Oznaczenie sprawy; PN – 18/13
___________________________________________________________________________________________________________________________________________ Załącznik Nr 1 do SIWZ ________________ Oznaczenie Wykonawcy
Opis przedmiotu zamówienia / Formularz specyfikacji cenowej
Część nr 1 Wyroby medyczne: Barwne oznaczniki chirurgiczne L. p.
Opis wyrobu medycznego, parametry, cechy szczególne, rodzaj opakowania, ilość w opakowaniu jednostkowym
1 2 1. Barwne oznaczniki chirurgiczne, poliestrowe, sterylne, jednorazowego użytku, kolor żółty, długość 900mm, szerokość 4mm, opakowanie bezpyłowe, gwarantujące aseptyczne otwieranie, op. a’10 szt.
j.m.
Ilość
3 op.
4 6
Parametry Wykonawcy / opis wyrobu medycznego
5
Nazwa handlowa wyrobu medycznego Nr referencyjny/ nr katalogowy lub oświadczenie o ich braku Nazwa producenta Ilość w opakowaniu handlowym*
Ilość opak.
Cena opak. netto
Stawka VAT (%)
Cena opak. brutto (8x9)
Wartość pozycji netto ( 7 x 8)
6
7
8
9
10
11
Kwota Wartość podatku pozycji brutto VAT ( 11 + 12) ( 11 x VAT )
12
13
* ilość w opakowaniu handlowym musi być tożsama z zafakturowanym opakowaniem handlowym
Cena / netto / ____________________ słownie : _________________________________________________________________________ zł Kwota podatku VAT : _____________________ słownie: ________________________________________________________________ zł Cena / brutto / ____________________ słownie : ________________________________________________________________________ zł
_______________ dnia ______________ 2013 r.
______________________________ (Nazwisko i imię osoby upoważnionej reprezentowania Wykonawcy oraz podpis )
do
1
Oznaczenie sprawy; PN – 18/13
___________________________________________________________________________________________________________________________________________
Część nr 2 Wyroby medyczne: Gąbka hemostatyczna L. p.
Opis wyrobu medycznego, parametry, cechy szczególne, rodzaj opakowania, ilość w opakowaniu jednostkowym
j.m.
Ilość
1
2
3
4
Parametry Wykonawcy / opis wyrobu medycznego
5
Nazwa handlowa wyrobu medycznego Nr referencyjny/ nr katalogowy lub oświadczenie o ich braku Nazwa producenta Ilość w opakowaniu handlowym* 6
Ilość opak.
Cena opak. netto
Stawka VAT (%)
Cena opak. brutto (8x9)
Wartość pozycji netto ( 7 x 8)
Kwota podatku VAT ( 11 x VAT )
Wartość pozycji brutto ( 11 + 12)
7
8
9
10
11
12
13
1.
szt. 800 Gąbka chłonna żelatynowa, sterylna, do jam ciała, posiadająca działanie hemostatyczne, nierozpuszczalna w wodzie, rozmiar: 80 x 50 x 10mm. Opakowanie podwójne, gwarantujące aseptyczne otwarcie w warunkach Sali operacyjnej, op. a ’ 1 szt. * ilość w opakowaniu handlowym musi być tożsama z zafakturowanym opakowaniem handlowym
Cena / netto / ____________________ słownie : _________________________________________________________________________ zł Kwota podatku VAT : _____________________ słownie: ________________________________________________________________ zł Cena / brutto / ____________________ słownie : ________________________________________________________________________ zł
_______________ dnia ______________ 2013 r. _______________________________________________ (Nazwisko i imię osoby upoważnionej reprezentowania Wykonawcy oraz podpis )
do
2
Oznaczenie sprawy; PN – 18/13
___________________________________________________________________________________________________________________________________________
Część nr 3 Wyroby medyczne: Dren do drenażu jamy brzusznej L. p.
Opis wyrobu medycznego, parametry, cechy szczególne, rodzaj opakowania, ilość w opakowaniu jednostkowym
j.m.
Ilość
Parametry Wykonawc y / opis wyrobu medyczneg o
Nazwa handlowa wyrobu medycznego Nr referencyjny/ nr katalogowy lub oświadczenie o ich braku Nazwa producenta Ilość w opakowaniu handlowym*
1 2 3 4 5 6 1. Dren do drenażu jamy brzusznej, sterylny, śr. 10mm, dł. szt. 400 32cm, jednorazowego użytku, wykonany z lateksu kauczuku naturalnego o optymalnie dobranej sprężystości i giętkości, z otworem centralnym i 4 otworami bocznymi naprzemianległymi, pakowany pojedynczo * ilość w opakowaniu handlowym musi być tożsama z zafakturowanym opakowaniem handlowym
Ilość opak.
Cena opak. netto
Stawka VAT (%)
Cena opak. brutto (8x9)
Wartość pozycji netto ( 7 x 8)
7
8
9
10
11
Wartość Kwota podatku pozycji brutto VAT ( 11 + 12) ( 11 x VAT )
12
13
Cena / netto / ____________________ słownie : _________________________________________________________________________ zł Kwota podatku VAT : _____________________ słownie: ________________________________________________________________ zł Cena / brutto / ____________________ słownie : ________________________________________________________________________ zł
_______________ dnia ______________ 2013 r.
______________________________ (Nazwisko i imię osoby upoważnionej reprezentowania Wykonawcy oraz podpis )
do
3
Oznaczenie sprawy; PN – 18/13
___________________________________________________________________________________________________________________________________________
Część nr 4 Wyroby medyczne: Kateter Thermachoice L. p.
Opis wyrobu medycznego, parametry, cechy szczególne, rodzaj opakowania, ilość w opakowaniu jednostkowym
j.m.
Ilość
1
2
3
4
Parametry Wykonawcy / opis wyrobu medycznego
5
Nazwa handlowa wyrobu medycznego Nr referencyjny/ nr katalogowy lub oświadczenie o ich braku Nazwa producenta Ilość w opakowaniu handlowym* 6
Ilość opak.
Cena opak. netto
Stawka VAT (%)
Cena opak. brutto (8x9)
Wartość pozycji netto ( 7 x 8)
Kwota podatku VAT ( 11 x VAT )
Wartość pozycji brutto ( 11 + 12)
7
8
9
10
11
12
13
1.
Kateter Thermachoice z zamkniętym obiegiem płynu – silikonowy szt. 200 cewnik, sterylny, jednorazowego użycia, do termoablacji endometrium, do aparatu Thermachoice III Uterine Baloon Therapy Gynacare, op. a ‘ 1 szt. * ilość w opakowaniu handlowym musi być tożsama z zafakturowanym opakowaniem handlowym
Cena / netto / ____________________ słownie : _________________________________________________________________________ zł Kwota podatku VAT : _____________________ słownie: ________________________________________________________________ zł Cena / brutto / ____________________ słownie : ________________________________________________________________________ zł
_______________ dnia ______________ 2013 r.
______________________________ (Nazwisko i imię osoby upoważnionej reprezentowania Wykonawcy oraz podpis )
do
4
Oznaczenie sprawy; PN – 18/13
___________________________________________________________________________________________________________________________________________
Część nr 5 Wyroby medyczne: Pasek do łączenia brzegów skóry L. p.
Opis wyrobu medycznego, parametry, cechy szczególne, rodzaj opakowania, ilość w opakowaniu jednostkowym
j.m.
