debe ser optimizar la calidad de vida para la mascota mayor apoyándose en estrategias de atención a la salud preventivas en combinación con diagnósticos y terapéuticas de avanzada. Históricamente, los veterinarios solo han reaccionado a las enfermedades y problemas relacionados con la edad en mascotas de edad avanzada. Necesitamos reenfocar nuestros esfuerzos de una manera más proactiva hacia los pacientes mayores y, así, no esperar hasta que sea evidente alguna enfermedad. El programa de atención a los pacientes mayores deberá alentar la reducción del proceso de envejecimiento, aplicando pasos para la prevención y detección temprana de aquellas enfermedades relacionadas con la edad, además de programas de educación para los clientes. William D. Fortney, DVM El Dr. Fortney es consultor y conferencista en medicina veterinaria geriátrica y pediátrica en Manhattan, Kan.

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INTERCAMBIO DE IDEAS | Consejos desde las trincheras

Reparación de hernia perineal: Un enfoque nuevo

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a hernia perineal es una condición relativamente común, que se manifiesta con mayor frecuencia en perros machos de edad media y enteros. Por muchos años, la técnica aceptada para su reparación quirúrgica ha sido colocar al paciente en recumbencia ventral, con el rabo asegurada en hiperextensión y la mesa inclinada de modo que la cabeza se encuentre hacia abajo. Una alternativa es colocar al paciente en recumbencia dorsal con sus patas traseras hiperflexionadas a la cadera, para permitir que el peritoneo este ante el cirujano en algo menos que posición vertical. Las ventajas incluyen: • Si el cirujano prefiere castrar desde la posición estándar, hay un reposicionamiento mínimo necesario entre la cirugía de reparación de hernia y la de castración. • El aparato respiratorio se encuentra menos comprometido, ya que la mesa no se halla inclinada con la cabeza del animal hacia abajo.

• El rabo no se hiperflexiona, así que hay menos estiramiento del elevador del ano y no hay oportunidad de que el rabo se desubique durante la cirugía. • No hay presión en la ingle o frente a los músculos cuádriceps, lo que evita daño al nervio ciático. Yo practico la castración antes de reparar la hernia, pues pienso que hay menor oportunidad de contaminación fecal, cuando se practican en este orden. Lawrence M. Fox, DVM, DABVP (canine and feline practice) Elmwood-Grove Animal Hospital River Grove, Il

Reconocimiento Estoy agradecido con los Dres. Howard Seim y Daniel Smeak, quienes inspiraron este enfoque con base en su conferencia acerca del posicionamiento dorsal de gatos para uretrostomía perineal, durante una reunión quirúrgica de tejidos blandos en el North American Veterinary Conference Institute.

Por tranquilidad fotografíe el tazón del alimento

A veces es difícil saber si un paciente hospitalizado ha comido algo por la noche. Para resolver este problema, nosotros empleamos nuestros celulares para fotografiar el plato de comida antes de ir a casa y luego comparamos esta foto con el plato por la mañana siguiente. Sue Dibble, LVT Sandy Foy, receptionist Ali Lorenz, veterinary assistant Seneca, Pa

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¿HA ESCUCHADO USTED?

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umerosos estudios han demostrado que los perros reconocen y se comunican con sus propietarios. Pero, todavía no se comprenden muy bien las respuestas de los gatos hacia sus propietarios y su capacidad para discriminar entre sus propietarios y personas extrañas. ¿Puede un gato distinguir la voz de su propietario de la de un extraño? ¿O tal vez piensa que todos suenan igual? Un estudio de 2013 publicado en la revista Animal Cognition evaluó las respuestas de 20 gatos al ser llamados por su nombre mediante una técnica de habituación-deshabituación. En el hogar de cada gato se reprodujo un audio grabado con las voces de tres extraños llamando al gato, seguida por la voz del propietario y luego por otra voz de un extraño. Se filmaron los gatos cuando se reprodujeron las voces registradas. Todos los extraños fueron del mismo género que el propietario y se les pidió mencionar el nombre de manera natural y de la misma manera que el propietario. Luego de la recopilación de los datos, los videos de los gatos durante cada reproducción de cada voz se evaluaron en orden aleatorio con objeto de medir el tipo de magnitud de respuesta. Los investigadores registraron cual-

quier orientación y las respuestas de comunicación consistentes en movimientos de orejas o cabeza, dilatación de pupila, vocalización, movimiento de rabo y desplazamiento. Quince de los gatos se habituaron con éxito a las voces de los extraños, demostrando una respuesta menor desde la primera a la tercera voz. Once de estos 15 saltaron en su respuesta cuando escucharon la voz de sus propietarios, tal como lo demostró un aumento en la magnitud de la respuesta. La respuesta más consistente fue el movimiento de la cabeza, seguido del movimiento de las orejas. Pocos gatos vocalizaron o movieron sus rabos. Estos resultados indican que los gatos parecen responder a las voces de sus propietarios con conductas de orientación en vez de comunicarse. Esto difiere mucho de los perros, de quienes se sabe bien de su capacidad para utilizar conductas de comunicación. Aunque no hay noticias para los propietarios de gatos, el felino domesticado parece tener un estilo de comunicación muy diferente. Tal vez no acudan cuando se les llama, pero saben que es usted quien los llama. Saito A, Shinozuka K. Vocal recognition of owners by domestic cats (Felis catus). Anim Cogn 2013:16:685-690

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CASO DE TOXICOLOGÍA

Cómo ayudar a los propietarios de perros a manejar la EXPOSICIÓN AL ÓXIDO DE CINC Samantha Wright y Brandy R. Sobczak, DVM

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n labrador de seis meses de edad y 19.1 kg masticó un tubo de ungüento para rozaduras de pañales, que contenía 10% de óxido de cinc. El perro pinchó el tubo e ingirió casi tres onzas del ungüento, pero no tragó algo del tubo de plástico. La dosis estimada de óxido de cinc ingerida por este perro fue de 448.8 mg/kg. El propietario llamó al ASPCA Animal Poison Control Center (APCC) casi 15 minutos luego de la exposición. En ese momento, el perro, que se encontraba con buena salud, no mostraba signos clínicos. MANEJO DEL CASO Ya que el perro se encontraba asintomático el personal de ASPCA APCC le sugirió al propietario darle al perro una pequeña cantidad de leche para actuar como demulcente (un

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agente protector que ayuda a reducir y aliviar la irritación en la cavidad bucal y estómago) y monitorear al perro en el hogar en búsqueda de signos de malestar gastrointestinal leve, incluyendo vómito, anorexia y diarrea. También se le instruyó al propietario para detener la alimentación y el agua en caso de que el perro vomitara. El perro comenzó a vomitar casi 75 minutos luego de la exposición y tuvo vómitos intermitentes por casi 45 minutos. El vómito contenía líquido claro y evidencia del ungüento. El perro se encontraba letárgico y se hallaba por completo normal dentro de las siete horas siguientes. DISCUSIÓN Las cremas para rozaduras por pañal contienen 10 a 40% de óxido de cinc. Este tipo de óxido

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también puede encontrarse en bloqueadores solares (1 a 25%), talcos, ungüentos, vendajes medicados, cementos dentales y productos a base de calamina. Cuando se utiliza en ungüentos para rozaduras por pañales, el óxido de cinc se combina a menudo con otros ingredientes como vitamina A, D y E; aceite de hígado; lanolina; petrolato; aceite mineral; dimeticona; metilparabeno; e hidroxianisol butilado. El óxido de cinc actúa como astringente y también tiene propiedades bactericidas cuando se administra de manera tópica.1 El cinc es un mineral traza esencial requerido en todas las especies y el óxido de cinc de grado alimenticio a menudo se encuentra en las raciones de alimentos premezclados para aves, ganado y pescados. También se le encuentra en gran

parte de los alimentos comerciales para perros y gatos. La absorción del cinc depende de muchas variables, incluyendo la forma de la sal del cinc, qué tanto calcio se encuentra en la dieta del animal (las dietas altas en calcio pueden reducir la absorción de cinc), las concentraciones de otros minerales ingeridos junto con el cinc y si hay o no fitato en la dieta del animal (una proteína vegetal que puede fijar el cinc, reduciendo así su absorción). En promedio, casi 10% del cinc dietario se absorbe de manera sistémica. En animales que ingieren dietas que contienen grandes cantidades de proteínas vegetales, esta cantidad puede reducirse. Sin embargo, los animales que consumen dietas que contienen altas cantidades de proteínas animales, en ausencia de altas concentraciones de calcio, puede aumentar su absorción de cinc en 25%.2 Toxicidad Los perros y gatos que ingieren fuentes metálicas de cinc tales como monedas de Estados Unidos (que contienen 97.5 de cinc metálico) u objetos de metal galvanizado, se encuentran en riesgo importante de desarrollar una intoxicación sistémica con cinc. Los signos clínicos de la toxicosis sistémica por cinc incluyen vómito, inapetencia y dolor abdominal. Pueden observarse mucosas pálidas y taquicardia secundaria a anemia hemolítica, además de alteraciones en los valores y actividades de las enzimas pancreáticas hepáticas y renales. En los pacientes sintomáticos también son comunes la hemoglobinuria y la bilirrubinuria.1 El mecanismo exacto de acción de la toxicosis por cinc se desconoce. Eritrocitos, hígado, riñones y páncreas son los afectados de manera más común. Se piensa que puede haber un daño oxidativo e inhibición de las enzimas de los eritrocitos

y daño directo a la membrana celular de los eritrocitos, conduciendo a hemólisis intravascular, pero esto no se ha comprobado. El cinc en exceso se acumulará dentro del hígado, riñones y páncreas en perros y gatos.3 Los ungüentos con óxido de cinc son irritantes para la mucosa gastrointestinal, pero la absorción del cinc a partir del tracto gastrointestinal es poca. Como resultado, los perros y gatos a menudo vomitan y se autodescontaminan, reduciendo el riesgo de toxicosis sistémica. La exposición prolongada y repetida a los ungüentos con óxido de cinc, tal como cuando un propietario aplica óxido de cinc tópico y el animal lame de manera repetida el ungüento, puede conducir a toxicosis sistémica por cinc.4 Los otros ingredientes en los ungüentos con óxido de cinc tales como aceite de hígado, petrolato y aceite mineral resultan en un efecto laxante pero no ocasionan toxicosis sistémica. A veces algunos perros desarrollarán inflamación facial y ampollas, luego de ingerir ungüentos con óxido de cinc. La causa de esta reacción de hipersensibilidad no es clara, pero se especula que se debe a los parabenos que se utilizan como conservadores en estos productos.1 Diagnóstico diferencial Hay numerosas causas para el malestar gastrointestinal. Otras causas que deben descartarse pueden incluir obstrucción por cuerpos extraños, gastroenteritis viral o bacteriana, indiscreción dietaria o cualquier otra condición que pueda ocasionar vómito. Diagnóstico y tratamiento Diagnosticar la toxicosis por óxido de cinc puede ser difícil, ya que los signos tal vez no sean descriptivos; sin embargo, con frecuencia hay evidencia del ungüento en el vómito o se

