Fracturas del cuello femoral

VIII JORNADAS CANARIAS DE TRAUMATOLOGIA Y CIRUGIA ORTOPEDICA Fracturas del cuello femoral J. OJEDA CASTELLANO, R. NAVARRO GARCIA, E. NAVARRO GARCIA, ...
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VIII JORNADAS CANARIAS DE TRAUMATOLOGIA Y CIRUGIA ORTOPEDICA

Fracturas del cuello femoral J. OJEDA CASTELLANO, R. NAVARRO GARCIA, E. NAVARRO GARCIA, O. MACIAS PEREZ, J. GUEDES CABRERA. Servicio de Traumatología y Cirugía Ortopédica. Jefe de Servicio: R. Navarro García. Hospital Insular de Gran Canaria

Las Fracturas del cuello femoral (FCF) se incluyen dentro de las fracturas del segmento proximal del fémur (epífisis femoral proximal), que viene definido en su límite inferior por una línea transversa a través del trocanter menor. En esta porción del fémur, se distinguen de una manera genérica cinco grupos de fracturas: tres grupos mayores y dos menores. Dentro de los primeros se encuentran: • Fracturas de la zona trocantérica • Fracturas de la cabeza femoral • Fracturas del cuello femoral Dentro de las menores, se señalan: • Fracturas aisladas del trocanter menor • Fracturas aisladas del trocanter mayor Mención aparte merecen las fracturas cervicotrocantéricas del niño y del adolescente. (Fig.1) Las fracturas principales antes citadas vienen delimitadas por tres áreas topográficas bien definidas: El área trocantérica viene delimitada por la línea intertrocantérica por arriba y el límite del segmento proximal distalmente; la cabeza es la porción proximal recubierta por cartílago y el cuello es la zona situada entre la cabeza y la zona trocantérica (Fig.2).

Fig.l

Fig. 2

Las Fracturas de cuello femoral (FCF). se producen a cualquier edad, son muy raras en la infancia y entre los 17 y 30 anos La edad promedio de aparición en la mayoría de la bibliografía consultada es de 76 años. Se produce con más frecuencia en el sexo femenino con una relación 3/1. El porqué son mas frecuentes en mujeres, posiblemente se deba a la asociación de varios factores, entre otros: -las mujeres tienen una pelvis mas anchas con tendencia a la coxa vara -son menos activas, en líneas generales. - sufren más temprano de Osteoporosis -viven más que los hombres. Estudios recientes en Suecia y otros paises, han demostrado, que la incidencia es creciente y que los costos hospitalarios, son mas elevados que para cualquier otro trastorno quirúrgico común. En los EE. W., con la aparición de los grupos relacionados con el diagnóstico, la permanencia en el hospital de estos pacientes está disminuyendo de forma notable debido a que son trasladados con más rapidez a centros de convalecencia. Otro dato atener en cuenta es la mortalidad; en el pasado, la mortalidad hos-

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pitalaria alcanzaba valores de hasta el40%. En estudios recientes la misma parece que es solo del 3%. La mortalidad después del alta clínica, se mide mejor en niveles de 1 ano Knowelden y colbs., (que publicaron una de las series más extensas) descubrieron que un 19% de enfermos morían en el primer ano y, cuando lograban sobrevivir un año, la longevidad era la misma que para el resto de personas de la misma edad. Kofoed y Alberts, observaron que de los pacientes que fallecían, un 3% lo hacían en el primer mes, el 13% durante los primeros seis meses y el 29% en los dos primeros anos. lons y Stevens, en un estudio prospectivo de los factores que influyen en la predicción de la mortalidad en pacientes con FCF; hallaron que el estado mental en el momento de la intervención y la confusión en el postoperatorio eran las variables mas significativas en la predicción de la mortalidad o la supervivencia. Las FCF han presentado siempre, por tanto, grandes desafíos para los cirujanos ortopédicos. Como la expectativa de vida aumenta década tras década, nuestra sociedad se va haciendo cada vez más anciana con gran número de pacientes en hospitales, residencias y sanatorios, que sufren FCF y sus secuelas. La morbilidad de esta lesión, depende de múltiples factores, entre ellos: - grado de la fractura: desplazamiento, conminución y por tanto, trastornos de la circulación. -calidad de la reducción - calidad de la fijación. Hemos de hacer notar llegado este punto, que el10-15% de estos pacientes, sufren complicaciones que se escapan al control de los cirujanos. Las fracturas intertrocantéricas, consolidan por lo general sin problemas; sin embargo, el pronóstico de ls FCF, es más incierto ya que, son fracturas intraarticulares que comprenden un área muy limitada con escaso hueso esponjoso, un periostio muy delgado o ausente. Y, si bien, la irrigación distal esta conservada, la correspondiente al fragménto proximal, puede estar ausente o afectada parcialmente. Es frecuente que después de una FCF, tenga lugar una necrosis avascular o cambios degenerativos a nivel de la articulación de la cadera. Affram y Ostrup, han demostrado que los pacientes con FCF presentan menor incidencia de artrosis asociada, que los pacientes de similar edad sin fracturas. No ocurriendo así en las fracturas intertrocantéricas. Pedersen y cols., confirmaron estos estudios y hallaron que el "efecto protector" en las FCF de la artrosis tiene validez solo en las mujeres. El tratamiento de estos enfermos, se debe considerar como urgente. La mayoría de estos pacientes son ancianos y presentan múltiples problemas médicos de otra índole, por lo que resulta de utilidad (según T. Russell) tomarse entre 12 y 24 horas para realizar el examen clínico y los estudios y tratamientos previos y necesarios, mediante esto, se tiende adisminuir los riesgos anestésicos y las complicaciones postquirúrgicas. Por lo general, se coloca al enfermo en tracción de Buck, con una aplicación de 2-3 kilos en el miembro inferior; sin embargo, algunos estudios han sugerido que cuando se emplea esta, en FCF, puede disminuir el flujo sanguíneo de la cabeza femoral. Se debe hacer lo posible por operarlos cuanto antes, una espera muy prolongada puede ocasionar trastornos como compresiones cutáneas o problemas pulmonares graves, se aconseja sentar al paciente al día siguiente de la intervención, y el soporte ponderal protegido se debe instaurar cuanto antes (para T. Russell, en las primeras 24 horas). La continuidad ósea debe ser restablecida de manera que el hueso mismo, asuma una porción significativa de la carga. Rydell, Frankel y otros, han demostrado que las fuerzas aplicadas sobre la cabeza femoral y el fémur proximal en actividades como: levantar el miembro, sentarse o levantarse del orinal, igualan o exceden a la carga aplicada durante la deambulación protegida. La experiencia ha confirmado que cuando la fractura esta bien reducida y fijada internamente, el soporte ponderal puede iniciarse casi de inmediato Si nos fijamos en la historia del tratamiento de las FCF, la primera noticia de un intento de fijación interna en una FCF se debe a Langenbeck en 1850. Posteriormente, Konig (1875), Nycolaysen (1897) y Hey-Groves (1916), usaron diversos materiales para

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Definición

la fijación interna, pero por incompatibilidad de metales o fracaso de los materiales, los resultados no fueron buenos y quedo desacreditada la fijación de las FCF. En 1904, Whitmann con el advenimiento de la radiología sugirió una reducción cerrada cuidadosa seguida por inmovilización con yeso pelvi-pédico. Se atribuye a Smith-Petersen la difusión del procedimiento de fijación interna de las FCF. Este renacimiento del tratamiento quirúrgico fue posible gracias a: - desarrollo de aparatos eficientes de fijación interna -desarrollo de materiales no electrolíticos - estudio radiográfico más eficaz La pseudoartrosis y la necrosis avascular, son las principales complicaciones de las FCF. Como ya hemos dicho: -la reducción anatómica temprana -la impactación de la fractura -la fijación interna rígida son los factores más importantes para lograr una total consolidación. El cirujano tiene menor control sobre la necrosis avascular que sobre la consolidación.

