FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

Factores de riesgo de las drogas en el periodo perinatal Autora: Elisa Benito García Directora: Mª Josefa Moro Egido

2016

Universidad Pontificia de Salamanca

Factores de riesgo de las drogas en el periodo perinatal Mº Josefa Moro Egido, profesora de la Facultad de Ciencias de la Salud, Grado en Enfermería de la Universidad Pontificia de Salamanca.

HACE CONSTAR

Que el Proyecto Fin de Grado titulado “Factores de riesgo de las drogas en el periodo perinatal”, realizado bajo su dirección por Dña. Elisa Benito García, reúne los requisitos de calidad exigidos y está en condiciones para ser presentado y definido. Por ello manifiesto mi aprobación para la presentación de éste trabajo.

Salamanca, 10 de mayo de 2015

LA DIRECTORA DEL PROYECTO FIN DE GRADO

Fdo. Mª Josefa Moro Egido

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Factores de riesgo de las drogas en el periodo perinatal

Agradecimientos.

“La única vez que se debe mirar hacia atrás en la vida, es para ver lo lejos que hemos llegado”

En este camino de crecimiento académico y personal, he tenido la suerte de ser guiada, apoyada y motivada de manera constante e incondicional por personas para las que solo tengo palabras de eterno agradecimiento.

- A la Dra. Mª Josefa Moro Egido, por la confianza depositada en mí, por sus orientaciones y consejos, y por hacerme disfrutar de unas especialidades tan bonitas como la obstetricia y la ginecología. - A mis padres y a mi hermana, por ser mi ejemplo de superación y por animarme y ayudarme cada día. Gracias por enseñarme a valorar el esfuerzo, la constancia, la humildad y la gratitud. - A mi familia, por demostrarme cada día lo orgullosos que están de mí y de mi futura profesión. - A David, por mantenerme fuerte y animada en los días más difíciles y por saber siempre cómo sacarme una sonrisa. - A mis amigos y compañeros, por ser mis confidentes y por soportar mis cambios de humor y mis ausencias.

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Factores de riesgo de las drogas en el periodo perinatal RESUMEN. En el trabajo que a continuación se expone se trata el tema del abuso de drogas durante el embarazo y de las consecuencias que generan en el feto y el recién nacido. A pesar de que en hoy en día, en general, la sociedad es consciente del daño que éstas generan en el embarazo, aun se encuentran situaciones de gestantes consumidoras de algún tipo de sustancia adictiva tanto legal como ilegal. El uso y el abuso de drogas en el embarazo suponen un riesgo elevado para el binomio madre-hijo, generando un problema de salud pública para todos. Es difícil establecer qué efecto concreto genera cada droga en el feto y en el recién nacido, ya que en la mayoría de las ocasiones las mujeres ejercen policonsumo, sobreponiendo unas complicaciones con otras. Además interfiere también el tipo de vida de la madre, a menudo marginal y alejado de asistencia sanitaria, lo cual contribuye a la aparición de dichas complicaciones. Es imprescindible desde el ámbito sanitario, sobre todo de enfermeras y matronas, la formación en actitudes y habilidades para saber prevenir este problema y en los casos en los que ya esté presente, captar y tratar a estas pacientes, proporcionándoles una educación y atención sanitaria que proteja tanto a ellas como a sus futuros hijos.

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Factores de riesgo de las drogas en el periodo perinatal ABSTRACT. The content of this document treats about the abuse of drugs during pregnancy and the consequences of such abuses for the fetus and the newborn. Although nowadays the society is generally aware about the damages during pregnancy due to this abuse, there are still situations where pregnant women consume some type of legal or illegal addictive substances. The use and abuse of drugs during pregnancy supposes a high risk for the couple “mother and son”, leading to a public health issue for everyone. It is a difficult to establish the proper effect that each drug generates on the fetus and the new born, due to the fact that in most cases the women consume several drugs at the same time, overlapping some problems with other. Moreover, these effects depend marginal and away from medical care, which contributes to the presence of such issues. From the medical care perspective, it is critical the training of nurses and midwifes on attitudes and skills for overcoming these problems in the cases where they are already happening, and to understand, catch and treat the patients by providing them with education and medical care to protect her and her future children.

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Factores de riesgo de las drogas en el periodo perinatal Índice

INTRODUCCIÓN…………………………………………………………………………………………………………………...9 Objetivos…………………………………………………………………………………………………………………………13 Metodología…………………………………………………………………………………………………………………...13 CAPÍTULOS 1. EFECTOS DE LAS DROGAS SOBRE EL FETO Y EL RECIÉN NACIDO…………………………...14 1.1. Tabaco……………………………………………………………………………………………………………..19 1.2. Alcohol……………………………………………………………………………………………………..….....25 1.3. Cocaína.…………………………………………………………………………………………………………...30 1.4. Cannabis…………………………………………………………………………………………………..………35 1.5. Opiáceos…………………………………………………………………………………………………..……..38 1.6. Drogas de síntesis………………………………………………………………………………………..…..41 2. ANÁLISIS DE MATRICES BIOLÓGICAS PARA LA DETECCIÓN DE DROGAS EN EL EMBARAZO………………………………………………………………………………………………….…….....43 3. SITUACIÓN ACTUAL…………………………………………………………………………………….…….…..46 4. CONSIDERACIONES DE ENFERMERÍA 4.1. Actitud del profesional de enfermería………………………………………………….……..…..48 4.2. Cuidados en el SAN……………………………………………………………………………….…….…..50 5. PREVENCIÓN Y EDUCACIÓN SANITARIA 5.1. Prevención……………………………………………………………………………………………..………55 5.2. Protocolo general ante el consumo de drogas durante el embarazo………..…….57 5.3. Educación para la salud……………………………………………………………………………..…..60 6. CASO CLÍNICO Y DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA…………………………………………….…..64

CONCLUSIÓN………………………………………………………………………………………………………..……………69 ANEXOS………………………………………………………………………………………………………………………………71 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS………………………………..………………………………………..………………75

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Conceptos.

o Periodo perinatal: Según la OMS se define como el período que comprende desde la 22 semanas de gestación (154 días) hasta el término de las primeras 4 semanas de vida neonatal (28 días). o Sustancias psicoactivas: Según el ODC (Observatorio de Drogas de Colombia) son sustancias de origen natural o sintético, consumidas por cualquier vía, que tienen la capacidad de generar un efecto directo sobre el sistema nervioso central. o Difusión pasiva: Consiste en el paso de una sustancia a través de la membrana biológica en función del gradiente de concentración; es decir, pasando de la zona de mayor concentración a la de menor concentración; sin aporte de energía. Es el mecanismo utilizado por la mayoría de las sustancias de abuso. (9) o Teratógeno. Agente físico o químico que perturba el desarrollo embrionario normal, causando defectos congénitos. (86) o Teratogénesis. Capacidad de un determinado agente de inducir malformaciones o anomalías en un órgano en desarrollo. (2) o Droga. Sustancia que se utiliza para inducir cambios en la percepción, el estado de ánimo y la conciencia.(3) o Abuso. Consumo progresivo de varias drogas a dosis sucesivamente crecientes. (3) o Filtrum hipoplásico. El término filtrum se refiere al surco subnasal, que en la patología del SAF se presenta poco desarrollado, por ello se designa como hipoplásico. o Hipertelorismo. Se refiere a hipertelorismo ocular, consistente en una separación excesiva de dos órganos gemelos, en este caso de la distancia entre los dos ojos. o Epicantus. Es un repliegue cutáneo que oculta el ángulo interno del ojo. o Tetralogía de Fallot. Abarca cuatro anomalías del corazón y de los grandes vasos que causan niveles bajos de oxígeno en la sangre, lo cual lleva a que se presente cianosis. (Medline) o Polidactilia. Es una afección en la cual el recién nacido tiene más de cinco dedos en cada mano o en cada pie. (Medline) o Sindactilia. Conexión de dos o más dedos de las manos o de los pies. o Maniobra de McRoberts. Consiste en provocar una hiperflexión de las caderas de las gestantes, que produce la apertura del ángulo lumbosacro, con aplanamiento de la pelvis de unos 6º, lo que facilita el descenso del hombro posterior.

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Abreviaturas.

o FAD. Fundación de Ayuda contra la Dependencia o NMDA. N-metil-D-aspartato o GH. Growth Hormone. Hormona del crecimiento o ADN. Ácido Desoxirribonucleico o ACV. Accidente Cerebro-Vascular o SNC. Sistema Nervioso Central o CIR. Crecimiento Intrauterino Retardado o PEG. Pequeño para la Edad Gestacional o DPPNI. Desprendimiento Prematuro de Placenta Normo Inserta o VIH. Virus de la Inmunodeficiencia Humana o THC. Tetrahidrocannabinol o MDMA. Metilendioximetanfetamina o SMSL. Síndrome de Muerte Súbita del Lactante o PC. Perímetro Cefálico o SDR. Síndrome de Distrés Respiratorio o EG. Edad Gestacional o SAN. Síndrome de Abstinencia Neonatal o SAF. Síndrome Alcohólico Fetal o LDL. Low density lipoproteins (Lipoproteínas de baja densidad) o PNSD. Plan Nacional Sobre Drogas o OEDT. Observatorio Europeo de la Droga y la Toxicomanía o CAD. Centro de Atención a las Drogodependencias o CEPN. Centros Específicos de Primer Nivel Página 8 Universidad Pontificia de Salamanca

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INTRODUCCIÓN.

Hoy en día, al tratar con gestantes, tendrá especial relevancia hablar sobre el consumo de drogas, ya que es un problema frecuente que no solo afecta a la mujer, sino que conlleva consecuencias negativas para la salud del binomio materno-fetal, poniendo en riesgo la vida tanto de la madre como de su hijo. (1, 2, 3, 4) Cuando se habla de drogas, en algunas ocasiones se asocian directamente las drogas ilegales, dejando de lado las drogas legales, socialmente aceptadas, como el tabaco y el alcohol, entendidas por muchos como simples costumbres. Es imprescindible, señalar la fuerte evidencia de sus efectos tóxicos durante la gravidez, siendo estos efectos, la mayoría de las veces, independientes de la dosis consumida. (4) Según la FAD existen muchas formas de consumo, de las cuales dependerán los efectos y consecuencias posteriores; cuyo control será de vital importancia para reducir sus riesgos: (5) o Consumos experimentales. La gestante experimenta un primer contacto con las sustancias, que conlleva el abandono o la continuidad del consumo. La adolescencia es la etapa en que con mayor frecuencia surgen este tipo de consumo, normalmente en el entorno del grupo de amigos. o Consumos ocasionales. Corresponden al uso intermitente de la sustancia, sin ninguna periodicidad fija y con largos intervalos de abstinencia. La mujer ya conoce qué efecto genera la droga en su cuerpo y por ello a veces la consume. o Consumos habituales. Supone una utilización frecuente de la droga. Éstas se usan tanto en grupo como de manera individual; sus efectos son perfectamente conocidos y buscados. o Consumos compulsivos o drogodependencias. Necesidad de consumir la sustancia, y sobreponerla ante toda su vida, a pesar de las complicaciones ocasionadas. Las embarazadas utilizan cantidades elevadas de sustancias y por periodos largos, tienen dificultades para controlar el consumo, utilizan su tiempo en obtener la sustancia y consumirla, experimentan síntomas frecuentes de intoxicación y abstinencia (recurren a la droga para aliviar el malestar); y no cumplen con sus obligaciones (abandonan las actividades sociales y laborales) Página 9 Universidad Pontificia de Salamanca

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Cabe destacar que durante el embarazo de una mujer drogodependiente, el

feto sufrirá graves consecuencias derivadas del abuso de las drogas, que se manifestarán en complicaciones obstétricas diversas, consecuentes en la mayoría de los casos, tanto de los efectos de la sustancia misma, como del estilo de vida en el que se ve inmersa la mujer. (2, 6) Teóricamente, estas alteraciones pueden deberse a cuatro mecanismos causales básicos: intoxicación, supresión, modo de uso de la droga y tipo de vida de la madre. (7, 8) Las sustancias psicoactivas pueden clasificarse en: (1, 9) o Depresoras del sistema nervioso central: -

Alcohol

-

Opiáceos

o Estimulantes del sistema nervioso central: -

Tabaco

-

Cocaína

-

Drogas de diseño: anfetaminas

o Drogas psicodislépticas o perturbadoras del sistema nervioso central: -

Cannabis: marihuana.

Este tema está en estrecha relación, con un tipo de maltrato infantil, que se conoce como Maltrato Prenatal, es aquel en el cual el daño se produce antes del nacimiento del niño, y repercute en el feto, en este caso por hábitos tóxicos de la madre como alcoholismo y toxicomanías; y en cierto grado por omisión, debido a la falta de atención a las necesidades y cuidados propios del embarazo. (10, 11, 4) Desde el ámbito de enfermería será fundamental proporcionar a todas las gestantes información sobre hábitos saludables, en este caso en cuanto al consumo de drogas. Además se deben detectar aquellas situaciones en las que exista embarazo de riesgo por abuso de sustancias, ya que se deberán tomar cuanto antes las medidas necesarias. Página 10 Universidad Pontificia de Salamanca

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Varios estudios demuestran que hay un perfil de personalidad común en las

mujeres drogodependientes: (12, 13, 14) o Insatisfacción, infelicidad. o Autoestima inadecuada, angustia interna. o Vive la realidad como la siente, incluso incumple las normas. o No tolera ni la frustración, ni la espera. o Búsqueda de satisfacción inmediata. Pertenece a grupos conflictivos. o Protesta contra el mundo. Pretende aislarse de los problemas. o En comparación con otras mujeres, experimenta una diferencia en cuanto al desarrollo intelectual y la madurez. En la mayoría de los casos, estas mujeres, tienen también características comunes en cuanto a su vida social: Mujeres sin hogar, marginalidad, bajo nivel económico, sin pareja estable, sin redes de apoyo familiar, con escasa educación, embarazo no deseado, depresión, malos tratos físicos o abusos sexuales, prostitución, infecciones de transmisión sexual, politoxicomanía, desnutrición materna; y escasa asistencia sanitaria materna y prenatal. (1, 3, 7, 4) En conclusión, la morbilidad neonatal durante la gestación, se distingue según sea: (7) o Morbilidad por intoxicación. El embrión/feto es expuesto a sustancias tóxicas, que son nocivas para el desarrollo de sus órganos. o Morbilidad por supresión. Durante la gestación, los episodios de abstinencia maternos ocasionarán daño al embrión/feto. Además, tras el nacimiento, la separación brusca del binomio madre-hijo da lugar a un cuadro de abstinencia neonatal aguda. o

Morbilidad por modo de uso de la droga. Es posible que por el modo de uso de algunas sustancias, se generen patologías, como es el caso de las drogas por vía parenteral y las infecciones como VIH y Hepatitis B o C, que también se transmitirán al feto de manera vertical. (1)

o Morbilidad por el tipo de vida de la madre. Se suelen encontrar mujeres drogodependientes en situaciones de: desnutrición y abandono (con gestaciones mal controladas y viviendo en ambientes muy marginales). (15) Página 11 Universidad Pontificia de Salamanca

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Por otra parte hay tres grupos principales de factores de riesgo: (16, 17) 1. Factores de riesgo individuales.

