FORMULIERUNGSHILFEN Stefanie Hellmann | Rosa Rößlein

Expertenstandards Schmerzmanagement in der Pflege Akute rzen Schme

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• Mit den aktuellen Transparenzkriterien • PESR richtig anwenden • Individuelle Formulierungen finden

Das Trio: Qualitätsprüfungs-Richtlinien, Transparenzkriterien und die Expertenstandards …

Kapitel der QPR 10.21

Bereich der QPR Erhält der Pflegebedürftige bei Leistungen der häuslichen Krankenpflege zur Schmerztherapie ein angemessenes pflegerisches Schmerzmanagement? □ ja  □ nein  □ t.n.z.  □ E Die Frage ist mit »ja« zu beantworten, wenn eine systematische Schmerzeinschätzung in einer Befragung des Pflegebedürftigen zu folgenden Inhalten erfolgte: •• Schmerzlokalisation •• Schmerzintensität •• Zeitliche Dimension (z. B. erstes Auftreten, Verlauf, Rhythmus) •• Verstärkende und lindernde Faktoren •• ggf. Auswirkungen auf das Alltagsleben. Bei Pflegebedürftigen mit eingeschränkter Kommunikationsfähigkeit erfolgt eine systematische Schmerzeinschätzung mittels Beobachtung bzw. Angaben der Pflegepersonen/Angehörigen.

In beiden Qualitätsprüfungs-Richtlinien wird dem Schmerzmanagement in der Pflege ein hoher Stellenwert zugesprochen. Dies zeigt sich in der Zuordnung zu den Qualitätsbereichen der pflegerischen Leistungen im Bereich der Prozess- und Ergebnisqualität beim Bewohner bzw. Pflegebedürftigen.

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Der Expertenstandard ­»Schmerzmanagement in der Pflege bei  ­chronischen Schmerzen«

Es ist das oberste Ziel gemäß dieses Expertenstandards, dass alle Patienten/ Bewohner mit chronischen Schmerzen ein individuell angepasstes Schmerzmanagement erhalten. Dadurch sollen folgende Ziele erreicht werden: • die Schmerzlinderung, • der Erhalt einer optimalen Lebensqualität und Funktionsfähigkeit, • eine stabile und annehmbare Schmerzsituation und Vorbeugung schmerz­ bedingter Krisen.12 • In den nachfolgenden Kapiteln stellen wir Ihnen die fünf Ebenen des Expertenstandards »Schmerzmanagement in der Pflege bei chronischen Schmerzen« vor, stets verknüpft mit den Fragen aus den ambulanten bzw. stationären Qualitätsprüfungs-Richtlinien.

3.1

Erste Ebene: Assessment

Zunächst wird vorausgesetzt, dass Pflegefachkräfte über aktuelles Wissen zur Unterscheidung zwischen akutem und chronischem Schmerz sowie zur systematischen Schmerzeinschätzung verfügen. Diese Forderung richtet sich v. a. an den Einrichtungsträger: Er soll dafür sorgen, dass zielgruppenspezifische Assessments, Dokumentationsmaterialien und pflegerische Schmerzexperten zur Verfügung stehen. Ziel ist eine aktuelle systematische und zielgruppenspezifische Einschätzung der Schmerzsituation. Aber auch an die Pflegefachkraft werden Forderungen gestellt. Es wird erwartet, dass sie: • ein initiales Schmerzassessment durchführen kann (Leitfrage: Liegen zu erwartende Schmerzen oder schmerzbedingte Einschränkungen vor?  – Anwendung des Brief Pain Inventory oder von Instrumenten zur Fremdeinschätzung bei kommunikativen und kognitiven eingeschränkten Betroffenen); • zwischen akutem oder chronischem Schmerz unterscheiden kann; • zwischen einer stabilen oder instabilen Schmerzsituation unterscheiden kann; 12

Vgl. DNQP 2014, S. 25

Erste Ebene: Assessment

• ein differenziertes und multidimensionales Schmerzassessment, angepasst an die bestehende stabile oder instabile Schmerzsituation, durchführen kann.13 Auf der Internetseite des DNQP sind im Bereich »Expertenstandards und Auditinstrumente« beim Expertenstandard »Schmerzmanagement in der Pflege bei akuten Schmerzen« Beispiele für unterschiedliche Schmerzassessmentinstrumente hinterlegt. In beiden Qualitätsprüfungs-Richtlinien (stationär: Kapitel 10.6, ambulant: Kapitel 10.20) muss der MDK-Prüfer fragen: »Hat der Bewohner akute oder chronische Schmerzen?« (stationär) bzw. »Hat der Pflegebedürftige chronische Schmerzen?« (ambulant). Er muss auf Grundlage der vorliegenden Informationen sagen können, ob aus seiner Sicht Hinweise für akute oder chronische Schmerzen (stationär) oder für chronische Schmerzen (ambulant) vorliegen. Konkret sucht der MDK-Prüfer nach dem Vorhandensein von Schmerzzuständen beim Bewohner/Pflegebedürftigen. Ist das Vorliegen von Schmerzen nicht aus der Pflegedokumentation zu erkennen, kann der Prüfer Schmerzen im Gespräch mit dem Bewohner/Pflegebedürftigen unter zu Hilfenahme von Skalen (z. B. der numerischen Rangskala, der visuellen Analogskala oder bei Kindern mit der Wong-Baker-Skala (Gesichterskala)) oder durch ein initiale Schmerzassessment ermitteln. Hinweis •• Grundsätzlich gilt: Selbsteinschätzung geht vor Fremdeinschätzung! •• Regelmäßig verabreichte Schmerzmedikamente, die z. B. in der Pflegedokumentation erwähnt werden, deuten auf Schmerzen hin. •• Ambulant gilt: Erhält der Pflegebedürftige keine Leistungen der häuslichen Krankenpflege zur Schmerztherapie ist die Frage 10.21 mit »t.n.z.« anzukreuzen. Das pflegerische Schmerzmanagement ist im Freitext unter 10.20 zu erläutern.

