Formas de pensar y organizar el sistema de salud: los modelos asistenciales en el sector de la salud Ivan Batista Coelho1 ¿Qué es un modelo?

Los debates en torno a la idea de los modelos son antiguos. Probablemente ya se encontraban en el origen del diálogo de Platón1 titulado “El sofista”. ¿Cuál es la mejor referencia para orientar nuestras acciones o nuestro aprendizaje? ¿Serían relatos acerca de los resultados obtenidos en asuntos relacionados con lo que estamos tratando de hacer o aprender, como querían los poetas y los sofistas, o quizás la captación de los modelos, las esencias o las formas inteligibles de los objetos con los cuales trabajamos? La construcción teórica de objetos de conocimiento, objetos ideales (las formas inteligibles de Platón2, inspiradas en las matemáticas y la geometría y que él quería hacer extensivas a todos los campos del saber humano) no permite prescindir de los objetos reales ni de los hechos concretos sino que supone la utilización de esas construcciones mentales, o modelos, como referencia para nuestro aprendizaje y nuestras acciones, y sería más eficaz que las imágenes ofrecidas por los poetas o los relatores de historias. Así como los cuadrados, cubos, círculos, esferas y otras figuras geométricas funcionan como modelos o referencias para los cálculos que permiten hacer instrumentos, casas, etc., según Platón deben usarse modelos similares para pensar también la ciudad, el comportamiento humano y otras cosas. Siguiendo su razonamiento, para orientar nuestras acciones, una ciudad ideal (o ideada, esquematizada o pensada, según algunos) sería una referencia mejor que las ciudades existentes con sus imperfecciones, contradicciones y problemas. La comparación entre una ciudad ideal y una ciudad concreta permitiría encontrar diferencias entre ambas. El gobernante o administrador podría, partiendo de estas diferencias observadas, generar un programa de trabajo que aproximara la ciudad concreta a la ciudad ideal. Dicho de otro modo, la diferencia entre lo ideal y lo real corresponde a lo que deberíamos hacer.

Este debate de Platón continuaría con su discípulo Aristóteles3, quien consideraba que la doctrina de las ideas, las esencias inteligibles o los universales no podían hacerse extensivas a todos los campos del conocimiento y de la acción porque existían hechos o situaciones singulares que, por eso mismo, no podían universalizarse ni encuadrarse en modelos. Además, creía que “...no se debe pretender la misma precisión en todos los razonamientos (sino)... buscar la precisión en cada género de cosas, siempre que el asunto lo permita... Es insensato aceptar un razonamiento apenas probable de un matemático y exigir demostraciones científicas de un retórico”. Así pues, en La república, Platón presenta una ciudad ideal que todos deberíamos tener como referencia para actuar en nuestras respectivas ciudades; Aristóteles, por su parte, a fin de orientar nuestras acciones frente a un problema por Traducido de : Formas de pensar e organizar o sistema de saúde, os modelos assistenciais em saúde. EN: Manual de Práticas de atenção Básica. Saúde Ampliada e Compartilhada. Campos, G. W. S. (org.) São Paulo: Editora Hucitec. 2008 (pág. 96-131) 1

resolver propone que nos inspiremos en ciudades concretas y conocidas4, bien gobernadas, donde se viva bien. Con respecto a las leyes o la constitución de nuestra ciudad, Platón sugiere que debiera seguir un modelo racional, inteligible, y Aristóteles propone que nos inspiremos en las mejores constituciones existentes, para adecuar o establecer nuestra propia constitución.

¿Cuál es la moraleja de esta historia? Para orientar nuestras acciones frente a problemas concretos ¿deberíamos utilizar modelos teóricos o inspirarnos en situaciones concretas bien resueltas? De cierta manera, esta cuestión también se plantea a los gestores y miembros de un equipo de salud de la familia. ¿Cuál es la mejor alternativa? En el caso de los gestores ¿sería la de basarse en modelos o fórmulas sobre el buen funcionamiento de un sistema de salud o sobre una buena organización del trabajo de un equipo? ¿o sería más bien la de inspirarse en sistemas y equipos ya existentes que muestren un buen desempeño? Pues bien, este autor considera que ambas opciones son utilizables y pueden ayudar dependiendo de la situación en que nos encontremos. El gran problema de los modelos teóricos se presenta si uno los erige en verdades eternas o incuestionables, si los transforma en el argumento que impide el diálogo o en el parámetro definitivo para evaluar el sistema de salud o el trabajo de un equipo concreto. A su vez, al inspirarse en lo que se hace en determinado lugar para resolver algún problema, uno puede equivocarse si el problema tiene las características de un contexto específico diferente de aquel en que uno vive. Al trasplantar simplemente a otro lugar una experiencia que dio buenos resultados en determinado contexto, corremos el riesgo de que esos resultados no se reproduzcan. Pero si consideramos ambas alternativas como construcciones humanas contextuales e históricas o como posibilidades entre muchas otras, sin duda podrán contribuir a nuestra comprensión de diferentes situaciones y orientar nuestras acciones. La utilización de modelos teóricos como referencia es común en varios campos del conocimiento. Así tenemos modelos matemáticos, modelos económicos, una multiplicidad de modelos teóricos en la física y la química, etc. La utilización de modelos en las ciencias de la salud y en la medicina es muy frecuente. Hasta en la investigación experimental, para estudiar algunos problemas de salud, e incluso comportamientos, construimos modelos vivos como los de enfermedades o mutaciones genéticas que se producen en animales. En lo concerniente a la salud colectiva, el uso de modelos también es muy común. Su construcción reviste diversas formas. Una de las más comunes es la del análisis de sistemas de salud existentes o que existieron en diferentes países, recortados por algunas variables o categorías de análisis. De la aplicación de esas categorías de análisis a los sistemas de salud resulta una tipología de estos, que se pueden comparar entre sí. Campos (1992) consideraba que “... es posible identificar concretamente, según el país y el período histórico estudiado, diferentes modos o formas de producción que guardan cierta semejanza con el concepto marxista de formación económico social. Por lo tanto, una forma o un modo de producción de servicios de salud sería una construcción concreta de recursos (financieros, materiales y de fuerza laboral), tecnologías y modalidades de atención articulados de modo que constituyen una estructura productiva determinada y un discurso, proyectos y políticas que aseguran su reproducción social”.

Nuestro enfoque de la cuestión de los modelos asistenciales en el sector de la salud adoptará esta vertiente. Examinaremos sistemas de salud existentes o que existieron en diferentes

localidades, y a partir de allí compondremos una tipología que permita analizarlos y compararlos. Para entender los modelos asistenciales recurriremos a los arreglos institucionales y organizacionales en que se basan, pero también a los paradigmas científicos o pensamientos que están detrás de esos modelos. A comienzos del siglo XX el médico polaco Ludwik Fleck formuló la idea de “pensamiento colectivo” o estilos de pensamiento. Consistía en identificar el conjunto de conceptos, principios y teorías en que se basaba determinado modo de ver los problemas. Mediante ese conjunto procuraba explicar la fundamentación, justificación y racionalidad de la aplicación de las diferentes teorías o procedimientos médicos. Más tarde, Thomas Kuhn (1962) amplió considerablemente esta visión al enunciar el concepto de paradigma científico, consistente en un conjunto de teorías, principios y argumentos que se apoyan recíprocamente. Según su concepción, una comunidad científica produce hipótesis, ideas y explicaciones y sugiere prácticas teniendo como referencia ese conjunto de principios y teorías que se apoyan recíprocamente. De vez en cuando un paradigma dominante o hegemónico se sustituye por otro más eficiente al explicar problemas y propiciar enfoques que en general permiten resolver la mayoría de los problemas resueltos por el paradigma anterior, además de facilitar la solución de problemas nuevos.

Actualmente el término paradigma tiene múltiples usos. Estos, además de los antes mencionados, se prestan para denotar conjuntos distintos de teorías explicativas sobre un mismo problema. A título de ejemplo se suele oír que determinadas explicaciones de los procesos de salud y enfermedad pertenecen al paradigma biomédico, que otras explicaciones de esos mismos procesos corresponden al paradigma social. Otras veces el término paradigma se utiliza como sinónimo de campo de conocimiento. En este texto utilizaremos la palabra paradigma para expresar el conjunto de teorías, conceptos e ideas científicas en que se basan determinadas prácticas o visiones de la salud, así como para denotar diferentes campos de visión de un mismo asunto. Así pues, el cambio del paradigma miasmático que buscaba la causa de las enfermedades en emanaciones, humores y vapores se sustituyó en el siglo XIX por el paradigma infeccioso que buscaba las causas de las enfermedades en bacterias y agentes infecciosos; este cambio ocurrió en un mismo campo de prácticas, el biomédico. Pero en una mismo época, diferentes campos de prácticas pueden tener distintos conjuntos explicativos del mismo proceso, como es actualmente el caso de los paradigmas biomédico y social.

Modelos asistenciales en el sector de la salud El lector debe haber oído innumerables veces expresiones como “modelo centrado en el médico”, “modelo centrado en el hospital”, “modelo sanitarista centrado en campañas”, entre otras. Es posible que en algún debate haya oído decir a un expositor que determinadas corporaciones del sector de la salud tienen una visión “biologicista y reduccionista” del ser humano o que determinada forma de organizar y proporcionar servicios de salud tiene un carácter “liberal privatista”. No es improbable, por otro lado, que alguna vez haya escuchado a alguien decir que estas expresiones son típicas de algunos “izquierdistas ociosos” que no atienden directamente a las personas sino que “militan” en las esferas “burocráticas” o políticas del sistema de salud. Hasta puede ser que alguien le haya preguntado: ¿finalmente, usted es un médico, una enfermera, un odontólogo un psicólogo de verdad o uno de esos sanitaristas que andan por ahí tergiversando ideas sobre todo en general y no entienden nada en particular?