Osteoporosis Se ha dado por sentado que la Osteoporosis por enveje-cimiento es la causa principal de las FCF. En orden de frecuencia, las fracturas vertebrales y las distales de radio, son más comunes. Freemann y cols., estudiaron la posibilidad de que se tratara de una fractura patológica, a lo que se opusieron otros autores. Garret y Vernon-Roberts, realizaron un estudio clínico, radiológico e histopatológico en 125 pacientes con FCF y 30 cadáveres sin fracturas (controles). y llegaron a las siguientes conclusiones: 1) El índice de Singh es poco fiable como indicador radio lógico del contenido óseo. 2) El contenido óseo no era diferente respecto al grupo control. 3) No se encontraron indicios de osteomalacia en ninguna de las cabezas femorales. 4) La distribución de las microfracturas trabeculares no sostenía la hipótesis de que las FCF era consecuencia de una fractura progresiva. Con todo esto, estos autores concluyeron que el factor aislado más importante para desarrollar estas fracturas en la población de personas de edad avanzada, estaba representada por lesiones provocadas por caídas menores y asociadas a otras enfermedades. Mediante estudios de masa ósea por densitometría, se ha podido demostrar que la densidad mineral ósea era mayor en mujeres con FCF, que en aquellas con fracturas trocantéricas. La distribución de la masa mineral ósea era prácticamente idéntica en mujeres con FCF que en aquellas sin fractura. Si bien es dificil de medir, la osteoporosis ejerce un efecto profundo sobre la extremidad proximal del fémur en los pacientes de edad. El cuello femoral se torna vulnerable tanto alos traumatismos importantes como a aquellos menores. Un método seguro para apreciar la importancia de la osteoporosis, es la realización de un TACen las FCF,- el cuello presentaría un aspecto de tubo hueco (Fig.3). De las FCF, un 78% ocurrieron en el hogar y un 63% se atribuyeron a tropiezos banales. Osteoporosis transitoria de la articulación de la cadera_ Es un síndrome poco comprendido y raro. Presenta una evolución benigna sin deparar una incapacidad permanente. Todos los estudios de laboratorio son normales. Las radiografías no se tornan positivas hasta pasadas 3-6 semanas del inicio del dolor en la ingle, cuando es positivo, el estudio radiográfico muestra solo una desmineralización generalizada. La gammagrafía ósea, se torna positiva con anterioridad al mostrar un aumento de la captación con un intenso patrón homogéneo que afecta ala totalidad de la cabeza femoral. En la mitad de los casos este patrón puede afectar a la porción superior del fémur. Una vez sospechada o diagnosticada, el tratamiento se lleva acabo de manera no especificada; e incluye: - antiinflamatorios esteroideos y no esteroideos -calor - reposo en cama -disminución de la carga corporal - fisioterápia aunque todo esto no influye en la evolución benigna final.

Anatomía del fémur proximal La extremidad superior o epífisis proximal del fémur, muestra en primer lugar la cabeza femoral, orientada oblicuamente hacia adentro y arriba y recubierta de cartílago hialino; en la parte media de la misma se encuentra una pequeña depresión rugosa

Fig. 3: TAC de una FCF. El cuello femoral muestra la osteopenia típica del paciente anciano. El cuello es casi un tubo hueco y no contiene la sólida masa de hueso esponjoso que se observa en la juventud.

denominada fosita del ligamento redondo. La superficie de la cabeza abarca la extensión de unos tres cuartos de esfera, aproximadamente. La cabeza asienta en la extremidad del cuello del fémur; este cuyo eje longitudinal ofrece una dirección oblicua hacia adentro y arriba (medial y proximal), está aplanado en sentido ventrodorsal o anteroposterior. A nivel del sitio de unión entre el cuello y el cuerpo, se elevan, en la superficie dorsal del hueso, dos eminencias, el trocánter mayor y el trocánter menor. El trocánter mayor forma prominencia directamente hacia arriba y atrás, presentando en su cara medial o interna, por debajo del vértice romo y arqueado hacia dentro del trocánter, una fosa profunda denominada fosa digital. El trocánter menor se encuentra algo alejado del primero y está dirigido hacia abajo y adentro. Los dos trocánteres se encuentran conexionados entre si, en la superficie dorsal del hueso, mediante una cresta fuertemente pronunciada, la cresta intertrocantérea. En el lado ventral del fémur existe una cresta menos desarrollada situada a la misma altura y siguiendo la misma dirección que la anterior, que se denomina línea intertrocantérica anterior, que se continua con la línea áspera. (Fig. 4y 5)

Fig. 4

Fig. S Articulación de la Cadera

El Fémur se une a la pelvis mediante la articulación coxofemoral, en la cual la cabeza del fémur se desliza sobre la porción lisa o fascies lunata de la cavidad cotiloidea. Esta cavidad queda ampliada por la presencia de un anillo conjuntivo, de sección triangular y de considerable altura: el rodete cotiloideo que asienta sobre la ceja cotiloidea y que con el nombre de ligamento transverso del acetábulo pasa como un puente por encima de la escotadura isquiopubiana; este ligamento se conexiona con fascículos

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VIII JORNADAS CANARIAS DE TRAUMATOLOGIA Y CIRUGIA ORTOPEDICA articulación toda la parte interna de la cara posterior del cuello femoral. La sinovial articular o extracto sinovial de la cápsula se prolonga alo largo del ligamento redondo, al que forma una vaina envolvente. El transfondo de la cavidad cotiloidea queda completa mente ocupado por el ligamento redondo, tejido adiposo y franjas sinoviales (Fig.9) Vascularización de la cabeza femoral tras la FCF En 1825, Astley Cooper señalaba que en las FCF intracapsulares, la consolidación no

Fig. 8

se alcanzaba, porque la cabeza femoral quedaba como consecuencia de la fractura, sin irrigación sanguínea suficiente cuando existía desplazamiento. Es de recordar que en el adulto y en el anciano, la vascularización más importante de la cabeza femoral (Fig.10), proviene de los vasos epifisarios posterolaterales, que en numero de 2 a 6 discurren en retináculas propias a lo largo de la cara superior del cuello del fémur, para atravesar su cortical y penetrar en el mismo, en las proximidades del revestimiento cartilaginoso de la cabeza. Estos vasos, son originados a partir del anillo bascular que rodea la base del cuello formado por la arteria circunfleja ascendente medial, rama del anillo de las circunflejas- (ramas colaterales del tronco de la femoral profunda). (Fig.11) Hemos de recordar que la cabeza es de origen epifisario en sus tres uartas partes, pero en su cuarta parte posteromedial es de origen metafisario; a esta porción la irrigan los vasos metafisarios inferiores, que de 2 a 3, penetran en la vecindad del re borde

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Fig. 6

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sigue luego un trayecto ascendente, se estrecha paulatinamente y acaba fijándose en la fosita del ligamento redondo. Se aloja, por la tanto, en la cavidad cotiloidea entre el suelo de la misma y la superficie de la cabeza femoral, de tal manera que estando el cuerpo en pie, el borde posterior del ligamento sigue una dirección aproximadamente vertical. El ligamento redondo está recubierto por la membrana sinovial articular. En algunos casos puede ser muy delgado y hasta puede faltar (Fig.8). La cápsula articular de la cadera se inserta en el borde de la cavidad cotiloidea por fuera del rodete cotiloideo, que de esta manera queda mas o menos completamente incluido en el interior de la cavidad articular. La cápsula se fija en la cara anterior, algo por encima de la línea intertrocantérea y, en la cara posterior, en el cuello del fémur por dentro de la cresta intertrocantérea, quedando por consiguiente en el interior de la