ha presenciado la exposición. El propietario también puede encontrar el tubo masticado en el hogar si la exposición no se presenció. De acuerdo con la base de datos ASPCA APCC, el signo clínico más común es el vómito. Se observa vómito poco tiempo después de la ingestión y puede contener material blanco y espumoso (ASPCA APCC, Urbana Ill.: Datos sin publicar, 2012). La base de datos ASPCA APCC también sugiere que si no hay vómito habrá un riesgo mayor de que se desarrolle diarrea (ASPCA APCC, Urbana Ill.: Datos sin publicar, 2012). Si la ingestión sucedió en el término de las dos horas anteriores y no ha habido vómito, adviértales a los propietarios para que le den leche o una comida pequeña para ayudar a demulsificar el ungüento con óxido de cinc. Existe cierta evidencia de que el calcio puede reducir la absorción del cinc.2 El vómito se manifiesta de manera típica en el término de cuatro horas de la ingestión.5 Si hay vómito, dígales a los propietarios que no den alimento o agua por lo menos durante una hora y que luego los introduzcan de manera gradual. Si se han ingerido piezas del tubo, vigile al paciente en búsqueda de obstrucción por cuerpos extraños (vómito por más de 24 horas luego de la ingestión, anorexia, depresión, incapacidad para alimentarse o tomar agua) o considere darle volumen a la dieta con avena entera o pan de grano entero, para facilitar el paso del material extraño. En caso de que persista el vómito, el propietario deberá traer a la mascota al consultorio para evaluación. Si hay signos de alguna obstrucción, la mascota deberá evaluarse también. “Cómo ayudar a los propietarios de perros a manejar la exposición al óxido de cinc” Continúa en la página 46

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ARTICULO

Alimentación enteral en perros y gatos: Indicaciones, principios y técnicas Kelly D. Mitchell, DVM, DVSc., DACVIM

Introducción y principios generales as sondas de alimentación enteral constituyen una herramienta fundamental en el suministro de apoyo nutricional en animales que no desean o pueden consumir suficientes calorías por si mismos1. El apoyo nutricional deberá considerarse para cualquier animal que ha estado anoréxico o ha tenido un consumo voluntario inadecuado de calorías por ≥ 3 días, ha perdido ≥ 10% de su peso corporal o manifiesta otros signos de desnutrición (por ejemplo, pelaje áspero, emaciación muscular, curación de heridas deficiente, hipoalbuminemia, linfopenia2. Deberá considerarse el apoyo nutricional en aquellos pacientes con condiciones predisponentes tales como vómito, diarrea o

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enfermedad hepática, antes del desarrollo de desnutrición evidente3. También se recomienda la colocación de sondas de alimentación preventivas en pacientes en quienes se espera anorexia parcial o total (por ejemplo, cirugía facial o de mandíbula, linfoma gastrointestinal felino, etc.) y que puede hacerse a menudo al momento de la anestesia general para procedimientos terapéuticos o diagnósticos. Cuando las vías gastrointestinales son funcionales se prefiere la nutrición enteral a la parenteral, pues es más sencilla, más económica, tiene menos complicaciones y es más sólida desde el punto de vista fisiológico2,3. Como punto de inicio, los animales se suplementan por lo general con calorías equivalentes a su requerimiento de energía en reposo (RER) cada día (RER = (70 x peso corporal en kg)0.75)2. Se monitorean con cuidado el peso y la condición corporales, y la tolerancia a la alimentación parenteral para determinar si deberá modificarse el valor calórico del plan nutricional2. Se calcula el volumen de líquido disponible comercialmente (sondas nasoesofágica y de yeyunostomía) o dieta en lata (sondas de esofagostomía y gastronomía) por administrarse a diario. Las dietas en lata se licuan con el agua justa para facilitar el paso a través de la sonda. La densidad de energía (kcal/mL) del alimento licuado es igual a las kcal de la dieta sin alterar, dividida

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entre el volumen final (en mL). El volumen (mL/día) del alimento por administrarse por día es igual a RER (kcal/día) dividido entre la densidad de energía del alimento licuado (kcal/mL). Las dietas líquidas no necesitan diluirse por lo general, así que se administra a diario el volumen equivalente al RER del animal. Suponiendo que la alimentación enteral se tolera bien, los animales que han estado anoréxicos por más de tres a cinco días, deberán recibir una tercera parte de su RER el primer día, 2/3 de su RER al segundo día y todo su RER a partir del tercer día en adelante. La alimentación puede ser como infusión continua (dietas líquidas por lo general para pacientes hospitalizados) o como alimento en cuatro a seis bolos por día. La alimentación en bolos deberá calentarse a la temperatura corporal al colocar la jeringa llena en un baño de agua caliente. Para la alimentación mediante bolos a través de sondas de esofagostomía y de gastronomía, la sonda se aspira con una jeringa antes de la instilación de alimento. En caso de aspirar alimento residual, se le regresa al paciente y al volumen programado se le resta una cantidad equivalente. Si los volúmenes de alimento residual son persistentes o evitan la alimentación completa de RER, deberán considerarse agentes promotilidad (por ejemplo, metoclopramida, 0.3 mg/kg, vía oral, o mediante sonda, 3 a 4 veces

al día 30 minutos antes de la alimentación). Por lo general se tolera bien un volumen de 5-10 mL/kg/comida, aunque los animales que comían normal antes de colocarles la sonda (por ejemplo, cirugía facial) o animales con alimentación por sonda de manera crónica, pueden tolerar volúmenes ligeramente mayores2. La sonda deberá enjuagarse con 5-10 mL de agua cada vez que se utilice. Las complicaciones comunes a las técnicas de alimentación enteral incluyen en general desplazamiento de la sonda, obstrucción de la sonda, neumonía por aspiración y diarrea4. Con el fin de evitar la obstrucción, la sonda deberá lavarse con agua corrientes antes y después de las alimentaciones o medicaciones, de manera intermitente durante el día para alimentación continua y siempre que se aspire la sonda para verificar el contenido gástrico o si se aprecia contenido gástrico dentro de la sonda. Inyectar agua con presión suave destapará casi cualquier obstrucción4. En caso de no tener éxito, instile agua carbonatada4 o refresco de cola6 y que así permanezca por una a dos horas para que se digiera6. Evite colocar sucralfato en la sonda y disuelva todas las tabletas de medicamentos en agua, antes de administrarlas a través de la sonda4. Una complicación común es la inflamación del sitio del estoma, sobre todo durante los primeros días luego de colocar sondas de esofagostomía, gastrostomía y yeyunostomía. La infección del sitio del estoma se trata mediante lavado y limpieza de la herida, ungüento antibacteriano tópico y cambios frecuentes de vendaje4. La infección o drenaje persistentes del sitio del estoma necesita de mayor investigación. Puede haber diarrea como resultado del proceso de la enfermedad primaria, el alto contenido de

grasa o la osmolalidad de la dieta4. 1. Sonda nasoesofágica (NE) Indicaciones: Apoyo nutricional intrahospitalario de corto plazo (< 7-10 días), de pacientes con cavidad nasal, faringe, esófago y estómago normales4. Técnica: Instile tres a cinco gotas de hidrocloruro de proparacaína en la nariz4,5. Determine la longitud de la sonda (sonda de caucho rojo o poliuretano, polivinilcloruro 8 french [perros > 15 kg] o 5 french [gatos y perros pequeños]) por insertar, al medir desde la punta de la nariz hasta el séptimo u octavo espacio intercostal y marcar con pluma o cinta. Lubrique la sonda con lidocaína viscosa4. Sostenga la nariz del animal con su mano no dominante, conserve la cabeza en posición neutral. Desde la parte ventromedial de la nariz, dirija con suavidad (pero rápido) la sonda de manera caudoventral y medial, hacia el meato ventral. Avance la sonda en una dirección ventromedial hasta la longitud premarcada, flexione le cuello hacia abajo para minimizar la posibilidad de intubación traqueal5. La sonda debe avanzar con facilidad, sin resistencia. En caso de sentirse resistencia, la sonda puede encontrarse en el meato medio. Asegure la sonda al animal, en la unión de la parte lateral del plano nasal, y al pelo en la línea media entre los ojos, con una PEQUEÑA cantidad de pegamento4,6 o mediante suturas en el sitio5. El paciente debe llevar un collar isabelino para evitar que retire la sonda. Verifique la colocación correcta de la sonda al aspirar con una jeringa para verificar la presión negativa; una cantidad importante de aire en la jeringa sugiere intubación traqueal6. Instile 1 a 3 mL de solución salina estéril hacia la sonda2,6. En caso de

que el paciente tosa es probable la intubación traqueal. Obtenga una radiografía torácica lateral para confirmar que el extremo distal de la sonda permanece justo más allá del corazón en el esófago distal medio5. Colocarla cerca o a través del esfínter esofágico bajo aumenta la probabilidad de reflujo gastroesofágico4. Si el animal vomita, tose o parece molesto durante la alimentación, vuelva a confirmar la ubicación de la sonda5. Complicaciones: Epistaxis, dacrocistitis, rhinitis, estornudos, intubación traqueal inadvertida, vómito, desplazamiento de la sonda, taponamiento de la sonda, diarrea del intestino delgado secundaria a dieta líquida4,5. Comentarios: No se requiere de anestesia general para colocarla, aunque tal vez se necesite de sedación leve. Como tales las sondas NE son una buena elección para la estabilización de pacientes debilitados o como medida provisional (por ejemplo, durante el fin de semana) hasta que pueda colocarse una sonda más definitiva. Las sondas NE están contraindicadas en pacientes con vómito o sin reflejo nauseosos, debido al riesgo de neumonía por asfixia3. El pequeño diámetro de la sonda significa que la alimentación está limitada a dieta líquida, ya sea es un esquema continuo o en bolos. Así, las sondas NE solamente son apropiadas para aquellos pacientes hospitalizados. La alimentación puede iniciarse de inmediato luego de colocar la sonda. 2. Sonda de esofagostomía Indicaciones: Apoyo nutricional en el hogar a largo plazo (> 1 semana a 3-4 meses)7, para pacientes con faringe, esófago y estómago normales. Técnica: El paciente debe encontrarse bajo anestesia ge-