In beiden Qualitätsprüfungs-Richtlinien wird eine systematische Schmerz­ einschätzung gefordert. Stationär erfolgt dies im Kapitel 10 (Frage 10.7, Trans­ 13

Vgl. DNQP 2014, S. 26 ff

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Der Expertenstandard ­»Schmerzmanagement in der Pflege bei ­chronischen Schmerzen«

parenzkriterium 13) mit der Frage: »Erfolgt eine systematische Schmerz­ einschätzung«? Ambulant erfolgt dies in Kapitel 10 (Frage 10.21) mit der Frage: »Erhält der Pflegebedürftige bei Leistungen der häuslichen Krankenpflege zur Schmerztherapie ein angemessenes pflegerisches Schmerzmanagement«? Die systematische Schmerzeinschätzung soll in beiden Prüffragen (stationär: 10.7, ambulant: 10.21) die in Tabelle 3 beschriebenen Kriterien beinhalten. Zur Erfüllung des Transparenzkriteriums 13 aus QPR stationär, Frage 10.7 erfolgt der Nachweis der Risikoeinschätzung über die Pflegedokumentation. Falls Zweifel an der Beurteilung des Kriteriums bestehen, sind ergänzende Informationen beim Pflegepersonal einzuholen. Zur Erfüllung der Prüffrage QPR ambulant, Frage 10.21 muss eine systematische Schmerzeinschätzung vorliegen.

3.1.1 Das initiale Assessment In der Pflegepraxis haben sich für das initiale Schmerzassessment neben dem Brief Pain Inventory auch die folgenden Fragen14 bewährt: Fragen zur Schmerzsituation im Rahmen der pflegerischen ­Routineaufnahme Haben Sie zurzeit irgendwelche schmerzbedingten Probleme?  □ Ja  □ Nein Haben Sie jetzt Schmerzen? □ Ja  □ Nein Wenn eine der Antworten mit »ja« beantwortet wurde: Lokalisation der Schmerzen  (evtl. Körperskizze zum Einzeichnen) Schmerzintensität (NRS 0–10) jetzt:  im Durchschnitt (meistens):  Nehmen Sie Schmerzmedikamente und wenn ja, welche?  Sind ihre Schmerzen ausreichend gelindert?  Wenn ein Schmerzproblem festgestellt wird, das nicht zufriedenstellend gelöst ist, kann eine umfassendere Schmerzeinschätzung angezeigt sein.

14

DNQP (2005). Expertenstandard Schmerzmanagement in der Pflege bei akuten oder tumorbedingten chronischen Schmerzen. Entwicklung, Konsentierung, Implementierung Osnabrück: Hochschule Osnabrück, S. 46

Erste Ebene: Assessment

Das initiale Schmerzassessment soll anhand klarer Merkmale durchgeführt werden (vgl. Tabelle 5). Tabelle 5: Initiales Schmerzassessment15 Kriterium

Bedeutung

Vorgehen

Schmerz­ intensität

Basis für Einleitung bzw. Anpassung der medikamentösen Behandlung

Einschätzen der Schmerzintensität mit standardisierten Schmerzskalen

Schmerz­ qualität

Gibt Aufschluss über die Schmerzentstehung; Basis für die Auswahl der Schmerzmedikamente

Beschreiben des Schmerzes mit eigenen Worten

Schmerz­ lokalisation

Gibt Aufschluss über die Entstehung der Schmerzen. Verbessert den Informationsaustausch zwischen Betroffenen und Arzt/Pflegenden

Betroffener zeigt auf die schmerzende Körperregion/en oder überträgt den Schmerzort in die Körperskizze

Zeitlicher Verlauf des Schmerzes (1. Auftreten, zeitlicher Verlauf, Rhythmus)

Erfassung von Schmerzmerkmalen wie z. B. 1. Auftreten, besteht der Schmerz länger als zwei Monate; wichtig für N medikamentöse bzw. nicht medikamentöse Maßnahmen

Fragen (z. B.): •• Wann sind die Schmerzen das erste Mal aufgetreten? •• Sind die Schmerzen im Tagesverlauf unterschiedlich stark? •• Sind sie in der Nacht oder am Tag unterschiedlich?

Verstärkende/­ lindernde Faktoren

Wichtig für Pflegeplanung/Tagesstruktur, um schmerzverstärkende Faktoren zu vermeiden und schmerzlindernde Faktoren zu nutzen

Betroffene befragen, beobachten bzw. Bezugspersonen einbeziehen

Auswirkungen auf das Alltagsleben

Wichtig für Pflegeplanung/Tagesstruktur und Evaluation der Schmerztherapie; zeigt den Umgang mit den Schmerzen auf

Betroffene befragen, beobachten bzw. Bezugspersonen einbeziehen

Gemäß dem Expertenstandard muss die Pflegefachkraft nach dem initialen Assessment erkennen, ob die beim Patienten/Bewohner vorliegenden Schmerzen akut oder chronisch sind. Hierzu können die in Tabelle 5 genannten Kriterien herangezogen werden. Falls kein Schmerz vorliegt, folgt eine erneute Befragung in individuell festgelegten Zeitabständen.

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DNQP 2005, S. 47; DNQP 2011, S. 65 f.

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