Ilość
Parametry Wykonawcy / opis wyrobu medycznego
Nazwa handlowa wyrobu medycznego Nr referencyjny/ nr katalogowy lub oświadczenie o ich braku Nazwa producenta Ilość w opakowaniu handlowym*
1 2 3 4 5 6 1. Pasek do łączenia brzegów skóry, ran, op. 1500 sterylny, wzmocniony, wymiary ok. 6mm x 75mm, op. a ‘ 3 szt. * ilość w opakowaniu handlowym musi być tożsama z zafakturowanym opakowaniem handlowym
Ilość opak.
Cena opak. netto
Stawka VAT (%)
Cena opak. brutto (8x9)
Wartość pozycji netto ( 7 x 8)
7
8
9
10
11
Kwota Wartość podatku pozycji brutto VAT ( 11 + 12) ( 11 x VAT )
12
13
Cena / netto / ____________________ słownie : _________________________________________________________________________ zł Kwota podatku VAT : _____________________ słownie: ________________________________________________________________ zł Cena / brutto / ____________________ słownie : ________________________________________________________________________ zł
_______________ dnia ______________ 2013 r.
______________________________ (Nazwisko i imię osoby upoważnionej reprezentowania Wykonawcy oraz podpis )
do
5
Oznaczenie sprawy; PN – 18/13
___________________________________________________________________________________________________________________________________________
Część nr 6 Wyroby medyczne: Cewniki do podawania surfaktantu w systemie zamkniętym L. p.
Opis wyrobu medycznego, parametry, cechy szczególne, rodzaj opakowania, ilość w opakowaniu jednostkowym
j.m.
Ilość
Parametry Wykonawcy / opis wyrobu medycznego
Nazwa handlowa wyrobu medycznego Nr referencyjny/ nr katalogowy lub oświadczenie o ich braku Nazwa producenta Ilość w opakowaniu handlowym*
1 2 3 4 5 6 1. Cewnik do podawania surfaktantu w szt. 40 systemie zamkniętym, rozmiar 5Fr, długość 30,5cm, sterylny, z kolorowym znacznikiem na zakończeniu cewnika, czas użytkowania do 24h, pakowany pojedynczo * ilość w opakowaniu handlowym musi być tożsama z zafakturowanym opakowaniem handlowym
Ilość opak.
Cena opak. netto
Stawka VAT (%)
Cena opak. brutto (8x9)
Wartość pozycji netto ( 7 x 8)
7
8
9
10
11
Kwota Wartość podatku pozycji brutto VAT ( 11 + 12) ( 11 x VAT )
12
13
Cena / netto / ____________________ słownie : _________________________________________________________________________ zł Kwota podatku VAT : _____________________ słownie: ________________________________________________________________ zł Cena / brutto / ____________________ słownie : ________________________________________________________________________ zł
_______________ dnia ______________ 2013 r.
______________________________
6
Oznaczenie sprawy; PN – 18/13
___________________________________________________________________________________________________________________________________________ (Nazwisko i imię osoby upoważnionej reprezentowania Wykonawcy oraz podpis )
do
Część nr 7 Wyroby medyczne: Dren miękki z trokarem do zastosowania u noworodków L. p.
Opis wyrobu medycznego, parametry, cechy szczególne, rodzaj opakowania, ilość w opakowaniu jednostkowym
j.m.
Ilość
1 2 1. Dren miękki z trokarem do drenażu opłucnej, trokar tępy rozmiar 10Fr, długość 215mm, średnica zewnętrzna 3,3mm, sterylny, odporny na załamania, gładkie PCV, linia rtg, atraumatycznie zaoblona końcówka, znaczniki głębokości, pakowany pojedynczo
3 szt.
4 30
2. Dren miękki z trokarem do drenażu opłucnej, trokar tępy, rozmiar 8Fr, długość 89mm, średnica zewnętrzna 2,64mm, sterylny, odporny na załamania, gładkie PCV, linia rtg, atraumatycznie zaoblona końcówka, znaczniki głębokości, pakowany pojedynczo
Szt.
60
Parametry Wykonawcy / opis wyrobu medycznego
5
Nazwa handlowa wyrobu medycznego Nr referencyjny/ nr katalogowy lub oświadczenie o ich braku Nazwa producenta Ilość w opakowaniu handlowym*
Ilość opak.
Cena opak. netto
Stawka VAT (%)
Cena opak. brutto (8x9)
Wartość pozycji netto ( 7 x 8)
6
7
8
9
10
11
Kwota Wartość podatku pozycji brutto VAT ( 11 + 12) ( 11 x VAT )
12
13
7
Oznaczenie sprawy; PN – 18/13
___________________________________________________________________________________________________________________________________________
* ilość w opakowaniu handlowym musi być tożsama z zafakturowanym opakowaniem handlowym
Cena / netto / ____________________ słownie : _________________________________________________________________________ zł Kwota podatku VAT : _____________________ słownie: ________________________________________________________________ zł Cena / brutto / ____________________ słownie : ________________________________________________________________________ zł
_______________ dnia ______________ 2013 r. ______________________________________________ (Nazwisko i imię osoby upoważnionej reprezentowania Wykonawcy oraz podpis )
do
Część nr 8 Wyroby medyczne: Maseczka do resuscytacji noworodków L. p.
Opis wyrobu medycznego, parametry, cechy szczególne, rodzaj opakowania, ilość w opakowaniu jednostkowym
1 2 1. Maseczka do resuscytacji noworodków, mikrobiologicznie czysta, zapewniająca komfortowe dopasowanie do twarzy noworodka, przy równoczesnym zapewnieniu stopnia szczelności
j.m.
Ilość
3 op.
4 160
Parametry Wykonawcy / opis wyrobu medycznego
5
Nazwa handlowa wyrobu medycznego Nr referencyjny/ nr katalogowy lub oświadczenie o ich braku Nazwa producenta Ilość w opakowaniu handlowym*
Ilość opak.
Cena opak. netto
Stawka VAT (%)
Cena opak. brutto (8x9)
Wartość pozycji netto ( 7 x 8)
6
7
8
9
10
11
Wartość Kwota podatku pozycji brutto VAT ( 11 + 12) ( 11 x VAT )
12
13
8
Oznaczenie sprawy; PN – 18/13
___________________________________________________________________________________________________________________________________________ wymaganej przy resuscytacji. Materiał, z którego wykonana jest maska: miękki, przezroczysty i nie zawiera lateksu ani plastyfikatorów DEHP. Wyposażona jest w stożkowe mocowanie 15mm typu męskiego, zgodnie z normą ISO, dzięki czemu może być podłączona do większości powszechnie stosowanych aparatów do resuscytacji. Rozmiary: średnica 35mm (1,38cala), 42mm (1,65cala), 50mm (1,97cala) i 60mm (2,36cala), pakowany pojedynczo, op. a ‘ 10 szt. * ilość w opakowaniu handlowym musi być tożsama z zafakturowanym opakowaniem handlowym
Cena / netto / ____________________ słownie : _________________________________________________________________________ zł Kwota podatku VAT : _____________________ słownie: ________________________________________________________________ zł Cena / brutto / ____________________ słownie : ________________________________________________________________________ zł
_______________ dnia ______________ 2013 r. ______________________________________________ (Nazwisko i imię osoby upoważnionej reprezentowania Wykonawcy oraz podpis )
do
Część nr 9 Wyroby medyczne: Zestaw do przetaczania krwi do pomp LC5000 i Plum A+
9
Oznaczenie sprawy; PN – 18/13
___________________________________________________________________________________________________________________________________________
L. p.
Opis wyrobu medycznego, parametry, cechy szczególne, rodzaj opakowania, ilość w opakowaniu jednostkowym
j.m.