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ALIMENTACION ENTERAL

| artículo

neral con intubación endotraqueal y en recumbencia lateral derecha. Prepare y rasure de manera aséptica la región cervical izquierda, desde el ángulo de la mandíbula hacia le región cervical media y el ala del atlas hacia la tráquea6. Elija sondas de silicona, poliuretano o caucho rojo (más a menudo) de 12 French (gatos pequeños) 14 French (gatos o perros pequeños) o 16 a 20-French (perros > 15 kg)4,5. Determine la longitud de la sonda por insertar al medir la sonda desde el séptimo espacio intercostal (punta de la sonda) hasta el punto donde la sonda saldrá por la piel; justo distal al hioides y dorsal al surco yugular5,6. Avance unas pinzas curvas (por ejemplo, pinzas curvas Carmalat) a través de la boca hacia el esófago proximal y dirija la punta curva de modo lateral4,6. Palpe la punta de las pinzas de manera externa en la región cervical media, por encima del sitio propuesto de inserción4. Utilice una hoja de bisturí número 11 para hacer una pequeña incisión (5 mm) sobre la punta de las pinzas curvas4,6. Empuje las pinzas de manera lateral con objeto de exponer al esófago sobre las puntas de las pinzas para practicar una muesca pequeña en el esófago, por encima de las puntas de las pinzas y forzar con suavidad las puntas de las pinzas a través de la muesca6 o empujar de manera roma las puntas de las pinzas a través de la incisión del esófago y la piel5. Pince el extremo distal de la sonda con las pinzas y jálela hacia el esófago y fuera de la cavidad oral, de modo que el extremo distal de la sonda se extienda fuera de la cavidad oral y el extremo proximal fuera de la incisión cervical4-6. Con cuidado de no jalar el extremo proximal de la sonda a través de la incisión de la piel, redireccione el extremo distal de la sonda de manera posterior

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(abajo del esófago) con los dedos o las pinzas5,6. El extremo proximal de la sonda rotará en dirección craneal, conforme la porción distal de la sonda se desplaza debajo del esófago4. Avance la sonda hasta la longitud predeterminada y asegúrela en el sitio mediante suturas en bolsa de tabaco (alrededor de la sonda y la sonda) y sutura en forma de sandalia romana (polipropileno 2-0) y una sutura a través del periostio del ala del Atlas4,6. Coloque una cantidad pequeña de ungüento antibiótico sobre el sitio de salida de la sonda y cubra con gasas. Aplique un vendaje circunferencial ligero y tape la sonda (tapón de catéter de inyección u otro adaptador) con objeto de evitar aerofagia6. Obtenga una radiografía torácica lateral para asegurarse de que el extremo distal de la sonda se localiza en el tercio distal del esófago5 y que no traspasa o cruza el esfínter esofágico inferior. Complicaciones: La complicación más usual es la inflamación o infección del sitio del estoma6. Deberá inspeccionarse el sitio del estoma cada uno a dos días y debe instruirse a los propietarios en cuanto al cuidado y vendaje apropiados del estoma7. Son normales un enrojecimiento menor y secreción alrededor del sitio del estoma, sobre todo durante la primera y segunda semanas luego de la colocación. El desplazamiento prematuro o inadvertido de la sonda también resulta común. EL vómito puede desplazar el extremo distal de la sonda hacia la cavidad bucal6,7. En caso de que el paciente vomite, se recomienda una radiografía torácica lateral con el fin de confirmar la ubicación de la sonda antes de reanudar la alimentación por sonda. Se tiene noticia de animales que han mordido y deglutido el extremo de una sonda desplazada. De manera alterna, los

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pacientes pueden desplazar la sonda al morderla, tallarla o rascarla en el sitio del estoma o vendaje circunferencial5. En caso de observarse signos clínicos de esofagitis o vómito está indicada una radiografía torácica lateral para evaluar la potencial migración distal de la sonda a través del esfínter esofágico inferior7. Es necesario reposicionar la sonda. Comentarios: El mayor diámetro de la sonda en comparación con la sonda NE, soporta dietas licuadas y la administración de medicamentos orales. Puede iniciarse la alimentación inmediatamente después de la colocación de la sonda. En animales con vómito están contraindicadas las sondas de esofagostomía (véase Complicaciones)6. Algunos investigadores han sugerido que la colocación de la sonda de esofagostomía puede ser más difícil en perros más grandes5. Las técnicas alternativas incluyen la técnica de aplicador de sonda de alimentación percutánea y la técnica del catéter con aguja percutánea4. La mayoría de propietarios informan de un alto grado de satisfacción con la sonda y se encuentran a gusto con su uso7. En caso de que la sonda se desplace o no funcione, puede volverse a colocar a través del estoma existente (presuponiendo que no hay celulitis o infección). Se recomienda anestesia general y se alienta al lector para que revise la técnica5. Hace poco se describió una técnica normograda mínimamente invasiva para colocar la sonda de esofagostomía en el gato8. Una limitación principal de esta técnica es el diámetro pequeño de la sonda, limitando la alimentación a dietas líquidas, pero puede ser eficaz por breve tiempo en la alimentación intrahospitalaria de pacientes felinos con traumatismos faciales o bucales en quienes está contraindicada la colocación de una sonda NE8.

3. Sonda de gastrostomía percutánea guiada por endoscopia Indicaciones: Apoyo nutricional casero a largo plazo (meses) en pacientes con problemas donde no están contraindicados alimentos o líquidos en el estómago o duodeno6. Esta es la sonda de elección a largo plazo en pacientes con enfermedad orofaríngea o esofágica, o pacientes en quienes la sonda de esofagostomía está contraindicada o no la toleran. Las técnicas alternativas de colocación de una sonda de gastrostomía comprenden la colocación quirúrgica durante laparotomía mediante un acceso en el flanco inzquierdo9 y la técnica ciega de gastrostomía percutánea4. Técnica (véanse referencias 5 y 6 para detalles adicionales): Con el paciente bajo anestesia general, con intubación endotraqueal y en recumbencia lateral derecha, prepare de modo aséptico una zona central de 8 x 8 cm sobre el extremo distal de la última costilla5,6. Elija un catéter BardPezzer con punto de hongo 14 french (gatos pequeños), 16 french (gatos y perros pequeños), 18 french (10-25 kg), 20 french (25-40kg) o 22 french (> 40kg). Corte una pieza del extremo distal de la punta tipo hongo, que sea ligeramente más largo que el ancho de la punta en hongo6. Haga una hendidura de 0.5 cm en la parte media de la pieza recortada de la sonda. Pase el extremo distal de la sonda de alimentación a través de la hendidura y desplace la pieza recortada hacia la sonda de alimentación para dejarla cerca de la punta en hongo6. De este modo se crea un “dedo interno”. Corte una pieza de un metro mínimo de sutura de mersilene o de nylon 2-0. Pase el endoscopio hacia el estómago e insufle con aire para visualizar toda la mucosa gástrica, asegurándose de que no hay hallazgos que pudieran prohibir la colocación de la sonda. Insufle el estómago hasta que se tense y esté firme contra la pared abdominal6. Esto desplaza a las vísceras abdominales desde el sitio de inserción y evita que el estómago presione al catéter que se inserta5,6. Identifique el sitio de inserción propuesto casi 5 mm ventral y 10 mm caudales a la última costilla6. Un asistente aplica presión intermitente con un dedo enguantado estéril al sitio de inserción propuesto5. La zona correspondiente a la identificación gástrica la visualiza el endoscopista para asegurarse que es una zona avascular del fondo gástrico5. Utilizando una hoja de bisturí no. 11, el asistente hace una pequeña incisión en la piel (2 mm) en el sitio de inserción propuesto5,6. Con rapidez, el asistente inserta una aguja calibre 14-16 sobre la aguja del catéter a través de la incisión en la piel, entrando hacia la luz gástrica. Se retira el estilete del catéter y la suture de mersilene o nylon se pasa a través de la luz del catéter y hacia el estómago6. El en-

doscopista sujeta la sutura dentro del estómago mediante pinzas de biopsia y jala el endoscopio y pinzas, como una unidad, hacia el esófago y fuera de la boca6. Retire el catéter de la pared corporal sobre el material de sutura y coloque un hemostato pequeño en la sutura para evitar jalarlo de manera inadvertida hacia el estómago6. Inserte un catéter para gato de punta abierta 3.5 french sobre el extremo oral de la sutura con la punta del catéter direccionado en dirección distal5. Suture el extremo oral de la sonda al extremo de la sonda de alimentación por medio de una sutura en colchón5,6. Acuñe el extremo angosto de la sonda de alimentación hacia el centro del catéter para gato (tal vez sea necesario cortar el extremo de la sonda de alimentación en un ángulo)5. Mueva la sonda de alimentación hacia el estómago al aplicar tracción sostenida en la sutura que sale de la pared abdominal6. No jale el catéter hacia el gato conforme aparezca a través de la piel. Continúe jalando la sonda de alimentación hasta que pueda palparse la punta en hongo en contra de la pared abdominal5,6. Visualice por medios endoscópicos la punta en hongo, asegurándose de que está ajustada contra la mucosa gástrica5,6. Haga un reborde externo al cortar la puta distal de la sonda de alimentación, haciendo una hendidura de 0.5

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ALIMENTACION ENTERAL

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cm en la mitad de esta pieza de sonda y pásela sobre el extremo exteriorizado de la sonda de alimentación y deslícela para que asiente contra la pared abdominal6. Coloque una pequeña cantidad de ungüento antibiótico encima del sitio de salida de la sonda y cubra con gasas: Sobre la sonda se coloca un estoquinete con el fin de protegerla de los rasquidos/ mordidas6. Complicaciones: Una complicación usual es la inflamación o la infección del sitio del estoma, sobre todo durante los primeros días a semanas de la colocación. Debe instruirse a los propietarios para que se monitoree a diario el sitio del estoma y que reporten cualquier cambio. Las sondas PEG deberán permanecer en su sitio por lo menos 14 días después de la colocación, para asegurara una buena adhesión entre la sonda y la pared abdominal. La peritonitis a raíz del escape de contenido estomacal de alimento hacia la cavidad abdominal puede suceder luego de desplazamiento accidental, migración de la sonda o desprendimiento de la adherencia entre el estómago y la pared abdominal. Los propietarios deberán descontinuar de inmediato las alimentaciones y buscar atención veterinaria en caso de que el animal muestre molestias durante las comidas. El riesgo de que el desplazamiento de la sonda ocasione peritonitis es mayor durante los primeros 14 días luego de la colocación, pero puede suceder en cualquier momento. El desprendimiento del estómago de la pared abdominal puede ser más probable en perros de razas grandes, de manera informal. El autor prefiere sondas de gastrostomía o de esofagostomía colocadas por medios quirúrgicos (laparotomía exploratoria o acceso por el flanco) en perros de razas grandes. La tensión excesiva

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en la punta en hongo (o dedo interno) o en el dedo externo puede resultar necrosis por presión gástrica o epidérmica, respectivamente4. Las complicaciones relacionadas con el desplazamiento comprenden laceración esplénica, hemorragia gástrica o neumoperitoneo y se evitan mejor al asegurar la insuflación total del estómago. Comentarios: Hay disponibles equipos comerciales de sondas PEG que incluyen aguja de introducción, guía de alambre, sonda PEG de 36 pulgadas con bomba interna colapsable, dispositivo de fijación en ángulo recto y adaptador). El gran diámetro de la sonda apoya dietas licuadas, así como la administración de medicamentos orales. En pacientes que vomitan están contraindicadas las sondas de gastrostomía y PEG. Las sondas colocadas por medios no quirúrgicos deberán utilizarse con precaución en pacientes caquéxicos (cicatrización deficiente) o en condiciones donde es difícil la aposición del estómago a la pared corporal (ascitis, masas que ocupan espacio, esplenomegalia, etc.)4. La alimentación se inicia por lo general de inmediato (instaladas mediante cirugía) o 24 horas después (puestas por endoscopia) de colocadas. Se recomienda alimentar por goteo de una dieta líquida antes de comenzar los alimentos por bolos. 4. Sondas de yeyunostomía Las sondas de yeyunostomía están indicadas para apoyo nutricional intrahopitalario por breve tiempo (< 14 días) en pacientes con condiciones donde está contraindicado el alimento en el estómago (por ejemplo, pancreatitis, gastroparesis, obstrucción de la desembocadura gástrica)3. Por lo general, las sondas de yeyunostomía se colocan