Se refieren a las características internas de la mujer, a su modo de ser, sentirse y actuar. También influyen indicadores como el sexo, la edad, la personalidad, los recursos sociales, las actitudes, los valores, la autoestima, etc.  Ejemplos: presencia de trastornos de tipo depresivo, baja autoestima, estrés/ansiedad, tristeza, frustración, soledad, mejora de la sociabilidad, abusos sexuales padecidos en la adolescencia, conexión con la pareja consumidora, búsqueda de aceptación, trastornos alimentarios e insatisfacción personal. 2. Factores de riesgo relacionales. Dependen del entorno más próximo a la persona, es decir, la interacción específica de cada persona con su familia y sus amigos, de los cuales se determinará una situación peculiar.  Ejemplos: presencia de patologías mentales en la familia, padres consumidores de drogas, ruptura de lazos familiares, pérdida traumática de familiares, separaciones o divorcios, violencia familiar y estilo educativo paterno/materno autoritario. 3. Factores de riesgo sociales. Hacen referencia a un entorno social más amplio. Se incluyen: la estructura económica, las oportunidades laborales, la estructura normativa, la accesibilidad al consumo, la aceptación social del mismo, las costumbres y tradiciones; que afectarán a la conducta y el rol de la mujer embarazada.  Ejemplos: relación con personas consumidoras, sobrecarga física y emocional derivada del trabajo, falta de oportunidades para el desarrollo personal, aislamiento social, presión de la publicidad sobre las mujeres para imitar los hábitos de consumo masculinos y temor al rechazo social si no participa en los consumos.

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OBJETIVOS.

o Revisar los factores de riesgo de las principales drogas a las que se exponen las mujeres en el período perinatal. o Plasmar la importancia que posee el personal de enfermería en la detección precoz, el asesoramiento y la educación para la salud de las embarazadas drogodependientes. o Alertar a la sociedad de la importancia que tiene tratar el tema de la drogodependencia en los adolescentes. METODOLOGÍA.

Este trabajo ha sido elaborado a través de una revisión bibliográfica, sobre todo de artículos, documentos y guías, obtenidos a partir de buscadores académicos como Google Academic, Buscador Encuentra, Dialnet, Cochrane Plus , PubMed, Medes, Enferteca, Teseo, IME, Cuidatge, Esfispo, Cuiden, Instituto Joanna Briggs, Cinahl, Embase. A sí mismo se han utilizado libros y manuales impresos como: Enfermería del niño y el adolescente de los autores María Dolores Ruíz González, María Rosa Martínez Barellas y Pilar González Carrión. En dicho libro el capítulo 8 está dedicado a los hijos de madres drogodependientes. La organización de las citas bibliográficas se ha realizado según el estilo Vancouver.

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CAPÍTULOS.

1. EFECTOS DE LAS DROGAS SOBRE EL FETO Y EL RECIÉN NACIDO. La mayoría de las sustancias psicoactivas, tienen la capacidad de atravesar la placenta, gracias a mecanismos de difusión pasiva, exponiendo al embrión a concentraciones iguales, o incluso superiores, a las que tiene su madre en sangre; y es por ello por lo que son capaces de ejercer su toxicidad en el feto. agentes

teratógenos

químicos,

produciendo

el

fenómeno

(9)

Actuarán como

conocido

como

teratogénesis. (10, 18, 6, 8, 2, 1, 7, 15) En cuanto al paso transplacentario de las drogas, se sabe que ciertas características las hacen más potenciales de llegar hasta el feto, estas son: (7, 9) o Las sustancias con bajo peso molecular (menor a 990 D) o Las sustancias con baja polaridad o Las sustancias lipofílicas Sustancia

Peso

Polaridad

Lipo/Hidrofílica

molecular

Potencial

de

transferencia

Alcohol

46,07

Leve +

Lipofílica

Alto

Anfetaminas

137,20

Leve -

Lipofílica

Alto

Cocaína

303,45

Leve -

Hidrofílica leve

Moderado

Heroína

369,40

Leve -

Hidrofílica

Alto

Marihuana

314,45

Leve +

Muy lipofílica

Muy alto

Dependiendo de la etapa del embarazo, el tipo de droga, la vía de administración, la dosis, etc., se producirá el daño en distintas magnitudes. Profundizando sobre la etapa del embarazo en el que ocurre la exposición, está demostrado que durante el primer trimestre existe una vulnerabilidad crítica en cuanto a la aparición de malformaciones congénitas. Esto es debido a que la organogénesis ocurre entre la tercera y la octava semana de gestación, y es sabido que un órgano en desarrollo es más susceptible al daño estructural y funcional de una sustancia química. (4, 2, 1, 11, 19) Página 14 Universidad Pontificia de Salamanca

Factores de riesgo de las drogas en el periodo perinatal Por ello es en este periodo embrionario y, en

todo caso, al final del periodo de blástula, cuando se producen las anomalías morfológicas mayores o malformaciones congénitas más importantes, y también los principales abortos. (1, 15, 3) A partir de la novena semana de gestación nos adentramos en el periodo fetal. La formación de la mayoría de los órganos ya ha acabado en este periodo, por lo que la incidencia de malformaciones va a ser más reducida (en todo caso sólo anomalías morfológicas menores), pero por influencia del ambiente externo y de la sustancia psicoactiva, se seguirán produciendo consecuencias negativas y defectos fisiológicos (patología fetal, retraso en el crecimiento, alteraciones del desarrollo o muerte fetal). (15, 20)

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Por otro lado, en cuanto a la dosis, se observa un fenómeno de dosis-respuesta

por encima de un determinado umbral, por debajo del cual no se observarían efectos teratógenos y por encima del cual se produciría un incremento en la frecuencia y severidad de la respuesta (2), no obstante, como este umbral es difícil de establecer en el embarazo, “no existe una dosis segura que garantice que la exposición fetal no ocasionará daños”. (1) Como consecuencia del embarazo, hay cambios fisiológicos, que se deben tener en cuenta al relacionar drogas y gestación, ya que incrementan la toxicidad y las complicaciones, estos son: (1, 21) o Retardo en el vaciamiento gástrico y reducción de la motilidad gastrointestinal, debido a los altos niveles de progesterona. o La absorción de las drogas fumadas se incrementa debido al aumento del volumen corriente, y a la disminución del volumen residual pulmonar. o La eliminación de reservas lipídicas al final del embarazo puede favorecer la liberación de drogas acumuladas en el tejido adiposo. o El aumento del gasto cardiaco que acompaña a la embarazada induce una mayor distribución corporal de la droga. o El aumento en la volemia durante el embarazo, hace que la distribución de las drogas se incremente, pero el flujo sanguíneo hepático permanece constante, llevando a una reducción del metabolismo hepático de algunas drogas, y a una menor velocidad de eliminación. (18) Hay dos tipos de teratogénesis: (2) o Teratogénesis clásica o estructural. Son las afectaciones que se producen por la acción de la sustancia tóxica (noxa) sobre el desarrollo embrionario y fetal; teniendo especial importancia, como ya se ha explicado anteriormente, en el primer trimestre de gestación. o Teratogénesis funcional. Se manifiestan como alteraciones conductuales a lo largo del desarrollo. El periodo crítico dependerá de la etapa de desarrollo cerebral y la capacidad de ese agente de influir en estos procesos. Página 16 Universidad Pontificia de Salamanca

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 Ambas deben ser explicada a varios niveles: cognitivo (qué déficit se produce), sistémico (qué estructuras cerebrales y sistemas neuroquímicos subyacen a dichos déficits), temporal (en qué periodo se produce la vulnerabilidad para el agente) y fármaco-fisiológico (cuál es el mecanismo de acción del mismo). El daño neonatal puede ser causado por los siguientes mecanismos: (2) o Mecanismos directos. La droga o sus metabolitos actúan sobreestimulando los sistemas de neurotransmisión del feto y producen anomalías en los patrones de proliferación, diferenciación y migración neuronal, así como alteraciones persistentes en la responsividad de la célula y consecuencias secundarias que conducen a déficits conductuales posteriores. o Mecanismos indirectos. Son los mecanismos por los cuales la droga afecta al organismo materno, y éste repercute en el bienestar fetal. Serán por ejemplo los fenómenos de hipoxiaisquemia producidos en el feto, secundarios al consumo materno de cocaína o nicotina.  Ejemplo de los mecanismos: Según Cook, “el alcohol puede afectar al feto tanto directamente, retrasando su crecimiento, como indirectamente, a través de la madre, provocando un parto prematuro.” (47) En conclusión, los efectos que generan las drogas durante la gestación, son múltiples y en la mayoría de los casos difíciles de establecer, esto es debido a que las mujeres adictas a menudo ejercen policonsumo es decir (2), experimentan el consumo de varias sustancias a la vez, de forma inconstante y desordenada, y por distintas vías (intravenosa, inhalada, esnifada, oral,...), por lo que es complicado determinar qué tipo de clínica se debe a cada sustancia en particular. (7, 1, 22, 23, 11) Además las mujeres están poco dispuestas, en general, a colaborar para esclarecer la relación entre consumos y consecuencias. Y existen diversos patrones de consumo que implican riesgos muy diferentes.

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Como resumen de los trastornos más característicos, encontramos: (1)

Complicaciones maternas

Complicaciones fetales-neonatales

Complicaciones que afectan al sistema neuroconductual. (Modelo esquemático elaborado por Lester et al 1996, “Las cuatro A en la exposición prenatal a drogas” (2)

o Sobredosis o Riego de aborto, DPPNI, parto prematuro, estado hipertensivo en el embarazo. o Cuadro psiquiátrico agudo o Síndrome de abstinencia o Por la vía utilizada: VIH, Hepatitis o Repercusiones por consumo crónico o Malformaciones congénitas, CIR, sufrimiento fetal, muerte fetal intrauterina, prematurez, parto patológico. o Enfermedades infecciosas de transmisión vertical. o Síndrome de abstinencia neonatal o Sobredosis o Bajas puntuaciones en el Test de Apgar. o Trastornos del crecimiento y desarrollo (neuroconductuales) o Problemas sociales. o Atención. Habilidades perceptivas R/C la toma y procesamiento de información del medio. o Arousal. Control y modulación de estados conductuales y respuesta a estímulos externos. o Afecto. Desarrollo social y emocional. o Acción. Desarrollo de habilidades motoras finas y gruesas, adquisición de conocimiento e intercambio social a través de habilidades motoras

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1.1.

TABACO

El tabaco contiene más de 4.800 componentes químicos, entre otros, cianuro, plomo, arsénico, alquitrán, amoniaco, formaldehído etc. (19) En especial dos de ellos son extremadamente perjudiciales para el feto, son la nicotina y el monóxido de carbono, que se caracterizan principalmente por interrumpir el flujo de oxígeno y nutrientes a través de la placenta. (19) Durante el embarazo, la nicotina actúa como un potente vasoconstrictor, reduce el flujo sanguíneo al útero y a las arterias umbilicales, disminuyendo el aporte de oxígeno y nutrientes, generando eventos hipóxicos-isquémicos. (22) Es importante destacar que los hijos de las fumadoras pasivas, también podrán desarrollar las mismas complicaciones. (24, 25, 2) A pesar de los numerosos estudios, publicaciones, campañas de información, grupos de ayuda para la deshabituación tabáquica, su consumo continúa. (4)

Efectos del tabaco sobre el feto. Durante la gestación, el tabaquismo modifica las condiciones en las que se desarrolla el feto en el periodo intrauterino, y por tanto aumenta el riesgo de problemas perinatales secundarios principalmente a la vasoconstricción materna y al descenso del aporte del oxígeno transplacentario. Por ello el tabaquismo se considera un importante factor de riesgo modificable. (4) La nicotina tiene efecto directo en el feto, atraviesa la placenta sin dificultad (ya que es una sustancia liposoluble) y se encuentra en altos niveles en el líquido amniótico y en la sangre fetal.

(22)

Además es un estimulante del sistema nervioso

central y causa la liberación de catecolaminas desde las glándulas suprarrenales y las células nerviosas, determinando entre otras, vasoconstricción, elevación de la frecuencia cardíaca y elevación de la tensión arterial. (24, 26, 19) Por otra parte, el monóxido del carbono y otros gases asociados al tabaquismo, inducen la hipoxia placentaria y disminuyen los niveles de ATP en las células de la placenta. (9)

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o Aborto espontaneo (Por alteración de la implantación del óvulo fecundado en el endometrio, debido al aumento del tono muscular del miometrio).