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Fig. 9

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fibrosos que, fijándose ampliamente en los bordes de la escotadura isquiopubiana, dan a su vez inserción a haces de la membrana obturatriz. La cápsula articular está reforzada en su cara ventral o anterior por un robusto haz triangular, el ligamento iliofemoral. Nace inmediatamente por debajo de la espina ilíaca anteroinferior , se ensancha paulatinamente y, se inserta a lo largo de toda la línea intertrocantérica anterior. Los fascículos que van aparar a la extremidad superior de la línea intertrocantérica, junto al trocanter mayor, están especialmente desa rrollados, siendo, por el contrario menos gruesos los que terminan en la porción distal o inferior de la misma. El ligamento pubeofemoral se encuentra en el lado interno de la articulación y, naciendo en el cuerpo y en la rama horizontal del pubis, se dirige en parte al borde superior del trocánter menor y en parte ala región de la misma cápsula articular que se designa con el nombre de zona orbicular. La cara dorsal de la cápsula se encuentra reforzada por el ligamento isquiofemoral, que es un fascículo ancho y grueso que se origina en el borde de la cavidad cotiloidea, en toda la extensión de su porción isquiática; sus fascículos son convergentes y siguen un trayecto obl icuo hacia arriba y afuera para terminar, en su mayor parte, en el borde anterior del trocánter mayor, en la extremidad superior de la línea intertrocantérea anterior y en parte acaban también en la zona orbicularis. En las tres zonas que quedan entre los ligamentos iliofemoral, isquiofemoral y pubeofemoral, la cápsula es esencialmente más delgada; estas regiones débiles corresponden a los puntos a nivel de los cuales se sueldan los tres huesos que contribuyen a formar el acetábulo. El fragmento triangular de la cápsula limitado por los ligamentos triangular de la cápsula limitado por los ligamentos iliofemoral y pubeofemoral es notablemente delgado; en su porción anterior descansa la bolsa iliopectínea, la cual aveces comunica con la cavidad articular por medio de un orificio de tamaño variable. Tan delgada o más que esta zona, es la situada entre los ligamentos isquiofemoral y pubeofemoral. La cápsula está en su parte profunda, reforzada por el ligamento orbicular. Esta formación se halla totalmente recubierta por los otros fscículos ligamentosos eíntimamente relacionada con ellos, adoptando la forma de un haz muy robusto y claramente delimitado en sus porciones proximal, dorsal y distal, que rodea en forma de anillo al cuello del fémur y se inserta por arriba junto a la espina ilíaca anterosuperior. Adopta, por consiguiente la apariencia de una especie de lazo, que saliendo del punto de inserción ósea citado, sigue una dirección descendente en la cara posterior del cuello femoral, luego se dobla hacia adelante y, por último, se dirige nuevamente hacia arriba para terminar en el mismo sitio de origen; sin embargo, la mayor parte de sus fibras siguen un trayecto netamente circular, en forma de anillo cerrado y, estas fibras son más claramente visibles en el borde externo del ligamento (Fig.6 y 7). Oculto en el interior de la articulación se encuentra el denominado ligamento redondo. Se trata de un haz aplanado que tiene una ancha inserción de origen en el contorno de la escotadura isquiopubiana y en el ligamento transverso del acetábulo;

Fig. 11

inferior articualar de la cabeza, en el espesor del retináculo posteroinferior (retináculo de Weitbrecht); estos vasos pueden tener que asumir, con su integridad, el futuro inmediato de la vascularización de la cabeza, tras la fractura que desgarra los posterolaterales; cuando la fractura está muy desplazada, estos vasos se acodan, se trombosan y en ocasiones hasta se desgarran. Los vasos que alcanzan la cabeza siguiendo el camino y en el espesor del ligamento redondo, son ramas generalmente de la arteria obturatriz. Estos vasos, llamados epifisarios mediales, son de calibre variable, así como sus posibles alteraciones ateromatosas en el anciano; tan sólo en ciertos casos (menos del 10%) pueden alcanzar a asumir buena parte de la vascularización de la totalidad de la cabeza femoral. A modo de resumen y, en otras palabras, teniendo en cuenta ros estudios de Crack y cols., la irrigación arterial de la cabeza femoral de mayor trascendencia proviene de 3 orígenes: -por fuera de la cápsula en un anillo a nivel de la base del cuello - a partir de las arterias cervicales ascendentes, estrechamente unidas al cuello femoral en los pliegues sinoviales conforme abandonan el anillo extracapsular.

- de las arterias del ligamento redondo. Los vasos cervicales ascendentes o vasos retinaculares, ascienden sobre la superficie del cuello en cuatro grupos: anterior posterior, interno y externo. Su proximidad al cuello femoral, los hacen vulnerables, como ya hemos dicho a lesiones en las FCF. Cuando los vasos cervicales ascendentes, se acercan al borde articular de la cabeza femoral, forman un segundo anillo menos marcado de vasos llamado po Chung, "anillo arterial intraarticular subsinovial". De este anillo, salen los vasos que penetran en la cabeza femoral, las ya mencionadas arterias epifisarias, de las cuales las más importantes son las que forman el grupo arterial epifisario externo, que irrigan la parte lateral de la cabeza femoral, destinada al soporte ponderal (Fig.12) -Todo esto se representa de forma esquemática en el esquema siguiente: Otra característica particular y que hemos de hacer mención en este punto y, que ya hemos comentado, es que el cuello, es en casi su totalidad intracapsular (para algunos autores, el95%) (Fig.13). Teniendo en cuenta esto: • no existe capa de cambiun en el periostio, que pueda participar en la formación de callo extramedular. •la curación de la fractura puede depender solo de la formación de callo endóstico. • dado que la fractura es intrasinovial, los fragmentos deben estar impactados lo

periférica, ilustraba sobre el riesgo vascular de la cabeza. La arteriografía por punción femoral no permite obtener repleciones óseas de la vascularización de la cabeza. Más útil y difundida ha sido la flebografía (Hulth, 1956): inyectando 2 cm. de solución yodada al 50% por punción ósea de la cabeza; una radiografía dos minutos después, visualiza el drenaje venoso de la cabeza. La ausencia de imágenes venosas supone la absoluta desvascularización de la cabeza. Es la repleción de la vena circunfleja hasta la vena femoral profunda lo que abona afavor de una cierta vascularización de la cabeza. Más complejo es determinar la concentración de oxígeno por polimetría, utilizando un electrodo en la cabeza del fémur en el curso de la operación (Woodhouse, 1961). Atodos estos métodos, para juzgar la vascularización de la cabeza, cabe hacerles la misma objeción: que tan solo expresan lo que suceda en la cabeza en el lugar de la punción, pero de lo cual no puede deducirse el resto de la misma. La inyección endovenosa de 10 milicurios de 99 m. de sulfuro de tecnesio coloidal (Meyer y cols, 1977) parece proporcionar imágenes totales de la cabeza y comparativas con las del lado contra lateral. Los métodos hasta ahora citados, de depuración de isótopos, barrido de éstos, venografía y medición de tensiones de oxígeno han dado resultados primisorios pero, por ahora, no pueden identificar claramente las cabezas femorales parcialmente avasculares No todos las casos de necrosis avascular de la cabeza femoral requieren procedimientos reconstructivos, pero no existe una técnica aplicable de forma masiva para la predicción de la revascularización de la cabeza femoral. Hoy se cree, que lo que decide el pronostico de la cabeza tras la FCF, es su posibilidad de revascularización, lo cual esta determinado por la precocidad en la reducción y perfección de la misma.

Biomecánica de la fractura de cuello femoral.

Fig. 12

Fig. 13

mejor posible para prevenir que el líquido sinovial provoque lisis de los coagulas de sangre, que serían indispensables para la formación de callo. todos estos factores originan un problema de consolidación en las FCF. Algunos autores, dicen que el hematoma fracturario, hace un efecto de taponamiento sobre la circulación sanguínea, por lo que los cirujanos que defienden esto, dicen que no hay ninguna razón para omitir la extensión de la disección hacia arriba, hasta la base anterior del cuello y la cápsula, practicando así una pequeña capsulotomía y drenando el hematoma. El porcentaje de necrosis clínicas tardías tras el tratamiento aunque varia en la distinta series, no supera el35%; esto obliga apensar que en un buen porcentaje de casos debe instaurarse una revascularización compensadora. Hoy se admite, que la posibilidad de instaurarse esta revascu-larización depende fundamentalmente de la perfecta reducción de la fractura y de la congruencia cefalicoacetabular. La reducción precoz antes de las doce horas de ocurrida la fractura, es, según Gomar, la única forma de salvar la permeabilidad de los vasos metafisarios inferiores de la trombosis por plicamiento de los mismos, como consecuencia del desplazamiento de la cabeza femoral. En toda fractura transcervical desplazada hay siempre un grado mayor o menor de isquemia, ya que los vasos epifisarios posterolaterales se desgarran con la producción de la fractura, y lo metafisarios inferiores con el desplazamiento. Cuando la reducción es perfecta, la consolidación, podrá esperarse que se lleve a cabo desde ambas vertientes de la fractura; pero cuando la vertiente capital es avascular, la reparación solo es posible desde la vertiente cefálica. La importancia que podría tener conocer el estado de vascularización de la cabeza, tras la FCF, ha hecho que se haya intentado buscar algún medio técnico exploratorio que lo demostrase. En este sentido, se ha propugnado la utilización de radioisótopos como trazadores, indicando su contaje la viabilidad del riego sanguíneo capital. Así, Tucke en 1950, utilizó por vía IV 200 microcurios de P32, y a la hora practicó un contaje con biopsia ósea, tomada de la cabeza y de la región trocantérea; de proporción relativa, se deduce si hay una mala vascularización de la cabeza, por la es casa captación del mismo. Otro método propuesto es proceder en sentido contrario (Laing y Ferguson, 1959): inyectar CINa 24 en la cabeza femoral y determinar su concentración en sangre periférica; ambos métodos no pasaron de la fase experimental. Más interés clínico, tuvo el utilizar en la cabeza femoral un colorante (Azul de Coomasie, Price, 1962) la determinación de su concentración por colorimetría en la sangre