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por medios quirúrgicos, con frecuencia durante una laparotomía exploratoria, aunque se describió de manera reciente su colocación endoscópica a través de una sonda PEG10. Este tipo de sondas es de diámetro pequeño, por lo que se necesitan para dietas líquidas. Las complicaciones incluyen inflamación o infección del sitio del estoma, migración de la sonda, vómito, diarrea, dolor abdominal, obstrucción de la sonda, desplazamiento de la sonda, con peritonitis susecuente3,10. Referencias

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CUESTIONARIO CON IMÁGENES

Una curiosidad

radiográfica

dental en un Corgi Sarah A. Frankel, Heather A. Towle, DVM, MS, DACVS, Marjory A. Artzer, DVM, MS y Heather A. Towle Millard, DVM, MS, DACVS

L

levaron a evaluar una hembra Welsh Corgi Pembroke de nueve años de edad, esterilizada, por una fractura de raíz y corona complicada en el segundo incisivo maxilar (202). No se observaron anormalidades al examen físico y en los resultados de un conteo sanguíneo completo y del perfil químico sérico no hubo algo sobresaliente. El primer incisivo del maxilar izquierdo y el primero y segundo incisivos del maxilar derecho se habían removido de manera previa. Se observaron dos pequeñas aperturas de manera lateral a la papila incisiva (Figura 1). Las radiografías dentales del maxilar anterior se obtuvieron luego de que se extrajeron los dientes afectados (Figuras 2A y 2B). También se obtuvo una radiografía dental del maxilar anterior con una lima radiopaca colocada en la apertura del lado derecho de la papila incisiva (Figura 3).

2A

1

2B

¿Cuál es el diagnóstico más probable? a) Un quiste del conducto nasopalatino. b) Un absceso dentoalveolar crónico con un tracto de drenaje. c) Una fístula oronasal. d) Un conducto nasopalatino permeable. Vea la respuesta en la página 32.

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CUESTIONARIO CON IMÁGENES Respuesta d) La respuesta correcta es conducto nasopalatino permeable. DISCUSIÓN El hallazgo de un conducto nasopalatino permeable con frecuencia es incidental y no se relaciona con signos clínicos en perros y gatos. No está indicado algún tratamiento. En mamíferos tales como cerdos, monos, gatos, perros y conejos es común un conducto nasopalatino, pero es poco usual en personas.1 Los sinónimos para este hallazgo normal incluyen conducto incisivo, canal de Stensen y conducto incisivo. Anatomía El orificio bucal del conducto nasopalatino se halla lateral a cualquiera de los lados de la papila incisiva.2 El conducto deja la cavidad oral mediante aberturas semejantes a rendijas; se extiende de manera caudodorsal por uno a dos centímetros a través de la fisura palatina y se abre hacia el piso de la fosa nasal.2 Aunque existen estudios anatómicos respecto a esta variación en personas, en nuestro conocimiento este estudio no existe en medicina veterinaria. El conducto nasopalatino puede ser cónico o cilíndrico. Puede salir de manera central, unilateral o bilateral en el área de la papila incisiva, cerca de la línea media del paladar duro. En el conducto naso-palatino pueden encontrarse uno a cuatro de estos agujeros y en la literatura se han observado hasta seis aperturas. Cuando hay más de un agujero, se considera que el conducto nasopalatino es una variante de un conducto en forma de Y.1,3 Función El conducto nasopalatino se comunica de manera directa con la cavidad del órgano vomeronasal antes de abrirse hacia la fosa nasal.2 El órgano vomeronasal de los mamíferos percibe químicos en líquidos y gases llamados feromonas que son bombeadas hacia adentro y afuera del órgano a través del conducto nasopalatino. Estas feromonas actúan como estímulo para el órgano vomeronasal enviando señales sociales y sexuales al animal. Se ha propuesto que el conducto nasopalatino permanece permeable en ciertos mamíferos con objeto de permitir el pasaje de estímulos feromonales hacia el órgano vomeronasal.4,5 La necesidad de un sentido agudo para el sabor y el olor ha disminuido con el tiempo en humanos, lo cual ha obviado la necesidad de un conducto nasopalatino permeable.1,6 Apariencia radiográfica El conducto nasopalatino es difícil de visualizar

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de manera radiográfica debido a que el maxilar anterior muestra superimposición del agujero incisivo sobre la punta de uno o ambos incisivos centrales, lo cual ha conducido a un diagnóstico endodóntico impreciso y a tratamiento inadecuado en personas.1,7 La imagen radiográfica intrabucal del conducto está proyectada por lo general entre las raíces de los incisivos centrales; sin embargo, este paciente carecía del primero y segundo incisivos y, de este modo, no tenía las raíces de los incisivos centrales. Además, el agujero incisivo varía ampliamente en cuanto a forma, tamaño y agudeza. A pesar de la falta de incisivos centrales, es difícil visualizar el conducto nasopalatino en este paciente, debido a una menor opacidad en la zona donde se retiraron las raíces de los incisivos. Con la colocación de una lima pequeña puede observarse una línea radiopaca extendiéndose desde el conducto nasopalatino y abriéndose hacia la cavidad nasal. Este es el mejor método para visualizar un conducto nasopalatino permeable mediante radiografías y la inserción de una lima pequeña o punta de gutapercha (llamada asimismo cono de gutapercha) también ayuda a producir una imagen de mayor calidad diagnóstica durante el escaneo por tomografía computarizada. Durante una tomografía computarizada se ha usado una punta de gutapercha para visualizar la vía entera del conducto, desde la cavidad bucal hasta el piso nasal.8 Conductos nasopalatinos en humanos A pesar de que los conductos nasopalatinos permeables y trastornos relacionados se han reportado pocas veces en la bibliografía veterinaria, los diagnósticos diferenciales patológicos en personas incluyen quistes del conducto nasopalatino drenantes, fibromas odontogénicos, fístulas oronasales y abscesos dentoalveolares drenantes crónicos con tractos sinusales.1 En humanos, la aspiración de alimento y líquidos hacia la nariz a través del conducto puede ser una fuente de secreción nasal crónica.1 Los signos clínicos del conduc-

to nasopalatino permeable en personas incluyen deshechos atrapados, un sonido de silbato, pequeños agujeros laterales visibles en la papila incisiva y secreción, inflamación o dolor ocasionales.9 Lo que usted necesita saber Aunque la cirugía reconstructiva maxilofacial y endodóntica es amplia, no son tan comunes en medicina veterinaria como en medicina humana, los veterinarios y su equipo necesitan estar conscientes de la presencia del conducto nasopalatino y que las variaciones en la morfología del conducto nasopalatino podrían existir. Esto puede afectar la administración de anestesia y la cirugía del maxilar anterior, sobre todo utilizando implantes dentales y al practicar cirugías del paladar. Los veterinarios deberán estar conscientes de este hallazgo anatómico pocas veces observado durante la profilaxis dental y se recuerda evitar pruebas o tratamientos innecesarios. Referencias

1. Moss HD, Hellstein JW, Johnson JD. Endodontic considerations of the nasopalatine duct region. J Endodont 2000;26(2):107-110. 2. Evans HE. The digestive apparatus and abdomen. In: Evans H, ed. Miller’s anatomy of the dog. 3rd ed. Philadelphia, Pa: WB Saunders Co, 1993;386. 3. Bornstein MM, Balsiger R, Sendi P, et al. Morphology of the nasopalatine canal and dental implant surgery:

“Uso de clonidina y trazodona para los trastornos de conducta con base en la ansiedad en perros” Continuación en la página 14 agravar las convulsiones en pacientes con antecedentes de convulsiones epilépticas y no deberán utilizarse en animales gestantes o reproductores.10 • Debido a su propensión a inhibir la actividad de la enzima citocromo P450 hepática, los IRSS y los ADT deberán utilizarse con cautela con medicamentos que dependen del mismo sistema metabólico. Estos incluyen narcóticos, tramadol, benzodiacepinas, ketoconazol y carbamacepina.3 • El fenobarbital puede reducir las concentraciones plasmáticas de IRSS y ADT debido que su efecto de inducción en el sistema citocromo P450, aumentando de este modo el metabolismo hepático de los medicamentos en estas dos

a radiographic analysis of 100 consecutive patients using limited cone-beam computed tomography. Clin Oral Implants Res 2011;22(3):295-301. 4. Shimp KL, Bhatnagar KP, Bonar CJ, et al. Ontogeny of the nasopalatine duct in primates. Anat Rec A Discov Mol Cell Evol Biol 2003;274(1):862-869. 5. Salazar I, Sanchez Quinteiro PS, Cifuentes JM. Comparative anatomy of the vomeronasal cartilage in mammals: mink, cat, dog, pig, cow, and horse. Ann Anat 1995;177(5):475-481. 6. Abrams AM, Howell FV, Bullock WK. Nasopalatine cysts. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1963;16:306332. 7. Chandler NP, Gray A. Patent nasopalatine ducts: a case report. N Z Dent J 1996;92(409):80-82. 8. Catros S, De Gabory L, Stoll D, et al. Use of guttapercha cones in CT scan imaging for patent nasopalatine duct. Int J Oral Maxillofac Surg 2008;37(11):10651066. 9. Chapple IL, Ord RA. Patent nasopalatine ducts: four case presentations and review of the literature. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1990;69(5):554-558. Sarah A. Frankel Heather A. Towle Millard, DVM, MS, DACVS Department of Veterinary Clinical Sciences College of Veterinary Medicine Purdue University West Lafayette, IN 47907 Marjory A. Artzer, DVM, MS College of Veterinary Medicine Veterinary Health Center Kansas State University Manhattan, KS 66506

clasificaciones.9 De manera similar, debido a que los IRSS y los ADT pueden suprimir la actividad del sistema citocromo P450 existe un potencial para estos compuestos en que resulten en mayores concentraciones de fenobarbital y otros medicamentos que dependen del sistema citocromo P450 para su metabolismo. Resumen El tratamiento adjunto para los trastornos de la conducta basados en ansiedad en medicina veterinaria puede aumentar en mucho la probabilidad de un resultado benéfico. La clonidina y la trazodona son dos agentes que se están utilizando más a menudo en medicina veterinaria de la conducta y que pueden utilizarse en combinación con medicamentos serotoninérgicos más tradicionales para ayudar a mejora el plan de modificación de la conducta.

