2016
Fallbesprechungen bei Menschen mit Demenz und herausforderndem Verhalten in der stationären Altenhilfe Sachbericht Beschreibung des Modellprojektes Fallbesprechungen als innerbetriebliche Fortbildung zur Verbesserung der Versorgungsqualität von Menschen mit Demenz in Einrichtungen der stationären Altenhilfe (FallDem).
Deutsches Zentrum für Neurodegenerative Erkrankungen & Kaiserswerther Seminare (Hrsg.) 17.11.2016
Projektleitung:
Kaiserswerther Seminare (KWS) Irmgard Bracht Dr. Egbert Schwarz
Projektkoordination
Anne Volmering-Dierkes Dagmar Kampendonk
Projektmitarbeitende:
Waltraut Postelt Britta Esser Jutta Lambeck Stefanie Straten
Kooperationspartner:
Deutsches Zentrum für Neurodegenerative Erkrankungen (DZNE)
Projektleitung:
JProf. Dr. Margareta Halek
Projektkoordination:
Dr. Daniela Holle
Projektmitarbeitende:
Dr. Sven Reuther Ines Buscher Tina Quasdorf Rabea Graf Prof. Dr. Martina Roes Ute Rosier René Müller-Widmer Ökonomische Analyse: Hochschule Esslingen Prof. Dr. Reinhold Wolke,
DZNE/KWS (Hrsg.): Fallbesprechungen bei Menschen mit Demenz und herausforderndem Verhalten in der Stationären Altenhilfe. Sachbericht.Witten. Düsseldorf. 2016.
©DZNE/KWS
Förderkennzeichen: SW-620-6227-Z
1
INHALTSVERZEICHNIS
Abbildungs- und Tabellenverzeichnis .............................................................................................................................. 3 Abkürzungsverzeichnis ..................................................................................................................................................... 6 1.
Einleitung ................................................................................................................................................................. 7
2.
Didaktische Konzept zu den Fallbesprechungsmodellen WELCOME-IdA & WELCOME-NEO.......................... 9
2.1.
Modul I: Demenz und herausforderndes Verhalten ........................................................................................... 13
2.2.
Modul II: Fallbesprechung ................................................................................................................................. 14
2.3.
Modul IIa: WELCOME-IdA.............................................................................................................................. 15
2.4.
Modul IIb: WELCOME-NEO ........................................................................................................................... 16
2.5.
Modul III: Moderation ....................................................................................................................................... 16
2.6.
Modul IV: Steuerungsgruppe ............................................................................................................................. 17
2.7.
Modul V: Training on the Job ............................................................................................................................ 18
3. 3.1.
Wissenschaftliche Evaluation................................................................................................................................. 19 Methodische Vorgehen ...................................................................................................................................... 22 3.1.1
Das Forschungsdesign und Ein- und Ausschlusskriterien der Effektstudie .................................................................... 22
3.1.3
Statistische Berechnung der Effekte auf die Zielgröße.............................................................................................................. 24
3.1.2 3.1.4
3.2.
3.1.5
Demografie und Charakteristika der Bewohner/ Mitarbeiter zu Studienbeginn.......................................................... 35
3.2.3
Ergebnisse zur Wirksamkeit der beiden Fallbesprechungskonzepte ................................................................................ 42
3.2.5
4.
Ökonomische Betrachtung ..................................................................................................................................................................... 26
Ergebnisse der wissenschaftlichen Evaluation .................................................................................................. 35
3.2.4
3.4.
Prozessevaluation ...................................................................................................................................................................................... 24
3.2.1 3.2.2
3.3.
Eingesetzte Forschungsinstrumente ................................................................................................................................................. 23
3.2.6
Ergebnisse zur Prozessevaluation ...................................................................................................................................................... 38
Ergebnisse zu Lernprozessen innerhalb der Fallbesprechungen......................................................................................... 53 Ergebnisse zu beeinflussenden Faktoren auf die Implementierung der Fallbesprechungskonzepte.................. 61 Ergebnisse zur Ökonomie ....................................................................................................................................................................... 75
Diskussion der Ergebnisse zur wissenschaftlichen Evaluation.......................................................................... 86
Fazit ................................................................................................................................................................... 90 Anhang ................................................................................................................................................................... 91
4.1
Begriffserklärungen ........................................................................................................................................... 92
4.2
Schulungsmaterialien für Modul I ................................................................................................................... 101
4.3
Schulungsmaterialien für Modul IIa: WELCOME- IdA ................................................................................. 109
4.4
Schulungsmaterialien für Modul IIb, WELCOME-NEO ................................................................................ 154
4.5
Schulungsmaterialien für Modul III ................................................................................................................. 173
4.6
Schulungsmaterialien für Modul IV, Steuerungsgruppe .................................................................................. 188
4.7
Schulungsmaterialien für Modul V, Training on the Job ................................................................................. 194
5.
Literaturverzeichnis .............................................................................................................................................. 197
2
ABBILDUNGS- UND TABELLENVERZEICHNIS
Abbildungs- und Tabellenverzeichnis Abbildungsverzeichnis ABBILDUNG 1: GRAFISCHE DARSTELLUNG DES STEPPED WEDGE STUDIENDESIGNS ......................................................................... 22 ABBILDUNG 2: BRUTTOMONATSVERDIENSTE IN AUSGEWÄHLTEN PFLEGEBERUFEN IN EURO (BISPINCK ET AL., 2013, BOGAI ET AL., 2015) ....................................................................................................................................................................................... 31 ABBILDUNG 3: INTERVENTION WELCOME-IDA-LINEARES GEMISCHTES MODEL (MIT ALLEN KOVARIATEN) DES VORKOMMENS DES HERAUSFORDERNDEN VERHALTENS
........................................................................................................................................ 45
ABBILDUNG 4: INTERVENTION WELCOME-IDA-LINEARES GEMISCHTES MODEL (MIT ALLEN KOVARIATEN) DES VORKOMMENS EINES RISIKOS FÜR ARBEITSBEZOGENEN BURNOUTS ............................................................................................................... 48
ABBILDUNG 5: NDB-MODELL NACH (KOLANOWSKI 1999 MODIFIZIERT NACH HALEK, BARTHOLOMEYCZIK, 2009) .................... 100
3
ABBILDUNGS- UND TABELLENVERZEICHNIS Tabellenverzeichnis TABELLE 1: DARSTELLUNG DER MODULLE ....................................................................................................................................... 11 TABELLE 2: EXEMPLARISCHE DARSTELLUNG DER DATENQUELLEN FÜR EINE EINRICHTUNG ............................................................ 25 TABELLE 3: MENGENGERÜST – EINFÜHRUNG FALLBESPRECHUNG AM BEISPIEL EINER INTERVENTIONSEINRICHTUNG..................... 29 TABELLE 4: ZUSAMMENGEFÜHRTES MENGENGERÜST DER INTERVENTION ....................................................................................... 30 TABELLE 5: PERSONALKOSTENANTEILE (VGL. GÖTZ, SCHNITZENBAUM (2013) ) .............................................................................. 33 TABELLE 6: BERECHUNG DER JAHRESARBEITSSTUNDEN EINER NORMALARBEITSKRAFT (NK) BEAMTE UND BESCHÄFTIGTE (VGL. GÖTZ, SCHNITZENBAUM (2013)).............................................................................................................................................. 33 TABELLE 7: BASELINE CHARAKTERISTIKA BEWOHNER DIFFERENNZIERT NACH WELCOME- IDA UND WELCOME-NEO ............ 36 TABELLE 8: BASELINE CHARAKTERISTIKA MITARBEITENDE DIFFERENNZIERT NACH WELCOME- IDA UND WELCOME-NEO ... 37 TABELLE 9: TEILNEHMENDE DER MODULE I-IV ................................................................................................................................ 39 TABELLE 10: INTERVENTION WELCOME-IDA – DESKREPTIVE BESCHREIBUNG DER UNTERSCHIEDE ZWISCHEN KONTROLLE-, INTERVENTION- UND FOLLOW-UP PHASE FÜR DAS OUTCOME VERHALTEN ............................................................................. 43 TABELLE 11: INTERVENTION WELCOME -IDA -DESKRIPTIVE BESCHREIBUNG DER UNTERSCHIEDE ZWISCHEN DER KONTROLL-, INTERVENTION- UND FOLLOW-UP PHASE FÜR DAS OUTCOME LEBENSQUALITÄT .................................................................... 44 TABELLE 12: INTERVENTION WELCOME -IDA -DESKRIPTIVE BESCHREIBUNG DER UNTERSCHIEDE ZWISCHEN DER KONTROLL-, INTERVENTION- UND FOLLOW-UP PHASE FÜR DAS OUTCOME LEBENSQUALITÄT BURNOUT .................................................... 47 TABELLE 13: INTERVENTION WELCOME IDA -DESKRIPTIVE BESCHREIBUNG DER UNTERSCHIEDE ZWISCHEN DER KONTROLL-, INTERVENTION- UND FOLLOW-UP PHASE FÜR DAS OUTCOME BELASTUNGSERLEBEN ............................................................. 47 TABELLE 14: INTERVENTION WELCOME-NEO-DESKRIPTIVE BESCHREIBUNG DER UNTERSCHIEDE ZWISCHEN DER KONTROLL-, INTERVENTION- UND FOLLOW-UP PHASE FÜR DAS OUTCOME VERHALTEN ............................................................................. 49 TABELLE 15: INTERVENTION WELCOME-NEO-DESKRIPTIVE BESCHREIBUNG DER UNTERSCHIEDE ZWISCHEN DER KONTROLL-, INTERVENTION- UND FOLLOW-UP PHASE FÜR DAS OUTCOME LEBENSQUALITÄT .................................................................... 50 TABELLE 16: INTERVENTION WELCOME-NEO: ERGEBNISSE DES LINEAR GEMISCHTEN MODELS .................................................. 51 TABELLE 17: : INTERVENTION WELCOME-NEO-DESKRIPTIVE BESCHREIBUNG DER UNTERSCHIEDE ZWISCHEN DER KONTROLL-, INTERVENTION- UND FOLLOW-UP PHASE FÜR DAS OUTCOME BURNOUT ................................................................................. 52 TABELLE 18: INTERVENTION WELCOME-NEO – DESKREPTIVE BESCHREIBUNG DER UNTERSCHIEDE ZWISCHEN KONTROLLINTERVENTIONS- UND FOLLOW-UP BEZÜGLICH BELASTUNGSERLEBEN ................................................................................... 53 TABELLE 19: ZUSAMMENGEFÜHRTE MENGENGERÜST DER INTERVENTION ....................................................................................... 75 TABELLE 20: DURCHSCHNITTLICHER PERSONALAUFWAND „FALLDEM“ .......................................................................................... 76 TABELLE 21: ANSÄTZE ZUR BERECHNUNG DER PERSONALKOSTEN IN EURO (VGL. EIGENBEREICHNUNG, BISPINCK ET AL., 2013, GÖTZ & SCHNITZENBAUME 2013, DAK 2015) ........................................................................................................................ 77 TABELLE 22: DURCHSCHNITTSKOSTEN FALLBESPRECHUNGEN „FALLDEM“ PRO EINRICHTUNG ....................................................... 78 TABELLE 23: BEGRIFFSDEFINITIONEN KOSTEN.................................................................................................................................. 78 TABELLE 24: KOSTEN GESAMT IN EURO 1/2 BEIDE FALLBESPRECHUNGSKONZEPTE. EIGENE BERECHNUNGEN ................................. 79 TABELLE 25: KOSTEN GESAMT IN EURO 2/2, BEIDE FALLBESPRECHUNGSKONZEPTE. EIGENE BERECHNUNGEN ................................ 79 TABELLE 26: : KOSTEN FALLBESPRECHUNGEN KONZEPT WELCOME-IDA. EIGENE BERECHNUNGEN ............................................ 80 TABELLE 27: KOSTEN FALLBESPRECHUNGEN KONZEPT WELCOME-NEO. EIGENE BERECHNUNGEN ............................................ 81 TABELLE 28: ANALYSE VS. KONTROLL- UND INTERVENTIONSPHASE. EIGENE BERECHNUNGEN ....................................................... 82
4
ABBILDUNGS- UND TABELLENVERZEICHNIS TABELLE 29: T-TEST FLUKTUATION, SUMME FEHLZEITEN, SUMME FORT- UND WEITERBILDUNGSZEITEN. EIGENE BERECHNUNGEN ................................................................................................................................................................................................. 82 TABELLE 30: GESAMTKOSTEN DER IMPLEMENTIERUNG PRO EINRICHTUNG ...................................................................................... 84 TABELLE 31: HANDOUT ZU UNTERSCHIEDEN ZWISCHEN ALZHEIMER DEMENZ UND DELIR, MODIFIZIERT NACH FÖRSTL, KRÄMER (2008) ...................................................................................................................................................................................... 94 TABELLE 32: HANDOUT ZU UNTERSCHIEDEN ZWISCHEN ALZHEIMER, DEMENZ UND DEMENZSYNDROM DEPRESSON, MODIFIZIERT NACH FÖRSTL, KRÄMER (2008) ............................................................................................................................................... 95
