u  .  e  g  l  e  @  c  e  l  e  n  u  s    -­‐    k  l  i  n  i  k  e  n  .  d  e  

INTERLAKEN 29.11 – 01.12.2012 53. JAHRESTAGUNG DER SAMM

FIBROMYALGIE-SYNDROM MECHANISMEN BEZOGENE SUBGRUPPEN DIFFERENZIELLE THERAPIEINDIKATION

ULRICH T. EGLE

UNIV.-PROF. DR. MED. HABIL.

ÄD CELENUS-KLINIKEN GENGENBACH UND FREIBURG



u . e g l e @ c e l e n u s - k l i n i k e n . d e

CELENUS-Fachklinik Freiburg/Br.

CELENUS-Klinik Freiburg/Br. seit 20.09.11 Zentrum für Stress- und Schmerzerkrankungen



u  .  e  g  l  e  @  k  l  i  n  i  k  –  k  i  n  z  i  g  t  a  l  .  d  e  

BIO-PSYCHO-SOZIALE  DIFFERENTIALDIAGNOSE UND -INDIKATION

CHRONISCHES SCHMERZSYNDROM

FIBROMYALGIE-SYNDROM

Polymyalgia

rheumatica

funktionelles

Schmerzsyndrom

anankastische Persönlichkeit

mit Angsterkrankung

(Agora-/Claustro-, soz. Phobie)

u  .  e  g  l  e  @  k  l  i  n  i  k  –  k  i  n  z  i  g  t  a  l  .  d  e  

SCHMERZBESCHREIBUNG!

u  .  e  g  l  e  @  k  l  i  n  i  k  –  k  i  n  z  i  g  t  a  l  .  d  e  

kenprodukt

u  .  e  g  l  e  @  k  l  i  n  i  k  –  k  i  n  z  i  g  t  a  l  .  d  e  

URSACHEN ZENTRALER HYPERALGESIE

Bindungsstörung

MENTALE REPRÄSENTANZEN VON BINDUNG u  .  e  g  l  e  @  k  l  i  n  i  k  –  k  i  n  z  i  g  t  a  l  .  d  e  

(Strauß 2011)

ambivalent, verstrickt

sicher, autonom



                     abweisend, vermeidend

u  .  e  g  l  e  @  k  l  i  n  i  k  –  k  i  n  z  i  g  t  a  l  .  d  e  

Depression, Katastrophisieren

Aktivierung auch bei Ausgrenzung à soz. Ängste

Kognitive Bewertung –> Stresserleben

Speicherung biographisch früher Schmerzerfahrungen

Deszendierende Hemmung: akuter Stress unterdrückt,

anhaltende Hilflosigkeit verstärkt das Schmerz– empfinden.

u  .  e  g  l  e  @  k  l  i  n  i  k  –  k  i  n  z  i  g  t  a  l  .  d  e  

FMS-LEITLINIE 2008/2012

n 

Stärken:

Ø 

Eine ganze Reihe evidenzbasierter Aussagen enthalten „NichtEmpfehlungen aufgrund einer fehlenden wissenscha:lichen Studienlage bzw. negativer Studienergebnisse



n 

Schwächen:

Ø 

überwiegend Eminenz basierte Aussagen

FMS-LEITLINIE THERAPEUTISCHE MAßNAHMEN OHNE WIRKSAMKEITSBELEGE u  .  e  g  l  e  @  k  l  i  n  i  k  –  k  i  n  z  i  g  t  a  l  .  d  e  

(UNVOLLSTÄNDIG!)

medikamentös

Ø  Tilidin

Ø  stark wirksame Opiate  (Oxycodon, Hydromorphon,Fentanyl-Pflaster)

