FRECUENCIA RESPIRATORIA Y TIRAJE SUBCOSTAL COMO PAUTA PARA DECIDIR TRATAMIENTO AMBULATORIO U HOSPITALIZACION EN INFECCIONES RESPIRATORIAS AGUDAS.

Neitza M. Gutiérrez Garrido

RESUMEN

Con la finalidad de investigar si la frecuencia respiratoria y el tiraje subcostal sirven como pauta para decidir tratamiento ambulatorio ú hospitalización en pacientes con infecciones respiratorias agudas (IRA), se estudiaron 140 niños con edades entre 2 meses y 4 años que acudieron a la emergencia pediátrica del departamento de pediatría “Dr. Agustín Zubillaga” perteneciente al Hospital Central “Dr. Antonio María Pineda” de Barquisimeto, Venezuela, en el período Julio 1998 – Julio 1999. Se realizó un estudio longitudinal prospectivo a niños con diagnóstico de IRA, quienes consultaron por tos ó dificultad respiratoria, en los cuales se evaluaron la presencia o no de tiraje subcostal y la frecuencia respiratoria, catalogándose los mismos de acuerdo a los resultados obtenidos como catarro común, Neumonía no grave y grave, indicándose manejo según el protocolo MEC-IRA propuesto por la OPS, para decidir tratamiento ambulatorio ó en hospitalización informándoles de una segunda evaluación a las 48 horas de iniciado el tratamiento para constatar evolución clínica. Los resultados señalan que en el 93,57% del total de casos estudiados, los mismos permanecieron en tratamiento ambulatorio posterior a 48 horas. Así mismo la frecuencia respiratoria se consideró un buen parámetro para evaluar la severidad de los IRA, debido a que la misma se mantuvo o desvió hacia la norma en los pacientes con catarro común y neumonía no grave con porcentajes que oscilaron entre 84,21% y 100% posterior a 48 horas de inicio del protocolo, así como un porcentaje importante de los casos (33,3%) se mantuvo alterado al finalizar ese período en la neumonía grave. En relación al tiraje subcostal se mantuvo presente en el 33,33% de los casos con neumonía grave y solo un paciente con neumonía no grave lo presentó, ameritando hospitalización. Debido a la resultados obtenidos se sugiere el uso de este protocolo (MEC-IRA) propuesto por la OPS/OMS como una alternativa valida para el diagnóstico y tratamiento de los pacientes con IRA (catarro común y neumonía no grave y grave), especialmente en los niveles primarios de atención de salud.

BREATHING FREQUENCY AND TIRAJE SUBCOSTAL LIKE HE/SHE AVERAGES TO DECIDE AMBULATORY TREATMENT OR HOSPITALIZATION IN SHARP BREATHING

INFECTIONS

Neitza M. Gutiérrez Garrido

SUMMARY With the purpose of investigating if the breathing frequency and the tiraje subcostal serve like rule to decide ambulatory treatment or hospitalization in patient with sharp breathing IRA, 140 children were studied with ages among 2 months and 4 years that went to the pediatric emergency of the pediatrics department “Dr. Agustín Zubillaga” belonging to the Central Hospital “Antonio María Pineda” of Barquisimeto, Venezuela, in the period Julio 1998–Julio 1999. It was carried out a prospective longitudinal study to children with diagnosis of IRA who consulted for cough or breathing difficulty, in which were evaluated the presence or not of tiraje subcostal and the breathing frequency, being classified the same ones according to the results obtained as common cold, Pneumonia doesn't burden and burden, indicating you handling according to the MEC-IRA to decide ambulatory treatment or in hospitalization informing them from a second evaluation to the 48 hours of initiate the treatment to verify clinical evolution. The results point out that in 93,57% of the total of studied cases, the same ones remained in later ambulatory treatment at 48 hours. Likewise the breathing frequency was considered a good parameter to evaluate the severity of the IRA, because the same one stayed or it deviated toward the norm in the patients with common cold and pneumonia doesn't burden with percentages that oscillated between 84,21% and 100 later% at 48 hours of beginning of the protocol, as well as an important percentage of the cases (33,33%) stayed altered when concluding that period in the serious pneumonia. In relation to the tiraje subcostal stayed present in 33,33% of the cases with pneumonia it burden and alone a patient with pneumonia doesn't burden the presented, needing hospitalization. Due to the been obtained the use of this protocol it is suggested (MEC-IRA) proposed by the OPS/OMS like an alternative been worth for the diagnosis and the patients' treatment with IRA (common cold and pneumonia doesn't burden and burden), especially for the primary levels of attention of health.

INDICE

Capítulo

Pp

DEDICATORIA...............................................................................................................iii AGRADECIMIENTO......................................................................................................iv CURRICULUM.................................................................................................................v RESUMEN.......................................................................................................................vi SUMMARY.....................................................................................................................vi i INDICE DE CUADROS..................................................................................................ix INTRODUCCION...........................................................................................................11 I.

MARCO TEORICO............................................................................................17

II.

MARCO METODOLOGICO..............................................................................26 Tipo de estudio....................................................................................................26 Población ............................................................................................................26 Muestra ...............................................................................................................26 Procedimiento .....................................................................................................27 Tabulación y análisis...........................................................................................28

III.

RESULTADOS ...................................................................................................29

IV.

DISCUSIÓN........................................................................................................39

V.

RECOMENDACIONES......................................................................................4 2

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS..............................................................................43

ANEXOS.........................................................................................................................47

INDICE DE CUADROS

CUADRO

Pp

1. Distribución de niños con IRA (Catarro Común, neumonía no grave y neumonía grave). Emergencia de Pediatría Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda”. Barquisimeto. Julio 1998 – Julio 1999....................................................................................27 2. Distribución de niños con Catarro Común de acuerdo a edad. Emergencia de Pediatría Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda”. Barquisimeto. Julio 1998 – Julio 1999.............28 3. Distribución de niños con Catarro Común de acuerdo al sexo. Emergencia de Pediatría Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda”. Barquisimeto. Julio 1998 – Julio 1999...................................29 4. Distribución de niños con Neumonía (no grave, grave) de acuerdo a la edad . Emergencia de Pediatría Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda”. Barquisimeto. Julio 1998 – Julio 1999.............30 5. Distribución de niños con Neumonía (no grave, grave) de acuerdo al sexo. Emergencia de Pediatría Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda”. Barquisimeto. Julio 1998 – Julio 1999.............31 6. Distribución de niños entre 2 - 11 meses con Infección Respiratoria aguda (catarro común, Neumonía no Grave y Neumonía Grave) de acuerdo con los valores de frecuencia respiratoria. Emergencia de Pediatría Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda”. Barquisimeto. Julio 1998 – Julio 1999. ( A las 48 horas de la 1era Consulta).............................................................................................32 7. Distribución de niños entre 12 - 48 meses con Infección Respiratoria aguda (catarro común, Neumonía no Grave y Neumonía Grave) de acuerdo con los valores de frecuencia respiratoria. Emergencia de