Ilość
Parametry Wykonawcy / opis wyrobu medycznego
Nazwa handlowa wyrobu medycznego Nr referencyjny/ nr katalogowy lub oświadczenie o ich braku Nazwa producenta Ilość w opakowaniu handlowym*
1 2 3 4 5 6 1. Zestaw do przetaczania krwi do pomp op. 500 infuzyjnych PLUM A+ i LifeCare 5000, sterylny, długość 315cm, filtr powietrza 3µm, filtr w linii 215µm, kaseta 3,5ml, przepływ 10kropli/ml, port do podłączenia drugiego kanału, port do igły i odpowietrznik, pakowany pojedynczo, op. a ‘ 1 szt. * ilość w opakowaniu handlowym musi być tożsama z zafakturowanym opakowaniem handlowym
Ilość opak.
Cena opak. netto
Stawka VAT (%)
Cena opak. brutto (8x9)
Wartość pozycji netto ( 7 x 8)
7
8
9
10
11
Kwota Wartość podatku pozycji brutto VAT ( 11 + 12) ( 11 x VAT )
12
13
Cena / netto / ____________________ słownie : _________________________________________________________________________ zł Kwota podatku VAT : _____________________ słownie: ________________________________________________________________ zł Cena / brutto / ____________________ słownie : ________________________________________________________________________ zł
_______________ dnia ______________ 2013 r. ______________________________________________ (Nazwisko i imię osoby upoważnionej reprezentowania Wykonawcy oraz podpis )
do
Część nr 10 Wyroby medyczne: Dren Penrose’a. Worek oddechowy do układów anestetycznych.
10
Oznaczenie sprawy; PN – 18/13
___________________________________________________________________________________________________________________________________________
Opis wyrobu medycznego, parametry, cechy szczególne, rodzaj opakowania, ilość w opakowaniu jednostkowym
j.m.
Ilość
1 2 1. Dren lateksowy typu Penrose, sterylny, nieprzepuszczalny dla promieni rtg, do grawitacyjnego drenażu ran, średnica 10mm, długość 30cm, pakowany pojedynczo 2. Worek oddechowy do układów anestetycznych, poj. 1L 22Fr, bez lateksu, niesterylny, pakowany pojedynczo
3 szt.
4 50
szt.
100
L. p.
Parametry Wykonawcy / opis wyrobu medycznego
5
Nazwa handlowa wyrobu medycznego Nr referencyjny/ nr katalogowy lub oświadczenie o ich braku Nazwa producenta Ilość w opakowaniu handlowym*
Ilość opak.
Cena opak. netto
Stawka VAT (%)
Cena opak. brutto (8x9)
Wartość pozycji netto ( 7 x 8)
6
7
8
9
10
11
Kwota Wartość podatku pozycji brutto VAT ( 11 + 12) ( 11 x VAT )
12
13
* ilość w opakowaniu handlowym musi być tożsama z zafakturowanym opakowaniem handlowym
Cena / netto / ____________________ słownie : _________________________________________________________________________ zł Kwota podatku VAT : _____________________ słownie: ________________________________________________________________ zł Cena / brutto / ____________________ słownie : ________________________________________________________________________ zł
_______________ dnia ______________ 2013 r. ______________________________________________ (Nazwisko i imię osoby upoważnionej reprezentowania Wykonawcy oraz podpis )
do
11
Oznaczenie sprawy; PN – 18/13
___________________________________________________________________________________________________________________________________________ Część nr 11 Wyroby medyczne: Dren do odsysania pola operacyjnego L. p.
Opis wyrobu medycznego, parametry, cechy szczególne, rodzaj opakowania, ilość w opakowaniu jednostkowym
1
2
1.
j.m.
Ilość
Parametry Wykonawcy / opis wyrobu medycznego
3
4
5
szt.
10000
Nazwa handlowa wyrobu medycznego Nr referencyjny/ nr katalogowy lub oświadczenie o ich braku Nazwa producenta Ilość w opakowaniu handlowym* 6
Ilość opak.
Cena opak. netto
Stawk a VAT (%)
Cena opak. brutto (8x9)
Wartość pozycji netto ( 7 x 8)
7
8
9
10
11
Wartość pozycji Kwota brutto podatku VAT ( 11 x VAT ) ( 11 + 12)
12
13
Dren do odsysania z wtopionymi łącznikami typu Maxi Grip, sterylny, średnica wewnętrzna drenu 27F, długość 300cm, wykonany z przezroczystego, miękkiego, niełamliwego materiału, zakończony po obu stronach łącznikami żeńskimi śr. ok. 6,35mm i dodatkowo jednym łącznikiem prostym, opakowanie typu papier – folia, gwarantujące aseptyczne otwieranie, pakowany pojedynczo * ilość w opakowaniu handlowym musi być tożsama z zafakturowanym opakowaniem handlowym
Cena / netto / ____________________ słownie : _________________________________________________________________________ zł Kwota podatku VAT : _____________________ słownie: ________________________________________________________________ zł Cena / brutto / ____________________ słownie : ________________________________________________________________________ zł
_______________ dnia ______________ 2013 r. ______________________________________________ (Nazwisko i imię osoby upoważnionej reprezentowania Wykonawcy oraz podpis )
do
12
Oznaczenie sprawy; PN – 18/13
___________________________________________________________________________________________________________________________________________
Część nr 12 Wyroby medyczne: Maska krtaniowa L. p.
Opis wyrobu medycznego, parametry, cechy szczególne, rodzaj opakowania, ilość w opakowaniu jednostkowym
j.m.
Ilość
Parametry Wykonawcy / opis wyrobu medycznego
Nazwa handlowa wyrobu medycznego Nr referencyjny/ nr katalogowy lub oświadczenie o ich braku Nazwa producenta Ilość w opakowaniu handlowym*
1 2 3 4 5 6 1. Maska krtaniowa klasyczna, szt. 650 jednorazowego użytku, z mankietem powietrznym, z luźnym niewbudowanym drenem do napełniania mankietu, posiada dodatkowy kanał gastryczny, umożliwiający wprowadzenie sondy żołądkowej o rozmiarze min. 14F. Maska o wyprofilowanej anatomicznie krzywiźnie rurki oddechowej, z wbudowaną blokadą zgryzu. Maska ma posiadać uchwyt pomocniczy pełniący rolę wskaźnika położenia, ułatwiający wprowadzenie maski i zamocowanie jej po założeniu. Rozmiar 3 -5. Pakowana pojedynczo, opakowanie typu blister gwarantujące aseptyczne otwieranie * ilość w opakowaniu handlowym musi być tożsama z zafakturowanym opakowaniem handlowym
Ilość opak.
Cena opak. netto
Stawka VAT (%)
Cena opak. brutto (8x9)
Wartość pozycji netto ( 7 x 8)
7
8
9
10
11
Kwota Wartość podatku pozycji brutto VAT ( 11 + 12) ( 11 x VAT )
12
13
Cena / netto / ____________________ słownie : _________________________________________________________________________ zł Kwota podatku VAT : _____________________ słownie: ________________________________________________________________ zł Cena / brutto / ____________________ słownie : ________________________________________________________________________ zł
_______________ dnia ______________ 2013 r. ______________________________________________ (Nazwisko i imię osoby upoważnionej reprezentowania Wykonawcy oraz podpis )
do
13
Oznaczenie sprawy; PN – 18/13
___________________________________________________________________________________________________________________________________________
Część nr 13 Wyroby medyczne: Zestaw do pomiaru ośrodkowego ciśnienia żylnego L. p.