TABELLE 33: MODULAUFBAUPLANUNG MODUL I ........................................................................................................................... 102 TABELLE 34: UNTERRICHTSABLAUFPLAN MODUL I ........................................................................................................................ 103 TABELLE 35: PHÄNOMEN VERWIRRTHEIT ....................................................................................................................................... 107 TABELLE 36: VERWIRRTHEIT UND VERSTÖRTHEIT ERSPÜREN ......................................................................................................... 107 TABELLE 37: BELASTUNGSERLEBEN DER BETROFFENEN. DIE VIER K`S.(VGL. (WILZ ET AL., 2001) MODIFIZIERTE DARSTELLUNG)108 TABELLE 38: FALLBESPRECHUNGSABLAUF, MODIFIZIERT NACH BUSCHER ET AL. (2012, 170)........................................................ 109 TABELLE 39: FALLBESPRECHUNGSROLLENSTRUKTUR MODIFIZIERT NACH BUSCHER ET AL. (2012, 170) ........................................ 110 TABELLE 40: MODULAUFBAUPLANUNG MODUL IIB: FALLBESPRECHUNGSKONZEPT WELCOME-IDA.......................................... 112 TABELLE 41: UNTERRICHTSABLAUFPLAN MODULL IIA, 1. TAG ...................................................................................................... 114 TABELLE 42: UNTERRICHTSABLAUFPLAN MODULL IIA, 2. TAG ...................................................................................................... 115 TABELLE 43: ARBEITSABLAUF FALLBESPRECHUNG WELCOME-IDA ............................................................................................ 118 TABELLE 44: THEMENKOMPLEXE IDA® .......................................................................................................................................... 124 TABELLE 45:MODULAUFBAUPLANUNG MODUL IIB: FALLBESPRECHUNGSKONZEPT WELCOME-NEO ......................................... 155 TABELLE 46: UNTERRICHTSABLAUFPLAN MODUL IIA, 1. TAG ........................................................................................................ 156 TABELLE 47: UNTERRICHTSABLAUFPLAN MODUL IIB, 2. TAG ........................................................................................................ 157 TABELLE 48:ARBEITSABLAUF FALLBESPRECHUNG WELCOME-NEO ........................................................................................... 160 TABELLE 49:MODULAUFBAUPLANUNG MODUL III: MODERATION VON FALLBESPRECHUNGEN WELCOME-IDA ......................... 174 TABELLE 50: UNTERRICHTSABLAUFPLAN ZUM MODUL III, MODERATION WELCOME-IDA, 1. TAG ............................................. 177 TABELLE 51: UNTERRICHTSABLAUFPLAN ZUM MODUL III, MODERATION WELCOME-IDA, 2. TAG ............................................. 179 TABELLE 52: UNTERRICHTSABLAUFPLAN ZUM MODUL III, MODERATION WELCOME-NEO, 1. TAG ........................................... 182 TABELLE 53: UNTERRICHTSABLAUFPLAN ZUM MODUL III, MODERATION WELCOME-NEO, 2. TAG ........................................... 185 TABELLE 54: UNTERRICHTSABLAUFPLAN ZUM MODUL IV, STEUERUNGSGRUPPE, COACHING 1 ..................................................... 189 TABELLE 55: UNTERRICHTSABLAUFPLAN ZUM MODUL IV, STEUERUNGSGRUPPE, COACHING 2 UND 3 .......................................... 191 TABELLE 56: MODULAUFBAUPLANUNG MODUL V, TRAINING ON THE JOB ..................................................................................... 194 TABELLE 57: UNTERRICHTSABLAUFPLAN ZUM MODUL V, TRAINING ON THE JOB .......................................................................... 196
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ABKÜRZUNGSVERZEICHNIS
Abkürzungsverzeichnis AD BMG BelaDem bespw Bzw. CBI CMAI d.h DLB DZNE et al FB FallDem FAST- Instrument (GDS/FAST) FTD IAB InDemA
MMST NDB. PSMS QUIKK
SGB STI SWD ToJ vs WBL WELCOME-IdA WELCOME-NEO WSI
Alzheimer Demenz Bundesministerium für Gesundheit Assessmentinstrument zum Belastungserleben bei Demenz beispielsweise Beziehungsweise Copenhagen Bournout Inventory Cohen-Mansfield-Agitation Inventory das heißt Demenz mit Lewy Bodies Deutsches Zentrum für Neurodegenerative Erkrankungen e.V. Witten et allii, und andere Fallbesprechung Akronym des Modellprojektes Fallbesprechungen bei Menschen mit Demenz und herausforderndem Verhalten in der stationären Altenhilfe Global Deterioration Scale/Functional Assessment Staging Fronto-temporale Demenz Institut für Arbeitsmarkt und Berufsforschung Interdisziplinäre Implementierung von Qualitätsinstrumenten zur Versorgung von Menschen mit Demenz in Altenheimen Mini Mental Status Test Need driven compromised behaviour model Physical self Maintenance Scale/ Skala der Aktivitäten des täglichen Lebens Modelprojekt - Qualitative Evaluation von Inhouse-Weiterbildungen zur Konzeptund Kompetenzentwicklung multiprofessioneller Teams und ehrenamtlicher Mitarbeiter in stationären, teilstationären und ambulanten Einrichtungen der Altenhilfe mit dem Schwerpunkt demenzieller Erkrankungen Sozialgesetzbuch Serial Trial Intervention Stepped Wedge Design Training on the Job versus Wohnbereichsleitung Wittener Modell der Fallbesprechung bei Menschen mit Demenz mit Hilfe des Innovativen-demenzorientierten-Assessmentsystems (IdA®, Version 5.0) Wittener Modell der Fallbesprechung bei Menschen mit Demenz – narrativ Ansatz Wirtschafts- und Sozialwissenschaftliches Institut in der Hans Böckler Stiftung
6
EINLEITUNG
1. Einleitung Anne Volmering-Dierkes, Irmgard Bracht
Die Pflege von Menschen mit Demenz in Einrichtungen der stationären Altenhilfe stellt große Herausforderungen an uns alle, die sich um einen menschenwürdigen Umgang mit diesem Personenkreis bemühen. Gerade hier werden hohe fachliche und kommunikative Kompetenzen gefordert. Dies gilt um so mehr, wenn die zu betreuenden Menschen im Zuge des Krankheitsverlaufes ein Verhalten zeigen, dass als „problematisch“ oder „störend“ empfunden wird (Halek and Bartholomeyczik, 2006). So bereiten Verhaltensweisen wie zielloses „Hin- und Herlaufen“, „unablässiges Rufen“ oder „Schreien“, oder „Antriebslosigkeit“ den Menschen mit Demenz und auch den pflegerisch betreuenden Personen große Schwierigkeiten (Brodaty et al., 2003).
Bereits 2006 hat das Bundesminsiterium für Gesundheit (BMG) deshalb Rahmenempfehlungen zum Umgang mit herausforderndem Verhalten von Menschen mit Demenz für Einrichtungen der stationären Altenhilfe herausgegeben (Bundesministerium für Gesundheit, 2006). Ziel dieser Empfehlungen ist es, Pflegende in ihrer täglichen Arbeit mit demenziell erkrankten Menschen zu unterstützen und eine bestmögliche Versorgung zu gewährleisten, die sich an den Bedürfnissen der Menschen mit Demenz orientiert. Gleichzeitig besteht die Notwendigkeit, die Pflegenden in ihrem Arbeitsalltag zu entlasteten. Die Rahmenempfehlungen befürworten die Methode der Fallbesprechung, um sich dem Verhalten von Menschen mit Demenz verstehend zu nähern (Bundesministerium für Gesundheit, 2006).
Zwischen 2008 und 2010 hat es bereits zwei vom Bundesministerium für Gesundheit (BMG) geförderte Leuchtturmprojekte gegeben, in denen mitunter die Anwendung von Fallbesprechungen evaluiert wurde (Buscher et al., 2010, Bartholomeyczik et al., 2010). Im Leuchtturmprojekt QUIKK (Qualitative Evaluation von Inhouse-Weiterbildungen zur Konzept- und Kompetenzentwicklung multiprofessioneller Teams und ehrenamtlicher Mitarbeiter in stationären, teilstationären und ambulanten Einrichtungen der Altenhilfe mit dem Schwerpunkt demenzieller Erkrankungen) wurden Fallbesprechungen nach dem Konzept der „kollegialen Beratung“ im Rahmen einer Weiterbildung angeboten (Buscher et al., 2010). Das zweite Leuchtturmprojekt InDemA (Interdisziplinäre Implementierung von Qualitätsinstrumenten zur Versorgung von Menschen mit Demenz in Altenheimen) fokussierte auf die Implementierung zweiter Qualitätsinstrumente zur Verbesserung der Versorgungsqualität von Menschen mit Demenz in Einrichtungen der stationären Altenhilfe. Die praktische Umsetzung der beiden Qualitätsinstrumente erfolgte hierbei über in7
EINLEITUNG terdisziplinäre Fallbesprechungen, die auf Grundlage eines standardisierten Leitfadens durchgeführt wurden (Bartholomeyczik et al., 2010). Wenngleich in beiden Studien der Nachweis der Wirksamkeit von Fallbesprechungen nicht das primäre Ziel war, deuten die Ergebnisse darauf hin, dass Pflegende in der Anwendung von Fallbesprechungen lernen, dass herausfordernden Verhalten von Menschen mit Demenz besser zu verstehen. Pflegende fühlten sich insbesondere im Umgang mit aggressivem Verhaltensweisen von Menschen mit Demenz sicherer und durch ein „situativ angepasstes“ Handeln konnten kritische Situationen entschärft werden (Buscher et al., 2010, Holle et al., 2015). Ausgehend von den Erkenntnissen und Erfahrungen aus den zwei Leuchtturmprojekten wurden in den Jahren 2010 bis 2013 die verwendeten Fallbesprechungskonzepte modifiziert und auf Grundlage einer Literaturstudie (Reuther et al., 2012a) und Expertenbefragung (Buscher et al., 2012), die durch das Deutsche Zentrum für Neurodegenerative Erkrankungen (DZNE) durchgeführt wurden, weiterentwickelt. Im Ergebnis enstanden die beiden demenzspezifischen Fallbesprechungskonzepte WELCOME-IdA (Buscher and Reuther, 2012b) und WELCOME- NEO (Buscher and Reuther, 2012a).
Das Modellprojekt „FallDem“ hatte somit zum Ziel, ein didaktisches Konzept zur Implementierung der zwei Fallbesprechungskonzepte (WELCME-IdA & WELCOME-NEO) für stationäre Altenhilfeeinrichtungen in Nordrhein-Westfalen zu entwickeln. Auf Grundlage des didaktischen Konzept sollte im Anschluss die Wirksamkeit der beiden Konzepte exemplarisch in 12 stationären Altenhilfeeinrichtungen in NRW wissenschaftlich evaluiert werden. Die Durchführung des Modellprojektes erfolgte hierbei arbeitsteilig zwischen den Kaiserwerther Seminaren (KWS) und dem Deutschen Zentrum für Neurodegenerative Erkrankungen (DZNE). Während die KWS für die didaktische Aufbereitung der Fallbesprechungskonzepte und deren anschließende Implementierung verantwortlich war, lag die Verantwortung des DZNE in der wissenschaftlichen Evaluation der beiden Fallbesprechungskonzepte. Durch dieses arbeitsteilige Vorgehen war gewährleistet, dass die Evaluation unabhängig von der Implementierung erfolgte und somit wissenschaftlichen Standards entspricht.
Im nachfolgenden Sachbericht wird das didaktische Konzept zur Implementierung der beiden Fallbesprechungskonzepte und die wichtigsten Ergebnisse der wissenschaftlichen Evaluation dargestellt. Das didaktische Konzept beinhaltet 5 aufeinander aufbauende Module, zu denen im Anhang „Werkzeugkasten“ detaillierte Informationen und Schulungsmaterielien zu finden sind. Die Schulungsmaterialen sind entsprechend der jeweiligen Module zugeordnet (Modul I, Modul II, Modul III/Modul IV und Modul V).
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FALLBESPRECHUNGSKONZEPTE
2. Didaktische Konzept zu den Fallbesprechungsmodellen WELCOME-IdA & WELCOME-NEO Anne Volmering-Dierkes, Irmgard Bracht
In beiden Fallbesprechungsmodellen orientiert sich der notwendige Reflexionsprozess an einer festgelegten Ablauf- und Rollenstruktur, die Pflegende darin unterstützt, die spezifischen Gründe für das herausfordernde Verhalten von Menschen mit Demenz zu identifizieren. Hinsichtlich ihrer inhaltlichen Strukturierung unterscheiden sich die Modelle voneinander.
Im Modell WELCOME-IdA (Assessment-gestützte Fallbesprechung) werden die Pflegenden und Teilnehmenden thematisch mit einem umfassenden Fragenkatalog (modifizierter Leitfaden IdA®, Version 5.0 ) auf mögliche Ursachen für das herausfordernde Verhalten von einer Person mit Demenz aufmerksam gemacht (Buscher and Reuther, 2012b) Im Modell WELCOME-NEO, wird auf die inhaltliche Strukturierung durch Vorgabe von Themenfeldern verzichtet (Buscher and Reuther, 2012a).
Die beiden hier vorgestellten Fallbesprechungsmodelle unterscheiden sich im Wesentlichen dadurch:
WELCOME-NEO, ist themen- und lösungsorientiert. Es reflektiert in einem Prozess des freien Erzählens (narrativ). Eine inhaltliche Struktur oder Themenfelder sind nicht vorgegeben.
WELCOME-IdA führt die Pflegenden durch einen Reflexions- und Antwortoptionskatalog in fünf festgelegten Themenkomplexen mit Hilfe eines Assessmentinstrumentes (IdA ®, Version 5.0).
Die didaktischen Konzepte zu den beiden Fallbesprechungskonzepten werden gemeinsam vorgestellt und in ihrer Unterscheidung beschrieben. Das Modul II wird inhaltlich nach WELCOME-IdA und WELCOMENEO unterteilt, da besonders in diesem Modul eine Unterscheidung in der Durchführung und den Unterrichtsmaterialien vorliegt. Je nachdem für welches Fallarbeitskonzept sich eine Einrichtung entscheidet, können Informationen aus der Modulbeschreibung und dem Anhang Werkzeugkasten entnommen werden.
9
DIDAKTISCHE KONZEPT
Das gesamte didaktische Konzept ist in fünf Module unterteilt, die für unterschiedliche Teilnehmende und Gruppengrößen konzipiert sind. Es wird hier von einer Schulung von zwei Fallbesprechungsteams in einer Einrichtung ausgegangen (Tabelle 1).
Das Modul I hat die Überschrift „Demenz und Herausforderndes Verhalten“. Hierzu sind die zukünftigen Fallbesprechungsteams wie auch andere Interessenten der Einrichtung eingeladen. An zwei halben Tagen werden jeweils ein Fallbesprechungsteam und weitere Interessierte geschult. Die Schulungsgruppe kann bis zu 20 Personen betragen. Pro Team wird ein Schulungszeitraum von acht Einheiten zu 45 Minuten geplant.