Ø  Coxibe

Ø  NSAR

Ø  Cortisol

Ø  Calcitonin

Ø  Wachstumshormon

Ø  Schilddrüsenhormon

Ø  Neuroleptika

Ø  Tranquilizer

Ø  Meclobemid

Ø  Zolpidem

FMS-LEITLINIE THERAPEUTISCHE MAßNAHMEN OHNE WIRKSAMKEITSBELEGE u  .  e  g  l  e  @  k  l  i  n  i  k  –  k  i  n  z  i  g  t  a  l  .  d  e  

(UNVOLLSTÄNDIG!)

nicht-medikamentös

Ø  Fußreflexzonenmassage

Ø  hyperbare Sauerstofftherapie

Ø  Nahrungsergänzungsmittel

Ø  vegetarische Kost

Ø  Akupunktur

Ø  Biologische Substanzen  (u.a. Adenosyl-Methionin SAM, Melatonin,  Staphylokokken-Toxoid, 5-Hydroxytryptophan)

Ø  Körpertherapien  (u.a. Body-Awareness-Therapie, Feldenkrais-Ther., Tanztherapie)

Ø  Regionale Wärmetherapie

Ø  Kältekammer

Ø  Magnetresonanztherapie

FMS_LEITLINIE THERAPEUTISCHE MAßNAHMEN OHNE WIRKSAMKEITSBELEGE u  .  e  g  l  e  @  k  l  i  n  i  k  –  k  i  n  z  i  g  t  a  l  .  d  e  

(UNVOLLSTÄNDIG!)

invasiv

Ø  Quadrantenintervention  (Aufschneiden „verklebter Akupunkturpunkte)

Ø  Elektrokramp:herapie (EKT)

Ø  Tenderpoint-Injektionen

Ø  Ganglionblockaden

Ø  i.v.-Spritzen von Lidocain oder Ketamin

Versorgungskoordination bei Kindern und Jugendlichen wird auf das Kapitel „Kinder und Jugendliche“ verwiesen. Schlüsselempfehlungen sind rot markiert.

u  .  e  g  l  e  @  k  l  i  n  i  k  –  k  i  n  z  i  g  t  a  l  .  d  e  

FMS-LEITLINIE 2008 vs. 2012 SPORTTHERAPIE! Starke Empfehlungen

Ausdauertraining Evidenzbasierte Empfehlung: Ausdauertraining mit geringer bis mittlerer Intensität (z. B. schnelles Spazierengehen, Walking, Fahrradfahren bzw. Ergometertraining, Tanzen, Aquajogging) soll dauerhaft 2-3mal/ Woche über mindestens 30 Minuten durchgeführt werden. EL1a, starke Empfehlung, starker Konsens. Kommentar: In die Analyse wurden Studien mit körperlichem Training eingeschlossen, in denen in mindestens 60% der Therapiezeit Ausdauertraining durchgeführt wurde. Studien, in denen Ausdauertraining mit psychologischen Verfahren kombiniert wurden, sind im Kapitel „multimodale Therapien“ aufgeführt. Zur Klassifikation der Intensität

Ganzkörperwärme mit wassergefilterter Empfehlung milderc.Infrarot-A-Strahlung Komorbide psychische Störungen Ganzkörperkälte Offen Krankengymnastik Offen

Keine positive oder negative Empfehlung möglich Negative Empfehlung Keine positive oder negative Starke EmpfehlungenEmpfehlung möglich Laser Offen Negative Empfehlung Lymphdrainage Offen Keine positive oder negative Empfehlung möglich in Kombination mitTherapie aerobem (multimodale Ø  Entspannungsverfahren

041/004 – Definition, Pathophysiologie, Diagnostik und desTraining Fibromyalgiesyndroms Magnetfeld Offen Negative Empfehlung aktueller Stand: 04/2012 Therapie) Massage Negativ Stark negativ Osteopathie Offen oder negative Evidenzbasierte Empfehlung: mit Entspannungsverfahren in positive Kombination mit Ø 

