Gesundheitsgespräch Frauenheilkunde – Ursachen und Therapie frauenspezifischer Krankheitsbilder Sendedatum: 8.10.2016

Expertin: Prof. Dr. Marion Kiechle, Direktorin der Frauenklinik am Klinikum rechts der Isar der Technischen Universität München (TUM) und Inhaberin des Lehrstuhls für Gynäkologie und Geburtshilfe Autorin: Beate Beheim-Schwarzbach

Die Gynäkologie (Frauenheilkunde) beschäftigt sich generell mit allen frauenspezifischen Krankheiten, mit den Störungen der Sexual- und Fortpflanzungsorgane, sowie mit der Brust. Außerdem beraten Gynäkologen Frauen bei der Familienplanung, leisten Aufklärung und führen Vorsorgeuntersuchungen durch. Um den weiblichen Unterleib zu untersuchen, müssen sich Patientinnen in der Regel in den gynäkologischen Stuhl begeben, eine Art besondere Liege. Darauf spreizen sie die Beine und lagern die Unterschenkel auf zwei voneinander getrennten Polstern. Bei der Untersuchung wird ein Spekulum in Scheide eingeführt um diese zu entfalten und um z. B. den Muttermund zu beurteilen und Abstriche vom Muttermund zu machen. Außerdem setzt der Gynäkologe Ultraschall zur Darstellung der Genitalorgane ein, und tastet das kleine Becken und die Brust ab. Ergänzend wird manchmal auch eine Ultraschalluntersuchung der Brust durchgeführt um Tastbefunde weiter abzuklären. "Wenn junge Mädchen zum ersten Mal kommen, haben viele Bedenken vor der frauenärztlichen Untersuchung. Dann muss man ihnen erklären, wie die Untersuchung abläuft. Wenn man ihnen erst theoretisch zeigt, wie alles funktioniert, dann ist die Angst schon kleiner. Und wenn sie das einmal erlebt haben, ist der zweite Besuch schon nicht mehr so mit Angst besetzt." Prof. Marion Kiechle, Direktorin der Frauenklinik Klinikum rechts der Isar

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Kontrolluntersuchung - Warum Frauen zum Gynäkologen gehen Die Gründe, warum Frauen zum Frauenarzt gehen, hängen stark von ihrer Lebenssituation und dem Alter ab. Ganz allgemein kommen sie nicht nur, weil sie krank sind. • • • • •

Junge Frauen zwischen 16 und 20 Jahren haben Fragen rund ums Thema Verhütungsmöglichkeiten (Familienplanung). Eine Reihe Frauen möchte gerne schwanger werden, aber ohne Erfolg. Schwangere kommen zur Vorsorgeuntersuchung, zur Betreuung während der Schwangerschaft und zur Nachsorge. Sehr viele Frauen quer durch alle Altersgruppen kommen, um Vorsorgeuntersuchungen (vor allem wegen Krebs) durchführen zu lassen. Viele Patientinnen haben frauenspezifische Beschwerden, vor allem Blutungsstörungen, Juckreiz oder Brennen im Genitalbereich.

Sehr junge Frauen Vor allem die jüngeren Frauen, die Menstruationsstörungen oder Regelschmerzen haben, muss der Gynäkologe zuerst informieren. In Aufklärungsgesprächen werden der weibliche Zyklus, der Eisprung und die Funktion der Hormone erklärt. "Allerdings sind junge Mädchen heute offener als früher und durchs Internet besser informiert. Oft haben sie gezielt Fragen zu Dingen, die sie nicht verstanden haben." Prof. Kiechle, Direktorin der Frauenklinik Klinikum rechts der Isar der Technischen Universität München Kinderwunsch-Paare Auch die Frauen, die erfolglos versuchen, schwanger zu werden, wissen in vielen Fällen nicht genau, wann ihre fruchtbaren Tage sind. Außerdem ist oft nicht bekannt, dass es in einem Drittel der Fälle am männlichen Sperma liegt, wenn eine Frau nicht schwanger wird, zu einem Drittel an der Frau und zu einem Drittel an beiden. Künstliche Befruchtung Immer öfter kommen Frauen mit einem Kinderwunsch zur gynäkologischen Beratung, die bereits vierzig Jahre und älter sind. Die Gynäkologin klärt sie darüber auf, wie ihre Chancen sind, schwanger zu werden, abhängig von ihrer Hormonsituation und auch vom Sperma ihres Partners. Zuzahlung der Krankenkasse Bei gesetzlich versicherten Paaren, die eine künstliche Befruchtung in Dieses Manuskript wird ohne Endkorrektur versandt und darf nur zum privaten Gebrauch verwendet werden. Jede andere Verwendung oder Veröffentlichung ist nur in Absprache mit dem Bayerischen Rundfunk möglich! © Bayerischer Rundfunk 2016 Bayern 2-Hörerservice Bayerischer Rundfunk, 80300 München; Service-Nr.: 0800 / 5900 222 Fax: 089/5900-46258 [email protected]; www.bayern2.de

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Erwägung ziehen, müssen bestimmte Voraussetzungen erfüllt sein, damit die Krankenkasse eine Zuzahlung leistet: • • •

Mann und Frau müssen zwischen 25 und 40 (Frau) resp. 50 (Mann) Jahre alt sein. Sie müssen verheiratet sein. Die Kasse erstattet nur bei drei Versuchen einer künstlichen Befruchtung jeweils die Hälfte der Kosten.