In Modul II konzentriert sich die Fortbildung auf die originären durchführenden Teams unter dem Titel „Fallbesprechungen“ mit ebenfalls acht Schulungseinheiten. Hier wird eine Gruppengröße von circa sechs bis acht Personen empfohlen.
Das Modul III ist der „Moderation von Fallbesprechungen“ gewidmet. Es wird angeregt hier pro Team mindestens zwei Moderatoren auszubilden, die durch das Fallbesprechungsteam von sechs weiteren Personen unterstützt werden. Es wird die Planung von 16 Schulungseinheiten pro Teilnehmenden angeboten.
Die „Implementierung von Fallbesprechungen“ zu unterstützen ist das Etikett des Moduls IV. Circa sechs bis acht Leitungskräfte, sowie verantwortliche Mitarbeitende werden in der Implementierungsgruppe oder Steuerungsgruppe durch ein Coaching unterstützt. Zwei halbe Tage mit insgesamt acht Schulungseinheiten bedürfen der Planung.
Das zeitlich Aufwendigste ist das Modul V. 32 Schulungseinheiten werden hier für die praktischen Übungen („Training on the Job“) in der Anzahl von sechs bis acht teilnehmenden Personen eingeplant, dem Training on the Job. Das bedeutet, dass zwei Fallbesprechungsteams an jeweils vier halben Tagen Fallbesprechungen unter der Supervision eines Dozenten einüben.
10
DIDAKTISCHE KONZEPT
Modul
Teilnehmende
Schulungseinheiten
Modul I:
für das gesamte Fallbespre-
8 Schulungseinheiten 1
Demenz und Herausfor-
chungsteam und weitere Inte- x der Teilnehmenden
derndes Verhalten
ressierte insgeamt 2 Tage zu je 8 Schulungseinheiten (1. Tag: Gruppe 1 vormittags 4 Schulungseineheiten, Gruppe 2 nachmittags 4 Schulungseinheiten 2. Tag: Gruppe 1 vormittags 4 Schulungseineheiten, Gruppe 2 nachmittags 4 Schulungseinheiten)
Modul II:
für das gesamte Fallbespre-
8 Schulungseinheiten x der
Fallbesprechungen
chungsteam der beteiligten
Teilnehmenden
Bereiche 2 halbe Tage
Modul III:
für das gesamte Fallbespre-
16 Schulungseinheiten x der
Moderation von Fallbe-
chungsteam der beteiligten
Teilnehmenden
sprechungen
Bereiche 2 halbe Tage
Modul IV:
Implementierungsgruppe
12 Schulungseinheiten x der
Implementierung durch
(3 halbe Tage)
Teilnehmenden
Modul V:
für das gesamte Fallbespre-
32 Schulungseinheiten x der
Training on the Job
chungsteam der beteiligten
Teilnehmenden
Steuerungsgruppe
Bereiche (2 halbe Tage) TABELLE 1: DARSTELLUNG DER MODULLE
Die Kompetenz der Dozenten, die diese als Inhouse-Schulung konzipierte Fortbildung mit den Mitarbeitenden und Leitenden der Einrichtungen Fallbesprechungen nach WELCOME-NEO oder WELCOME-IdA implementieren, ist von nicht unerheblicher Bedeutung. Bei der Projektumsetzung unterstützten insgesamt 1
Eine Schulungseinheit beträgt 45 Minuten.
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DIDAKTISCHE KONZEPT sieben Dozentinnen und Koordinatorinnen der Kaiserswerther Seminare die Einrichtungen. Alle Dozentinnen hatten Bachelor-, Master- oder Diplomstudiengänge in Bereichen der Pflegewissenschaft, des Pflegeund Sozialmanagements und der Sozialpädagogik absolviert. Zusätzliche Fähigkeiten in Organisationsentwicklung, Gerontopsychiatrie, systemische Beratung, Management, Supervision und Coaching befähigten diese Expertengruppe die Mitarbeitenden in den unterschiedlichen Modulen wie der pflegepädagogischen Schulung in I und II oder dem Coaching in Modul IV und der Supervision in Modul V zu unterstützen. So konnten in der Moderatorenschulung in Modul III besonders aktives Zuhören, das Meistern von schwierigen Situationen, der Umgang mit dominanten Teilnehmenden und Besserwissern, dem aufkommenden Zeitdruck sowie das Handling mit Seitengesprächen und destruktivem Verhalten eingeübt werden. Diese Praxis hilft besonders Personen, die vorher Moderation noch nicht eingeübt haben und durch diese Techniken diese Rolle im Modul V, dem Training on the Job einstudieren können. Dabei ist es eine große Herausforderung mit den Mitarbeitenden aller Arbeitsebenen die Balance zu halten zwischen den Rahmenbedingungen der Einrichtung und den individuellen Bedürfnissen der in ihr arbeitenden und lebenden Menschen. Diese Balance muss in den einzelnen Modulen durch die Dozentinnen und Koordinatorinnen in Zusammenarbeit mit der Steuerungsgruppe immer wieder hergesellt werden.
Die Modulschulung IV der Steuerungsgruppe wird durch die Dozentinnen und Koordinatorinnen besonders durch ein der Gruppe angepasstes Coaching vorangebracht. Die Gestaltung von Veränderungsprozessen, eine gemeinsame Zielentwicklung, einer Ressourcenanalyse und einer Zieloperationalisierung zeigt der heterogenen Gruppe aus Leitung und Mitarbeitenden gemeinsame Möglichkeiten und Wege auf, diese Implementierung gelingend zu gestalten. Die Steuerungsgruppe hat die wichtige Aufgabe, die Voraussetzungen für die Umsetzung des Fallbesprechungskonzepts zu koordinieren. Dazu zählen eine zuverlässige Terminplanung, Gewährung von Zeitkorridoren für die Vor- und Nachbereitung der Mitarbeitenden und die Freistellung des Pflegepersonals. Diese Mitglieder der Steuerungsgruppe zeichnen sich durch ihre Begeisterungsfähigkeit aus, andere Mitarbeitenden in der Einrichtung mit der Idee anzustecken und mitzureißen. Eine gemeinsame Kick-off Veranstaltung kann Transparenz und eine allgemeine Befürwortung und Identifikation mit der Implementierung von Fallbesprechungen in der Einrichtung begünstigen. Wünsche und Erwartungen können geklärt werden. Das Gefühl von Mitarbeitenden, wenig ändern zu können oder keinen Einfluss auf den beruflichen Alltag zu haben, kann aktiv so entgegen getreten werden.
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DIDAKTISCHE KONZEPT In der didaktischen Umsetzung werden zum phänomenologischen Modell der Demenz, den Rahmenempfehlungen und zum Thema herausforderndes Verhalten Methoden der Wahrneh-mung, Kurzvorträge, Rollenspiele und ein moderierter Erfahrungsaustausch im Plenum zur Anwendung gebracht.
In den Folgemodulen wird dieses vermittelte Wissen weiter geschult, eingeübt und reflektiert, so dass die Teilnehmenden zu einem tieferen Fallverstehen gelangen. Hierbei kommen zusätzlich folgende didaktische Methoden zur Anwendung:
Exemplarische Durchführung von dozentenmoderierten Fallbesprechungen
Einüben von Moderationstechniken in Kleingruppen über das selbständige Durchführen
Einüben der Systematik anhand vorbereiteter konkreter Fälle und Problemsituationen
Vertiefung durch praktische Übungen und wenn gewünscht auch durch Videoaufzeichnungen
Ermittlung von Ressourcen der Einrichtung in Bezug auf die Implementierung der Fallbesprechungskonzepte in die bestehende Organisationskultur
Einbindung personaler und organisationaler Kompetenzen und Expertisen, Potenzialen und Ressourcen in die Veränderungsabsichten des Unternehmens
Im Verlauf der Durchführung der Schulungseinheiten in den Einrichtungen besteht die Anforderung, die Didaktik im Prozess der Schulungen der fünf Module von den Fachdozentinnen und der Projektkoordination stetig anzupassen und zu optimieren. Dabei ist zu bemerken, dass die Heterogenität der einzelnen Gruppen, auch im Hinblick auf unterschiedliche Bildungsbiografien, immer wieder eine Herausforderung darstellt und darauf unterschiedlich einzugehen ist.
2.1. Modul I: Demenz und herausforderndes Verhalten An dem Modul I sollen und können bei der Inhouse-Schulung so viel Mitarbeitende, ehrenamtlich Tätige und Pflegeassistenten teilnehmen, wie es der Dienstplan und die Tagesplanung der Einrichtung möglich machen kann. Wichtig ist jedoch, dass das zuvor definierte Kernteam von Mitarbeitern an dieser und den restlichen Schulungsmaßnahmen teilnimmt, um Kontinuität in der Wissesweitergabe zu gewährleisten.
Ziel ist es, dass die Teilnehmenden der Schulung vertraut sind mit dem demenziellen Syndrom und ausgewählten Formen der Demenz in Abgrenzung zu gerontopsychiatrischen Krankheitsbildern. Delir und Depression können unterschieden werden. Sie verfügen über ein Basiswissen zu unterschiedlichen demenziel13
DIDAKTISCHE KONZEPT len Erkrankungen und kennen Ursachen und Risikofaktoren, Diagnosekriterien, Verlauf sowie medikamentöse und nichtmedikamentöse Behandlungen. Sie entwickeln eine empathische Haltung gegenüber Menschen mit Demenz und nutzen das erworbene Wissen zur professionellen Beziehungsgestaltung. Dieses Modul bildet die Wissensgrundlage zum Thema Demenz und herausforderndem Verhalten. Primär geht es um die Vermittlung und Auffrischung von Lerninhalten.
Dieses Modul wird günstiger Weise in zwei Intervallen zu je 4 Schulungseinheiten durchgeführt, in denen das phänomenologische Erklärungsmodell der Demenz erarbeitet wird. Die Teilnehmenden werden durch eine Wahrnehmungsübung in die Erlebniswelt eines Menschen mit Demenz versetzt zum Beispiel durch die Phantasiereise „China“. Es wird hinterfragt, welche Gefühle und Handlungsimpulse diese Phantasiereise bei den Teilnehmenden auslöst. Diese Gefühle und Impulse werden in der Schulungsgruppe aufgegriffen. Das Phänomen der Verstörtheit wird daran erläutert. Es wird ein Überblick über die Aktivitäten, Merkmale und Beobachtungsaspekte in Bezug auf das Phänomen der Verwirrtheit gegeben. Beispiele aus der Praxis lockern diesen Teil des Moduls auf. Es werden mögliche Folgen für das Selbsterleben bei Menschen mit Demenz erarbeitet.
Informationen und Arbeitsblätter zu gerontopsychiatrischen Erkrankungen helfen den Teilnehmenden auch nach der Schulung Diagnoseabgrenzungen und Begriffserklärungen vorzunehmen und nachzulesen. Der Begriff „Herausforderndes Verhalten“ wird vorgestellt und mit dem Phänomen der Verwirrtheit und Verstörtheit konnotiert. Medien wie Beamer, Metaplanwand und Flipchart sorgen für eine abwechslungsreiche Gestaltung des Moduls.
Im Anhang I werden Begriffserklärungen und weitere Schulungsmaterialien zur Verfügung gestellt. Modulund Unterrichtsablaufpläne sind im Anhang II hinterlegt.
2.2. Modul II: Fallbesprechung Dieses zweite Modul mit dem Titel „Fallbesprechungen“ wird an zwei Tagen unterrichtet mit jeweils acht Schulungseinheiten. Hier zeigen sich die ersten wesentlichen Unterschiede in der Vermittlung der Inhalte, ob die Einrichtung sich für die demenzspezifische Fallbesprechung nach WELCOME-IdA oder WELCOME- Neo entscheidet. Es wird zuerst das Model nach WELCOME-IdA beschrieben, anschließend die wesentlichen Unterscheidungen zur Modul II nach WELCOME-NEO aufgezeigt. 14
DIDAKTISCHE KONZEPT 2.3. Modul IIa: WELCOME-IdA In diesem Modul erfahren die Weiterbildungsteilnehmenden die Bedeutung des Fallverstehens, erlernen und erproben im Rahmen kollegialer Beratung neue Denk- und Handlungsmuster. Sie erkennen und nutzen eine Systematik der kollegialen Beratung, wissen um die Bedeutung der einzelnen Phasen im Reflexionsprozess und stellen Informationen zusammen für die Durchführung der kollegialen Beratung anhand eines vorgegebenen Leitfadens. An diesem Modul nehmen die Fallbesprechungsteams und auch die zukünftigen Moderatoren teil.
Anknüpfend an Modul 1 wird der Begriff „herausforderndes Verhalten“ aufgegriffen. Eine kompetenzorientierte Sichtweise wird besonders betont. Anschließend wird die Definition Assessment gestützte Fallbesprechung erläutert. Es wird ein Überblick des Ablaufs vermittelt. Mittels eines echten oder fiktiven Falls, den ein Teilnehmender vorträgt, wird die Notwendigkeit der Zielformulierungen deutlich gemacht. Es werden anhand des Fallbeispiels Informationen gesammelt. Der Dozent erläutert die fünf Themenkomplexe des IdA® Konzeptes. Eine Fallvertiefung wird durch die entsprechenden Formblätter vorgenommen. So werden alle Themenkomplexe von IdA® anhand des Fallbeispiels mit dem herausforderndem Verhalten verbunden. Über die Maßnahmenerarbeitung wird eine Verknüpfung mit dem Pflegprozess stattfinden. Der Protokollbogen und die Checklisten werden vorgestellt. Das gleiche gilt für die Grundregeln, die für alle Teilnehmenden des Seminars gelten. Verweisend auf den zweiten Teil dieses Moduls wird mittels eines Arbeitsauftrages auf den folgenden Fortbildungstag vorbereitet. Der Auftrag lautet: zur Verfestigung mit dem Fallbesprechungskonzept WELCOME-IdA Informationen zu sammeln und das Verständnis zu vertiefen. Am 2. Tag wird eine Fallarbeit durchgeführt. Themen wie „Herausforderndes Verhalten - wir wollen verstehen“, die Grundregeln und die Inhalte des IdA®-Konzeptes werden rekapituliert. Eine Reflexionseinheit zeigt den Teilnehmenden auf, was leicht oder schwer gefallen ist und was noch erweiterbar ist. Anschließend wird eine Fallarbeit durchgeführt. Eine Entscheidung bezüglich der Informationssammlung wird getroffen. Hier moderiert der Dozent die Fallbesprechung. Die Fallarbeit wird mit einem vorbereiteten Beispiel verglichen und anschließend in einem Protokollbogen festgehalten. Es folgt eine Tagesreflexion. Für das erste „Training on the Job“ wird ein Falleinbringer festgelegt und auch der Steuerungsgruppe mitgeteilt.