Kognitive VT in Kombination aerobem Training Keine (multimodale Empfehlung möglich aerobem sollen eingesetzt werden. EL1a, Therapie)Training (multimodale Therapie) Physiotherapie Offen Keine positive oder negative Empfehlung möglich Evidenzbasierte Empfehlung: Kognitive VT in Kombination mit aerobem starke Empfehlung, starker Konsens Transkranielle Magnetstimulation Offen Negative Empfehlung Training (multimodale Therapie) soll EL1a, starke Ultraschall/Reizstrom Offeneingesetzt werden. Keine positive oder negative möglich Empfehlung,4 starker Kommentar: Studien Konsens. mit multimodaler Therapie (3) mitEmpfehlung 414 Patienten und einer

u  .  e  g  l  e  @  k  l  i  n  i  k  –  k  i  n  z  i  g  t  a  l  .  d  e  

FMS-LEITLINIE 2012 PSYCHOTHERAPIE

mittleren Studiendauer von 16 (6-26) Wochen kombinierten Entspannungstraining mit Psychotherapie und Patientenkommunikation Kommentar: In 6 Studien mit 7 Studienarmen mit multimodaler Therapie2012 Therapieverfahren Empfehlungsgrad Empfehlungsgrad aerobem Training (11, 30, 36,37) (Evidenzbericht Tabelle 38). Die Qualität(3) derund mit 542 Patienten über durchschnittlich 2008 10 (6-16 Wochen) waren kognitive Evidenz war mäßig (Evidenzbericht Tabelle war gering: Es Biofeedback Negative39). Die Wirksamkeit Offene Empfehlung Verhaltenstherapie mit aerobem Training kombiniert (8,18, 26,50) (Evidenzbericht Empfehlung fanden sich geringe Effekte auf Schmerz und Lebensqualität am Therapieende Kognitive Starke Empfehlung Offene Empfehlung TabelleVerhaltenstherapien 41). (Evidenzberichtals Tabelle 40 und Abbildung 12). Patientenschulung Monotherapie Stark negative Offene Empfehlung Die methodische Qualität war mäßigEmpfehlung (Evidenzbericht Tabelle 42). Therapeutisches Schreiben Empfehlung Die Wirksamkeit war mäßig: Es fanden sich mäßigeNegative Effekte Empfehlung auf Müdigkeit und am Therapieende und bei Nachuntersuchungen und auf Lebensqualität am Therapieende Seite 95 von 183

(Fluoxetin, Paroxetin)

komorbider depressiver Störung Stark negative Empfehlung

Serotoninrezeptoragonisten Offene Empfehlung FMS-LEITLINIE 2008 vs. 2012 (Topisetron)

u  .  e  g  l  e  @  k  l  i  n  i  k  –  k  i  n  z  i  g  t  a  l  .  d  e  

Virostatika Negative Empfehlung PHYSIOTHERAPIE

Physikalische Verfahren und Physiotherapie Therapieverfahren Empfehlungsgrad 2008 Chirotherapie Offen Funktionstraining Offen Krafttraining Nicht berücksichtigt Ganzkörperwärme mit wassergefilterter Empfehlung milder Infrarot-A-Strahlung Ganzkörperkälte Offen Krankengymnastik Offen Laser Lymphdrainage

Offen Offen

Magnetfeld Massage Osteopathie

Offen Negativ Offen

Physiotherapie

Offen

Transkranielle Magnetstimulation Ultraschall/Reizstrom

Offen Offen

Psychotherapie und Patientenkommunikation

Stark negative Empfehlung

Empfehlungsgrad 2012 Negative Empfehlung Starke Empfehlung Starke Empfehlung Keine positive oder negative Empfehlung möglich Negative Empfehlung Keine positive oder negative Empfehlung möglich Negative Empfehlung Keine positive oder negative Empfehlung möglich Negative Empfehlung Stark negativ Keine positive oder negative Empfehlung möglich Keine positive oder negative Empfehlung möglich Negative Empfehlung Keine positive oder negative Empfehlung möglich