Anatomía Biomecánica La cabeza femoral está constituida por dos tercios de una esfera (aplanada anteroposteriormente); no es una esfera perfecta, por lo que su congruencia con la cavidad aceta bu lar es tan sólo exacta en la posición de carga del hombre erecto, es decir en extensión, la posición llamada de máxima coadaptación articular. En esta posición, hay una perfecta continuidad de la disposición trabecular del ilíaco con el sistema trabecular de la extremidad superior del fémur. La articulación de la cadera es una enartrosis esférica y, por tanto, con una movilidad posible en todos los planos del espacio, dentro de una gran estabilidad que hace dificil la luxación. Es sabido que la orientación y disposición del sistema trabecular responde a las exigencias de la transmisión de las cargas no sólo estática, (carga de sustentación) sino también dinámica (carga de transmisión de la contracción muscular). El sistema trabecular de la cabeza femoral, cuello y extremidad superior trocantérea fue descrito por Ward (1838), como después lo demostró la exploración radiográfica (1910). La orientación de las trabéculas sigue las líneas de transmisión de las cargas desde la porción superior de la cabeza ala diáfisis. (Fig.14). Un haz trabecular parece partir de la cortical medial cervical aquí engrosada, lo que se conoce como calcar. No es simplemente un engrosamiento de la cortical medial cervical sino una disposición del hueso cortical, que partiendo de la cortical medial aplanada, asciende por la cortical medial al tubérculo glúteo, donde se pierde en la cortical posterior del cuello. Este haz se va abriendo en abanico, hasta distribuirse subcondral mente en los dos tercios superiores de la cabeza femoral ("área de carga" de la misma en la estación erecta inmóvil), constituyendo el llamado sistema trabecular medial o de carga compresiva. Otro sistema trabecular menos evidente surge de la cortical lateral femoral subtrocantérea y asciende en abanico para alcanzar la cabeza en una orientación en la misma que es superponible a la fisis. Este haz trabecular o sistema lateral alcanza igualmente el tejido subcondral, pero en el tercio inferomedial de la cabeza. A este sistema se le ha llamado sistema de tracción, por ser sus trabéculas al parecer orientadas para sustentar el cuello de las fuerzas de cizallamiento provocadas por la carga; si bien es cierto esto en la cabeza inmóvil, no siéndolo así durante la carga o en la estación erecta monopédica. Sobre el cuello femoral normal no hay carga de tensión alguna, solamente cuando el ángulo cervico-diafisario disminuye patológicamente, coxa vara, aparecen cargas considerables de tensión o distracción sobre la porción superior y lateral del cuello lateral que acentúan progresivamente la deformidad. En tercer lugar, cabe destacar un sistema trabecular arciforme, que asciende desde la cortical medial o calcar, para incurvar se en el arco ojival y alcanzar la base del trocánter mayor, para descender confluyendo con la cortical lateral. Su misión es aguantar las cargas propias del trocánter.

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VIII JORNADAS CANARIAS DE TRAUMATOLOGIA Y CIRUGIA ORTOPEDICA

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Biomecánica de la Fractura

el otro, angulándose hacia atrás. La brecha que queda en el cuello (Fig.17), ha llevado a que muchos cirujanos recomiendan el resfuerzo de este área con la colocación de injertos óseos como procedimientos primarios. La conminución es menos frecuente en pacientes jovenes. En ancianos, el alto grado de conminución agrega inestabilidad a la fractura y puede ser una importante causa mecánica de fracaso. La conminución también ha sido implicada en la pseudoartrosis, la cual puede relacionarse más con una circulación inadecuada, que con cualquier otro factor en las FCF

Mecanismos de producción de las FCF La extremidad superior del fémur soporta una carga a lo largo del cuello del fémur que es la resultante de dos fuerzas: una perpendicular al eje del mismo, o de flexión y otra en la línea de su eje o de compresión. Si predomina el componente de flexión, se produce una fractura transcervical; si, por el contrario, es menor que el de compresión, se produce la fractura subcapital con espolón cervical o simplemente, subcapital (Frankel, 1960).

Como ya hemos dicho, no es una verdadera hemiesfera, y la cavidad en la que esta encajada tampoco lo es. La porción anterior de la cápsula articular, con su ligamento iliofemoral suprayacente, esta compuesta de fibras muy fuertes (Fig.15). Ya en 1896, Kocher postuló dos posibles mecanismos como causantes de las FCF:

Fig. 14: A) en el cuello femoralcon ángulo cervicodiafisario normal ( 126º-128º) no hay más carga que la compresión. B) cuando el ángulo disminuye (coxa vara) se producen fuerzas de tensión en la porción superior del cuello.

Fig. 1 S: Cuando la cadera está en rotación interna se tuerce hacia abajo sobre el cuello femoral e incrementa la presión dentro de la cápsula articular.

-golpe directo sobre trocánter mayor - rotación lateral de la pierna, mientras el cuerpo cae hacia adentro (Fig.16) Cuando el cuerpo esta apoyado con firmeza en el suelo y el cuerpo cae en dirección opuesta, el tendón del psoasilíaco se tens3 sobre la parte anterior del cuello, el ligamento iliofemoral y la cápsula se comprimen alrededor del cuello femoral y este se rompe violentamente separándose. Urovitz y cols., propugnaron la teoría de que estas son fracturas por fatiga, los autores sugieren que el mecanismo es una carga cíclica sobre el cuello femoral hasta que se produce la fractura. Esta teoría no ha sido aceptada por completo. El plano coronal de la extremidad superior del fémur, constituye un área anatómica importante. El trocánter menor se destaca debido a que asienta exclusivamente sobre la base posterior del cuello femoral. En Rx A-P, con leve rotación externa, es apenas perceptible. Cuando existe una FCF y el miembro rota hacia afuera el trocánter menor es muy prominente, debido a que se pone de manifiesto gracias al potente músculo psoasilíaco. La presión dentro de la cápsula articular coxofemoral puede elevarse aniveles considerables como consecuencia de la acumulación de sangre apartir del cuello femoral fracturado. Holmberg y Dalen demostraron que la presión en una posición neutra excedía alas registradas en caderas normales y aumentaba en la rotación in terna. Este aumento de la presión puede ser un factor que contribuye a la aparición de necrosis avascular, en las FCF que cursan sin desplazamiento. En el estudio de Crawford y cols., las presiones registradas en las FCF con o sin desplazamiento, eran lo bastante elevadas conio para dar lugar aun compromiso vascular, por lo que recomendaron una descompresión intracapsular temprana. La conminución de la porción posterior del cuello constituye una característica de importancia, debido a que la porción anterior de la cápsula actúa como refuerzo, la cara posterior se hace conminuta conforme los dos fragmentos se doblan el uno sobre

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Fig. 16: El paciente cae hacia atrás con el pie fijado en el suelo, el ligamento iliofemoral se tensa sobre el cuello, forzando la cabeza incongruente dentro de una incongruente cavidad , y después el tendón del Psoels iliaco se vuelve una pared sólida contra la cual el cuello femoral se rompe.

