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INTERLAKEN 29.11 – 01.12.2012 53. JAHRESTAGUNG DER SAMM

FIBROMYALGIE–SYNDROM

ULRICH T. EGLE

UNIV.-PROF. DR. MED. HABIL.

ÄD CELENUS-KLINIKEN GENGENBACH UND FREIBURG



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FIBROMYALGIE

Wolfe et al 1990, Am. Rheumatol. Assoc (ARA)

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Selbstkritischer Rückzug

„… by ignoring the central psychosocial and distress features of the syndrome … and choosing instead a physical examination item, we allowed FM to be seen as mostly a physical illness.“

J Rheumatol 2003; 30: 1671–1672

PATHOGENESE DES FMS u  .  e  g  l  e  @  k  l  i  n  i  k  –  k  i  n  z  i  g  t  a  l  .  d  e  

BIOLOGISCHE FAKTOREN

n 



kein Hinweis auf relevante muskuläre Störung als Schmerzursache  >> alle Auffälligkeiten Folgen körperlicher Schonhaltung oder Zufallsbefunde

n 

(Simms et al 1994, Henriksson et al 1996)

Verwendung der Tender-Points zur Definition des FMS gilt nicht mehr als wissenscha7lich haltbar (Wolfe 2003) –> fehlende Reliabilität, Validität

n 

Keine spezifischen Laborwerte

n 

Erhöhte Schmerzempfindlichkeit ist auch außerhalb der Tender-Points gegeben >> zentrale Sensitivierung



>> erhöhte Erschöpfbarkeit (burn-out, Fatigue), Schlafstörungen sowie kognitiven Beeinträchtigungen häufig (Clauw & Croffort 2003, Katz et al 2006)

>> pathogenetisch heterogen (Wolfe 2003) >> SYNDROM

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FIBROMYALGIE-SYNDROM NEUE DIAGNOSEKRITERIEN (VORSCHLAG!) Wolfe et al 2010, Arthritis Care & Research

n 

multilokulärer Schmerz >> 19 Körperbereiche (Ausprägung) >> Widespread

Pain Index (0 – 19)



n  n  n  n 

Fatigue (0 – 3)

nicht-erholsamer Schlaf (0 – 3)

kognitive Einschränkungen (0 – 3)

Schwindel, Colon irritabile, Depression (0 – 3)



>>>

Schwere (0 – 12)

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Andere Gründe ?

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Fibromyalgie eine rheumatische Erkrankung ?

„Die Fibromyalgie gehört zum Kreis der rheumatischen Erkrankungen und wird dementsprechend von internistischen Fachärzten mit Schwerpunkt Rheumatologie behandelt.“

Quelle: www.internisten-im-netz.de (Stand 5/2012)

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kenprodukt

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1. Verhältnis Evidenz- vs. Eminenz basierter Aussagen FIBROMYALGIE-LEITLINIE 2008

Zahl der Empfehlungen insgesamt:



Evidenz

vs.

„Eminenz



87



:

68



155

FIBROMYALGIE-LEITLINIE


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Evidenz- vs. „Eminenz basiert

Ø 

Klassifikation









4 : 3

Ø 

Diagnose









0 : 13

Ø 

Epidemiologie/Verlauf/Prognose





6 : 0









Ø 

Ätiopathogenese









26 : 2

Ø 

Therapie allgemein







5 : 11

Ø 

Therapie Medikamente







22 : 12

Ø 

Therapie physikalisch







12 : 9

Ø 

Psychotherapie







4 : 5

Ø 

Therapie alternativmed.







