EN LA COMUNITAT VALENCIANA

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PROTOCOLO PARA LA VIGILANCIA

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FIEBRE DENGUE

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2.- VIGILANCIA DE LA ENFERMEDAD ........................................................................ 6 3.- MEDIDAS DE SALUD PÚBLICA .............................................................................. 9 4.- BIBLIOGRAFIA ....................................................................................................... 12 Anexo I (diagnóstico y envío de muestras).....................................................................13

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Anexo II (Encuesta epidemiológica)........................................................................... 17

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1.- DESCRIPCIÓN DE LA ENFERMEDAD .................................................................... 3

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ÍNDICE

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extendido por el mundo y una de las principales enfermedades de transmisión vectorial en los humanos. Se caracteriza por comienzo repentino de fiebre, típicamente bifásica, que cursa con signos de dolor (cefalea intensa, mialgias, artralgias, dolor retro-orbitario), anorexia, nauseas, vómitos y en el 50% de los casos, con una erupción cutánea: •

Entre un 40 y un 80% de las infecciones cursan de forma asintomática.

•

Cuando aparece clínica, la mayoría de los casos desarrollan una enfermedad con curso clínico leve y autolimitado.

•

Una pequeña proporción de casos (2 cm). – Laboratorio (si está disponible): incremento brusco del hematocrito con

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rápida disminución del recuento de plaquetas. 2.- Criterios clínicos de dengue grave –

Extravasación grave de plasma con shock hipovolémico o acumulación de líquidos con insuficiencia respiratoria.

–

Hemorragia espontánea grave.

–

Fallo multiorgánico.

3.- Criterio de laboratorio a) Al menos UNO de los siguientes criterios de confirmación: –

Aislamiento del virus en muestra clínica

–

Detección de ácido nucleico o de antígenos virales en muestra clínica.

–

Seroconversión de anticuerpos IgG o IgM en sueros pareados o aumento por cuadruplicado del título de IgG en sueros pareados (con una separación entre la toma de muestras de una a tres semanas). Si la seroconversión o el aumento significativo de anticuerpos es el único criterio positivo, debe excluirse la infección por otro flavivirus.

b) Criterio de laboratorio para caso probable: - La presencia de anticuerpos IgM y/o IgG en una muestra simple. “La elección de una técnica diagnóstica u otra está en función del momento en que se toma la primera muestra y el tiempo que ha pasado desde el inicio de síntomas. El aislamiento del virus, la detección del ácido nucleico y la detección de antígenos se pueden realizar hasta el quinto día desde el inicio de síntomas (duración de la viremia). Al final de la fase aguda de la infección la serología constituye el método de elección. Para este método se necesitarían dos muestras de suero pareadas tomadas con una separación de 15 días. La IgM específica aumenta y es detectable en el 50% de los pacientes alrededor de los días 3 a 5 después del comienzo de síntomas, aumenta al 80% de pacientes para el día 5 y en el 99% de los pacientes se detecta en el día 10. En las infecciones que se producen en un huésped previamente infectado por otro serotipo, la IgM aparece generalmente a los 2 ó 3 días del comienzo de la enfermedad, y tiene una duración muy corta. Respecto a los anticuerpos IgG, se pueden detectar en títulos bajos al final de la primera semana de la enfermedad, y aumentan lentamente desde entonces, pudiendo ser detectables desde varios meses siguientes a toda la vida. DENGUE - 5 de noviembre de 2013 -7 /20

Por todo ello, se recomienda que se cite al paciente a los 15 días de la primera toma de muestra. Si bien, no sería necesaria la segunda muestra si en la primera se detecta ARN

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viral, o antígenos virales o se aísla al virus. Los casos se enviarán al laboratorio de referencia del Centro Nacional de Microbiología (ISCIII) para la confirmación del diagnóstico y la caracterización del virus detectado” 4.- Criterio epidemiológico –

La infección ha tenido lugar al mismo tiempo y en la misma zona donde se han producido otros casos confirmados de dengue.

Clasificación de los casos 1.- Caso sospechoso: No procede. 2.- Caso probable: Persona que cumple los criterios clínicos y el criterio de laboratorio de caso probable. 3.- Caso confirmado: Persona que cumple criterio de confirmación de laboratorio. Caso importado: Persona con antecedente de viaje a una zona endémica en los 15 días anteriores al inicio de síntomas Definición de brote: Dos o mas casos que tengan relación epidemiológica.

