SLOVENSKÁ POĽNOHOSPODÁRSKA UNIVERZITA V NITRE

FAKULTA AGROBIOLÓGIE A POTRAVINOVÝCH ZDROJOV

2120530

MORFOLÓGIA ŠTÍTNEJ ŢĽAZY VO VZŤAHU K JEJ OCHORENIAM

2010

Bc. Tímea CSOMAIOVÁ

SLOVENSKÁ POĽNOHOSPODÁRSKA UNIVERZITA V NITRE

FAKULTA AGROBIOLÓGIE A POTRAVINOVÝCH ZDROJOV

MORFOLÓGIA ŠTÍTNEJ ŢĽAZY VO VZŤAHU K JEJ OCHORENIAM

DIPLOMOVÁ PRÁCA

Študijný program:

Produkcia potravinových zdrojov

Študijný odbor::

6.1.1. všeobecné poľnohospodárstvo

Školiace pracovisko:

Katedra veterinárnych disciplín

Vedúci diplomovej práce

prof. Ing. Svätoslav HLUCHÝ, CSc.

Nitra 2010

Bc. Tímea CSOMAIOVÁ

Čestné vyhlásenie Podpísaná Bc. Tímea Csomaiová vyhlasujem, ţe som záverečnú prácu na tému: „Morfológia štítnej ţľazy vo vzťahu k jej ochoreniam “ vypracovala samostatne s pouţitím uvedenej literatúry. Som si vedomá zákonných dôsledkov v prípade, ţe horeuvedené údaje sú nepravdivé.

V Nitre 22. marca 2010

Bc. Timea Csomaiová

Poďakovanie

Dovoľujem si touto cestou poďakovať vedúcemu záverečnej práce prof. Ing. Svätoslavovi Hluchému, CSc. za všestrannú metodickú a odbornú pomoc, cenné rady a pedagogické vedenie, ktoré mi poskytol pri vypracovaní práce.

Abstrakt v štátnom jazyku Diplomová práca sa zaoberá morfológiou štítnej ţľazy a jej ochoreniami. Štítna ţľaza (glandula thyreoidea) je najväčšou endokrinnou ţľazou a pre ţivot organizmu je nevyhnutná .Z histologického hľadiska sa štítna ţľaza väčšiny stavovcov skladá z mnoţstva folikulov s priemerom 0,05 – 0,1 mm vyplnených tekutinou – koloidom. Folikuly sú základnou štruktúrou a funkčnou jednotkou štítnej ţľazy. Nedostatočný prísun jódu do organizmu aktivizuje procesy, ktoré sú zamerané na jeho ochranu a zvýšenie efektivity jeho vyuţívania. Rovnako nadbytok anorganického jódu inhibuje aktivitu štítnej ţľazy. Po prekročení rovnováhy vznikajú ochorenia štítnej ţľazy medzi ktoré patria rôzne formy strumy a rakovina.

Kľúčové slová: štítna ţľaza , štruktúra, ochorenia

Abstrakt v cudzom jazyku

Diploma work deals with morphology of thyroid gland and their disseases. Thyroid gland is the biggest endocrine gland and for existence of organism it´s necessary. Thyroid gland of most of vertebrates consist of many follicles with diameter 0.05 – 0.1 µm filled by colloid. Follicles are basic and functional structure of thyroid gland. Undertake of iodine leads to processes which are focused to protection of organism by increased effectivity of iodine utilization. Also oversupply of anorganic iodine leads to inhibition of thyroid gland activity. Origin of thyroid gland disseases like various forms of struma and cancer lies in disturbed balance of iodine intake.

Key words: thyroid gland, structure, disseases

OBSAH 1. ÚVOD……………………………………………………………………………. …….7 2. CIEĽ PR ÁCE.......................................................................................................... ........8 3. MATERIÁL A METODIKA ............................................................................................9 4. VÝSLEDKY PRÁCE - PREHĽAD O SÚČASNOM STAVE RIEŠENEJ PROBLEMATIKY ...................................................................................................... 111 4.1. MORFOLOGICKÁ STAVBA ŠTÍTNEJ ŢĽAZY .................................................. 111 4.1.1. Makroskopická stavba ........................................................................................ 111 4.1.2. Mikroskopická stavba .......................................................................................... 14 4.2. FYZIOLÓGIA ŠTÍTNEJ ŢĽAZY ............................................................................ 166 4.2.1. Metabolizmus jódu ............................................................................................. 166 4.2.2. Syntéza tyreoidových hormónov ........................................................................ 187 4.2.3. Uskladnenie, sekrécia a metabolizmus tyreoidových hormónov ....................... 198 4.3. REGULÁCIA BIOLOGICKEJ AKTIVITY ŠTÍTNEJ ŢĽAZY ............................. 211 4.4. ÚČINKY TYREOIDOVÝCH HORMÓNOV NA ORGANIZMUS ....................... 233 4.4.1. Mechanizmus účinku tyreoidových hormónov na molekulovej úrovni ............. 233 4.4.2. Vplyv tyreoidálnych hormónov na metabolizmus ............................................. 244 4.5. MORFOLOGICKÉ A FYZIOLOGICKÉ ZMENY ŠTÍTNEJ ŢĽAZY .................. 277 4.5.1. Struma ................................................................................................................ 277 4.5.2. Ochorenie z nedostatku jódu. Etiológia endemickej strumy .............................. 322 4.5.3. Tyreotoxikóza..................................................................................................... 333 4.5.4. Hypotyreóza ....................................................................................................... 398 4.6. SÚČASNÝ STAV OCHORENÍ ŠTÍTNEJ ŢĽAZY NA SLOVENSKU A VO SVETE………………………………………………………………………… 43 4.6.1 Jódový deficit........................................................................................................44 4.6.2 Jódová profylaxia, súčasný stav príjmu jódu u nás a jeho perspektívy.......... 44 5. ZÁVER A NÁVRH NA VYUŢITIE POZNATKOV ....................................................... 53 6. ZOZNAM POUŢITEJ LITERATÚRY ............................................................................ 55

1. ÚVOD

Nevyhnutnou súčasťou ľudského organizmu je aj esenciálny biologický prvok nazývaný jód. Objavil ho B. Courtis roku 1813 v popole morských chalúh. Jeho elementárny charakter poznali nezávisle od seba H. Davy a L. J. Gay-Lussac. Prvok bol pomenovaný podľa fialového zafarbenia svojich pár, podobného farbe fialky, podľa gréckeho “ ioeidés”. Je základným prvkom pri tvorbe tyreoidálnych hormónov a prostredníctvom štítnej ţľazy pôsobí na zrýchlenie metabolizmu, pomáha spaľovať nadbytočné tuky, reguluje rýchlosť s akou bunky nášho tela vyuţívajú kyslík a tým podporujú telesný rast a energiu. Zlepšuje kvalitu nechtov, vlasov, koţe a zubov. Je aktívny pri premene karoténu na vitamíny A a pri syntéze cholesterolu. Ovplyvňuje diferenciáciu tkanív a orgánov, najmä centrálnej nervovej sústavy plodu počas intrauterinného vývoja. Vo veľkej miere môţe ovplyvniť intelekt jedinca a preto jeho deficit môţe vyústiť do celosvetového zdravotného a spoločenského problému. V súčasnosti sa odhaduje, ţe chorobnými následkami jódu trpí asi jedna miliarda obyvateľov zeme. Slovenská republika nepatrí medzi krajiny s nedostatočným príjmom jódu, aj keď jeho hodnota sa pohybuje na spodnej hranici normálneho rozpätia.

7

2. CIEĽ PRÁCE

Cieľom záverečnej práce je na základe preštudovania odbornej literatúry vytvoriť obraz

morfologickej stavby a fyziologickej činnosti štítnej ţľazy

a tieţ analyzovať

problematiku jednotlivých ochorení štítnej ţľazy so zameraním na ochorenia z deficitu jódu. Časť práce pojednáva o jódovej profylaxii, ktorá je základnou prevenciou proti týmto ochoreniam.

8

3. MATERIÁL A METODIKA

Pre štúdiu o súčasnom stave riešenej problematiky sme pouţili zdroje z domácej a zahraničnej literatúry získané prostredníctvom rešeršov Slovenskej poľnohospodárskej kniţnice pri SPU v Nitre. Časť zdrojov sme získali prostredníctvom internetu na stránkach Web.of Science, Scopus (Elsevier) a sluţby National Library of Medicine a National Institutes of Health. Získané poznatky boli roztriedené do príslušných kapitol a subkapitol. Histologické preparáty štítnych ţliaz pri rôznych ochoreniach boli odobraté a spracované v spolupráci s MUDr. Jozefom Malým z Fakultnej nemocnice v Nitre a časť vzoriek pre histologické vyšetrenie boli odobraté z myší chovaných v Akreditovanom laboratóriu pre chov laboratórnych zvierat na Katedre veterinárskych disciplín. Fotografie boli urobené na Katedre veterinárskych disciplín FAPZ SPU v Nitre. Diplomová práca je súčasťou Grantu VEGA 1/0568/09: Objektivizácia systémov bezpečnosti potravín vo vzťahu k ich autentifikácii, hygienickým štandardom a zdraviu človeka. Vedúci projektu: doc. Ing. Golian Jozef, Dr., spoluriešiteľ: prof.Ing.Hluchý Svatoslav, CSc., Doba riešenia: 2009 – 2011

3.1 Histologické spracovanie a hodnotenie vzoriek Vzorky v procese histologického spracovania boli narezané na zmrazovacom mikrotóme MINICRYOSTAT- MTC pri teplote -20°C na rezy hrubé 10-15 m. Rezy boli následne prenesené na podloţné sklíčka

označené

číslom

vzorky a podrobené

histochemickému spracovaniu. Preparáty boli farbené prehľadným farbením hematoxylín – eozínom (HE) a olejovou červeňou (Oil-red) na dôkaz neutrálnych lipidov podľa metodiky, ktorú uvádza VACEK (1974). Metodický postup farbenia a)

Postup farbenia hematoxylín – eozínom: - postfixácia v 10% formalíne

5 min

- farbenie Harrisovým hematoxylínom

1 min

- pranie v tečúcej vode

10 min

- farbenie eozínom

1 - 3 min

- opláchnutie v destilovanej vode 9

- zamontovanie rezov do glycerín – ţelatíny

Výsledok farbenia: Jadrá buniek sa zafarbia na modro, cytoplazma na ruţovo, väzivo na ruţovo aţ fialovo. Samotné

hodnotenie

histologických

preparátov

sa

uskutočnilo

pomocou

mikroskopického systému skladajúceho sa z mikroskopu Nikon Eclipse E 600 a kamery Pixelink PL-A642 pri zväčšení objektívu 10 – 40. Mikroskopický systém bol prepojený s počítačom s inštalovaným softwarom Lucia 4.8 od spoločnosti Laboratory Imaging s.r.o.,

10

4. VÝSLEDKY PRÁCE - ŠTÚDIA O SÚČASNOM STAVE RIEŠENEJ PROBLEMATIKY 4.1. MORFOLOGICKÁ STAVBA ŠTÍTNEJ ŢĽAZY 4.1.1. Makroskopická stavba Štítna ţľaza (glandula thyreoidea) je najväčšou endokrinnou ţľazou s vnútornou sekréciou a pre ţivot organizmu je nevyhnutná (Langer, 1999). Glandula thyreoidea má tvar písmena H (niekedy U alebo V), ktorý vzniká tým, ţe hlavné časti sú dva laloky – (lobus dexter et lobus sinister), pravý a ľavý lalok a isthmus glandulae thyroidea – uţší priečny mostík, spájajúci obidva laloky. Leţí pred 3. – 4. chrupkovým prstencom priedušnice. Isthmus môţe aj chýbať (Čihák, 2002). Obidva laloky sú vpredu konvexné, vzadu konkávne, pretoţe naliehajú na anterolaterálnu plochu laryngu a trachey, ku ktorým sú pevne fixované fibróznymi vláknami. Tie sú vo výške 1. a 2. priedušnicovaho prstenca zhrubnuté na tzv. ligamentum thyreoidae laterale (Berryho – Gruberovo ligamentum). Ligamentum je významné, lebo cezeň prebieha n. laryngues recurrens pred svojím vstupom do laryngu. Horné póly lalokov vo výške 5. – 6. prstenca priedušnice laterálne siahajú obidva laloky po puzdrá a. carotis comm. A v. jugularis int. Obidva laloky štítnej ţľazy sú zabalené do hrubšej

fascie

(capsula

gland.

thyreoideae)

vysielajúcej septá do parenchýmu ţľazy a pevne adherujúcej k jej povrchu. Povrchovejšie je ďalšia, jemná fascia tvorená predným listom rozdvojenej strednej krčnej fascie, ktorá je pripojená k štítnej ţľaze len riedkym spojivovým tkanivom. Pred štítnou ţľazou sú priame krčné svaly (mm. sternohyoidei a sternothyreoidei), m. platysma, laterálne

ju

sčasti

sternocleidomastoidei.

Obr.1. Štítna ţľaza (Černý, 1995) 11

pokrývajú

mm.

Z neho smerom nahor často vystupuje výbeţok – lobus pyramidalis (v 80 %), vývinový pozostatok z ductus thyreolossus (Černý, 1995). Laloky

štítnej

ţľazy

majú

obvykle

tvar

trojbokej

pyramídy

o

veľkosti

asi

2,5 * 4 – 5 * 1 – 1,5 cm, pravý lalok môţe byť väčší neţ ľavý (Harjeet et.al., 2003).

Obr. 2 Ľavý lalok štítnej ţľazy myši ( HE, orig. Hluchý, Csomaiová, 2009) 1 – štítna ţľaza, 2 - priedušnica Rozmery štítnej ţľazy za normálnych okolností sú tieto: dĺţka laloku 5 – 8 cm, šírka laloku 2 – 4 cm, hrúbka laloku 1,5 – 2,5 cm. Isthmus je dlhý asi 1,5 cm a pribliţne rovnako široký a jeho hrúbka je okolo 0,5 cm . Hmotnosť štítnej ţľazy je 30 – 40 g, môţe však značne kolísať (20 – 60 g) (Čihák, 2002). Pri zväčšovaní sa štítna ţľaza najčastejšie propaguje dolu, niekedy aţ k oblúku aorty, menej často dorzálne. Veľkosť a hmotnosť tyreoidey je závislá predovšetkým od príjmu jódu, veku a telesnej hmotnosti (Límanová, 1995). Ţľaza má červenohnedú aţ červenofialovú farbu, ktorá závisí od stupňa náplne krvi v cievach. Povrch ţľazy býva hladký, niekedy je ľahko hrboľatý (Čihák, 2002). Štítna ţľaza je bohato zásobená krvou a obsahuje asi 20 % všetkého jódu v organizme hoci jej hmotnosť tvorí len asi 0,05 % z hmotnosti tela (Kováčik, 1999).

12

Krvné zásobenie tvorí: arteria thyreoidea inferior vzniká z a. carotis communis alebo a. carotis externa, a. thyreoidea inferior z a. subclavia, a. thyreoidea ima z truncus brachiosephalicus, odstupujúci z aortálneho oblúku. Ţilný odtok sa uskutočňuje povrchovými ţilami, zbiehajúcimi sa do hornej, laterálnej a dolnej v. thyreoidea. Prietok krvi ţľazou je 50 – 100 ml/min. (Límanová, 1995). Všetka krv tela za pokojových pomerov pretečie štítnou ţľazou asi za hodinu. Pri hypertyreóze je prietok výrazne zvýšený (Hrnčiar, 1982). Sympatické nervové vlákna prichádzajú pre štítnu ţľazu z krčného sympatiku (z cervikálnych ganglií) a parasympatické vlákna z n. vagus. Zo siete na povrchu ţľazy (v kapsula propria) vstupujú nervy do parenchýmu ţľazy a väčšina ich vedie k cievam. Nachádzajú sa však nervové zakončenia mimo cievy, pri bunkách folikulov. Nervové vlákna však nedosahujú k parafolikulárnym bunkám (Čihák, 2002).

Obr. 3 Lokalizácia štítnej ţľazy myši ( HE, orig. Hluchý, Csomaiová, 2009) 1 – štítna ţľaza, 2 – paţerák, 3 - priedušnica Počas embryogenézy človeka sa základ štítnej ţľazy tvorí z endodermálneho výbeţku základu spodiny ústnej dutiny a moţno ho dokázať aţ v 3. týţdni. Asi v 5. týţdni sa utvorí

13

dvojlaločný útvar a v 10. týţdni má fétus uţ štítnu ţľazu s folikulami, ktoré v 11. týţdni akumulujú jód a vytvárajú koloid (Černý, 1995). Medzi tridsiatym

a štyridsiatym rokom ţivota sa u štítnej ţľazy začína proces

starnutia. Jej tkanivo sa scvrkáva, bunky sa zmenšujú a klesá aj ich počet. ( Poncin et al., 2010). Vzťah medzi hypofýzou a štítnou ţľazou sa narušuje, a tým aj celkový hormonálny obraz človeka (www.foxi.sk, 2002 ).

4.1.2. Mikroskopická stavba Základnými štrukturálnymi a funkčnými jednotkami ţľazy sú guľovité folikuly (0,005 – 0,1 mm) vyplnené tekutinou – koloidom (Kováčik, 1999). Ich stenu tvorí jedna vrstva folikulárnych buniek, ktoré spočívajú bazálnou membránou na vonkajšom povrchu folikulu a apikálnou membránou naliehajú na vrstvu koloidu, ktorý vo vnútri folikulu tvorí zásobáreň jódovaného tyreoglobulínu obsahujúceho hormóny (Langer, 1999).