8 : 13













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1. Verhältnis Evidenz- vs. Eminenz basierter Aussagen

n 

Stärken:

Ø 

Eine ganze Reihe evidenzbasierter Aussagen enthalten „NichtEmpfehlungen aufgrund einer fehlenden wissenscha7lichen Studienlage bzw. negativer Studienergebnisse

FIBROMYALGIE! THERAPEUTISCHE MAßNAHMEN OHNE WIRKSAMKEITSBELEGE u  .  e  g  l  e  @  k  l  i  n  i  k  –  k  i  n  z  i  g  t  a  l  .  d  e  

(UNVOLLSTÄNDIG!)

medikamentös



Ø  Tilidin

Ø  stark wirksame Opiate  (Oxycodon, Hydromorphon,Fentanyl-Pflaster)

Ø  Coxibe

Ø  NSAR

Ø  Cortisol

Ø  Calcitonin

Ø  Wachstumshormon

Ø  Schilddrüsenhormon

Ø  Neuroleptika

Ø  Tranquilizer

Ø  Meclobemid

Ø  Zolpidem

FIBROMYALGIE! THERAPEUTISCHE MAßNAHMEN OHNE WIRKSAMKEITSBELEGE u  .  e  g  l  e  @  k  l  i  n  i  k  –  k  i  n  z  i  g  t  a  l  .  d  e  

(UNVOLLSTÄNDIG!)

nicht-medikamentös

Ø  Fußreflexzonenmassage

Ø  hyperbare Sauerstofftherapie

Ø  Nahrungsergänzungsmittel

Ø  vegetarische Kost

Ø  Akupunktur

Ø  Biologische Substanzen  (u.a. Adenosyl-Methionin SAM, Melatonin,  Staphylokokken-Toxoid, 5-Hydroxytryptophan)

Ø  Körpertherapien  (u.a. Body-Awareness-Therapie, Feldenkrais-Ther., Tanztherapie)

Ø  Regionale Wärmetherapie

Ø  Kältekammer

Ø  Magnetresonanztherapie

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FIBROMYALGIE! THERAPEUTISCHE MAßNAHMEN OHNE WIRKSAMKEITSBELEGE (UNVOLLSTÄNDIG!)

invasiv

Ø  Quadrantenintervention  (Aufschneiden „verklebter Akupunkturpunkte)

Ø  Elektrokramp7herapie (EKT)

Ø  Tenderpoint-Injektionen

Ø  Ganglionblockaden

Ø  i.v.-Spritzen von Lidocain oder Ketamin

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1. Verhältnis Evidenz- vs. Eminenz basierter Aussagen

n 

Stärken:

Ø 

n 



Eine ganze Reihe evidenzbasierter Aussagen enthalten „NichtEmpfehlungen aufgrund einer fehlenden wissenscha7lichen Studienlage bzw. negativer Studienergebnisse

Schwächen:

Ø 

Eine Reihe eminenzbasierter Aussagen enthalten Empfehlungen ohne wissenscha7liche Grundlage

Ø 

Einige evidenzbasierten Aussagen/Empfehlungen sind wissenscha7lich nicht hinreichend sorgfältig recherchiert

Ø 

Einige evidenzbasierte Aussagen sind bei genauer Betrachtung der Zusammensetzung der Expertengruppe eminenzbasiert

Ganzkörperwärme mit wassergefilterter Empfehlung milderc.Infrarot-A-Strahlung Komorbide psychische Störungen Ganzkörperkälte Offen Krankengymnastik Offen

Keine positive oder negative Empfehlung möglich Negative Empfehlung Keine positive oder negative Starke EmpfehlungenEmpfehlung möglich Laser Offen Negative Empfehlung Lymphdrainage Offen Keine positive oder negative Empfehlung möglich in Kombination mitTherapie aerobem (multimodale Ø  Entspannungsverfahren

041/004 – Definition, Pathophysiologie, Diagnostik und desTraining Fibromyalgiesyndroms Magnetfeld Offen Negative Empfehlung aktueller Stand: 04/2012 Therapie) Massage Negativ Stark negativ Osteopathie Offen oder negative Ø 