(24)

Desprendimiento prematuro de placenta. Placenta previa. Hemorragias durante el embarazo. Embarazo ectópico (Se altera el transporte del óvulo desde el ovario hasta el endometrio, por disfunción ciliar en las trompas de Falopio). (27) Todas estas alteraciones son debidas a la vasoconstricción, el aumento de la adhesividad, la agregación plaquetaria y el fibrinógeno, que favorecen la obstrucción de la microcirculación. (28) o Rotura prematura de membranas. En este caso se debería a causas infecciosas y nutricionales al encontrarse disminuidos entre otros los aminoácidos, la vitamina B12 y el ácido ascórbico. (28) o Retraso en el crecimiento intrauterino fetal. Podría ser en parte explicado por la hipoxia que se produce cuando al feto no le llega la cantidad de oxígeno necesario para su desarrollo. Esto es, entre otros factores, porque el monóxido de carbono, que contiene el tabaco, tiene mayor capacidad que el oxígeno para unirse a la hemoglobina, cuando se juntan forman carboxihemoglobina, que disminuye la capacidad de transporte de oxígeno al feto hasta en un 12%.(28, 7, 24) Aumenta la pérdida de bienestar fetal. Se altera el desarrollo fetal, ya que se interrumpe la diferenciación celular. (26) o Aumento de la frecuencia cardiaca fetal. La nicotina inhalada en el pulmón a los 8-10 segundos está en el cerebro

(19)

y minutos después aparecen sus

efectos cardiovasculares (taquicardia, elevación de la presión arterial,…). Esto se produce como consecuencia de la acción estimuladora de los ganglios simpáticos, de la médula suprarrenal, de las terminaciones nerviosas simpáticas y del estimulo de los quimiorreceptores de los cuerpos aórticos y carotideos. (28)

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Por lo tanto en el feto se producirán entre otras, una taquicardia compensadora de la disminución brusca de la perfusión útero placentaria resultante de la vasoconstricción. (28)

o Disminución de los movimientos respiratorios fetales. Se ha comprobado que después de que la gestante experimente el hábito de fumar, aumenta significativamente la apnea fetal y disminuyen los movimientos respiratorios periódicos. (29) o Malformaciones fetales (craneofaciales). Aunque no se ha establecido un síndrome específico de malformaciones asociadas a la exposición intrauterina al tabaco, algunos datos sugieren que la incidencia de éstas podría ser mayor, ya que se ocasionan aberraciones cromosómicas. (28, 24) Pueden interferir en el cierre del tubo neural durante la embriogénesis por el hecho de fumar activa o pasivamente. Los defectos del tubo neural son defectos congénitos del cerebro, la columna vertebral y la médula espinal. Se producen en el primer mes de embarazo. (30, 17) o Aumento de los niveles de hemoglobina y hematocrito. En la madre se pueden encontrar concentraciones elevadas de hemoglobina y hematocrito, que están asociadas con bajo peso al nacer y bajo peso placentario, incrementando la frecuencia de mortalidad prematura y perinatal. (31) o Alteraciones inmunológicas fetales. Las mujeres embarazadas fumadoras suelen tener un recuento de glóbulos blancos permanentemente elevado, que favorece las infecciones del cuello del útero y el amnios. (24)

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Efectos del tabaco sobre el recién nacido.

o Bajo peso al nacer. Se ha demostrado que los hijos de las mujeres fumadoras pesan al nacer un promedio de 170 a 250 gramos menos que los descendientes de mujeres no fumadoras

(19)

, en parte debido a los efectos anorexígenos e

hipóxicos de la nicotina, y a las alteraciones de la función placentaria

(2)

.

Además, las madres fumadoras tienen dos veces más probabilidades de tener un recién nacido de bajo peso o PEG.(12) Tal es la magnitud de este factor en los países desarrollados, que el tabaquismo desplaza a los factores nutricionales en la etiología de los recién nacidos de bajo peso. (1, 32) Esto podría ser debido entre otras causas a que el benzopireno reduce la absorción de vitamina C y estimula la producción de enzimas que compiten directamente con las enzimas que transportan nutrientes al feto. (33) o Valores inferiores en la talla, el perímetro cefálico y torácico. Demostrado por Shankaran y otros en un estudio comparativo. (32, 8, 33) o Parto pretérmino. Debido al efecto vasoconstrictor de la nicotina, puede desencadenarse una insuficiencia placentaria severa que provoque un parto pretérmino, con las consecuencias que esto supone para el recién nacido. (34) o Test de Apgar bajo. En el caso de encontrar una puntuación inferior a los 4 puntos, se requieren cuidados intensivos que restablezcan inmediatamente una respiración eficaz y una correcta circulación sanguínea, evitando que haya escasez de oxígeno en diferentes partes del cuerpo y especialmente en el cerebro. (35) o Síndrome de muerte súbita del lactante. Se ha demostrado que los recién nacidos expuestos al humo del tabaco son más predispuestos a padecer este síndrome. Explicado porque la nicotina modifica el control cardiorrespiratorio disminuyendo la respuesta a los eventos hipóxicos. (8, 22, 24) Página 22 Universidad Pontificia de Salamanca

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o Cólico del lactante. Comparando los hijos de madres no fumadoras, con los hijos de madres fumadoras, los segundos tienen el doble de riesgo de sufrir cólicos del lactante. (36) Se producen porque la nicotina incrementa los niveles de una proteína, la motilina, que está involucrada en el control de la actividad intestinal. “Se ha constatado que la presencia de niveles elevados de motilina está asociada con un mayor riesgo de cólico de lactante”. (37) o Aumenta el riesgo de padecer enfermedades respiratorias (bronquiolitis, distress respiratorio). Los recién nacidos expuestos al humo del tabaco serán más propensos a estas enfermedades. (29) o Mala capacidad de respuesta auditiva. Se debe a un problema con el oído interno. Puede ocurrir cuando se dañan las células pilosas (terminaciones nerviosas). Está íntimamente relacionado con el bajo peso al nacer. (38) o Efectos secundarios neuroconductuales en neonatos y alteración del desarrollo psicomotor: Los receptores nicotínicos de acetilcolina están presentes en etapas precoces de la gestación y son de gran importancia para el desarrollo cerebral normal. Su estimulación durante éste período podría alterar la ontogénesis, diferenciación y migración neuronal, así como modificar las funciones sinápticas e inducir la apoptosis neuronal. (22, 19) Los recién nacidos de madres fumadoras, tanto activas como pasivas “presentan afectación en varios aspectos de su desarrollo neuroconductual que pueden ser indicadores de futuras patologías, independientemente de factores sociodemográficos, obstétricos y pediátricos”, explican Josepa Canals y Carme Hernández. (79) o Predispuestos a padecer desórdenes hiperquinéticos. Se traduce en una afectación persistente y severa del desarrollo psicológico, resultante de falta de atención, inquietud e impulsividad. (39)

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o Aumento de las neoplasias en la infancia (leucemia infantil). Este punto está aun es discusión, pero un estudio citogenético reciente señala que fumar durante el embarazo se asocia a un aumento de la inestabilidad cromosómica en los amniocitos fetales, y que una de las regiones cromosómicas más afectada es la implicada en los cánceres hematológicos. (40) o Síndrome de abstinencia neonatal. La exposición intrauterina a los productos del tabaco por consumo materno, induce síntomas de abstinencia neonatal de la nicotina. Clínicamente se caracteriza por un inicio precoz (en las primeras 12 o 24 horas de vida), ya que el parto interrumpe la exposición continuada a la nicotina; y cursa con síntomas leves y de corta duración, que en general no precisan tratamiento sintomático y que ceden rápidamente en las 36 horas siguientes. (41) o Malformaciones neonatales: (28, 24) Gastroquisis. Es un defecto congénito de la pared abdominal, agravado por el consumo materno de tabaco. Los intestinos del recién nacido sobresalen de su cuerpo a través de una hernia al lado del ombligo. (42) Craneosinostosis. Cierre precoz de una o más suturas craneales. Se ha establecido una relación entre el hábito de fumar durante el embarazo y esta patología. (43) Anomalías cardiovasculares. Defectos de septo y obstrucción del lado derecho. Anomalías en el tracto urinario. Grupo heterogéneo de anomalías secundarias a un proceso anormal en el desarrollo embrionario del sistema renal. (44) Defectos orofaciales. Labio leporino y hendidura palatina. (19) En conclusión, las principales sustancias nocivas del tabaco, actúan mediante los siguientes mecanismos de acción: (28)  Nicotina  Activación del sistema adrenérgico  Vasoconstricción Disminución de la perfusión uterina  Hipoxia fetal  Disminución de nutrientes Alteraciones fetales. 

Monóxido de carbono  Aumentan los niveles de Carboxihemoglobina (COHb) Disminuye la oxigenación  Hipoxia fetal  Alteraciones fetales.

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1.2.

ALCOHOL

El consumo de alcohol se remonta a épocas de la historia muy antiguas, y a pesar del conocimiento de sus efectos adversos en el embarazo, su consumo está en aumento creciente, suponiendo un grave problema de salud pública ya que el uso y el abuso de alcohol durante la gestación, puede provocar graves efectos sobre el feto y el recién nacido (4) En muchas ocasiones, se encuentran opiniones que tratan el alcohol como una bebida socialmente aceptada, incluso durante el embarazo. Pero la recomendación es la abstinencia absoluta durante la gestación, ya que no se ha demostrado una dosis segura de consumo. (45, 4) El consumo de alcohol por la embarazada se ha relacionado con la inducción de apoptosis, situaciones de estrés oxidativo, alteración de los factores de crecimiento, diferenciación y migración neuronal, alteración de los sistemas fetales de neurotransmisión y en el transporte de glucosa, excitotoxicidad inducida por hiperactivación del receptor NMDA y entrada masiva de calcio intracelular en situaciones de abstinencia. (2) Se ha demostrado que en el primer trimestre ocurren la mayoría de malformaciones congénitas, en el segundo y tercer trimestre el retraso en el crecimiento intrauterino y durante todo el embarazo se producirá afectación del SNC y trastornos del neurodesarrollo

(2)

, por lo que el cese de la ingesta alcohólica en

cualquier punto a lo largo del embarazo, si bien no evita la aparición de daños producidos al inicio de la gestación (fundamentalmente malformaciones), sí posee valor en orden a la reducción de otros trastornos importantes. (2, 7)

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Tipos de consumo de alcohol. (2)

o Episodios de importante ingesta alcohólica: Someten al feto a elevadas concentraciones de alcohol y a sucesivos episodios de abstinencia que juegan un importante papel en el desarrollo de daño neuronal. o Episodios de ingesta abusiva en cortos periodos de tiempo: Son especialmente nocivos para el cerebro en desarrollo y de diversos parámetros de afectación neuroconductual a lo largo de la infancia. o Consumo esporádico. Experimenta un riesgo tan elevado como cualquier otro tipo de consumo.

Efectos del alcohol sobre el feto. El alcohol, debido a que es una sustancia hidrosoluble, al ser ingerido por la gestante, se absorbe pronto en el aparato digestivo, se distribuye con rapidez por el cuerpo, atravesando la placenta y afectando al feto al quedar retenido en el líquido amniótico y en la sangre del cordón. (4) Su metabolismo es menor en el feto. Tanto el alcohol como su metabolito (acetaldehído) son tóxicos para los órganos en desarrollo, inducen la muerte celular e inhiben la proliferación de células fetales. (1) Los efectos secundarios sobre el feto están relacionados con la dosis consumida, con la edad gestacional en la que se produzca el abuso, la presencia de intoxicación etílica, así como de la susceptibilidad individual del feto. (46, 1, 4) o Interfiere en el metabolismo fetal y en la función endocrina.(4) o Aborto espontaneo. Desprendimiento de placenta. Debidos a la hipoxia fetal. o Retraso en el crecimiento uterino. Cobra especial relevancia durante los dos segundos trimestres, especialmente durante el último debido a la ganancia de peso que se produce en ese periodo. Se produce porque el alcohol reduce el transporte de glucosa, vitamina B6 y aminoácido a través de la placenta, disminuyendo el pasaje de nutrientes y contribuyendo a una malnutrición fetal. (1)

Además el alcohol incrementa las demandas metabólicas hepáticas de la

madre, disminuyendo la glucogénesis, y por tanto el aporte de energía al feto (18)

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o Presentación podálica.

(4)

Estará íntimamente relacionado con el mayor

número de partos por cesárea.

Efectos del alcohol sobre el recién nacido. o Prematuridad. Explicada por aumento de la síntesis de prostaglandinas, sobre todo en mujeres que consumen más de 2 bebidas al día.

(27)

Esto es debido a

que la PGF 2 alfa promueve las contracciones del músculo uterino y aumenta la acción de la oxitocina. o Bajo peso al nacer. El alcohol y sus metabolitos atraviesan la placenta y actúan sobre el feto, produciendo en el 85% de los casos deficiencias del crecimiento pre y postnatal, que no solo explican el recién nacido con peso inferior a la edad gestacional, sino también la escasa respuesta a la intervención nutricional durante toda la infancia. (1) o Malformaciones. “Entre los efectos celulares del alcohol relacionados con las malformaciones se encuentran el incremento de la peroxidasa celular, disminución de la síntesis de ADN, perturbación de la síntesis proteica y deterioro de la proliferación, diferenciación y migración de las células. Interfiere también el transporte de aminoácidos a través de la placenta, causa hipoglucemia, perturba la síntesis de GH, reduce los neurotransmisores en el encéfalo y disminuye la mielinización.” (48) Hidronefrosis. Es una condición que impide que la orina del neonato drene correctamente hacia la vejiga, provocando la acumulación de orina adicional que llena demasiado a los riñones. Esto estrecha y agranda los riñones, causando dolor, sangrado o infección. (49) o SMSL. Según un estudio de la Universidad de California, en San Diego (Estados Unidos), el consumo de alcohol por parte de los cuidadores del recién nacido podría aumentar el riesgo de sufrir dicho síndrome.(1)

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o Trastornos neuroconductuales. (Retraso mental, hiperactividad, problemas de aprendizaje y lenguaje, problemas de conducta, autismo, alteraciones del sueño y la alimentación, disminuye la atención, labilidad emocional, problemas del movimiento y el equilibrio). El grado de afectación neurológica parece estar relacionado con consumos más tardíos a lo largo del periodo de gestación. (1, 2) o Síndrome alcohólico fetal (SAF). Únicamente la alcoholemia materna es la responsable de este síndrome. La primera persona en hablar sobre el SAF fue en 1957, la Dra. Jacquiline Rouquette. Pero se considera como los descubridores a Jones y Smith, que exponen las principales características del síndrome. (1, 19) Los mecanismos por los que se produce este síndrome son debidos a: (45) 

El Etanol, que por sí solo es el principal teratógeno, junto con el Acetaldehído (principal metabolito del alcohol), que además de teratógeno, es citotóxico y mutagénico.



El daño celular, producido por los radicales libres que genera el alcoholismo materno y el daño en los receptores de membrana de los neurotransmisores, que disminuye el crecimiento de dendritas.