Infektionskrankheiten der weiblichen Genitale - Viren, Pilze und andere Infektionen Infektionskrankheiten sollten Frauen auf jeden Fall sehr ernst nehmen und gezielt behandeln lassen. Wenn nicht, kann es schlimmstenfalls zu einer Verklebung der Eileiter kommen und damit zu Unfruchtbarkeit. Schutz vor Ansteckung Gerade junge Mädchen wissen oft nicht, dass sie sich mit einem Kondom beim Geschlechtsverkehr sowohl vor einer möglichen Schwangerschaft schützen können als auch vor Aids und vor diversen Infektionskrankheiten. Die meisten Infektionskrankheiten der weiblichen Genitale werden durch Geschlechtsverkehr mit einem Partner übertragen, der bereits mit Keimen infiziert ist. Diverse Übertragungsformen Eine weitere Ansteckungsmöglichkeit besteht im Sommer beim Baden in einem warmen Baggersee, der voller Keime sein kann. Außerdem ist manchmal generell die Immunlage der Frau schlecht, z.B. bei vielen jungen Mädchen, die gerne und oft ein bauchfreies Top tragen. Dadurch kühlt in der Regel der Unterleib ab, was zur Schwächung der lokalen Immunabwehr führt und damit die Ansteckungsgefahr erhöht. Diagnose Um genau zu bestimmen, ob die genitale Entzündung durch Pilze, Viren oder Bakterien ausgelöst wurde, muss die Gynäkologin als Erstes den entsprechenden Keim bestimmen und nimmt dazu einen Abstrich aus der Scheide. Dieser Abstrich wird unter das Mikroskop gelegt und eingefärbt – so kann sofort der Erreger und damit die Ursache der Infektion erkannt werden. Symptome Infektionen im weiblichen Genitalbereich können sich durch starke

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Unterbauchbeschwerden äußern, Schmerzen beim Wasserlassen, eitrigen Ausfluss, bis hin zu unregelmäßigen Regelblutungen. "Generell gilt: Bei Schmerzen, Jucken oder Brennen im Genitalbereich sollte die Frau einen Arzt aufsuchen. Denn das deutet auf eine Infektion hin, die fast immer in der Scheide oder im Bereich der Vulva anfängt und dann nach oben steigt. Gelangen Keime dann bis in die Gebärmutter oder Eileiter, dann kann das zu Verwachsungen führen und zu Unfruchtbarkeit." Prof. Kiechle Therapie • • •

Für die jeweiligen Keime und Viren gibt es spezielle Antibiotika oder AntiViren-Mittel (als Tabletten oder auch als Creme), die man lokal anwenden kann. Gegen Scheidenpilze helfen Zäpfchen oder Creme. Gegen den HP-Virus gibt es eine Impfung. Bestimmte HPV-Typen sind gefährlich, weil sie eine Dysplasie (Missgestaltung) an der Portio (Muttermund) auslösen können, eine der Vorstufen von Krebs.

Brustentzündung Hauptgrund für eine Brustentzündung ist das Stillen, vor allem wenn die Milch nicht richtig abfließen kann. Bei allen anderen Frauen entzündet sich die Brust vergleichsweise selten, ausgenommen beim Piercing der Brustwarze. Dabei besteht die Gefahr, dass sich in der Brust ein Abszess entwickelt: Die Brust rot wird und beult sich vor. "In solchen Fällen muss der Abszess und der Eiter operativ ausgeräumt und das Piercing entfernt werden, und natürlich muss die Frau Antibiotika nehmen." Prof. Marion Kiechle

Gutartige Tumore – Myome Zu den häufigsten gynäkologischen Erkrankungen zählen Myome, das sind gutartige Wucherungen der Gebärmuttermuskulatur, die bei Frauen im gebärfähigen Alter unter Östrogeneinfluss auftreten. Betroffen sind 20 bis 30 Prozent aller Frauen in Deutschland. Solange ein Myom allerdings keine Beschwerden verursacht, raten Ärzte von einer Behandlung ab, denn es geht selten eine Gefahr davon aus. Andererseits aber kann ein Myom, je nachdem, wo es sitzt, auch zu Unfruchtbarkeit führen. Dieses Manuskript wird ohne Endkorrektur versandt und darf nur zum privaten Gebrauch verwendet werden. Jede andere Verwendung oder Veröffentlichung ist nur in Absprache mit dem Bayerischen Rundfunk möglich! © Bayerischer Rundfunk 2016 Bayern 2-Hörerservice Bayerischer Rundfunk, 80300 München; Service-Nr.: 0800 / 5900 222 Fax: 089/5900-46258 [email protected]; www.bayern2.de

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Auftreten Myome haben meistens die Form von kleineren oder größeren Knollen (10 bis 15 cm Durchmesser) und sitzen an unterschiedlichen Stellen der Gebärmutter. Auslöser für ihre Entstehung sind generell Zellveränderungen einer Muskelzelle. Wie dieser Prozess genau aber abläuft, ist nicht bekannt. Vor einem Myom kann man sich nicht schützen. Problem: Blutungsstörung Schwierigkeiten können Myome bereiten, die direkt unter der Schleimhaut der Gebärmutter sitzen, denn dort stören sie vielfach den regelmäßigen Ab- und Aufbau der Schleimhaut. Der Hintergrund dabei ist: Im Ablauf der Monatsblutung zieht sich die Gebärmuttermuskulatur zusammen, die Schleimhaut blutet ab, dann schließen sich die feinen Blutgefäße und die Haut baut sich wieder auf. In dem Bereich, in dem das Myom sitzt, kommt es aber nicht zum Verschluss der kleinen Blutgefäße. Die Folge: Die Frau blutet stärker und länger. Genetische Ursachen Möglicherweise spielen genetische Bedingungen bei der Entstehung von Myomen eine Rolle, denn wenn Mütter betroffen sind, dann haben erfahrungsgemäß auch oft Töchter Myome. Genauere Hintergründe und Zusammenhänge sind allerdings nicht bekannt. Symptome und Diagnose Liegt ein Myom an der Außenseite der Gebärmutter, dann drückt es eventuell auf den Darm, was zu Darmentleerungsstörungen und zu Verstopfung führen kann. Außerdem kann ein Myom auch auf die Blase drücken. Die Lage eines Myoms erkennen Gynäkologen bei einer Ultraschall-Untersuchung. Erwiesen ist, dass sich die Lebensweise einer Frau nicht auf die Myombildung auswirkt und dass Myome nur dann wachsen, wenn eine Frau das Hormon Östrogen produziert, also fruchtbar ist. In den Wechseljahren schrumpfen Myome, bilden sich aber nur selten ganz zurück. Einfluss der Hormone Da Myome auf das Hormon Östrogen genauso wie die Gebärmuttermuskulatur und viele andere Gewebe im Körper auch reagiert, kann es unter Östrogeneinfluss seine Größe verändern. Das kann man sich bei der Therapie zu Nutze machen. Therapieformen Verursacht ein Myom Schmerzen, dann entfernen es die Ärzte operativ oder nehmen wenn gegebenenfalls auch die ganze Gebärmutter heraus. Darüber hinaus gibt es auch hormonelle Behandlungsmöglichkeiten, die aber für die