Evidenzbasierte Empfehlung: mit Entspannungsverfahren in positive Kombination mit Kognitive VT in Kombination aerobem Training Keine (multimodale Empfehlung möglich Therapie)Training (multimodale Therapie) aerobem sollen eingesetzt werden. EL1a, Physiotherapie Offen Keine positive oder negative Empfehlung möglich Evidenzbasierte Empfehlung: Kognitive VT in Kombination mit aerobem starke Empfehlung, starker Konsens Transkranielle Magnetstimulation Offen Negative Empfehlung Training (multimodale Therapie) soll EL1a, starke Ultraschall/Reizstrom Offeneingesetzt werden. Keine positive oder negative möglich Empfehlung,4 starker Kommentar: Studien Konsens. mit multimodaler Therapie (3) mitEmpfehlung 414 Patienten und einer

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FMS-LEITLINIE 2008 vs. 2012 PSYCHOTHERAPIE

mittleren Studiendauer von 16 (6-26) Wochen kombinierten Entspannungstraining mit Psychotherapie und Patientenkommunikation Kommentar: In 6 Studien 7 Studienarmen mitTabelle multimodaler Therapie (3) Therapieverfahren Empfehlungsgrad Empfehlungsgrad aerobem Training (11, 30, mit 36,37) (Evidenzbericht 38). Die Qualität2012 derund mit 2008 542 Patienten über durchschnittlich 10 (6-16 Wochen) waren kognitive Evidenz war mäßig (Evidenzbericht Tabelle war gering: Es Biofeedback Negative39). Die Wirksamkeit Offene Empfehlung Verhaltenstherapie mit aerobem Training kombiniert (8,18, 26,50) (Evidenzbericht Empfehlung fanden sich geringe Effekte auf Schmerz und Lebensqualität am Therapieende Kognitive Starke Empfehlung Offene Empfehlung TabelleVerhaltenstherapien 41). (Evidenzberichtals Tabelle 40 und Abbildung 12). Patientenschulung Monotherapie Stark negative Offene Empfehlung Die methodische Qualität war mäßigEmpfehlung (Evidenzbericht Tabelle 42). Therapeutisches Schreiben Empfehlung Die Wirksamkeit war mäßig: Es fanden sich mäßigeNegative Effekte Empfehlung auf Müdigkeit und am Therapieende und bei Nachuntersuchungen und auf Lebensqualität am Therapieende Seite 95 von 183

(Fluoxetin, Paroxetin)

komorbider depressiver Störung Stark negative Empfehlung

Serotoninrezeptoragonisten Offene Empfehlung FMS-LEITLINIE 2008 vs. 2012 (Topisetron)

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Virostatika Negative Empfehlung PHYSIOTHERAPIE

Physikalische Verfahren und Physiotherapie Therapieverfahren Empfehlungsgrad 2008 Chirotherapie Offen Funktionstraining Offen Krafttraining Nicht berücksichtigt Ganzkörperwärme mit wassergefilterter Empfehlung milder Infrarot-A-Strahlung Ganzkörperkälte Offen Krankengymnastik Offen Laser Lymphdrainage

Offen Offen

Magnetfeld Massage Osteopathie

Offen Negativ Offen

Physiotherapie

Offen

Transkranielle Magnetstimulation Ultraschall/Reizstrom

Offen Offen

Psychotherapie und Patientenkommunikation

Stark negative Empfehlung

Empfehlungsgrad 2012 Negative Empfehlung Starke Empfehlung Starke Empfehlung Keine positive oder negative Empfehlung möglich Negative Empfehlung Keine positive oder negative Empfehlung möglich Negative Empfehlung Keine positive oder negative Empfehlung möglich Negative Empfehlung Stark negativ Keine positive oder negative Empfehlung möglich Keine positive oder negative Empfehlung möglich Negative Empfehlung Keine positive oder negative Empfehlung möglich

Versorgungskoordination bei Kindern und Jugendlichen wird auf das Kapitel „Kinder und Jugendliche“ verwiesen. Schlüsselempfehlungen sind rot markiert.