Opis wyrobu medycznego, parametry, cechy szczególne, rodzaj opakowania, ilość w opakowaniu jednostkowym
1
2
1.
Infuzyjny system pomiaru ośrodkowego ciśnienia żylnego. Składa się z zestawu do przetoczeń płynów z drenem o długości 80cm, kranika trójdrożnego, drenu do skali pomiarowej o długości 100cm, zakończonego odpowietrznikiem z filtrem bakteryjnym i drenu z zakończeniem LuerLock. Pakowany pojedynczo 2. Skala pomiarowa do zestawu do pomiaru ośrodkowego ciśnienia żylnego, wielokrotnego użytku, wykonana z odpornego na załamanie plastiku, skala od +35 do -15cm H2O, wskaźnik pozycji zero ruchomy na obie strony skali. Pakowany pojedynczo
j.m.
Ilość
3
4
szt.
120
szt.
10
Parametry Wykonawcy / opis wyrobu medycznego
5
Nazwa handlowa wyrobu medycznego Nr referencyjny/ nr katalogowy lub oświadczenie o ich braku Nazwa producenta Ilość w opakowaniu handlowym* 6
Ilość opak.
Cena opak. netto
Stawk a VAT (%)
Cena opak. brutto (8x9)
Wartość pozycji netto ( 7 x 8)
7
8
9
10
11
Kwota Wartość pozycji podatku VAT brutto ( 11 x VAT ) ( 11 + 12)
12
13
* ilość w opakowaniu handlowym musi być tożsama z zafakturowanym opakowaniem handlowym
Cena / netto / ____________________ słownie : _________________________________________________________________________ zł Kwota podatku VAT : _____________________ słownie: ________________________________________________________________ zł Cena / brutto / ____________________ słownie : ________________________________________________________________________ zł
_______________ dnia ______________ 2013 r. ______________________________________________
14
Oznaczenie sprawy; PN – 18/13
___________________________________________________________________________________________________________________________________________ (Nazwisko i imię osoby upoważnionej reprezentowania Wykonawcy oraz podpis )
do
Część nr 14 Wyroby medyczne: Kaniula dotętnicza z zaworem odcinającym L. p.
Opis wyrobu medycznego, parametry, cechy szczególne, rodzaj opakowania, ilość w opakowaniu jednostkowym
j.m.
Ilość
Parametry Wykonawcy / opis wyrobu medycznego
Nazwa handlowa wyrobu medycznego Nr referencyjny/ nr katalogowy lub oświadczenie o ich braku Nazwa producenta Ilość w opakowaniu handlowym*
1 2 3 4 5 6 szt. 150 1. Kaniula dotętnicza z zaworem odcinającym typu FloSwitch rozmiar 20G/1, 10mm x 45mm, sterylna z końcówką LuerLock, do linii infuzyjnej. Pakowana pojedynczo * ilość w opakowaniu handlowym musi być tożsama z zafakturowanym opakowaniem handlowym
Ilość opak.
Cena opak. netto
Stawka VAT (%)
Cena opak. brutto (8x9)
Wartość pozycji netto ( 7 x 8)
7
8
9
10
11
Kwota Wartość podatku pozycji brutto VAT ( 11 + 12) ( 11 x VAT )
12
13
Cena / netto / ____________________ słownie : _________________________________________________________________________ zł Kwota podatku VAT : _____________________ słownie: ________________________________________________________________ zł Cena / brutto / ____________________ słownie : ________________________________________________________________________ zł
_______________ dnia ______________ 2013 r. ______________________________________________ (Nazwisko i imię osoby upoważnionej reprezentowania Wykonawcy oraz podpis )
do
15
Oznaczenie sprawy; PN – 18/13
___________________________________________________________________________________________________________________________________________
Część nr 15 Wyroby medyczne: Igła z filtrem cząsteczkowym L. p.
Opis wyrobu medycznego, parametry, cechy szczególne, rodzaj opakowania, ilość w opakowaniu jednostkowym
j.m.
Ilość
Parametry Wykonawcy / opis wyrobu medycznego
Nazwa handlowa wyrobu medycznego Nr referencyjny/ nr katalogowy lub oświadczenie o ich braku Nazwa producenta Ilość w opakowaniu handlowym*
1 2 3 4 5 6 1. Igła cienkościenna do pobierania leków, szt. 10000 sterylna, o tępym ostrzu, filtr cząsteczkowy 5µm – o dużej powierzchni, zapewniającej zwiększoną prędkość przepływu, zakończenie LuerLock, rozmiar 18G x 1 ½ (1,2x40mm), efektywna filtracja drobin szkła, metalu i innych zanieczyszczeń. Pakowana pojedynczo. * ilość w opakowaniu handlowym musi być tożsama z zafakturowanym opakowaniem handlowym
Ilość opak.
Cena opak. netto
Stawka VAT (%)
Cena opak. brutto (8x9)
Wartość pozycji netto ( 7 x 8)
7
8
9
10
11
Kwota Wartość podatku pozycji brutto VAT ( 11 + 12) ( 11 x VAT )
12
13
Cena / netto / ____________________ słownie : _________________________________________________________________________ zł Kwota podatku VAT : _____________________ słownie: ________________________________________________________________ zł
16
Oznaczenie sprawy; PN – 18/13
___________________________________________________________________________________________________________________________________________ Cena / brutto / ____________________ słownie : ________________________________________________________________________ zł
_______________ dnia ______________ 2013 r. ______________________________________________ (Nazwisko i imię osoby upoważnionej reprezentowania Wykonawcy oraz podpis )
do
Część nr 16 Wyroby medyczne: Akcesoria do sporządzania leków i mieszanin żywieniowych L. p.
Opis wyrobu medycznego, parametry, cechy szczególne, rodzaj opakowania, ilość w opakowaniu jednostkowym
j.m.
1 2 3 1. Łącznik bezigłowy / zawór typu Safesite do szt. systemów infuzyjnych, z końcówkami typu LuerLock męską/żeńską, kompatybilny z zestawami do przetoczeń płynów i krwi, z systemami wielokranikowymi, cewnikami do żył centralnych i z kaniulami do żył obwodowych, może być stosowany jako bezpieczny dostęp do podawania leków i płynów infuzyjnych, sterylny, bez lateksu, jednorazowego użytku, pakowany pojedynczo, opakowanie typu blister 2. Łącznik strzykawkowy LuerLock, do Szt. przetoczeń i pobierania płynów w systemie zamkniętym, sterylny, jednorazowego użytku, bez lateksu, bez DEHP, kolor zielony,
Ilość
4 20000
Parametry Wykonawcy / opis wyrobu medycznego
5
Nazwa handlowa wyrobu medycznego Nr referencyjny/ nr katalogowy lub oświadczenie o ich braku Nazwa producenta Ilość w opakowaniu handlowym*
Ilość opak.
