FRAGEN UND ANTWORTEN
aus der Online-Veranstaltung COPD & Radiologie
unter Mitwirkung von Prof. Dr. Claus Peter Heußel, Dr. Axel Kroker und Dr. Olaf Schmidt
mit freundlicher Unterstützung von
Wichtige Fragen und Antworten
Emphysem
COPD Crazy paving
Chartis-Messung
Pleuraerguss Pleuraempyem
Pneumothorax Pneumonien
Müssen COPD-Patienten regelmäßig geröntgt werden (bzw. sogar ins CT geschoben werden), um das Fortschreiten eines eventuellen Lungenemphysems zu dokumentieren? Dies wäre ja eine ziemlich hohe, häufig wohl auch unnötige Strahlenbelastung.
Antwort
Konventionell-radiologisch sind nur recht fortgeschrittene COPD-Erkrankungen zu diagnostizieren. Ist immer gleich ein CT indiziert? Und wie steht es mit dem in Bezug auf die Strahlendosis „gesünderen“ MRT, ist sie zur Diagnostik der COPD etabliert?
Antwort
Welche Immunmodulatoren zeigen ihrer Erfahrung nach das höchste Risiko für fibrotische Lungenveränderungen?
Antwort
Welches Vorgehen empfehlen Sie bei Verdacht auf atypischen Pneumonien bei Kindern?
Antwort
Zur Pneumothorax-Diagnostik ist die Sonographie die erste Wahl. Schließe ich dann nachbestätigtem Pneumothorax-Verdacht immer ein Röntgen-Thorax oder ein CT an, um die Ausdehnung etc. zu erkennen?
Antwort
Ist Schwangerschaft für die Nutzung von Röntgen/CT eine absolute Kontraindikation oder gibt es bestimmte Situationen, wo auch schwangere Frauen geröntgt werden?
Antwort
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COPD / Emphysem
Pneumonien
Pleuraerguss / Pleuraempyem / Pneumothorax
Weitere Lungenerkrankungen
Bildgebung allgemein
Inhalt COPD / Emphysem Allgemeines................................................................................................................ 4 Diagnostik................................................................................................................... 5 Befundung................................................................................................................... 9 Therapie.................................................................................................................... 10
Pneumonien Allgemeines.............................................................................................................. 14 Diagnostik................................................................................................................. 15 Befundung................................................................................................................. 18 Therapie.................................................................................................................... 20
Pneumothorax / Pleuraerguss / Pleuraempyem..................................................... 22 Weitere Lungenerkrankungen Interstitielle Lungenerkrankungen...........................................................................26 Medikamentöse Lungenveränderungen.................................................................. 31 Sonstiges................................................................................................................... 32
Emphysem
Bildgebung allgemein
COPD Crazy paving
Allgemeines.............................................................................................................. 35
Chartis-Messung
Definitionen.............................................................................................................. 40
Pleuraerguss
Aufnahme & Befundung...........................................................................................43
Pleuraempyem
Abkürzungsverzeichnis............................................................................................... 47
Pneumothorax
Referenten-Profil....................................................................................................... 49
Pneumonien
Weitere Informationen................................................................................................ 50 3
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COPD / Emphysem
Pneumonien
Pleuraerguss / Pleuraempyem / Pneumothorax
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Bildgebung allgemein
Allgemeines Wie hoch ist das Retentionspneumonierisiko nach Ventilimplantationen? Dr. Axel Kroker: Das Pneumonierisiko nach Ventilimplantation ist vorhanden, Verlaufskontrollen sind wichtig, Retentionspneumonien aber seltener als bei den anderen Verfahren (Kleber, Schaum...) In wie vielen Fällen des Lungeneemphysems kommt es Ihrer Erfahrung nach zur Lungentransplantation (LTX), und wie viele Fälle der Lungentransplantierten verlaufen postoperativ unauffällig? Dr. Olaf Schmidt: LTX bei Emphysem ist eher selten, da die Patienten ja doch älter sind und häufig dann im Vergleich mit z. B. Mukoviszidose- oder Fibrose-Patienten nicht schlecht genug. Sie haben ebenso ein etwas größeres Risiko, da sie älter und multimorbider sind. Welcher Emphysem-Index entspricht noch der Norm? Prof. Dr. Claus Peter Heußel: EI 35% ist ein typischer Wert für eine interventionelle oder chirurgische Emphysemtherapie.
Emphysem
COPD Crazy paving
Chartis-Messung
Pleuraerguss Pleuraempyem
Pneumothorax Pneumonien
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COPD / Emphysem
Pneumonien
Pleuraerguss / Pleuraempyem / Pneumothorax
Weitere Lungenerkrankungen
Bildgebung allgemein
Ersetzt die CT die Chartis-Messung völlig? Prof. Dr. Claus Peter Heußel: Die Chartis-Messung ist als invasives Verfahren sicher nicht schlecht und ich finde eine reale Messung der Kollateralventilation auch sicher. Allerdings verlassen sich meine Pneumologen lieber auf die radiologische Analyse. Das ist aber etwas für Erfahrene und gute CTs. Eine entsprechende Studie läuft. Wie sind Ihre Erfahrungen mit ELVR bei homogenem Emphysem, wenn die Chartis-Messung negativ und Fissuren komplett sind? Prof. Dr. Claus Peter Heußel: Wenn die Fissuren komplett sind, kommt es i.d.R. nach Ventilanlage auch zur Atelektase. Wenn die ausbleibt, hatte man entweder eine Parenchymbrücke übersehen oder eines der Ventile war undicht.
Diagnostik Müssen COPD-Patienten regelmäßig geröntgt werden (bzw. sogar ins CT geschoben werden), um das Fortschreiten eines eventuellen Lungenemphysems zu dokumentieren? Dies wäre ja eine ziemlich hohe, häufig wohl auch unnötige Strahlenbelastung.
Emphysem
COPD Crazy paving
Dr. Axel Kroker: Nein, die Indikation zum Röntgen sollte aber großzügig gestellt werden: Bei Beschwerdezunahme, Exazerbation oder akzentuiertem Husten aufgrund der meist vorliegenden Raucherkarriere.
Chartis-Messung
Pleuraerguss Pleuraempyem
Pneumothorax Pneumonien
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COPD / Emphysem
Pneumonien
Pleuraerguss / Pleuraempyem / Pneumothorax
Weitere Lungenerkrankungen
Bildgebung allgemein
Ist beim Emphysem die Aufnahme in Inspiration oder Exspiration die bessere Variante? Ich habe gehört, dass Emphysemareale in Exspiration besser lokalisiert werden können. Wieso genau? Oder sollten einfach immer 2 Aufnahmen geschossen werden? Dr. Axel Kroker: Das Emphysem ist in Exspiration besser erkennbar, jedoch reicht eine Übersichtsaufnahme auch seitlich nicht für eine quantifizierende Emphysemdiagnostik aus. Es wird dabei zunächst nur eine Überblähung erkannt. Bei COPD-Patienten und V.a. Bronchiektasen: Macht es mittlerweile Sinn, initial ein CT durchzuführen, weil konventionelles Röntgen oft unauffällig bleibt, und dann kumulativ mehr Strahlendosis vorhanden ist? (CT-Strahlendosis ist ja mittlerweile auch niedriger geworden) Prof. Dr. Claus Peter Heußel: • Thoraxübersicht: 0,05-0,1mSv • Low-dose-CT: 0,5-1mSv • Standardosis-CT: 2-20mSv Ab welchem COPD-Stadium kann auch ein entsprechender Befund im Röntgen-Thorax festgestellt werden?
Emphysem
COPD Crazy paving
Dr. Olaf Schmidt: Meiner Meinung nach ist dies schwierig zu beantworten, zum Teil kann man schon in niedrigen COPD Stadien deutliche Emphysemzeichen erkennen die sich aber nicht in der Lungenfunktion und damit in der COPD Stadieneinteilung wieder spiegeln. Den umgekehrten Fall gibt es aber ebenso. Die Diagnose COPD sollte damit nicht durch das Röntgen gestellt werden.
Chartis-Messung
Pleuraerguss Pleuraempyem
Pneumothorax Pneumonien
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COPD / Emphysem
Pneumonien
Pleuraerguss / Pleuraempyem / Pneumothorax
Weitere Lungenerkrankungen
Bildgebung allgemein
Konventionell-radiologisch sind nur recht fortgeschrittene COPD-Erkrankungen zu diagnostizieren. Ist immer gleich ein CT indiziert? Und wie steht es mit dem in Bezug auf die Strahlendosis „gesünderen“ MRT, ist sie zur Diagnostik der COPD etabliert? Dr. Olaf Schmidt: Wegen der COPD und Röntgen-Thorax sicher richtig. CT ist immer noch die beste Wahl, auch wenn man an weitere Therapieverfahren denkt. Dies werden wir in der 2. Sendung ausführlich besprechen: Thema COPD und Emphysem unter radiologischen Aspekten. MRT ist für die COPD nicht weiterentwickelt, da man dort halt „Luft“ schlecht sieht. Prof. Dr. Claus Peter Heußel: Konventionell-radiologisch sieht man sowieso zumeist nur die Überblähung und Narben. Das Emphysem selbst sehen Sie nur im CT. Die MRT zeigt das nicht, da zu wenig Signal vorliegt. Lediglich die Perfusionsausfälle würde man im MRT erkennen können. Bei schwerer COPD ist die Strahlendosis einer diagnostischen CT von geringer Relevanz, da die betroffenen Patienten aufgrund des Lebensalters, erkrankungsbezogener Morbidität und ihrer Komorbidität andere Probleme aufweisen. Die grundlegende Aussage ist also: Bei jedem Emphysem am besten ein CT machen? Da wird einem in Anbetracht der hohen Strahlenbelastung schon etwas mulmig zumute. Dr. Olaf Schmidt: Ein CT ist sicher nur nach einer Rö-Th-Untersuchung sinnvoll, v.a. bei Empyhsem-Veränderungen und wenn es eine therapeutische Konsequenz hat.