Östrogene, Glukosteroide, Schilddrüsenhormone, Wachstumshormon) Hypnotika Ketamin Lokalanästhetika Milnacipran Monoaminooxidasehemmer

FMS-LEITLINIENegative 2008 vs. 2012  Empfehlung Stark negative Empfehlung

u  .  e  g  l  e  @  k  l  i  n  i  k  –  k  i  n  z  i  g  t  a  l  .  d  e  

ANALGETIKA

Natriumoxybat Neuroleptika Nicht-steroidale Antirheumatika Metamizol Muskelrelaxantien Opioide schwach (Tramadol) Opioide stark Paracetamol

Negative Empfehlung Negative Empfehlung Keine Aussage Offene negative Empfehlung 2008! Negative Empfehlung Negative Empfehlung Negative Empfehlung Negative Empfehlung Offene negative Empfehlung Offene Empfehlung Offene negative Empfehlung Negative Empfehlung

Seite 7 von 183

Stark negative Empfehlung Stark negative Empfehlung Stark negative Empfehlung Negative Empfehlung

2012!Empfehlung Stark negative Stark negative Empfehlung Stark negative Empfehlung Keine positive oder negative Empfehlung möglich Negative Empfehlung Keine positive oder negative Empfehlung möglich Stark negative Empfehlung Keine positive oder negative Empfehlung möglich

Homöopathie Meditative Bewegungstherapien Reiki Vegetarische Kost /Heilfasten

Offene Empfehlung Offene Empfehlung Keine Aussage Offene Empfehlung

Negative Empfehlung Starke Empfehlung Negative Empfehlung Keine positive oder negative Empfehlung möglich

u  .  e  g  l  e  @  k  l  i  n  i  k  –  k  i  n  z  i  g  t  a  l  .  d  e  

FMS-LEITLINIE 2008 vs. 2012"

ANTIDEPRESSIVA

Medikamente

Therapieverfahren Empfehlungsgrad 2008 Empfehlungsgrad 2012 Amitriptylin Starke Empfehlung Empfehlung Anxiolytika Negative Empfehlung Stark negative Empfehlung 2008! Cannabinoide Nicht berücksichtigt Negative2012! Empfehlung Dopaminagonisten Offene Empfehlung Stark negative Empfehlung Duloxetin Empfehlung Empfehlung bei komorbider 041/004 – Definition, Pathophysiologie, Diagnostik und Therapie des Fibromyalgiesyndroms aktueller Stand: 04/2012 depressiver oder generalisierter Angststörung Pregabalin OffeneAussage Empfehlung Offene Empfehlung Flupirtin Keine Negative Empfehlung(offlabel-use) Hormone (Calcitonin, Testosterone, Negative Empfehlung Stark negative Empfehlung Serotoninwiederaufnahmehemmer Empfehlung Offene Empfehlung bei Östrogene, Glukosteroide, (Fluoxetin, Paroxetin) komorbider depressiver Schilddrüsenhormone, Störung Wachstumshormon) Serotoninrezeptoragonisten Offene Empfehlung Stark negative negative Empfehlung Empfehlung Hypnotika Negative Empfehlung Stark (Topisetron) Ketamin Negative Empfehlung Stark negative Empfehlung Virostatika Negative Empfehlung Stark negative Empfehlung Lokalanästhetika Negative Empfehlung Stark negative Empfehlung Milnacipran Keine Aussage Stark negative Empfehlung Monoaminooxidasehemmer Offene negative Negative Empfehlung Physikalische Verfahren und Physiotherapie Empfehlung Therapieverfahren Empfehlungsgrad Empfehlungsgrad 2012 Natriumoxybat Negative Stark negative Empfehlung 2008Empfehlung Neuroleptika Negative Empfehlung Stark negative Empfehlung Chirotherapie Offen Negative Empfehlung