Cena opak. netto
Stawka VAT (%)
Cena opak. brutto (8x9)
Wartość pozycji netto ( 7 x 8)
6
7
8
9
10
11
Kwota Wartość podatku pozycji brutto VAT ( 11 + 12) ( 11 x VAT )
12
13
6000
17
Oznaczenie sprawy; PN – 18/13
___________________________________________________________________________________________________________________________________________ pakowany pojedynczo, opakowanie typu blister 3. Worek do sporządzania mieszanin do żywienia pozajelitowego typu Nutrimix, bez zestawów do napełniania, sterylny, wykonany z EVA, bez DEHP. Elementy worka: osobny przewód z membraną do wstrzyknięć, z kapturkiem ochronnym, przewód napełniający zamykany koreczkiem LuerLock i z klamra zatrzaskową, uniwersalny korek przewodu wprowadzającego z zamknięciem ochronnym, pasujący do wszystkich typów zestawów do przetoczeń, uchwyt do bezpiecznego transportu i zawieszania napełnionego worka. Pakowany pojedynczo, w niepylące opakowanie typu blister, pojemność 1000ml 4. Worek do sporządzania mieszanin do żywienia pozajelitowego, typu Nutrimix, bez zestawów do napełniania, sterylny, wykonany z EVA, bez DEHP. Elementy worka: osobny przewód z membraną do wstrzyknięć, z kapturkiem ochronnym, przewód napełniający zamykany koreczkiem LuerLock i z klamrą zatrzaskową, uniwersalny korek przewodu wprowadzającego z zamknięciem ochronnym, pasujący do wszystkich typów zestawów do przetoczeń, uchwyt do bezpiecznego transportu i zawieszania napełnionego worka. Pakowany pojedynczo, w niepylące opakowanie typu blister, pojemność 500ml. 5. Worek do sporządzania mieszanin do żywienia pozajelitowego, typu Nutrimix, bez zestawów do napełniania, sterylny, wykonany z EVA, bez DEHP. Elementy worka: osobny przewód z membraną do wstrzyknięć, z kapturek ochronnym, przewód napełniający zamykany koreczkiem LuerLock i z klamrą zatrzaskową, uniwersalny korek przewodu wprowadzającego z zamknięciem ochronnym, pasujący do wszystkich typów
Szt.
100
Szt.
6000
Szt.
12000
18
Oznaczenie sprawy; PN – 18/13
___________________________________________________________________________________________________________________________________________ zestawów do przetoczeń, uchwyt do bezpiecznego transportu i zawieszania napełnionego worka. Pakowany pojedynczo w niepylące opakowanie typu blister, pojemność 200ml. * ilość w opakowaniu handlowym musi być tożsama z zafakturowanym opakowaniem handlowym
Cena / netto / ____________________ słownie : _________________________________________________________________________ zł Kwota podatku VAT : _____________________ słownie: ________________________________________________________________ zł Cena / brutto / ____________________ słownie : ________________________________________________________________________ zł
_______________ dnia ______________ 2013 r. ______________________________________________ (Nazwisko i imię osoby upoważnionej reprezentowania Wykonawcy oraz podpis )
do
Część nr 17 Wyroby medyczne: Igła do wstrzykiwania insuliny
19
Oznaczenie sprawy; PN – 18/13
___________________________________________________________________________________________________________________________________________
L. p.
Opis wyrobu medycznego, parametry, cechy szczególne, rodzaj opakowania, ilość w opakowaniu jednostkowym
j.m.
Ilość
1 2 3 4 1. Igły do wstrzykiwaczy insuliny typu „pen”, rozmiar 31G (0,25x8mm), sterylny, op. 15 jednorazowego użytku. Kompatybilny z penami wszystkich wiodących producentów insuliny. Pakowane pojedynczo, op. a ‘ 100 szt. * ilość w opakowaniu handlowym musi być tożsama z zafakturowanym opakowaniem handlowym
Parametry Wykonawcy / opis wyrobu medycznego
5
Nazwa handlowa wyrobu medycznego Nr referencyjny/ nr katalogowy lub oświadczenie o ich braku Nazwa producenta Ilość w opakowaniu handlowym*
6
Ilość Cena Stawka Cena Wartość Kwota opak. opak. VAT opak. pozycji podatku (%) brutto netto netto VAT ( 8 x 9 ( 7 x 8) ( 11 x VAT ) )
7
8
9
10
11
Wartość pozycji brutto ( 11 + 12)
12
13
Cena / netto / ____________________ słownie : _________________________________________________________________________ zł Kwota podatku VAT : _____________________ słownie: ________________________________________________________________ zł Cena / brutto / ____________________ słownie : ________________________________________________________________________ zł
_______________ dnia ______________ 2013 r. ______________________________________________ (Nazwisko i imię osoby upoważnionej reprezentowania Wykonawcy oraz podpis )
do
20
Oznaczenie sprawy; PN – 18/13
___________________________________________________________________________________________________________________________________________
Część nr 18 Wyroby medyczne: Kompres włókninowy niesterylny L. p.
Opis wyrobu medycznego, parametry, cechy szczególne, rodzaj opakowania, ilość w opakowaniu jednostkowym
j.m.
Ilość
Parametry Wykonawcy / opis wyrobu medycznego
Nazwa handlowa wyrobu medycznego Nr referencyjny/ nr katalogowy lub oświadczenie o ich braku Nazwa producenta Ilość w opakowaniu handlowym*
1 2 3 4 5 6 op. 1. Kompres włókninowy niesterylny, o 1000 gramaturze 30g/m2 , 4 – warstwowy, rozmiar 10cm x 10cm, op. a’100 szt. * ilość w opakowaniu handlowym musi być tożsama z zafakturowanym opakowaniem handlowym
Ilość opak.
Cena opak. netto
Stawka VAT (%)
Cena opak. brutto (8x9)
Wartość pozycji netto ( 7 x 8)
7
8
9
10
11
Kwota Wartość podatku pozycji brutto VAT ( 11 + 12) ( 11 x VAT )
12
13
Cena / netto / ____________________ słownie : _________________________________________________________________________ zł Kwota podatku VAT : _____________________ słownie: ________________________________________________________________ zł Cena / brutto / ____________________ słownie : ________________________________________________________________________ zł
_______________ dnia ______________ 2013 r. ______________________________________________ (Nazwisko i imię osoby upoważnionej reprezentowania Wykonawcy oraz podpis )
do
21
Oznaczenie sprawy; PN – 18/13
___________________________________________________________________________________________________________________________________________
Część nr 19 Wyroby medyczne: Pinceta anatomiczna sterylna, plastikowa L. p.
Opis wyrobu medycznego, parametry, cechy szczególne, rodzaj opakowania, ilość w opakowaniu jednostkowym
1 2 1. Pinceta anatomiczna sterylna, plastikowa, dł. 130mm, jednorazowego użytku, pakowana pojedynczo
j.m.
Ilość
3 szt.
4 5000
Parametry Wykonawcy / opis wyrobu medycznego
5
Nazwa handlowa wyrobu medycznego Nr referencyjny/ nr katalogowy lub oświadczenie o ich braku Nazwa producenta Ilość w opakowaniu handlowym*
Ilość opak.