En el momento actual, la gran importancia del problema radica en el hecho de ser la tercera causa mundial de retraso mental, y la única verdaderamente prevenible y evitable. (45)

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Factores de riesgo de las drogas en el periodo perinatal Se caracteriza principalmente por: (2, 1, 17)

Alteraciones craneofaciales Microcefalia

Trastornos neurológicos Retraso mental

Comisuras caídas

Retraso motor

Filtrum hipoplásico o Hipotonía ausente Maxilar inferior Alteraciones de hipoplásico la conducta Pabellón auricular bajo

Alteraciones crecimiento Prenatal: Peso y talla por debajo del percentil 10 según la E.G Postnatal: Peso y talla por debajo por percentil 10 según la E.G

Manifestaciones Olor alcohólico en el aliento durante varias horas después del nacimiento Hiperactividad, temblor, Irritabilidad Convulsiones seguidas de letargia

Hipertelorismo Epicantus Raíz nasal hipoplásica

Las malformaciones faciales pueden acompañarse de otras alteraciones en diversos órganos, algunas de ellas graves: (3, 12) o Cardíacas: defectos auriculares y del tabique ventricular, tetralogía de Fallot. o Esqueléticas, predominando en miembros inferiores. o Renales: displasia o hipoplasia renal, hidronefrosis, riñón en herradura. o Oculares (frecuentes): estrabismo convergente, miopía, astigmatismo e hipoplasia del nervio óptico, opacidades corneanas, disminución de la agudeza visual. o Auditivas: sordera de conducción, sordera neurosensorial. o Digestivas: atresia intestinal y anomalías umbilicales. Página 29 Universidad Pontificia de Salamanca

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1.3.

COCAÍNA

La cocaína se extrae del arbusto llamado Erythroxycum coca, es una droga ilegal, que habitualmente se administra por vía inhalatoria (esnifada). Es un potente estimulante psicoactivo del SNC, que crea adicción y tolerancia. (8, 1, 3, 50) Existe una variante de la cocaína, conocida como crack, que es aquella que está alterada químicamente. Es más dañina y más adictiva que la cocaína. (4, 50) Es realmente difícil conocer la incidencia de mujeres gestantes que consumen esta droga, pero se sabe que en la actualidad es una de las drogas más consumidas. (50) Efectos de la cocaína sobre el feto. Entre sus mecanismos destaca la inhibición de la recaptación presináptica de los neurotransmisores noradrenalina, dopamina y serotonina en las terminaciones nerviosas simpáticas

(4)

,

produciendo un aumento de los niveles de adrenalina y

noradrenalina, causando vasoconstricción (disminución del flujo uteroplacentario), hipertensión y taquicardia (51). Los metabolitos de la cocaína son farmacológicamente activos pudiendo producir por sí mismos toxicidad en la gestante o en su feto, ya que atraviesan fácilmente la placenta, alcanzando hasta el 80% de las concentraciones plasmáticas de la madre (50). El líquido amniótico le sirve como reservorio prolongando así la exposición intraútero y generando alto grado de toxicidad fetal por inmadurez hepática. (46, 51) o Desprendimiento de placenta y placenta previa. La placenta es capaz de retener en su membrana cocaína, que estimula las contracciones uterinas, provocando efectos hipertensivos y vasoconstrictores. (1, 52, 51) Aborto espontaneo. Sobre todo ocurre en los primeros meses. (1) Estas complicaciones pueden ser explicadas por la estimulación del Sistema Nervioso Simpático así como el incremento de endotelinas (vasoconstrictoras) y la disminución de óxido nítrico (vasodilatador) que explican el vasoespasmo a nivel placentario y estado hipertensivo. (1, 3)

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Además la cocaína ocasiona daño endotelial, incremento de permeabilidad vascular a lipoproteínas de baja densidad (LDL), promueve la adhesión leucocitaria y estimula la agregabilidad plaquetaria. (1)

o Retraso en el crecimiento intrauterino. Debido a la afectación del flujo uterino, y la disminución del trasporte de O 2 y nutrientes a través de la placenta. Por otra parte influyen también los efectos anorexígenos de la cocaína. Su máxima incidencia se produce por el consumo en el tercer trimestre. (2, 1, 50, 51) o Aumento de la frecuencia cardiaca fetal. A través de la cascada del ácido araquidónico, la cocaína actúa como un potente vasoconstrictor local, desencadenando taquicardia en el feto. (51) o Hipoxia fetal. Se produce por vasoconstricción, provocando durante la organogénesis, desde falta de desarrollo de las extremidades inferiores (53) y de las estructuras urogenitales, hasta la muerte. (2, 17, 52) o Deformidad en extremidades. El infarto de extremidades conduce, por ejemplo a la ausencia de dedos, al acortamiento de las extremidades, a la polidactilia o a la sindactilia. (17, 53) o Alteración de la función y maduración cerebral. Se sabe que la cocaína es neurotóxica para el cerebro en desarrollo, con especial susceptibilidad del área prefrontal.

(54)

Anomalías del desarrollo del sistema nervioso central y

periférico.

Efectos de la cocaína sobre el recién nacido. Como se apunta anteriormente la cocaína es capaz de causar problemas en el desarrollo de los tejidos más importantes del feto, los cuales formarán el resto del organismo; por lo tanto esta en completa relación con las enfermedades o anomalías que se muestran en los neonatos. (17) Página 31 Universidad Pontificia de Salamanca

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o Partos prematuros. Se deben a la estimulación de las contracciones uterinas, que provocan un aumento de la contractibilidad del miometrio. (1, 51) o Bajo peso al nacer. Debido entre otros factores a la reducción de los depósitos de grasa fetal, por un incremento del metabolismo fetal de los depósitos de grasa y glucógeno, por estimulación simpática. (1) o Disminución de la talla y perímetro cefálico. Microcefalia. Hallazgo de importancia dada su posible relación con la presencia de compromiso neurológico. (2) o Los síntomas del Síndrome de Abstinencia Neonatal por cocaína son más debidos a una intoxicación aguda y no tanto a una deprivación. Los signos y síntomas son muy variados: hiperexcitabilidad del SNC (irritabilidad, temblores, hiperactividad, aumento del reflejo de búsqueda, succión excesiva, insomnio, llanto

agudo,

mioclonías

o

convulsiones),

alteraciones

digestivas

(regurgitaciones, vómitos, diarreas, hipo y voracidad), alteraciones vegetativas (sudoración, hipersecreción de mucosas, fiebre, erupciones cutáneas y bostezos)

y

alteraciones

cardiorrespiratorias

(taquipnea,

estornudos,

congestión nasal y taquicardias) Destacan la irritabilidad, hipertonía muscular, temblores, alteraciones del sueño, llanto irritable y problemas con la alimentación. Conforme pasan los días y el nivel de cocaína disminuye en sangre, los síntomas van desapareciendo, pasando a un estado de letargo y tono disminuido. (2, 50, 52) o Trastorno en el neurodesarrollo. Están ocasionados por vasoconstricción e hipoxia cerebral fetal, y neurotoxicidad directa por acción de monoaminas endógenas

(dopamina,

noradrenalina,

serotonina)

sobre

receptores

postsinápticos. (1)

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Factores de riesgo de las drogas en el periodo perinatal

o Infartos cerebrales y ACV. Producidos porque la cocaína alcanza el SNC al atravesar la barrera hematoencefálica fetal y provoca vasoespasmos, dando lugar a periodos de hipoxia intermitente, que conducen a daños cerebrales irreversibles. (1, 3) o Malformaciones genitourinarias (hidronefrosis, criptorquídea, riñón en herradura, agenesia renal, seudohermafroditismo, riñones poliquísticos, hidrocele) Se estima un aumento de hasta 5 veces más por el consumo de cocaína. (3, 8, 51) Alteraciones oculares (retinopatías o retraso de la maduración visual). Alteraciones faciales. Se caracterizan principalmente por fontanela amplia con frente abombada, edema palpebral, nariz corta, implantación baja de las orejas etc.

(54, 84)

Problemas cardiovasculares (comunicación interventricular, comunicación interauricular, trasposición de grandes vasos, defectos de conducción, hipertrofia biventricular). (84, 11) Las malformaciones se producen más a menudo durante el primer trimestre. Explicadas por vasoconstricción fetal e hipoxia de órganos en desarrollo. (1, 17) o Enterocolitis necrotizante precoz. Enfermedad grave del recién nacido, caracterizada por la presencia aguda de áreas de isquemia y necrosis intestinal, debido a la vasoconstricción que genera el consumo de cocaína, agravado por la inmadurez del sistema gastrointestinal fetal. (55)

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o Baja puntuación en el Test de Apgar. Normalmente realizado a los 5 minutos del nacimiento. (84) o SMSL. Estos niños presentan un riesgo de presentar este síndrome entre 3 y 7 veces mayor que los niños nacidos de madres no consumidoras.

(54)

Es

posiblemente debido a la acción vasoconstrictora de la cocaína o a alteraciones de la función respiratoria durante el sueño, donde pueden aparecer períodos prolongados de apnea. (51) Algunos autores discuten si es debido a la exposición a drogas intraútero, o al medio social posterior en el que viven. o Síndrome de Moebius. Definido como una parálisis congénita de los pares craneales por aplasia primaria de sus núcleos. Afecta principalmente a los pares craneales: III, VI, VII, XII, por lo que se caracteriza con falta de expresividad en el rostro, sobre todo en los ojos y la sonrisa. Además podría aparecer dificultad para deglutir, babeo, deformidades de la lengua, y otras complicaciones. (46, 56) Presentan además hipotonía, retraso motor y a menudo malformaciones en las extremidades. El síndrome se origina por una alteración a nivel de los vasos sanguíneos, que nutren los centros nerviosos anteriormente definidos, durante la etapa del desarrollo fetal. (46)

No se nota asimetría facial en reposo

La asimetría facial se muestra durante el llanto o la articulación de sonidos

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Factores de riesgo de las drogas en el periodo perinatal

1.4.

CANNABIS

Proviene de la planta Cannabis sativa. Su forma de presentación más común es la marihuana, seguida en segundo lugar del hachís. (8, 1, 22, 3) A nivel mundial, la marihuana es una de las drogas ilegales más consumida, ya que es bastante accesible. Normalmente se incluye en las principales formas de policonsumo. (4) Algunas características en cuanto a los efectos perinatales, se solaparán con los del tabaco, por inhalación profunda y retención de humo en el pulmón. (4) Su principio activo es el THC, responsable del efecto psicoactivo. Se estima que un cigarrillo de marihuana contiene entre 1 a 5 % de THC. Está demostrado que el consumidor habitual de marihuana desarrolla una dependencia psíquica moderada o incluso intensa. (1) No se conocen exactamente los efectos que genera dicha droga sobre el feto y el recién nacido, ya que lo más común es que su consumo se solape con el tabaco, el alcohol y la cocaína. (4, 2, 22) Además hay contraposición en muchas de las tesis que discuten distintos investigadores, por lo que no hay unanimidad respecto a los posibles efectos del consumo de cannabis en el embarazo. (4) Efectos del cannabis sobre el feto. Tras múltiples estudios se ha descubierto que el THC atraviesa la placenta, produciendo alteraciones directas sobre el desarrollo fetal. Dada su alta solubilidad en lípidos y su baja velocidad de eliminación, una sola dosis puede permanecer en el organismo materno durante semanas con el consecuente aumento del riesgo de exposición del feto (22). En la última década, ha aumentado la concentración de THC en la marihuana, lo que puede sugerir efectos más potentes sobre el feto. (17) o Retraso del crecimiento intrauterino. La marihuana disminuye la perfusión úteroplacentaria y reduce los aportes y nutrientes que llegan al feto. (1) Página 35 Universidad Pontificia de Salamanca

Factores de riesgo de las drogas en el periodo perinatal Perdida de bienestar fetal. Inmadurez fetal. Complicaciones obstétricas.

Aborto espontáneo. Similar a lo que ocurre con el tabaco, fumar marihuana puede aumentar los niveles de monóxido de carbono en la sangre y puede disminuir la cantidad de oxígeno y nutrientes que el feto recibe, produciendo múltiples complicaciones. (17)

o Papel neurotrófico en el cerebro en desarrollo. La marihuana se encuentra estrechamente vinculada con la actividad neuronal en el sistema nervioso central. Los receptores de Cannabinoides están presentes desde etapas tempranas de la gestación, lo cual sugiere un importante papel en el desarrollo del SNC. (22, 2)

Efectos del cannabis sobre el recién nacido. Se cree que hasta concentraciones bajas de marihuana, administradas durante el periodo perinatal, pudieran tener consecuencias profundas y de larga duración para el recién nacido. (17) o Bajo peso, talla y PC al nacer. Demostrada la dosis-respuesta, ya que se ha constatado que cuanto más tiempo una mujer consuma marihuana estando embarazada, mayor es el impacto en el tamaño del recién nacido al nacer. (22) o Partos pretérmino. Conllevan tasas más altas de muerte infantil. Las mujeres que fuman marihuana podrían duplicar su riesgo de parto prematuro. (11) o Baja puntuación en el Test de Apgar.

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Factores de riesgo de las drogas en el periodo perinatal

o Síndrome de abstinencia neonatal. Hipertonía, irritabilidad, temblores, alteración del sueño y del apetito, déficit de habituación a estímulos novedosos, alteración en el sistema visual.; aunque no se han demostrado secuelas a largo plazo.

(2)

“Fried describió en un estudio publicado en 1982 que recién nacidos de madres consumidoras de más de 5 cigarrillos de marihuana por semana presentaban temblores y alteraciones en los reflejos oculares entre el 2º y 4 º día de vida, con remisión total a los 30 días del nacimiento” (1) o Leucemias agudas. Los niños cuyas madres fumaron cannabis inmediatamente antes del embarazo, o durante éste, tienen un riesgo aumentado de desarrollar esta enfermedad. (69) o Gastroquisis. Al revisar la bibliografía sobre la Gastroquisis, uno de los factores de riesgo que siempre se asocia es el consumo de marihuana. (42, 3)

o Alteración en determinadas áreas cerebrales (hipocampo y amígdala) (2) Microcefalia, asociada a alteraciones cognitivas de la memoria. (57) o Alteración en la función visual. Existe relación entre la exposición prenatal a marihuana y las alteraciones en la habituación visual a edades tempranas, asociándose a un posible déficit en la maduración del sistema visual. (2, 1, 17) o Si el entorno familiar el favorable, las alteraciones en el desarrollo psicomotor y pondoestatural se podrían normalizar alrededor del año de vida.(4) Página 37 Universidad Pontificia de Salamanca

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1.5.