Emphysem
COPD Crazy paving
Prof. Dr. Claus Peter Heußel: Meine Message ist NICHT, bei jedem Emphysem ein CT zu machen. Strahlenbelastung kritisch zu sehen ist bei Menschen unter 40 Jahren sehr wichtig. Aber iRe ELVR-Planung ist eine CT schon angemessen. Die Strahlenbelastung liegt (bei uns) bei 2-5 mSv, je nach Körpergewicht, das Durchschnittsalter bei 70 Jahren. Die Sensitivität dieses Kollektivs gegenüber dieser Strahlendosis und dessen Komorbidität rechtfertigen die Fragestellung völlig.
Chartis-Messung
Pleuraerguss Pleuraempyem
Pneumothorax Pneumonien
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COPD / Emphysem
Pneumonien
Pleuraerguss / Pleuraempyem / Pneumothorax
Weitere Lungenerkrankungen
Bildgebung allgemein
Gibt es Möglichkeiten, die Magnetresonanztomographie als radiologische Diagnostik des Emphysems zu nutzen? (z. B. durch Herausrechnen der Luft?) Prof. Dr. Claus Peter Heußel: Die MRT kann gerade das Emphysem nicht zeigen und hilft dabei nicht. Auch die Lappenspalten bleiben „unsichtbar“. Die MRT hat hier aber das Potential, die Perfusionsdefekte aufzuzeigen, für die bislang Szintigraphie erforderlich ist, und das noch mit wesentlich höherer Ortsauflösung, Segmentzuordnung und ohne Strahlenbelastung. Ist nach Ventilimplantation noch die Durchführung von MRT-Untersuchungen möglich? Dr. Axel Kroker: Ventile machen keine Probleme beim MRT, Coils dagegen schon. Ab wann sehen Sie einen Test auf alpha1-Antitrypsinmangel für indiziert? Dr. Axel Kroker: Der alpha1-Antitrypsinmangel wird häufiger übersehen als gedacht, eine Serumeiweißelekrophorese mit sehr niedrigem alpha1 ist oft wegweisend, so natürlich auch die Lungenfunktionsprüfung, z. B. niedrige VC in der Spirometrie die aufgrund eines Emphysems konsekutiv verkleinert ist. Emphysem
COPD Crazy paving
Chartis-Messung
Pleuraerguss Pleuraempyem
Pneumothorax Pneumonien
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COPD / Emphysem
Pneumonien
Pleuraerguss / Pleuraempyem / Pneumothorax
Weitere Lungenerkrankungen
Bildgebung allgemein
Befundung Beim Asthma kann es ebenfalls zur Emphysembildung kommen. Wie unterscheiden wir dieses Asthmaemphysem, welches meist weitgehen reversibel ist, von einem dauerhaften und „echten“ Emphysem? Prof. Dr. Claus Peter Heußel: Die morphologisch etablierten Emphyseme sind in der CT von ihrer Entstehungsursache nicht mehr unterscheidbar (Asthma). Dr. Axel Kroker: Asthma ist häufig mit einer reversiblen Überblähung verbunden, der sogenannten gefangenen Luft bei Hyperventilation und erschwerter Exspiration mit Verschiebung der Atemmittellage zur Inspiration hin - ist sozusagen eine dynamische Überblähung die mit einem strukturellen Emphysem nicht gleichzusetzen ist. Dr. Olaf Schmidt: Wie auch Dr. Kroker, aber im Helium-MRT ist die reversible Überblähung gut zu erkennen und auch die Rückbildung nachzuweisen. Das heißt: Gute Therapie, kein Emphysem! Typisches Zeichen einer COPD im Röntgen-Thorax ist die Vergrößerung des Luftraumes, wie zum Beispiel ein vergrößerter Thoraxtiefendurchmesser mit horizontal stehenden Rippen und verbreiterten Interkostalräumen oder abgeflachte Zwerchfellkuppen. Gibt es weitere Kriterien als den vergrößerten Luftraum?
Emphysem
COPD Crazy paving
Chartis-Messung
Prof. Dr. Claus Peter Heußel: Der Sterno-Diaphragmalwinkel ist größer als 90°.
Pleuraerguss Pleuraempyem
Pneumothorax Pneumonien
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COPD / Emphysem
Pneumonien
Pleuraerguss / Pleuraempyem / Pneumothorax
Weitere Lungenerkrankungen
Bildgebung allgemein
Wabenlunge und Areale mit zahlreichen paraseptalen Emphysemblasen können sich für das noch ungeschulte Auge manchmal sehr ähneln. Worauf sollte man in einem entsprechenden Fall achten, um eine genaue Diagnose stellen zu können? Dr. Claus Peter Heußel: Multiple Zysten, honeycombing und Emphysemsklerose können so ähnlich sein, dass eine Unterscheidung unmöglich wird. Die Verteilung und der Nachweis von zentrilobulärem Emphysem können Hinweise auf ein Emphysem geben, aber oft haben auch ILD-Patienten Nikotinabusus betrieben.
Therapie Kennen Sie Fälle, bei denen eine Volumenreduktion bei Bronchiektasen angewendet wurde? Dr. Olaf Schmidt: Einseitige Bronchiektasen (v.a. rechts), die Beschwerden machen eignen sich zur OP, bei beidseitigen wird eher abgeraten und eine konservative Therapie empfohlen. Kann ein Shaving nur mit vorher stattgefundenem CT durchgeführt werden? Dr. Axel Kroker: Shaving geht nur nach entsprechendem CT in der Vordiagnostik.
Emphysem
COPD Crazy paving
Prof. Dr. Claus Peter Heußel: Vor einem Shaving sollte immer ein geeignetes CT erfolgen, da nur dann auch die anderen alternativen Emphysemtherapien geprüft werden können. Intraoperativ ist dann nur noch die Lungenoberfläche zu sehen, die Lungenmedulla bleibt dem Chirurgen verborgen, ist aber evtl. interventionell gut angehbar.
Chartis-Messung
Pleuraerguss Pleuraempyem
Pneumothorax Pneumonien
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COPD / Emphysem
Pneumonien
Pleuraerguss / Pleuraempyem / Pneumothorax
Weitere Lungenerkrankungen
Bildgebung allgemein
Für wie sinnvoll (pro/contra) halten sie eine CPAP-Therapie bei OSAS kombiniert mit einem Emphysem? Gibt es Einschränkungen? Dr. Olaf Schmidt: CPAP ist ja eine sanfte Therapie, grundsätzlich könnte aber ein Pneu entstehen. Dies haben wir aber in unserer Praxis noch nie gesehen, müsste man eine Internet-Suche machen. Gibt es Möglichkeiten das Elastase-/Antielastase-Missverhältnis beim Emphysem durch Substitution von Antielastase zu behandeln? Dr. Olaf Schmidt: Rein experimentelles Stadium, noch keine Klinikreife. Ist die Radiologie bei COPD nur diagnostisch einsetzbar oder ist eine radiologische Therapie vorstellbar? Dr. Olaf Schmidt: Eine radiologische Therapie aus pneumologischer Sicht ist zurzeit Zukunftsmusik. Ein weiteres Studienverfahren ist allerdings der Rechts-Links-Shunt der V/A femoralis bei schweren COPD/Emphysem-Patienten. Dies ist jedoch ein eigenes Thema! Emphysem
Wann raten Sie zur Gabe von inhalativem Cortison?
COPD Crazy paving
Dr. Olaf Schmidt: Bei COPD und Emphysem ist inhalatives Steroid nach der Leitlinie ab Stufe III indiziert, sofern wiederholt Exazerbationen aufgetreten sind, sollte ein asthmatischer Anteil vorliegen auch früher.
Chartis-Messung
Pleuraerguss Pleuraempyem
Pneumothorax Pneumonien
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COPD / Emphysem
Pneumonien
Pleuraerguss / Pleuraempyem / Pneumothorax
Weitere Lungenerkrankungen
Bildgebung allgemein
Wann raten Sie zur endoskopischen Lungenvolumenreduktion? Dr. Olaf Schmidt: Wie eben besprochen, wenn alle Voraussetzungen gegeben sind: Rauchstopp, FEV1 zwischen 15-45%, wenig Sekret. Wann genau sollte eine Volumenreduktionstherapie in Erwägung gezogen werden? Dr. Axel Kroker: Eine Volumenreduktionstherapie ist ideal indiziert bei bullösen Veränderungen. Raten Sie zur körperlichen Betätigung im Rahmen der Therapie? Dr. Olaf Schmidt: Körperliche Aktivität ist, soweit möglich, extrem wichtig. Alle nicht medikamentösen Bausteine der Therapie sind sinnvoll und nützlich. Muskelabbau ist einer der Hauptrisikofaktoren für rasche Verschlechterung der COPD. Wo und wann ist die Grenze zur Lungentransplantation? Dr. Axel Kroker: Die Leitlinie zur Lungentransplantation legt keinen eindeutigen Zeitpunkt fest, es gelten letztlich die prinzipiellen Kriterien zur LTX.