Cena opak. netto
Stawka VAT (%)
Cena opak. brutto (8x9)
Wartość pozycji netto ( 7 x 8)
6
7
8
9
10
11
Kwota Wartość podatku pozycji brutto VAT ( 11 + 12) ( 11 x VAT )
12
13
* ilość w opakowaniu handlowym musi być tożsama z zafakturowanym opakowaniem handlowym
Cena / netto / ____________________ słownie : _________________________________________________________________________ zł Kwota podatku VAT : _____________________ słownie: ________________________________________________________________ zł Cena / brutto / ____________________ słownie : ________________________________________________________________________ zł
_______________ dnia ______________ 2013 r. ______________________________________________ (Nazwisko i imię osoby upoważnionej reprezentowania Wykonawcy oraz podpis )
do
22
Oznaczenie sprawy; PN – 18/13
___________________________________________________________________________________________________________________________________________
Część nr 20 Wyroby medyczne: Zestaw do punkcji opłucnej Unico L. p.
Opis wyrobu medycznego, parametry, cechy szczególne, rodzaj opakowania, ilość w opakowaniu jednostkowym
1 2 1. Zestaw Unico do bezpiecznej punkcji opłucnej, sterylny, z igłą typu Veressa i z drenem w rozmiarze 12CH w wersji standardowej, pakowany pojedynczo.
j.m.
Ilość
3 szt.
4 20
Parametry Wykonawcy / opis wyrobu medycznego
5
Nazwa handlowa wyrobu medycznego Nr referencyjny/ nr katalogowy lub oświadczenie o ich braku Nazwa producenta Ilość w opakowaniu handlowym*
Ilość opak.
Cena opak. netto
Stawka VAT (%)
Cena opak. brutto (8x9)
Wartość pozycji netto ( 7 x 8)
6
7
8
9
10
11
Kwota Wartość podatku pozycji brutto VAT ( 11 + 12) ( 11 x VAT )
12
13
* ilość w opakowaniu handlowym musi być tożsama z zafakturowanym opakowaniem handlowym
Cena / netto / ____________________ słownie : _________________________________________________________________________ zł Kwota podatku VAT : _____________________ słownie: ________________________________________________________________ zł Cena / brutto / ____________________ słownie : ________________________________________________________________________ zł
_______________ dnia ______________ 2013 r. ______________________________________________ (Nazwisko i imię osoby upoważnionej reprezentowania Wykonawcy oraz podpis )
do
23
Oznaczenie sprawy; PN – 18/13
___________________________________________________________________________________________________________________________________________
Część nr 21 Wyroby medyczne: Worki do moczu L. p.
Opis wyrobu medycznego, parametry, cechy szczególne, rodzaj opakowania, ilość w opakowaniu jednostkowym
1 2 1. Worek sterylny do dobowej zbiórki moczu dla dorosłych, pojemność 2000ml, z zastawką antyrefluksyjną i zaworem spustowym, z podziałką, przezroczysta przednia ściana worka umożliwia dokładne określenie ilości moczu, dren o długości ok. 90cm, jednorazowego użycia. Pakowany pojedynczo. 2. Worek sterylny, do godzinowej zbiórki moczu dla dorosłych, pojemność 2000ml, komora pomiarowa o pojemności 400ml, z zaworem antyrefluksyjnym i portem do pobierania próbek, dren o długości 120cm, odporny na załamania, jednorazowego użytku, pakowany pojedynczo. 3. Worek do moczu pediatryczny, sterylny, anatomicznie dopasowany dla chłopców, pojemność 100-150ml, wykonany z bezbarwnej, gładkiej folii, mocowany do skóry dziecka przy pomocy plastra włókninowego z klejem akrylowym, od wewnątrz ścianki worka wyściełane są krążkami z gąbki, zabezpieczającymi przed sklejaniem się , jednorazowego użytku. Pakowany pojedynczo
j.m.
Ilość
3 szt.
4 16000
Szt.
120
Szt.
20000
Parametry Wykonawcy / opis wyrobu medycznego
5
Nazwa handlowa wyrobu medycznego Nr referencyjny/ nr katalogowy lub oświadczenie o ich braku Nazwa producenta Ilość w opakowaniu handlowym*
Ilość opak.
Cena opak. netto
Stawka VAT (%)
Cena opak. brutto (8x9)
Wartość pozycji netto ( 7 x 8)
6
7
8
9
10
11
Kwota Wartość podatku pozycji brutto VAT ( 11 + 12) ( 11 x VAT )
12
13
24
Oznaczenie sprawy; PN – 18/13
___________________________________________________________________________________________________________________________________________ 4. Worek do moczu pediatryczny, sterylny, anatomicznie dopasowany dla dziewczynek, pojemność 100-150ml, wykonany z bezbarwnej, gładkiej folii, mocowany do skóry dziecka przy pomocy plastra włókninowego z klejem akrylowym, od wewnątrz ścianki worka wyściełane są krążkami z gąbki, zabezpieczającymi przed sklejaniem się, jednorazowego użytku. Pakowany pojedynczo.
Szt.
20000
* ilość w opakowaniu handlowym musi być tożsama z zafakturowanym opakowaniem handlowym
Cena / netto / ____________________ słownie : _________________________________________________________________________ zł Kwota podatku VAT : _____________________ słownie: ________________________________________________________________ zł Cena / brutto / ____________________ słownie : ________________________________________________________________________ zł
_______________ dnia ______________ 2013 r. ______________________________________________ (Nazwisko i imię osoby upoważnionej reprezentowania Wykonawcy oraz podpis )
do
25
Oznaczenie sprawy; PN – 18/13
___________________________________________________________________________________________________________________________________________
Część nr 22 Wyroby medyczne: Cewniki do odsysania dróg oddechowych dla dorosłych z kontrolą ssania. L. p.
Opis wyrobu medycznego, parametry, cechy szczególne, rodzaj opakowania, ilość w opakowaniu jednostkowym
j.m.
Ilość
Parametry Wykonawcy / opis wyrobu medycznego
Nazwa handlowa wyrobu medycznego Nr referencyjny/ nr katalogowy lub oświadczenie o ich braku Nazwa producenta Ilość w opakowaniu handlowym*
1 2 3 4 5 6 1. Cewnik do odsysania górnych dróg szt. 1300 oddechowych dla dorosłych z kontrolą siły ssania w postaci nasadki regulacyjnej, sterylny, długość min. 500mm, jedna końcówka z otworem centralnym o łagodnie zakończonych brzegach oraz dwoma otworami bocznymi (naprzeciw – lub naprzemianległymi), druga końcówka z barwną nasadką, oznaczającą rozmiar. Rozmiary CH14 i CH16. Pakowany pojedynczo. * ilość w opakowaniu handlowym musi być tożsama z zafakturowanym opakowaniem handlowym
Ilość opak.
Cena opak. netto
Stawka VAT (%)
Cena opak. brutto (8x9)
Wartość pozycji netto ( 7 x 8)
7
8
9
10
11
Kwota Wartość podatku pozycji brutto VAT ( 11 + 12) ( 11 x VAT )
12
13
26
Oznaczenie sprawy; PN – 18/13
___________________________________________________________________________________________________________________________________________
Cena / netto / ____________________ słownie : _________________________________________________________________________ zł Kwota podatku VAT : _____________________ słownie: ________________________________________________________________ zł Cena / brutto / ____________________ słownie : ________________________________________________________________________ zł
_______________ dnia ______________ 2013 r. ______________________________________________ (Nazwisko i imię osoby upoważnionej reprezentowania Wykonawcy oraz podpis )
do
Część nr 23 Wyroby medyczne: Zestaw do podgrzewania krwi i płynów. L. p.
Opis wyrobu medycznego, parametry, cechy szczególne, rodzaj opakowania, ilość w opakowaniu jednostkowym
j.m.