Pediatría Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda”. Barquisimeto. Julio 1998 – Julio 1999. ( A las 48 horas de la 1era Consulta)........................................................................................33 7. Distribución de niños entre 2 meses - 4 años con Infección Respiratoria aguda (catarro común, Neumonía no Grave y Neumonía Grave) de acuerdo con la presencia o no de Tiraje Subcostal. Emergencia de Pediatría Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda”. Barquisimeto. Julio 1998 – Julio 1999. ( A las 48 horas de la 1era Consulta)..............................................................................................34 8. Conducta a seguir en niños con Infección Respiratoria aguda (catarro común, Neumonía no Grave y Neumonía Grave) a las 48 horas de la 1era consulta. Emergencia de Pediatría Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda”. Barquisimeto. Julio 1998 – Julio 1999....................................................................................35

INTRODUCCION

Las infecciones respiratorias agudas de la infancia son unas de las principales causas de morbilidad y mortalidad en el mundo. Alrededor de 4 millones de niños menores de 5 años de edad mueren cada año debido a estas patologías, ocurriendo el 98% de los mismos, en países en vías de desarrollo como el nuestro. (1). Las infecciones respiratorias agudas (IRA) agrupan un variado conjunto de enfermedades cuyo factor común es afectar el aparato respiratorio. Dentro de esta clasificación se engloban diferentes entidades clínicas como lo son Catarro Común (léase enfermedad autolimitada, de etiología viral, dada por obstrucción nasal, rinorrea, estornudo, odinofagia, fiebre, tos y malestar general), otitis media (proceso inflamatorio viral o bacteriano que afecta el oido medio), faringoamigdalitis (proceso infeccioso, inflamatorio y/o exudativo que afecta región faringoamigdalar), bronquiolitis (infección viral de los bronquios que causa inflamación y estrechamiento de

los mismos

produciendo sibilancia), laringotraqueitis (infección viral ó bacteriana que afecta laringe, traquea ó ambas) y neumonía (proceso infeccioso del parenquima pulmonar, causado por la agresión de microorganismos, particularmente virus y bacterias) (2). En la infancia, las IRA son uno de los problemas de salud más importantes en la mayoría de los países en desarrollo, ubicándose entre las primeras 5 causas de mortalidad en menores de 5 años y es la primera causa de consulta y hospitalización pediátrica en los servicios de salud en estos países. (3) Si se habla de la región de las Américas las IRA se ubican entre las 5 primeras causas de muerte en niños menores de 1 a 4 años, siendo una de las principales causas la Neumonía, la cual es responsable de

entre el 85 al 90% de estas muertes, lo que representa aproximadamente 150.000 fallecimientos anuales en menores de 5 años. (1), (4), (5). Además de su trascendencia como causa de mortalidad, las IRA son la principal causa de enfermedad infantil, con incidencia de 4 – 6 episodios anuales en la zonas urbanas y entre 5 y 8 en las zonas rurales (1), siendo la razón principal de consulta pediátrica en centros dispensadores de salud en pacientes externos (1), (6). Todo esto aboca un entendimiento claro sobre la magnitud del problema de las IRA, dándole la importancia verdadera que tiene este problema, tratando de ofrecer planes y acciones coordinadas y coherentes tanto de entes públicos como privados que ayuden a una reducción de la morbi – mortalidad por estas patologías. La Organización Panamericana de la Salud (OPS) desde 1980 ha participado activamente en el desarrollo de actividades dentro del contexto de “Programas para el control de infecciones respiratorias agudas” y el “Programa para el Desarrollo de Vacunas” (3), ofreciendo asesoría técnica directa y promoviendo una estrategia de “manejo estándar de casos de IRA” (MEC-IRA), con el fin de reducir la morbi mortalidad por esta causa, la cual incluye una serie de criterios de evaluación, clasificación y tratamiento de los casos de IRA que pueden ser utilizados en el 1er. Nivel de Atención por el Personal de Salud. Los signos clínicos más importantes propuestos (tiraje subcostal y frecuencia respiratoria) para evaluar al niño menor de 5 años con IRA que consulta a los servicios de salud tiene el mayor valor

predictivo de acuerdo a los resultados de las

investigaciones que para tal fin se han realizado. (1), (5), (7), (8), (9), (10) (11), (12).

De acuerdo a la clasificación de la patología según la sintomatología clínica y los parámetros de la OPS/OMS, se instaurará el tratamiento correspondiente, basado en 2 directrices muy claras: la colocación ó no de antibióticos al paciente y si se trata el niño en su casa ó se hospitaliza. En Venezuela no se tiene conocimiento sobre la aplicación de este protocolo en los centros de atención primaria de salud, por lo cual la realización de este trabajo permite orientar sobre la confiabilidad de los parámetros clínicos propuestos por la OMS para el diagnóstico y manejo de las IRA, y que no haya condiciones intrínsecas de nuestro país (variantes socio – económico- culturales y ambientales) que podrían hacer variar el beneficio obtenido por la aplicación de estas pautas en otras partes del mundo. De todo lo anteriormente mencionado se pretende determinar si la FR y el tiraje subcostal son parámetros respiratorios fidedignos para decidir sobre el tratamiento ambulatorio u hospitalización en pacientes con infección respiratoria aguda en niños de 2 m a 4 años que acuden a la Emergencia Pediátrica del Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda” durante el período julio 1998 – julio 1999.

CAPITULO I

MARCO TEORICO

Debido a la grave problemática que ocasionan las IRA como causa de morbimortalidad en los niños menores de 5 años a nivel mundial, especialmente en los países en vías de desarrollo y de la región de las Américas, la OPS/OMS proponen la estrategia de manejo estándar de casos de IRA (MEC – IRA ). OBJETIVOS, ESTRATEGIAS Y METAS PARA EL CONTROL DE LAS IRA SEGÚN LA O.P.S. /O.M.S. OBJETIVOS: v Reducir la mortalidad debida a neumonía en los niños menores de 5 años en los países en desarrollo en la Región de las Américas. v Reducir el uso inadecuado de antibióticos y otros medicamentos (tales como jarabes para la tos y el resfrío) en el tratamiento de los casos IRA en los niños menores de 5 años. v Reducir la incidencia de casos graves de infecciones de las vías respiratorias inferiores. (1), (3), (5). ESTRATEGIAS: Incluye distintos componentes destinados a ser aplicados por el personal de salud y componentes para ser aplicados por los padres o los representantes del cuidado de niños menores de 5 años. Consiste en un conjunto de criterios de evaluación, clasificación y tratamiento de los casos de IRA que permite:

v Identificar precozmente signos sencillos de alarma en un niño con IRA, que pueden ser observados a nivel de la comunidad y ante cuya aparición debe llevarse al niño para ser visto por un personal de salud. v Identificar signos precoces de gravedad que indiquen que el niño debe ser atendido en un hospital. v Identificar signos que indiquen que el niño debe recibir tratamiento con antibióticos en forma ambulatoria. v Identificar signos que indiquen que el niño debe ser tratado en forma ambulatoria sin antibióticos. v Asesorar y educar a las madres y otros responsables del cuidado de los Niños en el hogar sobre las medidas recomendadas para la atención durante la enfermedad y una vez pasada esta. En la implementación del protocolo de la OMS para el MEC – IRA se utilizó el menor número de criterios adecuados para el diagnóstico y clasificar los casos. (1) (3) (5). El protocolo de la OMS consta de pasos esenciales: v Identificar a los niños que se deberían examinar para detectar posible neumonía (localización de casos o evaluación basada en criterios de entrada). v Identificar los casos de neumonía (clasificación de casos). v Instituir el tratamiento adecuado (tratamiento en casa u hospitalización). Criterios de entrada: El protocolo de la OMS antepone dos signos como los “criterios de entrada” o base para examinar a un niño menor de 5 años ante la posibilidad de que tenga neumonía: tos o dificultad para respirar. La fiebre no es un criterio eficiente. Aunque

muchos niños con neumonía tienen fiebre, también la tienen otros con enfermedades muy comunes (malaria, infección de las vías respiratorias

superiores, diarrea), la

mayoría de los cuales no se beneficiaría de una terapia antimicrobiana dirigida contra patógenos bacterianos de neumonía. Además, cierto número de niños con neumonía no registran fiebre, especialmente los que tienen una enfermedad muy grave o padecen de desnutrición. En estudios en los que relacionó la neumonía clínica o radiológica con los signos presentados en países desarrollados y en desarrollo no se demostró que la presencia de fiebre sean un signo útil en la identificación de niños con neumonía. (1) (3) (5) (11) (13) (14). Identificación de casos de neumonía: Entre los muchos niños con tos o dificultad para respirar es preciso identificar los que tienen neumonía a fin de asegurar que reciban la terapia antimicrobiana. En el grupo de niños de 2 meses a 4 años de edad, el método tradicional de hacer un diagnóstico clínico de la neumonía ha sido mediante el reconocimiento de signos por auscultación, en particular estertores, en un niño con tos. Sin embargo, los signos percibidos en la auscultación no son muy fiables en los niños, incluso cuando éstos son examinados por un pediatra. En diversos estudios con los resultados radiológicos subsiguientes, se encontró que la respiración rápida era un mejor pronosticador de la neumonía que los resultados de la auscultación. (11) (15) (16). La validez del método escogido fue confirmada por estudios que determinaron el valor patognomónico de los signos clínicos para el diagnóstico de la neumonía en niños en Nepal (9), Indonesia (8), Nueva Guinea (11), Gambia (16) e India (17). Los resultados confirmaron que la respiración rápida es un indicador sensitivo y específico

de la presencia de neumonía y que la observación de este signo puede ayudar a clasificar los niños con tos en dos grupos: con alta y baja probabilidad de neumonía. Los resultados obtenidos en los estudios mencionados refieren que la mejor combinación intermedia de sensibilidad y especificidad se logra con las siguientes definiciones de respiración rápida: v Niño entre 2m – 11m: > 50 x’ con una sensibilidad que fluctúa entre 79 – 89% y con especificidad entre el 54 – 87%. v Niño entre 1 y 4 años: > 40 x’ con sensibilidad entre 72 y 89% así como especificidad entre 72 – 87%. (8) (9) (11) (16) (17). Debido a todo lo anteriormente expuesto la OPS / OMS adoptaron como pautas de manejo en el programa MEC - IRA los siguiente valores para respiración rápida: v En lactantes de 2 – 11 meses: una frecuencia respiratoria de 50 o más veces por minuto. v En niños de 1 – 4 años: una frecuencia respiratoria de 40 o más veces por minuto. (5). En el menor que no tiene antecedentes de asma y acude al centro de salud con alguno de los criterios de entrada más sibilancia, se tiene que contemplar la reevaluación del paciente luego de la administración de un broncodilatador inhalado para tratar de descartar esta patología como causante de la taquipnea ó del tiraje, en vista que pueden también tratarse de un cuadro de Neumonía asociado a sibilancia. (1). Según el protocolo de la O.M.S. para el paciente con IRA que acude a consultar a los centros de salud hay un esquema de manejo y tratamiento (basado en signos

clínicos específicos) que permitirán categorías al niño con neumonía grave, muy grave y sin neumonía (catarro común) (ver anexo 1). Los pacientes que consultan presentando tos (uno de los 2 criterios de entrada) pero sin dificultad respiratoria se catalogarán como: resfriado común ó tos, a la cual se indicará tratamiento sintomático (bajar la fiebre si la hay y evaluar y tratar problema de oido ú odinofagía si las tiene, dándole a la madre ó al personal que se encarga del cuidado del menor todas las indicaciones para cuidarlo en casa y de ser necesario trasladarlo a un centro dispensador de salud si aparecen signos de alarma: respiración rápida, tiraje inter y subcostal, estridor, somnolencia, incapacidad para tomar alimento y convulsiones. (18). Si esto no ocurre se espera la nueva evaluación del niño por parte del personal de salud al cabo de 48 horas para vigilar la evolución del cuadro clínico. No se indicará antibiótico, ya que este proceso es de origen viral con curso benigno y autolimitado que solo requiere tratamiento sintomático basado en la administración de líquidos y nutrientes en el hogar, continuar la lactancia materna, comidas pequeñas pero frecuentes y evitando que el niño se enfrie ó se caliente en exceso (2) (19), tratando de evitar en lo posible el uso y abuso de antibióticos, la mayoría de las veces de manera innecesaria e inadecuada que no contribuyen a mejorar los síntomas ni acelerar la curación de la enfermedad, mientras que tienen efectos tóxicos potenciales, además de fomentar la aparición de resistencia bacteriana. (1) (20). Los niños que consultan con tos y respiración rápida, sin tiraje subcostal serán catalogados como neumonía no grave y se les indicará tratamiento ambulatorio, salvo en situaciones específicas donde haya una causa de base que amerite hospitalización por