Emphysem
COPD Crazy paving
Chartis-Messung
Pleuraerguss Pleuraempyem
Pneumothorax Pneumonien
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Veranstaltungsreihe COPD & Radiologie
Die Fragen und Antworten in diesem Dokument stammen aus der Veranstaltungsreihe „COPD & Radiologie“. Alle drei Teile der Serie finden Sie online auf www.mediakademie.de. Per Klick auf die nebenstehenden Bilder gelangen Sie direkt zu den Sendungen.
COPD & Radiologie Teil 1: Systematische Thoraxorganbefundung für Pneumologen (Rö/CT)
00:38:07
Emphysem
COPD Crazy paving
COPD & Radiologie Teil 2:
Chartis-Messung
Lungenemphysem
Pleuraerguss
COPD & Radiologie Teil 3: Differentialdiagnostik der nichtfibrosierenden interstitiellen ...
Pleuraempyem
Pneumothorax
00:26:47
Pneumonien
00:35:37
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COPD / Emphysem
Pneumonien
Pleuraerguss / Pleuraempyem / Pneumothorax
Weitere Lungenerkrankungen
Bildgebung allgemein
Allgemeines Welche Immunmodulatoren zeigen ihrer Erfahrung nach das höchste Risiko für fibrotische Lungenveränderungen? Und Sie hatten gesagt, dass viele Erkrankungen (Kollagenosen, Sarkoidose etc.) ein röntgenologisches Korrelat wie eine UIP aufweisen können. Ist dies immer der Fall? Oder können solche Systemerkrankungen die verschiedensten Röntgenmuster (also auch das einer NSIP oder anderer) zeigen? Dr. Axel Kroker: Zu den Immunmodulatoren: MTX, Bleomycin haben leider ein Potential zur Ausbildung einer interstitiellen Lungenerkrankung bzw. Fibrose. Dies betrifft ca. 5-8 % der Patienten, in manchen Studien gibt es deutlich höhere Inzidenz, dabei nicht dosisabhängig. Unklar ist der Wirkmechanismus. MTX greift in den Folatstoffwechsel der Zelle ein, es wird aber bezweifelt, dass dies auch der ätiologische Weg zur Fibrose sei. Die Pneumonitis ist die häufigste Manifestationsform in der Regel im 1. Therapiejahr, seltener die UIP oder NISP, häufiger auch als COP bzw. BOOP. Therapie: Absetzen und abwarten, erst bei Persistenz zusätzlich syst. Steroide geben. Beachte: Bei Amiodaron kann plötzlicher Hustenreiz diagnostisch wegweisend sein – trotz bereits erfolgter Therapie über Monate – dann bitte rasch handeln. Amiodaron kumuliert stark im Lungengewebe. Emphysem
COPD Crazy paving
Chartis-Messung
Pleuraerguss Pleuraempyem
Pneumothorax Pneumonien
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COPD / Emphysem
Pneumonien
Pleuraerguss / Pleuraempyem / Pneumothorax
Weitere Lungenerkrankungen
Bildgebung allgemein
Gibt es eigentlich einen Ansatz, die von Ihnen beschriebene „Buchstabensuppe“ in ein auch für den Patienten verständliches System zu überführen? Dr. Axel Kroker: Man kann dem Patienten sagen, dass es Veränderungen gibt, die man gut behandeln kann NSIP und eine andere Gruppe, bei der kaum eine Therapieoption besteht. Prof. Dr. Claus Peter Heußel: Die Buchstabensuppe wird derzeit noch regelmäßig „umgerührt“, die nächste Aktualisierung steht kurz bevor. Damit ist das auch für uns schwierig im Auge zu behalten und Patienten überfordert das IMHO derzeit völlig. Den pragmatischen Ansatz von Herrn Kroker finde ich angemessen. Gelegentlich gibt’s da zusätzlich die Gelegenheit, den Rauchverzicht einzufordern.
Diagnostik Welches Vorgehen empfehlen Sie bei Verdacht auf atypischen Pneumonien bei Kindern? Hier fertigt man initial meist nur die pa-Aufnahme an. Bei unklarem Bild die 2. Ebene dazu, oder ist der zusätzliche Informationsgewinn nicht gerechtfertigt? Dr. Axel Kroker: Bei Kindern bis zum dritten Lebensjahr bis zum Beweis des Gegenteils an Staphylokokkus aureus-induzierte Pneumonie denken, atypische Mykoplasmen kommen später häufiger vor, nicht bei den Kleinen. Eine zweite Röntgen-Aufnahme ist in der Regel nicht nötig.
Emphysem
COPD Crazy paving
Chartis-Messung
Pleuraerguss Pleuraempyem
Pneumothorax Pneumonien
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COPD / Emphysem
Pneumonien
Pleuraerguss / Pleuraempyem / Pneumothorax
Weitere Lungenerkrankungen
Bildgebung allgemein
Was wird beim komplizierten Verlauf einer interstitiellen Pneumonie eher gemacht, CT oder Röntgen? Prof. Dr. Claus Peter Heußel: Konventionelles Röntgen ist zum kurzen Verlauf eine feine Sache, sollte man immer mal mitlaufen lassen. CT für die Charakterisierung und Differenzierung der fibrosierenden End-stage von der milchglasartigen Dichteanhebung, die möglicherweise durch Immunmodulation wieder reversibel wären. Die individuelle Risiken für Strahlenbelastung und Lungentoxizität des zu verordnenden Medikaments müssen abgewogen werden (ab 40 Lj. deutlich sinkendes Risiko für Röntgen-Strahlung in diagnostischer Dosierung wie 10mSv). Sie sagen, bei der atpyischen Pneumonie ist eine 2. Aufnahme (2. Ebene) in der Regel nicht nötig. Wenn aber die 1. keine ausreichende Information liefert, ist dann die 2. Ebene nicht doch indiziert? Meine Frage geht dann dahin, wie man bei strahlensensiblen Patienten verfährt - ob man die 2. Ebene aus unzureichendem Nutzen-Schaden-Verhältnis weglässt, da der Zugewinn an Information nicht hoch genug ist. Prof. Dr. Claus Peter Heußel: Natürlich sollte man immer eine zweite Ebene anfertigen wenn die erste nicht reicht und man muss die Nutzen-Schaden-Verhältnisse immer abwägen. Emphysem
COPD Crazy paving
Warum ist bei atypischer Pneumonie die zweite Röntgen-Aufnahme nicht nötig?
Chartis-Messung
Dr. Axel Kroker: Eine zweite Röntgen-Aufnahme ist nicht effektiv. Bei wirklich unklaren Fällen dann eher CT oder MR, die erste Röntgen-Aufnahme zeigt das Wesentliche bei kleinen Kindern.
Pleuraerguss Pleuraempyem
Pneumothorax Pneumonien
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COPD / Emphysem
Pneumonien
Pleuraerguss / Pleuraempyem / Pneumothorax
Weitere Lungenerkrankungen
Bildgebung allgemein
Wieso ist ein CT ohne KM besser als im HRCT bei der Diagnostik einer NSIP? Prof. Dr. Claus Peter Heußel: Weil die KM-Gabe auch die gesamte Lungendichte etwas erhöht. Damit kann man eine milchglasartige Dichteanhebung vortäuschen. Sind bei der NSIP genauso wie bei der UIP vor allem peripher basale, subpleurale Lungenabschnitte betroffen? Oder ist dies kein Kriterium für die korrekte Diagnose der NSIP? Und ist bei der UIP Honeycombing obligat? Prof. Dr. Claus Peter Heußel: Das Honeycombing ist für die UIP typisch und für die sichere UIP obligat. Bei NSIP kann es auch mal wenig Honeycombing geben, das verwirrt aber mehr. Beide Erkrankungen sind peripher und basal betont, die UIP deutlicher. Die NSIP ist zwar peripher betont, der direkte Subpleuralraum ist aber oftmals ausgespart, das soll kein Widerspruch sein. Wie kann man entscheiden, bei geringen Veränderungen im Röntgen-Thorax eine CT-Aufnahme durchzuführen? In Hinsicht auf die interstitielle Pneumonie, die sie gezeigt haben und kaum Veränderungen im Röntgen-Thorax hatte. Prof. Dr. Claus Peter Heußel: Bei Diskrepanz (Schwere, Rezidiv, Unklarheit) von Thoraxübersicht und Klinik ist eine weiterführende Untersuchung (ggf. CT) angezeigt. Die Thoraxübersichtsaufnahme hat eine relevante Anzahl falsch positiver und falsch negativer Befunde. Das Nebeneinander von Thorax-Übersicht und CT des gleichen Patienten hilft in der Ausbildung der Befunder ungemein. Aus diesem Grunde bekommen die radiologischen und pneumologischen Weiterbildungsassistenten diese gemeinsam vorgelegt und lernen, was die CT zeigt und was die Übersicht.
Emphysem
COPD Crazy paving
Chartis-Messung
Pleuraerguss Pleuraempyem
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Pneumonien
Pleuraerguss / Pleuraempyem / Pneumothorax
Weitere Lungenerkrankungen
Bildgebung allgemein
Würden Sie bei einer atypischen Pneumonie immer einen Erregernachweis durchführen? Auch ambulant? Dr. Axel Kroker: Atypischer Erregernachweis nicht nötig. Chlamydien-Serologie häufig falsch, falls Amoxy oder Cephalosporine nicht wirken, Makrolide einsetzen.
