Fonksiyonel İnkontinans Anatomik, nörolojik sorunu olmayan çocuklarda görülen anormal idrar tutma ya da idrar kaçırma gibi işeme bozukluğu durumlarıdır

7 yaş

Kız çocuklar Erkek çocuklar

%6 %3.8

GÜNDÜZ İDRAR KAÇIRMA İnkontinans olmadan da işeme problemleri olabilir. FONKSİYONEL İŞEME BOZUKLUKLARININ ÖNEMİ

İYE VE VUR İLE BİRLİKTE OLMASIDIR

VUR ve İYE • Olguların %15-50’sinde işeme bozukluğu ile VUR birlikteliği… • Basınç yüksek değil ise VUR’a yol açmaz • VUR gelişimini kolaylaştırır, spontan düzelme şansını azaltır. FEKAL ELĠMĠNASYON PROBLEMĠ

FONKSĠYONEL ĠġEME BOZUKLUĞU

ĠYE

VUR

Alt Üriner Sistem DEPOLAMA

 Yeterli volüm  Düşük basınçta  Kaçırma olmadan

BOġALTMA

 İstemli  Etkin  Tam  Düşük basınçta

NORMAL İŞEME FONKSİYONU

Üriner İnkontinans Sınıflaması Nokturnal enürezis

Gündüz ve gece inkontinansı

Poliüri Uyanma güçlüğü Nokturnal detrusor hiperaktivitesi

Gündüz inkontinansı

Fonksiyonel inkontinans Detrusor hiperaktivitesi İşeme disfonksiyonu İşemeyi erteleme(tutma manevrası) Kıkırdama inkontinansı

Yapısal inkontinans

Nörojenik mesane Spina Bifida, Gergin omurilik, sakral malformasyon, serebral palsi, spinal kord tümörleri, imperfore anüs, travma

Anatomik anomaliler Ekstrofi epispadias kompleksi Ektopik üreter ve üreterosel Kloaka anomalileri Üretral valv, siringosel

(Tekgul S et al. Diagnosis and Management of Urinary Incontinence in Childhood)

DETRÜSÖR HİPERAKTİVİTESİ Ensık görülen formdur Aşırı aktif mesane (dolma fazında inhibe olmamış kontraksiyonlar) Mesane kapasitesi düşük Mesane kompliansı azalmış Kontraksiyonlara sekonder sfinkter kasma cevabı Disfonksiyonel uygunsuz işeme SPEKTRUM DEĞİŞİKLİĞİ

DETRÜSÖR HİPERAKTİVİTESİ 3-14 yaĢ arası çocukların % 57 sinde bir dönem bu sorun var Güçlü detrüsör kasılmalar idrarı üretraya, ES kasılması ise geriye mesaneye iter ( kolonize mikrorganizmalarla birlikte = ĠYE) Kaçırmayı önlemek için özel hareketler

TEMBEL MESANE DEPOLAMA BOZUKLUKLARI

ERTELEME SENDROMU

TEMBEL MESANE

TEMBEL MESANE

STRESS KAÇIRMA DETRUSOR HĠPERAKTĠVĠTESĠ

İŞEME DİSFONKSİYONU İdrar yapma zorluğu, kesik kesik işeme, mesanenin tam boşalmaması, İYE OBSTRÜKTİF ÜROPATİ KBH Hinman sendromu Ochoa sendromu

İŞEME DİSFONKSİYONU İşeme sırasında pelvis kasları ve ES kasılır Detrüsör ve ES arasındaki dissinerji mesane basıncını arttırır ( VUR ) Yetersiz boşaltım olur ve rezidü kalır (İYE) Sürekli yüksek basınçlı miksiyon mesane duvarında kalınlaşma, mesane boynu hipertrofisi ( spinning top deformitesi)

NORMAL ĠġEME

ĠġEME DĠSFONKSĠYONU

Non-nörojen Nörojenik Mesane ( Hinman sendromu )

Düzeltilemeyen, geridönüĢümsüz nörojen mesane

Ochoa sendromu (ürofasiyal sendrom) (OR, 10q23-q24)

VCUGde mesanede trabekulasyon ve divertiküller

Tipik yüz görünümü

ETYOLOJİ TUVALET EĞİTİMİ İDRAR KONTROLÜNÜN MATURASYONUNDA BOZUKLUK DAVRANIŞSAL FAKTÖRLER

Later toilet training is associated with urge incontinence in children Barone JG, Jasutkar N, Schneider D. J Pediatr Urol. 2009 Dec;5(6):458-61

215 çocuk retrospektif değerlendirme 58 çocuk disfonksiyonel işeme 147 çocuk normal işeme fonksiyonu

(Tuvalet eğitimi 31 ay) (Tuvalet eğitim 28 ay)

RESULTS: Initiation of toilet training after 32 months of age was associated with urge incontinence (P=0.02). CONCLUSION: For children who display signs of toilet-training readiness, training should be initiated prior to 32 months of age to reduce the risk for urge incontinence

Değerlendirme • Anamnez • Fizik Muayene • Laboratuvar Non-invaziv İnvaziv

SEMPTOMLAR NELERDİR • • • • • •

Sıkışınca idrar kaçırma Aniden idrar kaçırma Sık işeme Tembel mesane – Seyrek işeme Sık İYE Mesane spazmı- pelvik ağrı, acil işeme isteği