la potencial complicación que representaría para el paciente. Ej. Desnutrición grave, diabetes. En los pacientes se tratará la fiebre y la sibilancia si la hay, se instruirá a la madre sobre el cuidado del niño y la vigilancia de los signos de alarma que ameriten el traslado del niño al hospital y a todos se les indicará antibióticoterapia, debido a la imposibilidad completa de descartar infección bacteriana. (1) (5). La mayoría de las neumonías comunitarias son causadas por virus. Entre ellos tenemos más comúnmente el Virus Sincitial respiratorio, Parainfluenza y Adenovirus (1) (2) (5) (13) (21), reportándose la etiología bacteriana en aproximadamente el 40% de los países en desarrollo (1) (5) (20) y casi el 15% en los países desarrollados (5) (20). Sobre la incidencia real de la etiología verdadera de la neumonía hay mucha controversia debido a la poca sensibilidad y especificidad reportada en los análisis clínicos y paraclínicos a realizarse en el paciente afectado y que pueden orientar acerca de la etiología viral ó bacteriana. Los datos clínicos tales como los resultados de la auscultación, el nivel o evolución de la tos ó la fiebre, son imprecisos para definir la etiología de la neumonía. (1) (5) (21) (22). El estudio radiológico tampoco es un indicador adecuado para reflejar con exactitud la etiología de la neumonía (1) (2) (18) (23), ya que no hay ningún hallazgo radiológico específico o antognomónico de algún germen en particular. (5) (24). La consolidación segmental o lobar en radiografías del tórax que se considera típica de la neumonía bacteriana, con mucha frecuencia puede ser causada por virus. Por el contrario los infiltrados difusos o diseminados que sugieren una infección vírica a menudo son causadas por bacterias (5).

El hemograma es de valor limitado, la leucositosis y la desviación a la izquierda de la formula pueden indicar infección bacteriana (5) (23). La tasa de sedimentación diferencial de eritrocitos (1) (5) y la proteína C Reactiva (5) (25) no discriminan lo suficiente entre etiologías bacterianas y víricas como guia para el tratamiento. Actualmente los métodos más certeros para establecer la posible etiología bacteriana de la neumonía en niños pequeños es el aspirado del pulmón ó el hemocultivo, (1) (5) (23), y aún así no tienen una sensibilidad y especificidad óptima. Los aspirados transpleurales ó por broncofibroscopia son invasivos y sólo dan resultado positivos en el 50% de los casos, a lo que hay que agregar la sobreinfección bacteriana de los patógenos propios de la zona en la cual se realiza el procedimiento. (5). El hemocultivo es positivo solo en 1/3 ó ¼ parte de los casos de neumonía bacteriana, por lo tanto es menos sensible que el aspirado de pulmón, sin embargo es de alta especificidad, ya que al encontrar un germen en el homocultivo tendremos la certeza del diagnóstico etiológico. (5) (13). Las bacterias más comunes aisladas en los aspirados de pulmón y homocultivos son: 1. Streptococcus pneumoniae, 2 Haemophylus influenzae y 3. Staphylococcus aureus, constituyendo los 2 primeros el 2/3 de todas las bacterias aisladas. (1) (5) (13) por lo cual se recomienda el uso de antibioticoterapia que cubra ambos agentes para tratar este tipo de proceso patológico. Otros métodos diagnósticos como la inmunoflorencia directa e indirecta, ELISA, aislamiento de cultivos celulares y reacción en cadena de la polimerasa (PCR), no ofrecen la sensibilidad y especificidad requerida, (1) (23) además de ser procedimientos costosos y de difícil acceso en nuestro medio. Por lo tanto, como resultado, el agente etiológico puede ser determinado en la cuarta parte de los niños hospitalizados con

neumonía en los países desarrollados con servicios completos de diagnóstico, y en una proporción incluso menor en los casos ambulatorios. (13) (23). Aunado a todo lo anterior a menudo la neumonía es causada por varios agentes microbianos. La infección bacteriana simultanea es frecuente en los niños con infección vírica (5) (26) (ver anexo 2) . Esto es debido a que el proceso viral altera los mecanismos de defensa del huésped y reducen las actividades antibacterianas de los pulmones, creando condiciones idóneas para la invasión bacteriana que generalmente está presente en las vías respiratorias superiores. (1). Igualmente no es tan raro encontrar aislados bacterianos múltiples en hemocultivos y aspirados pulmonares (incluyendo al Staphylococcus epidermidis que se asocia con contaminación de la muestra). (Ver anexo 3). Debido a estos problemas diagnósticos, la terapia antimicrobiana empírica de la neumonía es la práctica aceptada comúnmente en todo el mundo. Incluso en los países desarrollados donde es probable que únicamente el 15% de los casos de Neumonía diagnosticados radiológicamente sean causados por bacterias, muchos pediatras tratan a todos los niños que tienen neumonía con antimicrobianos porque resulta imposible excluir la presencia de una infección bacteriana. (5) (20). Debido a que en nuestro medio hay probabilidades más altas de neumonía bacteriana, existe una justificación todavía mayor para el uso empírico de agentes antimicrobianos que en los países desarrollados. Al problema anterior de la alta morbi-mortalidad se agrega el no menos importante manejo inadecuado que se hace de ellas, como consecuencias de la falta de información debido a la ausencia de pautas y medidas específicas para su control.

Es evidente en el manejo de las IRA el uso inadecuado e indiscriminado de antibióticoterapia, hospitalizaciones innecesarias con la consiguientes alteraciones que ello produce: disgregación temporal del núcleo familiar, repercusión psicológica en el menor al estar alejado de su hogar y el aumento de los costos tanto para los padres como para el estado sobre la atención que genera una hospitalización. Es por ello que se puede escoger parte del protocolo de la OMS para el manejo estándar de los casos de IRA con el fin de aplicarlo en la atención del menor que acuda a la emergencia pediátrica de Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda” y en el cual se realiza diagnóstico de catarro común o neumonía siguiendo las pautas clínicas que ofrece dicho protocolo para el diagnóstico, con el fin de obtener una mejoría en la problemática antes mencionada.

CAPITULO II

MARCO METODOLOGICO

Tipo de Estudio. El presente trabajo se desarrolló como un estudio descriptivo, longitudinal, prospectivo. Población: Estuvo conformado por todos los niños entre 2 meses y 4 años con infección respiratorias aguda, que acudieron con tos y dificultad respiratoria a la emergencia pediátrica del Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda” entre julio de 1998 hasta julio de 1999. Muestra La constituyeron 140 niños entre 2 meses y 4 años con tos y dificultad respiratoria (léase el proceso patológico que ocasiona taquipnea y tiraje en el niño) con diagnóstico de catarro común y/o neumonía que acudieron a la emergencia pediátrica del Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda”. Fueron excluidos de la presente evaluación los niños entre 2m y 4 años con diagnóstico de infecciónes respiratorias agudas altas tipo faringoamigdalitis estreptococcica, traqueitis, laringitis, epiglotitis, bronquiolitis, adenoiditis y otitis media que acudieron a la Emergencia de Pediatría durante el período de toma de muestras y que a su vez cursaron con clínica de tos y/o dificultad respiratoria a la primera consulta. También se excluyeron de la muestra pacientes que cursaron con procesos respiratorios crónicos