Befundung Gibt es aus radiologischer Sicht Tipps zur besseren Erkennung von atypischen Pneumonien im konventionellen Röntgen? Prof. Dr. Claus Peter Heußel: Zur besseren Erkennung benötigen Sie optimale (d.h. digitale) Bildgebung und Befundungsqualität (Monitore nach DIN 6868-57 mit täglicher Kalibrierung). Dann die Bilder abdecken und langsam von oben nach unten und anschließend von unten nach oben freigeben, dabei die freiwerdenden Lungenbereiche rechts und links vergleichen. Sind bei Aspirationspneumonien auch reine linksseitige Verschattungen möglich? Oder sollte hier immer von einer anderen Ursache ausgegangen werden? Dr. Olaf Schmidt: Linksseitige Verschattung ist möglich aber eher ungewöhnlich, da die Aspiration doch meist nach rechts geht. Ich würde mittels Bronchoskopie andere Ursachen ausschließen.
Emphysem
COPD Crazy paving
Prof. Dr. Claus Peter Heußel: „Möglich“ ist immer vieles, auch linksbetonte Aspirationen (Schluckstörungen, Linksseitenlage, Situs inversus). Andere Differentialdiagnosen sind wahrscheinlicher. Vor der Bronchsokopie würde ich daher eine CT empfehlen.
Chartis-Messung
Pleuraerguss Pleuraempyem
Pneumothorax Pneumonien
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Pneumonien
Pleuraerguss / Pleuraempyem / Pneumothorax
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Bildgebung allgemein
Lässt es sich anhand des CT unterscheiden, ob eine interstitielle Pneumonie oder eine interstitielle Lungenerkrankung vorliegt? Prof. Dr. Claus Peter Heußel: Interstitielle Pneumonie und interstitielle rein radiologisch Lungenerkrankung zu unterscheiden kann schwierig sein (z. B. Alveolitis v. s. Viruspneumonie). In der Regel hat die ILD aber noch weitere Muster als nur das Milchglas (Traktionsbronchiektasen, Reticuläres Pattern etc.). Wie unterscheide ich AIP von UIP radiologisch? Prof. Dr. Claus Peter Heußel: AIP hat auch viel milchglasartige Dichteanhebung. Die AIP ist aber sehr selten und zumeist ist der Patient auf dem Weg auf die Intensivstation. Wie stellt sich in der Bildgebung eine BOOP dar? Prof. Dr. Claus Peter Heußel: BOOP heißt jetzt COP (cryptogen organisierende Pneumonie) und sieht aus wie eine Konsolidierung, also homogene Parenchymverdichtung mit pos. Pneumobronchogram (also ein bißchen wie eine Lobärpneumonie), oft Subpleuralraum ausgespart, oft wandernd. Dr. Axel Kroker: BOOP = COP, kann manchmal auch abszedieren und zeigt einen prolongierten Verlauf der nicht selten auch zur respitratorischen Insuffzienz führen kann.
Emphysem
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Chartis-Messung
Pleuraerguss Pleuraempyem
Pneumothorax Pneumonien
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Pneumonien
Pleuraerguss / Pleuraempyem / Pneumothorax
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Therapie Beim Nachweis von MRSA bei nosokomialen Pneumonien: Welche Therapie bevorzugen Sie? Welchen Stellenwert geben Sie Glycylcyclin oder Tigecyclin? Dr. Olaf Schmidt: Die MRSA Frage müssten wir unserem letzten Referenten Prof. Welte stellen da wir in der Praxis, zum Glück, keine MRSA-Pneumonien behandeln mussten. Tigecyclin haben wir noch nicht einsetzen müssen. Die Frage werden wir aber an Prof. Welte weiterleiten! Vielen Dank! Geben Sie auch öfter bei IPF die Therapie mit Pirfenidon, oder bleiben Sie lieber mit ACC 3 x 600 mg? Dr. Axel Kroker: Neuere Daten sprechen für einen Therapieversuch mit Pirfenidon, die quälende Hustensymptomatik bessert sich oft. Dr. Olaf Schmidt: Die Studienlage zur Therapie der IPF ist insgesamt aber als ernüchternd zu betrachten. Pirfenidon immer in Zusammenarbeit mit einem Zentrum. Emphysem
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Veranstaltungsreihe COPD & Radiologie
Die Fragen und Antworten in diesem Dokument stammen aus der Veranstaltungsreihe „COPD & Radiologie“. Alle drei Teile der Serie finden Sie online auf www.mediakademie.de. Per Klick auf die nebenstehenden Bilder gelangen Sie direkt zu den Sendungen.
COPD & Radiologie Teil 1: Systematische Thoraxorganbefundung für Pneumologen (Rö/CT)
00:38:07
Emphysem
COPD Crazy paving
COPD & Radiologie Teil 2:
Chartis-Messung
Lungenemphysem
Pleuraerguss
COPD & Radiologie Teil 3: Differentialdiagnostik der nichtfibrosierenden interstitiellen ...
Pleuraempyem
Pneumothorax
00:26:47
Pneumonien
00:35:37
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Zur Pneumothorax-Diagnostik ist die Sonographie die erste Wahl. Schließe ich dann nach bestätigtem Pneumothorax-Verdacht immer ein Röntgen-Thorax oder ein CT an, um die Ausdehnung etc. zu erkennen? Prof. Dr. Claus Peter Heußel: Die Sonographie hat viele Vorteile (bedside, keine Strahlung etc.) und ist eine sehr gute erste Wahl. Allerdings ist sie nicht für alle Untersucher verfügbar und nicht alle sind eingewiesen/erfahren. Pneumothorax im Sono ist eine gute Technik: Man sieht die Atembewegung der viszeralen Pleura gegenüber der parietalen Pleura. Schlecht ist allerdings dass man die ganze Thoraxwand nach Pneu absuchen muss (Ausschluss schwierig) und dass man die Menge der Luft fast gar nicht abschätzen kann (im Positiv-Nachweis nicht ausreichend). Leider bekommen Patienten wegen Hautfalten oder fokalen Emphysems immer wieder eine (unnötige) Drainage. Dr. Axel Kroker: Entscheidend ist die konsequente Drainage - stationäre Behandlung in einem Zentrum „mit Drainage-Kunde“ - das Sauberhalten und Spülen der Drainage ist die Kunst, eine Pleuroadhäsion mittels Streptomycin kann nur bei gutem Drainageeffekt versucht werden, sonst unbedingt die wenig belastende VAT durchführen. Haben Sie Durchschnittswerte, wie oft Patienten mit Pneumothorax operativ behandelt werden müssen (relativ zu den Resorptionen)?
Emphysem
Prof. Dr. Claus Peter Heußel: Ich kenne keine Durchschnittswerte. Unser Procedere richtet sich nach Häufigkeit, Morbidität, Gasmenge und eventueller Progression.
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Pneumothorax Pneumonien
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Bildgebung allgemein
Muss ein Pneumothorax immer obligat geröntgt werden? Nachzulesen in: Kreuter M, Eberhardt R, Wenz H, Schmitteckert H, Heussel CP, Herth F: Diagnostic value of transthoracic ultrasound compared to chest radiography in the detection of a post-interventional pneumothorax. Ultraschall Med. 2011 Dec; 32 Suppl 2:E20-3 Bei all diesen Fallstricken bei der Auswertung des Röntgenbildes, wie oft wird denn ein Pneumothorax fehldiagnostiziert? Prof. Dr. Claus Peter Heußel: Zahlen zu Fehldiagnosen des Pneumothorax liegen mir nicht vor. Emphyem, Hautfalten und Swyer-James -Syndrom sind „häufige“ Problemquellen. Haben Sie Vorschläge, um Fehldiagnosen eines Pneumothorax zu reduzieren? Vor allem in Anbetracht der Kürze der Behandlungszeit…. Prof. Dr. Claus Peter Heußel: Zur fokussierten Verifikation eines Pneumothorax ist ein gezielter Ultraschall sehr nützlich (siehe Literaturhinweis Kreuter et al.). Haben Sie Tipps zum besseren Erkennen von kleinen Mantel-Pneus bei den oft durchgeführten Kontroll-Röntgen nach ZVK-Anlage? Ist es gerechtfertigt, das CT zu Rate zu ziehen?
Emphysem
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Prof. Dr. Claus Peter Heußel: Kleiner Mantel-Pneu hat normalerweise kaum Konsequenz. Exspirationsaufnahmen machen die Sache deutlicher und stehend ist viel besser als liegend.
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Pleuraerguss Pleuraempyem
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Wie kann man ein Pleura-Empyem von einem Pleura-nah gelegenen Abszess sicher unterscheiden? Prof. Dr. Claus Peter Heußel: Pleura-Empyem stärkerer Bezug zur Pleura, Abszess in-traparenchymatös. Alles im CT. Übergänge sind allerdings fließend (Durchbruch). Unter welchen Gegebenheiten ist eine Differenzierung Empyem und Erguss nicht oder nur schwer möglich? Dr. Axel Kroker: Differenzierung Erguss/Empyem ist bei Schwielenbildung schwierig. Prof. Dr. Claus Peter Heußel: Empyem hat eine Pleuraverdickung mit KM-Enhancement und Kammerung, Flüssigkeit oft etwas röntgendichter als Erguß. Kann bei einer bestehenden Verschwartung differenziert werden, ob ein Empyem oder ein Erguss vorausgegangen ist? Prof. Dr. Claus Peter Heußel: Ein reiner Erguß sollte ohne Residuen resorbiert werden. Verschwartungen deutet z. B. auf ein vorausgegangenes Empyem, einen Hämatothorax oder eine andere Pleuraerkrankung hin. Emphysem
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Wie ist bei inoperablen Patienten mit Pleura-Empyem ihrer Meinung nach vorzugehen?
Chartis-Messung
Prof. Dr. Claus Peter Heußel: Punktion, gegebenenfalls Bild-gesteuerte Drainage-Anlage kann im Einzelfall Entlastung und Keimgewinnung liefern.