MODO DE VIGILANCIA

Cuando se trate de un caso autóctono probable o confirmado, se considerará como “adquisición de una enfermedad en una zona hasta entonces libre de ella” y por tanto se convierte en una alerta de salud pública. Si se detecta un caso autóctono se realizará una investigación epidemiológica con la finalidad de establecer la cadena de transmisión en el nivel local y descartar otros casos autóctonos relacionados. Para la investigación epidemiológica se utilizará la encuesta del AVE. Los datos recogidos orientarán la investigación entomológica que deberá comenzar tras la detección de un caso autóctono. En la Comunitat Valenciana debido a la presencia de vector competente para la transmisión de la enfermedad, se reforzará la vigilancia durante el periodo de actividad del vector. Según los datos disponibles actualmente, este periodo se establece desde el 1 mayo al 30 noviembre. Durante este periodo se llevará a cabo una búsqueda activa de casos sospechosos y confirmación por laboratorio de los mismos. Si se detecta en estas zonas un caso de dengue DENGUE - 5 de noviembre de 2013 -8 /20

importado se iniciará una investigación epidemiológica con la finalidad de detectar una posible transmisión autóctona.

Medidas preventivas En la Comunitat Valenciana se ha detectado presencia de vector competente para esta enfermedad, y a nivel comunitario, la prevención de la transmisión local debe hacer hincapié en la lucha contra el vector. En relación a estas medidas ambientales encaminadas al control vectorial, se deberían realizar periódicamente estudios comunitarios para precisar la densidad de la población de mosquitos, reconocer los hábitats con mayor producción de larvas y promover programas para su eliminación, control o tratamiento con los mecanismos apropiados.

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Por otro lado, dado que es una enfermedad emergente, es muy importante la sensibilización, tanto de la población general como de los profesionales sanitarios.

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3.- MEDIDAS DE SALUD PÚBLICA.-

La educación dirigida a la población general es fundamental para que participe en las

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después de que haya finalizado su investigación

De la misma manera, es importante que los profesionales sanitarios estén informados del

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En caso de brote se enviará el informe final en un periodo de tiempo no superior a tres meses

precoz de los casos, mejoraría el manejo de los mismos y el control de la enfermedad.

actividades de control en el ámbito peridoméstico, debido al comportamiento específico del vector transmisor. Se recomienda el desarrollo de herramientas de comunicación con mensajes preventivos específicos enfocados a reducir las superficies donde se facilite el desarrollo del mosquito (recipientes donde se acumule el agua, jardines y zonas verdes de urbanizaciones cercanas a las viviendas, fugas, charcos, residuos, etc.).

potencial riesgo de que se produzcan casos por esta enfermedad ya que facilitaría la detección

Además, si se confirmara un caso autóctono en el territorio o se detectara transmisión local, todos los sectores de la comunidad deben implicarse en las acciones para la prevención y control de esta enfermedad: educativos, sanitarios, ambientales, infraestructuras, etc…. En este caso, a nivel individual, la protección frente a la picadura de mosquito es la principal medida preventiva. Se utilizarían repelentes tópicos en las partes descubiertas del cuerpo y sobre la ropa. Algunos de eficacia probada son los repelentes a base de DEET (N,N-dietil-mtoluamida), permitido en niños mayores de 2 años y en embarazadas en concentraciones DENGUE - 5 de noviembre de 2013 -9 /20

inferiores al 10%. También se puede utilizar otros con diferentes principios activos, IcaridinPropidina (icaridin) y el IR3535® (etil-butil-acetil-aminopropionato). El uso de mosquiteras en

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puertas y ventanas contribuiría a disminuir la población de mosquitos en el interior de las viviendas, sobretodo durante el día y manteniéndolas cerradas. También es importante la lucha individual frente el mosquito en la zona peridoméstica. Control del caso No existe tratamiento específico ni profilaxis. Se llevará a cabo el tratamiento sintomático, sobre todo la rehidratación oral y vigilancia de los signos de alarma y las complicaciones en la etapa crítica, es decir, en las 48 horas posteriores a la caída de la fiebre. Está contraindicado el uso de ácido acetilsalicílico. Dado que no se transmite persona-persona, se tomarán las precauciones estándar en el medio sanitario. Con el fin de prevenir la transmisión a nivel local, se aislará el caso frente a los mosquitos impidiendo su contacto mediante la protección individual frente a la picadura de mosquitos a través de mosquiteras en la cama y repelentes eficaces, especialmente en zonas de circulación del vector. Control de contactos No existen contactos como tales, ya que no se transmite persona a persona. Si se detecta un caso en el periodo de actividad del vector, se procederá a la búsqueda activa de nuevos casos. Esta búsqueda activa se realizará mediante una investigación de nuevos casos en el sitio de residencia del paciente durante las dos semanas previas al comienzo de la enfermedad. Se alertará a los servicios médicos de Atención Primaria y Especializada del territorio epidémico definido para que se tenga en cuenta este posible diagnóstico y detectar casos que hayan pasado inadvertidos. El territorio epidémico se definirá según la extensión del vector competente y las características del brote. Se mantendrán estas actividades de búsqueda activa durante los 45 días posteriores al inicio de los síntomas del último caso declarado (este período corresponde al doble de la duración media del ciclo de transmisión del virus, desde el momento en el que el mosquito pica al humano -PI 15 díashasta el final de la viremia en el hombre -PV 7 días-).