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Con la confluencia en la cabeza del sistema trabecular medial y lateral se forma un núcleo de condensación ósea, donde es mayor la solidez de la misma; distalmente, queda entre estos tres sistemas trabeculares un espacio triangular donde las trabéculas son escasas, particularmente en el anciano, en el que el cuello es prácticamente hueco (triángulo de Ward); su extensión y debilidad aumentan con la osteoporosis senil, lo cual tiene una importancia trascendental en la producción, consolidación y fijación de estas fracturas. Sobre este sistema trabecular cervicocapital actúan cargas considerables: la suma resultante del peso propio del cuerpo, con las producidas por la contracción de los músculos correspondientes a la articulación coxofemoral, lo que suma dos o tres veces el peso corporal, durante la fase de apoyo de la marcha o en la estación erecta monopódica sobre el miembro. En decúbito, en cama el esfuerzo de levantar la extremidad inferior supone una carga sobre la cadera de 1,8 el peso del cuerpo.

Fig. 17: La conminución del cuello

femoral es un componente constante de las fracturas de este. El grado puede ser mínimo en las fracturas ligeramente desplazadas o severo en las que cursan con gran desplazamiento. A) Multiples fragmentos se adhieren al periostio. B) Cuando el colgajo periostico está replegado puede apreciarse la brecha en la porción posterior del cuello.

Una fractura no es más que la consecuencia del vencimiento de la resistencia del hueso por soportar una carga excesiva. Una fuerza se convierte en sobrecarga cuando el sistema sobre el que actúa es incapaz de absorver la energía que aquella produce. El cuello del fémur es sometido a una sobrecarga fracturaría, cuando se dan uno o varios de estos hechos:

• una caída Estando erecto, el cuerpo posee de por sí una considerable cantidad de energía potencial. Con la caída, esta energía potencial se transforma en una energía cinética; al alcanzar impactar la cadera contra el suelo, si las estructuras del cuerpo vecinas son capaces de absorver y disiparlas por el cuerpo, la fractura del cuello no llegará a producirse. Pero esta energía cinética suele ser capaz de fracturar el cuello del fémur aunque no sea os teoporótico y conserve su resistencia normal. La línea de fractura dependerá de la posición (en flexión o en extensión) en que se encuentre la cadera al caer: si esta en hiperextensión, y por tanto la cápsula y el ligamento iliofemoral tensos, la rotación externa estará limitada, pero no la torsión y la fractura recae en la región trocantérea (fracturas intertrocantereas o extracaps,ulares); si, por el contrario, la cadera esta en flexión, la rotación externa posible, la fractura producida será de trazo transcervical, o sea intracapsular. • una incapacidad de los mecanismos de absorción de energía

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• la contracción muscular instintiva protectora puede ser de por si, causa de una fractura en el anciano Habitualmente lo que sucede es que, como consecuencia de un simple tropezón o resbalón, se produce una pérdida brusca del equilibrio del cuerpo en el plano coronal; como consecuencia de un fallo por inhibición del control de la musculatura abductora sobre la cadera en su misión de orientar la dirección de la carga. La fractura se produce sin caída, el anciano cae tras producirse la fractura. • la debilidad ósea La osteoporosis reduce la resistencia normal del cuello femoral al25%, y por tanto su capacidad propia para absorber energía. El cuello del fémur del anciano alcanza afracturarse en todo su diámetro sin necesidad de que se produzca una caída, simple mente tras un trivial movimiento como episodio final de una secuencia de microfracturas trabeculares previas.

Clasificación de las fracturas del cuello del femur Son muchas las clasificaciones que se han usado para las FCF, alo largo de los anos, atendiendo cada una de ellas a unas características en concreto. Desde el punto de vista de la localización, se han diferenciado: • Subcapitales: son raras las subcapitales puras, pues es raro que su trazo no alcance algo del cuello femoral. • Transcervicales: son las más frecuentes, su trazo suele ser bien evidente en la porción medial del cuello. • Basicervicales: algunos autores las denominan como cervico-trocantéreas. Estructuralmente existen: • Fracturas impactadas • Fracturas no desplazadas • Fracturas desplazadas Pauwels, en 1935, en una publicación clásica, determinó el pronóstico de las fracturas cervicales, atendiendo ala oblicuidad del trazo fracturaría en el plano anteroposterior. Estas quedaban clasificadas en tres tipos: • Tipo 1: con trazo de oblicuidad de 30° • Tipo 11: Con oblicuidad de hasta 50° • Tipo 111: con oblicuidad de 70°. (Fig. 18, 19 y 20) En una interpretación puramente teórica se admitía que cuando la fractura tiene el trazo más verticalizado, la línea de fractura quedaría más sujeta a las fuerzas de cizallamiento que dificultan la consolidación, que a las fuerzas de compresión que la estimulan. Se fundaba así el pronóstico de una forma esquemática en la verticalidad del trazo en la radiografía anteroposterior de la cadera, algo que no ha podido demostrarse estadísticamente. La clasificación de Garden (1964), es la más utilizada y paradójicamente la que se cita con menos exactitud. Es fundamental para el pronóstico juzgar la importancia del grado de desplazamiento y precisar lo que se entiende por reducción correcta. Entendemos tan solo como reducción correcta de una FCF, cuando se alcanza a restablecer con exactitud la continuidad del sistema trabecular desde el fragmento capitocervical con el cervicotrocantéreo, comprobada con radiografías anteroposterior y lateral de buena calidad. Se utiliza como signo de fiabilidad el propuesto por Garden (1971) o sea la regla de 160°-180°. En las Rx AP las trabéculas del sistema medial deben formar con la cortical medial un ángulo de 1602• En las Rx lateral una línea recta debe unir el eje de la cabeza con el del cuello, es decir, 180°. En cuanto al grado de desplazamiento, y por ende la viabilidad de la cabeza, cabe distinguir los cuatro tipos de Garden: •Tipo 1: fracturas de trazo incompleto o las de trazo completo, descritas como enclavadas en abducción. En la Rx AP, se puede distinguir como el sistema trabecular medial, anivel de la fractura, forma una angulación, pues la dirección de las trabéculas correspondientes a la cabeza queda en abducción con respecto a las del cuello (Fig. 21 ).

Fig. 18: Pauwels 1 Fig. 19: Pauwels 11 Fig. 20: Pauwels 111

•Tipo 11: sería una fractura subcapital completa, pero sin desplazamiento alguno. En sí, es un tipo poco frecuente, pues pronto tiende a convertirse en uno de los tipos siguientes a poco que haya un desplazamiento posterior. En este tipo los vasos están indemnes (Fig. 22). •Tipo 111: corresponde afracturas completas parcialmente desplazadas; los dos fragmentos aún están solidarizados por el retináculo posterior, que se conserva indemne, y la cortical posterior del cuello esta rota pero sin gran conminución. El fragmento capital lo constituye la cabeza y una porción inferior del cuello en espolón, que se engranan con el fragmento laterai(Fig. 23). •Tipo IV: fractura completa y totalmente desplazada, los dos fragmentos no mantienen ninguna solidarización, ni por los tejidos blandos retinaculares posteriores ni por la continuidad de la cortical posterior, con minuta a nivel de la fractura. La cabeza va a colocar se libremente en su normal congruencia articular con el acetábulo, lo cual lo demuestra la alineación de las trabéculas supraacetabulares del ilíaco con respecto a las del sistema trabecular medial de la cabeza. En este tipo los vasos laterales posteriores epifisarios están desgarrados y los epifisarios mediales rotos o, al menos, acodados y trombosados por el desplazamiento (Fig. 24). Si atendemos solo a las trabéculas, y en otras palabras, la clasificación de Garden sería: Tipo 1: Fractura incompleta. Las trabéculas del grupo medial, en el cuello femoral, muestra una fractura en tallo verde en valgo. Tipo 11: Fractura completa sin desplazamiento. La línea de trabéculas mediales no esta interrumpida. Tipo 111: Fractura completa con desplazamiento parcial. El componente capital esta basculado en varo y las trabéculas mediales, están fuera de la línea que les corresponde con las de la pelvis. Tipo IV: Fractura completa con total desplazamiento. El fragmento capital retorna a su posición normal con respecto al acetábulo y las trabéculas mediales están en línea con las de la pelvis. (Fig. 25). Para algunos autores, la clasificación de Garden no tiene relación con el desplazamiento. Su idea no se vincula con el plano coronal de las fracturas y el desplazamiento se mide solo en las proyecciones AP. Este concepto es tan confuso, que en la mayor parte de la literatura reciente, se simplifica el asunto, analizando el desplazamiento, comparando las fracturas sin desplazamiento (Garden 1y 11) con las fracturas desplazadas (111 y IV)

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El mecanismo principal para absorber la energía es llevado a cabo por la contracción muscular voluntaria o instintiva. Pero ponerla en marcha requiere un cierto tiempo para llevarla acabo; si la fuerza traumática actúa con tal velocidad que no da tiempo a que se prevenga con la contracción muscular que la disipe y la absorba, el hueso sufrirá los efectos de la sobrecarga que supone la fuerza traumática. En el anciano, en el reumático, en el diabético, la respuesta neuromuscular es lenta y débil y apenas es capaz de absorber energía cinética.