FIBROMYALGIE

u  .  e  g  l  e  @  k  l  i  n  i  k  –  k  i  n  z  i  g  t  a  l  .  d  e  

THERAPEUTISCHE MÖGLICHKEITEN

E G L E!

n 

n 

n 

Fehlende Wirksamkeit

u 

Multimodale Therapie („Schrotschuss-Prinzip“) (Karjalainen et al 2002, 2006, Cochrane Collaboration)

u 

Analgetika

Gewisse Wirksamkeit (ES = 0.4 - 0.6)

u 

„aerobic exercise“ / Herz-Kreislauf-Training (Busch et al 2003, Cochrane Collaboration)

u 

Antidepressiva (NNT 3,1)  (O`Malley et al 1999)

u 

Duloxetin bzw. Pregabalin NNT 11 bzw. 9

u 

Kognitive Verhaltenstherapie (Williams 2003)

Gute Wirksamkeit

u 

Psychodynamisch-interaktionelle Gruppenpsychotherapie  für Subgruppe somatoforme Schmerzstörung (Egle et al 2003)

>>>     



Spezifische Psychotherapie + aerobic exercise 

+ SSRI (bei Komorbidität Angst bzw. Depression)

u  .  e  g  l  e  @  k  l  i  n  i  k  –  k  i  n  z  i  g  t  a  l  .  d  e  

u  .  e  g  l  e  @  k  l  i  n  i  k  –  k  i  n  z  i  g  t  a  l  .  d  e  

SCHMERZVERARBEITUNG IM GEHIRN

POTENTIELLE AUSWIRKUNGEN VON FRÜHEN u  .  e  g  l  e  @  k  l  i  n  i  k  –  k  i  n  z  i  g  t  a  l  .  d  e  

TRAUMATISIERUNGEN AUF DAS WEITERE LEBEN

„action-proneness“

Ø  anhaltend belastete Lebenssituation

Ø  schwerwiegende Life-Events

FMS

>> überaktiver Lebensstil

>> „immer funktionieren“

>> Altruismus

>> Reaktivierung „alter“

Schmerzen durch Hilflosigkeit

>> Infektanfälligkeit

GESUNDHEITLICHES

RISIKOVERHALTEN

unreife Konflikt– bewältigungsstrategien

EMOT. & KOGN. BEEINTRÄCHTIGUNG

PSYCHOBIOLOG. DYSFUNKTION

UNGÜNSTIGE FRÜHE UMWELTBEDINGUNGEN TRAUMATISIERUNG/BINDUNGSSTÖRUNG



MECHANISMENBEZOGENE SCHMERZTHERAPIE u  .  e  g  l  e  @  k  l  i  n  i  k  –  k  i  n  z  i  g  t  a  l  .  d  e  

(Egle & Zentgraf 2009)

INDIKATIONSKONFERENZ

KÖRPERL. + PSYCH. KOMORB.

FUNKT.  SCHMERZSY.

mit Angst/anank. PS

Einzel-PT

Einzel-PT

spezif. Einzel-PT

Trauma spez.

Schmerzbewält.- training

Angstbewältigung

spezif. Gruppe

Einzel-PT

Biofeedback

KBT/Entspannung

(Sertralin,

Krankengym.

Sporttherapie Musiktherapie

Paroxetin)

Manualtherapie

PhysioManualtherapie

PMR/QiGong

Sporttherapie

Aquafit

SSRI/SNRI

Achtsamkeitsther.

(Sertralin)

SOMATOF. SCHMERZSTÖRUNG

PTSD

Sertralin/Citalopram

Schmerzedukation

Überprüfung Analgetika-Applikation/ggf. Opiatentzug

u  .  e  g  l  e  @  k  l  i  n  i  k  –  k  i  n  z  i  g  t  a  l  .  d  e  

UNGÜNSTIGE UMWELTBEDINGUNGEN

IN DER KINDHEIT

psychische Grundbedürfnisse

Orientierung

und Kontrolle

Lustgewinn/

Unlust-

vermeidung

Bindung

Streben nach

Bed

ürfnisbefriedigung



(Beziehungs-)Verhalten

Annäherung Vermeidung

Reaktion der der Umgebung Umgebung



Reaktion E G L E!