Intentaremos colocar las cuestiones en otro plano. El hecho es que los sistemas de salud, las organizaciones de salud y sus interacciones, así como la labor de las diversas asociaciones de trabajadores y su valoración social, se muestran diferentes cuando los examinamos a lo largo de la historia, en las diversas localidades donde concretamente se encuentran insertados y, ante todo, según el tipo de enfoque que utilizamos para abordarlos. Durante casi todo el siglo XX, el hospital y su cuerpo médico ocuparon una posición central en la organización de los sistemas de salud prácticamente de todos los países de occidente. Hablar de sistema de salud se limitaba casi siempre a hablar de la manera de organizar a médicos y hospitales. Pero esto no siempre ha sido así. El hospital no siempre ha sido un lugar de enfermos y hasta la asociación entre médicos y hospitales es algo relativamente reciente en la historia de los hospitales. El hospital, como lo conocemos hoy, es considerado por muchos historiadores y sociólogos, entre ellos Steudler (1974), Rosen (1980) y Antunes (1991), una creación del cristianismo de la Alta Edad Media. Etimológicamente, la palabra viene del latín hospitale (lugar donde se recibe a personas que necesitan cuidados, alojamiento, hospedaje) y hospes (huéspedes o invitados). Inicialmente el hospital se hallaba próximo a una iglesia y recibía a toda clase de personas que necesitaran alguna ayuda, no sólo a enfermos, sino también a pobres, discapacitados, peregrinos, vagabundos, huérfanos, ancianos, etc. Los informes históricos datan el surgimiento de esas organizaciones entre finales del siglo IV e inicios del siglo V d.c. Durante toda la Edad Media estos establecimientos se fueron multiplicando y diferenciando y fueron asumiendo finalidades distintas, entre las cuales merece destacarse la de los nosocomia, es decir hospitales o enfermerías que prestaban asistencia a los enfermos. Pero, aunque se tratara de enfermos, esa asistencia no tenía como objetivo la cura de sus enfermedades sino principalmente la salvación de sus almas. Se puede decir que el hospital de la Edad Media era menos un establecimiento sanitario que un locus religiosus, y su misión una pía causa, la de asistir a los pobres, estuvieran enfermos o no. Funcionaban con poca o ninguna presencia de médicos y no constituían todavía una preocupación importante del Estado.

Entre el siglo XVIII y la primera la mitad del siglo XIX, según Foucault (1980), los hospitales dejan gradualmente la gestión de la Iglesia y pasan a ser administrados por el Estado y a convertirse progresivamente en lugares para enfermos y médicos, atraídos estos últimos por la posibilidad de estudiar y mejorar su práctica clínica. El hecho es que el hospital pasó a ser una vía paralela de enseñanza cada vez más importante y legitimada y un lugar de trabajo insustituible para la élite médica. A medida que se fue desarrollando la clínica, la adjudicación de diplomas médicos pasó a depender no sólo de la presencia efectiva de los estudiantes en las clases de anatomía, sino también de la práctica clínica en las enfermerías junto al lecho del enfermo internado. Sea a través de la enseñanza o del trabajo, el médico pasó a vincularse cada vez más al hospital. Esta articulación reciente entre el médico y el hospital va a cambiar profundamente la vida de ambos. En el hospital, la salud del cuerpo va a sustituir progresivamente a la salvación del alma como objetivo; desde el punto de vista del médico, al modificar su enfoque de la enfermedad como esencia abstracta, la clínica pasa a ver al individuo en el hospital como cuerpo enfermo que requiere una intervención que dé cuenta de su singularidad. Foucault describe muy bien esto en El nacimiento de la clínica.

A comienzos de la segunda mitad del siglo XIX la teoría bacteriológica de Pasteur y Koch echó por tierra la teoría miasmática como explicación de la enfermedad y dio lugar a un cambio radical de paradigma. Las enfermedades ya no tenían como explicación vapores, humores o emanaciones, sino bacterias o animálculos como agentes infecciosos, conforme al nuevo enfoque. Se creó un nuevo lenguaje para describir las enfermedades y las prácticas médicas. Expresiones como contagio, período de incubación, mecanismos de transmisión, huésped, agente infeccioso, reservorio, etc., pasaron a formar parte del nuevo vocabulario médico. Para respaldar la práctica médica se hizo necesario un nuevo apoyo, un equipo que permita visualizar las bacterias y, progresivamente, para comparar problemas, surgió el laboratorio. El médico ya no depende sólo de sus conocimientos clínicos y su estetoscopio. El laboratorio pasa a formar parte de su vida y se instala predominantemente en los hospitales. Junto ya a los médicos, el hospital incorpora a un nuevo socio que llegó para quedarse, el laboratorio.

Si bien esta asociación entre médicos y hospitales con su nuevo paradigma científico y el uso de métodos asépticos y antisépticos permitió reducir drásticamente las defunciones por infección, no tardaron en manifestarse sus inconvenientes. En la fase miasmática, los médicos ya habían hecho una asociación entre pobreza, insalubridad y enfermedad. Según la teoría de Pasteur, los causantes de las enfermedades son las bacterias o agentes infecciosos. Las causas se buscan con el microscopio y no en la forma de organización de la sociedad. La historia natural de la enfermedad está dominada por fenómenos biológicos, mientras que su historia social queda prácticamente abolida. El tratamiento y la prevención de las enfermedades dejan de asociarse a la reducción de la pobreza y pasan a requerir otros mecanismos. La lucha contra la pobreza se sustituye por una búsqueda de estrategias que aborten la transmisión, el contagio, la infección, etc. Será necesario esperar muchos años antes de que las enfermedades se vuelvan a asociar a la pobreza o a formas de organización de la sociedad. En las anamnesis de médicos, enfermeras y otros profesionales de la salud este fenómeno persiste aún hoy. Basta observar el espacio ocupado por la historia social de los pacientes, si es que esta ocupa algún espacio. Desde el final del siglo XIX hasta la primera mitad del siglo XX el hospital se convierte progresivamente en una organización compleja. Ya había incorporado el laboratorio de bacteriología, el quirófano, las técnicas de asepsia y antisepsia y, al terminar el siglo XIX y comenzar el siglo XX, incorporó los rayos X y la patología clínica. Con los avances de la ciencia, éste y varios otros sectores se fueron perfeccionando. Así pues, anteriormente el lugar donde los pobres aguardaban la muerte al amparo de la caridad pública, el hospital pasar a ser considerado un lugar donde se procura curar las enfermedades. En su interior, el trabajo dedicado a la salvación del alma dejó lugar a una práctica clínica destinada al restablecimiento de la salud del cuerpo. Una de las consecuencias más importantes es que, por primera vez en la historia del hospital, los servicios de este dejaron de destinarse exclusivamente a los pobres. A él acudían también los ricos para tratar sus males. Pasa a ser el centro más importante de investigación, enseñanza, aprendizaje y prestación de cuidados médicos. Ese período de la evolución de los hospitales coincide también, según Steudler (1974) y Freidson (1984), con el reconocimiento de derecho y de hecho de la medicina como profesión. Esto equivale a decir que la medicina se volvió una práctica con autonomía técnica, poder jurisdiccional y autorreglamentación. Y esta asociación entre el hospital, la medicina y determinada visión científica --en este caso de la biología—pasa a constituir el pensamiento hegemónico de la segunda mitad del siglo XIX y la primera

mitad del siglo XX. Cuando los países, asociaciones y organizaciones tienen problemas sanitarios o prevén establecer sistemas de salud, la opción que se les presenta es esa asociación entre médicos, hospitales y medicina científica. Por cierto, no era la única sino la que prevaleció con mayor frecuencia. Probablemente a esta altura, expresiones tales como “centrado en el hospital”, “centrado en el médico” y “visión biológica y reduccionista” ya tengan más sentido.

