TIERÄRZTLICHE ERNÄHRUNGSBERATUNG Tierärztliche Praxis Dr. Julia Katharina Mack Von-Kaulbach-Str. 3 – 82441 Ohlstadt Tel: 08841-4892971 Mobil: 0160-98916230 Email:
[email protected]
Fragebogen Ernährungsberatung für Hunde und Katzen Bitte füllen Sie den Fragebogen sorgfältig aus und senden ihn per Post oder Email an die oben angegebene Adresse.
Adresse des Besitzers oder Praxisstempel
Vor- und Zuname:
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Straße:
__________________________________________________
PLZ / Wohnort:
__________________________________________________
Telefon / Handy:
__________________________________________________
Email:
__________________________________________________
Angaben zum Hund oder zur Katze
Tierart:
○ Hund
○ Katze
Name:
_________________________
Rasse:
_________________________
Alter:
_________ Jahre
Geschlecht:
○ männlich
Aktuelles Gewicht:
_________ kg
Geburts-/Wurfdatum: ______________
○ weiblich
○ kastriert
○ nicht kastriert
Geschätztes Idealgewicht (bei Welpen Endgewicht): _______ kg Bei Katzen: Sind die Rippen fühlbar? ○ ja Bei Welpen: Gewicht Vater: _______ kg Body Condition Score (falls bekannt):
○ nicht bekannt
○ nein Gewicht Mutter: _______ kg
○ nicht bekannt
_____________
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Beratungsanlass
○ Rationsüberprüfung
○ Rationsempfehlung
○ Ernährungsberatung im Krankheitsfall
Bei Erkrankung: Art der Erkrankung:
_________________________
Seit wann?
__________________
(Bitte Vorbericht des behandelnden Tierarztes inkl. Laborergebnisse und Therapie sowie ggf. weitere vorhandene Unterlagen im Zusammenhang mit der Erkrankung mitschicken!)
Symptome:
__________________________________________________________
______________________________________________________________________________ Weitere Probleme:
__________________________________________________________
______________________________________________________________________________ Bisher verabreichte Medikamente:
_______________________________________________
______________________________________________________________________________ Wenn Blutwerte vorliegen: War Ihr Tier bei der Blutentnahme mindestens 8 Stunden nüchtern?
○ ja
○ nein
Weitere Angaben
Fütterungsfrequenz: Wie oft füttern Sie Ihr Tier pro Tag? ○ 1x ○ 2x ○ 3x ○ häufiger als 3x
○ Futter zur freien Verfügung
Kotabsatz: Kotkonsistenz:
○ sehr fest ○ geformt
○ weich ○ breiig oder flüssig
Wie oft pro Tag setzt Ihr Tier Kot ab? ______ x Wie schätzen Sie die Kotmenge ein? ○ eher wenig
○ normal
○ wechselnd ○ eher viel
Verhalten/Aktivität des Tieres: ○ sehr ruhig/liegt viel
○ normal
○ sehr aktiv
Ist Ihr Tier auch unbeaufsichtigt draußen? ○ ja
○ nein
Kann Ihr Tier evtl. unkontrolliert Futter aufnehmen (z.B. Garten, andere Personen etc.)? ○ ja ○ nein Hund: Wie oft und wie lange wird Ihr Hund pro Tag spazieren geführt? ○ 1x ○ 1-2x ○ 3x ○ häufiger als 3x ○ bis ½ Std./Tag ○ ½ - 1 Std./Tag ○ 1 – 2 Std./Tag ○ mehr als 2 Std./Tag Seite 2 von 5
Katze: Ist Ihre Katze
○ ein Freigänger oder
○ eine reine Hauskatze?
Angaben zur derzeitigen Fütterung
Bitte immer angeben, da daran der tatsächliche Energiebedarf Ihres Tieres abgeschätzt werden kann.
Bitte WIEGEN Sie alle Futterkomponenten (Mahlzeiten, Leckerlis, Kauartikel) ab oder geben Sie übliche Einheiten (z.B. ml oder 1 TL Öl) an! Schätzungen machen eine verlässliche Berechnung der Ration unmöglich! Bitte geben Sie bei allen verwendeten Fertigfuttermischungen oder bei Mineralfutter den genauen Produkt- und Firmennamen an! Bei diesen Produkten senden Sie bitte möglichst die vollständigen Analysendaten des Produktes mit, die Sie in der Regel auf der Verpackung oder auf der Internetseite des Herstellers finden können. Bei Katzen: Bitte nur die Mengen angeben, die tatsächlich gefressen werden! ○ Fertigfutter Trockenfutter
Nassfutter
Marke: ___________________
_____ g/Tag
Marke: ___________________ _____ g/Tag
Marke: ___________________
_____ g/Tag
Marke: ___________________ _____ g/Tag
Marke: ___________________
_____ g/Tag
Marke: ___________________ _____ g/Tag
○ Selber kochen/BARFen Welche Zutaten verwenden Sie? Fleisch, Innereien
Bitte ROHgewicht angeben!