La atención en la dosificación y en la comunicación con el cliente puede minimizar los efectos colaterales y aumentar la satisfacción del cliente cuando se prescriben estos medicamentos para sus perros. John J. Ciribassi, DVM, DACVB Kelly Ballantyne, DVM Chicagoland Veterinary Bahavior Consultants 1042 Mountain Gen Way Carol Stream, Il 60188

Nota del Editor: El Dr. Ciribassi es coautor del libro Decoding Your Dog: The Ultimate Experts Explain Common Dog Behaviors and Reveal How to Prevent or Change Unwanted Ones (Houghton Mifflin Harcourt), el primer libro de conducta de la American College of Veterinary Behaviorists para propietarios.

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DESAFÍOS DE LIDERAZGO

Vincúlese con los

propietarios de

gatos

69% de los propietarios de gatos no pagaron al adquirir sus mascotas, mientras que los propietarios de perros pueden haber pagado cientos de dólares

Gatos/ Propietarios de gatos Gran parte de los gatos se adquieren sin reflexionar Los gatos son gratis

Con frecuencia se adquieren gatos debido a esta percepción de ellos no necesitarán mucha atención

By John Volk

Los propietarios de gatos no reciben instrucciones de cuidados a la salud y no saben a menudo que constituye un cuidado apropiado A los gatos se les percibe como de mantenimiento bajo

Ya que por lo común los gatos son “caseros”, los propietarios de gatos no siempre ven la necesidad de prevención, pues no piensan que sus mascotas estarán expuestas a algo dañino, si permanecen mucho tiempo en el hogar

Los gatos son “caseros” A los gatos se les percibe como independientes y que se cuidan ellos mismos A los gatos se les considera como mascotas

P

robablemente todo veterinario ha recordado que “los gatos no son solamente pequeños perros con orejas puntiagudas; son una especie diferente por completo”. Lo mismo puede decirse de los propietarios de perros y gatos, por lo menos a lo que se aplica alas relaciones con sus mascotas y sus actitudes hacia la atención veterinaria. Este fue el hallazgo clave de un estudio reciente. En él se implicaron numerosos grupos con propietarios de gatos y veterinarios, así como encuestas nacionales de ambos grupos. El propósito de la investigación fue el de sondear a fondo por qué los veterinarios atienden tantos gatos menos que perros, cuando los gatos representan la mayor parte de las mascotas, así como determinar lo que pueden hacer los veterinarios para aumentar la cantidad de gatos en sus consultorios. El estudio encontró que las actitudes de los propietarios hacia la veterinaria pueden diferir de modo sustancial de aquellas de los propietarios de perros, debido en gran parte en cómo se adquieren los gatos, así como también a las diferencias sustanciales en las relaciones entre propietario y mascota. Compare las diferencias en el cuadro a la derecha. HECHOS Y FOLCLOR FELINOS

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Los propietarios de gatos pueden pensar que saben cuándo su mascota se encuentra mal o enferma, pero en realidad, los gatos están programados por naturaleza a ocultar signos de enfermedad y lesión En numerosas entrevistas conducidas como parte de este estudio, aún aquellos que declararon un vínculo intenso con sus animales, a menudo sintetizaban: “Bueno, es tan solo una mascota”

Muchos propietarios de gatos ignoran los requerimientos de vacunación y con frecuencia evitan acudir con el veterinario

Con la mayoría de los propietarios de gatos, una vez que el gato tiene sus vacunaciones iniciales y ha sido castrado o esterilizada, la obligación de atención veterinaria básicamente se ha cumplido, a menos que el gato se enferme o lesione

Perros/ Propietarios de perros Los perros se compran con un propósito Los perros cuestan A los propietarios de perros se les proporcionan por lo general instrucciones detalladas de cómo cuidar al animal por parte del criadero o refugio A los perros se les percibe como de mantenimiento elevado Los perros son “callejeros”

Cuando una persona adquiere un perro, se sabe que requerirá mucha atención. Aún permitir que el perro salga a hacer sus necesidades varias veces al día es un compromiso

Ya que muchos perros pasan buena parte del tiempo en exteriores, los propietarios de los perros están más inclinados a valorar la prevención

A los perros se les percibe como necesitados y que dependen más del propietario A loa perros se les considera como compañeros

Hay varias situaciones que llevan a los propietarios de perros al veterinario, en especial varios preventivos y vacunas necesarias

Con la mayoría de los propietarios de perros, la atención veterinaria regular es una expectativa social y es parte de ser un propietario responsable

Los propietarios de perros parecen sentir un profundo vínculo emocional, similar a la relación padre-hijo

Casi todos los estados en Estados Unidos demanda la vacunación canina contra la rabia y la gran mayoría lo hace

De Vuelta a la pagina de gatos

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Marque en la tarjeta de servicio al lector el No. 3

Los propietarios de perros creen saber cuándo su mascota está enferma o lesionada y, por lo general, están en lo correcto

DESAFÍOS DE LIDERAZGO

¿Qué puede hacer usted

ahora mismo?

1

Reconozca que los propietarios de gatos necesitan más información acerca de la necesidad de atención veterinaria que en el caso de los propietarios de perros. No trate igual a todos. La mayoría de los propietarios regresarán con regularidad sin mucha presión. No así los propietarios de gatos.

2

Haga la primera visita. Este estudio demostró que 83% de los propietarios lleva a su gato al veterinario dentro del primer año de adquirido. Asegúrese de invertir en tal oportunidad para educarlos en la trascendencia de la atención veterinaria regular. Esta es la única oportunidad para hacer agradable la visita, educar al propietario acerca de las necesidades de atención a la salud y para que se lleven a su casa el hecho de que la detección y prevención tempranas de enfermedades son mucho más económicas que esperar a que “algo suceda”. Utilice las palabras reconocimiento médico. Este

concepto común hace que los propietarios vean el valor de la atención de salud y dental de sus mascotas.

3

Eduque a los propietarios de gatos para que entrenen a sus mascotas en la jaula transportadora y llevarlos con un estrés mínimo. Proporcione toallitas con feromonas para ayudar a que los clientes aclimaten sus gatos a la jaula. Arregle su consultorio tan amigable para los gatos como sea posible, imágenes de gatos, áreas de espera separadas y una sala de examen exclusiva. Utilice los recursos disponibles para lograrlo.

4

Que el precio de sus exámenes de bienestar sean tan económicos como sea posible. En el estudio citado, los propietarios de gatos indicaron que tenían más deseos de abrir su bolsillo por aquellas mascotas heridas o lastimadas. El obstáculo es la atención rutinaria. Cuando se establecen tarifas, recuerde que hay más flexibilidad en

HECHOS Y FOLCLOR FELINOS

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los tratamientos terapéuticos que en los exámenes de bienestar. Los planes de atención preventiva pagaderos cada mes resultan muy atractivos para los propietarios de gatos. En el mismo estudio, 40% de los propietarios de gatos comentaron que visitarían al veterinario, o visitarlo más seguido, si sus veterinarios les ofrecieran planes de bienestar a precios razonables y con pagos mensuales. Existen programas comerciales para ayudarle y comenzar con estos planes en su clínica.

5

Conviértase en una clínica amigable con los gatos. La AAFP ha desarrollado un programa para que en las clínicas se desarrollen las habilidades, materiales y enfoques para atraer y mantener más clientes felinos. ¡Sí funcionan! John Volk Brakke Consulting, INc. 12005 Ford Road, Suit 530 Dallas, TX 75234

RADIOGRAFÍA TORÁCICA

| artículo arbitrado

Por qué tres son mejores que dos Panorama de los estudios radiográficos con tres vistas en comparación con dos vistas

Si sólo está obteniendo una vista lateral torácica durante su examen radiográfico, pudiera estar omitiendo hallazgos importantes — y, por lo tanto, no estar ayudando a los pacientes al máximo de su capacidad. Cynthia D. Strelec, DVM y William R. Lee, DVM, DACVR

A

l examen radiográfico de la cavidad torácica se le ha considerado de manera típica como que consiste en dos vistas ortogonales, por lo general ventrodorsal (VD) o dorsoventral (DV) laterales izquierda o derecha. La otra vista lateral puede haberse omitido por la capacidad económica el propietario, falta de tiempo, falta de cooperación o inestabilidad de la salud del paciente o preocupación por la exposición a la radiación. A pesar de todo, estudios han demostrado que se han pasado por alto hallazgos importantes dentro de la cavidad torácica del paciente cuando solamente se evaluaron dos vistas.1, 2 Debido a esta probabilidad de perder hallazgos, nosotros les recomendamos a los clínicos que consideren estudios radiográficos torácicos de tres vistas (vistas recumbentes laterales izquierda y derecha, y una vista ventrodorsal o dorsoventral) como el estándar de atención rutinario. POSICIÓN DEL PACIENTE Para maximizar el valor diagnóstico de las radiografías es fundamental la posición correcta del paciente. Un elemento

primordial para asegurar la posición adecuada es retirar todo material extraño, incluyendo collares, correas, vendajes y cualquier mancha de sangre, agua o suciedad de la piel o pelaje del paciente. Dependiendo del estado de salud y del nivel de cooperación del paciente pueden utilizarse restricciones físicas o químicas, con el fin de obtener las radiografías. Para sujetar y posicionar al paciente pueden utilizarse bolsas de arena o cintas, con objeto de minimizar la exposición humana a la radiación.3 Posición lateral Para las radiografías torácicas laterales (Figura 1A), jale las extremidades anteriores de manera craneal tanto como sea posible, de modo que no se sobrepongan al tórax craneal o margen craneal del corazón, lo cual ocultaría anormalidades subyacentes. La radiografía debe extenderse desde el hombro hasta la parte dorsal del diafragma, de modo que el campo de la vista se extienda desde la salida torácica hasta el campo pulmonar caudal. Las cabezas de las costillas deben estar sobrepuestas. Tome la radiografía durante

la inspiración máxima para lograr el contraste máximo entre los pulmones llenos de aire y una probable opacidad de enfermedad de tejidos blandos, tales como neumonía, neoplasia primaria o enfermedad metastásica. Usted puede identificar la inspiración máxima al notar que la región caudal de los lóbulos pulmonares posteriores se extienden caudales a T12, el margen craneal del lóbulo pulmonar anterior izquierdo se extiende al nivel de la primera costilla, mayor ventilación del lóbulo pulmonar accesorio y la silueta cardiaca está separada del diafragma.3-5 Posición ventrodorsal o dorsoventral Para las radiografías ventrodorsales o dorsoventrales (Figura 1B), jale las extremidades posteriores hacia adelante como está indicado para la radiografía lateral. Cuando se sospecha de una lesión en los lóbulos pulmonares anteriores en las vistas ventrodorsal o dorsoventral, las extremidades posteriores pueden jalarse de modo posterior para rotar la escápula lejos del tórax craneal, con objeto de mejorar la visualización de estos lóbulos. El esternón deberá

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RADIOGRAFÍA TORÁCICA

| artículo arbitrado >>> 1A: Esta radiografía torácica lateral derecha ilustra la posición correcta del paciente. El campo de vista se extiende desde la salida torácica hasta los campos pulmonares caudodorsales. Las extremidades anteriores se colocan hacia adelante, de modo que no se sobrepongan sobre el tórax anterior o en el margen anterior del corazón. Las cabezas de las costillas se encuentran sobrepuestas (todas las fotografías son cortesía de los Dres. Cynthia Strelec y William Lee). >>> 1B: Esta radiografía torácica dorsoventral canina ilustra la posición correcta del paciente. Las extremidades posteriores se colocan de modo anterior, para que no se sobrepongan sobre el tórax craneal. El campo de la vista se extiende desde la salida torácica hasta la parte posterior de la caja torácica para incluir los márgenes craneal (flecha superior) y caudal (flechas inferiores). El esternón está posicionado sobre la columna vertebral.

