Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego Człowiek – najlepsza inwestycja
Formularz danych os...
Niepubliczny Zakład Medycyny w Paliatywnej w Bartoszycach
Gmina Miejska Kętrzyn Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej
Stowarzyszenie Opieki Paliatywno-Hospicyjnej „Pomocna Dłoń” w Braniewie
Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego Człowiek – najlepsza inwestycja
9.
Nr lokalu
10.
Miejscowość
11.
Obszar miejski/wiejski
12.
Kod pocztowy
13.
Województwo
14.
Powiat
15.
Telefon kontaktowy
16.
Adres e-mail Jestem bezrobotna/y
Jaki jest Pani / Pana status na rynku pracy w chwili przystąpienia do projektu :
17.
Tak Nie Poniżej roku
Jak długo pozostaje Pani / Pan bez pracy?
Od roku do dwóch lat Powyżej dwóch lat
Projekt realizowany we współpracy:
Niepubliczny Zakład Medycyny w Paliatywnej w Bartoszycach
Gmina Miejska Kętrzyn Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej
Stowarzyszenie Opieki Paliatywno-Hospicyjnej „Pomocna Dłoń” w Braniewie
Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego Człowiek – najlepsza inwestycja
Czy jest Pani / Pan zarejestrowana/y w Urzędzie Pracy jako osoba bezrobotna?
Tak Nie Tak
Czy kształci się Pani / Pan obecnie? Nie Tak Nie Pracuję Urlop macierzyński / ojcowski/ wychowawczy
Rolnik Gdzie jest Pani / Pan zatrudniona/y? Proszę wybrać z listy zamieszczonej obok Samozatrudniony [własna działalność gospodarcza] i zakreślić odpowiednie pole znakiem X. Zatrudniony w mikroprzedsiębiorstwie [mniej niż 10 pracowników]
Projekt realizowany we współpracy:
Niepubliczny Zakład Medycyny w Paliatywnej w Bartoszycach
Gmina Miejska Kętrzyn Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej
Stowarzyszenie Opieki Paliatywno-Hospicyjnej „Pomocna Dłoń” w Braniewie
Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego Człowiek – najlepsza inwestycja
Zatrudniony w małym przedsiębiorstwie [mniej niż 50 pracowników] Zatrudniony w średnim przedsiębiorstwie [mniej niż 250 pracowników] Zatrudniony w dużym przedsiębiorstwie [powyżej 250 pracowników] Zatrudniony w administracji publicznej
Zatrudniony w organizacji pozarządowej
OŚWIADCZENIE 1. Ja, ………………………………………………(imię i nazwisko), oświadczam, że wszystkie podane w formularzu dane są zgodne ze stanem faktycznym, a ich wiarygodność poświadczam własnoręcznym podpisem. 2. Zobowiązuję się do aktualizacji podanych przeze mnie danych osobowych niezwłocznie po zaistnieniu jakichkolwiek zmian w ich zakresie. 3. Wyrażam zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i udostępnianie danych osobowych zawartych w niniejszym formularzu, w systemach informatycznych Federacji Organizacji Socjalnych Województwa Warmińsko – Mazurskiego FOSa w Olsztynie oraz Organów uprawnionych do nadzoru nad tą jednostką. Przetwarzanie danych odbywać się będzie zgodnie z zapisami Ustawy o ochronie danych osobowych (tekst jednolity Dz.U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zmianami). Projekt realizowany we współpracy:
Niepubliczny Zakład Medycyny w Paliatywnej w Bartoszycach
Gmina Miejska Kętrzyn Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej
Stowarzyszenie Opieki Paliatywno-Hospicyjnej „Pomocna Dłoń” w Braniewie
Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego Człowiek – najlepsza inwestycja
4. Jednocześnie przyjmuję do wiadomości, że: administratorem tak zebranych danych jest Instytucja Zarządzająca dla Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki: Ministerstwo Rozwoju Regionalnego, ul. Wspólna 2/4 00-926 Warszawa; dane osobowe są gromadzone, przetwarzane i udostępniane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia i prawidłowej obsługi projektu „Inwestuje w siebie – reintegracja zawodowa i społeczna; dane osobowe mogą zostać udostępnione innym podmiotom w celu ewaluacji, jak również w celu realizacji zadań związanych z monitoringiem i sprawozdawczością, w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki; podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach projektu; mam prawo do dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania. .......................................... podpis
Projekt realizowany we współpracy:
Niepubliczny Zakład Medycyny w Paliatywnej w Bartoszycach
Gmina Miejska Kętrzyn Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej
Stowarzyszenie Opieki Paliatywno-Hospicyjnej „Pomocna Dłoń” w Braniewie