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Control del medio ambiente En relación con las medidas ambientales, se recomienda una investigación entomológica y

1. Medidas de precaución para las donaciones de sangre Dado que existe riesgo de transmisión a través de la donación de sangre procedente de donantes infectados, se adaptarán las medidas de precaución relacionada con la donación de sangre según establezca el Comité Científico de Seguridad Transfusional. Estas medidas de precaución frente al dengue se adoptarán y revisarán en caso de confirmación de transmisión local en una zona de España.

2. Recomendaciones a viajeros Se recomienda la información a los viajeros que se dirijan a zonas endémicas sobre el riesgo

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de infección, el modo de transmisión, la sintomatología y el periodo de incubación. La principal medida preventiva de forma individual, como se ha indicado anteriormente, es el uso tópico de repelentes de mosquitos, y el uso de mosquiteras para puertas y ventanas o aire

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Otras medidas de salud pública

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del caso y alrededores.

acondicionado cuando se encuentre dentro de los edificios, sobretodo durante el día. Se comunicará a estos viajeros la importancia de acudir al médico si se produce fiebre y al menos un signo de dolor siguiente: cefaleas, mialgia, lumbalgia, dolor retro-orbitario y/o manifestaciones hemorrágicas que no se deban a otra causa médica, dentro de los 15 días siguientes a abandonar la zona endémica. La actualización de las zonas endémicas está disponibles en la página: http://www.healthmap.org/dengue/index.php

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se procederá a una intervención rápida ambiental mediante la lucha antivectorial en la vivienda

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Heymann L. El control de las enfermedades transmisibles. 19ª Edición. Washington, D.C.: OPS, Asociación Americana de Salud Pública, 2011. 117-124.

•

Dengue: Guidelines for diagnosis, treatment, prevention and control. New edition. W.H.O. (WHO), Editor. 2009.

•

Laboratory

Guidance

and

Diagnostic

Testing

for

Dengue.

Avalaible

from:http://www.cdc.gov/dengue/clinicalLab/laboratory.html •

Schmidt-Chanasit J, Haditsch M, Schoneberg I, Gunther S, Stark K, Frank C. Dengue virus infection in a traveller returning from Croatia to Germany. Euro Surveill.

C O N T R O L Y

Gubler, D. Andcuno, G. Dengue and dengue hemorrhagic fever. Cab International. 1997.

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2010;15:pii:19677.

• •

Protocolo de vigilancia y control de dengue. Instituto Nacional de Salud de Colombia.

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•

•

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4.- BIBLIOGRAFÍA.-

La Ruche G, Souarès Y, Armengaud A, Peloux-Petiot F, Delaunay P, Desprès P, Lenglet A, Jourdain F, Leparc-Goffart I, Charlet F, Ollier L, Mantey K, Mollet T, Fournier JP, Torrents R, Leitmeyer K, Hilairet P, Zeller H, Van Bortel W, Dejour-Salamanca D, Grandadam M, Gastellu-Etchegorry M. First two autochthonous dengue virus infections in metropolitan France, September 2010.

Septiembre de 2009. •

Berberian, G., et al. "[Perinatal dengue infection]." Arch.Argent Pediatr. 109.3 (2011): 232-36.

•

Guzman, M. G., et al. "Epidemiologic studies on Dengue in Santiago de Cuba, 1997." Am.J.Epidemiol. 152.9 (2000): 793-99.

•

Halstead, S. B. "Dengue." Lancet. 370.9599 (2007): 1644-52.

•

Pouliot, S. H., et al. "Maternal dengue and pregnancy outcomes: a systematic review." Obstet.Gynecol.Surv. 65.2 (2010): 107-18.

•

Werner D, Kronefeld M, Schaffner F, Kampen H. Two invasive mosquito species, Aedes albopictus and Aedes japonicus japonicus, trapped in south-west Germany, July to August 2011.

•

Halstead SB, Heinz FX. Dengue virus: molecular basis of cell entry and pathogenesis, 25-27 June 2003, Vienna, Austria. Vaccine, 2005, 23(7):849--856.

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Anexo I

Diagnóstico y envío de muestras

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FIGURA 1: Curva de marcadores diagnósticos para dengue.

Fuente: Organización Panamericana de la Salud. Dengue. Guías para el diagnóstico, tratamiento, prevención y control. 2009.