Anamnez • • • • • • •

Başlama yaşı Aile hikayesi Gündüz ve/veya gece oluşu Kuru kalınan dönem (süre,sıklık) Islatma sıklığı/şiddeti (gün/hafta) Gün boyunca kaç kez Alt üriner traktus semptomları Sık idrara çıkma Sıkışma Duraksama Zorlama Zayıf akım Aralıklı işeme Tutma manevraları (postür) İşeme sonrası damlatma

• Geçirilmiş idrar yolu enfeksiyonu • Barsak paraziti (E. Vermicularis) • Gündüz ve akşam alınan sıvı miktarı ve cinsi • Uyku düzeni • Barsak alışkanlıkları (kabızlık, dışkı kaçırma) • Psikososyal durum • Önceki tedaviler • Travma öyküsü

Fizik Muayene • Genel muayene

Genellikle NORMAL

– Büyüme-Gelişme – Vital bulgular (Kan basıncı)

• Genital bakı  Kız: Vulvit,vajinit Ektopik üreter Kitle Anormal genital yapı

Erkek: Meatal stenoz Epispadias Hipospadias

• Sakral bölge – Gamze, kıllanma, renk değişikliği

• Nörolojik bakı – Kas gücü, tonus, duyu, refleksler, yürüyüş – Sakral refleks arkının sağlamlığı (anal tonus)

• Abdominal bakı Fekalom • İşemenin gözlenmesi

Laboratuvar/Non-invaziv Tam idrar bakısı • • • • • •

Piyüri Bakteriüri Hematüri Proteinüri Glukozüri Dansite

İYE? Renal hst? Tip 1 DM? DI?

Kültür Antibiyogram

Laboratuvar/Non-invaziv İşeme Hacim Çizelgesi Amaç: • Objektif veri • İşeme özelliklerinin belirlenmesi • Ek inceleme gerektiren vakaların belirlenmesi • Polidipsinin belirlenmesi

İdeal çizelge nasıl olmalı? • 3 gün (pratikte 2 gün) • MK’nın belirlenmesi • Sıvı alımı, işeme sıklığı, işeme hacimleri, ek mesane semptomları • Konstipasyon/Enkoprezis sıklığı (1 haftalık)

Laboratuvar/Non-invaziv USG • Üst-Alt üriner sistem anomalileri (Böbrek boyut, parankim kalınlığı, pelvis çapı, üreter genişliği) • Mesane duvar kalınlığı (>3-4 mm) • Sıkışıkken ölçülen mesane hacminin beklenen mesane kapasitesinin %50’sinden az olması • İşeme sonrası rezidü • Dilate barsak ansı

Detrusor hiperaktivitesi

Konstipasyon?

ÜROFLOWMETRE maks. akım hızı

İdrar volümü Ort. akım hızı

zaman

akım süresi

Normal uroflow eğrisi, Br J Urol 49: 207-210, 1977

İnvasive Tetkikler ne zaman gerekir? • Nörojenik detrusor-sfinkter disfonksiyonu • Obstruksiyon • Genitoüriner anormallik • Non-nörojenik detrusorsfinkter- pelvik taban disfonksiyonu (VUR, üst idrar yolu dilatasyonu ve/veya İYE)

VCUG Ürodinami Sistoskopi Lomber MR

ÖZET KLİNİK ÖZELLİKLER

ÜRODİNAMİK BULGU

• GENELDE KIZLARDA •GÜLME İLE İLİŞKİLİ •MESANENİN ANİ BOŞALMASI

•GENELLİKLE NORMALDİR •GÜLME İLE İDRAR KAÇIRMA

TEMBEL MESANE

•SIKIŞMA HİSSİ AZALIR, İŞEME SIKLIĞI AZALIR •OYUN ESNASINDA İŞEMEYİ REDDETMEK •TAŞMA İNKONTİNANSI •İYE

•MESANE KAPASİTESİ ARTMIŞ •MESANE BOŞALMASI ZAYIF •DETRÜSOR KONTRAKTİLİTESİ AZALMIŞ •KOMPLİANS ARTMIŞ

DETRÜSÖR HİPERAKTİVİTESİ

•SIK SIK İDRAR YAPMA •ANİ SIKIŞMA •SIKIŞMA İNKONTİNANSI

•DOLUM AŞAMASINDA STABİL OLMAYAN DETRÜSOR KONTRAKSİYONU

GÜLME İNKONTİNANSI

İŞEME DİSFONKSİYONU

• GÜNDÜZ İDRAR KAÇIRMA •KESİNTİLİ İŞEME •İYE •İŞEME ESNASINDA PELVİK TABAN AKTİVİTESİNDE ARTIŞ

SONUÇ • Disfonksiyonel işeme sık görülmektedir • Prognoz genellikle iyi olmakla beraber, uzun dönemde ciddi komplikasyonlar görülebilir. • Ayrıntılı öykü, FM ve basamaklı değerlendirme ile uygun tedavi stratejisi belirlenir • Altta yatan patoloji anlaşıldıkça, daha az invasiv yeni tedavi stratejileri ortaya konmuştur.