1A

1B

R

sobreponerse a la columna vertebral a todo lo largo del tórax. El campo de la vista deberá

2A

extenderse desde el nivel de la articulación del hombro hasta la última costilla para incluir la salida torácica y permitir la evaluación total de los pulmones durante la inspiración máxima. Los hallazgos radiográficos indicativos de inspiración

2B

R

L >>> 2A Esta radiografía torácica lateral izquierda muestra evidencia de neoplasia metastásica (círculos). >>> 2B. Esta radiografía torácica lateral derecha no muestra evidencia de neoplasia metastásica observada en la Figura 2A del mismo paciente. >>> 2C. Esta radiografía torácica ventrodorsal no muestra evidencia de neoplasia metastásica observada en la Figura 2A del mismo paciente.

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2C R

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máxima comprenden región posterolateral de los lóbulos pulmonares posteriores, extendiéndose posteriormente hasta T10, encontrándose el diafragma posterior a mitad del cuerpo vertebral de T8 y mayor anchura y longitud de la cavidad torácica.3-5 TÉCNICA RADIOGRÁFICA La elección de la técnica adecuada (kVp y mAs) es fundamental, de otro modo la mala calidad radiográfica debida a subexposición o sobreexpiosición puede llevar a malinterpretar o diagnosticar equivocadamente enfermedades. Registre los ajustes individuales del paciente, para que pueda utilizarse la misma técnica cuando se tomen radiografías de seguimiento y, así, permitir una evaluación más crítica del progreso de la información.3, 4 QUÉ BUSCAR Enfermedad pulmonar Debe comprenderse el efecto de la posición del paciente para evaluar la cavidad torácica en la búsqueda de enfermedades y apreciar la necesidad de incorporar estudios de tres vistas como el estándar de atención. Son evidentes las diferencias entre las radiografías torácicas laterales izquierda y derecha, en particular cuando se valoran pacientes con enfermedades pulmonares. Estudios han demostrado que cuando los pacientes se encuentran en recumbencia lateral, el pulmón dependiente se encuentra parcialmente colapsado debido a la gravedad y a la compresión del corazón. Como resultado, el pulmón dependiente tiene menor volumen de aire y mayor radiopacidad. Así, una lesión pulmonar que tiene la opacidad de tejido blando y que se ubique en el pulmón dependiente tendrá una silueta con la mayor opacidad del tejido pulmonar

Silueta cardiaca y vasculatura pulmonar Diferencias distintivas en las siluetas cardiacas de las radiografías torácicas laterales izquierda y derecha apoyan la evaluación de ambas vistas en un estudio torácico, junto con una vista ventrodorsal o dorsoventral. En la vista lateral derecha, la silueta cardiaca es de forma ovalada y en contacto con el esternón (Figura 3A). En tanto que en la vista lateral izquierda, la silueta cardiaca tiene un forma redondeada y está en menos contacto con el esternón (Figura 3B). Si no se valora con precaución, esta silueta cardiaca podría diagnosticarse erróneamente como hipertrofia ventricular derecha, debido a la forma del corazón, o como neumotórax, a causa de que su punta se encuentra elevada del esternón. La vista dorsoventral permite una valoración más precisa de la base del corazón, ya que la silueta cardiaca aparece alargada en la vista ventrodorsal (Figures 4A y 4B). En comparación con la vista ventromedial, la posición de la silueta cardiaca en la vista dorsoventral depende menos de la conformación de la cavidad torácica.1, 3-5 La vasculatura pulmonar posee diferencias distintivas en las vistas lateral, ventrodorsal y dorsoventral. La vista lateral izquierda proporciona una separación mejor de las venas y las arterias lobares anteriores izquierda y derecha (Figura 5A). Las venas y las arterias lobares craneales izquierda y derecha están superpuestas en la

>>> 3A. En esta radiografía torácica lateral derecha la silueta cardiaca tiene forma oval y se encuentra en contacto con el esternón. >>> 3B. En esta radiografía torácica lateral izquierda, la silueta cardiaca es redondeada y se halla en menor contacto con el esternón.

3A

R

3b

L vista lateral derecha y, pordel tanHospital Hospital Veterinario Veterinario del Valle Valle Blanco.pdf Blanco.pdf to, son más difíciles de evaluar (Figura 5B).

1 1 13/08/14 13/08/14 16:44 16:44

MVZ. MVZ.JESUS JESUSVILLALOBOS VILLALOBOSGOMEZ GOMEZDipl. Dipl.CMI CMI

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circundante y tal vez no se detecte. Cuando una lesión pulmonar con opacidad de tejido blando se localiza en el pulmón no dependiente, puede ubicarse debido al contraste con el aire en el pulmón expandido por completo.6 Cuando se evalúa al mismo paciente por enfermedad pulmonar es importante recordar las diferencias en las vistas ventrodorsal y dorsoventral. La región del lóbulo pulmonar accesorio es más visible en la vista ventrodorsal que en la dorsoventral, donde está menos ventilado a causa del desplazamiento anterior del diafragma. Para evaluar lesiones con opacidad de tejido blando resulta preferible la vista dorsoventral, debido a mejor inflación de los pulmones caudodorsales en recumbencia esternal. Por el contrario, las lesiones pulmonares con opacidad de gas (por ejemplo, bulas) pueden detectarse mejor en el pulmón dependiente, parcialmente colapsado.3, 7 Cuando se valora a un paciente por enfermedad pulmonar (por ejemplo, neoplasia primaria, enfermedad metastásica, enfermedad infiltrativa, neumonía) obtenga las necesarias radiografías torácicas recumbentes izquierda y derecha, y ventrodorsal y dorsoventral, ya que las lesiones pulmonares importantes tal vez no se detecten si no se evalúan las tres vistas (Figuras 2A-2C).2, 3, 5,7-10 En un estudio, hubiera habido 12 a 15% de cambios en el diagnóstico de probable enfermedad pulmonar intersticial estructural, incluyendo neoplasia metastásica, cuando se dispuso de estudios torácicos de tres vistas (vistas laterales izquierda y derecha, y una vista ventrodorsal) en comparación con estudios con solamente dos vistas (vistas laterales derecha e izquierda y una vista ventrodorsal).9

“Visualización “Visualizacióncon conmínima mínimainvasión” invasión” Con Conloslosequipos equiposmas masmodernos modernospara parapequeñas pequeñasespecies, especies, fauna faunasilvestre silvestrey mamíferos y mamíferosmarinos marinos

Amores Amores232, 232,Colonia ColoniaDel DelValle, Valle,México MéxicoDFDFCPCP03100 03100 Teléfonos Teléfonos(55) (55)56398392 56398392 , 56395170 , 56395170 , 56397337 , 56397337 [email protected] [email protected]

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RADIOGRAFÍA TORÁCICA >>> 4A. Esta radiografía torácica ventrodorsal ilustra el crecimiento de la silueta cardiaca cuando se le compara con la Figura 4B del mismo paciente. >>> 4B. Esta radiografía torácica dorsoventral muestra la diferencia en cuanto a apariencia de la silueta y la base cardiacas de la vista ventrodorsal del mismo paciente de la Figura 4A.

| artículo arbitrado

4A R

La vista dorsoventral permite una valoración mejor de los vasos lobares caudales, que la vista ventromedial, debido a la ampliación de los vasos y a una relación más perpendicular con los rayos X. Existe una mejor ventilación de los pulmones en la recumbencia esternal (vista dorsoventral), lo que también ayuda en la valoración de los vasos lobares caudales (Figuras 6A y 6B). En pacientes con edema pulmonar, casi siempre se afectan los lóbulos pulmonares caudales y una visualización menor de los vasos pulmonares caudales puede apoyar este diagnóstico. La vista dorsoventral permite asi mismo una evaluación más sencilla de las venas pulmonares, las cuales se dilatan con la congestión cardiaca del lado izquierdo.3-5, 8,11 Al incorporar estudios radiográficos torácicos de tres vistas, la vasculatura pulmonar puede valorarse en búsqueda de cambios, junto con toda la cavidad torácica y ayudar en el diagnóstico de enfermedades cardiogénicas y no cardiogénicas. Derrame pleural En pacientes con sospecha de derrame pleural, las vistas laterales son de ayuda para detectar líneas de fisura pleural, que son el resultado de la separación de los lóbulos pulmonares de la pared torácica y de los ló-

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4b R

bulos adyacentes. Las líneas de fisura pleural se observan desde el punto de vista radiográfico como opacidades lineares de tejido blando en las ubicaciones anatómicas correspondientes a las fisuras interlobulares.3, 5 Mediante estudios se ha demostrado que la vista ventrodorsal es la preferida para evaluar los lóbulos pulmonares medios derecho y craneal, mediastino craneal, así como las dimensiones y la forma de la silueta cardiaca en pacientes con derrame pleural, debido a que el líquido se distribuye sobre un área mayor en la cavidad torácica dorsal y es menos probable que oculte estas estructuras.3-5,11 Los derrames pleurales de poco volumen son más visibles como líneas de fisura pleurales en la vista ventrodorsal, que en la vista dorsoventral, donde el derrame pleural de poco volumen se acumula dorsal al esternón y no entra en las fisuras interlobulares.3-5,11 La vista dorsoventral aporta una apreciación visual mejor de los lóbulos pulmonares posteriores, vasos pulmonares principales y estructuras hiliares; la silueta cardiaca estará oculta por la distribución ventral del líquido pleural. Dependiendo de la estabilidad del paciente, puede tolerar mejor una vista dorsoventral que una vista ventrodorsal, ya que esta última puede comprometer la respiración. Antes de obtener

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las radiografías, piense en la estabilización del paciente y en toracocentesis.3-5,11 Neumotórax Con la presencia de gas en el espacio pleural, puede detectarse la retracción pulmonar de la pared torácica mediante radiografías con vistas lateral, ventrodorsal y dorsoventral.3 Con base en estudios previos, se han recomendado vistas específicas para pacientes con sospecha de neumotórax. Para detectar un neumotórax son más eficaces las vistas ventrodorsal espiratoria de haz horizontal y la recumbente lateral izquierda de haz vertical, debido a la elevación dorsal del corazón a partir del esternón y a que la punta del corazón se desvía hacia el pulmón inferior, el cual no se expande.3,12 Estudios han revelado que la silueta cardiaca se encontraba desplazada de manera dorsal desde el esternón en la vista lateral izquierda con haz vertical, con mayor consistencia que en la vista lateral derecha.12 La vista dorsoventral es más sensible en detectar un neumotórax, que la vista ventrodorsal a causa de la mayor radiopacidad del parénquima pulmonar, márgenes lobulares pulmonares más claros y a la falta de evidencia de vasos pulmonares que cruzan los márgenes de los lóbulos pulmonares. Resulta menos estresante posicionar y