Aunque los hospitales, los médicos y cierta visión de la ciencia que hace más hincapié en los fenómenos biológicos para orientar las prácticas de los sistemas de salud —con el objeto de combatir las enfermedades— sea común prácticamente a todos los países de occidente, incluidos los países socialistas, la manera de organizar estos servicios y ofrecerlos a la población cambió ampliamente desde inicios del siglo XX. Mientras que en los países socialistas y en la mayoría de los países europeos se organizaron sistemas nacionales públicos de salud, en los Estados Unidos de América y algunos otros países se desarrolló lo que algunos autores llaman modelo liberal privatista. Aunque esta tipología sea muy genérica y abarque grandes diferencias entre los países o sistemas correspondientes, un conjunto de características predominantes de cada uno permite orientar el análisis comparativo de los sistemas de salud. En líneas generales podríamos decir que la característica de los sistemas nacionales públicos de salud es el acceso universal (fuertemente regulado y financiado por el aparato estatal) a los servicios ofrecidos al conjunto de la población por el Estado directamente o a través de profesionales contratados o de organizaciones privadas. En el modelo liberal privatista la población adquiere los servicios de salud de los prestadores directamente o a través de diferentes tipos de asociaciones que van desde el mutualismo hasta empresas que sirven de intermediarias entre los usuarios y los servicios, situándose en general como prestadores privados de atención a la salud. Según Graça (2000), la extensión de la protección social y de salud a toda la población, que ocurrió en la posguerra con diferentes grados de intensidad en la mayoría de los países, tenía como objetivo principal poner a médicos y hospitales a disposición de la población. Esto generó un gran aumento de la demanda de servicios hospitalarios. Como consecuencia de ello, hasta la década de 1960 prácticamente en todos los países de Europa y América del Norte hubo un gran aumento del número de hospitales, camas de hospitales, profesionales ligados a los hospitales y servicios. Así pues, en casi todos los países de occidente hubo un período en que, con algunos años de diferencia, la salud pasó a convertirse en un derecho garantizado constitucionalmente, previsto directamente por el Estado o por seguros públicos o privados de salud, con diferentes modalidades de financiamiento y de prestación de servicios, pero con gran aumento del acceso a médicos y a la hospitalización. En los años 70 y 80 del siglo XX, la asociación entre un crecimiento de la clientela y la ampliación del acceso a los servicios como resultado de la aplicación del derecho a la salud como política de la mayoría de los países occidentales, por un lado, y el aumento de los costos de una medicina hospitalaria cada vez más especializada y dependiente del equipamiento, por otro lado, dieron lugar a un incremento notable de los gastos en asistencia médica a lo largo de los años; de alguna manera, esto tiene repercusiones hasta el presente. El cuadro siguiente (extraído de Mckee, 2002, p.50) muestra el crecimiento porcentual de los gastos en relación con el producto interno bruto de diversos países (PIB) y da una idea del impacto económico de esa modalidad de asistencia a la salud en la que, como mencionamos

más arriba, los hospitales y la medicina especializada constituyen el centro de los sistemas de salud. Sin embargo, ese aumento de los gastos no se ha acompañado de una mejoría de los indicadores de salud. Un gran número de investigaciones y estudios comenzaron a mostrar la ausencia de correlación entre los niveles e indicadores de salud de cada país y el gasto en salud, ya sea como gasto per cápita o como porcentaje del PIB; eso también sigue prevaleciendo hasta la fecha. Gasto total en salud en relación con los porcentajes respectivos del producto interno bruto de cada uno de los siete países más desarrollados.

Fuente: Mckee, 2002, En: Hospitals in a changing Europe-p.50

En este contexto la importancia y la legitimidad del hospital, con su espiral tecnológica y científica y el proceso de especialización médica, comenzaron a cuestionarse en lo concerniente a su capacidad de mejorar la calidad de vida y los indicadores de salud. La permanente incorporación de nuevas tecnologías dentro del hospital, así como la especialización y la dependencia de las prácticas médicas respecto del equipamiento, se convirtieron en una industria, pero no tuvieron efectos prácticos manifiestos. Al mismo tiempo, comenzaron a observarse de forma más dramática los efectos colaterales perversos de ese proceso de tecnificación. El abuso de antibióticos y psicofármacos, así como el exceso de exámenes complementarios, algunos de ellos de naturaleza invasiva, susceptibles de causar complicaciones e incluso la muerte, llevaron a autores como Illich (1975) a denunciar la iatrogenia y cuestionar la eficacia de esta medicina tecnicista y hospitalocéntrica.

Devers (1976), a partir de varios estudios, produjo un modelo de análisis de políticas sanitarias basado en la epidemiología. Cuestionable en varios aspectos, este modelo se volvió

emblemático porque permitía determinar en países industrializados los efectos de varias modalidades de intervención del sector de la salud y su capacidad relativa para aumentar la supervivencia de la población. La pequeña importancia relativa del sistema de salud, hasta entonces centrado en el hospital y en la práctica médica convencional, y su contribución potencial a la reducción de la mortalidad en los Estados Unidos apuntaba a un cuestionamiento radical de la organización de los servicios de salud. Los estudios mostraban que, de cuatro grandes grupos de factores (modos de vida, biología y genética, medio ambiente y sistema de salud), la contribución del sistema de salud al aumento de los años de vida potenciales era la menor y sugerían mayores inversiones en otros campos. Los pesos relativos de cada uno de esos factores en los Estados Unidos de América se muestran en la figura que aparece a continuación en cifras que representan porcentajes. Contribución potencial de las intervenciones a la reducción de la mortalidad en los Estados Unidos (modo de vida, factores biológicos y genéticos, medio ambiente, sistema de salud)

Contribución potencial de las intervenciones a la reducción de la mortalidad en los Estados Unidos (en%)

43 27 ___ 11 MODO DE VIDA

BIOLOGÍA HUMANA

MEDIO AMBIENTE SISTEMA DE SALUD

7

Fuente: Adaptado de Devers (1976): An Epidemiological Model for Health Policy Analysis, Soc Ind Res, 1976; vol 2, p.465.

En 1978, en Alma-Alta (Kazajstán), la OMS lanza su programa Salud para todos en el año 2000 basado en un concepto que no era nuevo, el de atención primaria de salud. Planteado por americanos e ingleses a comienzos del siglo XX, implicaba una filosofía diferente y una reorientación de la organización de los servicios de salud. Este concepto, que hace hincapié en la prevención de enfermedades y la promoción de la salud, supone la participación comunitaria, relaciones intersectoriales en el abordaje de los determinantes sociales de las enfermedades, la actuación en equipos multidisciplinarios y una racionalidad en el uso y la prestación de servicios de salud que revaloriza el conjunto de los profesionales que trabajan en la atención primaria, incluidos los médicos generalistas o los que ejercen la medicina de familia.

Ya sea como consecuencia del proceso de contención de costos o como consecuencia de la crisis de legitimidad, el hecho es que prácticamente todos los movimientos de reforma de los sistemas de salud de las últimas tres décadas en occidente vienen procurando reorientar los modelos de organización de los servicios y sus prácticas asistenciales. Modificar el peso relativo y la forma de inserción del segmento hospitalario en el sector sanitario ha sido una medida adoptada en prácticamente todos los procesos de reforma sanitaria en estos últimos decenios. La reducción o racionalización de los gastos en los servicios hospitalarios y la propuesta de mejorar los servicios de salud a través de la atención básica ha estado presente en casi todas las sugerencias para mejorar los sistemas de salud en las últimas tres décadas. Obviamente, éstas no son las únicas razones de las reformas y cambios en los modelos de organización de los servicios en las últimas décadas. Hay que añadir a estas consideraciones, según varios autores, como Almeida (1999 y 2002), Viana (2002) y Cohn (2002), entre otros, el hecho de que en esas mismas décadas se inició una reducción o un estancamiento de los gastos en protección social en varios países, lo que trajo aparejadas limitaciones a la expansión de los gastos en la salud. Este movimiento, caracterizado por los autores mencionados como una ofensiva neoliberal, además de la contención de los gastos sociales de la esfera estatal, implicaba inversiones en una reestructuración productiva que abarcaba a la mayoría de los sectores económicos y incidió de forma sustantiva en el funcionamiento del Estado benefactor y, por consiguiente, de los sistemas de salud. Los modelos asistenciales en Brasil En Brasil, varios movimientos relacionados con los hospitales, los médicos y el sistema de salud han seguido en general un curso similar al de otros países. Sin embargo, merecen destacarse algunas diferencias de fechas y peculiaridades brasileñas. Ya en el período del imperio eran evidentes algunas tendencias. El aparato estatal se ocupaba principalmente del saneamiento de los puertos, de las ciudades, del control de las epidemias y endemias, se construyeron pocos hospitales propios, mayormente militares, y se dejaron a cargo de la filantropía (santas casas de misericordia) la construcción y el mantenimiento de hospitales. La medicina privada y unos pocos hospitales en algunas ciudades más importantes del imperio solo estaban a disposición de las clases más favorecidas.

A comienzos del siglo XX el Estado Brasileño hace extensivas sus acciones higienistas a la vigilancia de los puertos, el saneamiento de las ciudades y, mediante campañas sanitarias como las promovidas por Oswaldo Cruz para sanear Río de Janeiro, el control de grandes epidemias y endemias que asolaban el país. Esas campañas solían hacerse de forma autoritaria, empleando estrategias militares para su aplicación, y llevaron a verdaderos levantamientos populares como el ocurrido en Río de Janeiro al inicio del siglo veinte y conocido con el nombre de “revuelta de la vacuna”. Por este motivo, muchos historiadores de la salud pública se han referido a este periodo de nuestra historia como el del “sanitarismo campañista”. En el campo de la asistencia hospitalaria el aparato estatal se especializa en segmentos poblacionales que, según el pensamiento dominante en esa época, podrían tener impacto no solo en ciertas personas sino también en toda la población. Así pues, en lo concerniente a la asistencia hospitalaria se especializa en enfermedades infecciosas (en particular lepra y tuberculosis) y salud mental.