Ilość
1 2 3 1. Zestaw do podgrzewania krwi i płynów Szt. składający się z: - jednorazowej kasety podgrzewającej do krwi i płynów, z drenami i łącznikami kompatybilnymi z zestawami do dożylnego podawania krwi/płynów stosowanymi standardowo . Kaseta nie zawiera lateksu , przeznaczone do stosowania z urządzeniem podgrzewającym wielokrotnego użytku Ranger
4 1000
Parametry Wykonawcy / opis wyrobu medycznego
5
Nazwa handlowa wyrobu medycznego Nr referencyjny/ nr katalogowy lub oświadczenie o ich braku Nazwa producenta Ilość w opakowaniu handlowym*
Ilość opak.
Cena opak. netto
Stawka VAT (%)
Cena opak. brutto (8x9)
Wartość pozycji netto ( 7 x 8)
6
7
8
9
10
11
Kwota Wartość podatku pozycji brutto VAT ( 11 + 12) ( 11 x VAT )
12
13
27
Oznaczenie sprawy; PN – 18/13
___________________________________________________________________________________________________________________________________________ - zestawu do ogrzewania płynów, standardowego z dwoma portami do iniekcji i zestawem przedłużającym. Jeziorko eliminujące bąbelki powietrza .Przepływ płynów od KVO do 9000ml/h . Pojemność wypełnienia 39ml. Dren pacjenta długość minimum 76 cm. Bez lateksu . Jednorazowy. Sterylizowany tlenkiem etylenu. Kompatybilny z systemem Ranger, który Zamawiający ma w posiadaniu. * ilość w opakowaniu handlowym musi być tożsama z zafakturowanym opakowaniem handlowym
Cena / netto / ____________________ słownie : _________________________________________________________________________ zł Kwota podatku VAT : _____________________ słownie: ________________________________________________________________ zł Cena / brutto / ____________________ słownie : ________________________________________________________________________ zł
_______________ dnia ______________ 2013 r. ______________________________________________ (Nazwisko i imię osoby upoważnionej reprezentowania Wykonawcy oraz podpis )
do
Część nr 24 Wyroby medyczne: Koreczek LuerLock do strzykawek do żywienia enteralnego. Folia do ogrzewania wcześniaka. Zestaw do transfuzji wymiennej dla noworodków L. p.
Opis wyrobu medycznego, parametry, cechy szczególne, rodzaj opakowania, ilość w opakowaniu jednostkowym
j.m.
Ilość
1
2
3
4
Parametry Wykonawcy / opis wyrobu medycznego
5
Nazwa handlowa wyrobu medycznego Nr referencyjny/ nr katalogowy lub oświadczenie o ich braku Nazwa producenta Ilość w opakowaniu handlowym*
Ilość opak.
Cena opak. netto
Stawka VAT (%)
Cena opak. brutto (8x9)
Wartość pozycji netto ( 7 x 8)
6
7
8
9
10
11
Kwota Wartość podatku pozycji brutto VAT ( 11 + 12) ( 11 x VAT )
12
13
28
Oznaczenie sprawy; PN – 18/13
___________________________________________________________________________________________________________________________________________ 1. Koreczek LuerLock sterylny, do zamykania szt. strzykawki do żywienia enteralnego, nakręcany na końcówkę strzykawki, kompatybilny ze wszystkimi pojemnościami strzykawek do żywienia enteralnego, kolor fioletowy, op. a’1 szt. 2. Folia do okrywania wcześniaków z niską i Szt. bardzo niską urodzeniową masą ciała, stosowana bezpośrednio po urodzeniu, chroniąca ciało noworodka przed oziębieniem. Rozmiar 30x33cm, op. a’1 szt. 3. Zestaw do transfuzji wymiennej krwi u op. noworodków sterylny. Zawartość zestawu: 1 czterodrożny kranik z lateksowym łącznikiem do podawania leków, 1 przewód do odprowadzenia usuniętej krwi, 1 kaniula pępkowa w rozmiarze 5F (z PCV), 1 kaniula pępkowa w rozmiarze 7F (z PCV), 2 strzykawki LuerLock 20ml, 1 strzykawka LuerLock 10ml, 1 igła 25G (15x0,5mm), pojemnik na usuniętą krew, 1 zestaw do przetaczania krwi, 1 linijka długości 15cm, 3 gaziki bawełniane 50x50mm, 1 serweta z otworem 50x60cm, 1 karta kontrolna, para rękawiczek. op. a’1 kpl.
40000
500
40
* ilość w opakowaniu handlowym musi być tożsama z zafakturowanym opakowaniem handlowym
Cena / netto / ____________________ słownie : _________________________________________________________________________ zł Kwota podatku VAT : _____________________ słownie: ________________________________________________________________ zł Cena / brutto / ____________________ słownie : ________________________________________________________________________ zł
_______________ dnia ______________ 2013 r. ______________________________________________ (Nazwisko i imię osoby upoważnionej reprezentowania Wykonawcy oraz podpis )
do
29
Oznaczenie sprawy; PN – 18/13
___________________________________________________________________________________________________________________________________________ Część nr 25 Wyroby medyczne: Zestaw do pomp infuzyjnych noworodkowych typu ATOM P-600. L. p.
Opis wyrobu medycznego, parametry, cechy szczególne, rodzaj opakowania, ilość w opakowaniu jednostkowym
1 2 1. Zestaw infuzyjny do pompy ATOM P-600, sterylny, pakowany pojedynczo
j.m.
Ilość
3 szt.
4 5000
Parametry Wykonawcy / opis wyrobu medycznego
5
Nazwa handlowa wyrobu medycznego Nr referencyjny/ nr katalogowy lub oświadczenie o ich braku Nazwa producenta Ilość w opakowaniu handlowym*
Ilość opak.
Cena opak. netto
Stawka VAT (%)
Cena opak. brutto (8x9)
Wartość pozycji netto ( 7 x 8)
6
7
8
9
10
11
Kwota Wartość podatku pozycji brutto VAT ( 11 + 12) ( 11 x VAT )
12
13
* ilość w opakowaniu handlowym musi być tożsama z zafakturowanym opakowaniem handlowym
Cena / netto / ____________________ słownie : _________________________________________________________________________ zł Kwota podatku VAT : _____________________ słownie: ________________________________________________________________ zł Cena / brutto / ____________________ słownie : ________________________________________________________________________ zł
_______________ dnia ______________ 2013 r. ______________________________________________ (Nazwisko i imię osoby upoważnionej reprezentowania Wykonawcy oraz podpis )
do
27
Oznaczenie sprawy; PN – 18/13
___________________________________________________________________________________________________________________________________________
Część nr 26 Wyroby medyczne: Układ oddechowy do respiratora stacjonarnego dla noworodków. j.m.
Ilość
1 2 3 op. 1. Jednorazowy układ oddechowy kompatybilny z respiratorami stacjonarnymi typu Bear Cub 750 psv Infant Ventilator, Sechrist Infant Model IV 200 oraz Babylog VN 500, do użytku z nawilżaczem Fischer&Paykel typu MR850 i MR730. Średnica rury 10mm., przepływ gazów powyżej 4l/min. W skład układu wchodzą: jedno ramię wdechowe-podgrzewane z przedłużeniem do inkubatora zamknietego, drugie ramię wydechowe z pułapką wodną, trójnik "Y", dren ciśnieniowy i zestaw adapterów z możliwością podłączenia tlenku azotu. W zestawie komora automatycznie napełniająca się z zintegrowanym drenem. Opakowanie z informacjami o nazwie produktu, parametrach, producencie, oraz znak CE , op. a’ 10 szt.