15
DIDAKTISCHE KONZEPT 2.4. Modul IIb: WELCOME-NEO Es wird die Definition Fall und die Idee der Fallbeprechung WELCOME-NEO in einem Kurzvortrag am ersten Tag erläutert. Die Ziele der Fallbesprechung nach WELCOME-NEO werden vorgestellt. Das „Need Driven dementia compromised Behaviour model“ (NDB-Modell) 2 wird als als Grundlage für verstehende Diagnostik erklärt. Das Model wird durch einen individuellen Fall aus der Praxis anschaulich gemacht. Der Ablauf der Fallbesprechung wird erläutert. Über die Maßnahmen findet die Verknüpfung mit dem Pflegeprozess statt. Die Arbeitsblätter „Checkliste für den Falleinbringer“ , „Checkliste für die Wohnbereichsleitung“ und das „Fallbesprechungsprotokoll“ werden vorgestellt. Zum Schluss werden die Grundregeln besprochen. Abschließend wird auf die Moderatorenschulung und den zweiten Teil des Moduls II hingewiesen. Als Arbeitsauftrag wird von jedem Teilnehmer eine Checkliste vorbereitet. Der 2. Tag unterscheidet sich nur dadurch von WELCOME-IdA, indem der Ablauf der Fallbesprechung nach WELCOME-NEO genutzt wird. Bei beiden Fallbesprechungsmodellen ist eine Präsentation zum Verhalten bei Demenz verstehen und angemessen reagieren enthalten, der Protokollbogen, das Arbeitsblatt Fallbeispiel, die Grundregeln sind identisch. Abweichend von WELCOME-NEO und WELCOME-IdA sind die Checklisten der Falleinbringer und Wohnbereichsleitungen. Die Themenkomplexbögen nach IdA® sind bei WELCOME-NEO nicht enthalten. Die WELCOME-NEO Schulungsgruppe braucht zusätzlich den Bogen mit dem NDB-Modell. Diese Arbeitsmaterialien befinden sich im Anhang III.
2.5. Modul III: Moderation Dem Erlernen der Moderation von Fallbesprechungen ist in dieser Fortbildung ein extra Modul gewidmet. Auf die Bedeutung und den Nutzen einer gelungenen Moderation durch ausgewählte Kommunikationsgrundlagen und festgelegte Aufgaben wird in diesem Modul besonderen Wert gelegt. Die 16 Schulungseinheiten bzw. zwei Schulungstage geben den Teilnehmenden die Möglichkeit zwischen Sach- und Gruppenprozessen zu unterscheiden und zu einer wertschätzenden Arbeitsatmosphäre im Fallbesprechungsteam beizutragen. Eine Abgrenzung zu den Inhalten und dem Moderationsprozess wird geübt. Phasen des Reflexionsprozesses, die Gesprächsleitung, Visualisierung von Inhalten, Unterstützung von unterschiedlichen Betrachtungsweisen, Aktivierung von untergegangenem Wissen, Achtsamkeit auch gegenüber nonverbalen Äußerungen, reflektierter Umgang mit der eigenen Moderatorenrolle und der Umgang mit schwierigen Situ-
2
Begriffserklärungen im Anhang Kapitel I
16
DIDAKTISCHE KONZEPT ationen werden eingeübt und trainiert. Bei WELCOME-IdA wird der Umgang mit den Themenkomplexen als Moderator erarbeitet. Bei WELCOME- NEO wird der Umgang mit dem NDB-Modell vertieft.
Die Rollenklarheit steht für die Lernenden im Mittelpunkt der Moderatorenschulung. Es ist wichtig, dass die Teilnehmenden ihre wertschätzende Führungsaufgabe als Moderator begreifen und Verständnis für die Notwendigkeit dieser Rolle erlangen. Das ermöglicht ihnen, relevante Themen zu priorisieren und durch die Fallbesprechung zu führen. Unterschiedliche Methoden wie Vortrag zur Einführung in die Notwendigkeit der Moderation, unterschiedliche Inputs, Vorstellung und Besprechung des Phasenrasters von Fallbesprechungen und anschließende Feedback-Runden werden durchgeführt. Auch hier wird im Anhang IV Schulungsmaterialien zum Umgang mit schwierigen Situationen, wie auch dem aktiven Zuhören zu finden sein. Auch hier finden sich Modul- und Unterrichtsablaufpläne.
2.6. Modul IV: Steuerungsgruppe Wie wird dieser Implementierungsprozess gesteuert? Es wird eine sogenannte Steuerungsgruppe gebildet, die aus Vertretern der Einrichtungsleitung, der Wohnbereichsleitungen und Pflegefachkräften besteht. Es wird empfohlen, mindestens während der Implementierungsphase der Fallbesprechungen drei Arbeitstreffen zu geplanen.
Beim ersten Treffen werden die Verantwortlichkeiten geklärt. Eine Person wird als hauptverantwortlicher Koordinator benannt. Es werden die mit der Implementierung verbundenen Aufgaben klar innerhalb des Teams verteilt. Entsprechende Weisungsbefugnisse werden zur Aufgabenerfüllung der Mitglieder der Steuerungsgruppe erteilt.
Einbeziehung der Mitarbeitende außerhalb des Implementierungsteams in den Prozess hat einen hohen Stellenwert. Es ist wichtig, dass sie Zugang zu den Informationen über das Fallbesprechungskonzept als sogenannte passive Information auf den teilnehmenden Wohnbereichen haben wie Informationsordner und schriften. Gleichzeitig muss für eine beständige aktive Information gesorgt werden. Wie, wo und wann ist was geplant. Konkrete Ansprechpartner für die Fallbesprechungen sind auf den Wohnbereichen benannt. Die Mitarbeiter werden bewusst für ihre Aufgabe ausgewählt. Mindestens zwei Mitarbeitende der teilnehmenden Wohnbereiche werden für die Moderatorenschulung festgelegt nach zuvor festgelegten Kriterien. (Der Wunsch diese Aufgabe wahrzunehmen, Entwicklungspotential beim Mitarbeitenden oder ähnliche Aufgaben wurden bereits von dem Mitarbeitenden gut umgesetzt, können diese Kriterien sein.) Ein Imple17
DIDAKTISCHE KONZEPT mentierungsplan wird erstellt und umgesetzt. Ziele und Maßnahmen werden für den teilnehmenden Wohnbereich erstellt. Anschließend erfolgt die Umsetzung. Regelmäßig wird die Planung angepasst. Eine Gewährleistung eines regelmäßigen Austauschs zwischen den Wohnbereichen ist wichtig und fällt mit in den Aufgabenbereich der Steuerungsgruppe.
Die Unterrichtsablaufpläne, die Planung für Modul IV und der Einschätzungsbogen sind im Anhang V zu finden.
2.7. Modul V: Training on the Job Im Anschluss an die Module I - IV erfolgt die praktische Umsetzung der Fortbildungsinhalte auf den Wohnbereichen. Die Pflegenden und die als Moderatoren weitergebildeten Mitarbeitenden werden sowohl bei der Durchführung als auch bei der Vor- und Nachbereitung von mindestens drei bis vier Fallbesprechungen durch die Supervision des Weiterbildungsdozenten begleitet. Die Fallbesprechungen werden anschließend mit der jeweiligen Steuerungsgruppe evaluiert und gegebenenfalls werden strukturelle Anpassungen im Implementierungsplan der Einrichtung vorgenommen. Dieser Plan unterstützt eine nachhaltige Implementierung der Fallbesprechungen. Nach der intensiven Begleitung der Einrichtungen vor Ort sind die Pflegenden in der Lage, die Fallbesprechungen selbstständig durchzuführen. Wann sich ein Fallbesprechungsteam sicher in der Durchführung von Fallbesprechungen ist egal ob WELCOME-NEO oder WELCOME-IdA angewandt wird, kann durch ein telefonische Beratung mit dem Supervisor stattfinden und gegebenenfalls durch eine weiteres Training on the Job unterstützt werden.
Im Modelprojekt wurden 4 Trainings on the Job durchgeführt an denen jeweils zwei Fallbesprechungen umgesetzt wurden. Es stellte sich im Modellprojekt heraus, das WELCOME-IdA in der Lernphase mehr Zeit und Übung brauchte. WELCOME-NEO konnte als „narratives“ Fallbesprechungskonzept zumeist in einer kürzeren Zeit und mit geringerem Übungsumfang realisiert werden. Dies ist ausdrücklich nicht mit einer Wertung eines der beiden Fallbesprechungsmodele zu verstehen.
Die unterschiedlichen Herausforderungen, die diese Konzepte an die Einrichtungen stellen, werden in der Steuerungsgruppe vor der Implementierung diskutiert. Da bereits alle Materialien im Anhang „Werkzeugkasten“ eingestellt sind, sind im Anhang VI lediglich der Modul- und Unterrichtsablaufplan zu finden.
18
WISSENSCHAFTLICHE EVALUATION
3. Wissenschaftliche Evaluation Margareta Halek, Martina Roes, Sven Reuther, René Müller-Widmer, Daniela Holle
Die wissenschaftliche Evaluation der beiden Fallbesprechungskonzepte WELCOME-IdA & WELCOMENEO umfasste eine Überprüfung ihrer Effekte (Effektstudie), eine Untersuchung ihrer Implementierungsprozesse (Prozessevaluation) und eine ökonomische Betrachtung der gewählten Form der Implementierung.
Die Effektstudie hatte zum Ziel die Effektivität der beiden demenzspezifischen Fallbesprechungskonzepte WELCOME-IdA & WELCOME-NEO in 12 verschiedenen Altenhilfeeinrichtungen in NRW auf Bewohnerund Mitarbeiterebene zu evaluieren. Auf der Bewohnerebene wird jeweils der Einfluss der beiden Fallbesprechungskonzepte (WELCOME-IdA & WELCOME-NEO) auf die Reduktion des herausfordernden Verhaltens bei Menschen mit Demenz, der demenzspezifischen Lebensqualität und die Einnahme von Psychopharmaka im Fokus stehen. Auf der Mitarbeiterebene sind die Risikofaktoren eines Burnouts und die demenzspezifische Arbeitsbelastung die zu untersuchenden Ergebniskriterien. Die Prozessevaluation hatte zum Ziel, die Implementierung der Intervention zu analysieren, in dem sie folgende Themenbereiche in Anlehnung an das Framework von (Grant et al., 2013) näher beleuchtete: Zunächst wurde die Wiedergabetreue der Intervention untersucht, im Konkreten wurde die Schulungsmodule und die sich anschließenden selbstständigen Fallbesprechungen in der Quantität und Qualität so durchgeführt wie es zu Beginn der Studie geplant war. In einem zweiten Schritt wurde analysiert, ob und in welchem Maße die Zielpopulationen der Schulungsmodule und der sich anschließenden selbstständigen Fallbesprechungen (Pflegende & Bewohner der teilnehmenden Wohnbereiche) erreicht wurden. Ergänzend zur Wiedergabetreue der Intervention wurden die Einstellung und die Lernprozesse der Pflegenden untersucht. Es wurde davon ausgegangen, dass mit Einführung der Fallbesprechungskonzepte sich sowohl die Einstellung der Pflegenden verändert als auch ein Lernen am Fall stattfindet, beides sind wichtige Voraussetzungen für den Erfolg der Intervention. Damit verbunden wurden auch beeinflussenden Faktoren auf die Implementierung der beiden Fallbesprechungskonzepte untersucht.
19
WISSENSCHAFTLICHE EVALUATION Das Ziel der ökonomischen Analysen war, die eingesetzten Ressourcen und die entstandenen Kosten verursacht durch die Implementierung der demenzspezifischen Fallbesprechungen - zu beschreiben und zu bewerten. Zudem werden mögliche Einsparpotentiale aufgrund der Implementierung der Fallbesprechungen identifiziert und analysiert (Graf von der Schulenburg et al., 2007). Im Fokus der Untersuchungen standen folglich Aussagen über Ressourcenverbräuche, Kosten, Einsparpotentiale und über das Kosten-Nutzen-Verhältnis der Fallbesprechungen. Ingesamt waren folgende Fragestellungen handlungsleitend für die wissenschaftliche Evaluation der Fallbesprechungskonzepte WELCOME-NEO & WELCOME-IdA:
20
WISSENSCHAFTLICHE EVALUATION
Forschungsfragen an die Effektstudie E1. Welchen Einfluss haben die Fallbesprechungen (WELCOME- NEO + WELCOME - IdA) jeweils auf das Auftre ten von mindestens einem herausfordernde Verhalten von Menschen mit Demenz im Vergleich zur Kontrollphase? E2. Welchen Einfluss haben die Fallbesprechungen (WELCOME- NEO + WELCOME - IdA)) jeweils auf die Lebensqualität von Menschen mit Demenz im Vergleich zur Kontrollphase? E3. Welchen Einfluss haben die Fallbesprechungen (WELCOME- NEO + WELCOME - IdA) jeweils auf die Risiken von „Burnout“ der Mitarbeitenden/ Pflegenden? E4. Welchen Einfluss haben die Fallbesprechungen (WELCOME- NEO + WELCOME - IdA) jeweils auf das demenzspezifische Belastungserleben der Mitarbeitenden/ Pflegenden im Vergleich zur Kontrollphase? Forschungsfragen an die Prozessevaluation P1. Wurden die Fallbesprechungskonzepte (WELCOME- NEO + WELCOME IdA) wie geplant eingeführt und von den teilnehmenden Einrichtungen im An schluss planmäßig fortgeführt? P2. Welche Lernprozesse finden in Fallbesprechungen mit WELCOME-IdA im Ver gleich zu WELCOME-NEO statt? P3. Welche Faktoren fördern und hemmen die Implementierung der Fallbesprechungen mit WELCOME- NEO im Vergleich zu WELCOME – IdA? Forschungsfragen an die ökonomischen Betrachtung Ö 1.