La asistencia médica individual a los pobres quedará a cargo de la filantropía; la asistencia a quienes pueden pagar directamente o a través de diversos arreglos mutualistas iniciados por sindicatos y comunidades de inmigrantes quedará librada al mercado. De ese modo, en relación con los hospitales tenemos dos polos de crecimiento que se desarrollarán paralelamente durante un largo período. Uno está representado por el aparato estatal, volcado hacia las enfermedades infecciosas y la salud mental, el otro está representado por la filantropía y el sector privado y mantenido por la caridad pública o por la compra directa de servicios por los más favorecidos de la población; la compra se hacía a través de los incipientes arreglos mutualistas que en el futuro se transformarían en la seguridad social del país, o la efectuaban directamente los ciudadanos que disponían de medios. En resumen, se puede decir que en este período el crecimiento de los hospitales tenía las siguientes características: los hospitales estatales crecieron en el contexto de un nivel federal volcado hacia las grandes endemias y la salud mental, y de estados y municipios que construyen pequeños hospitales volcados hacia la atención de urgencias y emergencias y, en algunas situaciones, hacia la atención de sus propios empleados. En la esfera previsional creció la red de hospitales de los IAP (Institutos de Jubilaciones y Pensiones) y, sobre todo, los IAP se convirtieron en un fuerte mercado comprador y financiero; a pesar de la precariedad de las redes filantrópicas y privadas existentes, estos dieron un impulso considerable a la expansión de los servicios de salud en Brasil. Aunque la compra de servicios iba a beneficiar principalmente a la red filantrópica, ya se hacía notar en ese período la presencia de una creciente red de hospitales con características estrictamente privadas, como sugiere Guimarães (1989). El crecimiento de los segmentos filantrópico y privado en ese período ya superaba el crecimiento del sector público. Según Santos y Gerschman (2003), en 1950 el 53,9% de las camas de hospital en Brasil eran privadas, aunque predominaban las entidades mutualistas y filantrópicas que complementaban las redes estatales. En 1960 el 62,1% de los hospitales eran privados; el 14,4% de ellos tenía fines de lucro. Por lo tanto, el movimiento de ampliación del sector privado es anterior a la unificación de la previsión y ésta lo acentúa. En 1966, en plena dictadura militar, los IAP se fusionaron en el Instituto Nacional de Previsión Social (INPS), explican Olivera y Teixeira (1985). La política de asistencia adoptada privilegió de forma más explícita que en los períodos anteriores la compra de servicios al sector privado (filantrópico o lucrativo) en detrimento de la construcción de unidades propias. Esto se pone de manifiesto cuando comparamos datos relativos a la variación del número de hospitales y de camas hospitalarias entre 1962 y 1971. Gonçalves (1977), utilizando datos del IBGE (Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística) y del registro de hospitales del Ministerio de Salud, afirma que el número de hospitales brasileños aumentó en 145% en el período que va de 1962 a 1971, llegando a la vertiginosa cantidad de 1262 hospitales nuevos en una década. Pero, pese al hecho de que el crecimiento del número de hospitales del sector oficial fue un poco mayor, el aumento del número de camas privadas fue superior, y se incrementó la participación relativa del sector privado en el total de camas, como muestra el cuadro 1, del mismo autor. Ya en la década de los ochenta, ese modelo de compra de servicios al sector privado, de utilización excesiva del hospital para enfrentar problemas de salud, comienza a cuestionarse, como relatan Almeida (2002), Viana (2002) y Cohn (2002). El proceso que

Olivera y Teixeira (1985) y otros investigadores caracterizaron como la crisis de la previsión brasileña tenía también otros determinantes además de los gastos en asistencia médica, por ejemplo el mayor aumento proporcional del número de jubilados en relación al de los contribuyentes; esto generó la necesidad de una revisión de la seguridad social en todos sus aspectos, incluido el de la salud. Se suma a esta situación un movimiento de cuestionamiento y descreimiento casi general respecto de la capacidad de los hospitales y los sistemas de salud, tal como estaban configurados en esa época, para influir en los niveles de salud de la población, como se indicó en páginas anteriores. Así, paralelamente a varios proyectos precursores del Sistema Único de Salud —como el PIASS (Programa de Interiorização das Ações de Saúde e Saneamento), el PREV-SAUDE (Programa Nacional de Serviços Básicos de Saúde), el PAIS (Programa de Ações Integradas de Saúde), las AIS (Ações Integradas de Saúde), el SUDS (Sistema Unificado e Descentralizado de Saúde), que procuraban fomentar la atención ambulatoria y racionalizar la asistencia, comenzó la inversión en los hospitales públicos de las diversas esferas de gobierno. Pero el discurso y las prácticas que cuestionan el carácter central del hospital en el sistema de salud también han tenido eco en la implantación del SUS, que procura extender las prácticas ambulatorias. Los datos del IBGE documentan bien este hecho al mostrar que entre 1976 y 1999 la red de atención de salud, pública y privada, acusó una expansión extraordinaria, con 35.682 establecimientos nuevos. De estos, 25.841 eran públicos, 93% de los cuales constituían una ampliación de la red ambulatoria; esta es una indicación clara del inicio de la reversión del modelo de asistencia centrado en los hospitales, que había predominado hasta entonces. El porcentaje de los establecimientos de salud con internación respecto del número total de establecimientos de salud ha bajado sistemáticamente en los últimos años; junto con los datos anteriores, muestra un aumento progresivo del componente ambulatorio. Aunque con explicaciones y denominaciones diferentes de las formas de organizar el sistema de salud, hay cierto consenso entre varios autores (Vilaça, Silva Júnior, Merry, Campos, Fleury, entre otros) en el sentido de que el modelo hegemónico de asistencia adoptado en Brasil, centrado en la medicina especializada y en los hospitales, atravesó a finales de los años 70 y 80, como en otros países, una crisis que muestra sus efectos hasta la fecha. Actualmente conviven en Brasil diversas formas de organizar y dispensar los servicios. Entre los usuarios de la salud complementaria se podría decir que el formato se acerca al que varios autores han llamado modelo liberal privatista. En el SUS, concebido como un sistema nacional y público de salud, conviven prácticas que recuerdan el sanitarismo campañista y, a pesar de que la atención primaria y de urgencia se presta mayoritariamente en el marco del aparato estatal, los servicios hospitalarios y los de mayor complejidad se compran a organizaciones privadas que cuentan en su mayoría con profesionales médicos organizados de forma liberal. También en Brasil, como viene ocurriendo en otros países de occidente, se vienen proponiendo alternativas a este modelo hegemónico de organización de los servicios. Tanto en el SUS como en la salud complementaria, el sistema sigue fuertemente centrado en los médicos y los hospitales. Las dificultades y limitaciones del sistema de salud en su formato actual han llevado, también aquí en Brasil en las últimas décadas, a un debate permanente entre investigadores, administradores, trabajadores y usuarios sobre la mejor

forma de organizar nuestro sistema de salud. En diversos municipios y estados se vienen haciendo varios experimentos con modelos alternativos de organización de los servicios. Las propuestas de modelos alternativos

1-

La medicina comunitaria

La propuesta de la medicina comunitaria se consolidó como opción a los modelos hegemónicos de prestación de servicios médicos a partir de la Conferencia de Alma-Ata en 1978, cuando pasó a ser defendida abiertamente por la Organización Mundial de la Salud y sus órganos regionales. Sin embargo, sus raíces se remontan a principios del siglo XX y su ideario se encuentra en el eje de innumerables propuestas de reformulación de sistemas y prácticas de salud. También conocida como modelo centrado en la atención primaria de salud, se adoptó y se reinterpretó —a veces de forma distorsionada, como en los proyectos de medicina simplificada— en una multiplicidad de programas que tenían como fin hacer llegar la asistencia médica a poblaciones desasistidas (programas de extensión de la cobertura en regiones tanto rurales como urbanas). A pesar del cambio del paradigma médico iniciado con Pasteur, como se ha mencionado más arriba, en la segunda mitad del siglo XIX las prácticas y la enseñanza de la medicina eran muy heterogéneas. Por esta razón, muchos autores toman como principal marco de la medicina científica el informe elaborado en 1910 por Abraham Flexner, de la Universidad Johns Hopkins, que evaluaba la educación médica hasta entonces vigente en los Estados Unidos de América y Canadá. Entre los resultados de este informe figuran innumerables recomendaciones para la sistematización de la enseñanza médica, entre las cuales vale la pena mencionar el énfasis en la investigación biológica y en la especialización médica como principales soportes de la medicina, procurando superar el carácter empírico de las prácticas y la enseñanza de la medicina. Su conjunto de sugerencias pasa a ser aplicado en las décadas posteriores, y uno de sus más notables resultados fue el cierre de 124 de las 155 escuelas de medicina americanas de la época. Como características principales de la medicina científica aplicada siguiendo el informe Flexner podemos mencionar el biologicismo, el individualismo, la especialización, la tecnificación, el énfasis en los aspectos curativos y el hospital como su principal locus de acción. Los avances de la microbiología y la identificación de agentes infecciosos en particular desplazaron hacia la biología el eje de comprensión de las enfermedades como fenómeno social e histórico. Ni siquiera quedó inmune la epidemiología, que anteriormente consideraba las epidemias y endemias como síntomas de desajustes sociales. Las causas de estas pasan a buscarse en los microscopios y no en la organización de las ciudades y las clases sociales. El enfoque poblacional o colectivo perdió un terreno enorme y el individuo se volvió prácticamente el único objetivo de la práctica médica. La especialización y los respectivos objetos de estudio y de prácticas se ven cada vez más reducidos y dependientes del equipamiento; el hospital, lugar hacia donde convergen las tecnologías, es el principal punto de concentración de los diagnósticos y tratamientos. Del otro lado del Océano, en 1920, Bertrand Dawson elaboró un informe que criticaba en varios aspectos el informe Flexner y proponía una reorganización de los servicios de

salud a partir de profesionales generalistas que serían responsables de intervenciones tanto curativas como preventivas en servicios organizados local y regionalmente por niveles de atención. Dawson creía que el Estado debía organizar un sistema de salud para toda la población. Para ello era necesario que este sistema aunara calidad y economía y se procediera a una racionalización. En sus propuestas para la estructuración de un buen sistema de salud decía que “... los servicios destinados a las familias de una región específica deben poseer como base un centro primario de salud, es decir un establecimiento que ofrezca servicios de medicina curativa y preventiva, esté a cargo de médicos generalista, tenga un servicio de enfermería eficiente y cuente con la colaboración de consultores y especialistas visitantes. Los centros de salud serán de diferentes tamaños y niveles de complejidad según las condiciones locales y su ubicación en la ciudad o en áreas rurales. El personal se compondrá en su mayoría de médicos del distrito correspondiente para que los enfermos puedan seguir con sus propios médicos. Un grupo de centros primarios de salud debe tener como base un centro secundario de salud... Los centros secundarios de salud, a su vez, deben establecer vínculos con el hospital. Esto es conveniente en primer lugar en beneficio del enfermo, que en los casos difíciles disfrutará de las ventajas de las mejores técnicas disponibles, y en segundo lugar en beneficio del personal médico designado a los centros secundarios de salud, que de esa manera podrá acompañar hasta sus últimas etapas una enfermedad en la cual intervino desde el comienzo, familiarizarse con el tratamiento adoptado y apreciar las necesidades del enfermo tras su regreso al hogar ... algunas veces se recomienda una relación entre los centros secundarios de salud y los hospitales docentes ...”.