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Patientinnen oft mit Nebenwirkungen verbunden und deswegen nicht sehr beliebt sind. Östrogenentzug Solche hormonellen Mittel hemmen die Produktion von Östrogen, das bedeutet: Die Frau kommt in die Wechseljahre mit allen unangenehmen Symptomen wie z.B. Schweißausbrüche und Brustspannen. "Deswegen wird diese Behandlung nur angewandt, um eine Frau z.B. auf eine Operation vorzubereiten. Oft geben Ärzte in solchen Fällen zusätzlich künstliche Hormone zum Ausgleich dazu, sodass sich die Patientin einigermaßen wohl fühlt." Prof. Marion Kiechle Neues Medikament Seit Anfang 2012 ist ein neues Medikament (Ulipristalacetat, ESMYA), zugelassen, welches vielfältig die starken Blutungen stoppt und auch zu einer Schrumpfung der Myome führen kann. Dieses Medikament wirkt nicht wie ein Östrogen entziehendes Hormon, sondern blockiert die Rezeptoren des Myoms, unter denen es normalerweise wächst. Das Medikament setzt also direkt am Myom an und die Nebenwirkungen sind daher deutlich geringer.

Zweithäufigste Erkrankung – Endometriose Bei dieser gynäkologischen Erkrankung handelt es sich um eine gutartige Wucherung des Gewebes der Gebärmutterschleimhaut (Endometrium), die sich außerhalb der Gebärmutterhöhle bildet. Die Wucherung ist sehr häufig im Bereich des inneren Genitales, wie z.B. an den Eierstöcken, am Bauchfell, im Bereich der Scheide und auch im Bereich der Wand zwischen Scheide und Enddarm lokalisiert. Betroffen sind etwa zehn Prozent der Frauen in Deutschland ab ca. 30 Jahren. Was genau passiert Warum die Gebärmutterschleimhaut wuchert, können Wissenschaftler noch nicht eindeutig sagen, deswegen ist es nicht möglich einer Endometriose vorzubeugen. Bekannt ist jedoch, dass sich die wuchernde Haut innerhalb des normalen Zyklus einer Frau aufbaut und anschließend abblutet. Dieses Blut kann jedoch nicht abfließen. So sammelt es sich in einem Hohlraum (Zyste), und diese drückt je nach Sitz auf die Umgebung. Bei einem Kaiserschnitt Selten beobachten Frauen nach einem Kaiserschnitt in der Narbe einen

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Endometrioseknoten oder eine -zyste. Der Hintergrund: Beim Kaiserschnitt wird die Gebärmutterhöhle geöffnet. Bei der Operation kann es zu einer Verschleppung der Schleimhautzellen kommen, die sich in der Narbe absetzen. Symptome Das Kardinalsymptom einer Endometriose sind krampfartige, starke Schmerzen bei der Monatsblutung. Da solche Schmerzen aber viele Ursachen haben können, dauert es oft lange, bis Ärzte eine Endometriose diagnostizieren. Patientinnen klagen auch über Schmerzen beim Geschlechtsverkehr, vor allem dann, wenn der Endometrioseknoten im Bereich der Scheidenwand sitzt. "Das dritte Symptom bei Endometriose ist die Infertilität (Unfruchtbarkeit), denn ein Endometrioseknoten, der immer wieder in den Körper einblutet, kann zu starken Vernarbungen führen, z.B. der Eileiter oder der ganzen inneren Genitalorgane." Prof. Marion Kiechle Aussehen Endometriosezysten können von Stecknadelkopf groß bis zur größeren Bällchenform reichen - abhängig davon, wie viele Herde in welcher Ausdehnung, wo versprengt sind. Therapie und Ausblick Generell gibt es für Endometriose-Patientinnen folgende Behandlungsformen: • • •

Frauen, die keinen Kinderwunsch haben, bekommen leichte Schmerzmittel und eine Anti-Baby-Pille. Sie führt zu einem verringerten Aufbau der Schleimhaut und sorgt für einen Umbau der Schleimhaut. Ist der Endometriose-Herd sehr groß und hat die Frau starke Schmerzen, hilft nur eine Operation. Dabei versuchen Gynäkologen möglichst alle Herde zu entfernen. Bei Frauen, die keinen Kinderwunsch mehr haben, kann die Gebärmutter entfernt werden.

Wichtig: Werden nicht alle Herde konsequent entfernt, besteht eine hohe Rezidivrate (Rückfallrate). "Die beste ‚Behandlung‘ einer Endometriose ist eine Schwangerschaft, denn dabei verändert sich die Hormonlage vollkommen, so dass die Endometriose ausheilen kann." Prof. Kiechle

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Hormonersatztherapie ja oder nein? Experten: Prof. Olaf Ortmann vom Caritas-Krankenhaus St. Josef in Regensburg, Vorsitzender der Kommission zur Überarbeitung der Leitlinie zur Hormontherapie Prof. Christian Thaler, Vorstandsmitglied der Deutschen MenopauseGesellschaft, Gynäkologe an der LMU in München Prof. Marion Kiechle, Gynäkologin von der Technischen Universität in München Gynäkologin Dr. Anne Schwenkhagen und Gynäkologin Dr. Katrin Schaudig vom Hormonzentrum Hamburg Autorin: Monika Dollinger Die Wechseljahre Die Wechseljahre gehen für nicht wenige Frauen mit Schlafstörungen, Hitzewallungen und Herzrasen einher - Beschwerden, die das Lebensgefühl deutlich reduzieren können. Begriffsklärung Klimakterium: Die Wechseljahre, meist zwischen dem 45. und dem 55. Lebensjahr. Klimakterisches Syndrom: Beschwerden, die mit den Wechseljahren einhergehen: Hitzewallungen, Schweißausbrüche, Herzrasen, Schlafstörungen, depressive Verstimmungen, vaginale Trockenheit u.a.. Menopause: Die letzte durch den Eierstock gesteuerte Blutung. Sie findet bei Frauen mit durchschnittlich 50,5 Jahren statt. Ein Prozent der Frauen erlebt die Menopause erst mit 60 und ein Prozent schon mit 40 Jahren. Perimenopause: Ein, zwei Jahre um die Menopause. Postmenopause: Zeit nach der letzten Regelblutung. Beginn der Wechseljahre Die Wechseljahre kündigen sich meist mit Veränderungen der Regelblutung an, sie kann unregelmäßig werden, alle zwei bis drei Wochen kommen, sehr stark sein oder eine Schmierblutung. „Es ist interessant, dass relativ gesehen eher übergewichtige Frauen durchschnittlich etwas später, nämlich ein bis drei Jahre das Menopausenalter erreichen. Und einen ganz deutlichen Effekt hat auch das Zigarettenrauchen: Frauen, die viel und schon lange rauchen, erleben ihre Menopause ein paar