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FMS-LEITLINIE 2008 vs. 2012 SPORTTHERAPIE" Starke Empfehlungen

Ausdauertraining Evidenzbasierte Empfehlung: Ausdauertraining mit geringer bis mittlerer Intensität (z. B. schnelles Spazierengehen, Walking, Fahrradfahren bzw. Ergometertraining, Tanzen, Aquajogging) soll dauerhaft 2-3mal/ Woche über mindestens 30 Minuten durchgeführt werden. EL1a, starke Empfehlung, starker Konsens. Kommentar: In die Analyse wurden Studien mit körperlichem Training eingeschlossen, in denen in mindestens 60% der Therapiezeit Ausdauertraining durchgeführt wurde. Studien, in denen Ausdauertraining mit psychologischen Verfahren kombiniert wurden, sind im Kapitel „multimodale Therapien“ aufgeführt. Zur Klassifikation der Intensität

Östrogene, Glukosteroide, Schilddrüsenhormone, Wachstumshormon) Hypnotika Ketamin Lokalanästhetika Milnacipran Monoaminooxidasehemmer

FMS-LEITLINIENegative 2008 vs. 2012  Empfehlung Stark negative Empfehlung

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ANALGETIKA

Natriumoxybat Neuroleptika Nicht-steroidale Antirheumatika Metamizol Muskelrelaxantien Opioide schwach (Tramadol) Opioide stark Paracetamol

Negative Empfehlung Negative Empfehlung Keine Aussage Offene negative Empfehlung 2008! Negative Empfehlung Negative Empfehlung Negative Empfehlung Negative Empfehlung Offene negative Empfehlung Offene Empfehlung Offene negative Empfehlung Negative Empfehlung

Seite 7 von 183

Stark negative Empfehlung Stark negative Empfehlung Stark negative Empfehlung Negative Empfehlung

2012!Empfehlung Stark negative Stark negative Empfehlung Stark negative Empfehlung Keine positive oder negative Empfehlung möglich Negative Empfehlung Keine positive oder negative Empfehlung möglich Stark negative Empfehlung Keine positive oder negative Empfehlung möglich

Homöopathie Meditative Bewegungstherapien Reiki Vegetarische Kost /Heilfasten

Offene Empfehlung Offene Empfehlung Keine Aussage Offene Empfehlung

Negative Empfehlung Starke Empfehlung Negative Empfehlung Keine positive oder negative Empfehlung möglich

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FMS-LEITLINIE 2008 vs. 2012!

ANTIDEPRESSIVA

Medikamente

Therapieverfahren Empfehlungsgrad 2008 Empfehlungsgrad 2012 Amitriptylin Starke Empfehlung Empfehlung Anxiolytika Negative Empfehlung Stark negative Empfehlung 2008! Cannabinoide Nicht berücksichtigt Negative2012! Empfehlung Dopaminagonisten Offene Empfehlung Stark negative Empfehlung Duloxetin Empfehlung Empfehlung bei komorbider 041/004 – Definition, Pathophysiologie, Diagnostik und Therapie des Fibromyalgiesyndroms aktueller Stand: 04/2012 depressiver oder generalisierter Angststörung Pregabalin OffeneAussage Empfehlung Offene Empfehlung Flupirtin Keine Negative Empfehlung(offlabel-use) Hormone (Calcitonin, Testosterone, Negative Empfehlung Stark negative Empfehlung Serotoninwiederaufnahmehemmer Empfehlung Offene Empfehlung bei Östrogene, Glukosteroide, (Fluoxetin, Paroxetin) komorbider depressiver Schilddrüsenhormone, Störung Wachstumshormon) Serotoninrezeptoragonisten Offene Empfehlung Stark negative negative Empfehlung Empfehlung Hypnotika Negative Empfehlung Stark (Topisetron) Ketamin Negative Empfehlung Stark negative Empfehlung Virostatika Negative Empfehlung Stark negative Empfehlung Lokalanästhetika Negative Empfehlung Stark negative Empfehlung Milnacipran Keine Aussage Stark negative Empfehlung Monoaminooxidasehemmer Offene negative Negative Empfehlung Physikalische Verfahren und Physiotherapie Empfehlung Therapieverfahren Empfehlungsgrad Empfehlungsgrad 2012 Natriumoxybat Negative Stark negative Empfehlung 2008Empfehlung Neuroleptika Negative Empfehlung Stark negative Empfehlung Chirotherapie Offen Negative Empfehlung