4 200
L. p.
Opis wyrobu medycznego, parametry, cechy szczególne, rodzaj opakowania, ilość w opakowaniu jednostkowym
Parametry Wykonawcy / opis wyrobu medycznego
5
Nazwa handlowa wyrobu medycznego Nr referencyjny/ nr katalogowy lub oświadczenie o ich braku Nazwa producenta Ilość w opakowaniu handlowym*
Ilość opak.
Cena opak. netto
Stawka VAT (%)
Cena opak. brutto (8x9)
Wartość pozycji netto ( 7 x 8)
6
7
8
9
10
11
Wartość Kwota podatku pozycji brutto VAT ( 11 + 12) ( 11 x VAT )
12
13
* ilość w opakowaniu handlowym musi być tożsama z zafakturowanym opakowaniem handlowym
Cena / netto / ____________________ słownie : _________________________________________________________________________ zł Kwota podatku VAT : _____________________ słownie: ________________________________________________________________ zł Cena / brutto / ____________________ słownie : ________________________________________________________________________ zł
28
Oznaczenie sprawy; PN – 18/13
___________________________________________________________________________________________________________________________________________
_______________ dnia ______________ 2013 r. ______________________________________________ (Nazwisko i imię osoby upoważnionej reprezentowania Wykonawcy oraz podpis )
do
Część nr 27 Wyroby medyczne: Filtr przeciwbakteryjny do respiratora Servo-I (Maquet). L. p.
Opis wyrobu medycznego, parametry, cechy szczególne, rodzaj opakowania, ilość w opakowaniu jednostkowym
1 2 1. Filtr przeciwbakteryjny przeciwwirusowy min. 24-godzinny, jednorazowego użytku przeznaczony do respiratora Servo-i (Maquet). Filtr HEPA o wysokiej skuteczności 99,9999%, dwukierunkowy, przestrzeń martwa nie większa niż 200ml. Obudowa filtra przezroczysta. Przyłącza: wlot męski/żeński 22/15, wylot żeński. Opakowanie z informacjami o nazwie produktu, parametrach, nr referencyjny/ katalogowy, producent i CE.
j.m.
Ilość
3 szt.
4 3000
Parametry Wykonawcy / opis wyrobu medycznego
5
Nazwa handlowa wyrobu medycznego Nr referencyjny/ nr katalogowy lub oświadczenie o ich braku Nazwa producenta Ilość w opakowaniu handlowym*
Ilość opak.
Cena opak. netto
Stawka VAT (%)
Cena opak. brutto (8x9)
Wartość pozycji netto ( 7 x 8)
6
7
8
9
10
11
Kwota Wartość podatku pozycji brutto VAT ( 11 + 12) ( 11 x VAT )
12
13
* ilość w opakowaniu handlowym musi być tożsama z zafakturowanym opakowaniem handlowym
Cena / netto / ____________________ słownie : _________________________________________________________________________ zł Kwota podatku VAT : _____________________ słownie: ________________________________________________________________ zł Cena / brutto / ____________________ słownie : ________________________________________________________________________ zł
29
Oznaczenie sprawy; PN – 18/13
___________________________________________________________________________________________________________________________________________
_______________ dnia ______________ 2013 r. ______________________________________________ (Nazwisko i imię osoby upoważnionej reprezentowania Wykonawcy oraz podpis )
do
Część nr 28 Wyroby medyczne: Zestaw z jednorazowym przetwornikiem do inwazyjnego pomiaru CTK. L. p.
Opis wyrobu medycznego, parametry, cechy szczególne, rodzaj opakowania, ilość w opakowaniu jednostkowym
1 2 1. Jednorazowy przetwornik do pomiaru ciśnienia metodą bezpośrednią (krwawą) wyposażony w zintegrowany system przepłukiwania o przepływie 3ml/h, sterylny, aktywne skrzydełka + zawór gumowy, długość linii pomiarowej ok. 150cm, z kranikiem trójdrożnym i przedłużaczem o długości 30cm +120cm, aparat kroplowy ze zbiornikiem wyrównawczym w zakrzywioną igłę, zapobiegającą zapowietrzeniu się układu pomiarowego, złącze pionowe wodoszczelne, połączenie kompatybilne z kablami interfejsowymi monitorów będących na wyposażeniu oddziału.
j.m.
Ilość
3 szt.
4 100
Parametry Wykonawcy / opis wyrobu medycznego
5
Nazwa handlowa wyrobu medycznego Nr referencyjny/ nr katalogowy lub oświadczenie o ich braku Nazwa producenta Ilość w opakowaniu handlowym*
Ilość opak.
Cena opak. netto
Stawka VAT (%)
Cena opak. brutto (8x9)
Wartość pozycji netto ( 7 x 8)
6
7
8
9
10
11
Kwota Wartość podatku pozycji brutto VAT ( 11 + 12) ( 11 x VAT )
12
13
* ilość w opakowaniu handlowym musi być tożsama z zafakturowanym opakowaniem handlowym
Cena / netto / ____________________ słownie : _________________________________________________________________________ zł
30
Oznaczenie sprawy; PN – 18/13
___________________________________________________________________________________________________________________________________________
Kwota podatku VAT : _____________________ słownie: ________________________________________________________________ zł Cena / brutto / ____________________ słownie : ________________________________________________________________________ zł
_______________ dnia ______________ 2013 r. ______________________________________________ (Nazwisko i imię osoby upoważnionej reprezentowania Wykonawcy oraz podpis )
do
Część nr 29 Wyroby medyczne: Obwód oddechowy do respiratora dla dorosłych. L. p.
Opis wyrobu medycznego, parametry, cechy szczególne, rodzaj opakowania, ilość w opakowaniu jednostkowym
1 2 1. Układ oddechowy z PCV, o gładkim wewnętrznym świetle, sterylny, długość 160cm, z pułapką wodną na ramieniu wdechowym i wydechowym, z odłączalnym łącznikiem Y, z portami, dodatkowe ramię 60cm w komplecie, przyłącza rur – elastyczne, op. a’10 szt.
j.m.
Ilość
3 op.
4 20
Parametry Wykonawcy / opis wyrobu medycznego
5
Nazwa handlowa wyrobu medycznego Nr referencyjny/ nr katalogowy lub oświadczenie o ich braku Nazwa producenta Ilość w opakowaniu handlowym*
Ilość opak.
Cena opak. netto
Stawka VAT (%)
Cena opak. brutto (8x9)
Wartość pozycji netto ( 7 x 8)
6
7
8
9
10
11
Kwota Wartość podatku pozycji brutto VAT ( 11 + 12) ( 11 x VAT )
12
13
* ilość w opakowaniu handlowym musi być tożsama z zafakturowanym opakowaniem handlowym
Cena / netto / ____________________ słownie : _________________________________________________________________________ zł Kwota podatku VAT : _____________________ słownie: ________________________________________________________________ zł
31
Oznaczenie sprawy; PN – 18/13
___________________________________________________________________________________________________________________________________________
Cena / brutto / ____________________ słownie : ________________________________________________________________________ zł
_______________ dnia ______________ 2013 r. ______________________________________________ (Nazwisko i imię osoby upoważnionej reprezentowania Wykonawcy oraz podpis )
do
32