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Jahre eher.“ Prof. Christian Thaler, Vorstandsmitglied der Deutschen Menopause-Gesellschaft und Gynäkologe an der LMU München. Gut oder weniger gut durch die Wechseljahre Ein Drittel der Frauen hat in den Wechseljahren starke Beschwerden, ein Drittel so gut wie keine und das letzte Drittel liegt in der Mitte. Bei Frauen mit Problemen kommt es oft auf die Lebensumstände an, ob sie mit den körperlichen Veränderungen zurechtkommen oder nicht. „Zwei ganz konträre Beispiele aus meiner Sprechstunde: Auf der einen Seite habe ich die Bauersfrau, die sagt: ‚Ja, natürlich schwitze ich, aber ich arbeite sowieso den ganzen Tag körperlich, ich mache die Wäsche, ich pflücke die Äpfel. Ob da noch eine Hitzewallung mehr dazukommt, das stört mich nicht.‘ Auf der anderen Seite habe ich die Staatsanwältin, die sagt: ‚Es ist furchtbar, wenn ich mitten im Plädoyer meine Hitzewallungen bekomme und denke, jeder sieht es mir an. Ich werde unsicher und das geht auf gar keinen Fall. Ich bin nicht mehr berufsfähig.‘ Oder auch wenn Frauen ganz schlecht schlafen, brauchen sie eine wirksame Behandlung.“ Prof. Marion Kiechle vom Klinikum rechts der Isar in München. Hoffnungsschimmer Unmittelbar nach Eintritt der Wechseljahre sind die Beschwerden am stärksten. Mit der Zeit verlieren sie sich, werden weniger.

Rolle der Hormone: Was Östrogene können Östrogene sind mitverantwortlich für den monatlichen Zyklus und für Schwangerschaften, aber auch für stabile Knochen, für einen gesunden Fettstoffwechsel, für nicht zu hohen Blutdruck und gute Stimmung. Wenn die Furchtbarkeit weniger wird Das Maximum an Eizellen, nämlich acht Millionen, hat der weibliche Körper ungefähr in der 20. Schwangerschaftswoche. Bereits bei der Geburt sind es nur noch 2 Millionen und bei Eintritt der Pubertät ist es noch eine halbe Million. Es werden also immer weniger und sind fast null mit dem Erreichen der Menopause.

Warum Östrogen weniger wird Die Eizelle ist in einem sogenannten Follikel verstaut. Dieses Eibläschen hat einige Hormonaktive Zellbestandteile, die dafür verantwortlich sind, dass Östrogen produziert wird. Wenn keine Eizellen mehr da sind, sind auch keine

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Follikel mehr vorhanden und damit wird die Hormonproduktion ganz gering. Die Sexualsteroide, vor allem das Östrogen, sind jedoch nicht nur bedeutsam für die Fortpflanzung, sondern auch für viele andere Effekte im Körper. Beispiel: Knochenschutz durch Östrogene In ganz vielen Zellen des Körpers gibt es Rezeptoren, man kann sagen Antennen, die auf Östrogene reagieren. Im Knochen sind es die "Knochenfresszellen", die Osteoklasten. Diese Zellen, die eigentlich für den Abbau des Knochens zuständig sind, können durch Östrogene in ihrer Aktivität gehemmt werden. Wenn Östrogen weniger wird, dann werden sie aktiver - auf Dauer zum Schaden des Knochens. Parallel dazu sind die Knochenaufbauenden Osteoplasten immer weniger aktiv. Fazit: Der Knochen wird mehr abgebaut als aufgebaut - mit der Zeit kommt es zur Knochenbrüchigkeit, zur Osteoporose. Keine Hormongabe zum Knochenschutz Früher gab man den Frauen Hormonpräparate, wenn sie unter Osteoporose litten. Davon ist man abgekommen, denn es gibt andere wirksame Therapien. Siehe Dossier Osteoporose Prof. Christian Thaler ist im Vorstand der Deutschen Menopause-Gesellschaft und Gynäkologe an der LMU München: „Die Östrogene haben auch Effekte im zentralen Nervensystem, im Gehirn. Nur ein Beispiel: Auch die Libido kann geringer werden.“ Prof. Christian Thaler, Vorstandsmitglied der Deutschen Menopause-Gesellschaft und Gynäkologe an der LMU München. Warum Hitzewallungen entstehen Östrogene beeinflussen das Wärmezentrum im Gehirn. Wenn diese Hormone weniger werden, kann es zu einer Dysregulation des Wärmezentrums kommen. „Warum Hitzewallungen im Rahmen der Wechseljahre bis zu zehn Jahre andauern können und warum einige Frauen überhaupt keine Hitzewallungen bekommen, während andere sehr darunter leiden, das ist noch unerforscht. Man kann jedoch davon ausgehen, dass eine Frau die Wechseljahre ähnlich erlebt wie ihre Mutter.“ Prof. Marion Kiechle, Gynäkologin von der Technischen Universität in München. Hormone, um jung zu bleiben? Vor der Jahrtausendwende wurden Hormone als Anti-Aging angepriesen, unter anderem weil sie angeblich dafür sorgen, dass man keine Falten bekommt. Zwar speichert die Haut mehr Wasser, wenn Östrogene im Körper vorhanden sind, aber das verhindert nicht den Alterungsprozess und steht in keinem Verhältnis zu den Nebenwirkungen, die sich einstellen können.