Obr. 3 Mikroskopická stavba štítnej ţľazy človeka ( HE, orig. Hluchý, Csomaiová, 2009) 1 – folikul vyplnený koloidom, 2 – intersticiálne tkanivo, 3 – jednovrstvový kubický epitel 14

Bazálna membrána je v tesnej blízkosti krvných kapilár a sprostredkuje jednak vychytávanie jodidu z krvi do folikulárnych buniek a jednak vylučovanie hormonálnych produktorv z buniek do krvi. V nej sú tieţ uloţené receptory pre tyreotropný hormón hypofýzy (TSH), ktorý je hlavným regulátorom funkcie a rastu štítnej ţľazy. Apikálna membrána zasa sprostredkuje jednak vylučovanie jódovaného tyreoglobulínu do koloidu a jednak alternatívne jeho opačný transport z koloidu do bunky, kde sa z neho hormóny enzymaticky odštepujú a cez bazálnu membránu vyplavujú do krvi (Gerard et.al., 2003).

Obr. 4 Detail mikroskopickej stavby štítnej ţľazy človeka ( HE, orig. Hluchý, Csomaiová, 2009) 1 – folikul vyplnený koloidom, 2 – intersticiálne tkanivo, 3 – jednovrstvový kubický epitel Počet a morfológia folikulárnych buniek sa mení podľa ich aktivity regulovanej stimuláciou tyreotropným hormónom. Vplyvom stimulácie hormonotvorby sa tieto bunky zmnoţia, zväčšia, epitel tým nadobúda kolumárny charakter, koloidu je menej, folikuly sú preto menšie.

15

Okrem kubických buniek ohraničujúcich jednotlivé folikuly sa nachádzajú v štítnej ţľaze aj tzv. C – bunky. Sú uloţené parafolikulárne a produkujú hormón kalcitonín (T – calcitonin) (Černý. 1995, Turianica et al., 2007).

4.2. FYZIOLÓGIA ŠTÍTNEJ ŢĽAZY

Hlavnou funkciou štítnej ţľazy je produkcia tyreoidových hormónov a ich sekrécia do krvnej cirkulácie (Černý, 1995). Hlavným produktom štítnej ţľazy je T4 (85 % produkcie), kde sa ho tvorí okolo 100 μg dene. Štítna ţľaza vyprodukuje denne okolo 7 – 10 μg T3 (čo predstavuje iba 20 % T3 cirkulujúceho v krvnej plazme. 80 % ho vzniká v tkanivách dejodáciou z T4. Dnes sa T4 povaţuje za prohormón a podľa najnovších výskumov je desať krát menej účinný ako T3 ( Silbernagl, 1993). T4 predstavuje cirkulujúcu zásobu pre tvorbu aktívneho hormónu T3 v tkanivách (Langer, 1998). Vlastnou účinnou formou tyreoidálnych hormónov sa v súčasnosti povaţuje trijódtyronín T3 (Zamrazil, 1995). Proces hormonogenézy a transportu je podmienený súhrou 4 biochemických procesov: metabolizmus jódu, biosyntéza tyreoidových hormónov, uskladnenie a metabolizmus hormónov, regulácia biologickej aktivity štítnej ţľazy (Černý, 1995).

4.2.1. Metabolizmus jódu

A. Extratyreoideálny metabolizmus jodidu. Príjem jódu potravou kolíše od hodnôt pod 20μg denne (deficit III. stupňa) cez úroveň 20 – 50 μg denne (deficit II. stupňa) a 50 – 100 μg denne (deficit I. stupňa) aţ po optimálnu úroveň 150 – 200 μg a viac denne v niektorých civilizovaných štátoch s optimálnou jódovou profylaxiou alebo s vysokým obsahom jódu v potravinách morského pôvodu (Langer, 1993). Všetok jodid sa rovnomerne distribuje v jodidovom distribučnom priestore, ktorý sa rovná pribliţne 38 % hmotnosti tela. Do tohto priestoru vstupuje jodid pochádzajúci: 16

▪ z vonkajších zdrojov (potrava, voda, príp. medikamenty) ▪ z vnútorných zdrojov (metabolická dejodácia tyreoideálnych hormónov v periférnych orgánoch). Anorganicky jodid z vonkajších zdrojov sa v čreve resorbuje takmer bez zvyšku, kým organický viazaný jód sa resorbuje iba na 70 % aţ 80% a potom sa odštepuje z organickej väzby pečeňovou dejodázou, pričom sa redukuje na jodid. Z jodidového priestoru jodid uniká: ▪ vychytávaním do štítnej ţľazy, ▪ vylučovaním obličkami do moču (150μg d-1), ▪ vylučovaním stolicou (10μg.d-1). Ak príjem jódu z vonkajšieho prostredia v dlhodobom časovom úseku príliš nekolíše, udrţiava sa v celotelovej bilancii jódu rovnováţny stav (Langer, 1999). Koncentrácia jodidu v plazme má byť okolo 1μg/l. Distribučný objem jodidu sa rovná pribliţne 38 % hmotnosti tela. Za prívodu jódu asi 150 μg denne je jeho klírens štítnou ţľazou pribliţne 20 ml/min, kým renálny klírens je asi dvakrát väčší. Za týchto pomerov je polčas jodidu v plazme okolo 4 h (Langer, 1993). Celkový obsah jódu v štítnej ţľaze je 5000 – 7000 μg (Silbernegl, 1993). B. Intratyreoideálny metabolizmus jódu. Vychytávanie jodidu štítnou ţľazou. Asi 20 % jodidu pretekajúceho cez štítnu ţľazu sa vychytáva na bazálnej membráne folikulárnych buniek, ktoré ho mnohonásobne koncentrujú v porovnaní s jeho koncentráciou v plazme. Jodid sa pritom aktívne transportuje cez bazálnu membránu pomocou nedávno objavenej špecifickej membránovej bielkoviny zvanej sodíkovo – jodidový symportér (SIS = Sodium Iodide Symporter), ktorý pracuje pomocou energie ATP (Langer, 1999). Vo folikuloch štítnej ţľazy je zásoba jódu asi na 3 mesiace, tá sa však denne dopĺňa. Jód je nielen stavebným kameňom hormónov štítnej ţľazy, ale aj modulátorom mnoţstva intratyreoidových procesov (Černý, 1995). Extratyreoideálne vychytávanie jodidu. Jodid vychytávajú aj slinné ţľazy, mliečna ţľaza, ţalúdková sliznica, corpus ciliare, placenta a i., ktoré však pravdepodobne nemajú schopbnosť vychytaný jodid ďalej metabolizovať (Langer, 1993).

17

4.2.2. Syntéza tyreoidových hormónov Prebieha zhruba v troch etapách: A. konetnrácia jódu vo folikulárnych bunkách štítnej ţľazy (na dvadsaťnásobok koncentrácie v plazme) (Turianica et al., 2007) . B. oxidácia jódu peroxidázou, ktorá sa nachádza v membránach folikulárnych buniek a väzba oxidovaného jódu s proteínmi, čím vznikajú molekuly prototyreoglobulínu. Bielkovina štítnej ţľazy – tyreoglobulín je glykoproteín s molekulovou hmotnosťou zhruba 660 000 Da, ktorý sa skladá z dvoch nekovalentne viazaných podjednotiek o hmotnosti 300 000 Da. Tento glykoproteín je syntetizovaný z amonikyselín v ribozómoch folikulárnych buniek a ďalej postupuje do Golgiho komplexu, kde sa naň naviaţu sacharidové komponenty. Podobne ako iné bielkoviny “určené na export”, je tyreoglobulín “balený” do granúl a tak exocytózou odovzdaný do koloidu. Pritom nastane na bunečnej membráne jódovanie tyrozylových skupín tyreoglobulínu (Silbernagl, 1993). Obsah jódu v molekule býva 0,1 – 1 % hmotnosti. Tyreoglobulín s nízkym obsahom jódu sa hydrolyzuje omnoho rýchlejšie ako tyreoglobulín s vysokým obsahom jódu, čo môţe byť prospešné v geografických oblastiach s prirodzene nízkym príjmom jódu. Proteolýza tyreoglobulínu je inhibovaná nadmerným mnoţstvom jodidu a lítia (Límanová, 1995). Tyrozínové radikály sa jodidujú na monojódtyrozín (MIT) a dijódtyrozín (DIT) (Černý, 1995). Vstup jódu do štítnej ţľazy aktiváciou symportéra stimuluje nielen tyreotropný hormón, ale je stimulovaný aj protilátkami proti TSH – receptorom, ktoré sa vyskytujú u Gravesovy – Basedowovej choroby. Symportér je inhibovaný iónmi ako sú ClO4, SCN-, NO3 (Límanová, 1995). Tyreotropný hormón

(TSH)

rovnako

stimuluje

aj

jodidáciu

molekúl

prototyreoglobulínu na jodtyrozíny MIT a DIT. C. spojením dvoch jodotyrozínových molekúl vo folikulárnych bunkách pôsobením peroxidázy a iných enzýmov vznikajú jodotyroníny: Spojením dvoch DIT vzniká tetrajódtyronín, t.j. tyroxín (T4), spojením MIT s jednou molekulou DIT vzniká 3 - 5 trijódtyronín (T3). Ďalším hormónom, ktorý sa utvára v štítnej ţľaze, je kalcitonín (T – calcitonin). Produkujú ho tzv. C – bunky, ktoré sa nachádzajú v parafolikulárnych priestoroch. Zúčastňujú sa na regulácii metabolizmu kalcia v organizme (Černý, 1995). 18

4.2.3. Uskladnenie, sekrécia a metabolizmus tyreoidových hormónov Uskladnenie. Zásobnou formou hormónov v štítnej ţľaze je tyreoglobulín uloţený v lumene folikulov vo forme koloidu. Pri normálnom príjme jódu obsahuje ľudská štítna ţľaza okolo 10 mg organického jódu, čo predstavuje zásobu hormónov asi na 3 mesiace. Bazálna sekrécia hormónov zo štítnej ţľazy prebieha plynule a nepretrţite pod vplyvom bazálnych hladín endogénneho TSH (Savin et.al., 2003). Sekrécia. Sekrécia aktívnych hormónov T3 a T4 z koloidných depozitárov sa začína hydrolýzou tyreoglobulínu proteázami a peptidázami, čím sa uvoľnia obidva hormóny do krvnej cirkulácie. Tu sa naviaţu na tzv. väzbové proteíny plazmy: globulín viaţúci tyroxín (TBG) – asi 75 % hormónov, ďalej prealbumín viaţúci tyroxín, dnes známy ako transtyrenín (TTR) a na všetky tri hlavné frakcie lipoproteínov v plazme: HDL, VDL, VLDL, ako aj na väzbovú bielkovinu nazývanú 27 K (Límanová, 1995). Okolo 0,03 % celkového T4 sa nachádza vo voľnom stave (tzv. voľný T4 = FT4 = free T4). T3 sa viaţe na tie isté bielkoviny ako T4, ale väzba je podstatne slabšia. Voľného T3 je v plazme relatívne viac (pribliţne 0,3 %) (Langer, 1993). Němec (1980) uvádza, ţe jód, ktorý bol prítomný v zloţitej molekule tyreoglobulínu v inej forme neţ v účinnom hormóne, sa v bunke uvoľňuje a znovu pouţije k tvorbe hormónov. Metabolizmus. V plazme je desať – aţ dvadsaťnásobne väčšia koncentrácia T4 ako T3. Je to preto, lebo T3 sa viaţe na proteíny plazmy len labilnou väzbou, a preto rýchlo vstupuje do tkanív, je teda biologicky aktívnejší ako T4 (asi štvornásobne)(Podoba, 1995). Maximálne účinky T3 sa prejavia po niekoľkých hodinách, T4 po niekoľkých dňoch (Silbernagl, 1993). T4 je pevnejšie naviazaný na plazmové proteíny, a jeho biologický polčas je 7 – 10 dní, v plazme je teda stabilnejšej koncentrácii. Avšak konverzia T4 na aktívnejší T3 prebieha neustále, čím sa zabezpečuje rýchly účinok tyreoidového hormónu na cieľové orgány. V pečeni sa T3 a T4 konjuguje s kyselinou glukurónovou a vylučuje do ţlče. V tenkom čreve sa konjugáty rozpadnú a malá časť uvoľnených hormónov (asi 5 %) sa dostáva do enterohepatálneho obehu (Podoba, 1995). Iba voľná frakcia T4 a T3 vstupuje do buniek, vyvoláva rôzne biologické účinky a metabolizuje sa. Frakcia viazaná na plazmatické bielkoviny predstavuje zásobnú formu, ktorá 19

sa uvoľňuje z väzby tou rýchlosťou, akou sa spotrebúva voľná frakcia a súčasne sa dopĺňa sekréciou zo štítnej ţľazy, ktorá sa veľmi presne reguluje na základe potrieb periférie (Langer, 1993). Okrem aktívnych foriem T3 a T4 sa v plazme nachádza aj malé mnoţstvo inaktívnej formy tyreoidového hormónu, tzv. reversed T3 (rT3) (Podoba, 1995). rT3 vzniká prevaţne periférnou konverziou z T4 a je metabolicky inaktívny. Jeho hladina 0,15 – 0,5 nmol/l je za fyziologických okolností stála. Fyziologický význam nie je objasnený, jeho syntéza chráni organizmus pred metabolickými vplyvmi T3 (Zamrazil, 1995). Zmeny hladiny TH v plazme môţu nastať: 1. následkom zmien ich sekrécie, 2. následkom periférnych vplyvov pôsobiacich priamo na tvorbu väzbových bielkovín najmä v pečeni a tým na ich hladinu v plazme alebo na ich väzbové vlastnosti, 3. následkom tvorby T3 v periférnych orgánoch (napr. syndróm nízkeho T3). Najväčší účinok na zmenu hladín hormónov majú zmeny hladiny TBG (napr. vzostup TBG pri gravidite), kým zmeny ostatných nosičov sú takmer bez významu (Langer, 1993). Bolo zistené, ţe fyziologické hodnoty T4 v krvnom sére sú v detskej populácii vyššie ako v dospelej populácii (Škachová, 1986). Zo 100 g T4, ktoré sa denne spotrebujú, pripadá pribliţne 20 g na exkréciu stolicou, asi 45 g sa mení na neaktívne metabolity (predovšetkým rT3) a okolo 35 g sa mení na T3 (Langer, 1993). Základné metabolické kroky Metabolizmus tyroxínu prebieha štyrmi cestami: Dejodácia je kvantitatívne aj funkčne najvýznamnejšia, pretoţe jej výsledkom je aktivácia T4 na T3 alebo jeho inaktivácia na rT3 ( hormonálne neaktívny reverzný trijódtyronín). Tieto dva metabolické kroky prebiehajú súčasne vo vnútri buniek účinkom tej istej dejodázy, ktorá podľa metabolického stavu bunky reguluje pomer tvorby T3/rT3 (Langer, 1998). Väčšina T3 a rT3 v plazme vzniká periférnym metabolizmom pôsobením dejodáz na T4. Biologická aktivita tyreoidálnych hormónov je závislá predovšetkým na umiestnení 20

atómov jódu. Dejodáciou vnútorného okruhu T4 (5-dejodácia) vzniká T3, ktorý je 3 – 8 krát účinnejší neţ T4, dejodácia vnútorného okruhu (5-dejodácia) vzniká rT3 (Límanová, 1995).

Rozmiestnenie dejodáz, okruhy a zmeny hladín počas patologických stavov (Límanová, 1995) Tabuľka 1 1,5-dejodáza

2,5-dejodáza

3,5-dejodáza

pečeň, obličky, svaly, štítna ţľaza

CNS, hypofýza, hnedý tuk, placenta

placenta, CNS, koţa, fetálna pečeň

vonkajší a vnútorný

vnútorný

vnútorný

Hypotyreóza

Zníţená

zvýšená

zníţená

Hypertyreóza

Zvýšená

zníţená

zvýšená

Tkanivo Okruh dejodácie

Konjugácia na glukuronáty alebo sulfáty prebieha prevaţne v pečeni. Glukuronizácia je prvým stupňom enterohepatálneho cyklu týchto hormónov. Touto cestou sa T4 a T3 inaktivujú a ich konjugáty sa vylučujú ţlčou do stolice. Časť z nich však podlieha v čreve štiepeniu účinkom enzýmov črevných baktérií. Určitá časť takto uvoľneného T4 a T3 sa potom z čreva resorbuje a enterohepatálnym obehom sa dostáva späť do organizmu (Langer, 1993, 1998). Oxidatívna dezaminácia je menej významný metabolický proces, pri ktorom vzniká mierne hormonálne aktívna kyselina trijódtyrooctová, ktorá je metabolicky účinná podobne ako T3, avšak jej fyziologický význam nie je jasný. Štiepenie éterickej väzby je rozklad hormónu v štruktúre medzi dvoma fenolovými jadrami, no táto metabolická cesta je málo významná a skôr iba výnimočná (Langer, 1993).