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SCHMERZVERARBEITUNG IM GEHIRN

PATHOGENESE DER FIBROMYALGIE u  .  e  g  l  e  @  k  l  i  n  i  k  –  k  i  n  z  i  g  t  a  l  .  d  e  

BIOLOGISCHE FAKTOREN



Störung des Stressverarbeitungssystems (Indikatoren)

n 

erhöhte Sensibilität auch für Lärm und unangenehme Gerüche

n 

Beeinträchtigung des erholsamen Tiefschlafs im EEG (Persistieren von alpha- statt delta-Wellen); korreliert mit unsicherem Bindungsverhalten

n 

Herzratenvariabilität (HRV, Reagibilität des autonomen Nervensystems) signifikant verringert >> Prädisposition für FMS?

n 

Gedächtnis- und Konzentrationsschwierigkeiten (Leavitt & Katz 2006)

n 

Erhöhte CRH-Werte im Serum wie im Liquor >> HPA-Achse

n 

Reduzierte Durchblutung und Dichte der grauen Substanz im Bereich des Thalamus

n 

Reduktion des Gesamtvolumens der grauen Substanz mit zunehmender Krankheitsdauer, insbesondere in Insula, medialem Präfrontalcortex, Gyrus cinguli und Gyrus parahippocampalis





PATHOGENESE DER FIBROMYALGIE u  .  e  g  l  e  @  k  l  i  n  i  k  –  k  i  n  z  i  g  t  a  l  .  d  e  

PSYCHOSOZIALE FAKTOREN

n 

Katastrophisieren





(Kirmayer et al 1988, Egle et al. 1989, Burckhardt u. Bjiell 1996, Anderberg et al 1999, Hassett et al 2000, Crombez et al 2004)

n 

psychische Komorbidität: Angst und Depression (60-80%)





(Kirmayer et al 1988, Aaron et al 1996, Celiker et al 1997, Epstein et al 1999)

n 

psychosoziale Belastungen/“Stress“ im Erwachsenenalter





(Hell et al. 1982, Wolfe 1986, Anderberg 2000, White et al 2000, Kivimäki et al 2004, Harkness et al 2004, Gupta et al 2007, Nicholl et al 2009)

n 

Unreife Bewältigungsstrategien für Alltagskonflikte (Egle et al. 1989)

n 

unsicheres Bindungsverhalten (Davis et al 2009, PAIN 143: 200-9)

n 

frühe psychosoziale Stresseinwirkung in der Kindheit (Boisset-Pioro et al 1995, Taylor et al 1995, Walker et al 1997, Alexander et al 1998, McBeth et al 1999, Goldberg et al 1999, van Houdenhove et al 2001, Imbierowicz & Egle 2003)

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The Role Address of Life Stress in Fibromyalgia *University Hospital Gasthuisberg, Department of Liaison Psychiatry,