Selbstwert-

erhöhung

u  .  e  g  l  e  @  k  l  i  n  i  k  –  k  i  n  z  i  g  t  a  l  .  d  e  

ungünstige frühe Umweltbedingungen

E G L E!

psych. Grundbedürfnisse

Lustgewinn/

Orientierung

Orientierung

Unlust-

und Kontrolle

vermeidung

und Kontrolle

Perfektionismus

Angst vor Neuem

geringe Umstellungsfähigkeit

Alles selber machen

Andere kontrollieren

SelbstwertSelbstwert-

erhöhung

erhöhung

Bindung

Unterlegenheitsgefühle

Insuffizienzerleben

Parentifizierung

kompensatorisch:

„workaholic“ Altruismus

u  .  e  g  l  e  @  k  l  i  n  i  k  –  k  i  n  z  i  g  t  a  l  .  d  e  

Motivationale Schemata

E G L E!

Wiederholte Erfahrungen in der Entwicklung bewirken die Bahnung entsprechender neuronaler Erregungsmuster

Positives Umfeld

Ø  Grundbedürfnisse können regelmäßig befriedigt werden

Ø  Grundbedürfnisse werden regelmäßig verletzt

Ø  Annähernde motivationale Ziele entstehen

Ø  Vermeidende motivationale Ziele entstehen

Ø  Positive Erwartungen

Ø  Negative Erwartungen

Ø  Differenziertes Verhaltensrepertoire

Ø  Enges und starres Verhaltensrep. (schwache Annäherung)

Ø  Reife Konfliktbewältigungsstrat.

Ø  unreife Konfliktbewältigungstrat.

>>> Annäherungs-Schemata

>>> Vermeidungs-Schemata

u  .  e  g  l  e  @  k  l  i  n  i  k  –  k  i  n  z  i  g  t  a  l  .  d  e  

FOLGEN FRÜHER STÖRUNGEN DER PSYCHISCHEN GRUNDBEDÜRFNISSE FÜR DAS SPÄTERE BEZIEHUNGSVERHALTEN

BEI SOMATOFORMER SCHMERZSTÖRUNG

 Vorplanung,

fehlende

Spontanität,

Perfektionismus



Aufmerksam-

keitssuche,

Überaktivität,

Altruismus

Gefühle

„abschalten“,

vernün:ig sein

vermeide Nähe,

vermeide,

vermeide Freude,

Vermeidungsziele erfordern dauernde Kontrolle,  vermeide ausge-

um nicht zurückge-

nicht beachtet

Enttäuschung

liefert zu sein

„auf der Hut sein“ >> „innerer“ Stress

wiesen zu werden

zu werden

und Ärger

Orientierung

und Kontrolle

E G L E!

sich nur auf sich

selbst verlassen,

niemanden um

etwas bitten

Bindungs-

bedürfnis

Selbstwert-

erhöhung/-schutz

FRÜHKINDLICHE STRESSEINWIRKUNG

Lustgewinn/

Unlust-

vermeidung

Psychologische Therapieplanung

u  .  e  g  l  e  @  k  l  i  n  i  k  –  k  i  n  z  i  g  t  a  l  .  d  e  

Fallbeispiel: Frau, 50, geschieden, Tochter ausgezogen, früher durch Vater regelmässig misshandelt (geschlagen), 1. somatoforme Schmerzstörung, 2. spezifische Phobie, teilremittiert