4.3. REGULÁCIA BIOLOGICKEJ AKTIVITY ŠTÍTNEJ ŢĽAZY

Zabezpečujú je dva regulačné mechanizmy: neuroendokrinný systém a mechanizmus negatívnej väzby. 21

A. Neuroendokrinný hypotalamo – hypofýzo – tyreoidový systém tvorí centrálnu a najvýznamnejšiu zloţku neuroendokrinnej regulácie endokrinného systému (Kováčik, 1999). Peptidergné neuróny hypotalamu secernujú tripeptidový hypotalamový hormón TRH (thyreotropin releasing hormon), a tetradekapeptid somatostatín (Langer, 1999). Z neurosekrečných neurónov hypotalamu sa vyplavujú do ciev portálneho obehu hypofýzy, kde prvý z nich stimuluje a druhý inhibuje bunky adenohypofýzy k sekrécii tyreotropného

hormónu

(TSH)

stimulujúceho

folikulárne

bunky

štítnej

ţľazy

k hormonogenéze a to pôsobením na špecifické receptory pre TSH umiestnené v membránach týchto buniek (Silbernagl, 1993). TSH receptor je glykoproteín s celkovým počtom 744 aminokyselín, ktorý sa skladá z extracelulárnej zloţky, siedmich transmembránových segmetnov a intracelulárnej zloţky. V jeho štruktúre sa nachádzajú viaceré aminokyseliny, ktorých mutácia vedie alebo k utlmeniu alebo k stimulácii jeho funkcie. Z vyšších štruktúr CNS pôsobia na vyplavovanie týchto peptidov rôzne typy centrálnych neurónov produkujúcich noradrenalín, dopamín, opoidy a iné transmitery, ktoré sprostredkujú prenos a modulačné účinky niektorých vonkajších podnetov (teplo, chlad, pôsobenie stresorov a pod.) na hypotalamo – hypofýzové mechanizmy regulácie štítnej ţľazy (Langer, 1999). B. Mechanizmus negatívnej spätnej väzby bol prvý krát bol opísaný pri regulácii funkcie štítnej ţľazy. Platí pre vzťah medzi koncetráciou tyreoidových hormónov a jódu v krvnej cirkulácii a štítnej ţľaze a sekréciou TSH stimulujúceho hormonogenézu: koncentrácia tyroidných hormónov a tieţ jódu spôsobuje v adenohypofýze úbytok receptorov pre TRH, tým sa redukuje výdaj TSH a v dôsledku aj výdaj T3 a T4 v štítnej ţľaze. Táto spätná väzba platí aj medzi koncentráciou jódu v štítnej ţľaze a tvorbou TSH v hypofýze (Černý, 1995). Zvýšená hladina hormónov štítnej ţľazy ovplyvňuje pravdepodobne aj tvorbu dôleţitého regulačného faktora tvoriaceho sa v hypotalame – faktora spúšťajúceho tyreotropín (TRH) (Kováčik, 1999). Predpokladá sa, ţe u novorodencov stimuluje chlad uvoľňovanie TRH nervovou cestou (termoregulácia) .(Silbernagl, 1993). Koncepcia neuroendokrinnej a spätnoväzbovej regulácie biologickej aktivity štítnej ţľazy

platí

za

fyziologických

podmienok.

22

Zlýhava

však

pri

tyreotoxikóze

(Graves – Basedowova choroba), pri ktorej štítna ţľaza vylučuje vysoké mnoţstvo T3 aT4 autonómne, t.j. napriek normálnej alebo zníţenej koncentrácii TSH v plazme (Černý, 1995).

4.4. ÚČINKY TYREOIDOVÝCH HORMÓNOV NA ORGANIZMUS 4.4.1. Mechanizmus účinku tyreoidových hormónov na molekulovej úrovni Vysvetlenie mechanizmu účinku hormónov na molekulovej úrovni sa logicky opiera o predstavu existencie vysoko špecificky usporiadaného miesta, ktoré prijíma – recipuje molekulu hormónu, tým sa aktivuje a spúšťa reťazec reakcií, ktoré vyúsťujú v prejav povaţovaný za účinok hormónu (Brtko et al., 1983). Účinok hormónov štítnej ţľazy spočíva v tom, ţe sa zúčastňuje metabolizmu kaţdej bunky v organizme tým, ţe ovplyvňuje činnosť enzymatických bunečných systémov (Hníková, 1995). Prenikanie T3 a t4 do bunky sa uskutočňuje prostredníctvom transportného systému závislého na dodávke energie vo forme ATP (Langer, 1993). V cytoplazmatickom priestore sa predpokladá existencia „pool-u“ tyreoidálnych hormónov, v ktorom sa nachádza prevaţne 3,5,3’- trijódtyronín, ďalej tyroxín, 3,3’,5’trijódtyronín (reverzný trijótyronín) a 3,3’-dijódtyronín (Brtko et.al., 1983). V cytoplazme prebieha

tieţ dejodačný metabolizmus TH. T3 sa tu naviaţe na

väzbové proteíny, ktoré ho prenášajú k receptorm alfa a beta bunkových jadier (Černý, 1995). Väzbové miesta hormónov štítnej ţľazy na úrovni bunkového jadra cieľového tkaniva je moţné na základe doterajších poznatkov povaţovať za receptory iniciujúce hormonálny účinok (Brtko et.al., 1983). Po väzbe na receptor, ktorý sa nachádzajúci sa v chromatínovej časti jadra dochádza k indukcii zloţitých dejov. Ich výsledkom je produkcia mRNA ktorá, vydá signál na tvorbu rôznych enzýmov. Tieto potom vedú k zmenám metabolickej aktivity rôznych bunkových systémov (Zamrazil, 1995). Brtko et.al. (1983) uvádza, ţe väzba voľného 3,5,3’-trijódtyronínu s nukleovou kyselinou bez prítomnosti receptora sa ešte nezistila. Viacerí autori zistili, ţe tyreoidálne hormóny sú schopné špecificky viazať sa na komponenty mitochondriálnej membrány. Špecifický receptor tyreoidálnych hormónov má 23

charakter

makromolekuly

proteínu,

ktorý

je

lokalizovaný

na

vnútornej

strane

mitochondriálnej membrány (Brtko et.al.,1983). Účinky na mitochondrie sú sekundárne. Vplyvom T3 sa zväčšuje počet mitochondrií a kríst, čo je základ stimulačného pôsobenia T3 na metabolizmus (Silbergnagl, 1993). Hormóny zvyšujú celkovú premenu látok a potrebu kyslíka, čiţe podporujú oxidačné procesy v organizme, čo sa prejaví zrýchleným “spaľovaním” tukov a všetkých ďalších zdrojov energie, zvýšeným výdajom tepla a zníţením vytvárania energetických zásob vo forme adenozíntrifosforečnej kyseliny (ATP). Tým je poskytnuté vysvetlenie, prečo osoby so zvýšenou činnosťou štítnej ţľazy sú štíhle a vo vystupňovanej forme chorobne chudé a opačne pri jej zníţenej činnosti je príznačný rôzny stupeň obezity (Kajaba, 1995).

4.4.2. Vplyv tyreoidálnych hormónov na metabolizmus

A. Vplyv na metabolizmus tkanív. Účinkom TH sa zvyšuje konzumpcia kyslíka a kalorigenéza v celom organizme. Zvyšuje sa teda bazálny metabolizmus. Po podaní TH sa zvyšuje produkcia tepla, pacienti s ťaţkou hypertyreózou majú zvýšenú teplotu. B. Vplyv na kardiovaskulárny systém. TH majú chronotropný a inotropný účinok na srdce. Preto pri hypertyreóze je tachykardia a zvýšený minútový objem s nasledujúcou hypertrofiou myokardu. Pri hypotyreóze je účinok opačný (Černý, 1995). C. Vplyv na respiračný systém. TH sú nevyhnutné na udrţanie normálnej reaktivity dýchacieho centra na hypoxiu a hyperkarpniu. Pri ťaţkej hypertyreóze môţe vzniknúť hypoventilácia s následnou hypoxiou a hyperkarpniou. D. Vplyv na kostrový systém. TH výrazne zvyšujú metabolický obrat kostí, pričom stúpa exkrécia hydroxyprolínu močom. Taktieţ stúpa rýchlosť relaxácie svalu, čo má tieţ diagnostický význam (reflex Achillovej šľachy) (Langer, 1993). E. Vplyv na endokrinný systém. TH inhibujú expresiu génov v bunkách adenohypofýzy, tvorbu prolaktínu, rastového hormónu a aj iných hormónov v hypofýze (Černý, 1995). F. Vplyv na účinnosť iných hormónov. 24

Pri hypotyreóze strácajú inzulín, glukagon, STH a adrenalín napr. svoj stimulačný vplyv na metabolizmus, zatiaľ čo, pri hyperfunkcii štítnej ţľazy stúpa citlivosť na adrenalín (vzostup srdečnej frekvencie). T3 pravdepodobne zvyšuje hustotu β – receptorov (Silbernagl, 1993). G. Vplyv na krvotvorbu. TH zvyšujú utilizáciu kyslíka, čím sa zvyšuje tvorba erytropoetímu a krvotvorba. Pri hypertyreóze preto môţe vzniknúť “fyziologická anémia” (Černý, 1995). H. Vplyv na resorpciu glukózy. Hormóny štítnej ţľazy zvyšujú resorpciu glukózy z čreva, jej produkciu v splanchickej oblasti (hlavne glukoneogenéza a glykogenéza v pečeni). Súčasne však zvyšujú utilizáciu i bez prítomnosti inzulínu. Z klinického hľadiska boli zmeny glukózovej tolerancie preukázané tak u hypotyreózy ako aj u hypertyreózy. Súčasné poznatky potvrdili názor, ţe samotný nadbytok hormónov štítnej ţľazy alebo ich nedostatok sám o sebe nevyvolá vznik diabetu. K tomu je zrejme potrebná genetická predispozícia alebo súčasné postihnutie štítnej ţľazy a Langerhansových ostrovčekov (Zamrazil, 1995). I. Vplyv na katecholamíny. Hormóny štítnej ţľazy pôsobia pravdepodobne prevaţne senzibilizáciou voči katecholamínom. Zvyšujú produkciu voľných mastných kyselín, ale tieţ ich oxidáciu v pečeni, ako aj v periférnych tkanivách. Klinické vplyvy na lipoproteínový metabolizmus boli známe uţ dlho, no ich mechanizmus však nie je úplne objasnený. Počas hypotyreózy dochádza k vzostupu cholesterolu, hlavne LDL, ale i VLDL (lipoproteíny nízkej alebo veľmi vysokej denzity). Pritom podávanie hormónov štítnej ţľazy tieto poruchy odstraňuje. Počas tyreotoxikózy je zníţený celkový choolesterol, ale tieţ HDL – cholesterol. Koncentrácia voľných MK v krvi počas tyreotoxikózy stúpa. Hormóny štítnej ţľazy výrazne ovplyvňujú metabolizmus normálneho tukového tkaniva, ale aj tzv. hnedého tuku. Zmeny lipidov pri hypotyreóze povaţuje za rizikové pre rozvoj aterosklerózy (Zamrazil, 1995). J. Vplyv na dusíkovú bilanciu. Hormóny všeobecne urýchľujú všetky metabolické deje, nadmerná produkcia tyreoideálnych hormónov patrí medzi stavy s výrazne negatívnou dusíkovou bilanciou. Preto sú hormóny štítnej ţľazy všeobecne povaţované za katabolické. Katabolický účinok je nesporný u tyreotoxikózy, vo fyziologických dávkach T3 zvyšuje syntézu proteínov vo svaloch. V pečeni je vplyv hormónov štítnej ţľazy na metabolizmus hormónov nejasný.

25

Hormóny štítnej ţľazy teda za fyziologických podmienok stimulujú produkciu veľkého mnoţstva proteínov vrátane niektorých hormónov (inzulín, inzulínový rastový faktor, IGF 1). Hormóny štítnej ţľazy ovplyvňujú i metabolizmus celého radu vitamínov. Zvýšená spotreba vitamínov skupiny B pri tyreotoxikóze vedie často ku klinickým prejovom kypovitaminóze B: Rovnako resorpcia a exkrécia celého radu minerálov je ovplyvnená hormónmi štítnej ţľazy (Zamrazil, 1995) Aj keď štítna ţľaza má adaptačné mechanizmy, ktorými sa snaţí jód pri niţšej koncentrácii v krvi efektívne vyuţiť a zabezpečiť dostatočnú tvorbu hormónov, nemusia tieto mechanizmy zvládnuť zvýšené nároky gravidity (Podoba, 1998). V podmienkach jódového deficitu klesá syntéza hormónov v štítnej ţľaze a sérová koncentrácia tyroxínu sa zniţuje. V dôsledku spätnej väzby sa zvýši syntéza i sekrécia hormónu stimulujúceho štítnu ţľazu. Ten potom ovplyvňuje celý jódový metabolizmus, najmä vychytávanie jódu štítnou ţľazou a zároveň aj rast štítnej ţľazy. Vzniká struma (Hníková, 1995). Nedostatok hormónov štítnej ţľazy vedie k zastaveniu rastu a zrenia (zaostalý vzrast, spomalený vývoj a pod.) a k poruchám CNS (defekty inteligencie, záchvaty kŕčov a pod) Podávanie hormónov štítnej ţľazy v priebehu prvých šesť mesiacov môţe poruchám sčasti zabrániť (Silbergnagl, 1993). V ťaţkých prípadoch a pri kritickom nedostatku jódu sa toto ochorenie prejavuje vo fetálnom období potratmi, kongenitálnymi anomáliami, zvýšenou novorodeneckou a kojeneckou úmrtnosťou, kretenizmom a psychomotorickými poruchami. U novorodencov býva struma a hypotyreóza, u detí a dospievajúcich struma, juvenilná hypotyreóza, porucha mentálnych funkcii a retardovaný telesný vývoj (Podoba, 1982). Pri podmienenej hypotyreóze prejavujúcej sa ťaţkými vývojovými poruchami, vzniknuté u detí pred narodením, hovoríme kretenizmus. Takéto deti majú strumu, sú nápadne kľudné, môţe trpieť poruchami sluchu. Počas vývoja stále výraznejšie zaostávajú v telesnom a duševnom vývoji. Vyvíjajú sa z nich jedinci malého vzrastu (110 – 130 cm) Ak vznikne nedostatok hormónu aţ v neskoršom detstve v dobe rastu, objavujú sa poruchy kostry, spomaľuje sa duševný a telesný vývoj a vyvíjajú sa jedinci malej postavy so zníţeným intelektom (Němec, 1980). V prípade kongenitálnej hypotytreózy transplacentárny prechod materského tyroxínu zabezpečuje normálny priebeh fetálnej fázy vývoja mozgu. V postnatálnom období sa potom na zabezpečenie normálneho vývoja a rastu dieťaťa iniciuje substitučná liečba výlučne T4. 26

Pre centrálny nervový sytém vyvíjajúceho sa organizmu je veľkým nebezpečenstvom súčasná hypotyreóza gravidnej matky a plodu (Podoba, 1998). Ojedinelé histologické pozorovania poškodenej CNS u ľudských plodov poukazujú, ţe väčšina histologických

abnormalít (hypoplázia, edémy, vaskulárna dilatácia, deficit

kapilár) je reverzibilných, avšak len krátku dobu (Hníková, 1995; Garg et al., 2009)). Nedostatok alebo nadbytok hormónov štítnej ţľazy ovplyvňuje však i diferenciáciu a vývin v postnatálnom období, formou somatického a sexuálneho vývoja. Nedostatok jódu a ním spôsobená hypotyreóza ovplyvňujú neuropsychické poruchy aj v neskoršom období. V rámci celkového ovplyvnenia metabolických dejov sa výrazne mení i činnosť zaţívacieho traktu. Dochádza ku gastrointestinálnym problémom, poruchám sekrécie tráviacich tekutín, poruchami príjmu potravy aţ po problémy so stolicou (Zamrazil, 1995). Zmeny obehového systému patria k najnápadnejším prejavom tyreopatií. Srdce je jedným z hlavných cieľových orgánov pre tyreoidálne hormóny a poruchy jeho činnosti môţu ohrozovať ţivot. Problémy spôsobuje aj pôsobenie na cievy (vazokonstrikcia, vazodilatácia). Zistené a dokázané sú i účinky na kostrové svalstvo, schopnosť hmatu a kontrakcie svalov. Dôleţitý je i účinok na imunitný a hematologický systém. Dokázaný bol i vplyv na tvorbu, štruktúru a vývoj kosti (Němec, 1995).

4.5. MORFOLOGICKÉ A FYZIOLOGICKÉ ZMENY ŠTÍTNEJ ŢĽAZY Všeobecne moţno rozdeliť ochorenia štítnej ţľazy na dve základné skupiny, a to podľa funkčných alebo morfologických. Jednou z morfologických zmien je zmena veľkosti štítnej ţľazy. Zväčšenú štítnu ţľazu nazývame strumou. Z rôznych dôvodov môţe dochádzať aj k zmenšovaniu objemu, kedy hovoríme o hypotrofii, resp. o atrofii štítnej ţľazy. Morfologická zmena ešte nepredstavuje fyziologickú poruchu funkcie štítnej ţľazy. Medzi funkčné zmeny sa radí hypotyreóza a hypertyreóza (Vaňuga, 2003).

4.5.1. Struma Kaţdé zväčšenie štítnej ţľazy, ktoré je hmatateľné a viditeľné je definované ako struma. Táto morfologická zmena ešte nepredstavuje fyziologickú poruchu funkcie štítnej ţľazy ( Spitzweg a Reincke, 2010).