Es posible que estos dos informes, el conjunto de fuerzas políticos articuladas en torno a los mismos y lo que se ha hecho de ellos en cada lugar sean la causa de las grandes diferencias observadas en las formas de organización de los sistemas de salud entre los Estados Unidos y los países europeos. En los Estados Unidos, el aparato estatal se ocupaba esencialmente de las intervenciones destinadas a la salud colectiva (vigilancia sanitaria, ambiental y epidemiológica, control de enfermedades de impacto colectivo, etc.) y dejaba la asistencia médica a cargo del sector privado y del mutualismo; el Reino Unido y demás países europeos evolucionaron en el sentido de establecer sistemas públicos universales de salud. Aquí, entre varias otras características distintivas de los tipos de organización y servicios —el carácter público en contraposición al privado, la salud como derecho del ciudadano en contraposición a la salud como mercancía comprada en el mercado, racionalización y ordenamiento del sistema en contraposición a su organización por la ley de la oferta y la demanda, etc., llama la atención el carácter de la atención primaria. En el sistema inglés la atención primaria se consideraba como un primer nivel del sistema, que debería resolver entre 80 y 90% de los problemas clínicos, de prevención, etc. Según la perspectiva estadounidense se trataba de un espacio que, desde el punto de vista del poder público, se ocupaba principalmente de intervenciones con impacto hipotético en la colectividad y que correspondían a programas para leprosos, tuberculosos, embarazadas, niños, inmunización, etc. Es probable que esta forma de organización de la atención primaria estadounidense, en la que las unidades se preocupaban principalmente de los “programas” y descuidaban el abordaje integral de los demás problemas de los ciudadanos, haya influido profundamente en la organización de la atención primaria en Brasil y sea uno de los factores históricos que contribuyeron a su poca capacidad de resolución clínica y al carácter básico que se le suele atribuir, en contraposición al nivel de sistema que le confirieron en general los ingleses y europeos.

2- Las acciones programáticas de salud (APS) En los años 70 y 80 se configuraban en Brasil dos grandes campos de prácticas en el sector salud. Uno estaba representado por el sistema asistencial, cuyo principal objetivo era la asistencia médica, y el otro estaba representado por las estructuras establecidas por el Ministerio de Salud y sus órganos, por las secretarías estaduales de salud y por las secretarías municipales de salud, cuyo objetivo principal era la prevención y control de enfermedades y el control de epidemias y endemias. Los centros y puestos de salud, como se denominaban en la mayoría de los lugares, se caracterizaban por contar con profesionales médicos semiespecialistas (clínicos, pediatras y ginecólogos), enfermeros y otros trabajadores de la salud cuyo objetivo principal, aunque dispensaban atención individual, era aumentar el nivel de salud o reducir o controlar la carga de enfermedades en las comunidades. La principal estrategia utilizada para ello consistía en aplicar lo que muchos autores han llamado “acciones programáticas de salud”. Inicialmente dirigidas a la atención a enfermedades infectocontagiosos y parasitarias (lepra, tuberculosis, malaria, etc.), fueron extendiéndose de variadas formas a otros campos y revistiendo otras modalidades como programas volcados hacia la salud de la mujer, del niño, del adulto, de los ancianos, hacia las enfermedades de transmisión sexual, etc. Esta forma de organización y prestación de servicios basada en grupos de riesgo o enfermedades se mantiene hasta la fecha como estrategia importante. Incluso el Programa de Salud de la Familia, que se viene ampliando gradualmente en el país, tiene en la aplicación de Acciones Programáticas de Salud una de principales formas de organización del trabajo de los equipos. 3- Los sistemas locales de salud (SILOS) Esta propuesta de organización de los sistemas de salud comenzó a ser elaborada por la OPS en 1986, teniendo como telón de fondo el proceso de redemocratización que venía ocurriendo prácticamente en toda América Latina. En el interior de este proceso se encontraba también la reforma de los aparatos estatales. Los SILOS nacen como una especie de respuesta del sector salud a esos movimientos. Su finalidad era aumentar la eficiencia y la eficacia de los sistemas de salud y, al mismo tiempo, promover una mayor equidad en el acceso a los servicios. Pensada inicialmente con la intención de que cada país pudiera hacer los arreglos locales necesarios para la aplicación de una serie de directrices, como las delineadas sobre la medicina comunitaria, en el interior de los países asumió características diferenciadas y muchas veces se utilizó como denominación de arreglos locales, a nivel de municipios, como el que se intentó implantar en Brasil, más específicamente en Bahía. La receta de la Organización Panamericana de Salud para la implantación de los SILOS suponía que el Estado a nivel nacional retomara centralmente las riendas del proceso, pero que lo condujera de forma descentralizada, con la participación efectiva de los entes federativos subnacionales. Se estimularon la participación social, la intersectorialidad, el aumento de la capacidad administrativa de los aparatos estatales, la capacitación de personal y un mayor aporte estatal de recursos financieros para el sector. Se preconizó también una altísima racionalización del uso de las tecnologías en salud. Desde el punto de vista específico de la organización de las intervenciones y los servicios,

preconizaba la atención primaria por generalistas con el apoyo de un sistema articulado en red y organizado jerárquicamente, sobre una base territorial, semejante al que Dawson preconizaba en relación con la medicina comunitaria. En el caso concreto de la aplicación de esta propuesta en Bahía, además de los múltiples arreglos organizacionales y políticos necesarios para el arraigo de la misma en el aparato estatal, se procuró iniciar el proceso de distritalización de todo el Estado (104 distritos para todo el Estado). En el caso de los municipios pequeños se reunieron dos o varios municipios para crear un distrito sanitario, mientras que un municipio grande podía contener varios distritos sanitarios. De ese modo, el distrito se concebía como la unidad operacional mínima del sistema de salud con un territorio y una población definidos donde el sistema se reorganizaría a partir de la atención primaria como primer nivel de sistema que se articularía con otros niveles, unidades de referencia (secundaria) que a su vez se articularían con hospitales más complejos para garantizar así la integralidad de la asistencia. Regionalización, jerarquización, participación social, visión ampliada del concepto de salud formaban también parte del ideario de la propuesta.

Como la mayoría de las propuestas de reforma del sistema de salud en Brasil, esta tampoco se apoyó en las bases populares. Nacida de un movimiento de ciudadanos integrados a medios universitarios o a la burocracia estatal que se consideraban intelectuales orgánicos de un movimiento de reforma sanitaria, no constituyó una reforma sustantiva del sistema con sostenibilidad popular. Aunque muchos artículos publicados en la bibliografía sobre salud pública se refieran a la propuesta, esta no llegó a ser conocida por la inmensa mayoría de la población y ni siquiera por el aparato burocrático estatal. Sin embargo, junto con otras propuestas de ideario similar viene influenciando los intentos de reorganización del sistema de salud en Brasil.