Pleuraerguss Pleuraempyem
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Die Fragen und Antworten in diesem Dokument stammen aus der Veranstaltungsreihe „COPD & Radiologie“. Alle drei Teile der Serie finden Sie online auf www.mediakademie.de. Per Klick auf die nebenstehenden Bilder gelangen Sie direkt zu den Sendungen.
COPD & Radiologie Teil 1: Systematische Thoraxorganbefundung für Pneumologen (Rö/CT)
00:38:07
Emphysem
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COPD & Radiologie Teil 2:
Chartis-Messung
Lungenemphysem
Pleuraerguss
COPD & Radiologie Teil 3: Differentialdiagnostik der nichtfibrosierenden interstitiellen ...
Pleuraempyem
Pneumothorax
00:26:47
Pneumonien
00:35:37
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Pneumonien
Pleuraerguss / Pleuraempyem / Pneumothorax
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Interstitielle Lungenerkrankungen Wie sähe bei Glukokortikoid-induzierter interstitieller Lungenerkrankung die Therapie aus? Dr. Axel Kroker: Glucocoticoid absetzen. Ist eigentlich eine Transplantation eine sinnvolle Therapieoption bei schweren und vor allem nicht kontrollierbaren interstitiellen Lungenerkrankungen? Haben Sie da Erfahrung? Und wie häufig kehrt eine idiopathische Lungenerkrankung im Transplantat wieder? Dr. Axel Kroker: Die Lungentransplantation LTX stellt eine absolut sinnvolle Option bei progredienter Lungenfibrose dar und macht etwa 25 % aller Lungentransplantationen aus. Wie kann ich eine alveoläre Entzündung von einem Aspirationsödem sicher differenzieren? Dr. Axel Kroker: Letztlich fast gleich, insbesondere bei Inhalationstrauma, bei Aspiration ist meist rechte Lunge, bzw. Unterlappen betroffen, Inhalationstrauma betreffen insbesondere auch Oberlappen. Emphysem
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Auch eine exogen-allerlogische Alveolitis kann Noduli verursachen. Gibt es hier exakte Abgrenzungsmöglichkeiten zu Histiocytosis X oder zur Sarkoidose?
Chartis-Messung
Prof. Dr. Claus Peter Heußel: Die Noduli der EAA sind weniger dicht, werden auch als „Noduli von Milchglasdichte“ bezeichnet.
Pleuraerguss Pleuraempyem
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Bildgebung allgemein
Und wie stellt sich eine Lymphangioleiomyomatose in der Bildgebung dar? Prof. Dr. Claus Peter Heußel: Lymphangioleiomyomatose: Multiple dünnwandige luftgefüllte Lungenzysten. Herrn Jend sei mal wieder Dank. Im Zusammenhang mit einer Pneumokoniose habe ich vor kurzem die Bezeichnung „Eierschalenhilius“ vernommen. Was genau bezeichnet dies? Prof. Dr. Claus Peter Heußel: Eierschalen-Lymphknoten gibts bei Sarkoidose und Silikose, dann ist der LK peripher verkalkt. Dr. Axel Kroker: Das ist eine Verkalkungsform von Hiliuslymphknoten bei Silikose. Würden Sie sagen, ein mantelförmiges Verteilungsmuster reticulärer Zeichnungsvermehrung ist beschreibend für eine Lungenfibrose oder von wo geht sie aus? Dr. Axel Kroker: Geringe Röntgen-Veränderungen können im CT sehr ausgeprägt sein, und sich über größere Areale erstrecken, als im Nativbild angenommen. Fraglich ist die klinische Relevanz - andererseits kann im CT die eventuell vorliegende Lungenfibrose früher erkannt werden, auch Bronchiektasen, die nativ-radiologisch manchmal relativ unscheinbar imponieren und doch Ursache einer chronischen Bronchitis und Hustensymptomatik sind.
Emphysem
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Lungenfibrose-Manifestation peripher wird sehr ausführlich in Teil 3 behandelt.
Chartis-Messung
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Perihiläre Gefäßunschärfe gibt es sowohl bei alveolaren, als auch bei interstitiellen Krankheiten. Gibt es feine Unterschiede oder brauche ich noch weitere Zeichen, um sicher auf das Eine oder Andere schließen zu können? Dr. Claus Peter Heußel: Wenn die „perihiläre Gefäßunschärfe“ z.B. iRe Stauung bedingt ist, sollten es anderswo auch verdickte Lymphsepten (Demarkation sekundärer Lobuli, Kerley-B Linien) geben. Bei einer peribronchialen Form der COP kann es schwierig werden. Was ist eigentlich ätiologisch zur Histiocytosis X bekannt? Dr. Axel Kroker: Histiocytose X richtiger Name heute: Langerhans-Cell-Histiozytose (LCH), 2 Haupt-Manifestationsformen eosinophiles Granulom (bei Knochenbefall) oder granulomatöse Erkrankung (bei Lungenbefall) Hauptursache ist das Rauchen, trifft insb. jüngere Patienten, vorzugsweise Männer. Die meisten von uns haben ja eben bei der Histiocytose X falsch gelegen. Könnten Sie noch einmal die markantesten Unterschiede zur Sarkoidose benennen? Ich habe da noch immer meine Schwierigkeiten. Prof. Dr. Claus Peter Heußel: Die Noduli der Sarkoidose sind kleiner und zufällig verteilt, also auch entlang der Fissuren. Das ist bei der Hx genau anders.
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Bildgebung allgemein
Wie ist die Prävalenz der Histiozytose X im Vergleich zur Sarkoidose? Dr. Axel Kroker: Histiocytose X ist viel seltener als Sarkoidose und betrifft vorzugsweise relativ junge Männer, die rauchen. Prof. Dr. Claus Peter Heußel: Hx ist viel, viel seltener als Sarkoidose. Wie kann man die Sarkoidose mittels CT in die verschiedenen Krankheitsstadien einteilen? Dr. Axel Kroker: Es bleibt bei den 4 Typen, weniger Stadien: mit/ohne Lungenbeteiligung und mit/ ohne LK Manifestation und extrapulmonale Sarkoidose. Prof. Dr. Claus Peter Heußel: Stadium 0: Normalbefund der Lunge bei Befall eines anderen Organ Stadium I: symmetrische Lymphknotenvergrößerung ohne sichtbaren Befall des Lungengewebes Stadium II: bihiläre Lymphadenopathie mit diffuser Lungenmanifestation Stadium III: Lungenmanifestation mit fehlender Lymphknotenvergrößerung Stadium IV: fibrotischer Umbau des Lungengewebes mit Funktionsverlust der Lunge Bei der Sarkoidose immer mal auch ans Herz denken, 10% Myocardmanifestation. Die sieht man sehr gut im Cardio-MR (TIRM und late enhancment)
Emphysem
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Chartis-Messung
Bei der Sarkoidose ist eine Therapie mit Kortikosteroiden nicht immer wirksam und zusätzlich gibt es eine erhöhte Rückfallquote (siehe dazu auch Gottlieb et al von 1997). Können Sie dies erklären? Haben Sie erfolgreiche Alternativen entdecken können?
Pleuraerguss Pleuraempyem
Pneumothorax
Dr. Olaf Schmidt: Es stimmt, dass die Therapie mit Steroiden nicht immer wirkt, in den allermeisten Fällen ist dies aber sehr wirksam, die Höhe der Steroidgabe ist aber sehr wichtig nach meiner
Pneumonien 29
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Erfahrung. Ich beginne mit 0,75-1 mg/kg KG. Unter Kontrolle aller evtl. möglichen NW versteht sich. Dies auch in enger Kooperation mit den hausärztl. Kollegen. Allerdings behandeln wir in den letzten Jahren immer weniger Patienten und versuchen primär ein abwartendes Verhalten. Dies, da wir wissen, dass es bei therapierten Patienten nach Absetzen der Steroide häufiger zu Rezidiven kommt. Oft kann man mit NSAR Gabe (bei z.B. Sprunggelenksschmerzen) und engmaschigen Kontrollen ausreichend „therapieren“. Sollte eine Therapie notwendig sein und Steroide nicht ausreichend wirken, gebe ich Azathioprin, einschleichend mit 50 mg/Tag bis max. 150 mg/Tag, unter BB Kontrollen dazu. Darunter wird das Krankheitsbild meist deutlich besser, die Röntgenveränderungen sind rückläufig und die Steroide können reduziert werden. Therapiedauer etwa 9-12 Monate, danach langsames Ausschleichen versuchen. Eine schöne Übersicht über alle weiteren Möglichkeiten gab es vor etwa 6 Monaten im „Pneumologen“, sehr zu empfehlen. Viele Röntgenpraxen machen leider immer ein KM-CT, egal was man auf den Ü-Schein schreibt. Kann man nicht alle Patienten mit interstitieller Lungenerkrankung zur Bildgebung nach Heidelberg schicken? Prof. Dr. Claus Peter Heußel: Wenn die Fragestellung zum CT wenig aussagekräftig „EIF?“ (Erkankung im Fachbereich?) oder „Abklärung“ lautet, muss der Radiologe kreativ sein. Spaß beiseite: Für die Abklärung der Dyspnoe ist natürlich KM richtig (Tumor, Embolie). Aber wenn die interstitielle Lungenerkrankung schon bekannt ist oder der Auskultationsbefund richtungsweisend war, ist nativ nicht nur besser (Schilddrüse, Nieren, Allergie, Braunüle), sondern besser (Artefakte durch vorgetäuschte milchglasartige Dichtenanhebung) und ausreichend.