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Wichtig: Es sind nicht immer die Hormone Wenn während der Wechseljahre Beschwerden auftreten, sollte die Frau nicht nur an die schwindenden Hormone denken. Rund um das 50. Lebensjahr gibt es ja auch viele andere Dinge, die sich im Leben der Frau ändern: Sei es, dass die Kinder langsam das Haus verlassen, oder dass sie anlässlich des runden Geburtstags ihr Leben einer Bilanz unterzieht - und der Körper wird auch generell älter mit eventuellen Befindlichkeitsstörungen.

Hormonersatz- bzw. Hormontherapie Wenn die Östrogene nicht mehr gebildet werden, dann kann man sie dem Körper zuführen. Dies nennt man Hormonersatztherapie oder Hormontherapie. Der Stand der Wissenschaft: Die Hormontherapie ist zwar eine wirksame Behandlungsoption für Frauen, die stark unter Hitzewallungen und Schweißausbrüchen leiden, aber frau sollte sich ausführlich individuell beraten lassen. "Die peri- und postmenopausale Hormontherapie ist aufgrund des NutzenRisiko-Profils nicht für die Prävention geeignet. Früher hoffte man, damit Herzinfarkt bei Frauen zu mindern, aber die WHI-Studie hat gezeigt, dass die Hormontherapie vor der koronaren Herzkrankheit nicht schützt." Prof. Olaf Ortmann von der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (DGGG) WHI-Studie Die Women’s Health Initiative Studie, kurz WHI, ist eine randomisiertkontrollierte Studie, die in den USA durchgeführt wurde. Die Frage war: Schützen Hormone vor Herzinfarkt bei Frauen nach den Wechseljahren? Sie umfasste verschiedene Gruppen von Frauen mit Hormonersatztherapie, unter anderem bekamen 16.608 Frauen zwischen 50 und 79 Jahren eine Kombination von Östrogenen und Gestagenen. 2002 wurde das Experiment nach 5,2 Jahren Laufzeit abgebrochen, obwohl 8,5 Jahre geplant gewesen waren. Denn es traten vermehrt Brustkrebs, Herzinfarkt, Schlaganfälle und Thrombosen auf. Angst vor Brustkrebs Vor der WHI-Studie bekamen Frauen oft ohne ausführliche Beratung und womöglich schon bei leichteren klimakterischen Beschwerden und über viele Jahre hinweg eine Hormontherapie verschrieben – frei nach dem Motto: Hormone für alle. Durch die WHI-Studie brach die Verschreibung ein. Frauenärzte waren sensibilisiert und Frauen hatten Angst vor Brustkrebs. Noch immer findet mitunter keine individuelle Beratung statt, ob für die einzelne Frau Dieses Manuskript wird ohne Endkorrektur versandt und darf nur zum privaten Gebrauch verwendet werden. Jede andere Verwendung oder Veröffentlichung ist nur in Absprache mit dem Bayerischen Rundfunk möglich! © Bayerischer Rundfunk 2016 Bayern 2-Hörerservice Bayerischer Rundfunk, 80300 München; Service-Nr.: 0800 / 5900 222 Fax: 089/5900-46258 [email protected]; www.bayern2.de

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trotzdem eine Hormontherapie besser ist als jahrelange klimakterische Beschwerden. Doch heute gilt das Motto: Individualisierte Therapie. „Die WHI-Studie ist inzwischen vielfach reanalysiert worden. Die Ergebnisse sind neu bewertet worden mit zum Teil anderen Ergebnissen: Zum Beispiel war das Risiko für Herzinfarkte bei der Neuberechnung nicht mehr statistisch signifikant. Für die Altersgruppe der Frauen, die mit einer Hormontherapie gegen klimakterische Beschwerden behandelt werden, sind die Risiken nicht so hoch wie angenommen. Und heute wissen wir auch, dass diese Risiken nur für bestimmte Frauen gelten.“ Dr. Katrin Schaudig, Gynäkologin Ergebnisse der WHI-Studie Bei den ersten Berechnungen und Veröffentlichung der WHI-Studie wurde nicht genug darauf geachtet, dass die Studien-Teilnehmerinnen nicht repräsentativ waren für die Frauen, die normalerweise eine Hormontherapie machen. „Die meisten der Studien-Patientinnen hatten ein durchschnittliches Alter, was deutlich entfernt war von der üblichen Wechseljahrzeit: Sie waren älter als 60 Jahre.“ Prof. Olaf Ortmann, Gynäkologe am Caritas-Krankenhaus St. Josef in Regensburg. Wenn Hormontherapie dann zum richtige Zeitpunkt Eines der wichtigsten Ergebnisse der WHI-Studie aus heutiger Sicht: Es spielt eine Rolle, wann die Frau beginnt Hormone zu nehmen. Östrogene sind weniger gefährlich, wenn der Körper sie rund um die Menopause bekommt und nicht erst Jahre später. „Das sogenannte Window of opportunity, also den Bereich, in dem man sinnvoll etwas erreichen kann, ist bei der Hormontherapie ungefähr bis zu zwei Jahre nach der Menopause. Später sollte man nicht mit der Therapie beginnen, denn dann beginnen zum Beispiel womöglich schon Gefäßerkrankungen. Dann muss man sogar damit rechnen, dass die Östrogene eher negativ wirken, und es ist besser, man gibt überhaupt nichts. Also sollte man diese Pause möglichst vermeiden oder zumindest sehr, sehr knapp halten.“ Prof. Christian Thaler, Frauenklinik der LMU München.