Autonomie Kontrolle vermeide deine Arbeitsstelle zu verlieren

sei stets verfügbar

Bindung

Selbstwerterhöhung

vermeide, abgelehnt zu werden

grün

erweise Dich als liebenswert sei unabhängig

leistet Überstunden und bleibt mit dem Chef bis um 01.00 Uhr im Büro

plant ein eigenes Geschäft

wohnt im Haus der Eltern

Lust / Unlustvermeidung

zeige, dass du selber etwas kannst

Plananalyse - Fallbeispiel

(schmerzfrei)

hat unverbindliche Bekanntschaft

Inkonsistenz

E G L E!

lebe Deine Sexuali tät

braucht Haushalthilfe

Psychologische Therapieplanung

u  .  e  g  l  e  @  k  l  i  n  i  k  –  k  i  n  z  i  g  t  a  l  .  d  e  

Fallbeispiel: Frau, 50, geschieden, Tochter ausgezogen, früher durch Vater regelmässig misshandelt (geschlagen), 1. somatoforme Schmerzstörung, 2. spezifische Phobie, teilremittiert

Autonomie Kontrolle vermeide deine Arbeitsstelle zu verlieren

sei stets verfügbar

Bindung

vermeide, abgelehnt zu werden

grün

erweise Dich als liebenswert sei unabhängig

leistet Überstunden und bleibt mit dem Chef bis um 01.00 Uhr im Büro

E G L E!

Selbstwerterhöhung

plant ein eigenes Geschäft

wohnt im Haus der Eltern

Plananalyse - Fallbeispiel

Lust / Unlustvermeidung

zeige, dass du selber etwas kannst

lebe Deine Sexuali tät (schmerzfrei)

hat unverbindliche Bekanntschaft

braucht Haushalthilfe

u . e g l e @ c e l e n u s - k l i n i k e n . d e

RESILIENZ

(Martin-Joy & Vaillant, 2010)





„Es geht nicht darum, was uns geschieht,  sondern was wir daraus machen“





Adaptive Bewältigungsstile/“Abwehrmechanismen“

Study of Adult Development (> 70 Jahre)

Ø  Grant Study (m, N=268; 1938-40)

Ø  Core City Study (m, N=456, 1940)

Ø  Terman Study (w, IQ > 140; N=672, 1920)

REIFE DER „UNBEWUSSTEN COPINGSTRATEGIEN“

(„involuntary coping mechanisms“)

u . e g l e @ c e l e n u s - k l i n i k e n . d e

G.E. Vaillant 2011, Vaillant & Mukamal 2001

> Kein Zugang zu eigenen Affekten und denen Anderer

> Distanz zu Anderen

§  unreife Strategien

Ø  passive Aggression/Wendung gegen das Selbst

Ø  Projektion

Ø  Ausagieren/Identifikation mit dem Aggressor

Ø  Hypochondrie

Ø  Dissoziation

§  reife Strategien

z.B. Schreiben, Forschen, Ø  Antizipation

kreative Betätigung als Ø  Sublimierung

Konfliktlösung

Akzeptanz einer nicht- Ø  Humor

kontrollierbaren Realität Ø  Supprimierung

ohne Affektverleugnung! Ø  Altruismus (?)

> nimmt Affekte Anderer §  neurotische Strategien

wahr, hat jedoch schwer Ø  Verdrängung, Verleugnung

Zugang zu den eigenen

Ø  Reaktionsbildung

Ø  Verschiebung

Ø  Rationalisierung/Intellektualisierung

1980

u  .  e  g  l  e  @  k  l  i  n  i  k  –  k  i  n  z  i  g  t  a  l  .  d  e  

,X7,YRLS7%;

Schweiz Archiv Neurol & Psych Dez 2011


472((44#,

 +"  6$+&#///  $/ 0+,,5++ 03$,,0'+3$ "+ /*/"/ + 3 ,/!+"/ "/ !" RL\S;7%5,LR7L,:S?LR,;,=VMR ;7=7:,=R,=2,=!%5RV=)RL,7!VL2 R,;,=VMR%5:;7=7:RL,7!VL2 %R5,/L\SR ;7=7:R/WLRM[%5?M?