27

Zväčšená štítna ţľaza môţe byť prejavom celej rady ochorení ako sú

vrodené

enzymatické defekty, struma z nedostatku jódu, zväčšenie štítnej ţľazy pri tyreotoxikóze, struma pri zápale štítnej ţľazy, struma pri nádoroch, ostatné príčiny zväčšenej štítnej ţľazy (Zamrazil, 1995). Jedným z najzákladnejších faktorov vplývajúcich na fyziológiu a morfológiu štítnej ţľazy je nedostatok jódu v potrave a vo vode. Bolo dokázané, ţe nedostatok jódu je silným podnetom pre zväčšenie štítnej ţľazy. Štítna ţľaza nutne potrebuje určitý minimálny denný prísun jódu, aby mohla vytvárať určité mnoţstvo hormónov. Pokiaľ je jódu v organizme nedostatok, štítna ţľaza sa zväčší, aby mohla zachytiť čo najviac jódu (www.foxi.sk, 2002). Značne sa zvyšuje počet buniek v štítnej ţľaze a zniţujú sa zásoby hotového hormónu. Pokles T3/T4 vyvolá zvýšené uvoľňovanie TSH a nastáva proliferácia buniek (hyperplastická struma). Potom stúpne syntéza T3/T4, čo môţe viesť k normalizácii hladiny týchto hormónov v krvi (eutyroidná struma). Pokiaľ sa prívod jódu v potrave zvýši alebo klesnú poţiadavky organizmu na potreby hormónu, môţe sa štítna ţľaza opäť zmenšiť. Najväčšie poţiadavky na mnoţstvo hormónu majú deti, mladé osoby v puberte a ţeny v tehotenstve (Silbernagl, 1993). Podľa Langera (1999), pod jednoduchou strumou treba rozumieť zväčšenú ţľazu, ktorá predovšetkým je normofunkčná, a teda nie je výsledkom autoimúnneho, zápalového alebo neoplastického procesu. Struma môţe byť difúzna alebo nodózna (uzlová). Podľa Svetovej zdravotníkej organizácie sa difúzna struma definuje ako kaţdé zrakom alebo hmatom zistiteľné zväčšenie štítnej ţľazy, ktorej laterálne laloky sú objemnejšie ako terminálny článok palca vyšetrovanej osoby (Delange, 1994).

28

Obr. 5 Toxická difúzna struma ( HE, orig. Hluchý, Csomaiová, 2009) 1 – makropapilárne usporiadanie, 2 – vysoký cylindrický epitel, 3 – svetlý riedky koloid a jeho marginálne usporiadanie, 4 – lymfoplazmocelulárne infiltráty v intersticiálnom tkanive, 5 – hyalinná chrupka priedušnice Táto definícia jednoznačne určuje to zväčšenie štítnej ţľazy, ktoré sa má pokladať za strumu. Súčasne umoţňuje výskumníkom klasifikovať aj tie palpačné nálezy, ktoré ešte nespĺňajú kritérium strumy (Thilly, 1980). Struma, pri ktorej sa zväčšuje len určitá časť ţľazy do tvaru uzlu, sa nazýva uzlová alebo nodózna. Ak je v ţľaze len jeden uzol, ide o strumu jednouzlovú (solitárnu), ak je viac uzlov ide o strumu mnohouzlovú (polynodóznu) (Dvořák, 2002). Uzlová struma sa povaţuje za pokročilé štádium difúznej strumy, ktorá sa vyskytuje najmä u dospelých vo vyššom veku. Príčinou uzlových ţliaz môţe byť jednak endemické postihnutie, jednak zápaly, zvýšená činnosť a rad nezhubných a zhubných nádorov.

29

Obr. 6 Nodózna uzlovitá struma ( HE, orig. Hluchý, Csomaiová, 2009) 1 – mikrofolikulárne uzly, 2 – jazvenie, kalcifikácia, krvácanie, 3 –koloid a jeho marginálne usporiadanie ( znak hyperfunkcie, Netoxická struma (eufunkčná struma, struma simplex) je difúzne alebo uzlové zväčšenie štítnej ţľazy uloţenej in situ alebo ektopicky s normálnou funkciou, pričom príčinou nie je zápalový alebo neoplastický proces (Černý, 1995). Eufunkčná struma je najčastejšie endokrinné ochorenie. Môţe byť endemická, t.j. na určitom území je postihnutých viac ako 10 % obyvateľstva, alebo sporadická, keď sa vyskytuje v oveľa menšom počte, nezriedka familiárne a zvyčajne v neendemických oblastiach alebo v tých, kde endémia ustúpila následkom jódovej profylaxie. Vzhľadom k rôznemu príjmu jódu v jednotlivých krajinách alebo k jeho časovým zmenám v tej istej krajine je prechod medzi endemickou a sporadickou strumou plynulý (Podoba, 199500). Z anatomického, patofyziologického a klinického hľadiska sú si endemická aj sporadická struma podobné a ich oddelenie od seba je zaloţené len na štatistických ktitériách (Černý, 1995; Petkov et al., 2007). Prechodne sa môţe zväčšená štítna ţľaza vyskytovať v puberte, pri menštruácii a v tehotenstve ako reakcia na zvýšené nároky organizmu na mnoţstvo hormónov (Dvořák, 2002). Hrvoľ, ktorý vzniká v období rastu a dospievania ako následok zvýšenej potreby hormónov štítnej ţľazy sa označuje ako juvenilná struma (Beniak, 1989). Pod pojmom juvenilná struma sa rozumie difúzna struma postihujúca predovšetkým isthmus, v pokročilejších fázach obidva laloky štítnej ţľazy (Němec, 1991). Kim et al. ( 2009) zistili, ţe vzrastajúca veľkosť spôsobuje len pocit nepríjemného tlaku na krku, ktorý je najskôr prechodný a objavuje sa pri niektorých pohyboch krku. V ďalšom priebehu sa môţu vyvinúť nepríjemné a nebezpečné príznaky útlaku krčných štruktúr. Chorý môţe trpieť pocitom nedostatku vzduchu a v určitých situáciách, napr. pri nachladnutí, úrazoch môţe dôjsť i duseniu. Tlak na hltan vyvoláva hltacie obtiaţe, tlak na veľké ţilné kmene má za následok poruchu odtoku krvi z hlavy a horných končatín smerom k srdcu. Prejavuje sa opuchom tváre a horných končatín, je zvýšené riziko trombózy v ţilnom riečišti. Zväčšenie štítnej ţľazy sa môţe rozširovať smerom dolu do hrudníku, do oblasti za hrudnú kosť – retrosternálna struma.

30

Pri pohmate býva difúzna struma mäkká. Struma uzlová je charakteristická nepravidelnosťou svojho tvaru, uzly sú tuhé a je nebolestivá. Bolestivosť u náhle vzniknutého uzlu je dôkaz krvácania do ţľazy ( Boelaert, 2010 ). Správnosť vyšetrenia krku pohľadom a pohmatom môţe byť spochybnená u ľudí obéznych, pri moţných menlivých anatomických konfiguráciách krku a tieţ závislosťou pohlavia (Dvořák, 2002). Aj napriek tomu sa struma pre klinickú potrebu stále definuje podľa nálezu pri aspekcii a palpácii. Podľa kritérií Svetovej zdravotníckej organizácie sa klasifikuje takto: (Zamrazil, 1995).

0 – štítna ţľaza nieje viditeľná ani hmatateľná 1A – struma je hmatateľná a viditeľná len pri záklone hlavy 1B – struma je hmatateľná a viditeľná pri beţnom postavení hlavy 2 - struma je hmatateľná a viditeľná na vzdialenosť niekoľko metrov V súčasnosti odporúčajú experti SZO i zjednodušenú klasifikáciu:

0 – struma nieje hmatateľná ani viditeľná 1 – struma je hmatateľná a môţe byť aj viditeľná

Na presnejšie vyšetrenie sa pouţíva ultrazvukové vyšetrenie, ktoré udáva objem ţľazy v ml. Podľa Svetovej zdravotníckej organizácie meria objem normálnej štítnej ţľazy u ţeny 18 ml, u muţa 22 ml (Dvořák, 2002). Priemerné hodnoty veľkosti štítnej ţľazy sú však u nás väčšie, neţ ukazuje norma z neendemických oblastí o 10 –15 %, a to aj u detí (Zamrazil, 1995). V etiológii endemickej strumy (ES) sa uplatňujú exogénne faktory, najmä nedostatok jódu. Z ostatných faktorov sa v etiológii ES uplatňujú strumigény prírodného alebo antropogénneho

pôvodu

a

tieţ

endogénne

faktory:

vek,

(Černý, 1995). Riedl (1971), uvádza 2 skupiny exogénnych príčin strumy: - faktory nutričné, - faktory chemické okrem potravy (lieky).

31

pohlavie,

dedičnosť

Na vzniku sporadickej strumy sa zúčastňujú predovšetkým vnútorné činitele, pričom najdôleţitejšie sú vrodené poruchy metabolizmu jódu, zápaly štítnej ţľazy a všetky stavy, ktoré zvyšujú poţiadavky na hormóny štítnej ţľazy, ako infekčné choroby, rast, tehotnosť a iné. Na území Slovenska sú tri endemické oblasti: okolie Slovenského Rudohoria, oblasť Severozápadného Slovenska, Ţitný ostrov. Struma tu postihovala okolo 80 – 90 % dospelých ţien (Beniak, 1989). U nás a v Európe je postihnuté strumou okolo 10 – 15 % obyvateľstva. Je to celosvetová choroba, ktorou v roku 1968 podľa WHO trpelo asi 200 miliónov ľudí (Zamrazil,1995).

4.5.2. Ochorenie z nedostatku jódu. Etiológia endemickej strumy

Endemická struma sa dnes povaţuje iba za jeden z príznakov ochorenia z nedostatku jódu, ktoré postihuje celý organizmus a ktorého vedúcim príznakom sú poruchy centrálneho nervového systému (Dvořák, 2002). Ďalšie varovné signály sa prejavujú obezitou alebo naopak výrazným chudnutím, zrýchleným pulzom, búšením srdca, únavou, silnou menštruáciou (www. people.sk, 2004). Spektrum porúch následkom deficitu jódu zostavil B. Hetzel do nasledujúceho prehľadu (Dvořák, 2002).

Vnútromaternicový ▪ sklon k potratom, vrodené vývojové chyby, zvýšená mortalita vývoj perinatálna a kojenecká ▪ kretenizmus – forma nervová a myexedémová ▪ psychomotorické poruchy ▪ zvýšená vnímavosť štítnej ţľazy k rádioaktívnemu spádu Novorodenci

▪ novorodenecká struma ▪ novorodenecká hypotyreóza

Deti a dospievajúci

▪ ▪ ▪ ▪

struma detská juvenilná hypotyreóza poruchy mentálnych funkcií poruchy somatického vývoja

32

Dospelí

▪ ▪ ▪ ▪

struma a jej komplikácie hypotyreóza poruchy mentálnych funkcií jódová tyreotoxikóza

V ťaţkých prípadoch a pri kritickom nedostatku jódu sa toto ochorenie prejavuje vo fetálnom

období

potratmi,

kongenitálnymi

anomáliami,

zvýšenou

novorodeneckou

úmrtnosťou, kretenizmom a psychomotorickými poruchami. U novorodencov býva struma a hypotyreóza, u detí a dospievajúcich struma, juvenilná hypotytreóza, porucha mentálnych funkcií a retardovaný telesný vývoj. V dospeolosti sa prejavuje ochorenie strumou so všetkými jej komplikáciami, hypotyreózou a poruchou mentálnych funkcií (Langer, 1993). Nadbytok jódu je povaţovaný za toxický, ale účinok nebol zatiaľ popísaný (www.sportujeme.sk, 2004). K hodnoteniu dostatku jódu v populácii sa v populačných štúdiach môţe vyuţiť prevalencia strúm alebo najlepším indikátorom zásobenia organizmu jódom je vyšetriť, mnoţstvo jódu v moči tzv. jodúria (Hníková, 1995). Pri

beţnom vyšetrení sa ukázalo presnejšie vyšetriť koncentráciu jódu (jodúriu)

v rannom moči, ako sa pokúšať o zber moču za 24 hod., ktorý je často zataţený niektorou vzorkou moču. Vyšetrovanie jódu v potravinách je síce moţné, ale hodnotenie jeho denného príjmu touto metódou je príliš zloţité a náročné (Zamrazil, 1995).

4.5.3. Tyreotoxikóza Tyreotoxikóza – zvýšená činnosť štítnej ţľazy – je syndróm predstavujúci celý súbor príznakov, ktoré sa objavujú pri nadmernej tvorbe hormónov štítnej ţľazy. Tento stav je vţdy sprevádzaný zväčšením samotného orgánu (Dvořák, 2002). Vysoká hladina hormónov cirkulujúcich v krvi a nadmerný prívod hormónov štítnej ţľazy do periférnych tkanív spôsobuje zvýšenie látkovej premeny – hypermetabolizmus, ktorý postihuje celý organizmus a manifestuje sa na všetkých systémoch (Černý, 1995). Klinický obraz hypermetabolizmu je spoločný všetkým formám tyreotoxikózy, i keď nemusí byť vo všetkých prípadoch rovnako vyjadrený a nemusí postihovať všetky systémy v rovnakom stupni (Límanová, 1995; ˇKim et al., 2009).

33

Symptomatológia funkčných porúch štítnej ţľazy (Černý, 1995) Tabuľka 2 HYPERTYREÓZA Subjektívne príznaky

Objektívne príznaky

nervozita, iritabilita, insomnia, potenie, tremor, struma, očné príznaky (exoftalmus, rozšírená palpitácie,

celková

gynekomastia,

slabosť,

impotencia,

hyperaktivita, očná

štrbina,

lesklé

skléry,

chemóza

oligomenorea, spojoviek), tachykardia, tremot prstov, teplá

zvýšená chuť do jedenia, chudnutie

vlhká koţa, opuch mihalníc, pretibiálny edém, palmárny erytém, systolický šelest, krehké a lomivé nechty

V tabuľke 2 sú uvedené subjektívne a objektívne príznaky pri tyreotoxikóze. Hypertyreóza môţe byť oligosymptomatická, t.j. niektoré príznaky môţu chýbať. Medzi najčastejšie príčiny tyreotoxikózy patrí: - difúzna toxická struma (Graves – Basedowova choroba) - uninodulárna toxická struma (toxikcý adenóm) - multinodulárna toxická struma (mnohouzlová toxická struma) - iatrogénna tyreotoxikóza (thyreotoxicosis factilitia)

Zriedkavé formy tyreotixikózy

▪ zápaly štítnej ţľazy ▪ popôrodná tyreotoxikóza ▪ novorodenecká tyreotoxikóza

Pri difúznej toxickej strume štítna ţľaza syntetizuje a secernuje nadmerné mnoţstvo tyreoidových hormónov autonómne, t.j. nezávisle od potrieb organizmu a hodnoty tyreotropných hormónov

(TSH) v krvi. Ide o autoimúnnu tyreopatiu, ktorá sa prejavuje

difúznou strumou, tyreotoxikózou, oftalmopatiou (exoftalmus) a dermopatiou (pretibiálny edém) (Černý, 1995). Ide o najčastejšiu formu tyreotoxikózy, vyskytuje sa častejšie u ţien ako u muţov (6:1), väčšinou vo veku 20 – 40 rokov (Dvořák, 2002). Príčinou sú autoprotilátky vznikajúce v B – lymfocytoch štítnej ţľazy, tzv. TSAb (Thyroid Stimulating Antibodies) alebo TSI (Thyroid Stimulating Immunoglobulins), ktoré sa 34

naviaţu na receptory TSH vo folikulárnych bunkách a stimulujú biosyntézu a sekréciu tyreoidových hormónov a tieţ rast štítnej ţľazy (struma). TSAb sa vytvárajú v B – lymfocytoch pôsobením pomocných (“helperových”) T – lymfocytov namierených proti antigénom štítnej ţľazy. Táto situácia vzniká vtedy, ak T – helperové lymfocyty majú prevahu nad tlmivými (supresívnymi) T- lymfocytmi. Príčinou môţe byť geneticky podmienený defekt T- suppresívnych lymfocytov umoţní prevahu T- helperov, alebo vonkajšie vplyvy (stres, infekcia, emocionálne afekty, niektoré lieky, trauma a iné), ktoré tieţ môţu spôsobiť prevahu T-helperov. O genetickej predispozícii autoimunitných tyreopatií (Graves – Basedowova choroba, Hashimotova choroba) svedčí zvýšený výskyt niektorých HLA (HLA B8, DR 3, BQW 7) nielen u chorých, ale aj u 50 % zdravých príbuzných. Toxický adenóm (toxická uninodulárna struma, Plumerova choroba) je v štítnej ţľaze spôsobený nahromadením folikulov s vysokou autonómnou produkciou hormónov. Vyskytuje sa najmä u starších ľudí, prevaţne v oblastiach s deficitom jódu. Keďţe vývoj hypertyreózy je pomalý prevládajú tu oligosymptomatické formy prejavujúce sa tachykardiou, intoleranciou námahy, chudnutím. Príznaky sa často pripisujú ischemickej chorobe srdca (ide o starších ľudí). Exoftalmus nie je nikdy prítomný (Černý, 1995). Toxická multinodulárna struma sa vyskytuje u starších pacientov s dlhotrvajúcou multinodulárnou strumou. V etiopatogenéze hrá úlohu zvýšený príjem jódu, napr. vo forme medikamentov ale rtg kontrastncýh látok, ktorý môţe vyvolať hypertyreózu (tzv. jódbasedoe, hypertyreóza indukovaná jódom), pri pôvodne eutyreóznej multinodulárnej strume ( Sacco et al., 2006). Iatrogénne – exogenne tyreotoxikózy vznikajú predávkovaním hormónov štítnej ţľazy alebo jódu. Fyziologické dávky jódu (0,1 –1 mg.d-1) stimulujú hormonogenézu, veľké dávky nad 10 mg.d-1 s koncentráciou v krvi 200-300 μg . ml-1 naopak blokujú činnosť štítnej ţľazy inhibíciou sekrécie T4 a blokádou jodidovej pumpy (Hrnčiar, 1990). Vplyv tyreotoxickej štítnej ţľazy na metabolizmus Podľa klasickej Šilingovej klasifikácie je moţné rozdeliť prejavy ochorenia do základných skupín K, L, M, N, O, P. 35