4- Las ciudades saludables También patrocinado por la OMS y sus oficinas regionales, muy probablemente originado en los departamentos de promoción de la salud, este movimiento de las ciudades saludables nació en Toronto en 1984 y se promovió más ampliamente en los congresos y encuentros de la OMS a partir de 1986. Su intención era crear una red de ciudades dispuestas a encontrar nuevas maneras de actuar para que sus ciudadanos se volvieran cada vez más saludables. ¿Qué era preciso hacer entonces para que las ciudades se volvieran más saludables? ¡Aplicar el modelo de los departamentos de promoción de la salud, claro está! Este modelo contenía, en líneas generales, las siguientes directrices: a) Un nuevo concepto de salud debía orientar el conjunto de las intervenciones. Salud ya no es sólo ausencia de enfermedad. Salud es calidad de vida. ¿Y qué es calidad de vida? Pues bien, esto puede definirse de forma diferente en cada localidad. Lo importante es que se garanticen las condiciones para vivir bien, a saber: vivienda, ingresos, escuela, ambientes saludables, etc. Lo esencial es que se respeten tanto la vida como el ecosistema en pro de la salud. b) Para una buena salud, con este nuevo concepto, no sólo debe funcionar bien el sistema de salud, sino que es necesario que el conjunto de las políticas públicas sean saludables o promuevan la salud. Las leyes ambientales, laborales, de uso y ocupación de los espacios públicos y privados, normas, etc. deben tener en

cuenta la salud de los individuos y de la colectividad. c) La sociedad debe ser capaz de organizarse para discutir y debatir mejores formas de enfrentar sus problemas, ya sea en el ámbito local o nacional. La participación social es fundamental para promover una situación en que la salud se considere importante. d) En este contexto, cada ciudadano debe comprometerse personalmente en pro de la salud propia y de la colectividad. Debe ampliar los propios conocimientos sobre sí mismo para cuidarse mejor. El autocuidado es importante tanto para mantenerse sano como en caso de que la persona tenga alguna limitación. e) El conjunto de situaciones necesarias para vivir bien no puede conseguirse aisladamente en un único sector, en este caso el de la salud. En cambio, mediante la acción conjunta y articulada de varios sectores se generarán las condiciones políticas y operativas que permitan transformar las realidades desfavorables a la salud. Es en la acción intersectorial que la salud se acerca a sus objetivos. f) Por último, pero no menos importante, la reorganización de los servicios de salud siguiendo el modelo preconizado en los SILOS posibilita la constitución de un sistema que tenga un mayor protagonismo en este extenso abanico de acciones mencionadas cuya finalidad es mejorar la calidad de vida. Este movimiento se difundió especialmente en algunas ciudades de Canadá y de Europa, a cuyos alcaldes se alentaba a ostentar el sello de municipio sano. En Brasil, uno de los primeros municipios en adoptar la idea fue el de Curitiba, en su propuesta de Saudicidade. En el sistema municipal de salud se organizaron unidades básicas de salud que tenían bajo su responsabilidad áreas geográficas y poblaciones definidas, denominadas áreas de alcance, pero a la población no se asignaban profesionales específicos. Las intervenciones de salud estaban organizadas por programas (salud de la mujer, del niño, hipertensión, diabetes, etc.). Las unidades contaban con diversos profesionales de los cuales los del área médica eran semiespecialistas (clínicos, pediatras y ginecólogos), pero también contaban con agentes de salud contratados entre los residentes de las áreas de alcance de las unidades. En la década de los noventa se esbozó un movimiento brasileño de municipios saludables que no llegó a sobrepasar las dos docenas de representantes. Desde el punto de vista práctico, el movimiento representó una ampliación significativa de la red básica de servicios en esos municipios. Al igual que las demás reformas, no contó con bases populares ni modificó significativamente la forma de prestación de servicios especializados y hospitalarios. Pero, contribuyó y viene contribuyendo a una visión más amplia del concepto de salud y de lo que las autoridades y los ciudadanos tienen que hacer para mejorar la calidad de vida.

5- En defensa de la vida Esta propuesta tuvo su origen en Campinas, en la Universidad Estadual, y fue aplicada en la Secretaría Municipal de Salud de Campinas (SP) (Estado de São Paulo), en Betim (MG) (Estado de Minas Gerais) y en algunos otros municipios. En líneas generales, en cuanto a la organización de los servicios y a su articulación interna, se asemeja mucho a lo preconizado por Dawson en el Reino Unido a comienzos del siglo XX. No obstante,

merecen destacarse el énfasis en reformar la actividad clínica, el proceso de trabajo del conjunto de los trabajadores de la salud y el cambio en las relaciones entre administradores y trabajadores y entre estos y los usuarios de los servicios. Gastão Wagner critica tanto el formato tradicional de la organización de los servicios de salud, que tenía como centros del sistema al médico y al hospital, como las diversas propuestas de reforma pautadas por la medicina comunitaria porque no promovieron una reforma del trabajo médico ni de la clínica en general. En su concepción, daría escaso resultado modificar el formato de las organizaciones de salud y las relaciones entre éstas sin modificar de forma sustantiva el trabajo fragmentado y deshumanizado en el sector de la salud.

Para modificar el trabajo clínico es preciso ampliar su perspectiva. La clínica en su forma actual redujo su objeto y sólo ve la enfermedad y sus efectos biológicos. Para ampliar esa perspectiva es necesario que pase a abarcar también los aspectos subjetivos y sociales, es decir que no tenga como objeto único la enfermedad, sino al enfermo. En su crítica a la salud pública y sus propuestas de producción de salud que descuidan la enfermedad, Campos pregunta: “¿cómo vamos a producir salud para los portadores de una enfermedad sin considerar también la lucha contra esa enfermedad?”. En su opinión será preciso construir otra opción que no pase por la “antidialéctica positivista de la medicina que se queda con la enfermedad y descarta toda responsabilidad respecto de la historia de los sujetos concretos, ni por el otro extremo, el de poner la enfermedad entre paréntesis, como si no existiera, cuando en realidad ella está allí, en el cuerpo, todo el tiempo, haciendo ruido, rompiendo el silencio de los órganos”. Así pues, hay que rever la medicina, como también las otras prácticas clínicas, las de los enfermeros, odontólogos, psicólogos, etc. Hay que superar el oscurecimiento de las otras dimensiones del sujeto (existencial, subjetiva y social) operado por la clínica en su contexto contemporáneo. “Se sugiere, por lo tanto, una ampliación del objeto de conocimiento y de intervención de la clínica. Además de la enfermedad como objeto de conocimiento y de intervención, se pretende incluir también al sujeto y su entorno como objeto de estudio y de prácticas de la clínica”. Los principales aspectos operativos y filosóficos de la clínica ampliada incluyen los siguientes puntos: a) Equipos de referencia: Los equipos o los profesionales de referencia son aquellos a los cuales se vincula un número determinado de ciudadanos o familias de los que se responsabiliza el equipo, acompañándolos a lo largo del tiempo en los aspectos relacionados con el control de sus enfermedades, así como con la promoción de su salud. Estos equipos pueden asumir diferentes modalidades, que van desde los equipos tradicionales de salud de la familia hasta otros arreglos con diferentes profesionales. En la atención primaria, el abanico de profesionales que componen el equipo deberá poder resolver la mayor parte de los problemas clínicos de los usuarios a ellos vinculados. Puede haber también equipos de referencia organizados en hospitales, policlínicos, unidades de salud mental, etc. En esta situación se encargarían del manejo de casos. En un centro de apoyo psicosocial (CAPS), el psiquiatra, el psicólogo y el asistente social podrían formar un equipo de referencia. En una unidad encargada de enfermedades de transmisión sexual y sida, este equipo podría estar constituido por un infectólogo, una enfermera y un

asistente social. En las situaciones en que el conjunto de conocimientos e instrumentos del equipo de referencia no se muestren suficientes para solucionar determinado caso, se debe recurrir a otros conocimientos, generalmente especializados, organizados en forma de apoyo matricial. Utilizar el apoyo de especialistas no exime al equipo de referencia de continuar responsabilizándose de la gestión y el seguimiento de los casos. b) Apoyo especializado matricial: La finalidad del apoyo matricial es asegurar una retaguardia especializada a los equipos y profesionales encargados de la atención a problemas de salud. Esta retaguardia se puede ocupar tanto de cuestiones asistenciales como de un apoyo técnico y pedagógico a los equipos de referencia. Para su buen funcionamiento es importante que en lo concerniente a las directrices clínicas y sanitarias haya común acuerdo entre los integrantes de un equipo de referencia y los especialistas que ofrecen apoyo matricial. Esas directrices deben prever criterios para hacer efectivo el apoyo y definir el espectro de responsabilidades de los diferentes integrantes del equipo de referencia, así como de los prestadores de apoyo matricial. De esa manera, el apoyo matricial y el equipo de referencia constituyen al mismo tiempo arreglos organizacionales y una metodología para la gestión del trabajo en el campo de la salud con miras a potenciar las posibilidades de concretar una clínica ampliada y una integración dialógica entre distintas especialidades y profesiones. c) Establecimiento de vínculos entre usuarios y equipos: la clínica en su forma actual se degradó por causa de la lógica de la pronta atención que posibilitó relaciones entre síntoma e intervención sin ningún tipo de relación más duradera entre el usuario y el trabajador de la salud. Para modificar este cuadro es necesario que el trabajador de la salud se vincule al usuario en un proceso de responsabilización compartida por la salud de éste a lo largo del tiempo. Esta responsabilización no existe sólo en los períodos en que el usuario se encuentra enfermo, sino que tiene también la finalidad de apoyarlo en los proceso de producción de su propia salud. Para ello es necesario que el usuario se asigne a un equipo de salud que puede tener las formas más variadas de acuerdo con la realidad local. d) Responsabilización clínica y sanitaria: un equipo debe asumir la responsabilidad de los asuntos clínicos y sanitarios de una población. También forman parte de sus responsabilidades las cuestiones ambientales, epidemiológicas y referentes a la población atendida por ese equipo. Para ser más precisos, aquí se hablaría igualmente de responsabilidad compartida porque los usuarios también son responsables de esas condiciones y deben movilizarse de diversas maneras para mejorar la propia vida y la de los demás. e) Identificación de riesgo y vulnerabilidad: El equipo debe identificar los riesgos y la vulnerabilidad tanto individuales como colectivos y trazar directrices para abordarlos. Los individuos o colectividades expuestos a una mayor probabilidad de menoscabo a su salud deberán recibir un trato diferenciado. Aquí es fundamental trabajar con el concepto de equidad. Se deberán ofrecer más servicios a quienes están sujetos a mayores riesgos. f) Utilización de múltiples paradigmas: El paradigma biomédico, aunque necesario, no basta para abordar los problemas de los usuarios en toda su complejidad. Así pues, en el trabajo en el sector de la salud se deberá recurrir sistemáticamente a otros campos del conocimiento, como las ciencias humanas y