Ö 2.
Ö 3.
Welcher Ressourcenverbrauch, differenziert nach Arten und Mengen, und welche Kosten entstehen bei den Beteiligten aufgrund der Implementierung der Fallbespre chungen WELCOME- NEO und WELCOME - IdA? Welche ökonomischen Auswirkungen lassen sich aufgrund der Effekte der Fallbe sprechungen nach WELCOME- NEO und WELCOME - IdA identifizierten? Dies wird im Folgenden differenziert nach Kosten und Einsparungen dargestellt. Wie ist das Verhältnis von erfassten Kosten zu bewertetem Nutzen der Fallbespre chungen nach WELCOME- NEO und WELCOME - IdA?
21
WISSENSCHAFTLICHE EVALUATION 3.1. Methodische Vorgehen Nachfolgend wird das methodische Vorgehen der Effektstudie, der Prozessevaluation und der ökonomischen Betrachtung skizziert. 3.1.1
Das Forschungsdesign und Ein- und Ausschlusskriterien der Effektstudie
Die Effektstudie wurde mit Hilfe des Stepped-Wedge Designs (SWD) durchgeführt. Das SWD ist eine besondere Form des Cross-Over-Designs und wurde in der Vergangenheit in erster Linie in Studien aus dem Entwicklungshilfebereich eingesetzt. Kennzeichnend für das SWD ist, dass jedes Cluster (z.B. Altenheime) sowohl eine Kontroll- als auch eine Interventionsphase durchläuft. Somit stellt die Kontrollphase immer die Vor-Interventionsphase da. Der Zeitpunkt des Interventionsbeginns wird für jedes Cluster per Zufall zugeteilt, womit bewusst Elemente einer klinisch randomisierten Studie in das SWD integriert werden (Hemming et al., 2015). Abbildung 1 stellt das SWD für das Projekt FallDem grafisch dar.
ABBILDUNG 1: GRAFISCHE DARSTELLUNG DES STEPPED WEDGE STUDIENDESIGNS
Hier wechseln zu jedem „Step“ (1-5) zwei Einrichtungen von der Kontrolle in einer der beiden Interventionen (WELCOME-NEO und WELCOME-IdA). Die Zuteilung in die Art der Intervention erfolgt ebenfalls per Zufall. Der Interventionsphase (zwei Datenerhebungszeitpunkte) folgt eine Follow-up Phase, um zu beobachten, welchen Einfluss die Intervention auf das herausfordernde Verhalten im Routinebetrieb hat 22
WISSENSCHAFTLICHE EVALUATION (Reuther et al., 2014). Für die Evaluation wurden jeweils die Phasen der Kontrolle mit denen der Intervention und des Follow-ups miteinander verglichen. Für die Prozessevaluation wurde eine Mixed-Method Studie gewählt, bei der quantitative und qualitative Daten parallel zur Effektstudie erhoben wurden (Holle et al., 2014). Die ökonomische Betrachtung erfolgte retrospektiv auf Grundlage ausgewählter Daten aus der Prozessevaluation.
Mit Hilfe von Anzeigen in Fachzeitschriften und Newslettern wurden potentielle Einrichtungen der stationären Altenhilfe in NRW zur Teilnahme an der Studie aufrufen. Bei Interesse werden den Einrichtungen zusätzliche Informationsmaterialien über den genauen Ablauf und Inhalte der Studie zur Verfügung gestellt bzw. per Telefon über die Ein- und Ausschlusskriterien informiert.
Ein- und Ausschlusskriterien für die Studie Als Auswahlkriterien für die Altenheime gelten:
Beteiligung von mindestens zwei Wohnbereichen mit je 15 BewohnernInnen mit Demenz.
Als Einschlusskriterien für die Bewohner gelten:
Leben im Wohnbereich seit mindestens zwei Wochen
das Vorliegen der Einverständniserklärung der BewohnerInnen bzw. ihrer gesetzlichen BetreuerInnen
das Vorliegen einer Demenz (ärztliche Diagnose + FAST Instrument).
Als Ausschlusskriterium für die Bewohner gilt:
Bewohner, mit einer diagnostizierte Schizophrenie oder anderen psychotischen Störungen.
Als Einschlusskriterium für die Pflegenden/Mitarbeitenden der Teams gilt:
Bei den Pflegenden/Mitarbeitenden können alle Beteiligten der Teams, mit Ausnahme der Dauernachtwachen in den einbezogenen Wohnbereichen an der Untersuchung teilnehmen, sofern sie einverstanden sind.
3.1.2
Eingesetzte Forschungsinstrumente
Das herausfordernde Verhalten der Bewohner wurde mit der Schweizer Version des Neuropsychiatrischen Inventar (NPI-NH) erfasst (Cummings, 1997). Die Beurteilung der Lebensqualität der Menschen mit Demenz erfolgte mit dem Instrument Qualidem (Ettema, 2007). Das Risiko eines Burnout der Pflegenden wurde mit Hilfe des Copenhagen Burnout Inventory (CBI) (Kristensen et al., 2005) erfasst, das spezielle Belastungs- und Erschöpfungserleben der Pflegenden bei der Versorgung von Menschen mit Demenz erfolgt mit Hilfe eines in einer Vorgänger Studie entwickelten und validierten Fragebogen (BelaDem) (Halek and Bartholomeyczik, 2006). 23
WISSENSCHAFTLICHE EVALUATION Zur Erfassung weiterer Einflussgrößen (auf das herausfordernde Verhalten) werden neben demografischen Angaben auch der Grad der Pflegeabhängigkeit mit Hilfe der PSMS – Score (Lawton and Brody, 1969), Schweregrad der Demenz (FAST Score) (Auer and Reisberg, 1997), Medikamenteneinnahme („Defined Daily Dosis“ bei Analgetika, Dementiva, Analgetika und Psychopharmaka) der Bewohner und Bewohnerinnen erfasst. Bei den Mitarbeitenden werden ebenfalls neben demografischer Daten, mittels eines selbstentwickelten Fragebogens die Höhe des Stellenanteils (Vollzeit vs. Teilzeit), Berufsqualifikation erhoben. 3.1.3
Statistische Berechnung der Effekte auf die Zielgröße
Die Analyse der Effekte der Primäre- und Sekundärfragestellung im Projekt erfolgte mit Hilfe eines Linearen – Gemischten Mehrebenenmodells (Reuther et al., 2014). Die Anzahl und Art der eingeschlossenen Variablen sind im Ergebnisabschnitt im Detail beschrieben. Alle weiteren Analysen werden mit Hilfe der beschreibenden Statistik durchgeführt (Reuther et al., 2014). 3.1.4
Prozessevaluation
Für die Prozessevaluation wurde eine Mixed-Method Studie gewählt, bei der quantitative und qualitative Daten parallel zur Effektstudie erhoben wurden (Holle et al., 2014). Die Daten wurden ausschließlich für die Phasen der Intervention, also ohne Kontroll- und Follow-Up Phase erfasst. Um Aussagen über die planmäßige Implementierung der beiden Fallbesprechungskonzepte zu treffen und ihre anschließenden Fortführung durch die teilnehmenden Einrichtungen darzustellen, wurden unterschiedliche Datenquellen genutzt (Tabelle 2):
24
WISSENSCHAFTLICHE EVALUATION
Datenquelle
Anzahl der Datenquellen pro Einrichtung
Teilnehmerlisten der Module: Modul I: Demenz & herausforderndes Verhalten Modul II: Fallbesprechungskonzept Modul III: Moderation Modul IV: Steuerungsgruppe Modul V: Training on the Job
n=1 n=2 n=2 n=3 n = 8 (4 pro Team)
Teilnehmerlisten der Selbstständige Fallbesprechungen
n = 8 (4 pro Team)
Verlaufsdokumente der Module Modul I: Demenz & herausforderndes Verhalten Modul II: Fallbesprechungskonzept Modul III: Moderation Modul IV: Steuerungsgruppe Modul V: Training on the Job Selbstständige Fallbesprechungen
n=1 n=2 n=2 n=3 n = 8 (4 pro Team) n = 8 (4 pro Team)
Fallbesprechungsprotokolle Training on the Job Selbstständige Fallbesprechungen
n =8 (4 pro Team) n = 8 (4 pro Team)
Leitfadengestützte Telefoninterviews Gruppeninterviews mit Teams Moderatoren Steuerungsgruppen
n = 8 (4 pro Team) n=2 n=1 n=1
TABELLE 2: EXEMPLARISCHE DARSTELLUNG DER DATENQUELLEN FÜR EINE EINRICHTUNG
Im ersten Schritt wurden mit Hilfe von standardisierten Teilnehmerlisten (Datenquelle A) die Teilnehmer der einzelnen Fortbildungsmodule (I-V) erfasst. Zu jedem Modul wurden zusätzlich Verlaufsdokumente (Datenquelle B) durch die Dozenten angefertigt. In den Verlaufsdokumenten wurden Abweichungen zum didaktischen Konzept erfasst, die sich auf die Häufigkeit, Dauer und die Inhalte der Module bezogen. Während des Trainings on the Job (Modul V) wurde zusätzlich mit Hilfe eines Fallbesprechungsprotokolls (Datenquelle C) erfasst, ob die Fallbesprechungen entsprechend den Kernkriterien (Häufigkeit, Dauer, Prozess- und Rollenstruktur, Örtlichkeit) der Fallbesprechungskonzepte durchgeführt wurden. Dieselben Protokolle wurden auch im Anschluss in den Fallbesprechungen verwendet, die nach dem Training on the Job ohne Begleitung der Dozenten von den Einrichtungen eigenständig fortgeführt wurden. Ebenso wurden die Anwesenheitslisten fortgeführt (Datenquelle A). Zur Erfassung der Lernprozesse wurde in vier ausgewählten Einrichtungen (2 WELCOME-IdAEinrichtungen, 2 WELCOME-NEO Einrichtungen) leitfadengestützte Telefoninterviews parallel zur Implementierung der Fallbesprechungskonzepte durchgeführt (Datenquelle D) sowie abschließende Gruppeninterviews (Datenquelle E) zum Ende der 7-monatigen Interventionsphase durchgeführt. Ausgehend von die25
WISSENSCHAFTLICHE EVALUATION sen Daten wurde auch eine Analyse der fördernden und hemmenden Faktoren durchgeführt. Alle Interviews wurden auf Tonband aufgezeichnet und im Anschluss transkribiert. Die Auswertung der quantitativen Daten erfolgte mit Hilfe deskriptiver Statistik (Scott and Mazhindu, 2009), die Verlaufsdokumente wurde mit Hilfe einer Dokumentenanalyse analysiert (Flick, 2014) und die Telefon- und Gruppeninterviews wurden auf Grundlage einer qualitativen Inhaltsanalyse (Mayring, 2014) ausgewertet. Die Auswertung erfolgte hierbei zunächst auf Einrichtungsebene für jede Datenquelle. Im Anschluss wurden die Daten pro Interventionsarm zusammengeführt und gegenübergestellt.
3.1.5
Ökonomische Betrachtung
Reinhold Wolke
Das Ziel der ökonomischen Analysen war, die eingesetzten Ressourcen und die entstandenen Kosten, verursacht durch Implementierung der demenzspezifischen Fallbesprechungen, zu beschreiben und zu bewerten. Zudem sollen mögliche Einsparpotentiale aufgrund der Implementierung der Fallbesprechungen identifiziert und analysiert werden (Schulenburg et al., 2007). Im Fokus der Untersuchungen stehen folglich Aussagen über Ressourcenverbräuche, Kosten, Einsparpotentiale und über das Kosten-Nutzen-Verhältnis der Fallbesprechungen im Projekt FallDem. Dabei stellen sich folgende Forschungsfragen: 1. Welcher Ressourcenverbrauch, differenziert nach Arten und Mengen, entsteht bei den beteiligten Einrichtungen aufgrund der Implementierung der Fallbesprechungen? 2. Welche ökonomischen Konsequenzen, insbesondere welche Kosten und Einsparungen, lassen sich identifizierten, die durch die Fallbesprechungen verursacht wurden? 3. Wie ist das Verhältnis von erfassten Kosten zu bewertetem Nutzen der Fallbesprechungen? Datenerhebung ökonomische Analyse Für die ökonomische Analyse wurden ausgewählte Daten aus der Prozessevaluation (Holle et al., 2014) verwendet, die mit unterschiedlichen Erhebungsmethoden erfasst wurden. Folgende Instrumente der Prozessevaluation liefern Daten für die ökonomische Evaluation:
Teilnehmerlisten (Datenquelle A)
Standardisierte Fallbesprechungsprotokolle (Datenquelle C)
Fragebogen zur Erfassung der Struktur der Einrichtungen (Organisationsfragebogen)
26
WISSENSCHAFTLICHE EVALUATION Datenanalyse ökonomische Analyse Ausgehende von den Daten aus der Prozessevaluation sind zur Umsetzung der ökonomischen Bewertung folgende Schritte notwendig (Kobelt, 1999, Schulenburg et al., 2007, Wolke and Allgeier, 2012): 1. Zunächst wird der jeweilige Ressourcenverbrauch, den die beteiligten Einrichtungen für die Implementierung der Fallbesprechungen betreiben, erfasst und respektive kalkuliert. Hierzu bedarf es der Entwicklung eines Verfahrens zur Erfassung der Aufwände (Mengengerüst). 2. Zweitens sind die im Rahmen der Prozessevaluation erhobenen Ressourcenverbräuche zu strukturieren und zu bewerten. Für die Evaluation sind seitens des DZNE Ressourcenverbräuche aus der Organisationsperspektive erfasst worden. Diese Ressourcenverbräuche sind ökonomisch zu bewerten und hinsichtlich ihrer Entwicklung (Mehr-/Minderaufwand) zu beurteilen. Hierzu werden die bei den Einrichtungen beobachteten Ressourcenverbräuche mit einrichtungstypischen Ansätzen aus der Literatur bewertet. 3. Drittens werden die Kosten, die aufgrund der Implementierung der Fallbesprechungen entstehen (direkte Kosten: Entwicklungskosten, Kosten im Regelbetrieb; indirekte Kosten: gesellschaftlicher Mehraufwand) potentiellen Einsparungen (gesellschaftlicher Minderaufwand, gegebenenfalls beispielsweise durch Senkung von Krankenhaus- und Heimversorgung, Reduktion von Angehörigenaufwand) rechnerisch gegenüber gestellt und so Aussagen zur wirtschaftlichen Vorteilhaftigkeit ermöglicht. Die Analysen erfolgen einrichtungsorientiert, da die Bemessung der Kosten für die intervenierenden Einrichtungen im Vordergrund steht. Allerdings sollen auch, soweit möglich, gesellschaftliche Implikationen benannt und berücksichtigt werden.