OPIÁCEOS

El opio se obtiene de una planta y se ha usado como analgésico desde hace siglos. Los opiáceos, también llamados narcóticos tienen una adicción pasiva neonatal, que fue demostrada desde finales del siglo XIX. (4) En cuanto a sus características son altamente liposolubles. Por esta razón, su distribución por el sistema nervioso central y por lo tanto, su acción central, es marcada, produciendo sus efectos mediante estimulación del sistema de receptores opioides integrado por los receptores MU (μ), Delta (δ) y Kappa (κ). Los opiáceos interactúan primariamente con los receptores opioides MU, los cuales están más directamente relacionados con los fenómenos de dependencia y abstinencia. (58, 84) Por otra parte, son capaces de atravesar la placenta, llegar a la circulación fetal y provocar efectos tóxicos para el feto. Dentro de los opiáceos naturales, se incluyen la Morfina y la Codeína. Por el contrario los opiáceos sintéticos más comunes serán: Heroína, Metadona, Meperidina y Fentanilo. (58) Heroína: Derivado diacetilado de la morfina (hidrocloruro de diacetilmorfina), es una droga narcótica altamente adictiva y es el opiáceo de acción más rápida. (3) En los años sesenta, aumentó su consumo, incluso en mujeres embarazadas. Empezó a conocerse como “caballo”, cuando su vía de administración era intravenosa. Las embarazadas consumidoras suelen tener un deteriorado estado de salud: malnutrición (la heroína es anorexígena e interfiere en la absorción de nutrientes, siendo más frecuente la anemia ferropénica entre las consumidoras) y complicaciones del consumo crónico parenteral (sobredosis, procesos infecciosos). Además no suelen acudir a consultas prenatales o lo hacen tarde. (4) En la actualidad, es conocido un notable descenso de consumo, y por tanto se reduce el número de recién nacidos adictos. (58, 1)

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Efectos de la heroína sobre el feto.

El consumo de opiáceos durante el embarazo constituye un factor de riesgo para la madre y el niño con relación a las posibles complicaciones durante la gestación. Debido a que la embarazada alterna períodos de abstinencia y sobredosis somete al feto a episodios intermitentes de hipoxia intrauterina. El estrés ocasionado por la abstinencia materna tiene un impacto negativo en la salud fetal. (1) Las mujeres embarazadas que consumen heroína no deben intentar dejar de consumir la droga de forma repentina, ya que puede aumentar el riesgo de muerte del bebé, por lo que se recomienda un tratamiento guiado de mantenimiento con metadona. (58, 2) La sustancia atraviesa la placenta pudiendo ocasionar intoxicación fetal, con el consiguiente riesgo de vida para el binomio madre-hijo. (1, 3) o Retraso en el crecimiento intrauterino. (58) o Sufrimiento fetal intermitente, por los periodos de abstinencia de la gestante, (2)

habiéndose encontrado aumento de los niveles de adrenalina en el líquido

amniótico. (1, 11) o Aumenta el riesgo de aborto. Rotura prematura de membranas. Hemorragia del tercer trimestre. Las mujeres dependientes de opiáceos experimentan un aumento seis veces mayor de las complicaciones obstétricas maternas. (58) o Malformaciones descritas: SDR precoz por alteración del epitelio ciliar. (52) o Alteración de sistemas enzimáticos fetales. El consumo de heroína durante la gestación acelera la maduración pulmonar, disminuye el pH fetal e induce el desarrollo prematuro de algunos sistemas enzimáticos del feto, entre los que cabe destacar el de la glucuronil transferasa. (51)

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Efectos de la heroína sobre el recién nacido.

o Partos prematuros, que implicarán mayor mortalidad neonatal. Se relaciona con la mayor susceptibilidad de la fibra muscular uterina cuando la mujer se encuentra bajo el síndrome de abstinencia. (51) o Recién nacidos de bajo peso y talla para su EG. Se debe principalmente al retraso en el crecimiento intrauterino. (51) Partos patológicos. o Microcefalia.

Deficiencias

del

desarrollo

neurológico

y

alteraciones

neuroconductuales. (58) o SMSL. Aumenta hasta 74 veces el riesgo de presentarse, más por el tipo de vida social que por la droga en sí. (3, 58) o Pueden presentar mayor índice de infecciones y problemas respiratorios (Infecciones como VIH, hepatitis B y C, sífilis, glomerulonefrosis, pielonefritis, endocarditis, anemia, toxemia) (1, 3) o Síndrome de Abstinencia Neonatal en el 60-90% de los expuestos comienza en las primeras 48 horas tras el parto (59). Se manifiesta con insomnio, irritabilidad, taquipnea, hiperactividad, gritos agudos prolongados, hiperreflectividad, hipertonía, hiperacusia, diarrea, sudoración abundante, coordinación deficiente de la succión, pérdida de peso y, en los casos más graves, crisis epilépticas y muerte. (3, 1, 51) Puede durar hasta 10 semanas. (1) o Predisposición

de

enfermedades

respiratorias.

(distrés

respiratorio,

bronconeumonía, enfermedad de la membrana hialina). El mecanismo por el que se producen no está del todo claro; por una parte está el efecto inhibidor de la heroína sobre el aclaramiento de fluidos en el pulmón y, por otro, un efecto directo sobre la producción o liberación de surfactante pulmonar. (51) Página 40 Universidad Pontificia de Salamanca

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1.6.

DROGAS DE SÍNTESIS

Suelen tratarse de derivados anfetamínicos, de mayor potencia, las más comunes son las anfetaminas. Su accesibilidad es relativamente sencilla, ya que en muchas ocasiones sin buscarla, la ofrecen; su administración vía oral es cómoda, y su precio relativamente barato. (1) Hay una creencia equívoca que plantea que se trata de drogas inocuas o seguras, incluso durante el embarazo. La forma de presentación más habitual es en pastillas o cápsulas, con tamaños, formas y colores diferentes. La más popular es el “Éxtasis (droga del amor)”, cuyo principio activo es el MDMA. (4) Entre las consumidoras de este tipo de droga, se encuentra la mujer en edad fértil, que en un ambiente eufórico y descontrolado, fácilmente se potencia el carácter sexual y erótico, dando lugar frecuentemente a embarazos no deseados. (1, 51) En conclusión, son sustancias sintéticas, que se comparan con la cocaína en cuanto a su mecanismo de acción, ya que también son estimulantes del SNC, con acción adrenérgica presináptica, que actúan incrementando la concentración de catecolaminas (noradrenalina, dopamina) por aumento de su liberación y bloqueo en su recaptación.

(51)

Se está investigado sobre su potencial neurotóxico sobre los

terminales serotonérgicos. Efectos de las anfetaminas sobre el feto. Los efectos del consumo de anfetaminas durante la gestación y sus efectos fetales son similares a los de la cocaína. o Neurotoxicidad. Se cree que actúa en el cerebro en desarrollo, aunque todavía no está muy claro, con riesgo potencial de afectar a las áreas del aprendizaje y la memoria. (4)

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o Malformaciones congénitas. Se ha establecido relación con el consumo en el primer trimestre de embarazo. (ejemplo: labio leporino, paladar hendido y malformaciones cardiacas) (1, 84, 3, 11) o CIR. Podría ser explicado porque las anfetaminas tienen una acción competitiva a nivel placentario, actuando como inhibidores competitivos de la noradrenalina. (3) o DPPNI .Aborto espontaneo. Aumento de la mortalidad materno-fetal Posiblemente debido al efecto vasoconstrictor e hipertensivo. (54) Efectos de las anfetaminas sobre el recién nacido. o Prematurez. Bajo peso al nacer y disminución del perímetro cefálico. o Anomalías cardiovasculares: defectos septales ventriculares y auriculares, hemorragia intraventricular. (4) Anomalías musculoesqueléticas: pie zambo, plagiocefalia. o Disminución del volumen subcortical (incluyendo el putamen, el pálido y el hipocampo), asociado a defectos congénitos. (3, 40) o SMSL. Aumento de la mortalidad neonatal. o Síndrome de abstinencia neonatal. Manifestado con nerviosismo (irritabilidad, llanto agudo, movimientos espasmódicos repentinos, estornudos) y problemas para dormir y comer. Presentan temblores y demasiado o muy poco tono muscular; estos síntomas pueden durar varios meses.(3,1) o Trastornos del neurocomportamiento. Se desconocen la mayoría de las secuelas que pueden producirse a largo plazo. (4) Página 42 Universidad Pontificia de Salamanca

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2. ANÁLISIS DE MATRICES BIOLÓGICAS PARA LA DETECCIÓN DE DROGAS EN EL EMBARAZO.

Para empezar, a la hora de realizar la historia clínica es muy importante recoger datos referentes al uso y abuso de drogas, pero esto muchas veces no es posible, ya que la mayoría de mujeres lo ocultan. (60, 2, 1) Así pues, al tratarse de un tema tan importante como es la detección prenatal de las drogas para asegurar el bienestar de la madre y del futuro hijo, en los últimos años la evaluación de la presencia de sustancias de abuso se realiza mediante el análisis de matrices biológicas procedentes del feto, del recién nacido o de la madre. (61, 29)

o Meconio. Es la primera materia fecal del recién nacido, formada por células epiteliales del intestino, lanugo, mucus, liquido amniótico, bilis y agua. Informa acerca del metabolismo prenatal. (60) Se forma a partir de la semana 12 de gestación, y desde entonces actúa como reservorio de las sustancias de abuso.

(62)

De esta forma permite detectar el

consumo aproximadamente hasta los dos últimos trimestres de gestación. (60, 63) Las desventajas que posee son que tiene un periodo de recogida corto (menor de 72 horas), que no abarca la exposición durante el primer trimestre, y que su proceso de análisis es costoso y se necesita un laboratorio cualificado. (61) o Pelo. El pelo neonatal informa acerca de la exposición acumulativa de sustancias de abuso durante el último trimestre de vida intrauterina, ya que comienza a formarse a partir de la semana 20 de embarazo. (62) La principal sustancias de abuso que se ha estudiando a través de él es la cocaína. (60)

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El pelo materno es la matriz de referencia para evaluar la exposición crónica a sustancias de abuso durante el embarazo. Crece aproximadamente 1 cm al mes (61)

, por lo tanto con una muestra de 3 cm podremos verificar el consumo de

drogas durante el último trimestre. Aportará información acerca de la exposición activa o pasiva de la madre a las drogas, a partir de la cual se podrá hacer una estimación indirecta de la exposición fetal.

(1)

El pelo materno es considerado la matriz biológica de

referencia para evaluar el consumo crónico de drogas durante el embarazo, ya que se realiza mediante un método de recogida sencillo y no invasivo; y además consigue estudiar retrospectivamente un periodo de tiempo más prolongado. (61, 50)

o Sangre del cordón umbilical y líquido amniótico. Se utilizan poco en los estudios clínicos, debido al carácter invasivo y nocivo que tienen para el feto. Además el análisis de sangre es poco fiable debido a su elevada rapidez para metabolizarse, lo que explica que solo aporte información sobre el consumo en las horas previas a la recogida y no sobre la exposición crónica fetal. Por otra parte el líquido amniótico empieza a formarse en las primeras semanas de embarazo, por lo que puede dar información sobre el consumo de drogas en la primera etapa de la gestación, pero posee múltiples desventajas en cuanto a su método de recogida. (1) o Placenta. Si bien es verdad que la mayoría de las sustancias químicas atraviesan la placenta y llegan al feto, algunos de sus metabolitos pueden quedar retenidos en la membrana placentaria, pudiendo determinarse como biomarcadores. Por ejemplo los étil- ésteres de ácidos grasos (FAEE) procedentes del alcohol, no se traspasan al feto, sino que son recaptados y degradados por la placenta humana, pudiendo ser detectados posteriormente en la matriz. (1, 60)

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o Análisis de orina.

A pesar de poseer múltiples ventajas, como la sencillez y el escaso coste del método de recogida, tiene la desventaja de presentar una ventana de tiempo de detección corta, por lo que solo refleja el consumo de sustancias durante los cuatro días previos al parto aproximadamente. (62, 60)

En conclusión, no hay ninguna matriz que nos permita la detección de la exposición fetal a drogas durante toda la gestación. No obstante el análisis del pelo materno, o el cribado periódico de orina, sudor, saliva o sangre materna, podría utilizarse para monitorizar la exposición a sustancias de abuso en el embarazo, y controlar el riesgo fetal; pero esto habitualmente no se realiza, principalmente por motivos económicos. (60)

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3. SITUACIÓN ACTUAL.

Los medios de comunicación y el sector sanitario continuamente difunden información sobre el peligro de las drogas, haciendo hincapié en el embarazo. A pesar de que en los comienzos del siglo XXI se experimenta un momento en el que la sociedad está muy mentalizada en el bienestar del feto y los niños,

existen

gestantes

que

siguen

siendo

grandes

consumidoras de drogas, suponiendo un grave problema de salud pública para todos. (23) Realmente en España no existe un protocolo estandarizado de recogida de información sobre consumo de sustancias adictivas durante el embarazo, por ello la evaluación siempre será una mera aproximación. (9) Según las encuestas estatales del PNSD en el OEDT; el alcohol, el tabaco y el cannabis son las sustancias que presentan las tasas de prevalencia más significativas entre la población adolescente española. (64) El tabaco es el consumo más habitual, ya que gran parte de la población aun no conoce las consecuencias que puede desencadenar en el feto. Por ello, es de suma importancia actuar sobre dichos grupos de población para concienciar de los peligros que corren tanto ellas como sus hijos. (65) Según Pichini et al

(65)

los estudios sobre el consumo de tabaco revelan una

prevalencia que oscila entre el 27-37% de las gestantes españolas a término. Y en general según el país estudiado oscila entre 14- 25% (19) Según el grupo Eurocare (65) en España, el 25% de las mujeres consume alcohol durante el embarazo, habiéndose descrito una incidencia de síndrome alcohólico fetal de 0.46 por diez mil nacimientos; si bien en otros países llegan a ser hasta 10 veces más frecuente. Los datos sobre consumo de drogas ilícitas durante el embarazo son escasos. Por ejemplo, en un estudio realizado en Barcelona por García-Algar et al

(65)

, sobre

muestras de meconio se observó que un 5.3% eran positivas a cannabis, un 4.7% a heroína y un 2.6% a cocaína. (1)

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Factores de riesgo de las drogas en el periodo perinatal Consumo aproximado de drogas en mujeres embarazadas españolas

tabaco alcohol cannabis heroína cocaína

El perfil de gestante consumidora de sustancias psicoactivas en la actualidad podría corresponderse con lo siguiente: (66, 6, 2, 67, 68, 12, 19) o Edad entre 18-25 años. o Escolaridad básica o media. o Sin actividad laboral. o La fuente principal de ingresos proviene de la pareja, a menudo inestable. o Embarazos no deseados. o Depresión, emociones negativas, problemas interpersonales, baja autoestima, maltrato físico y/o psíquico por parte de sus parejas. o Consumidoras habituales antes del embarazo. o Dependientes de sustancias psicoactivas como alcohol, tabaco, cannabis y cocaína. o Conductas sexuales de riesgo. o Primíparas. o Extranjeras. o Normalmente el periodo durante el embarazo en el que más se consume es el primer trimestre, disminuyendo la dosis en el segundo y tercer trimestre. Aun así existe al final del embarazo un grupo de pacientes que mantiene un nivel importante de exposición.