tipo

asma

(léase

patología

crónica

reversible,

caracterizada

por

broncoconstricción, inflamación e hipersecreción bronquial), tos crónica de más de 30 días de evolución y la presencia de procesos patológicos crónicos que puedan cambiar la pauta de tratamiento y hospitalización de un paciente, como lo es la desnutrición grave ( según las tablas de peso y talla del Dr. Jorge Herrera Lucena.) (27), diabetes, colagenopatias, patologías tiroideas tipo hipo e hipertiroidismo y síndrome de inmunodeficiencia congénita y adquirida, así como también los 23 pacientes incluidos originalmente en la muestra que no volvieron al segundo control PROCEDIMIENTO: Previo al inicio del estudio se solicitó por escrito, autorización al médico jefe de servicio del área de emergencia pediátrica del Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda”, para la realización de la investigación Los pacientes fueron evaluados según los siguientes parámetros: v Frecuencia respiratoria, (léase número de respiraciones en 1 minuto), con el niño tranquilo, en decúbito supino, corroborando su valor con una segunda toma después de un período de 10 minutos de la primera cuantificación. v Presencia de ó no de tiraje subcostal (léase depresión en la parte inferior del tórax cuando

el

niño

inspira),

no

incluyéndose

retracciones

intercostales

o

supraclaviculares. Se incluyeron en la muestra todo niño con diagnóstico de IRA entre 2 y 48 meses, sin distingo de sexo, quienes consultaron por presentar tos o dificultad respiratoria, quienes fueron evaluados en cuanto a frecuencia respiratoria y la presencia ó no de tiraje subcostal. De acuerdo con los resultados obtenidos se catalogó un primer grupo como Catarro común en aquellos niños que presentaron ausencia de tiraje subcostal y

frecuencia respiratoria < 50 X` en edades entre 2 y 11 meses y < 40 X` para los niños entre 12 y 48 meses. Los pacientes con frecuencia respiratoria > 50 X´ en niños con edades entre 2 y 11 meses y > 40 X` entre 12 y 48 meses en los cuales el tiraje subcostal está ausente se catalogaron en un 2do grupo como Neumonía no grave.

Los niños con tiraje

subcostal presente fueron ordenados en un 3er grupo y diagnosticados como Neumonía grave. A los pacientes diagnósticos como catarro común y neumonía no grave se les indicó tratamiento ambulatorio, y a los niños catalogados como Neumonía grave se decidió hospitalizarlos según refieren las pautas del protocolo, informándoles de un reevaluación a las 48 horas de la primera consulta para vigilar evolución clínica, utilizando los mismos parámetros antes mencionados y, de acuerdo a los resultados obtenidos se decidía continuar tratamiento ambulatorio o en hospitalización. (Anexo 4) Tabulación y Análisis: Los datos se estudiaron según un análisis descriptivo, a través de cifras absolutas y relativas dadas en porcentajes. Los resultados fueron representados a través de cuadros.

CAPITULO III

RESULTADOS

Cuadro No 1

DISTRIBUCIÓN DE NIÑOS CON IRA (CATARRO COMÚN, NEUMONÍA NO GRAVE Y NEUMONÍA GRAVE). EMERGENCIA DE PEDIATRÍA. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “DR. ANTONIO MARÍA PINEDA”. BARQUISIMETO. JULIO 1998 – JULIO 1999.

IRA

No

%

Catarro común

106

75,71

Neumonía no grave

28

20,0

Neumonía grave

06

4,29

Total

140

100,0

Con la finalidad de determinar si la frecuencia respiratoria y tiraje subcostal son parámetros fidedignos para decidir tratamiento ambulatorio u hospitalización, se estudiaron 140 niños entre 2 y 4 años que acudieron a la emergencia de pediatría del Hospital Central “Dr. Antonio María Pineda”, durante el periodo Julio 1998 – Julio 1999. Se observa que en los niños con IRA el 75,71% tenían catarro común, el 20% neumonía no grave y el 4,29% neumonía grave.

Cuadro No 2.

DISTRIBUCIÓN DE NIÑOS CON CATARRO COMÚN DE ACUERDO A LA EDAD. EMERGENCIA DE PEDIATRÍA. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “DR. ANTONIO MARÍA PINEDA”. BARQUISIMETO. JULIO 1998 – JULIO 1999. Edad (meses)

No

%

2 – 11

39

36,79

12 – 23

27

25,47

24 – 48

40

37,75

Total

106

100,0

Se observa que los niños atendidos con diagnóstico de catarro común tenían el 36,79% entre 2 y 11 meses, el 25,47% entre 12 y 23 meses, así como el 37,75% edades entre 24 y 48 meses.

Cuadro No 3

DISTRIBUCIÓN DE NIÑOS CON CATARRO COMÚN DE ACUERDO AL SEXO. EMERGENCIA DE PEDIATRÍA. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “DR. ANTONIO MARÍA PINEDA”. BARQUISIMETO. JULIO 1998 – JULIO 1999.

Sexo

No

%

Masculino

37

34,91

Femenino

27

25,47

Total

106

100,0

Se evidencia que los niños con diagnóstico de catarro común presentan discreta mayoría en el sexo masculino (34,91%) con respecto al sexo femenino (25,47%).

Cuadro No 4

DISTRIBUCIÓN DE NIÑOS CON NEUMONÍA (NO GRAVE, GRAVE) DE ACUERDO A LA EDAD. EMERGENCIA DE PEDIATRÍA. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “DR. ANTONIO MARÍA PINEDA”. BARQUISIMETO. JULIO 1998 – JULIO 1999.

Edad

Neumonía no grave

Neumonía grave

(meses)

No

No

No

%

2 – 11

09

03

12

35,29

12 – 23

11

01

12

35,29

24 – 48

08

02

10

29,41

28 (82,35%)

06 (17,65%)

34

100,0

Total

Total

De los 34 pacientes con neumonía, 28 de ellos presentaban neumonía no grave (82,35%) y 6 neumonía grave (17,65%). Las edades oscilaban entre 2 y 48 meses con distribución homogénea en los diferentes grupos etarios, con porcentajes entre 29,41 y 35,29.

Cuadro No 5

DISTRIBUCIÓN DE NIÑOS CON NEUMONÍA (NO GRAVE, GRAVE) DE ACUERDO AL SEXO. EMERGENCIA DE PEDIATRÍA. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “DR. ANTONIO MARÍA PINEDA”. BARQUISIMETO. JULIO 1998 – JULIO 1999.

Neumonía no grave

Neumonía grave

Sexo

No

No

No

%

Masculino

14

03

17

50,0

Femenino

14

03

17

50,0

06 (17,65%)

34

100,0

Total

28 (82,35%)

Total

Respecto a la distribución por sexo de los pacientes con neumonía no grave y grave se evidenció que la misma era equivalente para ambos sexos (50% - 50%).