Erfassung des Ressourcenverbrauchs Im ersten Schritt sind die eingesetzten Ressourcen für die Implementierung der Fallbesprechungen zu erfassen. Die Implementierung der Fallbesprechungen erfolgte durch die Kaiserswerther Seminare nach einem gestuften Verfahren. Der Aufwand hierfür wurde von Seiten der Kaiserswerther Seminare erbracht. Nach Auskunft des Bildungsinstituts belaufen sich die Kosten für das Fortbildungsprogramm auf 8.000 Euro pro Einrichtung. Die Implementierung erfolgte nach Ausstieg von zwei Einrichtungen in zehn Einrichtungen. Hier können folgende Maßnahmen für die Implementierung identifiziert werden:
Fortbildung zu Fallbesprechungskonzepten
Training on the Job zu Fallbesprechungskonzepten 27
WISSENSCHAFTLICHE EVALUATION
Fortbildung Demenz und herausforderndes Verhalten
Fortbildung zu Moderationstechniken
Steuerungsgruppensitzungen
Für diese Maßnahmen liegen die erfassten Personalaufwendungen in Stunden differenziert nach Personalarten für die zehn beteiligten Pflegeeinrichtungen vollständig und für eine Einrichtung fraktal vor. Die nachfolgende Tabelle 3 gibt exemplarisch einen Eindruck über die Form der erfassten Ressourcenverbräuche für eine Interventionseinrichtung: Modul
Arbeitseinheiten á 45min
Fachkraft (Alten-/ Krankenpfleger)
Hilfskraft
PDL/ HL
Sonstige
Sozialer Dienst (Hilfskraft)
Unbekannt
Gesamt
Fallbesprechungs -seminar 1
8
12
3
0
0
3
1
19
Fallbesprechungs -seminar 2
8
10
3
0
0
4
1
18
1. Training on the job
4
8
1
0
0
2
0
11
1. Training on the job
4
6
1
0
0
1
0
8
2. Training on the job
4
10
0
0
0
2
0
12
2. Training on the job
4
8
1
0
0
1
0
10
2. Training on the job
4
10
0
0
0
2
0
12
2. Training on the job
4
8
1
0
0
1
0
10
3. Training on the job
4
8
1
0
0
2
0
11
3. Training on the job
4
9
0
0
0
2
0
11
4. Training on the job
4
6
1
0
0
2
0
9
4. Training on the job
4
7
0
0
0
3
0
10
Demenz und herausforderndes Verhalten
8
10
4
0
0
2
11
27
Moderation 1
8
5
0
0
0
1
0
6
28
WISSENSCHAFTLICHE EVALUATION Modul
Arbeitseinheiten á 45min
Fachkraft (Alten-/ Krankenpfleger)
Hilfskraft
PDL/ HL
Sonstige
Sozialer Dienst (Hilfskraft)
Unbekannt
Gesamt
Moderation 2
8
5
0
0
0
1
0
6
Steuerungsgruppe 1
4
5
0
1
0
1
0
7
Steuerungsgruppe 2
4
5
0
1
0
1
0
7
Steuerungsgruppe 3
4
5
0
1
0
1
0
7
TABELLE 3: MENGENGERÜST – EINFÜHRUNG FALLBESPRECHUNG AM BEISPIEL EINER INTERVENTIONSEINRICHTUNG
Wie Tabelle 3 verdeutlicht wurden beispielsweise für das Seminar „Moderation 1“ acht Übungseinheiten á 45 Minuten, insgesamt also sechs Stunden, angeboten. Am Seminar nahmen fünf examinierte Pflegekräfte und eine Hilfskraft aus dem Sozialdienst teil. Der Aufwand für die Fortbildung belief sich damit auf sechs TeilnehmerInnen multipliziert mit sechs Stunden, also insgesamt 36 Stunden Personalaufwand. Für die erste Steuerungsgruppensitzung und für die 3. Steuerungsgruppensitzung wurde seitens der Einrichtung kein Aufwand erfasst. In derartigen Fällen erfolgte die Bewertung des Ressourcenverbrauchs dann anhand des Durchschnitts der jeweiligen Aufwandsart, hier also dem durchschnittlichen Aufwand für die weiteren Steuerungsgruppensitzungen in dieser Einrichtung.
29
WISSENSCHAFTLICHE EVALUATION
Das zusammengeführte Mengengerüst der Intervention verdeutlicht Tabelle 4: Einrich-
E29
E41
E50
E52
E53
E75
E79
E82
E90
E95
E97
E98
tung Bemer-
1)
kung
1)
Ge-
Durch-
samt
schnitt
ohne
ohne
E98,
E98,
E50
E50
Implementierung Fortbildungsprogramm
1
1
0
1
1
1
1
1
1
1
1
0
N=10
Bildungsinstitut Implementierung MitarbeiterInnen Std. Modul II
222
162
264
94,5
156
306
49,5
114
258
240
1866
186,6
Modul V
246
78
211,9
117,6
177
258
50,6
123
249
61,5
1572,5
157,3
Modul I
162
72
102
348
156
120
72
156
324
168
1680
168
Modul III
72
36
66
114
72
120
48
96
48
48
720
72
Modul IV
63
16,9
41,1
66,5
28
52
36
24,5
52,5
39,4
419,9
42
765
364,9
685
740,6
589
856
256,1
513,5
931,5
556,9
6258,4
625,8
Gesamt Implementierung Legende: 1) ausgeschieden
TABELLE 4: ZUSAMMENGEFÜHRTES MENGENGERÜST DER INTERVENTION
30
WISSENSCHAFTLICHE EVALUATION Bewertung des Ressourcenverbrauchs Der identifizierte Ressourcenverbrauch ist im nächsten Schritt ökonomisch zu bewerten (z.B. Mitarbeiterstunden X durchschnittliche Kosten pro MA-Stunde). Für die Bewertung wurden die erfragten Bruttolöhne im Projekt „LohnSpiegel“ genutzt. Diese Untersuchung hat die Erhebung und Analyse von Einkommensund Arbeitsbedingungen von Beschäftigten in Deutschland zum Gegenstand und wird vom Wirtschafts- und Sozialwissenschaftlichen Institut in der Hans-Böckler-Stiftung (WSI) durchgeführt. Die Auswertung von Einkommensdaten für Pflegeberufe bezieht sich auf 3.965 Datensätze, die von 2006 bis Anfang 2013 mittels Online-Befragung erhoben wurden. Die ermittelten Bruttomonatsgehälter basieren auf kalkulierten 38 Stunden Arbeitszeit pro Woche (Bispinck et al., 2013). Zum Vergleich (Abbildung 2) dieser Bruttolöhne liegen Erhebungen des Instituts für Arbeitsmarkt und Berufsforschung (IAB) vor.
Pflegeberufe, insgesamt
2410 1855 1890
HelferIn Altenpflege
Fachkraft Altenpflege
2190
StationsleiterIn Altenpflege
IAB 2568
WSI LohnSpiegel
2600 0
500
1000 1500 2000 2500 3000
ABBILDUNG 2: BRUTTOMONATSVERDIENSTE IN AUSGEWÄHLTEN PFLEGEBERUFEN IN EURO (BISPINCK ET AL., 2013, BOGAI ET AL., 2015)
Die Studie „Was man in den Pflegeberufen in Deutschland verdient“ (Bogai et al., 2015) des IAB basiert auf die analysiert Bruttoarbeitsentgelte, die im Meldeverfahren zur Sozialversicherung erhoben werden. Insgesamt wurden die Daten von 219.246 Fachkräften und 192.112 HelferInnen in der Altenpflege ausgewertet. Dabei wurde der Entgeltmedian ermittelt. Der Median ist der Wert einer Einkommensverteilung, der genau in der Mitte aller Einzelwerte liegt. Für die Fachkräfte in der Altenpflege betrug dieser Wert 2.568 Euro und für die HelferInnen 1.855 Euro. Die hier beobachteten Bruttolöhne für die Fachkräfte liegen um 378 Euro über den vom LohnSpiegel des WSI ermittelten Bruttolöhnen. Allerdings wird in der IAB Studie nicht nach Funktionen differenziert. Dies hat zur Folge, dass Funktionszulagen die erhobenen Bruttolöhne steigern. Beim WSI LohnSpiegel werden dagegen Leitungskräfte differenziert ausgewiesen. Bei den HelferInnen in der Altenpflege beträgt der Unterschied zwischen den benannten Studien 36 Euro (WSI LohnSpiegel: 1.891 31
WISSENSCHAFTLICHE EVALUATION Euro; IAB 1.855 Euro). Aufgrund der stärkeren Ausdifferenzierung der Angaben wurde bei der vorliegenden Bewertung auf die Bruttolohnangaben des WSI LohnSpiegel zurückgegriffen. Neben der monetären Bewertung der eingesetzten Arbeitsstunden bedarf es zudem der Bemessung der insgesamt zur Verfügung stehenden Arbeitszeit für die weiteren Analysen. Im Folgenden werden die Bedingungen Arbeitszeitberechnungen analog der Berechnungen der „Kosten eines Arbeitsplatzes im öffentlichen Dienst“ von Götz und Schnitzenbaume (2013) durchgeführt (Tabellen 5 und 6).
Die Studie „Was man in den Pflegeberufen in Deutschland verdient“ (Bogai et al., 2015) des IAB basiert auf die analysiert Bruttoarbeitsentgelte, die im Meldeverfahren zur Sozialversicherung erhoben werden. Insgesamt wurden die Daten von 219.246 Fachkräften und 192.112 HelferInnen in der Altenpflege ausgewertet. Dabei wurde der Entgeltmedian ermittelt. Der Median ist der Wert einer Einkommensverteilung, der genau in der Mitte aller Einzelwerte liegt. Für die Fachkräfte in der Altenpflege betrug dieser Wert 2.568 Euro und für die HelferInnen 1.855 Euro. Die hier beobachteten Bruttolöhne für die Fachkräfte liegen um 378 Euro über den vom LohnSpiegel des WSI ermittelten Bruttolöhnen. Allerdings wird in der IAB Studie nicht nach Funktionen differenziert. Dies hat zur Folge, dass Funktionszulagen die erhobenen Bruttolöhne steigern. Beim WSI LohnSpiegel werden dagegen Leitungskräfte differenziert ausgewiesen. Bei den HelferInnen in der Altenpflege beträgt der Unterschied zwischen den benannten Studien 36 Euro (WSI LohnSpiegel: 1.891 Euro; IAB 1.855 Euro). Aufgrund der stärkeren Ausdifferenzierung der Angaben wurde bei der vorliegenden Bewertung auf die Bruttolohnangaben des WSI LohnSpiegel zurückgegriffen. Neben der monetären Bewertung der eingesetzten Arbeitsstunden bedarf es zudem der Bemessung der insgesamt zur Verfügung stehenden Arbeitszeit für die weiteren Analysen. Im Folgenden werden die Bedingungen Arbeitszeitberechnungen analog der Berechnungen der „Kosten eines Arbeitsplatzes im öffentlichen Dienst“ von Götz und Schnitzenbaume (2013) durchgeführt (Tabelle 5 und Tabelle 6).
32
WISSENSCHAFTLICHE EVALUATION Nummer 1 2
Kostenart Durchschnittsentgelt der jeweiligen Entgeltgruppe Jahressonderzahlung
3
Erschwerniszuschläge
4
Vermögenswirksame Leistungen
5
Leistungsentgelt nach § 18 Abs. 3 Satz 1 TVöD Arbeitgeberanteile zur Renten-, Arbeitslosen-, Kranken- und Pflegeversicherung sowie Zusatzversorgung gesetzliche Unfallversicherung und Umlagen U 1 und U 2
6
7
Bemerkung für 12 Monate entsprechend der jeweiligen Höhe in den Entgeltgruppen; einmalige Zahlung nur bei ehemaligen Arbeitern; Pauschalansatz 50 Euro; für 12 Monate derzeit 79,80 Euro; Jahresbetrag 2 % der ständigen Monatswerte mit Berücksichtigung der Beitragsbemessungsgrenzen und der jeweils geltenden Arbeitgeberanteile abhängig unter anderem von Gefahrklassender Betriebe, Umlagen individuell von Krankenkassen festgesetzt; bei pauschaler Berechnung wegen deren Geringfügigkeit nicht berücksichtigt
TABELLE 5: PERSONALKOSTENANTEILE (VGL. GÖTZ, SCHNITZENBAUM (2013) )
Zahl der Tage eines Jahres abzüglich:
Samstage und Sonntage Feiertage Krankheitstage Urlaub und Dienstbefreiungstage
verbleiben mögliche Arbeitstage oder Jahresarbeitsstunden oder Jahresarbeitsminuten
Beamte 365
Beschäftigte 365
104 12 10 33
104 12 10 33
206
206
1.648
1.607
98.880
96.420
TABELLE 6: BERECHUNG DER JAHRESARBEITSSTUNDEN EINER NORMALARBEITSKRAFT (NK) BEAMTE UND BESCHÄFTIGTE (VGL. GÖTZ, SCHNITZENBAUM (2013))
Allerdings erscheint der Ansatz von Götz & Schnitzenbaume (2013) nicht geeignet, den vergleichsweise hohen krankheitsbedingten Ausfall bei Pflegekräften angemessen zu berücksichtigen (13,7 Tage, DAK 2015). Zudem sind durchschnittlich drei Fort- und Weiterbildungstage, die ebenfalls zu Abwesenheit führen, berücksichtigt. Im vorliegenden Fall wird daher von durchschnittlich 199 Arbeitstagen für die Berechnungen der Bruttostundenvergütungen ausgegangen. Aufgrund dieser Grundlagen lassen sich für die Bewertung des Personaleinsatzes im Rahmen des vorliegenden Projektes die in Tabelle 4 aufgezeigten Bewertungsansätze berechnen.