Hormonersatztherapie - Risiko für Herzinfarkt Inzwischen ist klar, dass die Hormontherapie nicht geeignet ist, um Frauen vor einem Herzinfarkt zu schützen. Dass es aber einen Zusammenhang zwischen Abnahme der Hormone und Herz-Kreislauf-Erkrankungen gibt, steht trotzdem schon lange fest. Östrogene haben einen schützenden Effekt, d.h. sie schützen

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vor der Entwicklung einer koronaren Herzkrankheit. Aber dies gilt nur für die natürlichen Östrogenen, die bei einer Frau normalerweise bis zum Wechseljahrsalter vorhanden sind. Nach der Wechseljahreszeit steigt bei Frauen das Herzinfarkt-Risiko mehr als bei Männern in diesem Alter. Wenn Hormone, dann früh einnehmen Wenn eine Verkalkung der Gefäße schon eingesetzt hat und die Frau dann Hormone nimmt, ist die Gefahr höher, dass man kardiovaskuläre Komplikationen bekommt. Bei Frauen jenseits der Wechseljahre besteht möglicherweise eine sogenannte Arteriosklerose. Beginnt man dann erst mit der Therapie, führen die Hormone dazu, dass sich die Plaques lösen und Blutgefäße Hirn oder Herz verstopfen können. Wenn man früher mit den Hormonen anfängt, dann sind die Gefäße normalerweise noch flexibler und die Gefahr nicht so groß. „Das war eine der ganz wichtigen Lektionen der WHI-Studie. Da hatte man die Hormontherapie begonnen bei Frauen, die im Durchschnitt über 60 Jahre alt waren, die zum großen Teil vorher keine Hormone bekommen hatten und die häufig auch schon Gefäßerkrankungen hatten. Da bei ihnen das „Fenster der Gelegenheit“ schon geschlossen war, hat man effektiv sogar Schäden mit der Hormongabe erzeugt; es wurden häufiger Gefäßprobleme registriert.“ Prof. Christian Thaler, Vorstandsmitglied der Deutschen Menopause-Gesellschaft und Gynäkologe an der LMU München. Diskussion über das Alter der Frau Noch immer diskutiert die Wissenschaft über die Rolle, die das Alter der Frau spielt. So schreibt das arznei-telegramm: "Wenige Jahre nach der Publikation der WHI-Studie wurde die so genannte Timing-Hypothese in den Raum gestellt, die hauptsächlich auf der Basis von Tierversuchen und Beobachtungsstudien weiterhin eine günstige Wirkung der Hormone auf das koronare Risiko postuliert, wenn die Therapie nur früh genug nach der Menopause beginnt. Hinreichende Belege dafür diese Hypothese fehlen jedoch bis heute." arznei-telegramm vom 10. Juni 2016. Wichtig: Keine Hormone bei Herzerkrankungen! Eine kardiale Erkrankung zum Zeitpunkt des Hormontherapiebeginns ist eine partielle Kontraindikation, weil eine koronare Herzkrankheit durch eine hormonelle Therapie verschlechtert werden kann, wenn sie bereits vorhanden ist.

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Vorsicht bei Thrombose-Neigung „Genauso ist Vorsicht geboten bei Frauen, die eine Thrombose gehabt haben. Denn Östrogene können das Thromboserisiko steigern. Sie sind bei Frauen mit einer venösen Thrombose in der Vorgeschichte nur mit Vorsicht, wenn überhaupt einzusetzen.“ Prof. Olaf Ortmann, Gynäkologe am CaritasKrankenhaus St. Josef in Regensburg. Die Hormonersatztherapie kann als Tablette (peroral) oder über die Haut beispielsweise mit einem Pflaster oder Gel (transdermal) erfolgen. "Der Risikoanstieg beispielweise für Thromboembolien beginnt bereits im ersten Jahr der Einnahme. Transdermale Präparate können wegen Wegfalls der ersten Leberpassage das Gerinnungssystem weniger beeinflussen und so beispielsweie mit geringerem Thromboembolierisiko einhergehen als perorale. Hinreichende Belege dafür fehlen jedoch bislang." arznei-telegramm vom 10. Juni 2016

Hormonersatztherapie - Risiko für Brustkrebs Steigt das Risiko, Brustkrebs zu bekommen, wenn eine Frau Hormone gegen Wechseljahrbeschwerden einnimmt? Die Antwort ist etwas ausführlicher als ein reines Ja oder Nein. Fest steht, dass Hormone die Entstehung von Krebs fördern können, wenn sich schon erste Krebszellen in der Brust gebildet haben. Östrogene beschleunigen also Brustkrebs, der schon vorhanden ist. „Der Krebs wird durch Hormone eher nicht initiiert, sondern promoviert. Wir beschreiben diesen Unterstützungsprozess als Tumorpromotion. Das geht aber nicht von heute auf morgen, sondern das braucht eine gewisse Zeit.“ Prof. Olaf Ortmann, Vorsitzender der Kommission zur Überarbeitung der Leitlinie zur Hormontherapie. Linktipp: Hier erhalten Sie mehr Informationen zur Hormontherapie-Leitlinie (= Therapieempfehlung für Ärzte): http://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/015-062.html Individuelles Risiko Wenn schon Brustkrebszellen vorhanden sind, ist es folglich ungünstig, extra Hormone einzunehmen – vor allem natürlich, wenn der Körper (wie im Klimakterium) selbst wesentlich weniger oder keine mehr bildet. Deswegen sollten Frauen, die schon einen hormonell gesteuerten Brustkrebs hatten oder

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die ein erblich bedingtes erhöhtes Risiko für Brustkrebs haben, keine Hormontherapie machen. Art der Hormontherapie Das Ausmaß des Risikos für Brustkrebs unterscheidet sich deutlich je nach Zusammensetzung der Hormontherapie – so die Ergebnisse der WHI-Studie: • Bei der Monotherapie mit Östrogenen (die Frau nimmt nur Östrogene ein) ist das Risiko im Hinblick auf Brustkrebs sogar gesunken. Erst nach mindestens sieben bis zehn Jahren steigt das Risiko leicht. • Die kombinierte Therapie aus Östrogenen und Gestagenen (Gelbkörperhormonen) birgt im Verhältnis ein höheres Risiko: Von den Frauen der Kontrollgruppe, die keine Hormone nahmen, haben 30 von 10.000 Brustkrebs bekommen; von denjenigen, die eine kombinierte Hormontherapie nahmen, waren es 38 von 10.000. 38 statt 30 von 10. 000 Frauen. Wahrscheinlich sind also die Gestagene verantwortlich für die Entstehung von Brustkrebs – doch man kann sie nicht einfach weglassen. Gebärmutterschleimhautkrebs Man hat herausgefunden, dass die zusätzliche Gabe von Gelbkörperhormonen wichtig ist, um vor dem Risiko von Gebärmutterschleimhautkrebs zu schützen. Östrogene regen das Wachstum der Schleimhaut der Gebärmutter an; dies kann langfristig zu krebsartigen Veränderungen führen. Gestagene reduzieren diesen Effekt und stabilisieren die Schleimhaut. Frauen, die eine Kombinationstherapie aus Östrogenen und Gestagenen korrekt anwenden, haben kein erhöhtes Risiko für Gebärmutterschleimhautkrebs. „Eine kombinierte kontinuierliche Anwendung beider Hormone schützt sogar eher vor der Entwicklung eines Gebärmutterschleimhautkrebses.“ Prof. Olaf Ortmann, Vorsitzender der Kommission zur Überarbeitung der Leitlinie zur Hormontherapie. Brustkrebs, Diabetes und Übergewicht Hormone haben einen Schutzeffekt, wenn man sich das Diabetesrisiko anschaut, erklärt die Gynäkologin Dr. Anne Schwenkhagen aus Hamburg: In der WHI-Studie war der größte Teil der Patientinnen extrem übergewichtig. Und übergewichtige Frauen haben per se ein deutlich erhöhtes Brustkrebsrisiko. Auch gilt grundsätzlich: Ein Zuviel an Insulin ist ein Risikofaktor für Krebs. Wenn man diesen Frauen Östrogene gibt, verbessert sich das Diabetesrisiko – und man verbessert über diesen Umweg womöglich auch ihr Brustkrebsrisiko.