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4. CONSIDERACIONES DE ENFERMERÍA 4.1.

ACTITUD DEL PROFESIONAL

En primer lugar, los profesionales de la salud, la mayoría de las veces no se encuentran bien preparados para afrontar las dificultades que surgen al encontrar a una gestante consumidora de drogas, entre otras cosas porque carecen de la formación y del tiempo necesario. (2) Esto hace que en el momento en el que se enfrentan a una situación así, se sientan inseguros e incapaces de manejar adecuadamente el problema, por ello pueden tomar una actitud pasiva, y no investigar sobre este tema en la mujer, pensando también en el miedo a ofenderlas con algún tipo de pregunta incómoda. En segundo lugar, uno de los principales cambios que tendría que llevarse a cabo ante todos los sanitarios, es la formación en actitudes y la información necesaria para tratar a estas mujeres, por ejemplo sobre los centros de tratamientos especializados donde podrán referir a sus pacientes. (69, 3) Entre las actitudes y habilidades que se recomiendan para tratar a este tipo de mujeres, se encuentran: (4, 60, 14, 70) o Mantener siempre una conducta tranquila, aconsejadora y cercana. Utilizar un lenguaje sencillo y sin tecnicismos. o Garantizar a la mujer y a su pareja que durante las consultas se respetarán las condiciones de: -

Confidencialidad. Privacidad.

-

Respeto a las creencias, opiniones y decisiones de la mujer o la pareja.

o Seguir un protocolo de actuación, adaptado a cada situación. o Cada caso concreto tendrá sus peculiaridades, por ello se deberá adaptar la información y las intervenciones a las necesidades de la gestante y de su pareja, individualizando las acciones y actitudes según la situación. (3) o Tratar temas teniendo en cuenta que hay que ofrecer una información adaptada al momento de la gestación en el que se encuentren las embarazadas y sus parejas. o Citar a la paciente en consulta, de forma individual y continuada. Página 48 Universidad Pontificia de Salamanca

Factores de riesgo de las drogas en el periodo perinatal

o Estimular la verbalización de sus sentimientos, y no enjuiciar.

o Aconsejar la asistencia a los cursos de educación maternal y a los grupos de apoyo que sean necesarios. o Un buen método de autoayuda para las embarazadas es elaborar grupos de personas en las mismas situaciones, en los que se mantengan charlas y se afronten las dificultades. o Reforzar la información a través de folletos y material didáctico. o En las consultas de pediatría se pueden presentar recién nacidos con clínica de síndrome de abstinencia neonatal, que han sido dados de alta en el hospital por que la madre ha ocultado información y por que los síntomas aun no habían aparecido, por ello los pediatras de atención primaria deben saber detectar dicha clínica y establecer un diagnóstico adecuado.(23) o Recomendar ayuda especializada cuando sea necesario. (3, 1)



Todas estas recomendaciones deben ser realizadas por un equipo multidisciplinar, ya que la responsabilidad de un embarazo de riesgo por drogas no debe ser únicamente asumida por un profesional, sino que es fundamental que intervengan conjuntamente tanto el obstetra como el médico de familia, el internista, el psicólogo, las asistentes sociales, el neonatólogo, los nutricionistas, las matronas y las enfermeras. (3, 2)

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4.2.

CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN EL NEONATO CON SÍNDROME

DE ABSTIENCIA NEONATAL (SAN) Cuando se produce el nacimiento del hijo de una madre drogodependiente, la droga deja de estar disponible, produciendo una hiperestimulación del sistema nervioso del recién nacido, dando lugar en más del 66% de los casos al denominado Síndrome de Abstinencia Neonatal

(72)

,

definido como un conjunto de síntomas que

experimenta el neonato tras la retirada de drogas que causan adicción. (4, 17, 29, 71, 7, 73, 8, 70)

Cursa principalmente con los siguientes síntomas: Excitabilidad neurológica

Disfunción Gastrointestinal

Signos Autosómicos

Temblores Irritabilidad Insomnio Llanto agudo Hipertonía muscular Hiperreflexia osteotendinosa Reflejo de Moro aumentado Convulsiones Bostezos/Estornudos frecuentes Escaso apetito Succión descoordinada Vómitos Diarrea Deshidratación Escasa ganancia ponderal Sudoración excesiva Obstrucción nasal Fiebre Piel moteada Mala regulación de la temperatura

Ingreso en la unidad de neonatos (UCI neonatal). o Favorecer la respiración. -

Valorar el grado de mucosidad, y si se detectan secreciones nasales que dificulten la respiración, se aspirarán cuando sea necesario.

-

Registrar la frecuencia respiratoria y las características de la respiración. Valorar el inicio y la frecuencia de estornudos.

-

Administrar la alimentación lentamente y con pausas, para evitar el atragantamiento. Página 50

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Factores de riesgo de las drogas en el periodo perinatal

o Proporcionar una nutrición adecuada y mantener el nivel óptimo de hidratación (52)

-

Alimentación con frecuentes tomas y de menor cantidad para evitar las regurgitaciones, considerando la necesidad de un mayor aporte calórico al principio.

-

Colocar en decúbito prono lateral y ligero anti- Trendelemburg para evitar la aspiración.

-

Mantener el aporte calórico adecuado, así como el requerimiento de líquidos.

-

Gracias al procedimiento de pesar diariamente al neonato se podrá objetivar la pérdida o ganancia de peso del mismo.

-

Si es necesario se realizarán técnicas de enfermería que favorezcan la nutrición, como por ejemplo el sondaje.

-

Registrar el balance de líquidos diariamente (Entradas – Salidas).

o Facilitar el reposo y el sueño: -

Mantener un ambiente tranquilo y relajado, intentando guardar el máximo silencio y evitando sonidos alarmantes que puedan asustarles.

-

Proporcionar una temperatura adecuada.

-

Manipularles lo menos posible.

-

Uso del chupete para calmar la ansiedad. (52)

o Evitar la irritación de la piel y las abrasiones cutáneas: -

Mantener la piel limpia y seca.

-

Realizar cambios posturales con el fin de evitar la presión excesiva en determinadas zonas corporales.

-

Evitar la succión frenética de los puños, que generaría eritema en dedos y nudillos.

-

Realizar cambios frecuentes de pañal, para mantener la integridad de la zona perianal. Página 51

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Factores de riesgo de las drogas en el periodo perinatal

o Controlar la evolución del SAN y valorar la eficacia del tratamiento: -

Realizar adecuadamente el Test de Finnegan y vigilar la evolución.

-

Administrar la medicación según prescripción médica.

-

Conocer y saber identificar las complicaciones del tratamiento: 

Depresión neurológica, cianosis, hipotermia, alteración del patrón respiratorio, circulatorio y hemodinámicas.

o Favorecer el proceso del vínculo padres-hijo: -

Evaluar las condiciones físicas y psíquicas de los padres.

-

Saber identificar conflictos o complicaciones añadidas.

-

Favorecer el contacto frecuente con los padres, y hacerles partícipes de los cuidados que requiere el recién nacido.

-

Valorar la capacidad o no de la madre para la lactancia materna. Si no hay contraindicaciones, siempre se favorecerá.

-

Explicarles los síntomas del SAN.

-

Crear un ambiente de confianza, para que muestren sus sentimientos y dudas.

-

No realizar juicios.

o Preparación de los padres para los cuidados domiciliarios: -

Explicar la importancia del seguimiento postnatal.

-

Advertirles de que los síntomas del SAN podrán permanecer durante meses.

-

Explicar detalladamente el cuidado y las necesidades del recién nacido.

-

Facilitar el contacto con grupos de ayuda.

-

Garantizar la seguridad del niño, investigar sobre los recursos familiares, sociales…

-

Si se prevé que la seguridad del niño se va a ver afectada, lo remitiremos a los servicios adecuados. (Trabajador social, fundaciones…) (22, 73)

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TEST DE FINNEGAN.

Fue descrito por primera vez por Loretta Finnegan en 1969, que seis años después desarrolló el primer sistema de puntuación para el SAN. (71) Se establece que una puntuación igual o superior a 8 y menor de 12 es compatible con la presencia de SAN leve, entre 12 y 16 moderado y más de 16 severo. (71)

Si en algún punto cronológico la puntuación es de 8 puntos o mayor, se emprenderá el método de cuantificación cada dos horas y se continuará durante 24 horas, como mínimo. (72) Si la puntuación es de 8 o más en tres sesiones consecutivas de cuantificación, se debe valorar al recién nacido para emprender farmacoterapia. (72, 71) Alteraciones del SNC (2)Llanto agudo (3)Llanto agudo continuo (3)Duerme - de 1h. tras la alimentación (2)Duerme - de 2 h. tras la alimentación (1)Duerme - de 3 h. tras la alimentación (2)Reflejo de Moro hiperactivo (3)Reflejo de Moro marcadamente hiperactivo (1)Temblor ligero al der molestado (2)Temblor moderado o severo al ser molestado (3)Temblor ligero espontáneamente (4)Temblor moderado o grave espontáneamente (2)Hipertonía muscular (1)Excoriaciones (3)Mioclonías (5)Convulsiones generalizadas

Alteraciones vegetativas y respiratorias

Alteraciones gastrointestinales

(1)Sudoración (1)Tª 37,2 – 38,3 ºC (2)Tª > = 38,4 ºC (1)Bostezos frecuentes (más de 3-4 veces) (1)Erupciones cutáneas pasajeras (1)Obstrucción nasal (1)Estornudos frecuentes (más de 3-4 veces) (2)Aleteo nasal (1) FR > 60/min (2)FR > 60/min y tiraje

(1)Succión excesiva (2)Rechazo del alimento (2)Regurgitaciones (3)Vómitos en proyectil (2)Deposiciones blandas (3)Deposiciones acuosas

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Los cuadros más intensos aparecen en neonatos cuyas madres han sido

consumidoras de drogas largo tiempo, y su aparición se retrasa cuanto más cercano al parto sea el consumo de la sustancia adictiva. Puede manifestarse al nacimiento o retrasarse hasta las dos semanas de vida, siendo más frecuente la aparición de los primeros síntomas alrededor de las 72 horas postparto, con una duración al menos de entre 8 a 16 semanas. (71, 52, 7) El tratamiento farmacológico más utilizado es: (4, 52) Fármaco Paregórico Laúdano Metadona Fenobarbital Clorpromazina Diazepam

Dosificación 0,8 ml/kg/día 0,8 ml/kg/día 0,4 mg/kg/día 20 mg/kg (1ª dosis) 4-5 mg/kg/día (mantenimiento) 2-3 mg/kg/día 0,5-1 mg/dosis

Intervalo 4h 4h 6h 12 o 24 h

Vía Oral Oral Oral Oral/IM/IV Oral/IM/IV

6h 8h

Oral IM

A partir del tratamiento, se obtiene el efecto deseado con una puntuación en Finnegan menor de 8 y si se mantiene 72 horas se puede comenzar a bajar la dosis progresivamente. Si en algún momento la puntuación es mayor de 8 se volverá a la dosis efectiva. (46) Una vez que el neonato se estabiliza, tolera la alimentación, gana peso y tolera la retirada de la medicación, se valorará su alta. En ocasiones habrá que ponerse en contacto con los servicios sociales para un posterior seguimiento en el domicilio, ya que muchas veces se trata de hogares conflictivos y poco apropiados para un niño, por lo que se tendrá que llegar a plantear la necesidad de hogares de acogida. (52, 7)

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5. PREVENCIÓN Y EDUCACIÓN SANITARIA 5.1.

PREVENCIÓN

La prevención de la adicción abarca las medidas destinadas no solamente a prevenir su aparición tales como la reducción de los factores de riesgo, sino también a detener su avance y atenuar sus consecuencias una vez establecida. (3) La clave de la prevención es el reconocimiento de las mujeres en situaciones de riesgo, para poder así implementar intervenciones efectivas cuanto antes. (1) Lo ideal sería poder planificar el embarazo, con todas las mujeres, dándoles la oportunidad de cambiar su estilo de vida, eliminar los factores de riesgo, y optimizar los recursos sanitarios. Pero esto muchas veces no puede ser posible, ya que la embarazada pide ayuda en situaciones de riesgo avanzado. (1, 11) Por todo ello lo que se propone, es empezar a educar desde la edad fértil acerca de la importancia que tiene llevar una vida saludable en el embarazo; además la atención debe dirigirse en general a cómo reducir el uso de drogas desde la adolescencia. Y por otra parte los profesionales sanitarios tienen que estar alerta para identificar factores de riesgo precozmente y poder establecer medidas de actuación eficaces. (74) Específicamente en el embarazo de riesgo por abuso de drogas, se realizarán: (74, 75, 3) o Programas de atención sanitaria contra las drogas en el embarazo, que se dirijan a las mujeres durante la etapa perinatal, apoyando socialmente al binomio madre-hijo. -

Informar de la necesidad de asistir al control prenatal lo antes posible. La consulta prenatal debe formar parte de la asistencia a todas las mujeres, independientemente de su estado de salud. Se debe informar que lo ideal es acceder al embarazo, en las mejores condiciones físicas y psíquicas posibles.

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Factores de riesgo de las drogas en el periodo perinatal -

Sistematizar la asistencia obstétrica, con visitas mensuales a los centros de salud o a los hospitales para el control del embarazo, siendo una vía idónea de comunicación con la población susceptible.