Syndróm K predstavuje prejavy hypermetabolizmu na koţi, pričom koţa sa javí ako jemná, teplá, vlhká, vlasy sú jemné, riedke, nechty lámavé a ryhované (Límanová, 1995). Syndróm L je skratkou od labor a zahrňuje prejavy svalového postihnutia. Svalová sila je zníţená, nastupuje svalová atrofia lokalizovaná na končatinách a na tvári. Syndróm M predstavuje obraz metabolického postihnutia. Stupeň zmeny hmotnosti tela súvisí so zvýšenou látkovou premenou. V počiatočných fázach ochorenia stráca pacient aj pri dostatočnom príjme potravy svalové a tukové tkanivo tak rýchlo, ţe úbytok váhy činí aţ 10 kg za mesiac. Hmotnostný úbytok je jedným z najcharakteristickejších prejavov tyreotoxikózy, ale nemusí sa vyskytovať u všetkých chorých (aj keď nemusí byť pravidlom) (Dvořák, 2002). Ojedinele u mladých osôb môţe byť kalorický príjem zvýšený tak výrazne, ţe k hmotnostnému úbytku nedôjde a sú popísané aj prípady tzv. stenických tyreotoxikóz, kde v rozvinutej kalorickej fáze ochorenia môţe pacientka aj pribrať. Chudnutie do obrazu ťaţkej kachexie je dnes celkom neobvyklé a ochorenie sa obvykle diagnostikuje a lieči skôr, neţ by tento stav sa mohol rozvinúť. Na hmotnostnom úbytku sa neuplatňuje len tkanivový metabolizmus, ale aj poruchy resorpcie z gastrointestinálneho traktu. Priechod potravou je urýchlený, sekrécia, zvlášť ţalúdočná, môţe byť zniţená a môţe sa vyvinúť aj malresorpcia. Pre tyreotoxikózu nie sú charakteristické hnačky, ale častejšie redšie stolice. Reverzibilita hmotnostného úbytku je prakticky plná (Límanová, 1995). Zvýšená chuť k jedlu a trvalý hlad sú typické pre mladé osoby. U starších osôb sa vyskytuje skôr nechutenstvo. Časté stolice súvisia s urýchlenou črevnou činnosťou, s väčším príjmom potravy a poruchou vstrebávania. U starších ľudí sa rovnako často môţe vyskytovať aj zápcha (Dvořák, 2002). K metabolickým zmenám patrí aj typicky urýchlený rozvoj osteoporózy, daný vysokým katabolizmom bielkovinového substrátu kostry. Tento hyperkatabolizmus býva v niektorých prípadoch, a to hlavne u osôb s inými rizikovými faktormi príčinou patologických fraktúr skeletu. U postmenopauzálnych ţien môţe byť i napriek vyliečeniu tyreotoxikózy príčinou zlomenín (Límanová, 1995). Metabolizmus vápnika pri katabolizme skeletu môţe byť porušený tak, ţe sa u týchto chorých objavuje niekedy hyperkalcémia (sérová hladina celkového kalcia je nad 2,65 mmol/l) (Pura, 2003). Naopak u niektorých chorých sa môţe objaviť asymptomatická hypokalcémia, kedy je pri deficite albumínov hladina ionizovaného kalcia dostatočná cez deficit vápnika celkového (Cubinková, 2001). 36

Pri nedostatočnej tvorbe hormónov dochádza k poruchám vývinu kostnej štruktúry, čo v období tvorby kosti spôsobuje vysoké riziko vzniku civilizačných ochorení (Kovačic, 2001). Neznášanlivosť tepla je spôsobená zvýšenou látkovou výmenou a poruchami rovnováhy medzi tvorbou tepla v tele a jeho stratami do okolia (Dvořák, 2002). Syndróm N je skratkou pre syndrom nervový. V prvom rade sem patrí jemný tras rukami a jazyka, poruchy spánku. Skracuje sa fáza svalovej dekontrakcie (Límanová, 1995). Sem patrí aj psychická symptomatológia, ktorá sa prejavuje psychomotorickým nekľudom, s výraznou psychickou dráţdivosťou a občas aj agresívnym správaním, konfliktami a nervozitou pracovného a osobného rázu. Syndrom O je skratkou pre symptomatológiu obehovú, ktorá je pre chorého veľmi často faktorom nejzávaţnejším. Prejavuje sa zrýchlenou srdcovou činnosťou, pocitmi búšenia srdca (aj v kľude a v noci), nepravidelnou srdečnou činnosťou, zvýšeným tlakom krvi pri sťahu srdca (horná hodnota tlaku), príznakmi srdečnej slabosti ako pri inkfarte, smrť na srdečnú nedostatočnosť (Hörmann a Schumm-Draeger, 2010). Zmeny pravidelnej činnosti srdca, krvného tlaku a zrýchlenému obehu krvi v cievach sú spôsobené: A. zvýšenými nárokmi všetkých tkanív v tele na kyslík B. priamymi účinkami hormónov štítnej ţľazy. Dôsledkom môţe byť zlýhanie s následným úmrtím (Dvořák, 2002). Syndrom P zodpovedá syndrómu protrúzie, ktorá je však zvýšená len u tyreotoxikózy GB typu. U beţného hypermetabolického syndrómu sem radíme len zvýšený očný lesk (Límanová, 2002). Pri endokrinnej orbitopatii typicky vyvíjajúcej sa pri Graves–Basedowovej chorobe dochádza k imunitnému poškodeniu tkanív na očnici. Dochádza k usadeniu niektorých látok vo väzive, tuku a svaloch v očnici, čo spôsobuje zápalovú reakciu očnej gule s výrazným zdurením a prekrvením. Prejavuje sa zvýšeným tlakom v očnici a v dôsledku jej pevných kostných stien môţe dochádzať k vytláčaniu oka z očnice dopredu. Očné viečka vzhľadom k svojmu skráteniu a vysunutiu oka von z očnice sa vpredu nedovierajú. Vytvárajú sa vredy na rohovke, ktoré môţu viesť k infekciám celého oka.

37

Pre Graves – Basedowovu tyreotoxikózu sú typické koţné zmeny tzv. pretibiálny myxedém a vzácne zdurenie posledných článkov prstov na rukách a nohách (Dvořák, 2002). Tyreotoxická kríza Neliečená tyreotoxikóza môţe vyústiť do tyreotoxickej krízy prejavujúcej sa zmenami celkového stavu s horúčkou, ktorá môţe dosiahnúť aţ 41 ˚C a s výraznou dehydratáciou. Je prítomná tachykardia s poruchami rytmu a známkami kardiálnej insuficiencie. Môţe sa objaviť aj tras a svalová slabosť vedúca aţ k poruchám prehĺtania. K tyreotoxickej kríze dochádza najčastejšie u osôb s nesprávne liečenou resp. neliečenou hypertyreózou. Bezprostredným vyvolávajúcim momentom býva za tejto situácie stres (chirurgický zákrok, pôrod, cievna príhoda, infekčné komplikácie). K tyreotoxickej kríze však

môţe

dôjsť

tieţ

po

radikálnej

liečbe

hypertyreózy

radioaktívnym

jódom

(Poršová -Dutoit, 1996).

Obr. 7 Hashimotova tyreoiditída ( Dedič, 2000) Dedič (2000 ) popisuje histologické zmeny štítnej ţľazy pri hypertyreóze ako extenzívnu premenu normálnej štruktúry štítnej ţľazy infiltrátom z lymfocytov, plazmatických buniek, imunoblastov a makrofágov V infiltrátoch sú väčšinou prítomné zárodočné centrá. Vlastné tkanivo štítnej ţľazy zostává zachované len fokálne v podobe zhlukov utlačených atrofických folikulov. Folikulárny epitel niekedy podlieha tzv. onkocytárnej transformácii.

38

4.5.4. Hypotyreóza Zníţená funkcia štítnej ţľazy – hypotyreóza – je stav vyvolaný nedostatkom hormónov štítnej ţľazy a následne ich nedostatočným zásobením tkanív a orgánov tela, ktoré vedie k zníţeniu účinku hormónov v tkanivách organizmu (Poršová – Dutoit, 1996). Vyskytuje sa v kaţdom veku častejšie u ţien a starších ľudí (4-7%) (Kasagi et.al., 2003). Klinické príznaky sú odlišné podľa toho, či sa hypotyreóza

manifestovala

intrauterinne, v detstve alebo v dospelosti (Hrnčiar, 1990). V tabuľke 3 sú uvedené subjektívne a objektívne príznaky hypotyreózy. Hypotyreóza môţe byť oligosymptomatologická, t.j. niektoré príznaky môţu chýbať.

Symptomatológia funkčných porúch štítnej ţľazy (Černý, 1995) Tabuľka 3 HYPOTYREÓZA Subjektívne príznaky

Objektívne príznaky

únava, apatia, intolerancia chladu, pamäti, hypoaktivita,

bradykardia,

hypotermia,

anorexia, zachrípnutosť, dyspnoe pri námahe, struma, myxedém, hrubý jazyk, suchá koţa, obstipácia, svalové kŕče, poruchy menštruácie riedke vlasy, duševná zaostalosť(kretenizmus)

Z časového hľadiska vývinu ochorenia sa rozlišuje: ▪ kongenitálna – hypotyreóza vznikla počas vnútromaternicového vývinu ▪ získana – hypotyreóza vyvinutá v dospelosti Získaná hypotyreóza je častejšia ako kongenitálna. Jej príčinou je takmer vţdy posledná fáza autoimunitnej tyreoiditídy. Môţe vzniknúť aj iatrogénne po terapeutických zásahoch na štítnu ţľazu (strumektómia, liečba rádiojódom) (Podoba, 1995). Príznaky hypotyreózy u dospelých, ktorých prevaţná väčšina je vo vyššom veku, býva pomerne nenápadná. Zmeny progredujú pomaly. Navyše tieto zmeny sa často povaţujú za sprievodný jav starnutia.

39

Jedným z najdôleţitejších príznakov je intolerancia chladu, zmeny mentálnych funkcií, zníţenie pamäti, spomalené myslenie, strata záujmu o okolie, zvýšená spavosť. Mimika tváre je minimálna. Tieto zmeny môţu progredovať aţ do delíria alebo kómy. Reč je pomalšia a monotónna, hlas je skôr hlbší a drsný a telová teplota môţe klesnúť aţ na 35 °C. Koţa je bledá niekedy naţltlá následkom uskladnenia karoténu. Viečka bývajú opuchnuté, vlasy sa lámu a obočie vypadáva. Celkové myxedématózne zmeny koţe a podkoţia bývajú zreteľné na celom tele, niekedy na určitých miestach. Nechty sú tenké a lámavé (Langer, 1993). Koţné zmeny napodobňujú sklerodermiu, poruchy ochlpenia, alopéciu inej etiológie (Hrnčiar, 1990). Vplyv na kardiovaskulárny systém sa prejavuje difúzne myxedematózne zväčšeným srdcom, s dilatáciou, bradykardiou, zníţeným minútovým objemom (Langer, 1993). Hypotyreóza akceleruje vývoj ischemickej choroby srdca. Akútny infarkt myokardu často prebehne klinicky alebo atypicky. Orgánové prejavy hypotyreózy sa podobajú depresívnej neuróze, pokročilej ateroskleróze, niekedy dokonca psychóze. Niekedy sa môţe vyskytnúť makrocytová anémia rezistentná na liečbu, alebo pravá perniciózna anémia, ktorú má asi 8% pacientov (Hrnčiar, 1990). Často býva achlórhydria, takmer pravidelná obstipácia a flatulencia. Zlá chuť do jedla je kompenzovaná hypometabolizmom. Hltacie ťaţkosti bývajú prvým príznakom hypotyreózy (Langer, 1993). Poruchy

funkcie

štítnej

ţľazy

sú

doprevádzané

zmenami

v lipidovom

a

lipoproteínovom spektre. Zníţená sekrécia tyroxínu pri hypotyreóze má za následok vznik sekundárnej hyperlipoproteinémie, hypercholesterolémie, čím sa zvyšuje koncentrácia rizikových faktorov, ktoré sú spojené s rozvojom aterosklerózy. Najvýraznejšie zmeny sa pritom dotýkajú frakcie lipoproteínov nízkej hustoty (LDL). Jej zvýšenú koncentráciu v sére doprevádza zvýšená hladina apolipoproteínu B (Oravec,1998). Pomalý prechod výţivných látok cez tráviace ústroje vedie k zvýšenému vyuţitiu kalórií, a to spôsobuje nadváhu. Celková látková premena sa naruší a spomaľuje (www.foxi.sk, 2002). Bývajú bolesti svalov a kĺbov, spazmy a zníţenie svalovej sily. Šľachové reflexy sú pomalé.

40

V obličkách sa ukladajú mukopolysacharidy, čím dochádza k zníţeniu prietoku krvi, poklesu glomerulárnej filtrácie, niekedy k oligúrii. Zmeny väčšinou nestačia na celkovú poruchu elektrolytovej bilancie. Iba pri myxedematóznej kóme môţe dôjsť k hyponatrémii. Nahluchlosť býva zapríčinená edémom Eustachovej trubice, ale sú moţné aj degeneratívne zmeny vnútorného ucha (Langer, 1993). Kongenitálna hypotyreóza (KH) u detí môţe byť endemická a sporadická. Endemická KH sa vyskytuje v oblastiach s ťaţkou jódopéniou (Zamrazil, 1995). Pri nedostatočnej tvorbe tyroxínu počas gravidity vznikajú u plodu poruchy vývinu a dozrievania funkcii CNS rôzneho stupňa, čo je príčinou porúch telesného a duševného vývinu (Podoba, 1995). Pokročilé štádium hypotyreózy sa v detstve prejavuje kretenizmom. Včasné rozpoznanie choroby a jej liečba sú mimoriadne dôleţité, pretoţe plne vyvinutý kretenizmus sa uţ nedá upraviť ani najintenzívnejšou liečbou. Čím skôr sa začne s liečbou, tým menšie sú následky. Chýbajúce hormóny štítnej ţľazy sa podávajú trvalo, od detstva cez celý ţivot (Beniak, 1989). Príčinou sporadickej KH je porucha štítnej ţľazy počas embryogenézy (atyreózam hypoplázia, heiagenéza), vrodené poruchy hormonogenézy (enzymopatie), zriedkavo aj porucha na úrovni hypotalamo - hypofýzového systému (Podoba, 1995). Pri kompenzovaných defektoch býva jediným príznakom eufunkčná struma. Vzhľadom na závaţné následky neliečenej KH sa u nás zaviedol od r. 1985 povinný skríning všetkých novorodencov (Podoba, 1995). Podľa Zamrazila (1995) sa z hľadiska lokalizácie poruchy delia hypotyreózy na dve základné skupiny: A. centrálna hypotyreóza (sekundárna) – hypofyzárna a hypotalamická B. periférna hypotyreóza (primárna) – porucha štítnej ţľazy Centrálna hypotyreóza je vzácnejšia. Jej príčinou sú najčastejšie vrodené vady, nádory, zápaly, chirurgické odstránenie a vplyvy ţiarenia, autonómne ochorenia hypofýzy (Dvořák, 2002). Vzniká následkom nedostatku TRH pri poruchách hypotalamu (Kreze, 1993). Výsledky hormonálnych vyšetrení ukazujú zníţené hladiny TSH ako aj zníţený voľný T4 a T3 (Poršová – Dutoit, 1996). Centrálna hypotyreóza je klinicky menej nápadná. 41

Keďţe sa jedná o ochorenie hypofýzy prejavujú sa súčasne s hypotyreózou aj známky gonadálnych porúch t.j. u ţeny amenora, sterilita u muţov poruchy potencie a spermiogenézy a tieţ miznutie druhotných pohlavných znakov. Aţ v pokročilej fáze sa prejavuje aj porucha činnosti nadobličiek (Zamrazil, 1995). Pri hypotalamickej hypotyreóze sa nemusí prejaviť hypogonadizmus a kortikalizmus, ale často býva postihnutie celkovej funkcie hypofýzy. Príčinami hypotalamického postihnutia sú chronické diseminované encefalitídy, demyelinizačné procesy, degeneratívne zmeny, expanzné procesy . Periférna hypotyreóza je porucha na úrovni štítnej ţľazy pri zachovaných regulačných hypotalamo – hypofyzárnych mechanizmoch (Zamrazil, 1995). Pod primárnou hypotyreózou sa rozumie zníţenie tvorby a sekrécie hormónov štítnej ţľazy do tej miery, ţe hypofýzové tyreotrofy začnú odpovedať zvýšenou produkciou TSH, ktorého hladina sa výrazne zvýši. Vzostup TSH v krvi je prvým príznakom takto vznikajúcej hypotyreózy a pokiaľ sa k nemu nepridruţia ďalšie klinické príznaky, ide o tzv. subklinickú hypotyreózu, ktorá sa definuje ako zvýšenie TSH bez klinických príznakov (hoci laboratórne poruchy metabolizmu bývajú uţ prítomné) (Langer, 1993). Subklinická hypotyreóza je častý stav, ktorý sa vyskytuje u 3-7% populácie u ţien nad 60 rokov presahuje 10%. Zvyšuje hladinu celkového a LDL cholesterolu a triglyceridov a je rizikovým faktorom aterosklerózy (Spáčilová, 2003). Primárna hypotyreóza teda vzniká na základe patologického procesu v samotnej štítnej ţľaze (Langer, 1993). Najčastejšou príčinou primárnej hypotyreózy vo svete je nedostatočný príjem jódu. Postihnutá je ním aţ jedna miliarda obyvateľstva našej planéty (Delange et al., 1994). K poruchám funkcie štítnej ţľazy vedie aj podávanie jódu. Jeho účinok je nepredikovateľný, u niektorých osôb vzniká tyreotoxikóza, u iných naopak hypotyreóza. Ďalej môţe periférna hypotyreóza vzniknúť po lítiu, alebo niektorých psychofarmakách. Po aplikácii líthia sa pozoruje častejšie struma neţ hypotyreóza. Štítna ţľaza môţe byť postihnutá aj rádioaktívnym oţarovaním krajiny krku, liekovými vplyvmi napr. sulfonamidmi, perorálnymi antibiotikami. Ak je tyreoidea zdravá, nepostihnutá inými procesmi, sú tieto zmeny prechodné

a miznú po vysadení liečby

(Zamrazil, 1995). Hormonálne vyšetrenia periférnej hypotyreózy upozorňujú na zvýšené hladiny TSH a zníţené hladiny T4 aT3. 42

Poruchy pohlavných orgánov a kôry nadobličiek, ktoré sú typické pre centrálnu hypotyreózu sa vyskytujú u periférnej hypotyreózy aţ u ťaţkej dlhotrvajúcej dlhotrvajúcej forme. Chýbajú napr. typické koţné zmeny (myxedém). Prejavujú sa nedostatkom ţeleza a vit. B12 (Langer, 1993). Myxedémová kóma Príčinou vzniku myxedémovej kómy (bezvedomia) je nedostatočne liečená alebo neliečená hypotyreóza spojení s ďalšou psychickou či fyzickou záťaţou chorého (operácia, úraz, infekcia, chlad, drogy, alkohol), pričom je ohrozený ţivot chorého (Dvořák, 2002). Myxedém predstavuje aţ 50 % úmrtí. Celkove sa výskyt hypotyreózy udáva v rôznych oblastiach diferencovane, obvykle okolo 0,5 % celkovej populácie. U ţien stredného a vyššieho veku postihuje v niektorých oblastiach 3 – 5 % populácie v endemických oblastiach aj viac (Zamrazil, 1995).