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„Die Situation ist also viel komplexer, als man am Anfang gedacht hat. Man muss auch Faktoren wie Gewicht und Genetik berücksichtigen.“ Gynäkologin Dr. Anne Schwenkhagen. Andere Krebsarten Ein Beispiel: Bei Frauen, die eine Hormonersatztherapie bekommen, sinkt schon nach wenigen Jahren das Risiko, Dickdarmkrebs zu bekommen auf beinahe die Hälfte. (Quelle: Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe e.V.) Fazit „Wir können heute sicher sagen, dass die Hormontherapie, ob Östrogene oder die Kombination aus Östrogenen und Gelbkörperhormonen bis zu einer Anwendungszeit von fünf Jahren im Hinblick auf das Brustkrebsrisiko bedenkenlos ist, wenn die Frau nicht zur Brustkrebs-Risikogruppe gehört. Die meisten Frauen wenden diese Therapien ja auch unter fünf Jahren an. Dies zu kommunizieren ist wichtig, weil viele Frauen fragen, ob es Zusammenhänge zwischen Krebs und Hormonen gibt. Man muss es allerdings adäquat darstellen, denn der Zusammenhang zwischen Hormonen und Krebs wird häufig überbewertet wird. Man muss diesem Verhältnis andere Risiken gegenüberstellen wie beispielsweise der Nikotinkonsum und das Bronchialkarzinomrisiko, hier besteht ein zehn- bis 20-fach höheres Risiko.“ Prof. Olaf Ortmann, Vorsitzender der Kommission zur Überarbeitung der Leitlinie zur Hormontherapie. „Aber nach wie vor gilt: Hormone nur dann nehmen, wenn es einen Grund gibt, wenn die Frau unter starken Beschwerden leidet. Dann sollte man möglichst niedrig dosieren und die Therapie immer wieder hinterfragen. Die Nebenwirkungen fallen erst richtig ins Gewicht, wenn man eine Hormonersatztherapie länger als fünf Jahre nimmt, das ist ja auch eine beruhigende Information. Und dann sind Hormone immer noch besser als beispielsweise längerfristig Schlafmittel zu schlucken.“ Prof. Marion Kiechle, Gynäkologin an der Technischen Universität München.

Empfehlung: Regeln für die Hormontherapie Ende 2016 wird eine Überarbeitung der Leitlinie zur Hormontherapie abgeschlossen. Darin finden sich dann die neuesten Empfehlungen zur Behandlung von Wechseljahresbeschwerden. Prof. Olaf Ortmann ist der Vorsitzende der dafür zuständigen Kommission: Er erhofft sich, dass in Zukunft eine noch individuellere Behandlung möglich ist und von allen Frauenärzten wirklich praktiziert wird.

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„Bei allen Therapien sollte man klar Nutzen und Risiken gegenüberstellen und dann die Entscheidung fällen: Muss das gemacht werden oder muss das nicht gemacht werden. Die Hormontherapie ist ja eine Therapie, die man nicht machen muss. Eine Frau nimmt keinen gesundheitlichen Schaden, wenn sie keine Hormone nimmt, aber sie kann profitieren, wenn sie sie nimmt.“ Prof. Olaf Ortmann, Vorsitzender der Kommission zur Überarbeitung der Leitlinie zur Hormontherapie. Wichtig: Diese Frauen dürfen keine Hormone nehmen: • Frauen, die schon einmal Krebs hatten oder familiär vorbelastet sind; auch dürfen keine Knoten in der Brust vorhanden sein. • Frauen mit Erkrankungen des Herz-Kreislaufsystems • Wenn die Frau ihre Gebärmutter noch hat, muss sie Östrogene immer in Kombination mit Gestagenen nehmen. Recht der Patientin Jede Frau hat das Recht wirklich umfassend über die Hormontherapie, andere Therapiemöglichkeiten und ihr persönliches Risikoprofil aufgeklärt zu werden. Das gut strukturierten Aufklärungsgespräch muss sie in die Lage versetzen, zu entscheiden, ob und welche Maßnahme gut für sie ist und welche nicht. Dieses Recht der Frauen wird wahrscheinlich bei der Neufassung der Leitlinie detailliert beschrieben und damit gestärkt. Weniger Thrombose-Risiko Wenn man eine Hormontherapie durchführen möchte, ist oft der transdermale Einsatz besser als Tabletten. Die Östrogene werden über die Haut als Gel oder über ein Pflaster zugeführt. So braucht man oft eine geringere Dosis. „Durch diese transdermale Therapie wird das Thromboserisiko nicht oder so gut wie nicht gesteigert, weil die Gabe über die Haut weniger stark zur Veränderung des Gerinnungssystems führt. Das ist eindeutig die zu bevorzugende Vorgehensweise.“ Prof. Olaf Ortmann, Vorsitzender der Kommission zur Überarbeitung der Leitlinie zur Hormontherapie. Creme oder Zäpfchen Es gibt auch Cremes mit Östrogenen, die an Ort und Stelle wirken. Sie sind bei Frauen gut geeignet, die Scheidentrockenheit haben. Dann helfen auch Vaginalzäpfchen.