Cuadro No 6

DISTRIBUCIÓN DE NIÑOS ENTRE 2 - 11 MESES CON INFECCIÓN RESPIRATORIA AGUDA (CATARRO COMÚN, NEUMONÍA NO GRAVE Y

NEUMONÍA GRAVE) DE ACUERDO CON LOS VALORES DE FRECUENCIA RESPIRATORIA. EMERGENCIA DE PEDIATRÍA. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “DR. ANTONIO MARÍA PINEDA”. BARQUISIMETO. JULIO 1998 – JULIO 1999. ( A LAS 48 HORAS DE LA 1ERA CONSULTA).

Frecuencia respiratoria

Neumonía no Catarro común

grave

Neumonía grave

(rpm)

No

%

No

%

No

%

< 50

38

97,5

08

88,88

01

33,33

> 50

01

2,5

01

11,11

02

66,66

Total

39

100,0

09

100,0

03

100,0

De los 39 pacientes entre 2 y 11 meses con catarro común, el 97,5% permaneció a las 48 horas de la primera evaluación con frecuencias respiratorias < 50 x` y solo uno presentó aumento de la frecuencia respiratoria a > 50 X`. De los 9 niños con diagnóstico de neumonía no grave en un 88,88% disminuyeron la frecuencia respiratoria a < 50 X`, permaneciendo sólo uno con frecuencia respiratoria > 50 X`. En los 3 pacientes catalogados como neumonía grave en un 66,66% continuaban con frecuencia respiratoria > 50 X` y solamente uno disminuyó a < 50 X`.

Cuadro No 7

DISTRIBUCIÓN DE NIÑOS ENTRE 12 - 48 MESES CON INFECCIÓN RESPIRATORIA AGUDA (CATARRO COMÚN, NEUMONÍA NO GRAVE Y

NEUMONÍA GRAVE) DE ACUERDO CON LOS VALORES DE FRECUENCIA RESPIRATORIA. EMERGENCIA DE PEDIATRÍA. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “DR. ANTONIO MARÍA PINEDA”. BARQUISIMETO. JULIO 1998 – JULIO 1999. ( A LAS 48 HORAS DE LA 1ERA CONSULTA).

Frecuencia respiratoria

Neumonía no Catarro común

grave

Neumonía grave

(rpm)

No

%

No

%

No

%

< 40

67

100,0

16

84,21

01

33,33

> 40

---

---

03

15,79

02

66,66

Total

67

100,0

19

100,0

03

100,0

A las 48 horas de la primera consulta, los 67 pacientes entre 12 y 48 meses catalogados como catarro común, permanecieron en un 100% con frecuencia respiratoria < 40 X`; en aquellos 19 niños con diagnóstico de neumonía no grave se evidenció que el 84,21% bajaron a frecuencia respiratoria < 40 X`, permaneciendo 3 de ellos con frecuencia respiratoria > 40 X` (15,79%). En los 3 pacientes catalogados como neumonía grave el 66,66% continuaban con frecuencias respiratorias > 40 X` (66,66%) y solo un paciente bajó a frecuencia respiratoria < 40 X` (33,33%).

Cuadro No 8

DISTRIBUCIÓN DE NIÑOS ENTRE 2 MESES - 4 AÑOS CON INFECCIÓN RESPIRATORIA AGUDA (CATARRO COMÚN, NEUMONÍA NO GRAVE Y

NEUMONÍA GRAVE) DE ACUERDO CON LA PRESENCIA O NO DE TIRAJE SUBCOSTAL. EMERGENCIA DE PEDIATRÍA. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “DR. ANTONIO MARÍA PINEDA”. BARQUISIMETO. JULIO 1998 – JULIO 1999. ( A LAS 48 HORAS DE LA 1ERA CONSULTA).

Tiraje Subcostal

Neumonía no Catarro común No

%

grave No

Neumonía grave %

No

%

Presente

---

---

01

3,57

02

33,33

Ausente

106

100,0

27

96,43

04

66,66

Total

106

100,0

28

100,0

06

100,0

Con respecto al tiraje subcostal en los pacientes entre 2 meses y 4 años, a las 48 horas de la primera evaluación se encontró que en el 100% de los pacientes con catarro común estaba ausente. En cuanto a los 28 pacientes con neumonía no grave el 96,43% continuaban sin presentarlo y únicamente 1 paciente tuvo aparición del mismo (3,57%). En los niños catalogados como neumonía grave en un 66,66% no presentaban ya tiraje subcostal y en 02 pacientes se observó que continuaba presente (33,33%).

Cuadro No 9

CONDUCTA A SEGUIR EN NIÑOS CON INFECCIÓN RESPIRATORIA AGUDA (CATARRO COMÚN, NEUMONÍA NO GRAVE Y NEUMONÍA GRAVE) A LAS 48 HORAS DE LA 1ERA CONSULTA. EMERGENCIA DE PEDIATRÍA.

HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “DR. ANTONIO MARÍA PINEDA”. BARQUISIMETO. JULIO 1998 – JULIO 1999.

Conducta

Catarro

Neumonía no

Neumonía

común

grave

grave

Total

No

%

No

%

No

%

No

%

Hospitalización

---

---

03

10,71

06

100,0

09

6,43

Ambulatorio

106

100,0

25

89,29

---

---

131

93,57

Total

106

100,0

28

100,0

06

100,0

140

100,0

Con respecto a la conducta (hospitalización o tratamiento ambulatorio) del paciente a las 48 horas de la primera evaluación, tenemos que el 100% de los pacientes con diagnóstico de catarro común permanecieron en tratamiento ambulatorio; de los 28 pacientes catalogados como neumonía no grave, en un 89,29% continuaron en manejo ambulatorio y solo 3 tuvieron que ser hospitalizados. De los 6 niños con diagnóstico de neumonía grave el 100% permanecían hospitalizados. Finalmente se destaca que a la segunda evaluación el 93,57% (131) de los niños con infección respiratoria aguda continuaron en tratamiento ambulatorio, mientras que únicamente en el 6,43% (9) fue necesario iniciar o mantener la hospitalización.