5a

Arteria lobar anterior izquierda

L

Arteria lobar craneal derecha

Vena lobar craneal izquierda

Vena lobar craneal derecha

sujetar en recumbencia esternal para la vista dorsoventral a pacientes con neumotórax, que hacerlo en recumbencia dorsal para la vista ventrodorsal.3, 13 En un estudio reciente se concluyó que las proyecciones de haz horizontal ayudaban en el diagnóstico del neumotórax cuando se utilizaba con proyecciones de haz vertical estándares.14 Fue más probable que las proyecciones ventrodorsales laterales de haz horizontal derecha e izquierda, y la proyección lateral izquierda de haz vertical estándar, detectaran y clasificaran la severidad del neumotórax, que como lo hicieron las vistas ventrodorsal y dorsoventral de haz vertical. La proyección lateral derecha de haz horizontal tuvo la mayor tasa de detección y clasificación de la severidad del neumotórax. Mientras que las proyecciones dorsoventral y ventrodorsal mostraron la sensibilidad más baja para detectar neumotórax y la menor clasificación de severidad del neumotórax, pues los pliegues cutáneos y la menor visibilidad de los lóbulos pulmonares posteriores retraídos se diagnosticaban mal como neumotórax, como resultado de las costillas, aorta, diafragma y estómago sobrepuestos.14 El diagnóstico erróneo de neumotórax se ha documentado para las vistas ventrodorsal y dorsoventral.3,15 A las razas

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Vena lobar craneal derecha

Arteria lobar craneal izquierda

Vena lobar craneal izquierda

Arteria lobar craneal derecha

condrodistróficas que se les rota en una vista ventrodorsal o dorsoventral se les ha diagnosticado neumotórax de manera equivocada a causa de la periferia radiolúcida de la cavidad torácica.3 Los pliegues de la piel han semejado la apariencia de la retracción pulmonar y han creado una opacidad linear que se extiende de modo posterior más allá del margen del espacio pleural y se sobrepone al diafragma.15 Para determinar si hay neumotórax se recomienda la proyección con haz horizontal o si los hallazgos radiográficos se deben a pliegues cutáneos o a la posición del paciente. CONCLUSIÓN Incluir estudios radiográficos de tres vistas (vistas recumbentes laterales izquierda y derecha, y una vista ventrodorsal o dorsoventral, o una vista de haz horizontal cuando se sospeche de neumotórax) como el estándar rutinario de atención, ayudará en la evaluación completa de la cavidad torácica de un paciente en la búsqueda de posibles enfermedades y anormalidades estructurales. Sin los estudios radiográficos torácicos de tres vistas existe la probabilidad de perder hallazgos importantes o de diagnosticar erróneamente enfermedades y, por tanto, informar mal a los propietarios y no satisfacer las necesidades de los pacientes.

>>> 5A. Esta radiografía torácica lateral izquierda señala la separación de los vasos lobares izquierdo y derecho, lo cual ayuda en su evaluación. >>> 5B. Radiografía torácica lateral derecha mostrando los vasos lobares craneales izquierdo y derecho sobrepuestos uno en otro (círculo). >>> 6A. Radiografía torácica dorsoventral que ilustra los vasos lobares posteriores. >>> 6B. Radiografía torácica ventrodorsal que demuestra menor visibilidad de los vasos lobares posteriores en comparación con la Figura 6A del mismo paciente.

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Arteria lobar posterior derecha

Vena lobar posterior derecha

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Cynthia D. Strelec, DVM Vision Veterinary Imaging 106 Pepper Ridge Circle Antioch, TN 37013 William R. Lee, DVM, DACVR Vision Veterinary Imaging 9045 Fallswood Lane Brentwood, TN 3702

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ARTICULO

Urgencias cardiológicas Kristin Hohnadel, CVT, VTS (cardiology)

Q

uien esté familiarizado con las urgencias cardiacas podrá responder de manera rápida y apropiada, con el fin de minimizar el sufrimiento y tener la mejor oportunidad de tratar con éxito al paciente. Una de las urgencias cardiacas veterinarias más usuales es la insuficiencia respiratoria a causa de insuficiencia cardiaca congestiva (ICC). Estos pacientes pueden variar en su estabilidad, desde cambios leves hasta colapso y paro cardiacos. El truco para atender a estos pacientes es ser capaz de llevar a cabo las pruebas diagnósticas sin estresar al paciente innecesariamente, así como saber cuándo abandonar las pruebas diagnósticas a favor del tratamiento. Por ejemplo, los gatos con insuficiencia respiratoria pueden constituir un riesgo para quienes los manejen, así como clínicamente frágiles. Puede ser difícil manejarlos para aplicarles las pruebas diagnósticas e intentar la toma de radiografías puede llevarlos muy lejos. En caso de que la ICC se manifieste como derrame pleural, el líquido puede drenarse, estabilizando así al paciente y dándole seguridad para su manejo para las pruebas diagnósticas. Lo ideal es que se tomen las radiografías, pero en caso de que la ICC se deba a edema pulmonar, la primera línea de tratamiento es la administración de furosemida. Cuando este fármaco se aplica intravenosamente actúa de modo más rápido, que si se administrara por las vías intramuscular o subcutánea, pero si el paciente no se

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encuentra estable, tal vez no sea posible colocar un catéter IV o aplicar una inyección IV. Los pacientes en insuficiencia respiratoria también pueden beneficiarse de la sedación, pues pueden estar agitados o ansiosos en exceso. La sedación deberá llevarse a cabo con precaución. Asimismo puede aplicarse ungüento de nitroglicerina en la parte interna de una oreja para facilitar la vasodilatación. La nitroglicerina deberá aplicarse con un guante, así como marcar la oreja, de manera que quienes manejen al paciente no toquen la zona con la mano desprotegida, ya que también ocasiona vasodilatación cuando se aplica a la piel de humanos. En caso de que el propietario visite a la mascota, también deberá advertírsele de la nitroglicerina. En el tratamiento de la ICC otros medicamentos pueden emplearse, peor demandan mayor monitoreo intensivo, así como de acceso IV. Por ejemplo, la dobutamina aumenta el gasto cardiaco, sobre todo en pacientes con fibrilación atrial. El nitroprusiato es un reductor potente de la poscarga, lo cual disminuye la carga en el corazón, pero también reduce la presión sanguínea de modo drástico, la cual debe monitorearse cuidadosamente. Técnicas de tratamiento más avanzadas comprenden el uso de ventilación mecánica en un ámbito de unidad de cuidados intensivos (UCI) con monitoreo crítico. Esto requiere de modo evidente a un propietario muy dedicado; veterinario, con frecuencia un especialista en cuidados críticos y personal

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experimentado. Los pacientes con insuficiencia respiratoria pueden experimentar fatiga respiratoria y la ventilación mecánica bajo la anestesia puede ayudarles hasta que respiren de nuevo. La elección de ventilar no se hace a la ligera, puesto que necesita de un compromiso financiero importante por parte del propietario y un monitoreo avanzado a cargo del personal de la UCI. Otra urgencia cardiaca que puede ocasionar insuficiencia respiratoria es el derrame pericárdico (DP) o la colección de líquido dentro del espacio pericárdico. Otros signos clínicos de DP comprenden colapso agudo, hipotensión, vómito y signos de enfermedad cardiaca derecha. Cuando el saco pericárdico se llena con líquidos, la presión en las cavidades derechas del corazón provoca taponamiento cardiaco. Esto sucede cuando las cavidades derechas del corazón se colapsan y restringen el llenado. Los hallazgos al examen físico revelan con frecuencia sonidos cardiacos amortiguados, pulsos hipoquinéticos y pulso paradójico. Este último es una variación en la intensidad del pulso con la respiración. De nuevo, el objetivo de tratar DP deberá considerar la condición del paciente en tanto se determine la causa. Lo ideal es practicar un ecocardiograma si el paciente todavía se encuentra estable. La razón radica en determinar el origen del derrame. Una de las causas más frecuentes de DP es el hemangiosarcoma (HSA), un tumor vascular agresivo que tal vez solamente sea detectable

como de 400 latidos por minuto. La TSS puede manifestarse como fibrilación atrial o taquicardia de reentrada. Los antiarrítmicos inyectables, incluyendo los bloqueadores de los conductos de calcio, como el diltiazem o verapamilo, pueden utilizarse parra romper el ritmo. Las maniobras vagales, incluso la presión ocular, masaje del seno carotídeo u oclusión de las vías respiratorias asimismo romperán el ritmo. Una manera interesante de romper el ritmo es mediante un golpe precordial. Esto significa golpear al paciente por encima del corazón en la parte izquierda del tórax, mientras permanece en recumbencia lateral derecha. Esto libera una pequeña despolarización de dos a cinco joules hacia el corazón y restablece el ritmo. Otra urgencia cardiaca es el tromboembolismo aórtico (TEC). El TEC, o trombo cabalgante, puede deberse a enfermedad cardiaca severa en gatos, pero es poco usual en perros. Otras causas de TEC incluyen neoplasias e hipertensión pulmonares. Estos gatos se presentan a menudo con mucho dolor y pueden estar afectadas una o dos extremidades posteriores, así como las anteriores. La estabilización de estos pacientes deberá incluir medicación para el dolor tan pronto como sea posible. En un estudio retrospectivo de gatos con TEC, una temperatura de 37.2 C se relacionó con 50% de oportunidad de supervivencia al alta.