Emphysem
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Chartis-Messung
Pleuraerguss
Prof. Dr. Claus Peter Heußel: Zuweisungen in die Thoraxklinik z.B. zu CT oder MRT sind vom Pneumologen oder Onkologen möglich.
Pleuraempyem
Pneumothorax Pneumonien
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Medikamentöse Lungenveränderungen Wurde schon desöfteren ein Zusammenhang zwischen Ovulationshemmern und Lungenveränderungen bei jungen Frauen dokumentiert? Dr. Axel Kroker: Ovulationshemmer machen selten eine Lungenfibrose. Prof. Dr. Claus Peter Heußel: Kontrazeption und NSIP ist mir aus dem Stehgreif nicht geläufig, aktueller Trend sind die Statine, die eine NSIP auslösen. Immer den verdächtigen Kandidaten bei www.pneumotox.com eingeben und prüfen. Dr. Olaf Schmidt: Es gibt allerdings Falldarstellungen, dass Ovulationshemmer eine eosinoph. Pneumonie und Infilitrate auslösen können, wie andere Medikamente auch. Kennen Sie bestimmte Ovulationshemmer, die v.a. pulmologische NW im Sinne einer Fibrose oder eosinophilen Pneumonie zur Folge haben? Ist die Wahrscheinlichkeit bei Östrogen-Gestagen-Kombinationspräparaten größer als bei der Minipille? Dr. Olaf Schmidt: NW von Ovulationshemmern sind Einzelfälle, muss man immer nach schauen, habe selbst nur eine Patientin identifizieren können mit eos. Pneumonie, Kombinationen scheinen mehr NW zu machen. www.pneumotox.com ist sehr gut
Emphysem
COPD Crazy paving
Würden Sie Patientinnen im gebärfähigen Alter von oraler Kontrazeption abraten, wenn in Ihrer Familie fibrotische Lungenerkrankungen (Mutter und Großmutter) bekannt sind? Oder sollte das kein Problem sein?
Chartis-Messung
Pleuraerguss Pleuraempyem
Dr. Olaf Schmidt: Da gibt es, soweit ich weiß, keine Daten dazu, sind wie gesagt Einzelfälle. Eine Häufung mit anderen Medikamenten oder Krankheitsentitäten besteht nicht.
Pneumothorax Pneumonien
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Sonstiges In der TBC-Diagnostik hilft das Röntgenbild schon bei der ersten Beurteilung von Art und Schweregrad. Muss nachfolgend noch ein CT gemacht werden oder ist es nicht notwendig? Dr. Olaf Schmidt: In der TBC-Diagnostik ist eine CT-Untersuchung zuerst einmal nicht unbedingt notwendig, aber eventuell dann im Verlauf, falls Komplikationen auftreten oder auch eine chirurgische Intervention notwendig ist. Insbesondere unter dem Aspekt einer möglichen Infektiosität des Patienten. Ich hatte heute einen Patienten in der Praxis, der einen zerstörten linken Unterlappen aufweist und seit längerer Zeit (aus verschiedenen Gründen zuerst eine vierfach- dann eine zweifach-Therapie hatte). Hier musste eine CT Diagnostik durchgeführt werden (haben wir heute bekommen), um eine OP-Indikation mit zu beurteilen. Prof. Dr. Claus Peter Heußel: Bei TBC kann das CT gegebenenfalls zur Dokumentation des Bronchialanschluss hilfreich sein. Auch um die spätere komplette Inaktivierung zu dokumentieren, braucht es ein Basis- und ein Abschluß-CT. Dazwischen sind Übersichtsaufnahmen in der Regel ausreichend. Ich habe bis jetzt in der Praxis noch kein Pneumoperikard gesehen. Können Sie kurz auf Ursachen, Häufigkeit und Klinik eingehen?
Emphysem
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Prof. Dr. Claus Peter Heußel: Nachzulesen in: Eichhorn F, Heussel CP et al.: Dyspnea, cough and tachycardia. Med Klin Intensivmed Notfmed. 2012 May;107(4):285-288
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Pleuraerguss Pleuraempyem
Pneumothorax Pneumonien
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Bildgebung allgemein
Bei welchen Patienten ist vermehrt mit „air trapping“ zu rechnen? Muss ein Taucher, der bereits an air trapping litt, grundlegend auf das Tauchen verzichten? Dr. Axel Kroker: Air trapping: Geschieht meist bei Hyperventilation, beim Tauchen durch eine falsche Atemmittellage, bei sog. Skipatmung, bei der bewusst Luft angehalten wird, um beim Versuch zu sinken bei der Tarrierung mehr Luft zum „Abblasen“ zu haben, um leichter absinken zu können. Dies passiert bei Aufregung oder ungeübten Tauchern. Durch entsprechende Übung ist dieser Fehler vermeidbar. Allerdings impliziert ein zu rasches Auftauchen, bei AIR trapping ein erhöhtes Risiko für ein Barotrauma! U.a. deshalb ist bei Asthmatikern das Risiko erhöht. Ist der Einsatz von Streptokinase zur IFT mittlerweile grundlegend abzulehnen und Urikinase vorzuziehen? Prof. Dr. Claus Peter Heußel: Dazu können wir keine Aussagen treffen, müsste man Intensivmediziner und Thorax-Chirurgen fragen. Bei der Verordnung pneumotox. Medikamente reicht es aus bei klinischen Zeichen eine Bildgebung zur Diagnostik zu machen oder sollte ich diese Patienten im Verlauf bereits kontrollieren (also eine Art Screeningrisikogruppen durchführen)?
Emphysem
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Prof. Dr. Claus Peter Heußel: Ganz schwierig, dann müsste man ja auch eine Basisuntersuchung anfertigen.
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Pleuraerguss Pleuraempyem
Pneumothorax Pneumonien
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Die Fragen und Antworten in diesem Dokument stammen aus der Veranstaltungsreihe „COPD & Radiologie“. Alle drei Teile der Serie finden Sie online auf www.mediakademie.de. Per Klick auf die nebenstehenden Bilder gelangen Sie direkt zu den Sendungen.
COPD & Radiologie Teil 1: Systematische Thoraxorganbefundung für Pneumologen (Rö/CT)
00:38:07
Emphysem
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COPD & Radiologie Teil 2:
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Lungenemphysem
Pleuraerguss
COPD & Radiologie Teil 3: Differentialdiagnostik der nichtfibrosierenden interstitiellen ...
Pleuraempyem
Pneumothorax
00:26:47
Pneumonien
00:35:37
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Pneumonien
Pleuraerguss / Pleuraempyem / Pneumothorax
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Allgemeines Gibt es Alternativen der Diagnostik zum CT, beziehungsweise sind solche Möglichkeiten in Aussicht? Prof. Dr. Claus Peter Heußel: Die CT ist aus physikalischen Gründen das beste Verfahren zur Darstellung des Lungenparenchyms. Es hat 1000x mehr Signal als die MRT und wird es daher auch bleiben. Normalbefunde und Emphyseme machen es dem MRT besonders schwer, weil wenig oder noch weniger Protonen im Parenchym sind. Die MRT wird allerdings richtig gut, wenn Infiltrate oder Tumoren vorliegen. Aber funktionelle Fragen wie die Verteilung der Perfusion und aktuell auch der Ventilation kann die MRT strahlenfrei beantworten. Sind strahlenfreie Alternativen zum CT in Aussicht, die eine ähnliche diagnostische Genauigkeit aufweisen können? Die Strahlenbelastung ist bei häufigerer Anwendung ja definitiv nicht zu vernachlässigen! Dr. Olaf Schmidt: Nein, noch nicht. Aber MRT ist immer weiter im Kommen, insbesondere bei pathologischen Befunden. Neueste Variante ist das Helium MRT. Für z. B. Asthmabefunde und Überblähung.
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Vor ein paar Jahren habe ich von einer strahlenfreien Methode zur Diagnostik gehört, der VRI (Vibration Response Imaging). Hat sich diese etablieren können? Dr. Axel Kroker: Vibration Response Imaging (VRI) ist ein neues bildgebendes Verfahren bei dem atemstrombedingte Vibrationen über den Lungen über 40 aktive Sensoren aufgezeichnet werden und in digitale Bilder umgewandelt werden – hierdurch können gewisse Veränderungen der Lungenventilation sichtbar gemacht werden. Die VRI-Technik soll die Lungenfunktionsdiagnostik ergänzen ist aber zurzeit noch im Experimentier-Stadium. Es geht auf die israelischen Wissenschaftler Yigal Kushnir und Meir Butbul zurück. Wann genau ist ein Lungenszintigramm indiziert? Prof. Dr. Claus Peter Heußel: Derzeit ist die Szintigraphie noch das verbreitetste Tool zur quantitativen Messung der Lungenperfusion und Ventilation. Wir benutzen sie auch noch für OP-Planung und ELVR-Planung. Künftig wird die MRT das ablösen können. Ist ein radiologisches Lungen-Screening sinnvoll und umsetzbar? Prof. Dr. Claus Peter Heußel: CT-Screening nach NSLT-Daten selbst ist im Hochrisikokollektiv (Nikotinabusus, >55 Jahre) nur knapp von Vorteil (N Engl J Med 2011), enorme Qualitätsanforderungen an gesamte Behandlungskette. Wird in Deutschland wahrscheinlich nicht bezahlt und ist innerhalb der Röntgenverordnung nicht zulässig.