sociales. Es preciso ampliar el campo de conocimiento para abordar un objeto que se amplió. Cuando pasamos del enfoque de la enfermedad al enfoque del enfermo hay que incorporar otro arsenal de conocimientos y técnicas. g) Trabajo en equipo: Producir salud es una tarea compleja que requiere una intercomunicación entre varios campos de conocimiento. De esta manera, no solo el médico sino una amplia gama de trabajadores de salud necesitan organizarse a fin de ampliar la capacidad de los servicios para resolver problemas y producir salud. Para el sistema de salud es sumamente importante organizar el trabajo de forma que estos equipos de salud actúen efectivamente como equipo, encontrando campos en que puedan intervenir todos los miembros de forma interdisciplinaria junto a los núcleos de prácticas específicas de cada categoría de trabajadores. h) Fomento de la autonomía: Uno de los principales objetivos del trabajo en el sector de la salud es promover la autonomía de los usuarios del sistema de forma que puedan cuidar mejor de sí y de los otros. Aumentar las posibilidades de cada usuario, individual o colectivamente, ampliando su capacidad de intervenir en los factores determinantes y en las consecuencias de su proceso de salud y enfermedad es una tarea de todos los trabajadores y gestores del sistema de salud. i) Elaboración de proyectos terapéuticos singulares: Como los procesos de enfermedad son diferentes de un sujeto a otro, tenemos situaciones que van desde una enfermedad pasajera hasta aquellas en que la persona tendrá que convivir con determinado problema durante el resto de su vida; por lo tanto, es preciso singularizar el abordaje. Además, un mismo problema puede tener efectos diferentes en la vida de diferentes sujetos. Así pues, encontrar estrategias singulares para cada sujeto y su contexto es un aspecto importante de la práctica clínica y de la organización de los servicios. j) Elaboración de proyectos de intervención en la comunidad: Los problemas comunes al entorno de vida de los usuarios de los que es responsable determinado equipo de referencia necesitan ser abordados por el equipo y por la comunidad en distintos proyectos referentes a situaciones de la comunidad que influyen en la vida de muchas personas o a la necesidad de que la comunidad utilice sus recursos para apoyar a sus miembros en la solución de problemas. Otra vertiente de este movimiento que también hace hincapié en la reorganización del trabajo en el sector salud desarrolló lo que se viene conociendo en varios lugares del Brasil como acogida. Se trata de un proceso de recepción y escucha del usuario procurando identificar qué recursos del sistema o qué puntos de la cadena de atención podrían utilizarse para responder mejor a sus demandas. Entre las principales críticas a este procedimiento, muchas veces erigido en modelo asistencial por sus defensores, se encuentra la de que, en gran parte de las situaciones, consiste en un cribado, una recepción hecha con simpatía pero sin capacidad de resolución (¡recepción receptiva!), ni siquiera pronta atención, en especial cuando la efectúan profesionales de nivel superior. En la inmensa mayoría de los casos una acogida da lugar a la concertación de una cita para una consulta, motivo por el cual muchas veces se considera como una intermediación innecesaria.

6- El modelo de vigilancia de la salud

Esta posibilidad de organización de las unidades de salud y de las prácticas asistenciales, que fue adoptada por varios estados y municipios brasileños en especial en la década de los noventa, tenía como pilares lo siguiente: a) Un proceso de territorialización (denominado distritalización), con una definición clara de las poblaciones cubiertas por determinado abanico de servicios que abarcaba todos los niveles asistenciales. Las unidades básicas de salud se articularían con unidades secundarias y terciarias para constituir una red de servicios con capacidad de ofrecer todos los niveles de atención, dando cuenta así de la integralidad de las intervenciones para el conjunto de la población definida; b) La epidemiología y la planificación estratégica constituían las principales herramientas para definir tanto las prioridades en términos de intervenciones de salud por aplicar, como las inversiones necesarias para la ampliación o remodelación de la red de servicios. Estas dos herramientas permitirían, según los defensores de la propuesta, superar las dicotomías existentes entre una atención espontánea a las demandas de la población y los programas tradicionales (lepra, tuberculosis, hipertensión, etc.), posibilitando así una mejor definición del objeto de la intervención (riesgos individuales o colectivos y determinantes sociales de los procesos de salud y enfermedad); c) El carácter interdisciplinario y la participación social permitirían que los sujetos de este proceso (equipo de salud y población) pudieran no solo elegir y legitimar prioridades, sino también actuar sobre las mismas de forma coordinada, mediante intervenciones específicas sobre el territorio y sobre grupos poblacionales específicos. 7- La estrategia de salud de la familia como modelo organizativo de la atención primaria El Programa de Salud de la Familia fue una estrategia iniciada hace aproximadamente 15 años en Brasil con la intención de reformular la atención primaria. El Ministerio de Salud pasó a fomentar en todo el país la constitución de equipos de salud compuestos por un médico, una enfermera, dos auxiliares de enfermería y cinco agentes comunitarios de salud. Posteriormente se añadieron a este equipo un odontólogo, un técnico en higiene dental y un auxiliar de consultorio dental. Este equipo se debería responsabilizar de la salud de aproximadamente mil familias residentes en un territorio definido, que se subdivide en microáreas correspondientes al espacio de acción de un agente comunitario. El principal objetivo del PSF era reorganizar la atención primaria en el país y, a partir de ella, reorganizar todo el sistema de salud. El proceso de trabajo pensado para los equipos debería abarcar la atención de salud, la vigilancia, el abordaje de los grupos con mayores riesgos de enfermedad, así como la actuación en el territorio con miras a la producción de la salud. Conclusión Hay más convergencia que divergencias entre estas opciones de organización del sistema de salud. Obviamente, cada uno de estos modelos acentúa a su manera determinadas características. El modelo de vigilancia de la salud procura hacer hincapié en las cuestiones vinculadas con el territorio. El de defensa de la vida acentúa las cuestiones relacionadas con la clínica y los procesos de trabajo. El de las ciudades saludables procura mejorar la calidad de vida de los habitantes y el de acciones programáticas elige a los grupos de mayor riesgo de

enfermar y administra tratamientos diferenciados. Sin embargo, es altamente deseable que los médicos y demás trabajadores del modelo en defensa de la vida ―que se pueden organizar en forma de equipos de salud de la familia o equipos de referencia para cierto número de ciudadanos o familias en un determinado territorio― se preocupen por la calidad de vida de los usuarios, trabajen activamente para que las ciudades donde viven se vuelvan más saludables, e incluso atendiendo a todos ofrezcan una mayor parte de su tiempo, inteligencia y afecto a las personas con mayor riesgo de enfermar o que ya se encuentren enfermas. A su vez, quienes asignan prioridad a la vigilancia de la salud en determinado territorio o promueven una ciudad más saludable ciertamente deberán tener entre sus preocupaciones el proceso de trabajo en el sector de la salud. Aquí, si no se adopta una visión más amplia de la clínica, se olvida que los territorios y ciudades son importantes porque son los lugares donde ocurren los acontecimientos humanos. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS ALMEIDA, Célia Maria de. Reforma do Estado e reforma de sistemas de saúde: experiências internacionais e tendências de mudança, in: Ciência & Saúde Coletiva 4 (2): 263-286, 1999. -_______. Eqüidade e reforma setorial na América Latina: um debate necessário. Cadernos de Saúde Pública, Río de Janeiro, 1 8(suplemento)23-36, 2002. ANTUNES, José Leopoldo Ferreira. Hospital: instituição e história social. São Paulo: Letras e Letras, 1991. ARAÚJO, Aquiles Ribeiro de. Assistência Médica hospitalar no século XIX. Rio de

Janeiro: Conselho Federal de Cultura, 1982 ARISTÓTELES. Ética a Nicômaco. Tradução de Leonel Vallandro e Gerd Bornheim da versão inglesa de W. A. Pickard. São Paulo: Abril Cultural, 1973 (Col. Os Pensadores). [En español: ARISTÓTELES, Ética a Nicómaco. Introducción, traducción y notas de José Luis Calvo Martínez, Alianza Editorial, Madrid 2001.] ARISTÓTELES, A Constituição de Atenas. Ed Hucitec, 1995 [En español: ARISTÓTELES, Constitución de los atenienses. Introducción, traducción y notas: Manuela García Valdéz. Madrid, Gredos, 1984] BARRETO, Maria Renilda Nery. A medicina luso-brasileira: instituições, médicos e populações enfermas em Salvador e Lisboa (1808—1851). Río de Janeiro, 2005. 257 fls. CAMPOS, G.W.S. Modelos de atenção em saúde pública: um modo mutante de fazer saúde. Saúde em debate, nº 37, p.38, 1992. CARAPINHEIRO, Graça. Saberes e poderes no hospital. Porto: Edições Afrontamento, 1998. CHAUVENET, A. Médecines au choix médec.de classes. Ed. PUF, París, 1978. COHN, Amélia e Elias, Paulo Eduardo Mangeon. Eqüidade e reforma na saúde nos anos 90. Cadernos de Saúde Pública, Río de Janeiro, 18(suplemento)173-180, 2002. CURI, L.M. Defender os sãos e consolar os lázaros: Lepra e isolamento no Brasil 1935/1 976. Dissertação (Mestrado em História), Instituto de História, Universidade Federal de Uberlândia, Uberlândia, 2002. FOUCAULT, Michel. História da loucura na idade clássica. São Paulo: Perspectiva, 1978.

