FORMULIR REGISTRASI EPIRB 406 MHz

Jl. Angkasa Blok B. 15 KAV 2-3 Kemayoran Jak-Pus.

406 MHz EPIRB REGISTRATION FORM REPUBLIK INDONESIA BADAN SAR NASIONAL

Fax : (021) 65867512 Tel : (021) 65701172

Data EPIRB EPIRB Data ID Beacon :

(15 digit character)

Beacon ID

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

Pembuat Manufacturer

No. Persetujuan Tipe Cospas-Sarsat Cospas-Sarsat Type Approval No.

No. Model Model No. Katagori : Katagory

Tanggal kadaluarsa baterai Expiry date of batterey Manual Manual

Otomatis Otomatic

Registrasi EPIRB EPIRB Registration Registrasi EPIRB baru New EPIRB Registration Perubahan Informasi atau kepemilikan Change Information or Ownership

Tandai jika EPIRB ini adalah pengganti EPIRB yang diregister sebelumnya Check here if this EPIRB is replacement for previos registered EPIRB. No ID EPIRB lama The old EPIRB ID number

Data Pemilik/Operator Owner/Operator Data Nama Name Alamat Mail Address

Email Email Fax Facsimile Telepon Telephone

Data Kapal Vessel Data No Registrasi Registration Number

Call Sign Call Sign Panjang (kaki) Length Overall (ft) Peralatan Komunikasi Communication Equipment

Nama Kapal Vessel Name Tipe Kapal/boat : Type of Vessel/boat Sail : Kapal layar

Yach Yach Sekoci sloop

Schooner Schooner

Lainnya Others

Bermesin : Power

Kpl Barang Cargo Tanker Tanker Kpl Tunda

Kpl Penumpang Cruiser Kpl Ikan Fishing Lain-lain

Tug

Other

INMARSAT

No Telephone Telephone No.

VHF

Warna Color POB Maksimum Maximum POB

MF

HF

INMARSAT Lainnya Other

No. MMSI MMSI No. Pelabuhan Home Port (Marina/Dock) Data Tambahan Aditional Data

Data Kontak Darurat Emergency Contact Data Nama Kontak Darurat 24 Jam Utama Name of Primary 24 hour Emergency Contact

Nama Kontak Darurat 24 Jam Alternatif Name of Alternate24 hour Emergency Contact

Telepon Rumah Home Telephone Telepon Kantor Work Telephone Seluler Celluler

Telepon Rumah Home Telephone Telepon Kantor Work Telephone Seluler Celluler

Tanggal Date

Nama dan Tanda Tangan Name and Signature

Other

FORMULIR REGISTRASI PLB 406 MHz

Jl. Angkasa Blok B. 15 KAV 2-3 Kemayoran Jak-Pus.

406 MHz PLB REGISTRATION FORM REPUBLIK INDONESIA BADAN SAR NASIONAL

Fax : (021) 65867512 Tel : (021) 65701172

Data PLB PLB Data ID Beacon : Beacon ID

(15 digit character) 1

2

3

4

5

Pembuat Manufacturer Model Model

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

No. Persetujuan Tipe Cospas-Sarsat Cospas-Sarsat Type Approval No. Tanggal Kadaluarsa Baterai Expire date of batteray

Registrasi PLB PLB Registration Registrasi PLB baru New PLB Registration Perubahan Informasi atau kepemilikan Change Information or Ownership

Data Pemilik/Operator Owner/Operator Data

Tandai jika PLB ini adalah pengganti PLB yang diregister sebelumnya Check here if this PLB is replacement for previos registered PLB. No ID PLB lama The old PLB ID number

Data Perusahaan Company Data

Nama Name Alamat Mail Address

Nama Name Alamat Mail Address

Email Email Telepon Telephone Seluler Celluler

Email Email Fax Facsimile Telepon Telephone

Data Penggunaan General Use Data Penggunaan Usage Komersial Commercial Militer Militery Penggunaan Spesifik Spesific Usage Berkemah Hiking Berburu Hunting Memancing Fishing

Tipe Type Non-Komersial Non-Commercial Pemerintah Government

Lain-lain Other

Kendaraan darat Land vehicle Pesawat Aircraft Lain-lain Other Data Tambahan Aditional Data

Data Kontak Darurat Emergency Contact Data Nama Kontak Darurat 24 Jam Utama Name of Primary 24 hour Emergency Contact

Nama Kontak Darurat 24 Jam Alternatif Name of Alternate24 hour Emergency Contact

Telepon Rumah Home Telephone Telepon Kantor Work Telephone Seluler Celluler

Telepon Rumah Home Telephone Telepon Kantor Work Telephone Seluler Celluler

Tanggal Date

Nama dan Tanda Tangan Name and Signature

Kapal Boat Tidak ada None

FORMULIR REGISTRASI ELT 406 MHz

Jl. Angkasa Blok B. 15 KAV 2-3 Kemayoran Jak-Pus.

406 MHz ELT REGISTRATION FORM REPUBLIK INDONESIA BADAN SAR NASIONAL

Fax : (021) 65867512 Tel : (021) 65701172

Data ELT ELT Data ID Beacon : Beacon ID

(15 digit character) 1

2

3

4

5

Pembuat Manufacturer Model Model

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

No. Persetujuan Tipe Cospas-Sarsat Cospas-Sarsat Type Approval No. Tanggal Kadaluarsa Baterai Expire date of batteray

Registrasi ELT ELT Registration Registrasi ELT baru New ELT Registration Perubahan Informasi atau kepemilikan Change Information or Ownership

Tandai jika ELT ini adalah pengganti ELT yang diregister sebelumnya Check here if this ELT is replacement for previos registered ELT. No ID ELT lama The old ELT ID number

Data Pemilik/Operator Owner/Operator Data Nama Name Alamat Mail Address

Email Email Fax Facsimile Telepon Telephone

Data Pesawat Aircraft Data Registrasi Pesawat Aircraft Registration Call Sign Pesawat Aircraft Call Sign Penggunaan Usage Komersial Commercial Militer Militery

Pembuat Pesawat Aircraft Manufacturer Model Model Kapasitas Tempat Duduk Seating Capacity Non-Komersial Non-Commercial Pemerintah Government

Tipe Type

Peralatan Radio Radio Equipment VHF MF

Warna Color

HF

Other

Bandar Udara Baling-baling, Mesin Tunggal

Jet, Mesin Tunggal

Single-engine Propeller

Single-engine Jet

Baling-baling, Multi-Mesin

Jet, Multi-Mesin

Multi-engine Propeller

Multi-engine Jet

Helikopter

Lain-lain

Helicopter

Other

Principal Airport Data Tambahan Aditional Data

Data Kontak Darurat Emergency Contact Data Nama Kontak Darurat 24 Jam Utama Name of Primary 24 hour Emergency Contact

Nama Kontak Darurat 24 Jam Alternatif Name of Alternate24 hour Emergency Contact

Telepon Rumah Home Telephone Telepon Kantor Work Telephone Seluler Celluler

Telepon Rumah Home Telephone Telepon Kantor Work Telephone Seluler Celluler

Tanggal Date

Nama dan Tanda Tangan Name and Signature