4.6. SÚČASNÝ STAV OCHORENÍ ŠTÍTNEJ ŢĽAZY NA SLOVENSKU A VO SVETE

Nedostatok jódu je celosvetovým zdravotným a spoločenským problémom. V súčasnej dobe sa odhaduje, ţe chorobnými následkami jódu trpí asi 1 miliarda obyvateľov Zeme (Delange et.al., 1993; Boyages, 1993). Aj keď prevaţná časť postihnutých osôb ţije v horských oblastiach rozvojových krajín, v Ázii, Juţnej Amerike a Afrike, nie je ani v Európe problematika jódového deficitu vyriešená (Zamrazil, 1995). Jódúria v európskych štátoch s vyriešeným deficitom sa dnes pohybuje okolo mediánu 150 - 200μg/l moču (Štundlová, 2003). Slovenská republika

podľa najnovších výskumov nepatrí medzi

krajiny

s nedostatočným príjmom jódu aj keď jeho hodnota sa pohybuje na spodnej hranici normálneho rozpätia. V Českej republike stále trpí 20 – 30% obyvateľstva nedostatkom jódu. Je to spôsobené malým mnoţstvom jódu v pôde a následne v potrave (Dvořák, 2002). 43

V minulosti obidve krajiny postihovali obyvateľov aj najťaţšie formy jeho deficitu napr. endemický kretenizmus. Šlo o zdravotné postihnutie s poruchou rastu s ťaţkou mentálnou retardáciou, často strumou a zvláštnymi tvárovými črtami, tzv. facies cretenica (Hníková, 1995). Podľa Zamrazila (1995), obsah jódu v potrave a vo vode závisí od mnoţstva jódu v geologickom podlaţí a pravdepodobne na vzdialenosti od mora. Niektoré geologické útvary sú osobitne chudobné na jód, najmä oblasti hôr, ktoré vyplavovanie rozpustných jodidov oberá o jód. V horských endemických oblastiach Slovenska bol obsah jódu v pitnej vode a potrave malý, čo sa prejavilo jeho nízkou exkréciou do moču. Hrnčiar (1985) uvádza, ţe priemerné hodnoty exkrécie jódu močom v stredoslovenskej horskej endemickej oblasti sa pohybovali od 11 do 30 μg za 24 hod. V níţinách bola exkrécia o niečo vyššia 45 aţ 50 μg za 24 h. Príčinou nízkeho obsahu jódu je spoločná vlastnosť týchto hornín, t.j. zníţená schopnosť mineralizovať vody v horských oblastiach, kde vodné zráţky vyplavili jód z pôdy, ale aj v níţinách blízko riek, ktoré vyplavili jód z pôdy pri záplavách. Sám názov pochádza od rieky Struma v Grécku, lebo v jej poriečí sa v minulosti zaznamenal nadmerný výskyt hrvoľov (Beniak, 1989). V morskej vode je jód obsiahnutý v pomerne vysokých koncentráciách, a preto je jeho obsah vysoký i v rôznych morských organizmoch, kde však druhovo značne kolíše (Zamrazil, 1995). V našich vnútrozemských podmienkach sa denná potreba jódu na osobu odhaduje na 100 aţ 200 μg. WHO odporúča pre dospelých príjem 150 – 300 μg denne (Hrnčiar, 1982).

4.6.1. Jódový deficit

Hlavnou príčinou ochorenia z nedostatku jódu je nedostatok tohto prvku v potrave. Dnes sa rozoznávajú 3 stupne jódového deficitu, ktoré moţno definovať na základe exkrécie jódu močom. 1. STUPEŇ I – exkrécia jódu močom v rozmedzí 50 – 100 μg denne (t.j. za 24 hod. alebo na 1 g kreatinínu). Za týchto podmienok sa predpokladá minimálna úroveň tvorby tyreoideálnych hormónov, ktorá je ešte primeraná pre mentálny a telesný vývoj. 2. STUPEŇ II – exkrécia jódu je v rozmedzí 25 – 50 μg denne. 44

3. STUPEŇ III – exkrécia jódu je pod 25 μg denne. Pri týchto vyšších stupňoch jódového deficitu je postupne sa zvyšujúce riziko hypotyreózy, porúch mentálneho a telesného vývoja, pri najťaţšom stupni výskyt kretenizmu (Lagner, 1993). Tretí stupeň deficitu je nepostrádateľný dôvôd na urgentné riešenie situácie vzhľadom na jeho závaţné dôsledky (Hníková, 1995).

4.6.2. Jódová profylaxia, súčasný stav príjmu jódu u nás a jeho perspektívy V rokoch 1949 - 1953 sa robil na celom území Slovenska systematický prieskum endemickej strumy, ktorá postihovala takmer celé územie našej republiky. V 602 obciach sa vyšetrilo 157 865 osôb troch vekových tried a oboch pohlaví. Z postihnutého územia výraznejšie vystupovali tri väčšie intenzívnejšie zamorené oblasti a to podhorská oblasť Slovenského Rudohoria a severozápadného Slovenska a

ako rarita

uvádzaná níţina Ţitného ostrova. V týchto oblastiach sa zistila pestrá škála endemických tyreopatií, ktorých jedným pólom boli oligosymptomatické hypertyreózy a druhým rôzne formy oligofrenie a kretenizmu. Tieto skutočnosti poukázali na spoločensko – ekonomický význam problému (Podoba, 1994). Pri hľadaní príčin tohto stavu sa vychádzalo z poznatku, ţe etiológia endemických tyreopatií je multifaktoriálna. Z výsledkov súbeţného prieskumu výţivy obyvateľstva

so

zreteľom na spotrebu rastlinných potravín známych strumigénnym účinkom, ďalej zo sledovania genetických faktorov a vzťahom medzi vznikom strumy a počtom pôrodov ţien sa povaţovalo z hľadiska hromadnej prevencie endemickej strumy za najvýznamnejší nález negatívnej korelácie medzi výskytom strumy a obsahom jódu v moči, lebo jód v moči najlepšie odzrkadľuje denný príjem jódu. V oblastiach intenzívne postihnutých strumou boli priemerné hodnoty jódu vylučovaného močom za 24 hodín nízke (od 20 do 30 μg,) . Výsledky potvrdili aj moţnosť uplatnenia strumigénneho vplyvu

sezónnej konzumácie

zelenín rodu Brassica (Podoba, 1994). Na základe rozsiahlych epidemiologických štúdií zásluhou Šilinka v Čechách a na Morave a Podobu a spol. na Slovensku začiatkom päťdesiatych rokov bola zavedená jodidácia jedlej soli (Zamrazil, 1995). V roku 1951 sa pridávalo 7mg KI/kg. Od roku 1953 sa obsah KI zvýšil na väčšine územia Slovenska na 12 mg KI/kg a od roku 1965 Solné mlyny Olomouc a Solivary Prešov začali vyrábať pre celé územie štátu soľ s 25 mg KI/kg 45

v povolenom rozpätí od 15 do 35 mg. Vo Švajčiarsku sa začala obohacovať strava jódom r.1923 vo forme pridávania jodidu draselného (KI) do jedlej soli (5mg/1kg soli). V tom istom čase Wagner – Jauregg presadil jodidáciu soli v Rakúsku. V Rusku sa jodidovala jedlá soľ v pomere 10mg KI/1kg jedlej soli, ale aj voda, chlieb a čaj. V Rumunsku sa jodidovala soľ s obsahom 20 mg KI/1 kg jedlej soli a v Maďarsku a Nemecku 10 mg KI/1 kg. V niektorých severoamerických štátoch sa pridávalo aţ 100 mg KI/1kg soli (Németh, 1995). Prieskum účinnosti jódovej profylaxie na obyvateľstve sa stal súčasťou epidemiologických štúdií. Priaznivý efekt jódovej profylaxie sa ukázal uţ pri prvom kontrolnom prieskume v roku 1954 vo vybraných okresoch Slovenska. U 6 – 10 ročných detí percento výskytu strumy kleslo na polovicu a takmer vymizla u obidvoch pohlaví uzlovitosť strumy (Podoba, 1994). Opakovane vykonávané celoštátne resondáţe výskytu strumy vykázali po 20-tych rokoch trvania jódovej profylaxie tieto hlavné výsledky: - zistilo sa štatisticky významné zníţenie výskytu strumy vo všetkých vekových skupinách ţien a muţov - veľké strumy s prominenciou nad 10 mm a uzlové strumy vo vekovej skupine do 20 rokov vymizli na celom území štátu V roku 1982 po intervale piatich rokov Podoba, Blaţičková a Sadloň preskúmali súčasný stav jódovej profylaxie zisťovaním parametrov štítnej ţľazy u 310 dospelých osôb v 9 obciach v bývalej endemickej níţinnej oblasti (okres Dunaj. Streda) a v podhorskej oblasti (okres Trenčín). Celková priemerná exkrécia jódu do 24 h. moču bola 105,3 μg a priemerná hodnota akumulácie

131

I v štítnej ţľaze bola 31,4 % /24h. z podanej dávky, zatiaľ čo priemerné

hodnoty T4 boli 101,7 μg/ml, resp. PBI 4,3 μg/dl. Ak sa pokladá exkrécia jódu do moču za najlepšieho ukazovateľa príjmu jódu, vyplýva z toho, ţe denný príjem jódu v našom súbore bol na dolnej hranici deklarovaného rozpätia normálneho príjmu (t.j. 100 – 300 g jodidu/deň/osoba). Z výsledkov moţno usúdiť, ţe príčinou tohto stavu je: - poddózovanie jedlej soli jódom - malý príjem z konzumácie mlieka a mliečnych výrobkov. Zistené nedostatky vyţadujú stálu kontrolu a dodrţiavanie štátnej normy pri výrobe a distribúcii jodidovanej soli (Klimo, 1990).

46

V polovici 80 – tých rokov sa zistila v ČR (Felt a spol., 1985) aj v SR (Podoba a spol., 1985) priemerná exkrécia jódu močom okolo 100 μg/24h., čo by zodpovedalo hornej úrovni deficitu I. stupňa. Tieto výsledky potvrdili, ţe príjem jódu u väčšiny obyvateľstva kolísal a pravdepodobne sa nedosahoval ţiaduci stav kaţdodenného príjmu (Langer, 1995). Ďalšia štúdia sa urobila v rokoch 1989 – 1991 v súbore 1483 bratislavských adolescentov vo veku 14 – 18 rokov. Nezistil sa ani jeden prípad uzlovej a difúznej strumy III. stupňa. Struma I. stupňa sa vyskytovala u 8,4 % dievčat a 2,8 % chlapcov. Struma II. Stupňa bola u 0,2 % dievčat. Podľa merania USG bol priemerný objem ŠŢ u dievčat 8,7 ml u chlapcov 11,1 ml. Tieto objemy sú o 3 aţ 4 ml väčšie ako v krajinách s optimálnym príjmom jódu ale podľa výsledku merania jodúrie u 154 jedincov sa zdá, ţe v regióne Bratislavy je prívod jódu dostatočný, aby zabránil vzniku juvenilnej endemickej strumy z nedostatku jódu. Cytologické nálezy u 60 % z vyšetrených 50 dievčat a u 40 % zo 14 chlapcov potvrdili lymfoidnú tyreoiditídu. Z toho vypočítaný minimálny výskyt JAIT v populácii bratislavských adolescentov bol 5,2 % u dievčat a 1,2 % u chlapcov. Pri sumarizovaní výsledkov viacerých pracovných skupín analýza 3020 vyšetrených detí ukázala, ţe 3 % detí do 14 rokov a 9 % 15 – 18 ročných adolescentov majú objem ŠŢ väčší, ako je hranica normy v krajinách s optimálnym príjmom jódu. Z hľadiska adekvátnosti saturácie obyvateľstva jódom bola dôleţitá otázka, aké sú príčiny zistenej úrovne exkrécie jódu (Podoba, 1994). Projekt jódovej profylaxie koncom 60-tych rokov do istej miery spochybnili dve skutočnosti: - veľká variabilita obsahu jódu v kuchynskej soli - denná spotreba jedlej soli. 1. Pri celoštátnej kontrole obsahu jódu v kuchynskej soli Bína a Bednář potvrdili veľkú variabilitu obsahu KI v kuchynskej soli, ktorý v slovenských krajoch kolísal na dolnej hranici deklarovaného rozpätia (okolo 15 mg KI/kg soli), spôsobeného predovšetkým podjódovaním KI v kuchynskej soli (Podoba,1994). Aj napriek tomu, ţe sa od roku 1965 zriadila kontrola jodidácie pri výstupe z výroby a v maloobchodnej sieti, sa sústavne zisťovalo nemalé percento

podjódovaných vzoriek

(Langer, 1999). Výsledky výskumu ukázali, ţe k úbytku jódu dochádza vo výrobe, v distribúcií a tieţ dlhodobým a voľným

uskladnením soli v domácnosti. Bína a Bednář navrhli pouţívanie

47

polyetylénových vreciek namiesto papierových obalov, čím sa mali zamedziť straty jódu (Podoba, 1994). V súvislosti so zistenou variabilitou obsahu jódu v jedlej soli nastala otázka, či kvalitatívne a kvantitatívne zlepšenie výţivy ako dôsledok industrializácie Slovenska by mohlo zabezpečiť adekvátne denné mnoţstvo jódu. Po rozhodnutí ministerstva zdravotníctva v rokoch 1967 – 1973 Podoba a spol. prerušili distribúciu jodidovanej soli v dvoch okresoch na Slovensku, v Dunajskej Strede a v Trenčíne. V tomto období výrazne klesla exkrécia jódu močom, zvýšilo sa vychytávanie rádiojódu štítnou ţľazou a stúpla hladina TSH. Dosiahnuté výsledky viedli k záveru, ţe jodidovaná soľ je hlavným zdrojom jódu (Langer, 1995). Variabilita KI v soli bola od začiatku hlavnou príčinou regionálnych rozdielov v príjme jódu, a tým aj exkrécie jódu do 24 h. moču, čo sa odrazilo v regionálne rozdielnom ústupe strumy. Podobné

pomery

sa

našli

pri

chemickej

kontrole

v Stredoslovenskom

a

Východoslovenskom kraji, kde sa zistilo 50 % vzoriek s niţším obsahom KI, neţ je povolené rozmedzie (15 mg/kg). Po znovu zavedení jódovej profylaxie do uvedených okresov všetky sledované parametre dosiahli úroveň kontrolnej permanentne jodidovanej oblasti v priebehu dvoch rokov (Podoba, 1994). 2. Druhou otázkou bola denná spotreba jedlej soli. Dôsledkom uvedených nedostatkov a okolností bol u nás menší príjem jódu, ak sa vychádzalo z relatívnej menšej exkrécie do moču. Pri predpokladanej dennej konzumácii 10 g soli sa mal takto zabezpečiť SZO odporúčaný prísun 100 – 300g jódu na osobu (Podoba, 1994). Podľa súčasných názorov a doporúčania ICCIIDD (International Coucil for Control of iodine Deficiency Disease)je denná optimálna dávka jódu pre dospelých 150 – 200 μg, čo je takmer 2 krát viac ako sa odporúčalo pred 40 rokmi, kedy sa u nás začínala jódová profylaxia. Táto denná dávka jódu sa odporúča

najmä pre tehotné a laktujúce ţeny. Pre deti je

postačujúca polovičná dávka. Langer (1995) uvádza, ţe toto optimálne mnoţstvo nie je moţné zabezpečiť pomocou jodidovanej soli, pretoţe: - spotreba odklonom obyvateľstva značne klesla, - hlása sa potreba menej soliť, - jód sa zo soli stráca.