Fig. 21

Fig. 22

Fig. 23

Fig. 24

En realidad, con pocas excepciones, el cuello femoral se fractura en un patrón helicoidal en ambos planos. (Fig. 26). El desplazamiento en el plano coronal (Rx de perfil) es más importante que el desplazamiento en el plano sagital '(proyección AP), según Tronzo. Las FCF, se producen en la porción inferior del cuello en los pacientes jovenes, mientras que en los pacientes de edad avanzada, ocurren más en la porción superior de este, es muy frecuente que en estos pacientes, la fractura se produzca cerca de la unión cervicocefálica, casi en ángulo recto (Fract. Subcapitales). Las fracturas ubicadas en la base del cuello, son las llamadas Basicervicales, y se las ha agrupado en las FCF. Trónzo, dice que no deben pertenecer ala misma categoría, debido aque todas las fracturas basicervicales, sobre todo en los ancianos, se extienden a la línea intertrocantérica, de modo, que se comportan más como fracturas intertrocantéricas. Según la Estabilidad, Tronzo, ha ideado una clasificación compuesta por dos importantes grupos que parece ser más práctica que las anteriores (Fig.27): • Estables: los fragmentos están estrechamente conectados 1) sin desplazamiento 2) ligeramente desplazadas en varo 3) impactadas 4) en valgo (abducida), con mínimo desplazamiento en ambos planos

Fig. 26: en redlidad el cuello femoral se fractura en una dirección oblicua en dos planos conforme los fragmentos se tuercen uno sobre el otro en espiral.

•Inestables: los fragmentos no están conectados. 1) en valgo, con unos pocos grados de desplazamiento lateral 2) en varo, con grado variable de desplazamiento en ambos planos. En los niños, la clasificación de las FCF más utilizada es la de Delbet, rescatada por Colonna, sobre la localización del trazo de fractura y se divide en cuatro tipos: Tipo 1.... deslizamiento epifisario Tipo 11 ... transcervical Tipo 111 .. basicervical Tipo IV... pertrocantéreas

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Fig. 27: Clasificación de Tronzo

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Las fracturas tipo 1, son las menos frecuentes dentro de las fracturas de cuello de fémur en el niño (8%). Deben ser subdivididas con o sin luxación del núcleo cefálico y a partir de ciertas edades, cuando los núcleos están individualizados, según la clasificación de Salter-harris. Hay que eliminar todos los desplazamientos que entran en el caso de las epifisiolisis. Las fracturas suelen aparecer en niños menores de 9 años, no presentan patología endocrina y es tras un choque violento y único. Como complicación de esta fractura aparece la necrosis de la cabeza femoral en más del70% y cierre prematuro de la epífisis. Existen casos de fracturas obstétricas del cuello femoral; se hace el D/d con la artritis de cadera o con la LCC y el diagnostico es por artrografía. A las dos semanas en caso de fractura se detecta el callo óseo a lo largo del borde interno del cuello. Las fracturas tipo 11 de Delbet, son las más comunes, son transcervicales y no existe conminución posterior como en el adulto. Este tipo de fractura en el adolescente, interesa a una zona de crecimiento, la cervical, que ha llevado a Odgen a individualizarlo en su clasificación en tipo 4-C (deslizamiento epifisario con la parte medial del cuello integra). La dirección del trazo de fractura tiene que ver con el pronóstico, mejor en los casos de trazo horizontal. El tipo 111, es basicervical o cervicotrocantérea. Representan más del40%. Touzet lo divide en 4 subgrupos según el trazo de fractura arranque o no una parte o todo el núcleo de crecimiento subtrocantéreo. El tipo IV de Delbet, son fracturas lnter o Pertrocantereas, que curan en 6-8 semanas debido al poder osteogénico del área trocanterea. Por ultimo, vamos a hacer mención a la clasificación del grupo AO, en su manual "The comprehensive classification of fractures of long bones" (Müller, Nazarian, Kock, Schatzker): Ellos clasificaron a las fracturas mediante dígitos, y, segun un gradiente de gravedad de la misma. Al fémur le dieron el número 3; a su porción proximal el número 1, y al cuello del fémur la letra B. A las FCF, (8) a su vez las dividieron en tres grupos: • 81 ... subcapital con poco desplazamiento. • 82 ...transcervical • 83 ... subcapital con gran desplazamiento (Fig. 28). A su vez cada uno de estos grupos se dividieron en tres subgrupos: 81. Fractura subcapital con poco o ningún desplazamiento. Siempre hay contacto entre cabeza y cuello. • 81 .1.... impactada en valgo (Garden 1) • 81 .2.... discretamente impactada en valgo (Garden 1-11) • 81 .3.... sin desplazamiento (Garden 11) 82. Transcervicales • 82.1.... basicervical • 82.2.. ..fractura que afecta a la mitad del cuello con desplazamiento en varo. • 82.3 .. ..fracturas mediocervicales, producidas por fuerzas verticales. • 83. Fractura subcapital desplazada de mal pronóstico. La línea de fractura se origina en el borde articular del cartílago por encima. • 83.1.... Garden 111 desplazada en varo

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Fig. 28

• 83.2 ....traslación vertical, Garden IV • B3.3 .... marcado desplazamiento. Se da por entendido, que las fracturas 81, son de mejor pronóstico que las 83. (Fig. 29).

Casos especiales de fracturas del cuello de femur Dentro de esta categoría, vamos a incluir una serie de fracturas que aunque se pueden incluir dentro de las clasificaciones anteriores, presentan unas características, principalmente etiológicas, que hace que la mayoría de los autores las estudien por separado. Hablaremos de: Fracturas patológicas del cuello femoral Como ya hemos comentado, en los pacientes ancianos, se ha suscitado esta pregunta: ¿que fue primero, se fractura el cuello femoral y luego cae el enfermo, o sucede al revés?. Unos autores hablan en favor de esto y otros no; lo que esta claro que el accidente traumático es reflejado en la mayoría de las historias clínicas, aunque se debe hacer hincapié en que el traumatismo puede ser mínimo. Tronzo, habla en una de