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Tipp: Hormonspirale Da die Gestagene im Verdacht stehen Krebsauslösend zu wirken, versucht man ihre Dosis zu reduzieren. Deswegen gibt es eine Spirale, die in geringer Dosis Gestagen freisetzt und direkt über die Schleimhaut wirkt. Wichtig: Ausschleichen Wenn man die Hormone abrupt absetzt, muss man davon ausgehen, dass man die Beschwerden wie Hitzewallungen zu einem späteren Zeitpunkt wieder bekommt. Deswegen ist es sinnvoll die Dosis langsam zu reduzieren, zum Beispiel nur alle zwei Tage einzucremen. „Man kann langsam die Dosis der Hormone reduzieren. Das ist dann sogar langsamer als es der Körper im natürlichen Prozess macht. Es wäre falsch, wenn man sagt: Jetzt nehmen Sie ein paar Jahre Hormone, dann hören Sie auf, dann wird nichts sein.“ Prof. Christian Thaler, Vorstandsmitglied der Deutschen Menopause-Gesellschaft und Gynäkologe an der LMU München.

Alternativen: Pflanzliche Präparate, SERMS und Antidepressiva Die Wechseljahre sind keine Krankheit, sondern ein ganz natürlicher Prozess im Leben jeder Frau. Deswegen kann frau natürlich auch versuchen, sie durch ihren Lebensstil zu beeinflussen Tipps: • Heiße Getränke meiden. • Gesund ernähren. • Rauchen aufhören, da Nikotin auch die Östrogenwirkung abschwächt. • Leichte Kleidung. • Ausdauersport hilft gegen Depression und Schlafstörungen. • Es gibt ein paar gute Daten zu Yoga, das ja sicher keine Nebenwirkungen hat. • Akupunktur oder Hypnose versuchen. • Wenn die Stimmung stark schwankt, eine kognitive Verhaltenstherapie beginnen. SERMS Man muss nicht unbedingt Hormone nehmen, sondern kann auch zu Wirkstoffen greifen, die ähnlich funktionieren, die sogenannten Selektiven Östrogenrezeptor-Modulatoren, kurz SERMS – gerade sie werden ständig weiterentwickelt.

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„Es gibt einige SERMS, mit denen man einerseits die Verhinderung der Knocheninstabilität der Osteoporose und die gleichzeitig die Wahrscheinlichkeit von Brustkrebs reduzieren kann. Eine Kombination, die demnächst verfügbar sein wird, ist, dass man ein Östrogen mit einem SERM kombiniert. Damit vermeidet man Gebärmutterschleimhautkrebs und kann vor allem die Brustkrebssituation günstig beeinflussen. Nach den bisherigen Daten vermindert man so die Brustkrebsraten. Auch für die Knochen ist es günstig. Also scheint es eine Kombination zu sein, die für die Zukunft eine sehr interessante Option darstellen wird.“ Prof. Christian Thaler Vorstandsmitglied der Deutschen Menopause-Gesellschaft und Gynäkologe an der LMU München. Pflanzliche Präparate Außerdem wurden Alternativen aus der Pflanzenwelt gesucht und entwickelt. Diese sogenannten Phytoöstrogene wirken ebenfalls auf den Östrogenhaushalt des Körpers – für viele Frauen eine Alternative, aber nicht für alle. „Pflanzen können ja auch wie andere Wirkstoffe schaden. Deswegen dürfen Frauen, die Brustkrebs hatten oder ein Risiko dafür, diese Art der Hormone genauso wenig nehmen wie andere Hormone. Davon zu trennen ist die Traubensilberkerze Cimicifuga, die wahrscheinlich nicht über den Östrogenrezeptor wirkt, sondern über zentralnervöse Prozesse. Sie kann vor allem Depression, depressive Verstimmungen, Hitzewallungen und Schlafstörungen beeinflussen. Die Wirkung ist nicht sehr stark, aber man kann es auf jeden Fall bei milden Symptomen versuchen.“ Dr. Katrin Schaudig, Gynäkologin. „Eine sehr gute Kombination ist die Traubensilberkerze plus Johanniskraut. Unter anderem ist durch Cochrane-Analysen, also durch hochwertige Studien belegt, dass diese Kombination besonders gegen Hitzewallungen und Schlafstörungen wirkt.“ Prof. Marion Kiechle, Gynäkologin an der Technischen Universität in München. Tipp: Alternativen ausprobieren Die Hormonersatztherapie wirkt bei über 90 Prozent der Frauen. Die pflanzlichen Präparate wirken aber auch bei 50 Prozent. „Ich würde immer erst mit den kleinen Kanonenkugeln anfangen, um auf die Spatzen zu schießen. Das heißt, ich würde immer erst mit den pflanzlichen Präparaten anfangen. Damit riskiert man nicht diese Nebenwirkungen und kann trotzdem einen Behandlungserfolg erzielen. Aber die Wirkung setzt frühestens nach sechs Wochen ein. Muss man ein bisschen Geduld haben.“ Prof. Marion Kiechle, Gynäkologin an der Technischen Universität in München.

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Antidepressiva Auch einige Antidepressiva werden gegen Beschwerden in den Wechseljahren eingesetzt, nicht nur weil sie die Stimmung aufhellen. Die sogenannten Serotonin-Wiederaufnahmehemmer oder Serotonin-NoradrenalinWiederaufnahmehemmer, reduzieren Intensität und Frequenz von Hitzewallungen signifikant. „Sie wirken wie ein schwaches Östrogen. Bei einer Studie hat man sie Kopf an Kopf verglichen. Das Ergebnis: Wenn man sie nimmt, hat man nie den Effekt wie mit einer vollen Östrogendosis, aber trotzdem einen nicht zu vernachlässigenden Effekt. Sie können eine wirkliche Alternative sein, die jedoch natürlich genau mit dem Arzt abgesprochen werden muss.“ Dr. Katrin Schaudig, Gynäkologin. Buchtipp: „Kompass Wechseljahre. Von Hitzewallungen bis Gewichtszunahme: Hormontherapie - ja oder nein?“ von Dr. Schaudig und Dr. Schwenkhagen, Thieme Verlag 2014

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