48

Pracovníci oddelenia hygieny výţivy ŠZÚ Roţňava v roku 2002 odobrali pri výskume z distribučnej siete 13 vzoriek kuchynskej soli z domácej výroby a 24 vzoriek jedlej soli z dovozu na stanovenie KI a KIO3. Jedlá soľ z tuzemskej výroby bola odobratá nasledovne: - 9 vzoriek jedlej soli výrobcu Solivary a.s. Prešov, - 3 vzorky jedlej soli výrobcu Solivary a.s. Prešov, zabalené v baliarni Balima Trebišov, - 1 vzorka jedlej soli zabalená v Baliarni Lagris Slovakia, Zvolen. Jedlá soľ z dovozu bola odobratá nasledovne: - 19 vzoriek jedlej soli výrobcu Compagnia Italiana Sali S.p.A., Taliansko, - 2 vzorky jedlej soli, krajina pôvodu Slovinsko, Balí fi Marianna, Ivánka pri Dunaji - 1 vzorka jedlej soli, krajina pôvodu Chorvátsko, Balí Trafed s.r.o., Trnava - 1 vzorka jedlej soli výrobcu Solné mlyny a.s. Olomouc, - 1 vzorka výrobcu Lagris Slovakia s.r.o. Zvolen, krajina pôvodu Poľsko. Ustanoveniam Potravinového kódexu Slovenskej republiky vyhoveli všetky vzorky jedlej soli tuzemskej výroby na obsah KI a KIO3 . Štyri vzorky jedlej soli z dovozu (Compagnia Italiana Sali S.p.A.Taliansko) nevyhoveli poţiadavkám na mnoţstvo KI uvedené v Potravinovom kódexe Slovenskej republiky (www.szubj.sk, 2004). Problém výroby a udrţania konštantného mnoţstva jodidu v kuchynskej soli je nielen u nás ale aj v iných krajinách. Je známe, ţe jód časom zo soli vyprcháva, ak je soľ dlho uskladnená najmä vo vlhku a teple. Wunderlich a Putze roku 1984 zistili, ţe straty jódu pri uskladnení za 6 mesiacov po výrobe činili 50% a pri teplote 22 ˚C aţ okolo 80%. Preto Reisenauer et.al. navrhli, aby sa u nás jodidovaná soľ distribuovala priamo od výrobcu v spotrebiteľských mnoţstvách v impregnovaných obaloch, ktoré jodid nevsakuje a tým zabránia jeho strate zo soli. Ďalší spôsob na uchovanie jódu v soli navrhli experti SZO. Odporučili, aby sa v subtropických a tropických krajoch zaviedlo jódovanie soli stabilnejšou formou jódu, totiţ jodičnanom, ktorý má rovnakú biologickú účinnosť ako jodid. Túto formu realizovali aj niektoré európske štáty (Podoba, 1994) Na Slovensku v súčasnej dobe platí norma, ktorá predpisuje obohatenie jedlej soli kálium jodidom v dávke 25 mg/kg. Výnimka normy povoľuje v súčasnej dobe zvýšiť dávku jódu na 35+10 mg vo forme jodičnanu.

49

Vo vyspelých krajinách obsah jódu v jedlej soli kolíše od 20 do 60 mg/kg soli, pričom jej uţívanie je dobrovoľné. Nedostatok sa kompenzuje suplementáciou jódu v tabletových formách (Zamrazil, 1995). V 90. rokoch začala Česká republika na podnet endokrinológov z dôvodu výskytu jódového deficitu I. stupňa realizovať preventívne opatrenia, prostredníctvom ktorých sa nedostatok jódu v ČR podstatne zníţil. Bolo uzákonené, ţe soľ označená ako soľ s jódom musí obsahovať 20-34mg I/1kg jedlej soli a nestabilný jodid bol nahradený stabilnejším jodičnanom. Zvýšil sa tieţ počet výrobcov pekárskych a mäsových výrobkov, ktorí začali pouţívať soľ s jódom. Taktieţ náhrady materského mlieka a doplnky stravy pre tehotné a dojčiace matky umoţňujú dostatočné zásobenie jódom. Štátny zdravotný ústav v Prahe zaviedol udelenie „jódového“ loga pre potravinárske výrobky obohatené jódom (Ryšavá, 2003). Obyvateľstvo dostávalo jód aj z iných zdrojov, predovšetkým z kravského mlieka. V konzumnom mlieku bol v Bratislave v rokoch 1978 – 1982 priemerný obsah celkového jódu 104,5 μg/l s hraničnými hodnotami 62 – 160 μg/l (Görner, 1996). V päťdesiatych rokoch Németh a kol. ( 1955) robili prieskum a zistili menší obsah jódu v kravskom mlieku v endemických oblastiach v porovnaní s neendemickými. Skúmali moţnosti preventívnych opatrení a v pokusoch na kravách dokázali, ţe denná dávka 20 mg KI, primiešaná v dobytčej soli do krmiva, zvýši obsah jódu v mlieku o 100 μg na liter. Aj napriek výsledkom sa u nás prevencia strumy jodidovaním dobytčej soli neuskutočnila. V týchto rokoch sa jód dostával do mlieka pri celoštátnej prevencii mastitíd kráv jodoforom. Praktizovalo sa to pre zvýšenie hygieny produkcie mlieka v súvislosti s koncentráciou dojníc vo veľkých mliečnych hospodárstvach. Obsah jódu by nemal prekročiť hranicu 100μg/l. Jódofory majú vplyv na obsah jódu v mlieku a tým aj na príjem jódu v strave obyvateľstva. Prof. Görner, ktorí v rokoch 1976 aţ 1979 sledoval obsah jódu v mlieku z bratislavských zdrojov, zistil hodnoty medzi 97,1 aţ 125,3 μg/l. Podobné výsledky u nás docielili aj ďalší pri analýzach mlieka a mliečnych výrobkov (Podoba, 1985). V iných krajinách, napr. vo Fínsku a v Švajčiarsku, sa okrem prevencie mastitíd jódoformi zvyšovalo mnoţstvo jódu v mlieku, najmä v zimných mesiacoch, kedy sa dobytku dodávali prísady jódových zmesí do krmiva. Tým sa mnoţstvo jódu v mlieku zvýšilo aţ na 200 μg/l. Celkový príjem a aj exkrécia jódu v 24 h. moči u obyvateľstva predstavovala napr. vo Fínsku hodnotu okolo 250 μg/ deň. Z toho sa dalo usudzovať, ţe denný príjem jódu bol asi 280 μg, čiţe niečo pod hornou hranicou normy. Autori odhadovali, ţe obyvateľstvo prijímalo 50

pribliţne 50 % jódu z mlieka a mliečnych výrobkov a iba 20 aţ 30 % z jodidovanej soli (Podoba, 1985). V porovnaní s tým bolo pravdepodobné, ţe u nás sa na relatívne niţšej priemernej dennej exkrécii jódu do moču podieľala tieţ malá konzumácia mlieka a mliečnych výrobkov. Podľa štatistiky Milexu Bratislava konzumácia mlieka na osobu a deň v okrese Dunajská Streda bola 0,268 l a v okrese Trenčín 0,312 l. Príjem jódu by bol z tohto mnoţstva niečo nad 20 μg/deň. Aj keby sa bol uznal štatistický údaj o dennej spotrebe mlieka a mliečnych výrobkov 0,62 kg na deň pre kaţdého obyvateľa, nedosiahla by sa tak vysoká úroveň ako v spomínaných fínskych oblastiach. V jeseni 1982 Podoba, Blaţičková a Sadloň preskúmali súčasný stav jódovej profylaxie v endemickej níţinnej oblasti (okr. Dunajská Streda) a v podhorskej oblasti (okr. Trenčín). Zistili, ţe obsah jódu v jednom litri mlieka od kráv, u ktorých sa robila nie celkom, systematická prevencia mastitíd roztokom jodonalu bol 80,1 resp.76,4μg. Táto hodnota poukazovala, ţe príjem jódu z konzumácie mlieka a mliečnych výrobkov bol nedostatočný (Podoba, 1994). Görner (1996) zistil, ţe so stúpajúcou dojivosťou klesá obsah jódu, ktorý je v mlieku v pevnej väzbe s bielkovinami, takţe nesublimuje ani pri zvýšených teplotách pouţívaných pri sušení mlieka. Pri dojivostiach nad 500 litrov sa uţ musí do krmiva pridávať vhodný jódový preparát, ako aj iné stopové prvky (Mn, Cu, Zn, Co), inak sa ani pri dobrom kŕmení vysoká dojivosť neudrţí. V štúdii prieskumu parametrov štítnej ţľazy v podmienkach príjmu jódu zo soli a z kravského mlieka i mliečnych výrobkov sa zistilo, ţe priemerná exkrécia jódu do moču len málo presahovala dolnú hranicu normálneho rozpätia. To značí, ţe príjem v súboroch bol na dolnej hranici deklarovanej dennej potreby jodidu. Táto relatívne nízka normálna hodnota poukazuje na nedostatky vo výrobe, distribúcii a skladovaní jodidovanej jedlej soli, ako aj na niektoré technické a organizačné nedostatky pri realizácii prevencie mastitíd u kráv Jodonalom. Tieto fakty vyţadujú podľa pokynov Ministerstva zdravotníctva SR stálu kontrolu na všetkých stupňoch, ktoré slúţia na zabezpečenie účinnosti a bezpečnosti jódovej profylaxie (Podoba, 1985). Popri prvoradých problémoch vo výrobe a distribúcii jodidovanej soli sú predpokladom úspechu preventívnych opatrení na veľkých územných celkoch pravidelné despitáţe strumy u mládeţe i dospelého obyvateľstva tak, aby sa zabezpečila porovnateľnosť výsledkov epidemiologických štúdií.

51

V súčasnosti sa popri somatickom vyšetrení v podstatnej miere uprednostňuje ultrasonografická volumetria (USG), ktorá sa povaţuje za najpresnejšiu metódu určenia objemu ŠŢ in vivo. V poslednom desaťročí sa popri somatickom vyšetrení táto metóda pouţila v epidemiologických štúdiách na východnom Slovensku zameraných na výskyt strumy u mládeţe vo veku 7 – 16 rokov. Ultrasonograficky zistený objem ŠŢ bol u 13 – 14 ročných detí 5,2 – 6,0 ml, čiţe pribliţne dva razy vyšší ako u detí tej istej vekovej skupiny vo Švédsku, kde má obyvateľstvo optimálny príjem jódu. Zo súboru 310 osôb 32 % malo len nepatrnú, slabo hmatnú eufunkčnú strumu, kým u 3,5 % sa našli uzlové zmeny. Tieto čísla kontrastujú s malým výskytom strumózneho zväčšenia štítnej ţľazy u detí a mládeţe vo veku od narodenia do 15 rokov. Vzhľadom na 28 705 detí v okrese bol výskyt strumy nepatrným najmä pri porovnaní s rokom 1949. Vymiznutie uzlovej strumy u detí a mládeţe bolo charakteristickým znakom od samého počiatku jódovej profylaxie (Podoba, 1994). Drahovská a Briganová (2004), vyšetrili na základe obsahu jódu v moči 849 dievčat a 895 chlapcov vo veku 6-12 rokov. Výsledky ukázali, ţe u 85,1% detí bola dostatočná jodúria (nad 100μg/l) a u 14,9% detí bola nedostatočná (pod 100μg/l). Štatisticky významne vyššiu jodúriu mali chlapci neţ dievčatá. Výsledky tejto práce poukázali na dostatočné zásobenie jódom detí vo veku 6-12 rokov (www.fmed.uniba.sk, 2004). Existujú obavy aj z nadbytočného prísunu jódu, ktoré vychádzajú zo skutočnosti, ţe v krajinách s jodopéniou dochádza po zahájení jodidácie k prechodnému návratu tyreotoxikóz a snáď i ďalších tyreopatií. Súčasné výsledky sledovania jodidácie v USA ukazujú, ţe jodidácia do 500μg denne nie je spojená s rizikom zvýšeného výskytu tyreopatie (Langer, 1995). Zamrazil et.al. (1995) uvádzajú, ţe aj nadbytočný prívod jódu môţe zväčšiť objem štítnej ţľazy, avšak týmto problémom naša krajina postihnutá nie je . Podľa údajov (Nagataki a spol., 2008) je exkrécia jódu močom v Japonsku 1500 – 2500 μg denne, teda takmer 30 – 40 krát vyššia ako u nás, avšak neprejavujú sa tu nijaké škodlivé účinky. Uvaţuje sa tu o moţnej adaptácii štítnej ţľazy na trvalý príjem takýchto vysokých dávok. Je zistené, ţe pri príjme nad 200 μg jódu denne experimentálne stúpa klírens jodidu obličkami. Na druhej strane je dokázané, ţe pri náhlom zvýšení jódu v oblasti predtým deficitnej dochádza v krátkej dobe k zvýšenému výskytu hypertyreózy. Táto však nemá autoimúnny pohľad, lebo ide o zvýšenú dávku jódu v ţľaze fungujúcej na zvýšené obrátky a tento stav sa po niekoľkých mesiacoch upraví prípadne za pomoci tyreostatickej liečby. 52

Struma u detí rybárov v Japonsku vznikla aţ po dlhodobom priemernom príjme okolo 10 mg jódu denne (Langer, 1995). V krajinách s dostatočným a podstatne vyšším príjmom jódu ako u nás sa zisťuje zvýšený výskyt autoimunitných tyreopatií, najmä DLT. Jódová profylaxia endemickej strumy má na Slovensku celospoločenský dosah. Slovensko patrí medzi krajiny, kde za posledných 40 rokov jódovanie soli a jej distribúcia boli veľmi dobre organizované, čo prinieslo významné výsledky v podobe najniţšieho výskytu strumy u mládeţe v porovnaní aj s vyspelými štátmi Európy. Aj napriek tomu je ţiadúce, aby ju riadila odborná komisia na úrovni ministerstva a aby sa chemická kontrola obsahu jódu v soli robila priebeţne pri jej výrobe, distribúcii aj u spotrebiteľa (Tajtáková, 1999). Problematike štítnej ţľazy sa venuje Ústav experimentálnej endokrinológie v Bratislave zaloţený v roku 1952 ako rezortný ústav Ministerstva zdravotníctva, bol začlenený do Slovenskej akadémie vied v roku 1954. Výskumná činnosť ústavu bola spočiatku zameraná predovšetkým na štúdium prevalencie a etiológie endemickej strumy na Slovensku, ktorou bolo postihnutých aţ 70% ţien. Výsledky výskumu poskytli dôkazy o negatívnom vzťahu medzi výskytom strumy a koncentráciou jódu v pitnej vode, ako aj exkréciou jódu močom. V súčasnosti je výskumná činnosť ústavu zameraná na objasnenie mechanizmu účinku hormónov, na detekciu faktorov ovplyvňujúcich odpoveď organizmu na rôzne stresové podnety a na štúdium procesov podieľajúcich sa na neuroendokrinných reguláciách. Experimentálne

štúdie sú zamerané na zistenie úlohy hormónov v patogenéze

kardiovaskulárnych, metabolických a duševných ochorení, ako je hypertenzia, diabetes, obezita, depresia atď. Výsledky výskumu na zvieratách sú podkladom pre sledovanie pacientov a zdravých dobrovoľníkov s cieľom prispieť k liečbe a prevencii civilizačných ochorení (www. szubj.sk, 2004).

5.

ZÁVER A NÁVRH NA VYUŢITIE POZNATKOV

Základnou existenčnou podmienkou ţivého organizmu je schopnosť adaptácie na meniace sa podnety z vonkajšieho a vnútorného prostredia. Na interpretácii, homeostáze, obrane organizmu sa podieľa dôleţitý orgán endokrinného systému – štítna ţľaza, ktorej správna 53

funkcia závisí od adekvátneho mnoţstva príjmu jódu do organizmu. Jej význam spočíva v riadiacom a integrujúcom systéme organizmu – od neurologických regulácii aţ po účinky na genetický aparát. Aj keď epidemiologické štúdie z posledných rokov ukázali, ţe Slovenská republika vďaka zavedenej účinnej jódovej profylaxie nepatrí medzi krajiny s jódovým deficitom, nemoţno túto problematiku povaţovať za vyriešenú a uzavretú. Je potrebné mať stále na vedomí závaţnosť ochorení, ktoré vznikajú z nedostatku jódu. Aj napriek

moţným rizikám vzniku kardiovaskulárnych ochorení je v našich

podmienkach jediným garantom saturácie populácie jódom jodidovaná kuchynská soľ. Preto je potrebné, neustále udrţiavať a zavádzať monitoring na obsah jódu v soli s cieľom určenia, či toto mnoţstvo stačí na pokrytie jeho potreby pre zamedzenie ochorení na strumu, resp. iných ochorení z nedostatočného prísunu jódu do organizmu. Potrebné je tieţ zlepšovať podmienky jódovej profylaxie kuchynskej soli rôznymi opatreniami: - prchavý jodid draselný (KI) vymeniť za stabilnejší jodičňan draselný, - zlepšiť kontrolu soli pri výstupe z výroby a v maloobchodnej sieti, - zlepšiť obalovú techniku, -zrýchliť distribúciu soli a skrátiť dobu skladovania, - zmeniť technológiu jódového zásobenia kuchynskej soli, - obmedziť prípadne vylúčiť morskú soľ a výrobky kde bola pouţitá. Jódový deficit nie je moţné riešiť zvýšeným prísunom soli, lebo je potrebná redukcia solenia v rámci preventívnych kardiovaskulárnych opatrení. Moţnosťami nápravy jódového deficitu a z neho vznikajúcich závaţných ochorení, ktoré predstavujú celospoločenský problém sa dostáva do pozornosti nielen lekárom, ale aj veterinárom, potravinárom a výţivárom. Jedná sa napríklad o fortifikáciu kŕmnych zmesí pre dobytok, pridávanie jódu do mliečnych výrobkov a preparátov. Problematika prísunu jódu do organizmu sa dá riešiť viacerými spôsobmi: - uprednostňovať prirodzené zdroje jódu vo výţive, konzumovať najmä morské produkty, mlieko, mliečne výrobky, stolové vody, - zabezpečiť potrebné mnoţstvo ţivín vrátane jódu pre deti cez školské stravovanie, - k príprave pokrmov pouţívať soľ s obsahom jódu, - zvýšiť informovanosť tehotných a dojčiacich matiek o nutnosti vyššej jódovej dávky, - zníţiť spotrebu potravín so strumigénnym účinkom (kapusta, karfiol), 54

- zabezpečiť preventívne prehliadky u lekára, - pouţívať potraviny fortifikované jódom, ale len takých, ktoré majú presné označenie mnoţstva jódu, ktorým boli fortifikované, - saturáciou gravidných vyuţitím medikamentóznych prípravkov, kde sa odporúča saturácia 50μg denne (prípravok Vulmeral), - zabezpečiť adekvátne mnoţstvo všetkých ţivín. Zaistenie dostatočného jódového zásobenia predstavuje reálnu moţnosť ako preventívne ovplyvniť jednu z príčin chorôb štítnej ţľazy a tým následne zamedziť poruchy metabolizmu detí a dospelých, vývoja mozgu a CNS plodu.