33
WISSENSCHAFTLICHE EVALUATION Analyse weiterer Effekt der Fallbesprechungen und ökonomische Bewertung Die Einführung von Fallbesprechungen bei Menschen mit Demenz in Pflegeeinrichtungen können vielfältige Auswirkungen und ökonomische Folgen wie beispielsweise bei Entwicklung von Krankenhausaufenthalten, der Entwicklung von Arztkontakten oder der Entwicklung des Pflegebedarfs – haben. Im Rahmen der vorliegenden Analysen können Organisationsdaten zu mitarbeiterbezogen Auswirkungen ausgewertet werden. Es liegen für jede Beobachtungsphase Informationen zur Entwicklung der
Fluktuation,
Ausfallzeiten und
Fort- und Weiterbildungszeiten
vor. Etwaige Veränderungen hier können auch ökonomische Implikationen haben. Im ersten Schritt war hier zu prüfen, ob die erwarteten Auswirkungen auf die MitarbeiterInnen messbar sind. Dazu erfolgte ein Vergleich der Ausprägungen dieser Variablen im Kontrollzeitraum zur Ausprägung im Follow up. Insgesamt konnten aufgrund des Stepped-Wedge-Design maximal 72 Beobachtungen zu den benannten Organisationsdaten zu 6 Erhebungszeitpunkten (T1-T6) erhoben werden.
34
WISSENSCHAFTLICHE EVALUATION 3.2. Ergebnisse der wissenschaftlichen Evaluation In dem Forschungsprojekt Fallbesprechung bei Demenz (FallDem) beteiligten sich zu Beginn der Datenerhebung (T0) insgesamt 12 Einrichtungen (6 Einrichtungen aus der Intervention WELCOME-NEO + 6 Einrichtungen aus der Intervention WELCOME-IdA) mit 404 Bewohnern. Hiervon wurden 56 Bewohner ausgeschlossen, weil sie die Ein- und Ausschlusskriterien nicht erfüllt haben bzw. ihre Zustimmung an der Studie abgelehnt hatten. Somit konnten schlussendlich 348 Menschen mit Demenz in die Studie eingeschlossen werden. Im Zeitraum der Datenerhebung von 13 Monaten (T0 bis T6) sind insgesamt 155 Bewohner verstorben, weitere 10 wurden ausgeschlossen wegen u.a. Umzug in eine andere Einrichtung oder weil sie die Einschlusskriterien nicht mehr erfüllten. Um die benötigte Fallzahl in der Studie bis zum Ende der Studie erreichen zu können, wurden während der Datenerhebung - zu unterschiedlichen Zeitpunkten - insgesamt 118 weitere Bewohner in die Studie eingeschlossen.
Zwei Einrichtungen aus dem Interventionsarm WELCOME-IdA haben im Studienverlauf (zum Datenerhebungszeitpunkt T3 bzw. T4) das Projekt aufgrund begrenzter Ressourcen verlassen.
3.2.1
Demografie und Charakteristika der Bewohner/ Mitarbeiter zu Studienbeginn
Bewohner mit Demenz Zum Start der Studien waren mehr als zwei Drittel (73.3 %) der 348 befragten Bewohner weiblich und im Durchschnitt 84.5 Jahre alt. Dabei lag bei 328 (90 %) der Bewohner eine schwere oder sehr schwere Demenz vor. Zu Beginn der Datenerhebung waren die meisten (73%) Bewohner in die Pflegestufen II und III gruppiert. Die Studienteilnehmer sind im Bundesvergleich stärker pflegebedürftig (Pflegestufe 3 des SGB XI 30.7%, im Bundesdurchschnitt 20.7%). Die Selbstpflegefähigkeit der Bewohner, gemessen mit der PSMS (Lawton and Brody, 1969), steigt in allen Subskalen über die Zeitdauer der Studie an, am stärksten bei der Mobilität und dem Ankleiden und dem Duschen. In der WELCOME-IdA Gruppe gab es mehr Männer und mehr Menschen mit starken kognitiven Einschränkungen, die zudem stärker pflegebedürftig sind (Tabelle 7).
35
WISSENSCHAFTLICHE EVALUATION
Einrichtungen Bewohner: Geschlecht weiblich Alter(Mittelwert/Standardabweichung) Schweregrad der Demenz Keine Demenz Leichte altersbedingte kognitive Einschränkungen Leichte Demenz Mittelschwere Demenz Schwere Demenz Sehr schwere Demenz Pflegestufen Pflegestufe 0 Pflegestufe 1 Pflegestufe 2 Pflegestufe 3 Pflegestufe: Härtefallregelung NPI-NH Prävalenz 3 NPI-NH_12 Gesamt NPI-NH_10 Gesamt Halluzination Wahnvorstellung Agitation Apathie Depression Angst Euphorie Enthemmung Reizbarkeit /Labilität Motorisches Verhalten Tag und Nacht Rhythmus Essverhalten Lebensqualität (Qualidem) 4 A: Pflegebeziehung B: Positiver Affekt C: Negative Affekte+ D: Ruheloses Verhalten+ E: Positives Selbstbild F: Soziale Beziehungen G: Soziale Isolation+ H: Sich zuhause fühlen I: Etwas zu tun haben
Baseline Intervention WELCOME–NEO (T0) n=181(100%) 6
Baseline Intervention WELCOME-IdA (T0) n=167(100%) 6
143 (79) 84.9/ 7.9 Jahre Absolut(%) Keine 6(3.6)
112 (67.1) 84.0/8.4 Jahre Absolut(%) Keine 1 (0.6)
5 (2.8) 2(1.1) 102(56.4) 66(36.5)
5 (3.0) 1 (0.6) 102 (61.1) 58 (34.7)
Keine 53 (29.3) 74 (40.9) 54 (29.8) Keine Baseline (T0) n=181(100%) 110 (60.8) 104 (57.5) 8 (4.4) 13 (7.2) 48 (26.5) 42(23.2) 31(17.1) 23 (12.7) 4 (2.2) 15 (8.3) 48 (26.5) 23 (12.7) 22 (12.2) 26 (14.4) In % (SD)
1 (0.6) 37 (22.2) 72 (43.1) 53 (31.7) 4 (2.4) Baseline (T0) n=167 (100%) 114 (68.3) 103 (61.7) 1 (0.6) 15 (9.0) 33 (19.8) 43 (25.7) 25 (15.0) 19 (11.4) 1 (0.6) 14 (8.4) 30 (18.0) 31 (18.6) 21 (12.6) 23 (13.8) In % (SD)
75.2 (26.0) 74.7 (25.8) 79.0 (26.7) 78.7 (28.1) 88.1 (21.5) 73.9 (24.1) 80.2 (24.3) 87.2 (21.2) 47.7 (32.4)
75.0 (21.5) 69.9 (25.9) 76.8 (21.9) 60.4 (32.2) 79.4 (24.8) 65.7 (24.8) 77.0 (24.1) 81.4 (21.0) 41.0 (27.9)
TABELLE 7: BASELINE CHARAKTERISTIKA BEWOHNER DIFFERENNZIERT NACH WELCOME- IDA UND WELCOME-NEO
3
Erläuterunge zur Berechnung: NPI- NH: Berechnung der Gesamtprävalenz erfolgt beim Vorliegen von mindestens einem herausfornden Verhaltens.
4
Erläuterunge zur Berechnung:Qualidem: Darstellung der Lebensqualität in %; je höher der Wert desto besser; max.= 100%
36
WISSENSCHAFTLICHE EVALUATION Mitarbeitende der teilnehmenden Wohnbereiche Zum Studienbeginn wurden 224 Mitarbeitende aus 12 Einrichtungen befragt. Etwa die Hälfte (46%) der Befragten 224 Mitarbeitende sind Fachkräfte (Altenpflege oder Gesundheits- und Krankenpfleger). Demgegenüber stehen etwa 33.5% Pflegehilfskräfte, bei weiteren 20% konnte die Qualifikation nicht genau zugeordnet werden. Der überwiegende Anteil der Befragten ist weiblich (86 %). Der Altersdurchschnitt beträgt 45 Jahre. Über 80% der Befragten haben einen Stellenanteil von mehr als 50%. Nur in 18.6% der Fälle arbeiten die Pflegenden mit einem Stellenanteil von weniger als 50%. Es zeigen sich deutliche Unterschiede zwischen den Interventionsgruppen. In der WELCOME-IdA Gruppe sind deutlich mehr Vollzeitbeschäftigte als in der WELCOME-NEO Gruppe (Tabelle 8).
Einrichtungen Fachkraft Altenpflege Krankenpflege Hilfskraft mit Ausbildung Hilfskraft ohne Ausbildung Sonstige (u.a. Sozialer Dienst, Alltagsbegleitung) Geschlecht weiblich Alter Mittelwert (Standardabweichung) Stellenanteil 100% Stellenanteil > 50%Stellenanteil =50 deuten auf ein Risiko eines Burnouts hin. 6 Hinweis zur Berechnung: Höhere Werte des Bela Dem werden mit einem größeren Belastungserleben der Pflegenden bei der Pflege von Menschen mit Demenz assoziiert
37
WISSENSCHAFTLICHE EVALUATION 3.2.2
Ergebnisse zur Prozessevaluation
Um Einblicke in die Implementierung der Intervention zu erhalten, wurde zunächst untersucht, ob die Fallbesprechungskonzepte wie geplant eingeführt und im Anschluss von den teilnehmenden Einrichtungen planmäßig fortgeführt wurden (Wiedergabetreue der Intervention)
3.2.2.1 Wiedergabetreue der Intervention Wiedergabetreue der Module hinsichtlich Häufigkeit, Dauer, Inhalte der Module I-IV Die Ergebnisse zeigen, dass alle Module (I-IV) sowohl in den 4 WELCOME-IdA Einrichtungen als auch den 6 WELCOME-NEO Einrichtungen entsprechend der Häufigkeit, Dauer und den Inhalten des Curriculums angeboten wurden. Die Dauer des Moduls IV zur Coaching der Steuerungsgruppe wurde in beiden Interventionsarmen deutlich verkürzt und nicht in der geplanten Intensität von 10 Coaching Stunden wahrgenommen (WELCOME-IdA Arm: in 3 von 4 Einrichtungen zeitliche Kürzungen zwischen 3.75-0.75 Stunden; WELCOME-NEO Arm: in 3 von 6 Einrichtungen zeitliche Kürzungen zwischen 4.25-1.25 Stunden).
Wiedergabetreue hinsichtlich Teilnehmerzahl der Module I-IV Bezogen auf die Teilnehmerzahl haben im Durchschnitt mehr Personen pro Einrichtung die Module I-IV besucht als im Projekt angedacht war, wobei es große Spannweiten zwischen den Einrichtungen gab, wenn man die Mindestteilnehmerzahl (min.) mit der maximalen Teilnehmerzahl (max.) der Einrichtungen vergleicht. Ausnahme bildet das dritte Coaching der Steuerungsgruppe in den WELCOME-NEO Einrichtungen; hier wurde die angedachte Personenzahl durchschnittlich nicht erreicht (Tabelle 9).
38
WISSENSCHAFTLICHE EVALUATION
Wiedergabetreue der Module bezogen auf
I. Demenz und herausforderndes Verhalten II: Fallbesprechungskonzept 1. Fortbildungstag 2. Fortbildungstag III. Moderation 1. Fortbildungstag 2. Fortbildungstag IV Steuerungsgruppe 1. Coaching 2. Coaching 3. Coaching Legende: * 1 fehlende Angabe
Teilnehmerzahl Gesamt
Mittelwert (min./max.)
Geplante Teilnehmerzahl pro Einrichtung
WELCOMEIdA
WELCOMENEO
WELCOMEIdA
WELCOMENEO
WELCOME-IdA & WELCOMENEO
97
177
24.25 (20-27)
29.5 (12-56)
10
50 52
91 96
15.2 (7-24) 16 (9-23)
10 10
26 26
36 32
13.0 (4-19) 12.5 (4-11) 6.5 (4-10) 6.5 (4-10)
6 (3-11) 5.3 (3-8)
4 4
16 22 12
20* 25 23
5.3 (5-6) 5.5 (4-7) 4 (2-5)
4 (3-6) 4.2 (3-6) 3.8 (1-6)
4-5 4-5 4-5
TABELLE 9: TEILNEHMENDE DER MODULE I-IV
Wiedergabetreue Training on the Job: Häufigkeit, Dauer, Inhalte des Moduls V In Ergänzung zu den Modulen I-IV wurde die Wiedergabetreue des Trainings on the Job (ToJ) (Modul V) analysiert. Die ToJ hatten zum Ziel, dass die Fallbesprechungen nach dem Konzept WELCOME-IdA an konkreten Bewohnerfällen praktisch erprobt werden.
In den WELCOME-IdA Einrichtungen wurden 27 der 32 (84%) geplanten Trainings on the Job realisiert. Zu Beginn der Trainingsphase wurde in einem Team das ToJ dazu verwendet, organisatorische Unklarheiten bezogen auf die Durchführung des Projektes zu klären, weshalb in diesem Training keine Fallbesprechung stattfand. In einer weiteren Einrichtung hat durchgängig nur ein von zwei Teams an den ToJ teilgenommen, wodurch in dieser Einrichtung 4 ToJ weniger stattfanden. Die Dauer der ToJ (3h) wurde mit einer Ausnahme eingehalten, hingegen gab es Abweichungen bezogen auf die Prozess- und Rollenstruktur in den begleiteten Fallbesprechungen. Abweichungen in der Prozessstruktur zeichneten sich dadurch aus, dass keine klaren Ziele formuliert bzw. keine Maßnahmen innerhalb der Fallbesprechungen erarbeitet wurden. Abweichungen in der Rollenstruktur ergaben sich daraus, dass weniger Personen als geplant (max. 4) an den Fallbesprechungen teilgenommen haben und somit die angedachten Mindestgröße von 2 Reflektionspartnern nicht realisiert wurde. Alle Trainings on the Job fanden jedoch in einem ungestörten Raum abseits des Stationsalltags statt.