-

Una vez la mujer acude al sistema sanitario se realizará un interrogatorio detallado que puede ser de gran ayuda para detectar consumidoras de drogas,

pero

el

interrogatorio más detallado

sólo

identificará

aproximadamente el 60%. (23) -

Sensibilizar sobre la importancia que tienen las drogas en el embarazo, por las consecuencias que generan en el feto.

o Divulgación de información clara y concisa, de forma ilustrativa e impactante del efecto nocivo de toda droga. -

Integración y participación de la ciudadanía en actividades de sensibilización y campañas preventivas.

-

Por ejemplo, el Ministerio Español de Sanidad, Política Social e Igualdad en 2010 utiliza en su estrategia para evitar el consumo de alcohol durante el embarazo el lema ”Embarazadas: cero alcohol”, o “Si estás embarazada, con el alcohol no hay excusa que valga” (76)

o Al mismo tiempo, sería otro mecanismo de prevención crear asociaciones que trabajen en la deshabituación en embarazadas, o bien colaborar con las ya existentes. Página 56 Universidad Pontificia de Salamanca

Factores de riesgo de las drogas en el periodo perinatal

5.2.

PROTOCOLO GENERAL ANTE EL CONSUMO DE DROGAS DURANTE EL EMBARAZO

El planteamiento de un protocolo de enfermería para la atención de gestantes con problemas de drogadicción, se hace cada vez más necesario debido a la falta de normativa al respecto y al aumento de mujeres que presentan dicho problema. Debe ser orientado a la mejora de la calidad de atención y la promoción en salud, considerando la perspectiva de género. Es necesario aunar esfuerzos para ofrecer atención integral, oportuna, precisa, y eficaz a estas madres y sus hijos, proporcionándoles ambientes óptimos para su normal desarrollo. (70, 3)

PRIMER PASO: AVERIGUAR Primera visita: o Preguntar por el consumo de drogas. (77)

“¿Consume drogas en la actualidad?”

Frecuencia e intensidad ¿Está dispuesta a la abstinencia durante el embarazo? Ventajas e inconvenientes que le supone el consumo

SI NO



Reevaluar si consideramos que podría ocultarlo

o Registro en la historia clínica. Detectar y considerar siempre este tipo de embarazo como de alto riesgo. (3) o Pautar seguimiento. Establecer un calendario de visitas frecuente, que permita hacer un diagnóstico de cualquier anomalía que pueda presentase (aborto, CIR, alteración de la placenta, malformaciones genéticas…). Para ello se realizan ecografías diagnósticas. (3) SEGUNDO PASO: EVALUAR Descubrir la motivación de la embarazada para el abandono de la droga: Muchas mujeres no se preocupan de los riesgos que puedan sufrir ellas mismas, pero sí de los que sufrirán sus futuros hijos; por tanto si informamos de la capacidad que tienen para proteger a su hijo, a la vez estaremos motivando el abandono de la droga. (2, 1, 11) Página 57 Universidad Pontificia de Salamanca

Factores de riesgo de las drogas en el periodo perinatal

o Etapas de cambio. (77) Precontemplación Contemplación Preparación

Acción Mantenimiento

No consideran seriamente dejar de consumir en los próximos 6 meses Consideran seriamente dejar de consumir en los próximos 6 meses Planean dejar de consumir en los próximos 30 días y han estado abstinentes, al menos durante 24 horas el año anterior. Si tienen intención de dejar de consumir pero no cumplen el segundo criterio, se consideran contempladores Abstinencia inferior a 6 meses Abstinencia de más de 6 meses

TERCER PASO: MOTIVAR Y ACONSEJAR o Intervenciones motivacionales. (77) ETAPA DE PRECONTEMPLACIÓN Dotar a la embarazada de nueva información sobre el consumo de drogas en el embarazo Exponer los principales riesgos asociados al consumo de drogas Aceptar la resistencia al cambio Mostrarse disponible para proporcionar ayuda “Comprendo que ahora no estás preparada para tratar este tema, pero ¿lo pensarás para la próxima visita?” ETAPA DE CONTEMPLACIÓN Preguntas abiertas: “¿Qué crees que pasaría si no realizas ningún cambio?” Escucha reflexiva: Debido a la confusión que se da al hablar de este tema, al final de la entrevista se debe esclarecer lo que la embarazada quiso decir. Resúmenes: Intentar organizar el diálogo mediante la asociación de ideas. Mostrar los aspectos positivos y negativos. Apoyo, Aprecio, Comprensión: Crear una buena relación de confianza. “Entiendo cómo te sientes…” Frases automotivacionales: Potencian un recuerdo continuado de las razones para cambiar. Proporcionar un consejo claro, objetivo, imparcial y personalizado. “La mejor manera de que tu hijo nazca con un peso adecuado es que dejes de consumir drogas” Resolver dudas, responder a preguntas y preocupaciones. “¿Aumentaré mucho de peso si dejo de fumar?” ETAPA DE PREPARACIÓN Continuar ofreciendo consejo personalizado Realizar un plan de cambio. (Anexo 1) Hacer público el compromiso de dejar de consumir

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Factores de riesgo de las drogas en el periodo perinatal

ETAPA DE ACCIÓN Reforzar la conducta abstinente y los progresos conseguidos. (Elogios, reconocimientos) Buscar apoyo social en su entorno (Persona de apoyo) (Anexo 2) Identificar situaciones de riesgo para volver al consumo: estados negativos, tentaciones…

ETAPA DE MANTENIMIENTO Reforzar la conducta abstinente Apoyar y confirmar los progresos conseguidos Mantener el apoyo social en su entorno Prevenir deslices (errores) y recaídas (volver a consumir como antes) (Anexo 3) Si se produce una recaída, animar con estrategias de pensamiento: “No está todo perdido, Piensa en lo que ya se ha conseguido…”

CUARTO PASO: AYUDAR o Intentar mejorar las condiciones de vida de la mujer, con ayuda de los asistentes sociales. o Si se presentan patologías como malnutrición, anemia, infecciones etc. serán retrasmitidas a otros profesionales y se intentarán corregir. o Investigar y diagnosticar infecciones transmitidas por el uso de vía parenteral (VIH, Hepatitis…), normalmente por el uso de jeringuillas compartidas. o Introducir a dichas mujeres en programas de educación maternal y en terapias de grupo.

QUINTO PASO: SEGUIMIENTO o Una vez que la embarazada ha abandonado el consumo, los profesionales sanitarios pueden proporcionar refuerzos, como cartas de felicitación o llamadas telefónicas de seguimiento, lo que proporciona a la paciente ánimo y ayuda con un mínimo coste. o Ante cualquier complicación potencial, si es necesario se planteará la hospitalización de la gestante. (3)

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5.3.

EDUCACIÓN PARA LA SALUD

La educación para la salud aborda desde la transmisión de información, hasta la motivación, el fomento de las habilidades personales y la autoestima. Da información acerca de cómo mantener un nivel de salud adecuado, alejando los factores de riesgo, y haciendo un adecuado uso de la asistencia sanitaria. (78, 31) Esta labor está sobre todo encomendada a enfermeras y matronas, que tendrán la responsabilidad de educar sobre vida saludable en el embarazo, para reducir la morbi-mortalidad perinatal. Debemos tratar de desterrar las creencias sociales que plantean ideas como: “El abuso es una condición desesperada para gente que no tiene remedio”, “El abuso de sustancias en un problema de la gente pobre y no de la clase media o alta”, porque sin embargo, el abuso de sustancias no es un problema de clase social ni de género. (69) Por otra parte, cuando una embarazada consumidora acude al sistema sanitario, puede mostrar actitudes de desconfianza y temor, ya que se sentirá preocupada por el rechazo que experimente cuando se descubra su estilo de vida (mala madre o madre inconsciente), o por someterse a algún tipo de sentencia, como perder la custodia de sus hijos.

(1, 19)

En definitiva, en la mayoría de ocasiones les es difícil admitir el consumo. “La mujer lo calla porque le da vergüenza admitir el consumo, y el profesional sanitario no pregunta pues no se espera que una mujer embarazada sea usuaria de drogas”. (69) En cuanto a una correcta educación para la salud, muchas veces es un argumento favorable el hecho de que la gestación es una situación temporal y afectiva especial, donde se hace más factible intentar la deshabituación de la droga, ya que, como se ha dicho anteriormente, sienten la motivación de salvar la vida de su futuro hijo. Por ello con la ayuda de un equipo multidisciplinar, que conozca, explique y advierta a la embarazada de forma activa sobre las consecuencias nocivas de las drogas, se conseguirá un resultado positivo y esperanzador. (1)

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Factores de riesgo de las drogas en el periodo perinatal

Por lo argumentado hasta este punto, el abuso de sustancias ilícitas durante el

embarazo está originando la necesidad de crear programas de atención sanitaria preparto y posparto, con especial énfasis en la educación para la salud, potenciando el apoyo social madre-hijo.

Algunas de las propuestas que se plantean para tratar este tema son: (33) o Información, asesoramiento y orientación a estas embarazada sobre los recursos y ayudas disponibles, tanto públicas como privadas, que puedan recibir para llevar adelante su embarazo y el cuidado de su hijo. (23) -

Redes de apoyo en Salamanca. (80)

Nombre CAD CRUZ ROJA CEPN NUEVA GENTE CEPN APARED CEPN ARSA para Alcohólicos CEPN CÁRITAS CENTRO DE DÍA DE CÁRITAS

-

Tipo Centros de Atención a la Adicciones Centros de Atención a la Adicciones Centros de Atención a la Adicciones Centros de Atención a la Adicciones Centros de Atención a la Adicciones Centros de Atención a la Adicciones

Localidad SALAMANCA SALAMANCA SALAMANCA SALAMANCA SALAMANCA SALAMANCA

Promoción del control a toda mujer embarazada desde el punto de vista infeccioso y social. Página 61

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Factores de riesgo de las drogas en el periodo perinatal -

Acceso a planes de desintoxicación donde existan equipos de apoyo

social, con extensión en el control posnatal. -

Ayuda a las adolescentes embarazadas que consumen drogas, a fomentar el abandono y a centrarse en los estudios de enseñanza obligatoria, y saber compatibilizarlos con las ocupaciones inherentes al embarazo, el parto y los cuidados del recién nacido.

-

Apoyo psicológico y asesoramiento jurídico.

o Creación y formación de una red de voluntarios que atiendan personalmente a cualquier

mujer

embarazada

con

dificultades:

atención

telefónica,

acompañamiento, acogida, cuidados de los niños, labores informativas, recogida y distribución de ayuda material etc.

-

Atención directa y acompañamiento con voluntarios formados, a cualquier mujer que se sienta sola o abandonada ante un embarazo imprevisto.

-

Estructuración de equipos sociales para apoyo y control posparto del evolutivo del niño y su madre.

-

Proporcionar a los niños ambientes óptimos para su normal desarrollo.

-

Alojamiento temporal en casas de acogida. Página 62

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Factores de riesgo de las drogas en el periodo perinatal El objetivo principal para tratar este tema, es intentar establecer redes de

atención coordinadas entre las unidades de drogas, y las unidades materno-infantiles. (11)

Como resumen de las actividades principales: (81)

Acogida

Fomentar un espacio de escucha.

Información

Sobre el recurso y en qué se puede apoyar.

Motivación

Trabajar para conseguir nuevos encuentros que faciliten cambios. Estará presente en la mayor parte del proceso.

Valoración

Cuál es la situación actual respecto de sus factores de riesgo y de protección, así como los recursos facilitadores con los que cuentan.

Intervención individual y grupal Que ayude a reducir el riesgo ante el consumo y potencie la calidad de vida. Hábitos saludables

Trabajo multidisciplinar – Coordinación Asesoramiento

Buena hidratación y dieta saludable rica en zumos naturales, verduras, frutas y pan integral. o Dormir lo suficiente. o Realizar ejercicio moderado y relajante. o Mantenerse activa, distraída y ocupada con actividades que se alejen de las sustancias adictivas, por ejemplo: ver películas, practicar juegos, inscribirte en cursos, acudir a actividades culturales, practicar jardinería, etc. Con profesionales de centros educativos, centros de salud, centros de acción social, talleres de empleo, etc. o

A otros profesionales que están trabajando para favorecer la prevención desde su ámbito de actuación

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6. CASO CLÍNICO Y DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA.

Mujer de 24 años de edad, gestante de 3 meses aproximadamente, acude a la consulta de la matrona por primera vez en el curso de su embarazo, refiriendo que hace 2 semanas que se ha enterado que está embarazada. Se manifiesta angustiada, comenta que está sola, que es un embarazo no deseado y que no está preparada para desempeñar el rol materno; pero que a su vez sería incapaz de someterse a un aborto, ya que “le importa la vida del futuro hijo que está creando”. En cuanto a su estilo de vida, comenta que desde que tenía 14 años mantiene una relación negativa con su familia, aunque reside con ellos porque no tiene dinero para independizarse. No estudia ni trabaja y se pasa el día en la calle con su grupo de amigos. Confirmamos que es una gran fumadora, consume un paquete de tabaco diario; cuando interrogamos sobre algún otro consumo de drogas lo niega. Tras varias visitas pautadas, acaba desvelando que también consume alcohol (cuando sale de fiesta, lo que se corresponde con todos los fin de semanas) y marihuana frecuentemente. Nunca ha intentado dejar de fumar, ni abstenerse del alcohol y la marihuana, pero está dispuesta a ello con la ayuda que le podamos prestar. Lo primero que se plantea la matrona es evaluar el estado fetal: (82) o (0111) Estado fetal: Prenatal -

Frecuencia cardiaca fetal

-

Ecografía fetal

-

Patrón del movimiento fetal

-

Hallazgos en el líquido amniótico

-

Velocidad del flujo sanguíneo arterial umbilical

-

Niveles de surfactante Página 64

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Además se debe considerar el embarazo como de alto riesgo: (82) o (6800) Cuidados del embarazo de alto riesgo -

Establecer un plan de seguimiento clínico.

-

Determinar la presencia de factores médicos relacionados con malos resultados del embarazo (diabetes, hipertensión, lupus erimatoso, herpes, hepatitis, VIH y epilepsia).

-

Revisar el historial obstétrico para ver si hay factores de riesgo relacionados con el embarazo (prematuridad, crecimiento intrauterino retardado, desprendimiento de placenta, placenta previa, rotura prematura de membrana)

-

Reconocer los factores demográficos y sociales relacionados con malos resultados del embarazo (abuso de sustancias nocivas)

-

Determinar el conocimiento de la paciente de los factores de riesgo identificados.

