FORMULIR REGISTRASI EPIRB 406 MHz 406 MHz EPIRB REGISTRATION FORM
FORMULIR REGISTRASI EPIRB 406 MHz
Jl. Angkasa Blok B. 15 KAV 2-3 Kemayoran Jak-Pus.
406 MHz EPIRB REGISTRATION FORM REPUBLIK INDONESIA BADAN SAR NAS...
406 MHz EPIRB REGISTRATION FORM REPUBLIK INDONESIA BADAN SAR NASIONAL
Fax : (021) 65867512 Tel : (021) 65701172
Data EPIRB EPIRB Data ID Beacon :
(15 digit character)
Beacon ID
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
Pembuat Manufacturer
No. Persetujuan Tipe Cospas-Sarsat Cospas-Sarsat Type Approval No.
No. Model Model No. Katagori : Katagory
Tanggal kadaluarsa baterai Expiry date of batterey Manual Manual
Otomatis Otomatic
Registrasi EPIRB EPIRB Registration Registrasi EPIRB baru New EPIRB Registration Perubahan Informasi atau kepemilikan Change Information or Ownership
Tandai jika EPIRB ini adalah pengganti EPIRB yang diregister sebelumnya Check here if this EPIRB is replacement for previos registered EPIRB. No ID EPIRB lama The old EPIRB ID number
Data Pemilik/Operator Owner/Operator Data Nama Name Alamat Mail Address
Email Email Fax Facsimile Telepon Telephone
Data Kapal Vessel Data No Registrasi Registration Number
Call Sign Call Sign Panjang (kaki) Length Overall (ft) Peralatan Komunikasi Communication Equipment
Nama Kapal Vessel Name Tipe Kapal/boat : Type of Vessel/boat Sail : Kapal layar
Yach Yach Sekoci sloop
Schooner Schooner
Lainnya Others
Bermesin : Power
Kpl Barang Cargo Tanker Tanker Kpl Tunda
Kpl Penumpang Cruiser Kpl Ikan Fishing Lain-lain
Tug
Other
INMARSAT
No Telephone Telephone No.
VHF
Warna Color POB Maksimum Maximum POB
MF
HF
INMARSAT Lainnya Other
No. MMSI MMSI No. Pelabuhan Home Port (Marina/Dock) Data Tambahan Aditional Data
Data Kontak Darurat Emergency Contact Data Nama Kontak Darurat 24 Jam Utama Name of Primary 24 hour Emergency Contact
Nama Kontak Darurat 24 Jam Alternatif Name of Alternate24 hour Emergency Contact
Telepon Rumah Home Telephone Telepon Kantor Work Telephone Seluler Celluler
Telepon Rumah Home Telephone Telepon Kantor Work Telephone Seluler Celluler
Tanggal Date
Nama dan Tanda Tangan Name and Signature
Other
FORMULIR REGISTRASI PLB 406 MHz
Jl. Angkasa Blok B. 15 KAV 2-3 Kemayoran Jak-Pus.
406 MHz PLB REGISTRATION FORM REPUBLIK INDONESIA BADAN SAR NASIONAL
Fax : (021) 65867512 Tel : (021) 65701172
Data PLB PLB Data ID Beacon : Beacon ID
(15 digit character) 1
2
3
4
5
Pembuat Manufacturer Model Model
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
No. Persetujuan Tipe Cospas-Sarsat Cospas-Sarsat Type Approval No. Tanggal Kadaluarsa Baterai Expire date of batteray
Registrasi PLB PLB Registration Registrasi PLB baru New PLB Registration Perubahan Informasi atau kepemilikan Change Information or Ownership
Data Pemilik/Operator Owner/Operator Data
Tandai jika PLB ini adalah pengganti PLB yang diregister sebelumnya Check here if this PLB is replacement for previos registered PLB. No ID PLB lama The old PLB ID number
Data Perusahaan Company Data
Nama Name Alamat Mail Address
Nama Name Alamat Mail Address
Email Email Telepon Telephone Seluler Celluler
Email Email Fax Facsimile Telepon Telephone
Data Penggunaan General Use Data Penggunaan Usage Komersial Commercial Militer Militery Penggunaan Spesifik Spesific Usage Berkemah Hiking Berburu Hunting Memancing Fishing
Tipe Type Non-Komersial Non-Commercial Pemerintah Government
Lain-lain Other
Kendaraan darat Land vehicle Pesawat Aircraft Lain-lain Other Data Tambahan Aditional Data
Data Kontak Darurat Emergency Contact Data Nama Kontak Darurat 24 Jam Utama Name of Primary 24 hour Emergency Contact
Nama Kontak Darurat 24 Jam Alternatif Name of Alternate24 hour Emergency Contact
Telepon Rumah Home Telephone Telepon Kantor Work Telephone Seluler Celluler
Telepon Rumah Home Telephone Telepon Kantor Work Telephone Seluler Celluler
Tanggal Date
Nama dan Tanda Tangan Name and Signature
Kapal Boat Tidak ada None
FORMULIR REGISTRASI ELT 406 MHz
Jl. Angkasa Blok B. 15 KAV 2-3 Kemayoran Jak-Pus.
406 MHz ELT REGISTRATION FORM REPUBLIK INDONESIA BADAN SAR NASIONAL
Fax : (021) 65867512 Tel : (021) 65701172
Data ELT ELT Data ID Beacon : Beacon ID
(15 digit character) 1
2
3
4
5
Pembuat Manufacturer Model Model
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
No. Persetujuan Tipe Cospas-Sarsat Cospas-Sarsat Type Approval No. Tanggal Kadaluarsa Baterai Expire date of batteray
Registrasi ELT ELT Registration Registrasi ELT baru New ELT Registration Perubahan Informasi atau kepemilikan Change Information or Ownership
Tandai jika ELT ini adalah pengganti ELT yang diregister sebelumnya Check here if this ELT is replacement for previos registered ELT. No ID ELT lama The old ELT ID number
Data Pemilik/Operator Owner/Operator Data Nama Name Alamat Mail Address
Email Email Fax Facsimile Telepon Telephone
Data Pesawat Aircraft Data Registrasi Pesawat Aircraft Registration Call Sign Pesawat Aircraft Call Sign Penggunaan Usage Komersial Commercial Militer Militery
Pembuat Pesawat Aircraft Manufacturer Model Model Kapasitas Tempat Duduk Seating Capacity Non-Komersial Non-Commercial Pemerintah Government
Tipe Type
Peralatan Radio Radio Equipment VHF MF
Warna Color
HF
Other
Bandar Udara Baling-baling, Mesin Tunggal
Jet, Mesin Tunggal
Single-engine Propeller
Single-engine Jet
Baling-baling, Multi-Mesin
Jet, Multi-Mesin
Multi-engine Propeller
Multi-engine Jet
Helikopter
Lain-lain
Helicopter
Other
Principal Airport Data Tambahan Aditional Data
Data Kontak Darurat Emergency Contact Data Nama Kontak Darurat 24 Jam Utama Name of Primary 24 hour Emergency Contact
Nama Kontak Darurat 24 Jam Alternatif Name of Alternate24 hour Emergency Contact
Telepon Rumah Home Telephone Telepon Kantor Work Telephone Seluler Celluler
Telepon Rumah Home Telephone Telepon Kantor Work Telephone Seluler Celluler