This threat hormonal a K.U.Leuven, Herestraat 49, B-3000 Leuven, Belgium. system’—ai Boudewijn368 Van Houdenhove, MD*, Ulrich Egle, MD, and Patrick Luyten, PhD Rheumatic Manifestations of Other Diseases E-mail: [email protected] From a Current Rheumatology Reports 2005, 7:365–370 response is Current Science Inc. ISSN 1523-3774 This threat activates genetically determined neuronal, Address oped typicalcoeruleus/ fibromyalg Copyright © 2005 by Current Science Inc. 1.Department Childhood victimization *University HospitalTable Gasthuisberg, of Liaison Psychiatry, hormonalin andfibromyalgia behavioral programs—the ‘stress response exercise cessation; when n norepinep K.U.Leuven, Herestraat 49, B-3000 Leuven, Belgium. patients (controlled retrospective studies) system’—aimed at preserving or restoring the equilibrium. E-mail: [email protected] From a neurohormonal point of view, stress non-symptom linethe between connection Current Rheumatology Reports 2005, 7:365–370 Study Year n Rate, % P response is mainly processed by the sympathetic (or locus This paper focuses on recent evidence of etiopathogenetic Current Science Inc. ISSN 1523-3774 als were compared, the p (HPA) axis coeruleus/norepinephrin [LC-NE]) axis producing Copyright © 2005 by Current Science Inc. links between fibromyalgia and lifeand stress. Fromand an etiologic immune, and lated autonomic norepinephrin epinephrin, acting in close Emotional abuse/neglect by corf connection the hypothalamus-pituitary-adrenal point of view, studies concerning role of adverse lifesome individuals un that Van Houdenhove 2001 242 with 48the < 0.01 This paper focuses on recent evidence of etiopathogenetic by the amy (HPA) axis producing glucocorticoids. Both axes are stimuet al. links between fibromyalgia and[25•] lifeevents, stress. From an etiologic augment the function of t personality and lifestyle factors, post-traumatic lated by corticotropin-releasing hormone (CRH), secreted structures. point of view, studies concerning the role of adverse life Imbierowicz and Egle [26] 2003 152 52 the hypothalamus, < 0.01 by the amygdala, and other brain suppress symptoms. How stress, and negative childhood experiences are reviewed. events, personality and lifestyle factors, post-traumatic structures. Once the threat has subsided, the stress response is Physical maltreatment stress, and negative childhood experiences arepathogenetic reviewed. could also be interpreted From a point of view, neurobiologic links response is adequately dampened by a negative feedback et al. [56] 1995 244 13 < 0.01 system [revi From a pathogeneticBoisset-Pioro point of view, neurobiologic links system [reviewed in 6••]. myalgia patients’ pre-mo between stress and fibromyalgia symptoms, notably chronic Alexander et al. notably [57] chronic 1998 123 28 < 0.01 between stress and fibromyalgia symptoms, discussed above [6••,45]. pain and fatigue are Van highlighted. Finally, several methodHoudenhove 2001 242 during 23 > überaktiver Lebensstil

>> „immer funktionieren“

>> Altruismus

>> Reaktivierung „alter“

Schmerzen durch Hilflosigkeit

>> Infektanfälligkeit

GESUNDHEITLICHES

RISIKOVERHALTEN

EMOT. & KOGN. BEEINTRÄCHTIGUNG

PSYCHOBIOLOG. DYSFUNKTION

UNGÜNSTIGE FRÜHE UMWELTBEDINGUNGEN TRAUMATISIERUNG/BINDUNGSSTÖRUNG



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BIO-PSYCHO-SOZIALE  DIFFERENTIALDIAGNOSE UND -INDIKATION

CHRONISCHES SCHMERZSYNDROM

FIBROMYALGIE-SYNDROM

Polymyalgia

rheumatica

funktionelles

Schmerzsyndrom

anankastische Persönlichkeit

mit Angsterkrankung

(Agora-/Claustro-, soz. Phobie)

MECHANISMENBEZOGENE SCHMERZTHERAPIE u  .  e  g  l  e  @  k  l  i  n  i  k  –  k  i  n  z  i  g  t  a  l  .  d  e  

(Egle & Zentgraf 2009)

INDIKATIONSKONFERENZ

KÖRPERL. + PSYCH. KOMORB.

FUNKT.  SCHMERZSY.

mit Angst/anank. PS

SOMATOF. SCHMERZSTÖRUNG

PTSD

Einzel-PT

Einzel-PT

spezif. Einzel-PT

Trauma spez.

Schmerzbewält.- training

Angstbewältigung

spezif. Gruppe

Einzel-PT

Biofeedback

KBT/Entspannung

(Sertralin,

Krankengym.

Physiotherapie

Paroxetin)

PMR/QiGong

Sporttherapie

Sporttherapie Musiktherapie

SSSRI/SNRI

Achtsamkeitsther.

(Massage/Bäder)

(Sertralin/ Citalopram)

(Sertralin)

Schmerzedukation

Überprüfung Analgetika-Applikation/ggf. Opiatentzug

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,X7,YRLS7%;

Schweiz Archiv Neurol & Psych Dez 2011


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