-

Fomentar la expresión de sentimientos y miedos acerca de cambios en el estilo de vida, bienestar fetal, cambios económicos, funcionamiento familiar y seguridad personal.

-

Proporcionar materiales educativos que traten sobre los factores de riesgo y las pruebas y procedimientos habituales de vigilancia.

-

Instruir a la paciente sobre técnicas de autocuidados para aumentar las posibilidades de un resultado saludable (modificación de actividades, importancia de chequeos prenatales regulares y abstinencia).

-

Remitir, según corresponda, a programas específicos (dejar de fumar, tratamiento de abuso de sustancias nocivas)

-

Escribir guías sobre signos y síntomas que requieran atención médica inmediata (hemorragia vaginal roja brillante, cambios en el líquido amniótico, disminución del movimiento fetal, cuatro o más contracciones por hora antes de las 37 semanas de gestación, cefaleas, trastornos visuales, dolor epigástrico y rápida ganancia de peso con edema facial).

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Proporcionar orientación anticipatoria de experiencias comunes que sufren las madres de alto riesgo durante el período posparto (agotamiento, depresión, estrés crónico, decepción con la crianza del bebé, pérdida de ingresos, distanciamiento de la pareja y disfunción sexual).

-

Remitir a grupos de apoyo de madres de alto riesgo, si es necesario.

-

Remitir a centros de cuidados en casa (servicios de cuidados perinatales especializados, manejo de casos perinatales y cuidados de salud pública).

-

Monitorizar el estado físico y psicosocial muy atentamente durante el embarazo.

Como se menciona anteriormente la paciente se manifiesta dispuesta a abstenerse de consumir, esto quiere decir: (82) o (1630)

Conducta

de

abandono

del

consumo de drogas -

Expresa el deseo y la creencia en la capacidad de dejar de consumir drogas.

-

Identifica los beneficios de eliminar el uso perjudicial de las drogas.

-

Identifica las consecuencias negativas del consumo de drogas.

-

Desarrolla estrategias efectivas para eliminar el consumo de drogas.

-

Identifica obstáculos para la eliminación del consumo de drogas perjudiciales.

-

Utiliza estrategias para modificar su conducta y para afrontar el síndrome de abstinencia.

-

Obtiene ayuda de un profesional sanitario.

-

Utiliza un sistema de apoyo personal.

-

Utiliza terapia de sustitución de drogas.

-

Adapta el estilo de vida para potenciar la eliminación de drogas.

-

Participa en un programa de retirada de drogas.

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Factores de riesgo de las drogas en el periodo perinatal

En el transcurso del embarazo, se mantienen visitas frecuentes; la mujer se

mantiene en abstinencia de alcohol y marihuana, pero reconoce que el tabaco le está siendo más difícil abandonarlo, y que aunque ha reducido bastante la dosis, sigue fumando. Al cabo de las 34 semanas y media de gestación, la embarazada comienza con contracciones constantes y dolorosas, por lo que se acaba iniciando el trabajo de parto. Acude al hospital, y se clasifica como parto de alto riesgo: (82) o (6834) Cuidados intraparto: parto de alto riesgo. -

Informar a la paciente y al acompañante de los procedimientos adicionales y el personal que serán previsibles durante el proceso del parto.

-

Preparar el equipo adecuado, incluyendo el monitor electrónico fetal, ecografía, máquina de anestesia, suministros de reanimación neonatal, fórceps y calentadores adicionales para el bebé.

-

Alertar al profesional principal de cualquier anomalía en los signos vitales de la madre o el trazado cardíaco fetal.

-

Ayudar en la aplicación de los fórceps o del extractor con ventosa, si es necesario.

-

Registrar la hora del parto.

-

Documentar los procedimientos (anestesia, fórceps, extracción con ventosa, presión suprapúbica, maniobra de McRobert y reanimación del recién nacido) utilizados para facilitar el parto.

-

Ayudar con la reanimación del recién nacido, si es necesario.

-

Explicar las características del recién nacido relacionadas con el nacimiento de alto riesgo (p.ej., hematomas y marcas de fórceps)

-

Fomentar la interacción de los padres con el recién nacido inmediatamente después del parto, si fuera posible.

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Factores de riesgo de las drogas en el periodo perinatal El neonato nace prematuro de 34 semanas y

media. Ingresa en la Unidad de Neonatología, ya que requiere atención especializada. (82) o (1840) Conocimiento: Cuidado del recién nacido pretérmino. -

Causa y factores que contribuyen a la prematuridad.

-

Características del lactante prematuro.

-

Posición adecuada.

-

Patrón sueño-vigilia del lactante.

-

Necesidades respiratorias.

-

Necesidades de termorregulación.

-

Necesidades del cuidado de la piel.

-

Necesidades de monitorización fisiológica.

-

Necesidades de monitorización de la hidratación.

-

Necesidades de monitorización de la glucosa.

-

Necesidades nutricionales.

-

Estrategias de control del dolor.

-

Medicación prescrita.

-

Pruebas de imagen diagnósticas.

-

Pruebas de laboratorio.

-

Importancia del control ambiental.

-

Beneficios del método canguro.

-

Estrategias para potenciar el vínculo con el lactante.

-

Grupos de apoyo disponibles.

-

Planificación del alta.

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7. CONCLUSIONES

Las drogas durante la gestación, suponen un grave problema de salud pública que debería disminuir de forma inminente, ya que afecta tanto a la mujer, como al futuro hijo, que sin merecerlo nacerá con trastornos que tendrá que llevar consigo toda su vida; eso si el embarazo llega a término que no es lo más habitual, ya que en la mayoría de las ocasiones se interrumpe generando un aborto, o bien los hijos nacen siendo grandes prematuros, con las dificultades que ello independientemente supone. Entre las patologías o anormalidades más frecuentes, la mayoría de ellas son compartidas por los diferentes tipos de drogas:

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En cuanto a la investigación sobre las consecuencias que genera el uso y abuso

de drogas, se encuentran dificultades, debido al policonsumo que normalmente se ejerce, y también al estilo de vida que se asocia. Esto provoca que en algunos casos no se sepa bien de donde proviene cada patología concreta, pero lo importante es que ocurre, y que venga de donde venga siempre, con buenos profesionales y con una embaraza motivada y preocupada por su futuro hijo, la adicción se podrá intervenir y modificar, logrando resultados positivos y esperanzadores. Desde el punto de vista de enfermería, hay una gran labor por hacer, puesto que es la profesión que mantiene un contacto más directo con este tipo de problemas. Por ello ante una gestante consumidora los profesionales de la salud no se deben retraer por miedo, sino que tienen que afrontar la situación, formándose en actitudes, informándose sobre centros de referencia, y colaborando en que las complicaciones se puedan reducir al máximo posible. En mi opinión, y tras la revisión bibliográfica que he llevado a cabo, creo que hay muy pocos protocolos que traten el tema de las adicciones en el embarazo, y que sería necesario elaborar al menos uno común para todos los profesionales, tanto de atención primaria como de especializada, para que se establezca un referente del tipo de actuación que requieren dichas pacientes.

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ANEXO 1. PLAN DE CAMBIO RECOMENDACIONES

o Elije un día para dejar de consumir (acuérdalo con tu profesional de la salud) y anótalo. No lo pospongas. No consumas a partir de esa fecha. o

Piensa en una persona cercana (tu pareja, un familiar, un amigo o amiga…) que te pueda ayudar a mantenerte sin consumir y a la que puedas recurrir en caso de dificultad. Procura hablar con ella cada semana para decirle cómo te está yendo y para contarle tanto las cosas buenas como las malas.

o Declara públicamente tu intención de dejar de consumir. Hacerlo reforzará tu compromiso y te ayudará a obtener el apoyo de otros para mantenerte abstinente. o Piensa en llegar al final de cada día sin consumir. Hazte este planteamiento día a día. o Aléjate cuanto te sea posible, al menos durante las primeras semanas, de las situaciones y circunstancias en las que habitualmente consumías o que te susciten deseos de volver a consumir. Busca la compañía durante estas semanas de personas que no consuman. o

Di NO cuando otra persona te ofrezca consumir. Puedes decir: “No gracias, no fumo ni bebo alcohol, estoy embarazada”. Si la otra persona insiste o te sientes incómoda con la situación, reconócela como una situación de alto riesgo e intenta evitarla.

o

Ahorra el dinero que no te gastas en tabaco y/o en bebidas alcohólicas y prémiate de vez en cuando por mantenerte abstinente con algo que te guste o que necesites. Felicítate por cada día que pasas sin consumir, porque de esta forma estás contribuyendo de manera importante a tu salud y a la de tu bebé.

o

Procura que en casa no haya tabaco y/o bebidas alcohólicas. En caso de tenerlas. Ponlas fuera de tu vista, en un lugar que no sea fácilmente accesible.

o Si los efectos de dejar de consumir son graves, consulta a tu médico. o Revisa continuamente los motivos por los que has decidido dejar de consumir. o Si tienes deseos de consumir, ocúpate rápidamente en otra cosa y la sensación pasará. No te dejes llevar por el impulso. Recuerda que cada vez que te resistes a un viejo hábito, te acercas más a superarlo. Página 71 Universidad Pontificia de Salamanca

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ANEXO 2. PARA LA PERSONA DE APOYO RECOMENDACIONES

Alguien cercano a ti, tu pareja, una amiga o familiar que se encuentra embarazada, te ha pedido apoyo para no fumar ni consumir alcohol. o Pregúntale si le gustaría que tú le ayudarás a hacer frente a las situaciones de riesgo y a lograr sus objetivos y metas. o Quizá se ponga en contacto contigo cuando tenga problemas para seguir sin consumir alcohol y tabaco. Dile dónde y cuándo puede hablar contigo. o Puede ser útil para ella que reviséis juntos el progreso logrado y converséis sobre cualquier problema que surja. Anímala y felicítala por cada logro alcanzado. Evita criticarla o culparla si sufre alguna recaída. o Trata de recompensar a la persona a la que das apoyo cuando ésta logre sus objetivos: invítala a comer, llévala al cine o haced cualquier otra cosa que sea especial para ella. ANEXO 3. PREVENCIÓN DE DESLICES Y RECAÍDAS RECOMENDACIONES

o Identifica tus situaciones personales de alto riesgo para volver a consumir (lugares, personas, momentos del día, pensamientos, estados emocionales etc.) Las más habituales suelen ser las siguientes: -

Estados emocionales negativos como frustración, enojo, ansiedad, tensión, miedo, depresión, soledad, tristeza, aburrimiento, celos, preocupación, pérdida de un ser querido, …

-

Presión por parte de otros para consumir.

-

Problemas que surgen de discusiones y desacuerdos.

-

Tentaciones y deseos intensos de consumir.

-

Estados físicos negativos (dolor, fatiga…) por haber abandonado el consumo o por otras circunstancias.

-

Poner a prueba la fuerza de voluntad o la capacidad de autocontrol.

-

Situaciones que generan alegría general: fiestas, celebraciones, año nuevo, boda … Página 72

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o

Vigila esas situaciones y factores personales de alto riesgo. Reconoce las

señales de aviso. Anticípate y evítalas. o Adopta las siguientes actitudes para afrontarlas: Ante los deseos intensos de consumir: -

Retrasa el momento de consumir, por ejemplo, 30 minutos.

-

Distráete con una actividad que te haga no pensar en consumir.

-

Párate a pensar cuáles son tus objetivos y tus razones personales para mantenerte abstinente.

-

Piensa en las cosas buenas que has conseguido por no consumir y en lo que puedes perder si vuelve a hacerlo.

-

Dite a ti misma que las ansias pasarán con el tiempo y que eres capaz de resistir los deseos de consumir.

-

Relájate respirando lenta y profundamente e imaginándote en una situación positiva y relajante que aleje tu mente del deseo de consumir.

-

Si, a pesar de todo lo anterior, no puedes resistir los deseos de consumir, pide ayuda a la persona que la apoya (pareja, amigo/a, familiar,…) y/o a tu matrona.

-

Ante los ofrecimientos e invitaciones para consumir:

-

Di NO cuando alguien te ofrezca tabaco o alcohol. Por ejemplo, puedes decir: “No gracias, no fumo ni bebo alcohol, estoy embarazada”.

-

Si la otra persona insiste o te sientes incómoda con la situación, quizá tengas que evitar situaciones como esta y reconocer que se trata de una situación de alto riesgo.

-

No cedas nunca, recuerda que un consumo puede ser el origen de la recaída.

Ante un desliz o una recaída: -

Cuando el consumo de alcohol y/o tabaco es un hábito consolidado en el tiempo, los deslices o las recaídas son normales. El mejor escribano echa un borrón.

-

Un desliz no es lo mismo que una recaída. Un desliz es un fallo, un consumo más o menos ocasional, mientras que una recaída es volver a consumir como antes de la abstinencia. Página 73

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Factores de riesgo de las drogas en el periodo perinatal -

Es importante que si tienes un desliz, no pierdas el control. No permitas que se produzca una recaída. No te sientas culpable, no pienses que te

falta fuerza de voluntad o que nunca vas a poder dejar de fumar o de beber alcohol. Analiza lo que sucedió e identifica las señales o situaciones de riesgo. De los errores se aprende. Tenlos en cuenta y evítalos en el futuro. -

Con frecuencia las recaídas se producen por no reconocer las señales de peligro o por hacerlo tarde.

-

Aunque se reconozcan las señales de aviso, la vuelta al consumo también puede producirse por no adoptar las respuestas adecuadas para evitarlas: por ansiedad, por negar que fumarse un pitillo o tomarse un vino, una cerveza o una copa puede suponer una recaída; porque la situación de consumo es aparentemente lógica, por ejemplo, después de un día difícil; o por minusvalorar las consecuencias negativas a corto plazo de fumar o beber alcohol.

-

Regresa a tus metas. Piensa en cuáles son tus objetivos y las razones personales por las que no quieres fumar y/o beber.

-

Piensa también en el esfuerzo que has realizado y lo que has conseguido. No olvides lo que puedes perder si vuelves a consumir.

-

Dite a ti misma frases de autoafirmación como por ejemplo: “puedo dejar de consumir y mantenerme sin hacerlo”, “este hábito no va a poder conmigo”, “no voy a perder el control, no voy a volver a consumir como antes”.

-

Comenta con la persona de apoyo lo sucedido y pídele ayuda.

-

Si a pesar de todo vuelves a consumir como antes, pide ayuda sin demora a tu matrona.

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8. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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