Fracturas por esfuerzo (estrés) Son poco frecuentes, se producen en jóvenes atletas y están asociadas con actividades físicas rigurosas. Son raras en personas añosas y, por lo general se asocian a algún trastorno metabólico. No se relacionan con ningún traumatismo directo, las placas radiográficas iniciales pueden ser negativas. Estas fracturas son inestables debido a la naturaleza patológica de la enfermedad metabólica subyacente. Se suelen producir, entre otros casos, en soldados jovenes (20 años) durante su primera marcha forzada. Son consecuencia de una explosión súbita de energía. Hoy en día, también se las observa más a menudo en personas que practican el preaerobismo, y pueden estar asociadas a fracturas de los metatarsianos. Curiosamente no se las observa en la población negra. Las personas con deformidades angulares del cuello, están más predispuestas a este tipo de fracturas. Las características peculiares de la misma, incluyen ausencia de conminución, patrón helicoidal pequeño o nulo del trazo de fractura y cuando no se las diagnóstica, aparecen con esclerosis sobre cualquiera de los lados de la línea de fractura (Fig. 30). Desde una perspectiva histórica, Blecher fue el primero en llamar la atención acerca de las fracturas por esfuerzo, como una entidad distintiva, entre las fracturas del cuello femoral. Devas definió dos tipos: 1) fracturas oblicuas o con distracción transversa observadas en la porción superior del cuello y 2) un tipo de fracturas por compresión con una línea más horizontal en el cuello femoral. Morris y Blickenstaff definieron tres tipos: 1) fra~tura incompleta con límites escleróticas (Fig. 31 ), 2) fracturas completa sin desplazaf.iento, y 3) fracturas completas con desplazamiento con esclerosis escasa o nula, en las cuales el plano de la fractura esta casi en ángulo recto, en lugar del típicamente helicoidal. El diagnóstico puede ser dificil, ante síntomas de dolbr en la cadera, sobre todo en ingle y/o en la porción interna de la rodilla, en un paciente joven que ha realizado una actividad física enérgica se debe sospechar una fractura por esfuerzo hasta que se demuestre lo contrario. La torsión de la articulación de la cadera en rotación interna máxima habitualmente provoca dolor de cadera. Los síntomas precoces suelen acompañarse de Rx negativas, las cuales pueden volverse positivas al cabo de 2semanas. Los centellogramas óseos son muy útiles, pues se tornan positivos antes de aparecer cualquier tipo de anormalidad. ] Fracturas postirradiación del cuello femoral. Cuando un paciente ha recibid~ radioterápia para p\ocesos ~alignos de la ye.lvis, durante meses o años, puede sufm una fractura del cuello del fe mur. Pero, el CiruJano debe averiguar si la fractura es patológica y se debe a la irradiación, si es patológica por una lesión metastásica o por una extensión del tumor primario, o bien si es una fractura simple totalmente atribuible a una caída.

Fig. 29: Clasificación de la AO

sus publicaciones, que trato a una mujer de 79 años con dolor en cadera y Rx. rigurosamente normales, y sin antecedentes traumáticos, como el dolor persistía se la sometió a Rx. semanales, apareciendo una FCF con ligero desplazamiento sobre la tercera semana; a esto el autor le denominó "Fractura Oculta del cuello femoral". El extremo proximal del fémur no es una ubicación fuera de lo común para la difusión de una enfermedad metastásica. Una fractura patológica en esta área, es a men u-

Fig. 30: fractura por esfuerzo con esclerosis y migración a una posición en varo

Fig. 31: fractura por esfuerzo incompleta con un típico trazo de fractura en la porción superior del cuello.

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do el síntoma de presentación que establece el diagnóstico de un proceso maligno. Cuando se realiza una intervención quirúrgica, además de la fijación interna, debe extraerse, según T. Russell, la masa tumoral y complementar la fijación con el uso de polimetilmetacrilato. Las fracturas patológicas por enfermedad metastásica de la cabeza y cuello femorales se trata mejor por lo general, extrayendo estos últimos y reemplazándolos por prótesis.

Los signos y síntomas clínicos que sugieren una fractura por irradiación son: dolor prodrómico localizado en la cadera o la rodilla, seguido de una cojera progresiva e incapacidad. Stephenson y Cohen, describieron las características radiográficas: la fractura es subcapital o esta alta en el cuello; antes de producirse lo único que la anuncia como inminente es una línea irregular transversal de mayor densidad. Característicamente hay una deformidad en la coxa vara, como en la fractura por aducción. La rotación o angulación de la cabeza es leve en las Rx de frente y perfil. Cuando se produce la curación de la fractura puede verse una gran esclerosis en la misma y en el hueso adyacente. La fractura esta precedida por una perdida de volumen trabecular y tiene lugar la destrucción de elementos celulares del tejido óseo y la sustancia grasa del interior de la médula. La irrigación sanguínea no se oblitera, y por ende, no es responsable de los cambios óseos; en realidad la escasa irrigación sanguínea normal de la cabeza del fémur puede aumentar como consecuencia de la radioterapia. Para decidir si insertar una prótesis en vez de realizar fijación interna, deben tenerse en cuenta los siguientes factores: 1) Si la fractura se debe a irradiación y existe hace ya algún tiempo, los esfuerzos para corregir la deformidad y preservar la cabeza generalmente fracasan. Las fracturas con deformidad mínima y recién ocurridas; deben fijarse internamente. 2) Si la expectativa de vida del paciente es incierta, debido a un proceso maligno primario de la pelvis, hay que facilitar un método capaz de asegurar la función y deambulación tempranas. Por supuesto, deben considerarse las fases·de un proceso maligno primario: la presencia de múltiples lesiones metastásicas o una expectativa de vida de solo pocas semanas o meses, aconsejan el uso de una prótesis.

Fracturas impactadas en valgo A lo largo de la historia de las FCF, todos los autores han coincidido en estudiar y clasificar estas fracturas por separado. Este tipo de fracturas, se consideró en todas las clasificaciones clásicas (Woldenstrom, 1929; Bohler, 1938; Watson-Jones, 1961), por presentar características propias de estabilidad y por su bajo grado de necrosis. El valgo, es más aparente que real, pues más bien depende del grado de rotación externa en que se coloca la pierna cuando se practica la Rx. Tampoco tienen un mecanismo específico de producción, además existe la posibilidad frecuente de que se desimpacten espontáneamente. Su impactación es también bastante falsa (Sanchis Olmos, 1963). Corresponderían estas fracturas con las del tipo 1 de Garden, y, supondría el primer estadio en la producción de las FCF, en la que habría una fractura de la cortical superior con separación y de la cortical inferior por flexión. (Fig. 32), habría un volteo lateral y hacia atrás del cuello, que es el que en la Rx AP da la impresión de la impactación en valgo El sistema trabecular del cuello, esta en abducción, en relación con el de la cabeza. La Rx. lateral, comprueba como este aparente valgo, no es más que un volteo hacia atrás de la cabeza. Esta posición de la cabeza hace que exista una cierta incongruencia con el acetábulo (Garden, 1971); basta observar en la Rx AP de la cadera, los perfiles de la cabeza y del acetábulo, para comprobar que no son paralelos en toda su circunferencia, y que el espacio interarticular es semilunar y no el normal de dos círculos concéntricos paralelos. (Fig.33) Esta incongruencia obliga a que el sistema trabecular de carga tenga que reestructurarse para transmitir la carga al calcar, lo que supone cierto riesgo de necrosis cefálica, que aunque parcial y tardía suele ser tolerable. Clínicamente, estas fracturas pueden no ser diagnosticadas debidamente, ya que al no producir impotencia, y tan sólo dolor, no se piensa en una FCF, pues por otra parte, la claudicación es ligera y el miembro no aparece acortado. Sin embargo, a la exploración de la movilidad pasiva de la cadera, la rotación interna es dolorosa.

Redefinición de las Fracturas impactadas del cuello femoral. Las fracturas impactadas del cuello femoral han sido consideradas sinónimas de las fracturas abducidas o en valgo. Lqs desplazamientos en valgo pueden ser tan inestables como las fracturas en varo. El término impactadas denota que ambos fragmentos están atascados con firmeza el uno dentro del otro en un complejo inherentemente estable. ¿Debe procederse a la fijación quirúrgica de las posiciones en valgo, o pueden dejarse como están, sobre la base de la supasición de que permanecerán en su sitio y curarán sin tratamiento? Tronzo, propone redefinir las fracturas impactadas del cuello femoral como las que están solo ligeramente desplazadas en abducción, sin desplaza-

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Fig. 32

Fig. 33: A) Cadera normal B) Cadera con fractura impactada en valgo

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miento apreciable en las Kx. de perfil, (Fig. 34) A partir de la experiencia del autor antes citado, no se produce un comportamiento fracturario como tal, cuando no existe angulación en el plano coronal del cuello. Tales fracturas están tan bien alineadas y verdaderamente interdigitadas que no necesitan enclavamiento. Si se las deja libradas a su evolución natural, curarán espontáneamente. Aunque existe la posibilidad remota de que la fractura pueda desplazarse, lo que condicionaría una tointervención quirúrgica ulterior.