6. ZOZNAM POUŢITEJ LITERATÚRY

1. 1.BENIAK, M. (1989): Zdravoveda. Martin : Osveta, 1989. 223–227 s. ISBN 80–217– 0013–0. 55

2. BLATTNÁ, J. (2003): Vzťah ţeleza a jodu při jejich nedostatku v organizmu člověka. In : Výţiva a potraviny, roč. 58, 2003, č. 2, s. 29–30. 3. BOELAERT, K.( 2010): Thyroid gland: Revised guidelines for the management of thyroid cancer.Nat Rev Endocrinol. 2010 Apr;6(4):185-6. 4. BRTKO, U. – KNOPP, J. (1983): Komplex hormón – receptor ako iniciačný faktor pôsobenia hormónov štítnej ţľazy. In: Československá farmace, roč. 32, 1983, č. 1, s. 41–44. 5. CUBINKOVÁ, K. et.al. (2001) Hyperkalcémia v klinickej praxi. In: Slovenský lekár, roč. 11, 2001, č. 3-4, s. 114 – 115. 6. ČERNÝ, J. (1995): Špeciálna chirurgia 4. Martin : Osveta, 1995. 492s. ISBN–80– 217–0471–3. 7. ČIHÁK, R. (2002): Anatomie 2. Praha : Avicenum, 2002. 402–406 s. ISBN 80–247– 0143–x. 8. DELANGE, F. (1994): Iodine Deficiency in Europe. In: HENNEMANN, G. – KRENNING, E. (Eds) : Thyroid International, roč. 20, 1994, č.3, s.98-123. 9. DEDIČ, K. (2000): Mikroskopický atlas. Histopatologické praktikum. UK Praha, LF Hradec Králové, Nakladatelství Galén, 2000. 10. DVOŘÁK, J.( 2002): Štítna ţľaza a jej nemoci. Praha : Serifa, 2002. 123s. ISBN 80– 902859–1–0. 11. FELT, V. – VÁŇA, S. (1974): Štítná ţláza, katecholaminy a oběhový systém. Praha : Avicenum, 1974. 35-36s. 12. GARG, K.- SOSLOW, R.A.- RIVERA, M.- TUTTLE, M.R.- GHOSSEIN, R.A.(2009): Histologically bland "extremely well differentiated" thyroid carcinomas arising in struma ovarii can recur and metastasize. Int J Gynecol Pathol., 2009,28,3, p.222-230. 13. GERARD, AC. – DENEF, JF. – COLIN, IM.- van den HOVE,M.F.( 2003): Evidence for processing of compact insoluble thyroglobulin globules in relation with follicular cell functional activity in the human and the mouse thyroid. In: Ceska Gynekol., roč. 68, 2003, č.5, s. 306-310. 14. GOLIAN, J. (1998): Ochorenia z potravín. Nitra : SPU, 1998. s. 22-23. ISBN 807137-519-5. 15. GÓRNER, M. (1996), Jód v potravinách. In : Roľnícke noviny, roč. 6, č. 1996, č. 40, s. 16. 56

16. HARJEET, A. – SAHNI, D. -

JIT, I. -

AGGARWAL, AK.( 2003): Shape,

measurements and weight of the thyroid gland in northwest Indians. In: Ann Endocrinol, roč. 64, 2003, č. 4, s. 309-315. 17. HNÍKOVÁ, O. (1995): Jódový deficit u dětí a dospívajících. In : Vesmír, roč. 74, 1995, č. 4, s. 196–197. 18. HNILICA, P. – PODOBA, JR. (1995): Aspiračná tenkoihlová biopsia v predoperačnej diagnostickej uzlovej strumy. In : Bratislavské, roč. 96, 1995, č. 11, s. 613–619. 19. HOPFENZITZOVÁ, P. (1999): Minerálne látky aby sme boli fit. Bratislava : Media Klub, 1999. 88 s. ISBN 80-88963-04-4. 20. HÖRMANN,R.-

SCHUMM-DRAEGER,

P.M.(2010):

Organ

manifestations

hyperthyroidism. Internist (Berl)., 2010, 23, p.15 – 19. 21. HRNČIAR, J. – IZAKOVIČ, V. – LANGER, P. (1982): Klinická endokrinológia. Martin : Osveta, 1982. 129-211s. 22. CHANOINE, J.P.( 2004): Selenium and thyroid function in infants, children and adolescents. In: Pediatr Blood Cancer, roč. 42, 2004, č. 1, s. 84-92. 23. JAHREIS, G. – SCHONE, F. – LEITERER, M. – FRANKE, K. (1996): Neue Ergebnise zum Jodstoffwechsel und zur Jodversorgung von Mensch und Tier. In: Rekasan. Jena, Aula Friendrich – Schiller – Universität, 1996, č. 4-5, s. 140 – 158. 24. KAJABA, I. (1995). Význam jódu vo výţive obyvateľstva. In: Výţiva a zdravie, roč. 40, 1995, č. 1-2, s.3-4. 25. KASAGI, K. - IWATA, M. - MISAKI, T. - KONISHI, J.( 2003): Effect of iodine restriction on thyroid function in patients with primary hypothyroidism. In: Internist, roč. 44, 2003, č.4, s. 420-426, 429-432. 26. KIM, D.- CHO, H.C.- PARK, J.W.- LEE, W.A.- KIM, Y.M.- CHUNG, P.S.- PARK, S.G.- AHN, W.S.- HAN, S.J.- PARK, C.H. (2009): Struma ovarii and peritoneal strumosis with thyrotoxicosis.Thyroid. 2009 Mar;19(3):305-8. 27. KLIMO, F.(1990): Všeobecné lekárstvo 3. Martin Osveta, 1990. 871 s. ISBN 80-2170097-1. 28. KOVAČIC,

V.

–

KRAJČOVIČOVÁ

P.

–

KUDLÁČEKOVÁ,

M.

-

VALACHOVIČOVÁ, M. (2001): Deficit jódu – riziko alternatívneho stravovania. In: Výţiva a potraviny pre tretie tisícročie : Zborník z vedeckej konferencie s medzinárodnou účasťou. Nitra : SPU, 2001, s. 24-25.

57

29. KOVAČIC, V.( 2001): Význam jódu v organizme. In : Výţiva a potraviny pre tretie tisícročie : Zborník z vedeckej konferencie s medzinárodnou účasťou. Nitra : SPU, 2001, s. 274. 30. KOVÁČIK, J. – VALENT, M. – KOLLÁROVÁ, E. (1999): Fyziológia zvierat. 3. vyd. Nitra : SPU, 1999. s. 226–227. 31. KOVÁČIKOVÁ, E. – VOJTAŠŠÁKOVÁ. – SIMONOVÁ, E. – HOLČÍKOVÁ, K. (1999): Obilniny a strukoviny. Bratislava : VÚP, 1999. 268 s. 32. KREZE, A. – LANGER, P. – KLIMEŠ, I. – LICHARDUS, B.(1993): Praktická endokrinológia. Bratislava : SAP, 1993. 549 s. ISBN 80–85665–17–4. 33. LANGER, P. – SIGMUNTOVÁ, V. – KAPLANOVÁ, V. (1995): K súčastnej a budúcej situácií suplementácie obyvatelstva jodidovanou soľou. In: Bratislavské, roč. 96, 1995, č. 11, s. 613 – 616 34. LANGER, P.!1999): Najčastejšie ochorenia štítnej ţľazy. In: Lekárske listy, roč. 6/68, 1999, č. 25, s. 4 -5 35. LÍMANOVÁ, Z. – NĚMEC, J. ZAMRAZIL, V. (1995): Nemoci štítné ţlázi. Praha : Galeň, 1995, s. 180. ISBN 80–85824–25–6 36. NAGATAKI S. ( 2008): Computed tomography and radiation exposure. N Engl J Med., 2008 Feb 21;358(8):850-853. 37. NĚMEC, J.( 1980): Nemoci stítné ţlázy. 2. vyd. Praha : Avicenum, 1980, 123 s. 38. NĚMEC, J. – ZAMRAZIL, V. – VÁŇA, S.(1991): Léčba nemocí štítné ţlázy. Praha : Avicenum, 1991, s. 138-139. 39. NÉMETH, Š. – PODOBA, J.( 1955): Prvé účinky jódovej profilaxie endemickej strumy v oblasti Ţitného ostrova. In: Bratislavské, roč. 35, 1955, č. 1, s. 13 – 21 40. ORAVEC, S. – ORAVEC, D. – DIEPLINGER, H. (1998): Lipoproteín (A) – rizikový faktor koronárnej sklerózy u pacientov hypotyreózou. In : Vnitřní lékařství, roč. 44, 1998, č. 1, s. 8–12. 41. PAYER, J. – BOROVSKÝ, M. (1998): Ochorenia štítnej ţľazy gynekologickej praxi. Bratislava, Media Group v.o.s., 1998, 128 s. ISBN 80-88835-13-5. 42. PETKOV, R.- DIMOV, A.- LEFTEROV, E.- KEKHAĬOV, A.- POPNIKOLOV, M.ATANASOV, A.(2007): Surgical diseases of the thyroid glandKhirurgiia (Sofiia). 2007;3,p.40-42.

58

43. PODOBA, J. – REISENAUER, R.( 1982): Wirsamkeit der Jodprophylaxe in der Čssr. In: SCRIBA, P.C. – RUDORFF, K.H. – WEINHEIMER, B. (Eds): Schilddruse, Stuttgart, Thieme verlag, 1982, s. 239 – 247. 44. PODOBA, J. – BLAŢIČKOVÁ, D. - SADLOŇ, J. (1985): Parametre funkcie štítnej ţľazy v súboroch osôb v podmienkach súčasnej jódovej profylaxie v ČSSR, Lekársky obzor, roč. 34, 1985, č. 12, s. 697–703. 45. PODOBA, J. (1994): Jódová profylaxia endemickej strumy na Slovensku, jej východiská, priebeh a súčasné problémy. In: Slovenský lekár, roč. 4, 1994, č. 9, s. 7– 9. 46. PODOBA, JR. – PODOBA, J. HNILICA, P. ( 1995): Účinnosť jódovej profilaxie endemickej strumy na Slovensku z hľadiska fyzikálneho a ultrasonografického vyšetrenia štítnej ţľazy. In: Bratislavské lekárske listy, roč. 96, 1995, č. 11, s. 622. 47. PODOBA, J. – SRBECKÝ, M. (1998): Normy objemu štítnej ţľazy v diagnostike strumy od detstva po ranú dospelosť. Čs. Pediat., roč. 53, 1998, č.4, s. 199 – 203. 48. PODOBA, J.(1998): Úloha jódu v gravidite. In: PAYER, J. – BOROVSKÝ, M., Ochorenia štítnej ţľazy v gynekologickej praxi. Bratislava : Media Group v.o.s., 1998, s. 24 – 32. 49. PONCIN, S. - VAN EECKOUDT, S. – HUMBLET, K. – COLIN, I.M. – GÉRARD, A,C.: (2010): Oxidative stress: a required condition for thyroid cell proliferation.Am J Pathol. 2010 Mar;176, 3, p.1355-1363 50. PORŠOVÁ – DUTOIT, I. (1995): Endikrinologie v praxi. Praha : Grada Publishing, 1995, s. 159. 51. PURA, M. ( 2003): Hyperkalcémia – moţnosti diferenciálnej diagnostiky. In: Slovenský lekár, roč 13, 2003, č.3-4, s.88 –92. 52. RIEDL, O. (1971): Klinická toxikológia. Praha : Avicenum, 1971. 312–116s. 53. RYŠAVÁ, L. (2003): 6. březen–den jodu a školní stravování. In : Výţiva a potraviny, roč. 58, 2003, č. 2, s. 17. 54. SACCO, R.- AVERSA, S.- INNARO, N.- CARPINO, A.- BOLOGNINI, S.AMOROSI, A.:( 2006) Thyroid microcarcinoma and multinodular struma. Personal experience and considerations regarding surgical therapyChir Ital. 2006 JanFeb;58(1):69-75.

59

55. SAVIN, S. - CVEJIC, D. - NEDIC, O. – RADOSAVLJEVIC, R.( 2003): Thyroid hormone synthesis and storage in the thyroid gland of human neonates. In: J Pediatr Endocrinol Metab., roč.16, 2003, č.2, s. 197-202. 56. SILBERNAGL, S. (1993):Atlas fyziologie člověka. Praha : Grada Avicenum, 1993, s. 234–244, 250–252, 256. 57. SPÁČILOVÁ, J. LÍMANOVÁ, Z. ASCHERMANN, M. (2003): Subklinická hypotyreóaza se zaměřením na kardiovaskulárny systém. In : Časopis lékařú českých, roč. 142, 2003, č. 11, s. 643–646. 58. SPITZWEG, C. – REINCKE, M.( 2010) Thyroid diseases and hypertension.Internist (Berl). 2010, 324 p. 59. STRMISKA (1992): Poţivatinové tabuľky. Bratislava : Slovenská spoločnosť pre výţivu, 1992. 133 s. 60. ŠICHULOVÁ, A. (1995): Soľ – liek i jed. In: Výţiva a zdravie, roč. 50, 1995, č. 1-2, s.8. 61. ŠKACHOVÁ, J. MÁROVÁ, E. (1986): Hodnoty thyroxinu v krevním séru dětí bez onemocnení štítné ţlázy. In: Biochemica clinica boheslov., roč. 15, 1986, č. 1, s. 1721. 62. ŠMIDOVÁ, M. (2002): Na čo potrebujeme jód. In: Ţivot, roč. 52, 2002, s. 62. 63. ŠTUNDLOVÁ, D. (2003): Prevence nedostatku jodu v ČR. In : Výţiva a potraviny, roč. 58, 2003, č. 2, s. 121–122. 64. TURIANICA, I. - ANGELOVIČOVÁ, M. – ROSTOKA, L. – KULČICKÝ, O. K. BÁLINT, L. I. –- HLUCHÝ, S. – TOMAN, R. ( 2007): Environmentálny jódový deficit

a s ním

spojené

problémy. Vedecká

monografia. SPU Nitra, FBP,

Uţhorodská národná univerzita Uţhorod, Ústav gerontologie Akademie vied Kijev, Ukrajina, 2007, 197 s., ISBN 978-80-88943-24-2. EAN 9788088943242. 65. TAJTÁKOVÁ, M. ( 1999): Štítna ţľaza a jodúria novorodencov v oblasti s dostatočným príjmom jódu. In: Česko – Slovenská Pediatrie, roč. 54, 1999, č. 3, s. 134 – 137 66. THILLY, C.H. – DELANGE, F. – STANBURY, J.B. (1980): Epidemiologic surveys in endemic goiter and cretinism. In: STANBURY, J.B. – HETZEL, B.S. (Eds): Endemic goiter and endemic cretinism, 1980, s. 155-184. 67. VAŇUGA, P. (2003): Diagnostika tyreopatií a primárnej hyperparatzreózy. In : Slovenský lekár, roč. 13, 2003, č. 1–2, s. 26–29. 60

68. VAVROVÁ, K. (2003): Sůl nad zlato? Ano i ne!. In: Výţiva a potraviny, roč. 58, 2003, č. 1, s. 8-9. 69. ZAMRAZIL, V. – ČEŘOVSKÁ, J. – BÍLEK, R. (1995): Vliv nedostatočného přvodu jódu na velikost a funkci štítné ţlázi. In: Bratislavské lekárske listy, roč. 96 ,1995,s.1115.

http:// www. svssr.sk, 2004 http:// www..sportujeme.sk, 2004 http:// www.szubj.sk, 2004 http:// www.endo.sav.sk, 2004 http:// www.fmed.uniba.sk, 2004 http:// www.foxi.sk, 2002 http:// www.people.ksp.sk, 2004 http:// www.wikipedia.sk, 2007

61

62