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cuando hay derrame. El sitio más usual del HSA es en el atrio o ventrículo derechos. El tiempo promedio de vida en perros con DP debido a HSA es de 11 días, con tan solo una pericardiocentesis. En contraste, otras razones incluyen tumores de la base del corazón, mesioteloma maligno y la pericarditis idiopática conlleva un pronóstico mejor, sobre todo cuando se practica la remoción del pericardio. Una causa poco usual de derrame pericárdico es la perforación atrial izquierda. Lo cual acontece cuando la regurgitación mitral que golpea constantemente la pared atrial izquierda ocasiona una lesión en chorro y finalmente erosiona a través de la pared. Estos pacientes se presentan con antecedentes de soplo y colapso severo súbito, acompañados con frecuencia por signos de dolor. Los signos de debilidad extrema pueden malinterpretarse por enfermedad neurológica. Este tipo de paciente no responde de manera típica a la pericardiocentesis, ya que al retirar el derrame puede alterarse algún coágulo que contenga sangre en el atrio izquierdo. La furosemida ocasionará hipotensión adicional y los líquidos provocarán una sobrecarga en las válvulas enfermas. Si un paciente con perforación atrial izquierda cae en paro, esto solamente empeorará el cuadro, forzando la sangre fuera del corazón y rompiendo posiblemente el saco pericárdico. La mejor acción es tratar a estos pacientes con gentileza y estar conciente de que el pronóstico es grave. También pueden presentarse arritmias, ya sea bradicardia o taquicardia, como una urgencia. La bradicardia puede deberse al síndrome de seno enfermo y a bloqueos atrioventriculares de segundo o tercer grados. Los signos clínicos pueden consistir en letargia o colapso. Por lo común, estos pacientes no responden a los anticolinérgicos y está indicada la colocación de un marcapasos; puede utilizarse uno temporal para estabilizar a estos pacientes, hasta que pueda instalarse uno permanente. Aquellos pacientes con arritmia ventricular o supraventricular también pueden presentarse en urgencias. Estas arritmias pueden ser paroxísticas o sostenidas, y pueden ocasionar asimismo colapso y letargia. La frecuencia cardiaca relacionada con taquicardia ventricular es mayor a los latidos por minuto por lo general y puede llegar incluso tan alto como los 300 o 350 latidos por minuto. El tratamiento es crucial debido a que la fibrilación ventricular resulta de taquicardia ventricular. Los bolos intravenosos de lidocaína, repetida cada cinco minutos, hasta tres veces, detendrá la taquicardia ventricular. La lidocaína puede originar asimismo vómito o convulsiones en caso de que se aplique demasiado rápido o se administre un gran volumen. El tratamiento para las convulsiones relacionadas con toxicidad por lidocaína es el diazepam. Luego de que son eficaces los bolos iniciales, en la UCI se utiliza a menudo lidocaína en infusión de velocidad constante para controlar la arritmia. La taquicardia supraventricular sostenida (TSS) también provocará colapso y letargia. Estas arritmias no se deterioran de manera típica en fibrilación ventricular, pero tendrán consecuencias hemodinámicas. En ocasiones, la frecuencia cardiaca relacionada con TSS será tan alta

UN VISTAZO A LAS PUBLICACIONES CIENTÍFICAS

¿Existe alguna relación entre la severidad de la ERC y el riesgo de IVU en gatos? Qué hicieron Los investigadores de este estudio buscaron determinar la prevalencia y los signos clínicos relacionados en gatos con enfermedad renal crónica (ERC) y cultivos urinarios positivos. Además, los investigadores también buscaron determinar los factores de riesgo para resultados positivos para el cultivo de orina, así como las vinculaciones entre un cultivo urinario positivo y la severidad de la enfermedad.

“Un vistazo a las publicaciones científicas” es una contribución de Jennifer L. Garcia, DVM, DACVIM, una especialista en medicina interna veterinaria en Sugar Land Veterinary Specialists en Houston, Texas.

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Qué hicieron Los investigadores practicaron de manera prospectiva 134 cultivos urinarios en 86 gatos con un diagnóstico previo o nuevo de ERC, entre el primero de noviembre de 1999 y el 31 de diciembre de 2003. La ERC se clasificó de acuerdo a los lineamientos de la International Renal Interest Society (IRIS). Se enviaron a estudio los cultivos urinarios independientemente de la presencia de signos clínicos (es decir estranguria, hematuria y polaquiuria) y se dio seguimiento a los gatos hasta el 31 de mayo de 2009. La concentración de creatinina sérica se determinó, ya sea al momento del primer cultivo urinario (si todos los resultados del cultivo eran negativos) o al momento del primer resultado positivo al cultivo urinario.

Qué encontraron Los investigadores encontraron que 29% (25/86) de los gatos con ERC tenía un resultado positivo al cultivo en algún momento durante el estudio y que gran parte de ellos (18/25) tenía infecciones ocultas. La edad promedio de los gatos fue de 13 años y gran parte tenía ERC etapa IRIS 2 o 3. Los investigadores no hallaron vinculación entre un cultivo urinario positivo oculto y la severidad de la enfermedad. Entre los cinco gatos con dos o más cultivos urinarios positivos, la edad promedio era de 16 años y todas eran hembras. La mayoría de los resultados positivos al cultivo urinario (87%) tenía sedimento urinario activo y Escherichia coli fue el microorganismo cultivado con mayor frecuencia. Los investigadores hallaron que las gatas con ERC tenían un riesgo dos veces mayor para un cultivo urinario positivo oculto por cada año más de edad que tuvieran. La concentración de

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creatinina se relacionó con la supervivencia para los primeros 200 días luego del registro, con cada aumento de 10 μmol/L (0.1 mg/dl), correspondiendo a un aumento de 3% en el riesgo de muerte. Los investigadores reconocieron que la falta de un plan consistente para repetir los cultivos urinarios en todos los gatos -sobre todo para aquellos con resultados negativos al cultivo urinario- puede haber resultado en una cantidad sustancial de infecciones de vías urinarias (IVU) ocultas desapercibidas. El tratamiento óptimo de la IVU oculta en esta población no se determinó. Mensaje final Entre los gatos con ERC, no se encontró relación alguna entre la IVU oculta y la supervivencia, y los gatos con IVU oculta tenían mayor probabilidad de ser mayores de edad y hembras. La concentración sérica de creatinina resultó predictiva en la supervivencia, solo dentro de los primeros seis a siete meses, y de ahí en adelante no había relación entre la presencia de una IVU y la severidad de la azoemia.

Metocarbamol como IVC para la intoxicación por piretroides: Una mirada a tres casos Por qué lo hicieron La intoxicación por piretroides debido a uso inadecuado o a ingestión accidental se observa con frecuencia en medicina veterinaria y a menudo se requiere de apoyo sintomático con inyecciones intermitentes de metocarbamol para aliviar los temblores musculares. El uso del metocarbamol como infusión a velocidad continua (IVC) puede reducir el riesgo de efectos colaterales al usar múltiples medicamentos, con poca relajación muscular. En este informe, los investigadores describen tres casos en los cuales se utilizó metocarbamol con éxito como IVC. Qué hicieron Entre febrero de 2009 y junio de 2010 se trataron dos gatos y un perro por intoxicación por piretroides en dos hospitales veterinarios de enseñanza. Los tres pacientes fueron tratados con diazepam (intervalo = 0.5 a 1 mg/kg intravenosos [IV]) y dos fueron tratados con fenobarbital (intervalo = 2 a 6 mg/kg, IV), los cuales no controlaron de manera eficaz los temblores musculares. Además, un paciente fue tratado con manitol y oxígeno debido a la sospecha de traumatismo cefálico, y un

paciente se trató con dextrosa a 2.5% debido a hipoglicemia al momento de la presentación. Los tres pacientes se bañaron para remover el medicamento residual de la piel y el pelaje. Luego de una respuesta inicial positiva a un bolo intravenoso de metocarbamol (intervalo = 43.5 a 89.3 mg/kg), los tres pacientes fueron tratados con metocarbamol IVC.

Dosis de IVC • 11.6 mg/kg/hora/IV. • Se descontinuó el IVC al siguiente día.

CASO NÚMERO 1 Gato doméstico de pelo corto, macho, castrado de tres años de edad y 5.6 kg.

CASO NÚMERO 3 Schnauzer miniatura, macho castrado, de cinco años de edad y 8.2 kg.

Dosis de IVC • 8.8 mg/kg/hora IV. • Reducir a 4.7 mg/kg/hora a las ocho horas y descontinuar a las 12 horas.

Dosis de IVC • 12.2 mg/kg/hora IV por cuatro horas. • Reducir a 9.1 mg/kg/hora por 10 horas, luego 3 mg/kg/hora durante siete horas y luego detener.

Resolución clínica El paciente se dio de alta el mismo día con temblores mínimos y se le prescribió metocarbamol oral (45 mg/kg orales, cada ocho horas, durante dos días). Los signos clínicos se resolvieron en los siguientes tres días luego del alta. CASO NÚMERO 2 Gata doméstica de pelo largo, esterilizada, de dos años de edad y 4.6 kg.

Resolución clínica Se prescribió metocarbamol (54 mg/kg orales cada 12 horas) durante tres días al momento de la alta. No se informó de temblores al seguimiento varios días después.

Resolución clínica Se administró metocarbamol (61 mg/kg orales, cada ocho horas, por ocho días -comenzando al mismo tiempo como 3 mg/ kg/hora IVC) y el paciente se dio de alta al siguiente día. No se informó de temblores en el contacto de seguimiento al día siguiente del alta. Qué encontraron Los tres casos respondieron bien al bolo intravenoso inicial y los signos clínicos se controlaron satisfactoriamente cuando los pacientes fueron tratados con metocarbamol IVC. Sin embargo, no es claro si la resolución de los signos clínicos se debió al metocarbamol solo. Los investigadores reconocen

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UN VISTAZO A LAS PUBLICACIONES CIENTÍFICAS que no hay información con respecto a la farmacocinética y farmacodinámica del metocarbamol como IVC en perros y gatos. La dosis IVC se basó en la dosis máxima segura conocida del metocarbamol (330 mg/ kg/día) y, cuando se calculó el IVC, los bolos iniciales de metocarbamol se restaron de esta cantidad. Los investigadores señalan que el medicamento puede administrarse como IVC por sí mismo o agregarse a líquidos cristaloides. Aunque es una pe-

queña serie de casos, los autores no observaron algún efecto colateral relacionado con el uso de metocarbamol como IVC.

“Cómo ayudar a los propietarios de perros a manejar la exposición al óxido de cinc” Continuacíon de la página 25

los signos clínicos. El tubo por sí mismo no es tóxico por lo general; por lo común está hecho de plástico o aluminio. Sin embargo, el tubo tiene el potencial de ocasionar obstrucción en el tracto gastrointestinal. El tratamiento de la toxicosis aguda por óxido de cinc se limita por lo general a tratar la gastroenteritis y no requiere tratamientos con agentes quelantes.

Otros signos podrían incluir depresión, si el vómito ha resultado en deshidratación. El vómito persistente puede tratarse con maropitant (1 mg/kg subcutáneos una vez al día).6 Vigile en búsqueda de anormalidades electrolíticas y proporcione líquidos intravenosos si son necesarios. CONCLUSIÓN E IMPORTANCIA CLÍNICA De manera típica la exposición al óxido de cinc no pone en riesgo la vida. La mayoría de los propietarios son capaces de manejar los signos en el hogar, pero puede necesitarse de la atención veterinaria si persisten

Mensaje final En pacientes con sospecha de intoxicación por piretroides, que han tenido respuesta positiva a un bolo intravenoso inicial de metocarbamol, deberá considerarse metocarbamol IVC de modo que no se requieran varios medicamentos que puedan ocasionar efectos colaterales sin producir relajación muscular.

REFERENCIAS

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Informes y Contrataciones:

Cuándo y cómo descontinuar el metocarbamol IVC dependerán de la respuesta del paciente y a su juicio clínico. El pronóstico general para la recuperación es bueno, si se instituye de manera rápida y agresiva el tratamiento en conjunto con cuidados de apoyo estándar. Draper WE, Bolfer L, Cottam E, et al. Methocarbamol CRI for symptomatic treatment of pyrethroid intoxication: a report of three cases. J Am Anim Hosp Assoc 2013;49(5):325-328.

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5659-8880, 5536-2100, 5543-1486

Tel: 52 (55) E-mail: [email protected]

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