Resonancia nuclear magnética en las fracturas de cuello de fémur

El conocimiento preoperatorio de la viabilidad de la cabeza del fémur, tras la fractura cervical, significaría la posibilidad de elegir correctamente la orientación terapéutica . La incidencia de necrosis postfractura en el adul puede ser muy variable en los distintos estudios; podemos citar como significativos los estudios de Garden y Barnes y cols . El primero habla de un 21,3% de incidencia, mientras que los segundos, presentan un 23,5% de necrosis sobre un total de 1.053 fracturas, aunque una cuarta parte fueron asintomáticas, así pues, parecen aceptables cifras de entre un 20 y un 25%. Muchos investigadores han tratado de diseñar métodos que permitan valorar objetivamente la viabilidad y vascularización de la cabeza femoral tras la fractura y antes de la intervención quirúrgica. Se ha utilizado el TAC, arteriografía, estudios isotópicos, exploraciones funcionales óseas y estudios histológicos. El TAC, incluso con los aparatos de alta resolución, no parece aportar datos significativos en los estudios iniciales postfractura. La visualización de los vasos circunflejos y retinaculares en los estudios arteriográficos no indican una certeza de buena evolución e igualmente ocurre en el caso negativo. (Brunner y cols). Los estudios isotópicos convencionales parecen tener el mismo problema. El conjunto de determinaciones que conforman la exploración funcional ósea (presión intramedular, test de hiperpresión, venografía, oximetría, termografía y estudios isotópicos) pueden demostrar alteraciones severas del flujo vascular a la cabeza femoral tras la fractura desplazada. Sin embargo, no proporcionan más que el 80% de seguridad en la predicción del resultado clínico . Parecen ser más precisos los estudios isotópicos que utilizan los coloides de azufre y antimonio como transportadores del 99mTc. Meyer y cols., señalan que utilizando el coloide de azufre fueron capaces de predecir los cambios histológicos subsiguientes en el 95% de las 65 fracturas desplazadas estudiadas. Para otros autores (Webber y cols.) sin embargo, el 30% de los

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Fig . 34: La fractura impactada según Tronzo, es una fractura muy estable que puede curar sin fijación interna. A) Existe solo una ligera angulación en valgo en la Rx. AP. B) La calificación esencial para este tipo es Sin Angulación Posterior.

sujetos normales presentan una disminución simétrica de la captación en ambas cabezas femorales. A pesar de esto, la captación, de los coloides por el sistema reticuloendoteliallos hace útiles en la detección precoz de la isquemia de la médula ósea. La histología aportará siempre el diagnóstico de certeza, pero hasta 10 o 14 días tras la fractura no puede asegurarse la viabilidad y esto usando la cabeza femoral completa . Con el uso de la biopsia central, no puede hacerse la misma precisión hasta las tres semanas. Puede combinarse la biopsia central con el marcaje previo con tetraciclinas (B. Stromqvist y cols.). Estas se depositan en las trabéculas óseas y se visualizan con microscopio de fluorescencia. La intensidad del marcaje, depende de la absorción, actividad osteoblástica y la adecuada circulación ósea. La resonancia nuclear magnética (RNM), es una técnica no invasiva de diagnostico por imagen relativamente reciente. Sus aplicaciones en el sistema musculoesquelético se amplían rápidamente debido a una serie de ventajas: • gran sensibilidad a las diferencias físicas entre distintos tejidos y fluidos. • capacidad para demostrar estas diferencias como distintos contrastes. • posibilidad de enfatizar las diferencias físicas específicas, manipulándolas para acentuar los contrastes. • selección de cualquier plano del espacio (sagital, coronal axial) • sensibilidad para el flujo sanguíneo • aparente ausencia de riesgo biológico En relación a la necrosis avascular existen ventajas adicionales decon el uso de la RNM: • superior capacidad de resolución en la médula ósea respecto a la radiología y al TAC. • menor distorsión de la imagen en presencia de implantes metálicos en relación al TAC (ML. Richardson y cols .) La médula ósea normal en comparación con otros tejidos, produce una señal de elevada intensidad en todas las secuencias de la RNM. Esta señal es uniforme y homogénea, excepto en localizaciones anatómicas específicas (hueso trabecular metafisario, cartílago o fibrosis fisaria) y parece producida por el componente adiposo medular. La desvascularización de la médula ósea provoca necrosis seguida de un proceso reparativo. La conversión de una médula rica en componente adiposo en una médula necrótica se caracteriza por una disminución de señal en los estudios con RNM. Esta disminución de señal es independiente de la secuencia utilizada . En adultos se describen cuatro patrones básicos de desvascularización: • homogéneo • no homogéneo • en bandas • en anillos (HJ. Robinson y cols.) . Bassett y cols. señalan los estudios con RNM como más efectivos en el

Fig. 35: El fémur derecho presenta una fractura cervical desplazada, pero la cabeza no aparece con alteraciones significativas.

Fig. 36: Puede apreciarse la señal perilesional hipointensa a ambos lados de la fractura cervical derecha .

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.. diagnóstico de la necrosis avascular que la radiología convencional, gámmagrafía con MDP-99mTc o gammagrafía con azufre coloidal 99mTc. El diagnóstico por RNM se adelanta en un promedio de 6 meses a la aparición de las primeras manifestaciones radiológicas (JA. Power) . Mitchell y cols. también coinciden en señalar la RNM como superior al TAC y a los estudios isotópicos y como el estudio más sensible en el diagnóstico precoz de la necrosis avascular. Sin embargo, todos los estudios citados anteriormente, se centran en la necrosis no traumática de la cabeza femoral. No existe aún suficiente literatura que evalúe la posible utilidad de la RNM en la necrosis cefálica aguda tras la fractura cervical. En ninguno de los casos estudiados por F.Marco y cols. se identificaron con RNM las imágenes típicas de necrosis, tales como la disminución de la señal medular en las secuencias potenciadas en T1 (Fig.35). Si existió una presencia constante de señal perilesional intramedular hipointensa en la secuencia potenciada en T1; este cambio de señal aparece a ambos lados de la fractura (Fig .36) se caracteriza bien el hemartros asociado y el edema de la musculatura perilesionai.Para los autores en cuestión, por tanto, la RNM se ha mostrado ineficaz para detectar cambios precoces sugerentes de necrosis avascular en ninguna de las cabezas femorales estudiadas. Los estudios histológicos en las fases iniciales, pueden ayudar a entender las razones de estos resultados. Así, serían los procesos de muerte celular, los que producirían un aumento del componente acuoso libre en la médula y una disminución de la elevada señal en las secuencias potenciadas en T1 . Las células hematopoyéticas son las más sensibles a los cambios anóxicos, necrosandose en 6-12 horas; los osteoclastos, osteoblastos y osteocitos mueren entre las 12 y 40 horas, pero los adipocitos sobreviven de 5 a 15 días. La

VIII JORNADAS CANARIAS DE TRAUMATOLOGIA Y CIRUGIA ORTOPEDICA

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pobreza en células hematopóyeticas de la médula ósea hace que los cambios anóxicos precoces no sean detectados en los estudios con RNM en esta fase. P. Lang y cols ., postulan que los cambios en los componentes macromoleculares de las células de médula ósea anóxica no alterarían la señal en T1 o T2 . Para ellos, es necesario, la respuesta reparativa del tejido sano adyacente para producir los patrones típicos de los estudiados con re sonancia en las necrosis establecidas. Así, aunque solo son necesarias las secuencias potenciadas en TI para excluir la necrosis avascular (imagen característica de dism inución de la señal médular), las potenciadas en T2, aumentan la especificidad del diagnóstico. El signo del doble contorno en las secuencias T2 muestra la interfase reparativa entre la esclerosis y el tejido de reparación hiperémico. Este hallazgo, se demuestra en el 80% de los pacientes con necrosis avascular idiopática. Con todo esto, y para conclui r; di remos que el futuro de la RNM en este campo es alentador por la posibilidad de modificar las imágenes mediante la perfusión de marcadores que demuestren las alteraciones vasculares precoces de la cabeza femoral. Lang y cols . (1990) utilizan Gd-DTPA (Gadolinio) obteniendo disminución de la señal únicamente en las cabezas femorales con flujo sanguíneo alterado tras la fractura. La RNM puede convertirse en una valiosa técnica no invasiva para la valoración de la irrigación y viabilidad de la cabeza femoral después de una FCF.