CAPITULO IV

DISCUSION

Las infecciones respiratorias agudas (IRA) son un problema de salud pública, constituyen la primera causa de consulta a medios hospitalarios

de atención

ambulatoria externa y se encuentran dentro de las primeras 5 causas de muerte en los niños menores de 5 años en los países en vías de desarrollo. A pesar de la alta morbi-mortalidad que representan, llama la atención la falta de programas concretos con respecto al diagnóstico y manejo de los casos por parte de los entes gubernamentales en los países en desarrollo. Es por ello que la OPS/OMS a través del programa de manejo estandar de los casos de infección respiratoria aguda (MEC-IRA) pretende responder a estas inquietudes, con un protocolo de diagnóstico y manejo de las mismas, para minimizar el máximo los daños causados por estas patologías. En la presente investigación se estudiaron 140 niños con edades entre los 2 meses y 4 años, sin distingo de sexo, quienes consultaron por presentar tos ó dificultad respiratoria, a los cuales se evaluó frecuencia respiratoria y la presencia ó no de tiraje subcostal a la 1ra. consulta y a las 48 horas posteriores para ser catalogadas como catarro común, neumonía no grave y grave, para decidir su tratamiento ya sea ambulatorio ó en hospitalización. v En los pacientes con Catarro común evaluados a las 48 horas de la primera consulta, se encontró que la mayoría permanecían con frecuencia respiratorias normales: 97,5% entre 2 y 11 meses y 100% entre 12 y 48 meses, lo cual es compatible con lo propuesto por la OPS/OMS, donde no debería haber compromiso de la frecuencia respiratoria en este patología. En el grupo etario de 12 a 48 meses el único paciente que aumentó la frecuencia respiratoria a > 50 x’ presentó clínica compatible con CRUP viral por lo cual se descarta diagnóstico de Catarro Común.

v En los niños catalogados como Neumonía no grave , se observó que en el grupo etario de 2 a 11 meses el 88,88% de los pacientes permanecieron ambulatoriamente al cabo de 48 horas de tratamiento y solo un niño tuvo que ser hospitalizado (11,11%), lo cual probablemente podría ser explicado por la poca efectividad del antibiótico indicado para la bacteria presente, el no cumplimiento a cabalidad del tratamiento, la patogeneidad bacteriana etc. Al interrogatorio y análisis clínico y paraclínico no se pudo determinar exactamente la causa de la evolución tórpida en el paciente. En los niños entre 12 y 48 meses se observó un descenso importante de la frecuencia respiratoria (84,21%), permaneciendo solo el 15,79% con frecuencia elevadas (> 40X’), lo cual se relacionó en uno de los casos con cumplimiento irregular del tratamiento (vómitos) y en los otros 2 casos no se logró clarificar adecuadamente la causa del fracaso del mismo. Lo anterior corrobora la efectividad del programa MEC-IRA en el diagnóstico y manejo de los casos de infección respiratorias agudas. v En los pacientes catalogados como Neumonía Grave se encontró que la mayoría de los pacientes para todos los grupos etarios permanecían con frecuencia respiratoria elevada al cabo de 48 horas de la primera consulta (66,66%), lo cual es compatible con la opinión de Leventhal (1982) (15) donde se afirma que a mayor severidad del cuadro respiratorio hay mayor y más duradero compromiso de frecuencia respiratoria, también estudios realizados por Cherian en la India (17), Khan A et al en Pakistan (10), Pandey et al en Nepal (9) y Shan F et al en Nueva Guinea (11) apoyan la opinión que la frecuencia respiratoria es un buen predictor de Neumonía. v Con respecto al tiraje subcostal como predictor de neumonía grave se encontró que el 33,33% de los pacientes persistían con el mismo al cabo de 48 horas de

hospitalización, lo cual confirma a este signo clínico como útil indicador de gravedad en la neumonía, tal como lo propone la OPS/OMS en su programa de MEC – IRA y Campbell, H et al en Gambia. (16). v Al evaluar el destino final de los pacientes diagnosticados y tratados según el protocolo propuesto, se determinó que el mismo es de utilidad para el manejo de los niños con IRA, debido a que la mayoría de los pacientes con Catarro Común y Neumonía no grave permanecieron con tratamiento ambulatorio (93,57%), como lo promulga la OPS en el MEC-IRA, y todos los pacientes con neumonía grave permanecían en hospitalización debido a la severidad del cuadro, por lo tanto se determina que los signos clínicos propuestos son adecuados indicadores para el diagnóstico nosológico, estimación de la gravedad clínica y manejo de las infecciones respiratorias agudas estudiadas.

CAPITULO V

RECOMENDACIONES

1. Debido a los resultados obtenidos por la presente investigación, y el éxito que ha tenido la aplicación de este protocolo en otras partes del mundo, orientan hacia su uso como marco referencial para estandarizar la conducta en cuanto al diagnóstico y tratamiento de las infecciones respiratorias agudas estudiadas en el primer nivel de atención de salud, donde a pesar del alto grado de desarrollo tecnológico que ha alcanzado la ciencia médica en los últimos tiempos, aún persiste con muy pocos recursos técnicos para el diagnóstico de las IRA, siendo necesario en este programa (MEC-IRA) solo la evaluación de signos clínicos sencillos y fáciles de interpretar para el diagnóstico de los posibles casos de Catarro Común ó Neumonía, con el fin de usar antibióticos solamente en los casos necesarios, tratando de reducir el uso indiscriminado de los mismos y bajar la frecuencia de episodios graves de Neumonía con disminución de la letalidad por esta causa. 2. Divulgar los hallazgos de la presente investigación al personal médico que se encarga del manejo del paciente pediátrico en las áreas de consulta externa y hospitalización, con el fin de conocer y valorar el aporte ofrecido por este proyecto. 3. Realizar programas continuos de capacitación al personal de salud que labora en la red primaria de atención sobre el manejo estándar de los casos de IRA en aquellos responsables de realizar el diagnóstico de los mismos.

4. Sugerir al departamento de pediatría el inicio de una línea de investigación, referente a los lineamientos señalados por la OPS/OMS sobre el MEC-IRA.

BIBLIOGRAFIA

1. BENGUIGUI, Y. et al. Infecciones Respiratorias en Niños. OPS/OMS, Washington D.C. OPS/OMS. 1997. 2. NELSON, W. et al. Tratado de Pediatría. 15 Edición. Washington D.C. Mc-GrawHill, Interamericana. 1997.

3. BENGUIGUI, Y. et al. Acciones de salud materno infantil a nivel local. OPS/OMS 1era edición. Washington. D.C.1996. 4. ARIAS, S et al. Organización Panamericana de la Salud: Infecciones respiratorias agudas en las Américas: Magnitud, tendencia y avances en el control. 1era edición Washington D.C; OPS/OMS. Serie Paltex No 25. 1992. 5. BENGUIGUI Y. (1997). Infecciones Respiratorias Agudas. Fundamentos Técnicos de las Estrategias de Control. 1era edición. Washington, D.C; OPS/OMS. 1997. 6. OPS/OMS. Control de Infecciones Respiratorias Agudas. Washington DC. pp.web. 1999. 7. DATTE, N. et al; Application of case management to the control of acute lower respiratory infections in low – birth – weight infants; Bulletin of the world health Organitation. 65: 77 – 82. 1987 8. ROESIN, R. et al. ARI Intervention study in Kedir, Indonesia. Bulletin of the International Union against Tuberculosis and Lung Disease. 65: 23. 1990 9. PANDEY, M. et al. Impact of a pilot acute respiratory infection control programs in a rural comunity of the Hill region of Nepal. Annals of Tropical Pediatrics, 9: 212 – 220. 1990. 10. KHAN, A. et al.