[En español: FOUCAULT, Michel. Historia de la locura en la época clásica. Fondo de Cultura Económica 1967 (Primera edición en español).] -________. Microfísica do poder. 8.ed. Río de Janeiro: Graal, 1989. [En español: FOUCAULT, Michel. Microfísica del poder. 3ra Edición. Ediciones de La Piqueta. España 1991.] -________. Vigiar e punir. Río de Janeiro: Vozes, 1977. [En español: FOUCAULT, Michel. Vigilar y castigar. Nacimiento de la prisión, Siglo XXI editores, Buenos Aires 2004.] -

. O nascimento da cinica. Trad. Roberto Machado, 2ª. Ed. Río de Janeiro. Editora Forense Universitária, 1980.

[En español: FOUCAULT, Michel. El nacimiento de la clínica, una arquelogía de la mirada médica. Siglo XXI, nueva edición, julio de 2008] DEVERS, G. E. A. An Epidemiological Model for Health Policy Analysis, Soc Ind Res, 1976; Vol 2, p 465. FLECK, Ludwik. The Genesis and Development of a Scientific Fact (editado por T.J. Trenn e R.K. Merton,com prefácio de Thomas Kuhn). Chicago: University of Chicago Press, 1979. FRIEDSON, E. The hospital in the modern society. London: The Free Press of Glencoe, 1963. -

. Professional dominance. Chicago, Aldine, 1970.

-_______ . Profession of medicine. New York, Dodd Mead, 1970. -. Para uma análise comparada das profissões: a institucionalização do discurso e do conhecimento formais. Revista Brasileira de Ciências Sociais, n 31, ano 11, p 141-145, 1996. GOFFMAN, Erving. Manicômios, Prisões e Conventos.7ª ed. (português). São Paulo: Perspectiva, 2003. GONÇALVES, E. L. Equipamento hospitalar no Brasil: — presença, regionalização e tendências. Ver. Saúde públ., São Paulo, 11:143-50, 1977. GRABOIS, V, CASTELAR, R e MORDELET, P. Gestão Hospitalar — Um desafio para o hospital brasileiro. Río de Janeiro, ENSP — 1995. GRAÇA, L.-Evolução do sistema hospitalar: uma perspectiva sociológica. Lisboa: 1996, textos (apostilas de cursos oferecidos na Escola Nacional de Saúde Pública da Universidade Livre de Lisboa). -_______. A Evolução do sistema hospitalar: uma perspectiva sociológica, 2000, acessível em http://www.ensp.unl.pt/lgraca/historia2 hospital.html GUIMARÃES, C. Situação Assistencial Brasileira. In: Gonçalves, E. (Org). Administração de Saúde no Brasil. São Paulo: Pioneira, 1989. p 103-109. HOLANDA, Sérgio Buarque. História Geral da Civilização Brasileira, Tomo I, Volume 2 Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística, 2002. Estatísticas da saúde: Assistência Médico Sanitária, 2002. IBGE, Departamento de População e Indicadores Sociais, Rio de Janeiro: IBGE, 2002. KUHN, Thomas S. A Estrutura das Revoluções Científicas. Tradutor: Beatriz Vianna Boeira e Nelson Boeira. Editora: Editora Perspectiva, SP Ano: 1982 [En español: KUHN, Thomas S. La estructura de las revoluciones cientificas. Fondo de Cultura Económica, 2000 (14ª edición).] LANE, J-E, ed., Public Sector Reform: Rationale, Trends, Problems. London: Sage Publications, 1997

LEUCOVITZ, E., Pereira, T.R.C. 1993. SIH/SUS (Sistema AIH): uma análise do sistema público de remuneração de internações hospitalares no Brasil 1983-1991. Série Estudos em Saúde Coletiva 57: 1-83. Instituto de Medicina Social. Universidade Estadual do Rio de Janeiro, Río de Janeiro 1993. LECOVITZ, E. 1993. A capacidade operativa da rede assistencial do SUS: recuperação e adequação (o Ministério da Saúde na gestão de Adib Jatene). Série Estudos em Saúde Coletiva 57: 1-83. Instituto de Medicina Social. Universidade Estadual do Río de Janeiro, Rio de Janeiro 1993. MARTINS, M; Travassos, V; Noronha, J.C. 2001 Sistema de Informações Hospitalares como ajuste em índice de desempenho. Rev.Saúde Publica 2001;35(2):185-192. Río de Janeiro. MCKEE, 2002, In: Hospitals in a changing Europe-p.50 MEDEIROS, Marcelo. A trajetória do Welfare State no Brasil: Papel redistributivo das políticas sociais dos anos 1930 aos anos 1990, Brasília, 2001 — IPEA — ISSN 1415-4765 NUNES, Everardo Duarte. A sociologia da saúde nos Estados Unidos, Grã-Bretanha e França: Panorama geral. Ciência & Saúde Coletiva 8 (1): 79-95, 2003. OLIVEIRA, Jaime A. de. & TEIXEIRA, Sônia M.Fleury. (Im)previdência social: 60 anos de história da previdência no Brasil. Petrópolis: Vozes, 1985. Organización Panamericana de la Salud (OPS), A transformação da gestão de hospitais na América Latina e Caribe — Brasília: OPS/OMS, 2004. - Directorio de hospitales de América Latina y el Caribe, Washington, DC: OPS; 1997 PEGO, Raquel Abrantes e Almeida, Célia Maria. Teoria y prática de las reformas em los sistemas de salud: los casos de Brasil e México. Cadernos de Saúde Pública, Río de Janeiro, 18(4), jul-ago, 2002. PLATÃO, Sofista. Coleção Os Pensadores. trad. Jorge Paleikat e João Cruz Costa. 1ª ed. São Paulo: Abril Cultural, 1972. pp 135-203. [En español: Platón, El sofista. Alianza Editorial, 2010] _______, A República. Trad. M. H. R. Pereira. Lisboa: Fundação Calouste Gulbenkian, 1993. [En español: Platón, La república. Alianza Editorial, 1994] PORTELA, M,C; Schramm,J.M.A; Pepe, V.L.E; Noronha,M.F; Marins Pinto, C.A; Cianeli, M.P. 1997. Algoritmo para a composição de dados de internação a partir do sistema de informações hospitalares do sistema único de saúde (SIH/SUS). Composição de dados por internação a partir do SIH/SUS. Cad Saúde Pública v.3, n.4 Río de Janeiro out/dez. 1997. PREKER, Alexander S., Harding, April (editors); Innovation in Health Service Delivery: The Corporatization of Public Hospitals. El Banco Mundial, Washington, DC, 2003. Reforma do Sistema da Atenção Hospitalar Brasileira — MS 2004 — Distribuição dirigida REINHARDT, UE, Hussey PS, Anderson GF. Cross-national comparisons of health systems using OECD data, 1999. Health Aff 2002; 21: 169—81 ROCHAIX, M.-Les questions hospitalières: de la fin de l’Ancien Régime à nos jours. París: BergerLevrault, 1996. -_______ . Les modes de rémunération des médecins, Revue d'Economie Financière n°76, 2004, p. 223239 SCOTTI, Richard W. et al. Institutional change and health care organization: from professional

dominance to managed care. The University of Chicago Press, Chicago-USA — 2000. ROSEN, George. Da polícia médica à medicina social: ensaios sobre a história da assistência médica. Río de Janeiro: Graal, 1980. -

. Uma história da saúde pública. São Paulo: Hucitec/Abrasco, 1994.

STEUDLER, F.. L'Evolution de la Profession Médicale: Essai d'Analyse Sociologique. Cahiers de Sociologie et de Demographie Medicales, No. 2, 1973. -

. L'Hopital en Observation. Paris: Armand Colin, 1974.

-_______. Médecine Libérale et Conventionnement. Sociologie du Travail, Vol. 2, 1977. Ten-year health plan for the Americas : final report of the III Special Meeting of Ministers of Health of the Americas (Santiago, Chile, 2-9 October 1972). TEIXEIRA, Aloísio; Bahia, Lígia; Vianna, Maria Lúcia W. Nota sobre a regulação dos planos de saúde de empresas, no Brasil. In: Brasil. Ministério da Saúde. Agência Nacional de Saúde Suplementar.Regulação & Saúde: estrutura, evolução e perspectivas da assistência médica suplementar/Ministério da Saúde. Río de Janeiro: ANS, 2002. TELAROLLI JUNIOR, Rodolfo. Poder e saúde: as epidemias e a formação dos serviços de saúde em São Paulo. São Paulo: Editora Unesp, 1996. TOURAINE, A. (1973)-A organização profissional da empresa. In: Friedman, G.; Naville, P. (1973): Tratado de sociologia do trabalho . São Paulo: Cultrix, Vol. I. 1973. 445-468. -________. Préface. In: Steudler, F. (1974)-L'hôpital..., op. cit. VIANA, Ana Luiza d´Ávila. A América Latina no contexto de reformas. IMS/UERJ, 2002, mimeografiado. VIANNA, Maria Lúcia Teixeira Werneck. A americanização da seguridade social no Brasil: Estratégias de bem estar e políticas públicas. Río de Janeiro: Revam: UCAM, IUPERJ, 1998 WHOSIS — Sistema de información estadística de la OMS, (http://www.who.int/whosis/es/index.html). Bajo el título “Health Personnel” informa sobre el número de médicos, odontólogos, enfermeros, parteras y farmacéuticos de todos los Estados Miembros (los datos varían entre los años 1995 y 1998).