In den WELCOME-NEO Einrichtungen wurden 47 der 48 (98%) geplanten Trainings on the Job realisiert. In einem Team ist das dritte Training on the Job ausgefallen. Bezogen auf die geplante Dauer der ToJ ist auffällig, dass nur in der Hälfte der Teams die Gesamtdauer des Trainings von 3 Stunden pro Training in 39
WISSENSCHAFTLICHE EVALUATION Anspruch genommen wurde. In den anderen Einrichtungen wurde das Training mit Mittel um 1.5 Stunden reduziert, teilweise lag die Dauer des ToJ unter der geforderten Mindestdauer einer Fallbesprechung von 60 Minuten. Die Prozessstruktur der Fallbesprechungen wurde durchgängig eingehalten, Abweichungen gab es in der Rollenstruktur, die sich hauptsächlich durch eine zu geringe Teilnehmerzahl an Reflektionspartnern auszeichnete. Alle Trainings fanden auch hier mit einer Ausnahme in einem ungestörten Raum abseits des Stationsalltags statt.
Kontinuität der Teilnehmer im Zeitverlauf In einem letzten Schritt wurde überprüft, ob an den Trainings on the Job fortlaufend min. 5 Personen teilgenommen haben, die zuvor auch an beiden Fortbildungstagen zur Vermittlung der Inhalte des jeweiligen Fallbesprechungskonzepts (Modul II: WELCOME-IdA oder WELCOME-NEO) anwesend waren. Diese Zusammenstellung ist von Bedeutung, damit ein kontinuierlicher Lernprozess stattfinden kann.
In den WELCOME-IdA Einrichtungen zeigte sich im Ergebnis, dass in 5 von 7 Teams ein entsprechendes Kernteam von min. 5 Personen zusammengestellt wurde, über das eine Kontinuität der Teilnahme gewährleistet wurde.
In den WELCOME-NEO Einrichtungen wiesen lediglich 2 der 12 Teams eine konstante Gruppe von 5 Personen auf, die ausgehend von dem Fortbildungsmodel II auch die nachfolgenden Trainings on the Job durchlaufen haben. In den verbleibenden 10 Teams war ein entsprechendes Kernteam nicht vorzufinden.
Fortführung der selbstständigen Fallbesprechungen Nach Beendigung des Trainings on the Job fuehrt jedes Team selbstständig vier Fallbesprechungen nach dem jeweiligen Fallbesprechungskonzept (WELCOME-IdA oder WELCOME-NEO) fort.
Im Ergebnis haben die 7 Teams der WELCOME-IdA-Einrichtungen insgesamt 20 der 28 (71%) geplanten Fallbesprechungen durchgeführt. Insbesondere wurde zu Beginn der selbständigen Phase von einigen Teams die 1. oder 2. Fallbesprechung nicht umgesetzt. Bezogen auf die Kernkriterien der Fallbesprechungen zeigt sich ein ähnliches Bild wie bereits während des ToJ. Die Prozessstruktur der Fallbesprechungen wurde mehrfach nicht eingehalten. Dagegen wurde die Mindestdauer als auch die Rollenstruktur weitestgehend eingehalten. Alle Fallbesprechungen fanden in einem ungestörten Raum abseits des Stationsalltages statt.
40
WISSENSCHAFTLICHE EVALUATION In den WELCOME-NEO Einrichtungen haben die 12 Teams im Anschluss an das Training on Job 25 der geplanten 48 Fallbesprechungen realisiert (52%). Insbesondere zu Beginn und am Ende der selbständigen Phase fanden in vielen Teams keine Fallbesprechungen statt. Die Mindestdauer der Fallbesprechungen von 60 Minuten wurde mit wenigen Ausnahmen eingehalten, ebenso die Prozess- und Rollenstruktur. Alle Fallbesprechungen fanden in einem ungestörten Raum abseits des Stationsalltages statt.
Besprochene Bewohnerfälle Wird abschließend die Anzahl an Fälle betrachtet, die im Zuge des ToJ und der selbstständigen Fallbesprechungen besprochen wurden, lässt sich festhalten, dass in den WELCOME-IdA-Einrichtungen insgesamt 43 Fälle besprochen wurden, davon waren 34 Bewohner gleichzeitig Studienteilnehmende 5 Bewohnern konnten aufgrund fehlender Daten nicht zugeordnet, 5 Bewohner wurden über den Zeitraum der Interventionsphase (7 Monate) zweimal besprochen.
In den WELCOME-NEO Einrichtungen wurden insgesamt 76 Fälle (Bewohner) besprochen, davon waren 54 Bewohner in der Studie, 11 waren nicht in der Studie und bei 10 Bewohnern war aufgrund fehlender Daten keine Zuordnung möglich. 5 Bewohner wurden zweimal im Zuge der Interventionsphase besprochen.
3.2.2.2 Zusammenfassung Wiedergabetreue der Intervention Im Vergleich der beiden Interventionsgruppen (WELCOME-IdA & WELCOME-NEO) lässt sich zusammenfassend festhalten, dass die Häufigkeit, Dauer und Inhalte der Module I-IV durchgängig eingehalten wurden, mit Ausnahme des Moduls IV, in der die Dauer des Coachings für die Steuerungsgruppen in beiden Interventionsgruppen reduziert wurde.
In beiden Interventionsarmen wurde im Mittel die Mindestzahl an Teilnehmern pro Modul (I-V) erreicht, wobei die Spannweite zwischen den Einrichtungen sehr groß war. Die Trainings on the Job (Modul V) wurden fast durchgängig von beiden Gruppen in Anspruch genommen, wobei die Trainings on Job in der Interventionsgruppe mit WELCOME-NEO vielfach in ihrer Dauer reduziert wurden.
Während des ToJ zeichneten sich in den Einrichtungen mit dem Fallbesprechungskonzept WELCOME-IdA Abweichungen in der Prozessstruktur ab, die auf fehlende Zielen und Maßnahmen zurückzuführen waren. Abweichungen in der Rollenstruktur war in beiden Interventionsgruppen vorzufinden, meist aufgrund von zu wenigen Reflexionspartnern. Damit korrespondierend ist festzuhalten, dass eine fortlaufende Kontinuität
41
WISSENSCHAFTLICHE EVALUATION von min. 5 Teilnehmern während des Trainings on the Job oftmals nicht gegeben war. Insbesondere in den Einrichtungen mit WELCOME-NEO war ein entsprechendes Kernteam nicht vorhanden.
In der Phase der selbstständigen Durchführung der Fallbesprechungen konnten viele Fallbesprechungen nicht stattfinden, insbesondere in den Einrichtungen mit WELCOME-NEO konnte nur gut die Hälfte der geplanten Fallbesprechungen realisiert werden. In der Interventionsgruppe zu WELCOME-IdA zeigen sich ähnliche Abweichungen in der Prozessstruktur, wie sie zuvor auch in den ToJ vorzufinden waren. In beiden Interventionsgruppen wurden die Fallbesprechungen überwiegend zu denjenigenBewohnern durchgeführt, von denen zugleich quantitative Daten zur Beantwortung der Wirksamkeit der beiden Fallbesprechungskonzepte durchgeführt wurden (siehe Effektstudie). Insgesamt betrachtet ist zu beachten, dass sich diese Informationen auf verschiedene Datenquellen (u.a. Fallbesprechungsprotokolle) beziehen und nicht immer eindeutig nachvollzogen werden konnte, wie viele FB’s tatsächlich realisiert wurden. Insofern ergibt sich die Notwendigkeit, diese quantitativen Informationen vorsichtig zu betrachten und den Umstand fehlender Daten in der Interpretationsphase zu berücksichtigen.
3.2.3
Ergebnisse zur Wirksamkeit der beiden Fallbesprechungskonzepte
Die folgenden Ergebnisse beziehen sich auf den Daten von 10 Einrichtungen (4 Einrichtungen WELCOMEIdA; 6 Einrichtungen WELCOME-NEO), da zwei Einrichtungen während der Studie ausgeschieden sind (vor Beginn der Interventionsphase). 3.2.3.1 Intervention WELCOME-IdA: Wirksamkeit auf Bewohnerebene In der WELCOME-IdA Gruppe zeigt sich, dass die Prävalenzrate des herausfordernden Verhaltens von anfänglich 77.1% auf 80.5% in der Interventionsphase bzw. 80.1% in der Follow-up Phase ansteigt. Jeder der einzelnen Verhaltensformen des NPI-NH zeigte ebenfalls ein Steigerung hinsichtlich Prävalenz des herausfordernden Verhaltens. Die Verhaltensformen Angst (von 8.5% zu 17.9%) und Agitation (15.1% zu 26.9%) zeigen hier die größten negativen Veränderungen (Tabelle 10).
42
WISSENSCHAFTLICHE EVALUATION
INTERVENTION
Kontrolle
Intervention
Follow-up
WELCOME-IdA
Beobachtungen=563
Beobachtungen =205
Beobachtungen =201
(100%)
(100%)
(100%)
Beobachtungen = 969
Prozent (SD in %)
NPI-NH Prävalenz NPI-NH-12 (gesamt)
434 (77.1%)
165 (80.5)
161 (80.1)
NPI-NH_10 (gesamt)
411 (73.0)
155 (75.6)
153 (76.1)
Halluzination
16 (2.8)
12 (5.9)
14 (3.2)
Wahnvorstellung
31 (5.5)
6 (2.9)
13 (6.5)
Agitation
85 (15.1)
52 (25.4)
54 (26.9)
Apathie
112 (19.9)
41 (20.0)
38 (19.9)
Depression
52 (9.2)
22 (10.7)
24 (11.9)
Angst
48 (8.5)
23 (11.2)
36 (17.9)
Euphorie
10 (1.8)
4 (2.0)
3 (1.5)
Enthemmung
34 (6.0)
9 (4.4)
10 (5.0)
Reizbarkeit /Labilität
75 (13.3)
34 (16.6)
28 (13.9)
Motorisches Verhalten
80 (14.2)
36 (17.6)
36 (17.9)
Tag und Nacht Rhythmus
49 (8.7)
22 (10.7)
16 (8.0)
Essverhalten
65 (10.7)
44 (12.2)
31 (10.9)
TABELLE 10: INTERVENTION WELCOME-IDA – DESKREPTIVE BESCHREIBUNG DER UNTERSCHIEDE ZWISCHEN KONTROLLE-, INTERVENTION- UND FOLLOW-UP PHASE FÜR DAS OUTCOME VERHALTEN
Bezogen auf die Lebensqualität (gemessen mit dem Intrument Qualidem) zeigten sich in der Deskription tendenziell eine Verschlechterung bzw. keine Unterschiede hinsichtlich einzelnen Dimensionen (u.a. Pflegebeziehung), diese stellten sich jedoch als nicht statistisch signifikant heraus (Tabelle 11):
43
WISSENSCHAFTLICHE EVALUATION
INTERVENTION WELCOME - IdA
Kontrolle Beobachtungen =563 (100%)
Intervention Beobachtungen =205 (100%)
Follow-up Beobachtungen =201 (100%)
Prozent (SD in %)
Qualidem A: Pflegebeziehung
78.8 (20.2)
71.5 (21.6)
69.2 (24.0)
B: Positiver Affekt
70.1 (26.8)
70.2 (25.3)
72.1 (23.4)
C: Negative Affekte+
78.0 (21.1)
73.0 (22.0)
75.0 (22.0)
D: Ruheloses Verhalten+
69.4 (30.4)
65.8 (30.2)
60.8 (29.9)
E: Positives Selbstbild
82.2 (22.8)
73.6 (27.4)
78.8 (22.8)
F: Soziale Beziehungen
66.8 (23.9)
66.4 (22.2)
67.6 (20.6)
G: Soziale Isolation+
81.3 (22.6)
75.7 (23.1)
74.1 (23.7)
H: Sich zuhause fühlen
85.5 (17.8)
79.7 (19.8)
76.9 (18.6)
I: Etwas zu tun haben
37.6 (28.8)
36.0 (29.6)
36.5 (27.9)
TABELLE 11: INTERVENTION WELCOME -IDA -DESKRIPTIVE BESCHREIBUNG DER UNTERSCHIEDE ZWISCHEN DER KONTROLL-, INTERVENTION- UND FOLLOW-UP PHASE FÜR DAS OUTCOME LEBENSQUALITÄT
Zur Analyse der primären Zielgröße der Studie wurde ein lineares gemischtes Model genutzt. Das Lineare gemischte Model berücksichtigt die spezielle Datenstruktur (nicht unabhängige und genestete Daten) der Studie und berücksichtig relevante Merkmale/Größen, die Einfluss auf das Ergebnis haben könnte. Die Prävalenz des herausfordernden Verhaltens) wird als fester Effekte im Model berücksichtigt. Die unterschiedlichen Einrichtungen, die Bewohner in den Einrichtungen und die Wechselwirkungen zwischen dem Datenzeitpunkt/oder der Zeitdauer und Einrichtungen fungierten als zufällige Effekte. Als möglichen zusätzlichen Einflussfaktoren auf das herausfordernde Verhalten wurden berücksichtigt: das Geschlecht, Schmerzen, Erkrankungen, Psychopharmarka-, Sedativa-und Analgetika-Einnahme und die Pflegebedürftigkeit.
Das statistische Modell zeigt, dass die Veränderungen der Prävalenz des Verhaltens zwischen Kontrolle und Intervention (8.3 % (-1.4% bis + 18%); p-Wert = 0.1022) bzw. Kontrolle und Follow-up (5.7 % (-8% bis + 20%);p-Wert = 0.4199), sich als nicht statistisch signifikant erweist. Da das Verhalten Apathie die größte Reduktion bezüglich der Prävalenz zeigte, wurde auch hier ein Lineares gemischtes Modell mit vergleichbaren Parametern angewandt. Hier zeigte sich, eine statistisch (p