Acute respiratory infections in children: a case management

intervention in Abbottabed, District Pakistan. Bulletin of the World Health Organitation, 8: 577 – 585. 1990. 11. SHANN, F. et al. Acute lower respiratory tract infection in children: possible criteria of selection of patiens for antibiotic therapy and hospital admissien. Bulletin of the World Health Organitation. 62: 749 – 753. 1984. 12. OSSA, G. et al; Diagnosis and treat intra of extra hospitalary pneumonias. Boletín Hospital San Juan de Dios. 41 (2): 77 – 83. 1994. 13. PIÑEYRO, L. Neumopatias Agudas. Encare Diagnóstico y Terapeútico. Pfizer Corporation Uruguay. pp. web. 1999. 14. Organización Panamericana de la Salud. Infecciones respiratorias agudas en los niños: Tratamiento de casos en los hospitales pequeños. 1 era edición. Serie Paltex. Washington D.C. No. 24. 1992 15. LEVENTHAL, J. Clínica Predictoria de Neumonía como guía para el diagnóstico. Clínicas Pediátricas de Norteamérica, 21: 730 – 734. 1982

16. CAMPBELL, H. et al. Assessment of clinical criterios for identification of severe acute lower respiratory tract infeccions in children Lancet. 2 : 742 – 743. 1988 17. CHERIAN, T. et al. Evaluation of simple clínica signs for the diagnosis of acute lower respiratory tract infection. Lancet, 2: 125 – 126. (1.988) 18. OPS /OMS Atención Integrada de las Enfermedades prevalentes de la infancia. Programa de Enfermedades Transmisibles AIEPI. Folleto Septiembre

pp. 2-3.

1996. 19. OMS/OPS. Infecciones respiratorias agudas en los niños: Tratamiento de casos en hospitales pequeños. 1era edición. Washington D.C. Serie PALTEX No 24. 1992. 20. OPS / OMS. Los antibióticos en el tratamiento de las infecciones respiratorias agudas en niños menores de 5 años (PNSP/91-01) Washington, DC. 1991 21. OPS / OMS: Bases técnicas para las recomendaciones de la OPS sobre el tratamiento de la neumonía en el primer nivel de atención. Washington, DC. HMP/ARI 01-92. 1992. 22. ISAACS, D. Problem in determining the etiologi of community – acguired chil bood pneumonia. Pediatrics Infectious Disease. 6: 497 – 500. 1984. 23. GONZÁLEZ, H. y et al. Consenso sobre Infecciones Respiratorias Agudas Bajas en menores de 5 años. Archivos Argentinos de Pediatría. Vol. 94:4. 1996. 24. CAFFEY J. Diagnóstico Radiológico en Pediatría. 2da. Edición. Barcelona. Editorial Salvat. 1977. 25. Mc CARTHY, P. et al. Valor de la Proteína C reactiva en la diferenciación viral y bacteriana. Journal of Pediatrics. 92: 454 – 456. 1978. 26. HIETALA, J. et al. Mixed bacterial and viral infeccions are common in children. Pediatrics Infectious Disease Journal, 8: 683 – 686. 1989. 27. HERRERA, J. Manejo ambulatorio del paciente pediátrico. 3era edición. Ediciones FUNDAEDUCO. Barquisimeto. 1992.

ANEXO No. 4

UNIVERSIDAD CENTRO OCCIDENTAL LISANDRO ALVARADO ESCUELA DE MEDICINA ESTUDIO DE POSTGRADO – PUERICULTURA Y PEDIATRIA.

Encuesta No. ___________________ Nombre: _______________________________ Edad: __________ Sexo: __________________ Dirección: ______________________________ Peso: ___________ Talla: __________________

Diagnóstico Nutricional: ___________________ Frecuencia Respiratorias: Frecuencia

Ingreso

48 horas

2-11 meses < 50 r.p.m. > 50 r.p.m. 1- 4 años < 40 r.p.m. > 40 r.p.m

_______________ _______________ _______________ _______________

_________ _________ _________ _________

Tiraje Subcostal: Ingreso

48 horas

Si ____________

__________

No ___________

__________

Diagnóstico Clínico: _______________________

Destino

Ingreso

48 horas

Hogar

_____________

Hospital

_____________

_____________ _____________

Tratamiento Ambulatorio: ______________________________________

ANEXO No 2 Infección bacteriana concomitante en niños con infecciones agudas de las vías respiratorias inferiores.

(+) Casos víricos Lugar

Colombia Cali

Ref.

18

(-) Casos bacterianos Met.

Tipo

No

Diag.

No

%

Neumonía

27

CAP

05

18,5

553

HC

135

24,4

Neumonía/ Pakistán

Islamabad

Papau Nueva

10

Sibilancia

Guinea

Goroka

05

Neumonía

62

CAP/H

12

19,4

17

9,4

169

20,6

C Neumonía/ Filipinas

Manila

12

sibilancia

180

Total

HC

822

HC – HEMOCULTIVO CAP – CULTIVO DE ASPIRADO PULMONAR.

FUENTE: INFECCIONES RESPIRATORIAS AGUDAS: FUNDAMENTOS TECNICOS DE LAS ESTRATEGIAS DE CONTROL. YEHUDA BENGUIGUI. OMS/OPS. 1997. Pp 5

ANEXO 3 DISTRIBUCION DE AISLADOS BACTERIANOS DE ASPIRADOS DE PULMON Y HEMOCULTIVOS.

LUGAR

STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE

HAEMOPHILUS INFLUENZAE

STAPHYLOCOCCUS AUREUS

OTRAS BACTERIAS

TOTAL DE AISLADOS

25 15

13 03

0 01

0 01

38 20

CHILE: SANTIAGO (SCHUSTER)

26

19

15

13

73

COLOMBIA: CALI

04

04

05

02

15

GAMBIA: FAJARA

26

12

01

02

41

NIGERIA: ZAIRE

04

09

08

20

68

27

41

01

23

92

I. ASPIRADO DEL PÙLMON BRASIL: RECIFE SAN PAULO

PAPAU NUEVA

GOROKA

GUINEA TARI

07

01

O

0

08

ZIMBABWE: BULAWAYO

07

03

04

01

15

SUBTOTAL

168

105

35

62

370

%

45,5

28,4

9,4

16,7

100,0

144

25

87

388

II. HEMOCULTIVO PAKISTAN ISLAMABAD

132

PAPAU NUEVA GUINEA: GOROKA

29

30

0

68

68

FILIPINAS: MANILA

11

19

11

72

72

SUBTOTAL

172

193

36

528

528

%

32,6

36,5

6,8

100,0

100,0

TOTAL

340

298

71

898

898

%

37,9

33,2

7,9

100,0

100,0

FUENTE: INFECCIONES RESPIRATORIAS AGUDAS: FUNDAMENTOS TECNICOS DE LAS ESTRATEGIAS DE CONTROL. YEHUDA BENGUIGUI. OMS/OPS. 1997. Pp 5