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Ist die Beurteilung des Röntgen-Thorax noch eine Domäne dazu ausgebildeter Pneumologen? Prof. Dr. Claus Peter Heußel: Nur circa 30% der Thoraxübersichts-Aufnahmen werden derzeit vom Radiologen angefertigt, der Rest sind Teilgebietsermächtigungen. Bei aktueller Technik (digital, idealerweise Festkörperdetektor) ist die angemessene Ausstattung mit über 300.000 € für Pneumologen oft nicht rentabel. Kommt es schon vor, dass ein Kollege einen kompletten Datensatz aus der Radiologie anfordert und kann man dann evtl. eigene Software damit fahren, anders rekonstruieren etc.? Prof. Dr. Claus Peter Heußel: Wenn Sie native kontinuierliche MSCT-Daten in einem weichen Kernel und 1 mm Schichtdicke auf den Server der Thoraxklinik hochladen, mir den Namen und Kontakt melden, kann ich diese quantifizieren. Ist die farbgebende CT-Untersuchung nur in bestimmten Zentren möglich oder machen das auch ambulante Radiologen, die über ein CT verfügen? Prof. Dr. Claus Peter Heußel: Die Quantifizierung klappt nur bei nativen Dünnschicht-Untersuchungen im MSCT, das kann heute fast jeder Radiologe. Prinzipiell ist die Emphysemquantifizierung mit Farbkarten durch jeden Radiologen möglich. Allerdings ist die erforderliche Software teuer (mehrere 10.000 €) und wird i.d.R. allenfalls bei Neubeschaffung gekauft. Machen Sie also im richtigen Moment Ihren Einfluss geltend! Ansonsten können Sie geeignete CT-Daten an die Thoraxklinik übertragen.
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Zu den Schwangeren, die radiologische Untersuchungen ablehnen: Wie gehen Sie in solchen Fällen vor? Therapie der Verdachtsdiagnose? Prof. Dr. Claus Peter Heußel: Schwangere, die Röntgenaufnahmen ablehnen, gilt es die Konsequenz der übersehenen Verdachtsdiagnose in Relation zum Strahlenrisiko zu setzen. Strahlenfreie Alternativ-Verfahren bedenken (US/MRT). Dr. Axel Kroker: Ex juvantibus Cephalosporine geben und unbedingt Pleurasonographie auch zum Vergleich durchführen. Ist Schwangerschaft für die Nutzung von Röntgen/CT eine absolute Kontraindikation oder gibt es bestimmte Situationen, wo auch schwangere Frauen geröntgt werden? Prof. Dr. Claus Peter Heußel: Schwangere können bei entsprechender (vitaler) Indikation auch mit Röntgen untersucht werden. Die Hauptsorge gilt der Mutter. Allerdings müssen dann strahlenfreie Alternativen (US, MRT) besonders in Erwägung gezogen werden. Die häufige Frage nach der Lungenembolie ist bei Schwangeren mittels MRT, ggf. sogar nativ, gut zu beantworten.
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Wenn ich selbst die Röntgen-Thorax-Aufnahme machen kann und ich sehe im Bild Anzeichen, die auch auf eine kardiale Beteiligung schließen: Kann ich den Patienten direkt zum Kardiologen weiterleiten oder muss ich in meinem Befundbericht den Hausarzt darauf hinweisen? Dr. Olaf Schmidt: Ob man selbst an den Kardiologen weiterleitet oder den Hausarzt informiert hängt sicher von den Örtlichkeiten ab. Wir haben zwei Kardiologen mit in unserem Praxishaus und daher Zugriff auf deren Termine, das ist ideal. Sonst ist dies eher schwierig; sehr oft sehr lange Wartezeiten. Unsere Einschätzung: Einmal mit den Kardiologen vor Ort absprechen, da diese auch oft zum Pneumologen schicken würden. Lohnt sich! Zum Vergleich von CT und MRT: Die Auflösung des MRT scheint das einzige Manko zu sein. Empfehlen Sie also, wegen der Strahlenfreiheit, die Diagnostik mittels MRT? Dr. Axel Kroker: Das MRT kann Wasserdichte gut bestimmen, verfügt aber nicht über Dichtsensitivität wie das CT, erst bei Tumoren kann es auch wieder punkten – orientieren deshalb gut und ggf. ausreichend. Prof. Dr. Claus Peter Heußel: Tatsächlich werden strahlenempfindliche Patienten (v. A. jünger als 40 Jahre), die z. B. mit einer Sarkoidose oder Mukoviszidose diagnostiziert sind, von uns für das Monitoring möglichst auf MRT umgestellt.
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Definition Was bedeutet genau cine-CT, was paired-CT? Prof. Dr. Claus Peter Heußel: Cine-CT kommt von Kino und ist eine zeitlich aufgelöste Untersuchung während kontinuierlicher Ventilation. Spezielle Zentren können das vierdimensional über dem gesamten Tracheobronchialbaum oder auch nur an einer Stelle anfertigen. Paired-CT bedeutet eine CT in inspiratorischem und eine weitere CT in exspiratorischem Atemanhalt. Eine Übersichtsaufnahme ist eine Ebene frontal? Prof. Dr. Claus Peter Heußel: Terminologie der „Frontalebene“ ist die pa-Aufnahme (posterior-anterior). Diagnostisch besteht die Thorax-Übersicht beim Erwachsenen aus 2 Ebenen. Bei speziellen Fragestellungen (z. B. kurzfristige Pneu- oder Erguss-kontrolle) kann 1 Ebene ausreichen. Die anderen Ebenen sind die Axial- oder Transversalebenen (das was Sie normalerweise im CT sehen) und die Sagittalebene (das ist quasi die Seitansicht), die in der der Pfeil des Bogenschützen (Sagittarius) fliegt. Anmerkung/Kommentar chattender Arzt: Thorax-Übersicht ist nur 1 Ebene posterior-anterior (bzw. a. p. im Liegen). Vorsicht mit frontal - mein OA spricht immer von Frontalaufnahme und meint damit die Seitaufnahme, weil da die Strahlen in der Frontalebene den Körper durchdringen.
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Frontalebene sicher doch auch AP? Prof. Dr. Claus Peter Heußel: „Frontalebene“ ist PA, nicht AP. Dabei stehen die Patienten und „umarmen“ den Röntgendetektor um die Scapulae aus dem Bild zu drehen. Ist die Frontalebene identisch mit Koronalebene? Prof. Dr. Claus Peter Heußel: Ja, die Koronarnaht des Schädels verläuft in der „Frontalebene“. In den Schnittbildverfahren bezeichnet man das als Koronarebene. Wenn in der Seitaufnahme die Röntgendichte der BWK von cranial nach caudal zunimmt, heißt das doch sie werden immer weniger transparent, also immer dichter? Man sieht sie doch immer besser, weil weniger Muskulatur usw. überlagert. Wo ist mein Denkfehler? Prof. Dr. Claus Peter Heußel: Die vom Schultergürtel überlagerten oberen BWK erscheinen weniger transparent (weiß). Die unteren BWK werden kaum noch von Musulatur überlagert und erscheinen transparenter (schwarz). Crazy paving (Netzmuster) und Milchglasverdichtungen (alveoläre Füllung, umgeben von Netzmuster) beschreiben im Grunde dasselbe Bild. Wofür braucht man die Unterscheidung? Sieht man immer beides? Wenn nicht, warum nicht und spielt es eine Rolle?
Emphysem
COPD Crazy paving
Prof. Dr. Claus Peter Heußel: Crazy-paving (ein CT-Muster) ist „milchglasartige Dichteanhebung“ + „interlobuläre Septenverdickung“.
Chartis-Messung
Pleuraerguss
Alveoläre Verschattung ist ein Begriff der konventionellen Radiologie, dabei ist (vereinfacht) keine Luft mehr im Alveolarraum, die Röntgendichte ist identisch zu den Pulmonalgefäßen, durch die luftgefüllten Bronchien entsteht das positive Pneumobronchogramm (im CT:
Pleuraempyem
Pneumothorax Pneumonien
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COPD / Emphysem
Pneumonien
Pleuraerguss / Pleuraempyem / Pneumothorax
Bildgebung allgemein
Weitere Lungenerkrankungen
Konsoliderung). Beim interstitiellen Infiltrat hingegen, ist (vereinfacht) nur die Alveolarwand verdickt und im Aveolarraum steht noch Luft. Die Dichte ist niedriger als die der Pulmonalgefäße, die zugrundeliegende Lungenanatomie (Gefäße und Bronchien) ist erkennbar, das entspricht der Definition der milchglasartige Dichteanhebung. Herrn Jend sei mal wieder Dank. Auch wir haben darüber im Kurs am 29.11.12 eingehend gesprochen. Gibt es ein anatomisches Korrelat zum „crazy paving“? Prof. Dr. Claus Peter Heußel: Das überlagernde Milchglas kommt durch die partiell vollgelaufenen Alveoli und verdickten Alveolarsepten, also weniger Luft im Pixel. Wie definiert man einen strahlensensiblen Patienten? Dr. Axel Kroker: Strahlensensible Patienten: Alle Kinder, Frauen im konzeptiven Alter, Exposition strahlensensibler Organe: Augen, Ovarien und Schilddrüse. Immer an Alternativ-Verfahren denken z. B. Sonographie oder MRT. Prof. Dr. Claus Peter Heußel: • Je jünger um so strahlenempfindlicher Emphysem
• Alter bis 40/50 Jahre bei normaler Lebenserwartung
COPD Crazy paving
• Frauen empfindlicher als Männer (Mamma im Strahlengang)
Chartis-Messung
• Strahlenfreie Alternativverfahren bedenken (MR, US, beibringen von Voruntersuchung)
Pleuraerguss
• M . inimierung der Strahlenexposition bedenken (moderne Untersuchungstechnik, wie digitale Thorax-Übersicht, moderne CT-Scanner und Low-dose-CT)
Pleuraempyem
Pneumothorax
Risiko der Strahlung im Verhältnis zum Informationsgewinn abwägen.