Tierart (z.B. Huhn, Fisch)
Fleischart (z.B. mageres Fleisch, Gulasch, Leber, grüner Pansen)
Menge
____________________
___________________________
______ g pro ○ Tag
○ Woche
____________________
___________________________
______ g pro ○ Tag
○ Woche
____________________
___________________________
______ g pro ○ Tag
○ Woche
____________________
___________________________
______ g pro ○ Tag
○ Woche
Knochen
Bitte ROHgewicht angeben!
Fleischige Knochen (z.B. Hühnerhälse, Flügel etc.) Tierart ____________________
Bezeichnung ___________________________
Menge ______ g pro ○ Tag
○ Woche
____________________
___________________________
______ g pro ○ Tag
○ Woche
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Fleischarme oder fleischlose Knochen (Fleischanteil unter 25%) Tierart ____________________
Bezeichnung ___________________________
Menge ______ g pro ○ Tag
○ Woche
____________________
___________________________
______ g pro ○ Tag
○ Woche
______ g pro ○ Tag
○ Woche
Kohlenhydrate Kartoffeln, gekocht Nudeln
○ Rohgewicht
○ Kochgewicht
______ g pro ○ Tag
○ Woche
Reis
○ Rohgewicht
○ Kochgewicht
______ g pro ○ Tag
○ Woche
Anderes: ____________
○ Rohgewicht
______ g pro ○ Tag
○ Woche
______ g pro ○ Tag
○ Woche
○ Kochgewicht
Flocken (Trockengewicht) Gemüse/Obst, Rohgewicht Bezeichnung
Menge
____________________________
______ g pro ○ Tag
○ Woche
____________________________
______ g pro ○ Tag
○ Woche
____________________________
______ g pro ○ Tag
○ Woche
____________________________
______ g pro ○ Tag
○ Woche
Öl ____________________________
______ ○ g ○ TL ○ EL pro ○ Tag ○ Woche
____________________________
______ ○ g ○ TL ○ EL pro ○ Tag ○ Woche
Weitere Zutaten (z.B. Milchprodukte, Ei, Brot etc.) ____________________________
______ g pro ○ Tag
○ Woche
____________________________
______ g pro ○ Tag
○ Woche
____________________________
______ g pro ○ Tag
○ Woche
Belohnungen, Leckerlis, Snacks, Kauprodukte etc.: Bitte Analysenzettel beilegen und Menge abwiegen, keine Stückangabe! ____________________________
______ g pro ○ Tag
○ Woche
____________________________
______ g pro ○ Tag
○ Woche Seite 4 von 5
Ergänzungen (z.B. Mineralfutter, Tabletten, Vitaminpasten etc.): Bitte abwiegen! Bezeichnung
Menge
____________________________
______ g pro ○ Tag
○ Woche
____________________________
______ g pro ○ Tag
○ Woche
Hat kürzlich ein Futterwechsel stattgefunden?
○ Ja, am _____________
○ Nein
Falls ja: Was wurde geändert? _____________________________________________________ ______________________________________________________________________________ Weshalb wurde ein Futterwechsel vorgenommen?_____________________________________
Angaben zur gewünschten Ration
Wenn Sie eine Rationsempfehlung wünschen: Soll diese, wenn möglich, ○ nur die oben genannten Futtermittel enthalten? ○ spezifische Komponenten/Futtermittel enthalten, die bisher nicht bzw. nicht in dieser Kombination verfüttert wurden? Wenn ja, welche? ____________________________________ ______________________________________________________________________________ ○ spezifische Komponenten/Futtermittel nicht mehr enthalten? Wenn ja, welche? ______________________________________________________________________________ Welche Futtermittel mag Ihr Tier besonders gern?_____________________________________ Was mag oder verträgt Ihr Tier nicht?________________________________________________ Sonstige Anmerkungen: ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ Ich erteile Ihnen hiermit den Auftrag für eine Ernährungsberatung meines Tieres und bin damit einverstanden, dass mir die entstehenden Kosten gemäß Gebührenordnung für Tierärzte (GOT) in Rechnung gestellt werden. Die Kosten sind abhängig vom erforderlichen Zeitaufwand für die Bearbeitung und betragen in aller Regel ca. 70 – 130 € (zzgl. 19% MwSt.) für eine Rationserstellung bzw. Rationsanpassung inkl. Überprüfung der bisherigen Ration.
Ort, Datum
Unterschrift Seite 5 von 5