TABLA 1: Lista de métodos diagnóstico para dengue, características y requerimientos. Método

Espécimen

Toma muestra

Cultivo viral: Aislamiento viral en células de mosquito (C6/36), o Vero e indentificación por Inmunofluorescencia Detección de genoma PCR en tiempo real y PCR convencional)

Suero*, sangre total, tejidos, LCR

1- 5 días de iniciado los síntomas ( fase virémica)

Suero*, sangre total, tejidos, LCR

Detección de antígeno NS1

Suero

ELISA IgM captura

Suero

ELISA IgG (sueros pareados)

Suero

Anticuerpos neutralizantes

Suero

1-6 días de iniciado los síntomas (fase de viremia) 1- 10 días de iniciado los síntomas ( fase aguda) 4-5 días de iniciado los síntomas 1º suero:5-7 días de iniciado los síntomas y el 2º: más de 14 días 5-14 días

Tiempo para resultados 5-10 días

Requerimientos BSL3, instalaciones de cultivo celular

1-2 días

Instalaciones para biología molecular

1 día ( ELISA) 1 hora ( tiras rápidas)

Equipamiento para ELISA

1-2 días

Equipamiento para ELISA

1 día

Equipamiento para ELISA

5-10 días

BSL3,Cultivo

Fuente: Organización Panamericana de la Salud. Dengue. Guías para el diagnóstico, tratamiento, prevención y control. 2009. *Muestra de preferencia

Métodos y protocolos en uso en el Centro Nacional de Microbiología, ISCIII

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Métodos directos
Cultivo viral: en células de mosquitos (Ae. Albopictus ,C6/36 HT ) y en células Vero E6.
Detección de genoma: 1. PCR en tiempo real: método diseñado en la región 3` no codificante. PCR en tiempo real de tipo “singleplex” que emplea sondas Taqman, detecta los 4 serotipos de virus dengue pero no los diferencia. El resultado que se obtiene es si en la muestra se detecta o no genoma de virus dengue. Referencia: no publicado. 2. PCR convencional:
Método nested especifico que amplifica la región C terminal del gen de la envuelta y el N terminal de la proteína no estructural 1 (E/NS1). Es un método multiplex que detecta los 4 serotipos y los diferencia según el tamaño del producto amplificado. Además, por secuenciación del fragmento amplificado, se obtiene información para filogenia y epidemiología molecular. Referencia: Domingo et al. J Travel Med. 2011 May-Jun;18(3):183-90.
Método nested genérico diseñado en el gen de la polimerasa viral (NS5). Detecta los 4 serotipos del dengue y además otros flavivirus patógenos como Fiebre Amarilla, Virus del Nilo Occidental Usutu, Encefalitis japonesa y de San Luis, flavivirus, patógenos o no. Por secuenciación del producto amplificado se identifica el flavivirus que está presente en la muestra. Referencia: Sánchez-Seco et al. J Virol Methods. 2005 Jun;26(1-2):101-9.
Detección de antígeno NS1: Método comercial basado en un ELISA tipo sándwich. PlateliaTM Dengue NS1 Ag-ELISA (Biorad Laboratories, Marnes-La-Coquette, Francia). Referencia: Lima et al. PLoS Negl Trop Dis. 2010 Jul 6;4 (7):e738 Métodos indirectos Detección de IgM: Método de ELISA comercial basado en la captura de anticuerpos tipo IgM. Referencia: Panbio®(E-DEN01M) Detección de IgG: Método comercial de ELISA indirecto. Referencia: Panbio®(E-DEN01G). Estudio de avidez de IgG: Basado en el método anterior, con tratamiento previo de la muestra con urea para determinar la avidez de anticuerpos tipo IgG y discriminar infecciones primarias de secundarias. Referencia: Domingo et al. Diagn Microbiol Infect Dis. 2009 Sep; 65(1):42-8 Métodos rápidos para el diagnóstico de dengue (bajo evaluación pero no en uso en el CNM, ISCIII): SD Dengue Duo Bioline (STANDARD DIAGNOSTICS), que combina la detección de antígeno NS1 y la detección de anticuerpos IgM/IgG. Referencia: Blacksell, SD., et al, 2011; Wang SM et al, 2010).

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Área de Orientación Diagnóstica Centro Nacional de Microbiología Instituto de Salud Carlos III Carretera Majadahonda-Pozuelo, km 2 28220 Majadahonda-Madrid-ESPAÑA Tfo: 91 822 37 01 - 91 822 37 23- 91 822 3694 CNM-Área de Orientación Diagnóstica

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Se utilizará la aplicación informática GIPI. Se seguirán las instrucciones, tanto para el envío y tipo de las muestras, como para la solicitud del estudio de brotes; todo ello de acuerdo con los permisos establecidos para los responsables de las comunidades autónomas. La dirección y teléfonos de contacto son:

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Envío de muestras al Centro Nacional de Microbiología

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Anexo II

Encuesta epidemiológica

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