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COPD / Emphysem
Pneumonien
Pleuraerguss / Pleuraempyem / Pneumothorax
Bildgebung allgemein
Weitere Lungenerkrankungen
Wer gehört neben Kindern und Schwangeren noch zur Gruppe der „Strahlensensiblen“? Prof. Dr. Claus Peter Heußel: Frauen haben eine höhere Strahlensensibilität als Männer. Ab dem 40. Lj. sinkt die Strahlenempfindlichkeit. Normale Lebenserwartung bedeutet auch, dass einzelne Patienten eventuelle Spätfolgen erleben können. Strahlung akkumuliert, d.h. wenn zahlreiche Verlaufskontrollen zu erwarten sind, sollte man sich von vorne herein Gedanken um Strahlensparung (z.B. low-dose CT oder MRT) machen.
Aufnahme & Befundung Ist die PA-Aufnahme sinnvoller als die AP-Aufnahme, weil der zu beurteilende Körperabschnitt näher am Detektor und damit schärfer ist? Prof. Dr. Claus Peter Heußel: Näher am Detektor liegende Organe werden schärfer abgebildet. Es kann also im Einzelfall günstig sein, auch mal eine AP-Aufnahme anzufertigen, wenn die Fragestellung dorsal gelegen ist. Ob es allerdings auch im Verlauf günstig ist, vom Standardverfahren PA-Aufnahme abzuweichen und die Vergleichbarkeit im Verlauf zu verlieren, ist eine andere Frage. Emphysem
Der Strahlengang ist bei PA von posterior nach anterior, denn hinter dem Patienten ist die Röntgenröhre und vor dem Patienten ist der Detektor.
COPD Crazy paving
Chartis-Messung
Ist auf Intensivstationen ein Seitenbild im Liegen technisch prinzipiell durchführbar und gibt es dafür Indikationen oder gleich CT?
Pleuraerguss Pleuraempyem
Pneumothorax
Prof. Dr. Claus Peter Heußel: Die erzielbare Bildqualität wird zumeist nicht diagnostisch sein. Daher ist meine Empfehlung das nicht zu versuchen sondern US und CT heranzuziehen.
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Pleuraerguss / Pleuraempyem / Pneumothorax
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Gibt es in der Klinik Lagerungsgeräte, die bettlägerige Patienten passiv in die aufrechte Lage bringen können, um ein besseres Röntgenbild zu erhalten? Ist/wäre ein solches Gerät eine gute Option, die Diagnostik zu verbessern? Dr. Olaf Schmidt: Ein eigenes Gerät zur aufrechten Lage gibt es nicht, aber man kann Patienten an die Bettkante setzen und vor das Röntgen-Gerät fahren. Prof. Dr. Claus Peter Heußel: Auch im Rollstuhl möglich. Halten/stützen durch Hilfspersonal (Strahlenschutz beachten) und bauliche Maßnahmen. Sind in der Standaufnahme auch die Unterfelder transparenter? Prof. Dr. Claus Peter Heußel: In der Stehendaufnahme sind die Unterfelder durch Pectoralisund Mammaschatten überlagert und können dann weniger transparent sein. Der Randwinkel ragt nach caudal darüber hinaus und ist dann normalerweise gut zu beurteilen. Welche „Tipps und Tricks“ außer dem Silhouetten-Zeichen gibt es, um die Thoraxbefundung zu vereinfachen? Prof. Dr. Claus Peter Heußel: Emphysem
• Besuch der FiF und FFF-Kurse der deutschen Röntgengesellschaft (www.drg.de/ag/thorax/, z. B. in Heidelberg am 04.05.2013) 3 Module, verschiedene Orte in Deutschland
COPD Crazy paving
• Online-Akademie (www.drgakademie.de/site/akademie-online)
Chartis-Messung
Pleuraerguss
• R . efresher-Kurse des Röntgenkongresses, in 2013 am Fronleichnamswochenende in Hamburg
Pleuraempyem
Pneumothorax Pneumonien
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Pneumonien
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Kann man eigentlich anhand der Bildgebung schon Aussagen zur Lufu geben bzw. besteht dahingehend eine Korrelation? Prof. Dr. Claus Peter Heußel: Es gibt schon Korrelationen zwischen LuFu und Bildgebung, aber die Koeffizienten sind sehr vom Parameter abhängig. Die FEV1 z.B. ist als dynamischer Parameter mit den morphologisch-statischen Messwerten der Bildgebung nur schwer korrelierbar. Das Lungen- oder Emphysemvolumen korreliert sehr gut, wobei die Patientenposition jedoch unterschiedlich ist. Dr. Olaf Schmidt: Der reine Rö-Th. in 2 Ebenen gibt uns nur einen Anhalt wie die Lungenfunktion/die Bodyplethysmographie verändert sein könnte. Oft korreliert dies aber überhaupt nicht. Hier hat sicher jeder Kollege selbst Beispiel dafür, so betreue ich eine Patientin, die einen schwersten Alpha-1-Mangel aufweist, aber keinerlei rad. oder lungenfunkt. Veränderungen aufweist und auch keine Beschwerden hat. Oder aber eine Patientin mit Zufallsbefund einer wirklich ausgeprägten Lymphangioleimyomatosis ohne jegliche Beschwerden und hochnormalen Lufu-Werten (FEV1 120 % pred.!). Was und wieviel von der Substanz geben Sie Kindern zur Sedierung? Dr. Axel Kroker: Sedierung - ja, falls Kind sich wehrt und Aufnahme unumgänglich ist, im Krankenhaus Anästhesist holen.
Emphysem
COPD Crazy paving
Prof. Dr. Claus Peter Heußel: Chloralhydrat Saft oder Supp 100mg/kg Körpergewicht durch den Pädiater, der mit Pulsoxymetrie im MR-Untersuchungsraum bleibt.
Chartis-Messung
Pleuraerguss Pleuraempyem
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Veranstaltungsreihe COPD & Radiologie
Die Fragen und Antworten in diesem Dokument stammen aus der Veranstaltungsreihe „COPD & Radiologie“. Alle drei Teile der Serie finden Sie online auf www.mediakademie.de. Per Klick auf die nebenstehenden Bilder gelangen Sie direkt zu den Sendungen.
COPD & Radiologie Teil 1: Systematische Thoraxorganbefundung für Pneumologen (Rö/CT)
00:38:07
Emphysem
COPD Crazy paving
COPD & Radiologie Teil 2:
Chartis-Messung
Lungenemphysem
Pleuraerguss
COPD & Radiologie Teil 3: Differentialdiagnostik der nichtfibrosierenden interstitiellen ...
Pleuraempyem
Pneumothorax
00:26:47
Pneumonien
00:35:37
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COPD / Emphysem
Pneumonien
Pleuraerguss / Pleuraempyem / Pneumothorax
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Bildgebung allgemein
Abkürzungsverzeichnis AP Anterior-Posterior BB Blutbild BOOP Bronchiolitis obliterans mit organisierender Pneumonie (bronchiolitis obliterans organizing pneumonia) BWK Brustwirbelkörper COP Cryptogenic organizing pneumonia COPD Chronic obstructive pulmonary disease CPAP Continuous positive airway pressure CT Computertomographie EAA exogen-allergische Alveolitis (extrinsic allergic alveolitis) EI hier: Emphysem-Index EIF hier: Erkrankung im Fachbereich ELVR endoskopische Lungenvolumenreduktion (extrapleural lung volume reduction) FEV1 forcierte exspiratorische Einsekundenkapazität (forced expiratory volume in one second) FFF Fit für den Facharzt FIF Fortbildung im Forum HRCT High-resolution computerized tomography HX Histiocytosis X ILD Interstitial lung disease IMHO Inventory of Mental Health Organizations IPF Idiopathische pulmonale Fibrose (idiopathic pulmonary fibrosis) KM Kontrastmittel LCH hier: Langerhans-Cell-Histiozytose (Langerhans cell histiocytosis) LTX Lungentransplantation MRT Magnetresonanztomographie
Emphysem
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Pleuraerguss Pleuraempyem
Pneumothorax Pneumonien
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COPD / Emphysem
MSCT MTX NSAR NSIP NSLT NW OA OSAS PA TBC TIRM UIP VAT VC VRI ZVK
Pneumonien
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Weitere Lungenerkrankungen
Bildgebung allgemein
Mehrschicht-Spiralcomputertomographie (multidetector [multislice] computergraphy) Methotrexat Nichtsteroidale Antirheumatika (nonsteroidal anti-rheumatics) Nichtspezifische interstitielle Pneumonie (nonspecific interstitial pneumonitis) National Lung Screening Trial Nebenwirkung Oberarzt Obstruktives Schlaf-Apnoe-Syndrom (obstructive sleep apnea syndrome) Posterior-Anterior Tuberkulose Turbo inversion recovery magnitude Usual interstitial pneumonia Videoassistierte Thoraskopie (video-assisted thoracoscopy) Vitalkapazität Vibration Response Imaging Zentraler Venenkatheter
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Referenten-Profil
Prof. Dr. Claus Peter Heußel Chefarzt der Thoraxklinik am Universitätsklinikum Heidelberg
Dr. Axel Kroker Facharzt für Innere Medizin mit dem Schwerpunkt Pneumologie Koblenz
Dr. Olaf Schmidt Facharzt für Innere Medizin mit dem Schwerpunkt Pneumologie Koblenz
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Lungenemphysem
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